LAPORAN HASIL TUTORIAL MODUL 2 KEGEMUKAN SKENARIO A “
”
KELOMPOK 2A: • • • • • • • • • • • •
SURAHMAYANTI TAHIR RESKI PURWASARI IRMAYANTI MUKHTAR A. ARWINI PUJI NOVITA NUR AISYAH HARDI ASHARI M.H. DEWI LASIMPARA MOHAMMAD JUMATMAN DZUL IKRAM SIGIT DWI PRAMONO NUR ASIA ABDIANTO ILMAN
1102060031 1102070127 1102090012 1102090074 1102090027 1102090051 1102090061 1102090105 1102090108 1102090133 1102090141 1102090041
TUTOR: dr. Anna Sari Dewi, Sp.OG.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2011
SKENARIO Seorang pria umur 44 tahun datang ke dokter untuk memeriksa kesehatan rutin. Anamnesis diketahui bahwa ibu dari penderita tersebut menderta diabetes.Ia tidak merokok, Pemeriksaan fisik TB 160 cm, BB 78 kg, LP = 95 cm, TD 150/95 mmHg. Pemeriksaan fisik lain dalam batas Normal Setelah di periksa laboratorium di dapatkan hasil sbb: GDP 110 mg/dl, Kol tot 280 mg/dl, LDL 180 mg/dl, TG 180 mg/dl, HDL 32 mg/dl, Asam urat 9 mg/dl, Pemeriksaan yang lain dalam batas normal.
KATA KUNCI
Pria 44 tahun
Ibu menderita DM
Tidak merokok
Pemfis : TB 160 cm, BB 78 kg, LP = 95 cm, TD 150/95 mmHg.
Pemlab : GDP 110 mg/dl, Kol tot 280 mg/dl, LDL 180 mg/dl, TG 180 mg/dl, HDL 32 mg/dl, Asam urat 9 mg/dl,
DAFTAR PERTANYAAN 1. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan? 2. Hormon-hormon apa saja yg mempengaruhi berat badan? 3. Etiologi dari obesitas 4. Faktor resiko apa saja yg dapat ditimbulkan pada obesitas? 5. Penyakit apa saja yang dapat menimbulkan obesitas dan jelaskan? 6. Bagaimana hubungan antar gejala? 7. Bagaimana hubungan riwayat keluarga? 8. Langkah pemeriksaan selanjutnya? 9. DD?
PEMBAHASAN: 1. Interpretasi hasil pemeriksaan: • IMT = 30,46 kg/m2 (obes 2) • Lingkar perut = obes sentral >90 cm • GDP = Prediabetik 110-125 mg/dl • Kolestrol total= tinggi(120-220 mg/dl) • LDL-C= tinggi (80-140 mg/dl) • HDL-C= rendah(35-55 mg/dl) • Asam Urat = tinggi (3,5-7,2) • TG = tinggi (40-160 mg/dl)
2. Hormon-hormon yg dapat mempengaruhi berat badan?
- Neuropeptid Y:meningkatkan rangsangan lapar - Leptin : menekan rasa lapar - Kortisol : meningkatkan nafsu makan, dan mobilisasi lemak dan protein
3. Etiologi dari obesitas • Genetik – Hiperlipidemia : Hiperkolesterolemia familial (terjadi pengurangan ambilan partikel
LDL sehingga terakumulasi dlm plasma) – Hiperkolesterolemia poligenik : secara autosomal terjadi peningkatan kadar kolesterol – Genotipe apoprotein (heterozigot 15 % populasi) : lemahnya ambilan sisa lipoprotein
setelah katabolisme • Lingkungan – Faktor pola hidup dan kebiasaan keluarga • Neurohormon – Terjadi mutasi pada pusat rasa lapar • Sekunder (akibat penyakit) – Hipotiroidism – Cushing syndrome
4. Faktor resiko yg dapat ditimbulkan pada obesitas: Type 2 diabetes
57%
Gallbladder disease
30%
Hypertension
17%
Coronary heart disease
17%
Osteoarthritis
14%
Breast cancer
11%
Ulterine cancer
11%
Colon cancer
11%
5.
Penyakit yg mungkin dapat terjadi dengan peningkatan berat badan disertai hipertensi adalah Cushing syndrome. Pada penyakit ini terjadi peningkatan sekresi kortisol. Gangguan ini terjadi baik diakibatkan oleh stimulasi yg berlebihan di hipofisis dan tumor di suprarenal yg produktif menghasilkan kortisol. .Terjadi peingkatan glukoneogenesis yang berakibat peningggian glukosa darah sehingga disebut diabetes adrenal. Kadar gua dalam darah dapat mencapai 200 mg /dl. Fungsi kortisol adalah mobilisasi lemak l emak dan protein sehingga dapat terjadi terj adi penumpukan protein dan lemak di plasma. Hal ini i ni dapat menimbulkan penumpukan lemak di daerah badan dan wajah ang belum diketahui sebabnya dan terjadi peningkatan osmolalitas dalam plasma yang berujung dengan hipertensi.
