LA R E V U E
Juillett 2018 Juille
Financée par les abonnés, sans publicité ni subvention, ni sponsor ni actionnaire
Édition Découverte Une sélection de textes pour des soins de qualité
d i v a D é s o J n o i t a r t s u l l I
RAYON DES NOUVEAUTÉS
NOUVELLE VOIE D’ADMINISTRATION
naloxone nasale (NALSCUE°) et surdoses d’opioïdes Un antidote en spray nasal utile et pratique dans un contexte d’urgence INTÉRESSANT
Les surdoses d’opioïdes sont parfois mortelles. La naloxone , un antidote des opioïdes, est efficace pour réduire la mortalité, à condi-
tion qu’elle soit administrée rapidement. Le délai d’action de la naloxone par par voie nasale semble allongé de quelques minutes par rapport à celui cel ui de la voie intramusculaire. intramusc ulaire. Toutefois, selon plusieurs études en situation réelle,
et structures disposant d’équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d’exclusion gérés par des organismes à but non lucratif ; et les unités sanitaires en milieu pénitentiaire. Une dispensation en officine est prévue, avec ou sans prescription. Nalscue° n’est pas commercialisé en officine, ni remboursable par la Sécurité sociale, ni agréé aux collectivités. 4 flacons pulvérisateurs à 0,9 mg : 100 € (prix ATU hors taxe).
quand de la naloxone est est mise à disposition des patients usagers d’opioïdes à risque de surdose et de leur entourage, son administration par voie nasale a une efficacité voisine de celle par voie intramusculaire pour réduire la mortalité. En situation de surdose d’opioïde,
la naloxone expose expose surtout à un syndrome aigu de sevrage, mais ce risque est mineur en situation d’urgence vitale. Malgré une maigre évaluation, le spray nasal unidose de disponible en France semble simple naloxone disponible
à utiliser. Il est à proposer aux patients à risque de surdose et à leur entourage, en les informant précisément des modalités d’utilisation.
NALSCUE° - naloxone solution pour
pulvérisation nasale • 0,9 mg de chlorhydrate de naloxone par pulvérisation nasale (4 flacons pulvérisateurs unidoses de 0,1 ml par boîte) Indivior ■
antidote ; antagoniste des récepteurs opioïdes
Indication : « chez l’adulte et l’enfant d’un mois et plus dans le traitement d’urgence des surdosages aux opioïdes, caractérisés ou suspectés, se manifestant par une dépres- sion respiratoire et dans l’attente d’une prise en charge par une structure médicalisée ». ». [AMM française par procédure ■
nationale] ■ Posologie : 1 pulvérisation dans chaque narine, soit au total 1,8 mg. Si l’état du patient ne s’améliore pas, renouveler l’opération une fois, 3 à 5 minutes plus tard. Conditions d’accès en France au 29 mai 2018 : Selon l’ANSM, l’ANSM, la dispensation concerne : les établissements de santé ; les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) hospitaliers et associatifs ; les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) ; les centres ■
Comparer pour décider
Les surdoses d’opioïdes résultent de diverses situations de prise. Ces surdoses sont parfois mortelles. L’afflux massif d’opioïdes dans le cerveau inhibe le centre de la respiration, ce qui entraîne une baisse de la fréquence respiratoire avec perte de conscience. Quand la dépression respiratoire respiratoire est importante importante et durable, elle expose à un arrêt respiratoire, puis à un arrêt cardiaque. La quantité
d’opioïde provoquant des symptômes de surdose est variable selon l’accoutumance* de la personne aux opioïdes et la voie d’administration. Des surdoses peuvent survenir avec tous les agonistes des récepteurs opioïdes, qu’ils soient illicites ou médicamenteux : héroïne, morphine , oxycodone , mé- thadone , codéine , tramadol , etc. (1). La naloxone est est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes. Une forme injectable est utilisée comme antidote depuis plusieurs décennies en France ou ailleurs, dans le traitement d’urgence des surdoses d’opioïdes (1,2). Cet antidote est efficace pour prévenir la mort par surdose d’opioïde. Il s’administre par voie intraveineuse (IV), intramusculaire (IM), ou sous-cutanée (SC). Le délai d’action de la naloxone est un peu plus rapide par voie IV (environ 0,5 à 2 minutes) que par voie IM ou SC (environ 3 minutes). Les voies IM et SC sont utiles quand l’accès à la voie veineuse est difficile, notamment en raison de veines altérées, par exemple chez les usagers de drogues par injection (3,4). La dose initiale chez les adultes varie de 0,4 mg à 2 mg. Elle est à répéter toutes les 2 à 3 minutes jusqu’au rétablissement d’une fréquence respiratoire d’au moins 12 cycles par minute, sans dépasser 10 mg au total (1à4). La demi-vie d’élimination plasmatique de la naloxone étant étant plus courte que celle de certains opioïdes, la réapparition des symptômes de surdose justifie l’administration de doses supplémentaires de naloxone (2à4). (2à4).