6.
Dari kasus ini kita dapat menggali hubunan antar gejala dengan melakukan anamnesis. Jadi pusat obesitas dari kelompok kami jika dilakukan anamnesis yaitu melihat pola makan sebagai penyebab hiperuresemia dan obesitas. Hiperuresemia tidak tergantung pada obesitas namun pola makan yang mengandung purin dan riwayat ri wayat gagal gnjal. Obesitas kita dapat menarik kesimpulan bahwa obesitas menyebabkan dislipidemia akibat rendahnya mobilisasi lipoprotien efek dari obesitas, terjadinya hipertensi akibat resistensi perifer meningkat, dan resiko diabetes akaibat desensitasi jaringan pada insulin. 7.Hubungan riwayat DM dalam keluarga:
Factor Genetik pada penelitian menunjukkan kesamaan genetik pada keluarga penderita DM penyebab DM tipe 2 dan gen tersebut memicu timbulnya DM tipe 2 – hepatocyte nuclear factor 4 alpha (HNF4A) – calpain 10 (CAPN10)
- Kesamaan pola hidup è Kebiasaan keluarga yang dapat diturunkan sehingga pola hidup diterapkan oleh generasi berikutnya
8.Langkah pemeriksaan selanjutnya Anamnesis Bagaimana pola makan? Apakah ada keluarga yg obesitas? Ada riwayat penyakit sebelumnya? Konsumsi obat? Pemeriksaan fisis inspeksi =Jenis obesitas (sentrifugal/sentripetal) (sentrifugal/sentripetal) Adanya striae ? fatigue? Lab dan pemeriksaan lain bila dicurigai Cushing Syndrome - tes kortisol urine - tes ACTH - CT scan dan MRI Bila dicurigai DM tipe 2 - Glukosa darah - tes glukosa urine
9. Differential Diagnosis:
Sindrom Metabolik
Chusing Sindrom
DM tipe 2
SINDROM METABOLIK A. Pendahuluan
Sindrom Metabolik yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau sindrom X merupakan suatu kumpulan faktor2 risiko yang bertanggung jawab terhadap peningkatan morbiditas penyakit kardiovaskular kardiovaskular pada obesitas obesitas dan DM tipe 2. 1,2) The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) melaporkan bahwa sindrom metabolik merupakan faktor risiko independen terhadap penyakit kardiovaskular, sehingga memerlukan intervensi modifikasi gaya hidup yang ketat (intensif). 3) Komponen utama dari sindrom metabolik meliputi : Resistensi insulin Obesitas abdominal/sentral abdominal/sentral
Hipertensi Dislipidemia : Peningkatan kadar trigliserida Penurunan kadar HDL kolesterol Sindrom Metabolik disertai dengan keadaan proinflammasi / prothrombotik yang dapat menimbulkan peningkatan kadar C-reactive protein, disfungsi endotel, hiperfib-rinogenemia, peningkatan agregasi platelet, peningkatan kadar PAI-1, peningkatan kadar asam urat, mikroalbuminuria dan peningkatan kadar LDL cholesterol. Akhir-akhir ini diketahui pula bahwa resistensi insulin juga dapat menimbulkan Sindrom Ovarium Polikistik dan Non Alcoholic Steato Hepatitis (NASH).4) B. Epidemiologi/ Prevalensi
Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga 5,6) merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari. C. Etiologi :
Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa bahwa terjadi perubahan hormonal hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya terbentuknya hubungan hubungan antara antara gangguan gangguan psikososial dan infark miokard. 7-10) D. Evaluasi Klinis
Terhadap individu yang dicurigai mengalami Sindrom Metabolik hendaklah dilakukan evaluasi klinis, yang meliputi : 11-12) Anamnesis, tentang : Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya. Riwayat adanya perubahan berat badan. Aktifitas fisik sehari-hari. Asupan makanan sehari-hari Pemeriksaan fisik, meliputi : Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah Pengukuran Indeks Massa Massa Tubuh (IMT) , menggunakan menggunakan rumus :
Berat badan (kg) ——————————
Tinggi badan (m)2 Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap risiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio. Pemeriksaan laboratorium, meliputi : Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa. Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian penelitian dan tidak tidak praktis diterapkan dalam penilaian penilaian klinis. Highly sensitive C-reactive protein Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan gangguan faal hati.
E. Penatalaksanaan
Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus tentang penatalaksanaan Sindrom Metabolik. Berdasarkan studi klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen2 Sindrom Metabolik dapat mencegah atau memperlambat onset diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Semua pasien yang didiagnosis dengan Sindrom Metabolik hendaklah dimotivasi untuk merubah kebiasaan makan dan latihan fisiknya sebagai pendekatan terapi utama. Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek Sindrom Metabolik, mengurangi semua penyebab dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Namun kebanyakan pasien pasien mengalami kesulitan dalam dalam mencapai penurunan penurunan berat badan. Latihan fisik dan perubahan pola makan makan dapat menurunkan tekanan tekanan darah dan memperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin. 13) a. Latihan Fisik : Otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapat menurunkan kadar lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin terjadi dalam 24 – 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari. Jadi aktivitas fisik teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki resistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat diperoleh bila pasien menjalani latihan fisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. panjang. Kombinasi latihan latihan fisik aerobik dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan menggunakan dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk untuk latihan dengan dengan menggunakan beban. Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti dapat menurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah kalori yang dibutuhkan. 11,12) b. Diet Sasaran utama dari diet terhadap Sindrom Metabolik adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Review dari Cochrane Database mendukung peranan intervensi diet dalam menurunkan risiko risiko penyakit kardiovaskular. Bukti-bukti dari suatu studi besar menunjukkan bahwa diet rendah sodium dapat membantu mempertahankan penurunkan tekanan darah. Hasil2 dari studi klinis diet rendah lemak selama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan bermakna dari kejadian komplikasi kardiovaskular dan menurunkan angka kematian total. 11) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) merekomendasikan tekanan darah sistolik antara 120 – 139 mmHg atau diastolik 80 – 89 mmHg sebagai stadium pre hipertensi,
sehingga modifikasi gaya hidup sudah mulai ditekankan pada stadium ini untuk mencegah penyakit kardiovaskular. Berdasarkan studi dari the Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH), pasien yang mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggi
karbohidrat terbukti mengalami penurunan tekanan darah yang berarti walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Penurunan asupan sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegah kenaikan tekanan darah yang menyertai proses menua. Studi dari the Coronary Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi produk2 rendah lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendah lemak tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kadar HDL kolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang mengandung lemak tak jenuh (monounsaturated (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. Diet ini merupakan pola diet Mediterrania yang terbukti dapat menurunkan mortalitas penyakit kardiovaskular. Suatu studi menunjukkan adanya korelasi antara penyakit kardiovaskular dan asupan biji-bijian dan kentang. Para peneliti merekomendasikan diet yang mengandung biji-bijian, buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Efek jangka panjang dari diet rendah karbohidrat belum diteliti secara adekuat, namun dalam jangka pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan kadar HDL-cholesterol dan menurunkan berat badan. Pilihan untuk menurunkan asupan karbohidrat adalah dengan mengganti makanan yang mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks i ndeks glikemik rendah yang banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah dapat menurunkan kadar glukosa post prandial dan insulin. 12) c. Edukasi Dokter2 keluarga mempunyai peran besar dalam penatalaksanaan pasien dengan Sindrom Metabolik, karena mereka dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hidup pasien serta hambatan2 hambatan2 yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi memodifikasi gaya hidup tersebut. Dokter keluarga juga diharapkan dapat mengetahui pengetahuan pasien tentang hubungan gaya hidup dengan kesehatan, yang kemudian memberikan pesan2 tentang peranan diet dan latihan fisik yang teratur dalam menurunkan risiko penyulit dari Sindrom Metabolik. Dokter keluarga hendaklah mencoba membantu pasien mengidentifikasi sasaran jangka pendek dan jangka panjang dari diet dan latihan fisik yang diterapkan. Pertanyaan2 seperti : “ Bagaimana pendapat anda apakah diet dan latihan fisik yang diterapkan dapat mempengaruhi kesehatan anda ?” atau “ Permasalahan apa yang anda hadapi dalam mencoba menerapkan perubahan diet atau aktifitas fisik ?” , dapat membantu dokter keluarga dalam menerapkan langkah2 berikutnya terhadap masing2 pasien. Jawaban J awaban pasien hendaklah dicatat dalam rekam medik dan direview pada kunjungan berikutnya. Hal ini dapat membantu dokter mengidentifikasi adanya hambatan2 dalam menerapkan perubahan gaya hidup. 12.13)
d. Farmakoterapi : Terhadap pasien2 yang mempunyai faktor risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontrol tekanan darah dan dislipidemia. Penggunaan aspirin dan statin dapat menurunkan kadar Creactive protein dan memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Intervensi farmakologik yang agresif agresif terhadap faktor2 risiko telah telah 13) terbukti dapat mencegah penyulit kardiovaskular pada penderita DM tipe 2. F. Pencegahan The US Preventive Services Task Force merekomendasi konsultasi diet intensif
terhadap pasien2 dewasa yang mempunyai faktor2 risiko untuk terjadinya penyulit kardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif efektif dalam membantu pasien pasien menerapkan kebiasaan hidup sehat. The Diabetes Prevention Program telah membuktikan bahwa intervensi gaya hidup yang ketat pada pasien prediabetes dapat menghambat progresivitas terjadinya diabetes lebih dari 50% ( dari 11% menjadi 4,8%). 13) CHUSING SINDROM A. Definisi
Ø Syndrome Chusing : Gambaran klinis yang timbul akibat peningkatan glukotirid plasma jangka panjang dalam dosis farmakologik (Latrogen). (William. F. Ganang,Fisiologis Kedokteran,Hal 364) Ø Syndrome Chusing : Di sebabkan oleh skresi berlebihan steroid adrenokortial,terutama kortisol.(IPD.Edisi III jilid I,hal 826) Ø Syndrome Chusing : Akibat rumatan dari kadar kortisol darah yang tinggi secara abnormal karena hiperfungsi korteks adrenal.(ilmu Kesehatan anak,Edisi 15 hal 1979). B. Etiologi
Ada 5 tipe Syndome chusing : 1. Penyakit chusing ditemukan pada kira-kira 80 % pasien.Kerusakan kemungkinan terletak di hipotalamus,tetapi ini belum terbukti. 2. Tumor adrenal,dijumpai pada kira-kira 15 % pasien,biasanya adenoma kecil tunggal dan jinak.