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 485
RAYON DES NOUVEAUTÉS
Chez les patients dépendants aux opioïdes, la naloxone expose expose à un syndrome aigu de sevrage, surtout en cas d’administration d’une dose élevée. Le syndrome de sevrage se manifeste principalement par une agitation, une anxiété, des nausées, des myalgies et une transpiration (1à4). En situation d’urgence vitale, le risque de syndrome de sevrage est mineur par rapport au risque de mort. Quelle nouveauté ?
Souvent, les surdoses d’opioïdes surviennent en présence de témoins. Plusieurs pays ont développé des programmes de mise à disposition de kits de pour injection IM, auprès de personnes naloxone pour susceptibles d’être témoins d’une surdose d’opioïde, en particulier des proches de personnes dépendantes aux opioïdes. L’objectif est de permettre à ces personnes d’administrer rapidement la naloxone , avant l’arrivée des secours. Ces programmes ont montré que les kits de naloxone sont sont utiles pour réduire la mortalité, mortalité, sans augmentation démontrée des prises de risques par les consommateurs d’opioïdes (lire aussi pages 488-489) (1,5). En France, en 2015, un flacon pulvérisateur (autrement dit spray) de naloxone pour pour administration par voie nasale a fait l’objet d’une autorisation
temporaire d’utilisation (ATU) (ATU) de cohorte pour une utilisation à domicile ou en établissement de soins, en présence ou non d’un soignant, en cas de surdose suspectée ou avérée d’opioïde chez les adultes et les enfants (6). En 2017, ce spray a fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dès l’âge de 1 mois en cas de surdose avérée ou suspectée d’opioïde, dans l’attente de l’arrivée des secours. Dans cette situation, la naloxone par par voie nasale, administrée avant l’arrivée des secours, est-elle au moins aussi efficace que sous forme injectable pour réduire la mortalité ? Avec Avec quels effets indésirabl indésirables es ? Le spray nasal autorisé en France est-il simple à utiliser dans une situation d’urgence par des personnes peu expérimentées ? Évaluation de la spécialité autorisée en France dans le cadre d’une ATU de cohorte. L’évaluation clinique ayant conduit à l’AMM du spray nasal de naloxone repose repose surtout sur des données de pharmacocinétique, la firme n’ayant pas réalisé d’essai clinique. Une étude chez 36 personnes en bonne santé a montré que l’administration l’administration nasale de na- loxone à à la dose de 1,8 mg ou 3,6 mg aboutit à une quantité totale de naloxone circulant circulant dans le sang environ 1,5 à 2,5 fois plus élevée que l’administration intramusculaire d’une dose de 0,4 mg, mais la quantité de naloxone circulant circulant pendant les 6 premières minutes qui suivent l’administration nasale est environ 1,5 à 2,5 fois plus faible qu’après injection (7). On ne sait pas si ces différences ont des conséquences cliniques. Dans le cadre de l’ATU en France, entre juillet 2016 et janvier 2018, le spray nasal de naloxone a a été dispensé à 1 057 patients. 21 personnes ont
PAGE 486 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
utilisé le médicament dans le cadre d’une surdose, dont 16 personnes qui n’étaient pas la personne ayant obtenu le médicament, mais qui y ont eu accès via un patient inclus dans le cadre de l’ATU. Dans tous les cas, l’évolution a été favorable (8). Deux essais voie nasale versus voie IM. Notre recherche documentaire a recensé deux essais
cliniques qui ont comparé l’administration unique de 2 mg d’une solution injectable de naloxone soit soit pulvérisée dans le nez, soit injectée en IM. En l’absence d’amélioration clinique, une dose de secours de 0,8 mg de naloxone était était administrée par voie IM. Ces essais randomisés, non aveugles, ont inclus au total 327 patients apparemment en surdose d’opioïde et pris en charge par des ambulanciers en Australie. À l’inclusion, tous les patients avaient une fréquence respiratoire inférieure à 10 cycles par minute et une conscience altérée. Environ 40 % avaient