3. ACTH ectopik salah satu syndrome chusing oleh karena produksi ektopik adalah ACTH oleh tumor maligna non-endokrin. 4. Alkoholisme. 5. Kortikosteroid C. Patofiologi
Penyakit ini timbul ketika kelenjar adrenal pada tubuh terlalu banyak memproduksi hormon kortisol,, yang dikenal sebagai simtoma hiperkortisolisme. Hal ini dapat disebabkan oleh kortisol [2][3] ][3] konsumsi obat yang mengandung kortikosteroid seperti medroksiprogesteron asetat [2 yang
biasa digunakan untuk berbagai pengobatan penyakit akut, atau konsumsi bahan kontrasepsi yang mengandung estrogen seperti mestranol mestranol,,[4] atau menjalani adrenalektomi[5] yang biasanya mengakibatkan terjadinya adenoma pada kelenjar hipofisis hipofisis..[6] Simtoma ini juga dapat dipicu oleh ketidakseimbangan ketidakseimbangan metabolisme yang dikenal sebagai simtoma hiperadrenokortisisme, yaitu berlebihnya sekresi hormon ACTH akibat stimulasi berlebih hormon CRH dan VP yang disekresi. disekresi.[1] D. Manifestasi Klinis
1. Obesitas 2. Wajah bulan 3. Perubahan-Perubahan Perubahan-Perubahan pada kulit 4. Hirsutisme 5. Hipertensi 6. Disfungsi Gonad 7. Gangguan Psikologis 8. Kelemahan Otot,Mudah lelah 9. Osteoporosis akibat Katabolisme Protein yang berlebih 10. Haus dan poliuri 11. Gangguan tidur akibat dhiural kortisol 12. Nyeri punggung E. Komplikasi
Ø Krisis Addisonnia Ø Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal
Ø Patah tulang akibat osteoporosis F. Diagnosa banding
Ø ACTH Ektopik Ø Tumor primer di adrenal (Endokrinologi edisi 4 hal 437) G. Test Diagnostik
1. CT scan Untuk Menunjukkan pembesaran adrenal pada kasus syndrome cusing 2. Photo scaning 3. Pemeriksaan sidik nuklir Kelenjar adrenal mengharuskan Pemberian kolesterol radio aktif secara inra vena 4. Pemeriksaan elektro kardiograafi Untuk menentukan adanya hipertensi (Endokrinologi edisi 4 hal 437) H. Penatalaksanaan
Pengobatan syndrome chusing tergantung ACTH tidak nseragam,bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis /Ektopik : 1. Jika dijumpai tumor hipofis ,Sebaiknya diusahakan reseksi tumor transfeonida. 2. Jika terdapat bukti hiperfunggsi hipofisis namun tumor tidak ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis 3. Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologis 4. Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma adrenal,maka pengangkatan neoplasa disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/terapi pembedahan. 5. Digunakan obat dengan jenis Metropyne,amino gluthemid O,P-OOO yang bisa mensekresikan kortisol (Patofisiologis edisi 4 hal :1093)
DIABETES MELITUS
Diabetes melitus merupakan suatu sindrome dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensivitas jaringan terhadap insulin. Terdapat 2 tipe diabetes mellitus : 1. Diabetes tipe I, yang juga disebut diabetes melitus tergantung-insulin (IDDM), disebabkan kurangnya sekresi insulin. 2. Diabetes tipe II, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung insulin (NIDDM), disebabkan oleh penurunan sensivitas jaringan target terhadap efek metabolik insulin. Penurunan sensitivitas terhadap insulin ini seringkali disebut sebagai resistensi insulin. Pada kedua jenis diabetes melius, metabolisme semua bahan makanan utama terganggu. Pengaruh mendasar resistensi atas tidak adanya insulin terhadap metabolisme glukosa adalah mencegah efisienasi penggunaan dan pengambilan glukosa oleh sebagian besar sel-sel tubuh, kecuali oleh otak. Hasilnya, konsentrasi glukosa darah meningkat, penggunaan glukosa oleh sel menjadi sangat berkurang dan penggunaan lemak dan protein meningkat. Sebelum lebih jauh mengulas tentang kelainan sekresi insulin insulin dan penyakitnya, berikut uraian ringkas fisiologi insulin normal : Gen insulin diekspresikan pada sel beta islet pankreas, tempat insulin disintesis dan disimpan dalam granula sebelum dikeluarkan. Pengeluaran dari sel beta berlangsung dalam suatu proses bifasik yang melibatkan dua simpanan insulin. Peningkatan kadar glukosa darah mendorong pelepasan segera insulin, yang diperkirakan berasal dari simpanan pada granula sel beta. Jika rangsangan sekretorik tersebut berlanjut, timbul respon tipe lambat dan berkepanjangan yang melibatkan sintesis aktif insulin. Rangsangan terpenting yang memicu pengeluaran glukosa adalah insulin, yang juga memacu sintesis insulin. Perubahan dalam metabolisme intrasel yang dipicu oleh glukosa ini, disertai input kolinergik normal dari sistem saraf otonom, meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta. Zat lain, termasuk hormon usus dan asam amino tertentu (leusin dan arginin), serta sulfonilurea merangsang pengeluaran insulin, tetapi tidak sintesisnya. Insulin adalah hormon anabolik utama. Insulin diperlukan untuk (1) pengangkutan glukosa dan asam amino melewati membran, (2) pembentukan glikogen dalam hati dan otot rangka, (3) perubahan glukosa menjadi trigliserida, (4) sintesis asam nukleat, dan (5) sintesis protein. Fungsi metabolik utamanya adalah mneingkatkan laju pemasukan glukosa kedalam sel tertentu di tubuh. Sel tersebut adalah sel otot serat lintang, termasuk sel miokardium; fibroblast; dan sel lemak, yang secara kolektif mewakili sekitar dua pertiga dari seluruh berat tubuh. Insulin berinteraksi dengan sel-sel sasarannya mula-mula dengan berikatan dengan reseptor insulin; jumlah dan fungsi reseptor ini penting untuk mengendalikan kerja insulin. Reseptor insulin adalah suatu tirosin kinase yang memicu
sejumlah response intrasel intrasel yang mempengaruhi jalur metabolisme. Salah satu respon dini yang penting terhadap insulin adalah translokasi glucose transport unit (GLUTs, yang memiliki banyak tipe spesifik jaringan) dari aparatus golgi ke membran plasma, yang mempermudah penyerapan glukosa oleh sel. Oleh Oleh karena itu, hasil akhir utama kerja insulin adalah dibersihkannya glukosa dari sirkulasi.
Patomekanisme dan komplikasi yang bisa terjadi pada pasien DM
Konsikuensi-konsikuensi akut diabetes mellitus dapat dikelompokkan berdasarkan efek kekurangan insuin pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Karena aktivitas insulin yang rendah memicu pola metabolik pasca-absorpsi, perubahan yang terjadi pada diabetes mellitus adalah penguatan darikeadaan tersebut, kecuali hiperglikemia. Pada keadaan puasa biasa, kadar glukosa darah sedikit di bawah normal. Hiperglikemia, tanda utama diabetes mellitus, terjadi akibat penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai oleh peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati (1). Pengeluaran glukosa oleh hati meningkat karena proses-proses yang menghasilkan glukosa, yaitu glikogenolisis dan glukoneogenesis, berlangsung tanpa hambatan karena insulin tidak ada. karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis, yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel —―kelaparan —―kelaparan di lumbung padi‖. Walaupun otak yang tidak bergantung pada insulin mendapat nutrisi yang adekuat pada diabetes mellitus, akibat-akibat lebih lanjut dari penyakit ini akhirnya akn menyebabkan disfungsi otak. Kadar glukosa darah meninggi ke tingkat pada saat jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi, glukosa akan timbul di urin ( glukosuria) glukosuria) (2). Glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya, menimbulkan diuresis osmotic yang ditandai oleh poliuria (sering berkemih) (3). Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi (4), yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun meencolok (5). Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki, dapat menyebabkan kematian karena aliran darah ke otak turun (6) atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat (7). Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik (8). Sel-sel otak sangat peka terhadap penciutan, sehingga timbul gangguan fungsi system saraf (9). Gejala khas lain pada diabetes mellitus adalah polidipsia (rasa haus berlebihan), yang sebenarnya merupakan mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi. Karena terjadi defisiensi glukosa intrasel, nafsu makan (appetite (appetite)) meningkat, sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan berlebihan) (11). Akan tetapi, walaupun terjadi
peningkatan pemasukan makanan, berat tubuh menurun secara progresif akibat efek defisiensi insulin pada metabolism lemak dan protein. Sintesis trigliserida menurun saat lipolisis meningkat, sehingga terjadi mobilisasi besar-besaran asama lemak dari simpanan trigliserida (12). Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternative. Peningkatan penggunaan lemak oleh hati menyebabkan pengeluaran berlebihan badan keton ke dalam darah dan menimbulkan ketosis (13). Karena badan-badan keton mencakup beberapa asam seperti asam aetoasetat yang berasala dari penguraian tidak sempurna lemak oleh hati, ketosis ini menyebabkan asidosis metabolic progresif (14). Asidosis menekan fungsi otak dan, apabila cukup parah, dapat menimbulkan koma diabetes dan kematian (15). Tindakan kompensasi untuk asidosis metabolik adalah peningkatan ventilasi untuk meningkatkan pengeluaran CO2 pembentuk asam (16). Ekshalasi salah satu badan katen, yaitu aseton, yang menyebabkan napas berbau ―buah‖. Orang dengan diabetes Tipe I jauh lebih rentan mengalami ketosis dariapda pengidap diabetes Tipe II. Efek tidak adanya insulin pada metabolism protein menyebabkan pergeseran netto kea rah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangaka lisut dan melemah (17) dan, pada diabetes anak, penurunan pertumbuhan keseluruhan. Penurunan asupan asam amino disertai peningkatan penguraian protein menyebabkan peningkatan asama amino dalam darah (18). Peningkatan kadar asam amino dalam sirkulasi darah dapat digunakan untuk glukoneogenesis, yang semakin memperparah hiperglikemia (19). DIAGNOSIS
Anamnesis Tambahan:/ Apakah ada riwayat keluarga? Apakah ada riwayat DM sebelum trauma? Jika ada, apakah pasien merasa matanya mulai rabun saat mengendarai motor? Apakah poliuri dialami sebelum atau sesudah pasien mengalami trauma kepala? Bagaimana penanganan pasien setelah mengalami kecelakaan terutama saat
pasien mengalami ketidaksadaran selam 5 hari? Apa sebabnya? Apakah pernah mengkonsumsi obat sebelumnya? Daerah yang mengalami trauma? Kriteria diagnosis diabetes melitus dan gangguan toleransi Glukosa pada penderita diabetes melitus adalah: Diagnosis diabetes melitus apabila:
1. Terdapat gejala khas diabetes mellitus ditambah 2. Salah satu dari : GDP > 126 mg/dl, GD2PP > 200 mg/dl atau glukosa darah random > 200 mg/dl. Diagnosis Diabetes melitus apabila : 1. Tidak terdapat gejala diabetes melitus 2. Terdapat dua hasil : GDP > 126 mg/dl, 2 jam PP > 200 mg/dl atau glukosa darah random 200 mg/dl. 3. Gangguan toleransi glukosa (GTG) apabila: GDP < 126 mg/dl dan 2 jam PP antara 140 – 140 – 200 200 mg/dl Untuk kasus meragukan dengan hasil GDP < 126 mg/dl dan 2 jam PP > 126 mg/dl maka diulangi pemeriksaan laboratorium sekali lagi dengan persiapan minimal 3 hari dengan diet karbohidrat lebih dari 150 gr per hari dengan kegiatan fisik seperti biasa kemungkinan hasil adalah : 1. Diabetes militus, apabila hasilnya sama atau tetap, yaitu GDP < 126 mg/dl dan 2 jam PP > 200 mg/dl atau apabila hasilnya memenuhi kriteria A atau B 2. TTGO, apabila hasilnya cocok dengan kriteria C. KOMPLIKASI A. Komplikasi Akut
1. Koma hipoglikemia 2. Ketoasodosis Diabetika (KAD) 3. Hiperosmolar nonketotik (HONK) B. Komplikasi Kronik 1. Makroangiopati
Makroangipati disebut juga dengan arterioselerosis diabetik yaitu penebalan dan hilangnya elastisitas dinding arteri yang melibatkan pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, serta pembuluh darah otak. Pasien diabetes melitus dengan kelainan makrovaskuler dapat memberikan gambaran kelainan pada tungkai bawah, baik berupa ulkus maupun gangren diabetik. Pasien dengan gangguan serebrovaskuler dapat memberikan gambaran sisa berupa kelumpuhan. Infark jantung juga dapat terjadi akibat kelainan makrovaskuler. Berbeda dengan biasanya, pasien pada p ada
diabetes melitus rasa nyeri dada sering tidak dijumpai (silent infarction) akibat adanya neuropati. 2. Mikroangiopati
Makroangiopati terjadi pada kapiler dan arteriol biasanya mengenai pembuluh darah kecil. Proses adhesi dan egregasi trombosit yang kemudian terbentuk mikrotrombus merupakan basis biokimiawi utama. Disfungsi endotel dan trombosis merupakan biang keladinya. a. Ratinopati diabetik Pasien dengan retinopati diabetik akan dapat mengalami gejala penglihatan kabur sampai kebutaan. Keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan oleh retinopati. Katarak pada pasien Diabetes Melitus terjadinya lebih dini dibanding pada populasinormal. b. Nefropati diabetika Pasien dengan nefropati diabetik dapat menunjukan gambaran gagal ginjal menahan seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal dibuktikan dengan kenaikan kadar kreatinin/ureum serum. Adanya proteinuria pada persistensi tanpa adanya kelainan k elainan ginjal yang lain merupakan salah satu tanda awal nefropati diabetik. 3. Neuropati diabetika