aussi consommé de l’alcool ou pris des médicaments (9,10). Aucun patient n’est mort. Dans un des essais, les proportions de patients ayant une fréquence respir espiratoire supérieure à 10 cycles par minute ou un score de Glasgow* d’au moins 13 dans les 10 minutes suivant l’administration de naloxone ont ont été du même ordre dans les deux groupes : environ 75 %. Dans l’autre essai, le délai pour rétablir une fréquence respiratoire supérieure à 10 cycles par minute a été plus long avec la voie nasale : en moyenne 8 minutes versus 6 minutes avec la voie IM (p = 0,006). Mais dans cet essai, le volume de solution de naloxone administré administré par voie nasale (2,5 ml dans chaque narine) était élevé, ce qui a peut-être entraîné un écoulement d’une partie de la solution en dehors du nez. Dans les deux essais, plus de patients des groupes naloxone par par voie nasale ont reçu une dose de secours de naloxone par par voie IM : 18 % versus 5 %, et 26 % versus 13 % (1,9,10). Voie nasale efficace selon trois études en situation r éalisées aux États-Unis Ét ats-Unis d’Améd’Améréelle. Trois études réalisées
rique ont évalué l’impact d’un programme de distribution de kits de solution injectable de naloxone (2 mg/2 ml) pour administration par voie nasale à l’aide d’un dispositif de vaporisation sur la seringue. Ces études ont inclus au total 4 850 personnes. Il s’agissait de patients recevant de la méthadone dans le cadre d’un traitement substitutif, d’usagers d’opioïdes ou de personnes de leur entourage. Le suivi a duré de 15 mois à 7 ans. Au total, 493 kits ont été utilisés. Aucune personne n’est morte, et une levée de la surdose a été obtenue dans tous les cas. Dans une des études, chez 385 participants, les secours ont été appelés dans 28 % des cas. On ne dispose pas de cette donnée dans les deux autres études. Au total dans les trois études, deux syndromes de sevrage ont été rapportés, sans qu’une dose d’opioïde n’ait été nécessaire pour soulager les symptômes (1,5,11).
RAYON DES NOUVEAUTÉS
Peu de risques en situation de surdose. Hormis le risque de syndrome aigu de sevrage, la naloxone sous forme injectable expose à peu d’effets indésirables. Des troubles cardiovasculaires (surtout hypotensions et hypertensions artérielles, troubles du rythme cardiaque), des troubles neuropsychiques (céphalées, vertiges, agitations, hallucinations, convulsions), des œdèmes pulmonaires, des angiœdèmes, des urticaires, et des chocs anaphylactiques ont été rapportés avec la naloxone , surtout dans un contexte chirurgical. De tels troubles semblent rares dans un contexte de surdose d’opioïde (2,3). Dans les deux essais comparatifs australiens, les événements indésirables rapportés avec la naloxone par voie nasale ont été du même ordre qu’avec la voie IM (1,9,10). Dans un des essais, les événements indésirables ont été moins fréquents avec la voie nasale : rapportés chez 12 % des patients versus 21 % avec la voie IM, avec en particulier moins d’agitations (2 % versus 13 %). Il n’y a pas eu de différence entre les groupes dans l’autre essai (9,10). Dans le cadre de l’ATU en France, 2 cas de mésusage ont été rapportés avec la naloxone par par voie nasale. Un patient se l’est administrée en l’absence de surdose, et il a eu un syndrome de sevrage. L’autre patient se l’est administré en raison d’un « inconfort physique » alors qu’il ne prenait plus d’opioïde. Il a eu un écoulement nasal et une hypersudation des mains. Aucun autre effet indésirable n’a été rapporté (8). Outre les effets indésirables connus de la naloxone , le résumé des caractéristiques (RCP) du spray nasal mentionne aussi des troubles du goût, des troubles de l’odorat, des congestions et des hypersécrétions nasales, des paresthésies (12). La présence d’alcool benzylique comme excipient
Après l’administration, le patient est à placer en position latérale de sécurité (12). L’embout nasal n’est pas adapté aux très jeunes enfants (7). La distribution de Nalscue° est à accompagner d’explications aux personnes susceptibles de l’utiliser, liser, les consommateurs d’opioïdes et surtout leur entourage, sur : l’utilisation correcte correcte du dispositif, les signes qui permettent de reconnaître une surdose d’opioïde, les facteurs de surdose, et les gestes de premiers secours. Qu’en disent les autres ?
Les données d’évaluation clinique de la naloxone par voie nasale dans les surdoses d’opioïdes ont été analysées par la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) française. V Voici oici sa principale conclusion : « Prenant en compte les seules données rapportées sur la survie issues de l’ATU de cohorte, non comparatives et non exhaus- tives (…), le profil connu d’efficacité d’efficacité et de tolérance de la naloxone sous sa forme injectable, l’absence de donnée disponible sur la prise en charge ayant suivi l’administration de Nalscue [naloxone ], la Commission considère que Nalscue apporte une amélioration du service médical rendu mineure
(ASMR IV) dans le traitement d’urgence des surdo- sages aux opioïdes » » (13).
La Commission ne semble pas avoir pris en compte l’apport notable en termes de praticité de ce spray pour administration nasale dans un contexte d’urd’urgence. En pratique
contre-indique l’utilisation de Nalscue° chez les
enfants âgés de moins de 1 mois en raison du risque de réactions toxiques (12).
Un dispositif prêt à l’emploi, a priori facile à utiliser. En cas de surdose, il est nécessaire d’appeler (ou de faire appeler) des secours d’urgence médicalisés, car la naloxone a a une faible durée d’action par rapport à la durée d’action de certains opioïdes. En France, il faut composer le 15, le 18 ou le 112. La dose initiale à administrer est de une pulvérisation dans chaque narine, après avoir placé le patient sur le dos. Chaque boîte de Nalscue° contient quatre sprays unidoses. Selon les informations fournies dans la notice, l’embout du spray est à insérer
complètement dans la narine, en tenant le spray entre l’index et le majeur et en l’orientant vers le côté opposé à la cloison nasale. Le déclenchement de la dose est immédiat en appuyant sur le piston avec le pouce, jusqu’à entendre un clic. La même opération est à répéter dans l’autre narine avec un autre sray. L’heure d’administration est à noter pour en informer les secours à leur arrivée. En l’absence d’amélioration après 3 à 5 minutes ou en cas de réapparition des symptômes de surdose, une pulvérisation supplémentaire dans chaque narine (soit l’utilisation de deux autres sprays) est à effectuer. effectuer.
Lors d’une surdose d’opioïde, administrer le plus rapidement possible de la naloxone permet permet d’éviter des morts en rétablissant une fréquence respiratoire suffisante. Le spray nasal de naloxone autorisé autorisé en France a été peu évalué, y compris en situation réelle de surdose. Mais des essais cliniques d’administrations nasales de naloxone versus versus injections intramusculaires, et des programmes de mise à disposition auprès d’usagers de drogues et de leur entourage, sont en faveur d’une efficacité de la naloxone ad administrée par voie nasale pour éviter la mort par surdose d’opioïde. On ne dispose d’aucune donnée chez des patients ayant des lésions nasales ni chez les enfants. Le mode d’utilisation du spray nasal autorisé en France semble a priori simple, y compris en situation d’urgence où l’émotion peut rendre les gestes confus. Il évite de recourir à des injections (lire aussi pages 488-489). L’embout nasal n’est pas adapté pour les enfants en bas âge. En somme, cette nouvelle forme de naloxone est est à proposer aux patients consommateurs d’opioïdes à risque de surdose et à leur entourage, en leur apprenant précisément comment s’en servir à bon escient. ©Prescrire
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 487
RAYON DES NOUVEAUTÉS
GLOSSAIRE
Recherche documentaire Prescrire mise à jour au 15 mai 2018 La firme Indivior, que nous avons interrogée, n’a pas été en mesure de nous fournir de documentation.