Keluhan yang tersering adalah berupa kesemutan dan rasa lemah. Pada pasien dengan neuropati autonom diabetika mungkin dapat dijumpai gejala berupa mual, gembung, muntah dan diare terutama pada malam hari. Manifestasi neuropati otonom diabetik lain adalah adanya hipotesis orthostatik serta adanya keluhan gangguan pengeluaran keringat. Terkadang pula dapat terjadi inkontinensia inkon tinensia fatal maupun urin. Rentan infeksi , seperti tuberkolosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih. PENATALAKSANAAN
Berdasarkan hasil survei : National Healt Interview Survey th 1997 – 1999 – 1999 bahwasanya di Amerika 17 % penderita Diabetes Melitus hanya perlu menjaga makan dan minum, 49 % penderita diabetes melitus memakan obat hipoglikemi oral, 22 % penderita diabetes melitus memakai insulin saja dan 11 % penderita diabetes melitus memakai insulin dan obat hipoglikemi oral.
Untuk lebih lanjutnya kita akan membahas satu persatu penatalaksanaan penyakit diabetes melitus ini : 1. Berolah raga dan menjaga makanan dan minuman.
Untuk penderita diabetes melitus dianjurkan untuk berolah raga secara teratur, 3 – 3 – 4 4 kali seminggu selama lebih kurang setengah jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Rismical, Interval, Progesive, dan Endurance Training). Olah raga dilakukan terusmenerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur selang-seling antar gerak cepet dan gerak lambat, berangsur-angsur dari sedikit menjadi olah raga yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Olah raga yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, renang, bersepeda dan melayang. Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona olah raga yaitu 75 – 85 % denyut nadi maksimal. Hal yang perlu dilakukan dalam olah raga adalah jangan memulai olah raga sebelum makan, memakai sepatu pas, harus didampingi orang yang tahu mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien diabetes melitus dalam pengobatan dan pemeriksaan kaki secara cermat setelah berolah raga. Pada konsensus Perkumpulan Endokrinilogi Indonesia (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan dian jurkan adalah santapan dengan karbohidrat (60 – (60 – 70 70 %) Protein (10 – 15 %) dan lemak (20 – 25 %). Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, dan umur, stress akut dan kegiatan olah raga untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Jumlah kandungan serat lebih kurang dari 25 gr/hari, diutamakan jenis serat larut. Komposisi garam dibatasi apabila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya. 2. Obat Hipoglikemi Oral (OHO) Golongan Sensitizing
1. Biguanid Saat ini golingan biguanid yang banyak di pakai adalah metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi yang tinggi di dalam usus dan hati, tidak di metabolisme tetapi secara cepat di keluarkan melalui ginjal. Karena cepatnya proses tersebut maka metformin biasanya di berikan 2-3 kali sehari kecu ali dalam bentuk extende bentuk extende release. Mekanisme kerja. Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan juga di duga menghambat absorbsi glukosa di usus sesudah asupan makanan. Setelah di berikan secara oral, metformin akan
mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan di ekskresi lewat urin dalam keadaan utuh dengan waktu paruh 2-5 jam. Metformin dapat menurunkan glukosa darah tapi tidak akan menyebabkan hipoglikemia sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, tetapi obat anti hiperglikemik. Pada pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea, hipoglikemia dapat terjadi akibat pengaruh sulfonilureanya. Pada pemakaian tunggal metformin dapat menurunkan glukosa darah sampai 20% dan konsentrasi insulin plasma pada keadaan basal juga turun. Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat badan seperti pada pemakaian sulfonilurea. Efek samping gastrointestinal tidak jarang didapatkan pada p emakaian awal metformin dan ini dapat dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan. 2. Glitazone Golongan Fhiazolidinediones atau glitazone adalah obat yang juga mempunyai efek farmakologis untuk untuk meningkatkan sensitivitas insulin. Obat ini dapat diberikan secara oral dan secara kimiawi maupun fungsional tidak berhubungan dengan obat oral lainnya. Glitazone (Tiazolindion) merupakan agonist peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma terdapat di jaringan target kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati, sedang reseptor pada organ tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, deferensiasi adiposit, dan kerja insulin. Glitazone dapat merangsang ekspresi beberapa proteinyang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia, seperi GLUT-1, GLUT-4, p85alphaPI3K dan uncoupling protein-2 (UCP). Selaindari pada itu juga dapat mempengaruhi ekspresi dan pelepasan mediator resisten insulin, seperti TNF alfa, leptin,dll. Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2 jam dan makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh berkisar antara 34 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone. Penggunaan dalam klinik. Rosiglitazone dan pioglitazone saat ini dapat digunakan sebagai kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin. Secara klinik rosiglitazone dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau dosis terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 55mg/dL dan AIC sampai 1,5% dibandingkan dengan plasebo. Sedang pioglitazon juga mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan dosis sampai 45mg/dL dosis tunggal. Golongan Sekretagok Insulin Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
Sulfonilurea Obat ini telah digunakan untuk pengobatan Dmtipe 2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin. Mekanisme kerja. Efek hipoglikemia sulfonil urea adalah dengan merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pancreas. Bila sulfoniurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membrane sel beta, terjadi depolarisasi membrane dan membuka channel Ca tergantung voltase, dan menyebabkan meningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis granul yang mengandung insulin. Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pancreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada diabetes mellitus tipe 1. Kombinasi sulfonilurea dengan insulin. Pemakaian kombinasi kedua obat ini didasarkan bahwa meratanya kadar glikosa darah sepanjang hari terutama ditentukan olah kadar kadar glukosa darah puasanya. Imumnya kenaikan kadar gukosa darah sesudah makan kurang lebih sama, tidak tergantung dari kadar glukosa darah pada keadaan puasa. Dengan memberikan dosis insulin kerja sedang atau insulin glargin pada malam hari, produksi glukos hati malam hati dapat dikurangi sehingga kadar glukosa darah puasa dapat turun. Selanjutnya kadar glukosa darah siang hari dapat diatur dengan pemberian sulfonylurea seperti biasanya. Kombinasi sulfonylurea dan insulin ini ternyata lebih baik dari pada insulin sendiri dan dosis insulin ynang diperlukan pun ternyata lebih rendah. Dan cara kombinasi ini lebih dapat diterima pasien dari pada penggunaan insulin multiple. 3. Suntikan insulin
Ada beberapa indikasi untul pemberian preparat insulin pada penderita diabetes melitus. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Diabetes Melitus tipe I Ketoasidosis diabetik/koma hiperosmolar non ketotil Diabetes dengan berat badan berkurang Diabetes yang mengalami stress (infeksi, operasi, dll) Diabetes Melitus dengan kehamilan Kegagalan pemakaian obat hipoglikemik oral
4. Pembedahan
Pembedahan pada penderita Diabetes Melitus sampai sekarang ini masih dalam penelitian para ahli. Tetapi pada binatang percobaan yaitu pencangkokan sel kelenjar pada binatang percobaan telah berhasil dilakukan dan hal ini akan memungkinkan untuk dilakukan pada manusia agar tubuhnya kembali menghasilkan insulin secukupnya atau sesuai dengan yang dibutuhkan oleh tubuh kita. PROGNOSIS
Sekitar 60 % pasien diabetes melitus tipe I yang mendapatkan insulin dapat bertahan hidup seperti orang nermal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepat. Sedangkan untuk pasien DM tipe II, jika pasien cepat didiagnosa dan diobati maka akan memperlambat terjadinya komplikasi pada pasien sehingga morbiditas dan mortalitasnya menurun. Namun, jika telat didiagnosa dan diobati, maka tingkat mortalitas dan morbiditasnya akan meningkat karena komplikasi mudah terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
Guyton and Hall, 2008, Buku 2008, Buku Ajar Fisiologi Kedoktean Edisi 11 Revisi, Revisi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Price, A.Sylvia dan Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi 2006, Patofisiologi Edisi 6 volume 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Seluruh Indonesia, 2006, Buku 2006, Buku Ajar Ajar Penyakit Penyakit Dalam Jilid Dalam Jilid 3 3 Edisi 4, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sherwood, Lauralee, 2001, Fisiologi 2001, Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem Edisi 2, 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