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) accoutumance : diminution progressive de l’effet d’une substance administrée à dose fixe, ce qui
conduit à augmenter la dose pour obtenir le même effet. score de Glasgow : utilisé pour mesurer le niveau de vigilance d’un patient, ce score compris entre 3 (coma le plus profond) et 15 (vigilance normale) prend en compte l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice à des ordres ou à la douleur.
Noms commerciaux des médicaments
en France
F,
codéine antalgie – F
Belgique
B CH
B et
Suisse
CH
(seulement en association)
codéine toux – F PADERYL° ou autre ; B BRONCHODINE°
ou autre ; CH CODEINE KNOLL° KNOLL° ou autre méthadone – F METHADONE AP-HP° AP-HP° ; B MEPHENON° ; CH KETALGINE° ou autre naloxone nasale – F NALSCUE° ; B CH (—) naloxone injectable – F NARCAN° ou autre ; B NALOXON B. BRAUN° ; CH NALOXON ORPHA° oxycodone – F OXYNORM°, OXYNORMORO°, OXYCONTIN LP° ou autre ; B CH OXYNORM°, OXYCONTIN° ou autre tramadol – F TOPALGIC° ou autre ; B CONTRAMAL° ou autre ; CH TRAMAL° ou autre
1- World 1- World Health Organisation “Community management of opioid overdose” 2014 : 88 pages. “Opioïdes et naloxone” naloxone” Rev Prescrire 2010 2010 ; 30 2- Prescrire Rédaction “Opioïdes (319) : 362. hydrochloride”. In : “Martindale The complete drug r ef3- “Naloxone hydrochloride”. erence” The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicines complete.com consulté le 20 mars 2018 2018 : 13 pages. 4- ANSM “RCP-Naloxone Mylan 0,4 mg/1 ml, solution injectable en ampoule” 19 octobre 2017 : 5 pages. 5- Lewis CR et coll. “Intranasal naloxone and related strategies for opioid overdose intervention by nonmedical personnel : a review” Subst Abuse Rehabil 2017 ; 8 : 79-95. 6- ANSM “Protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations. Nalscue 0,9 mg/0,1ml solution pour pulvérisation nasale en récipient unidose” 13 janvier 2017 : 68 pages . 7- ANSM “Rapport d’évaluation clinique-Nalscue” non daté : 10 pages. “Autorisation temporaire d’utilisation de cohorte. Résumé 8- ANSM “Autorisation du rapport de synthèse périodique n° 12. Nalscue 0,9 mg/0,1 ml, solution pour pulvérisation nasale en récipient unidose” octobre 2017 + “Autorisation temporaire d’utilisation de cohorte. Résumé du rapport de synthèse périodique n° 13. Nalscue 0,9 mg/0,1 ml, solution pour pulvérisation nasale en récipient unidose” février 2018 2018 : 4 pages. 9- Kerr 9- Kerr D et coll. “Randomized controlled trial comparing the effectiveness effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose” Addiction 2009 ; 104 (12) : 2067-2074. 1010- Kelly AM et coll. “Randomised trial of intranasal versus intramuscular naloxone in prehospital treatment treatm ent for suspected opioid overdose” 2005 ; 182 (1) : 24-27 24-2 7. Med J Aust 2005 11- European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction “Preventing fatal overdoses : a syst ematic review of the effectiveness of take-home naloxone” 2015 2015 : 37 pages. 12- ANSM “RCP + notice-Nals cue” 28 juillet 2017 2017 : 15 pages. 13- HAS - Commission de la transparence “Avis-Nalscue” 7 février 2018 : 16 pages.
NOUVELLE PRÉSENTATION
naloxone (PRENOXAD°) en kit pour injection IM dans les surdoses d’opioïdes ÉVENTUELLEMENT UTILE
Pour administrer la naloxone injectable en
situation d’urgence vitale, un kit prêt à l’emploi et facile à transporter est plus pratique que des ampoules. Mais le kit pour injection intramusculaire annoncé en France expose à un risque de piqûre accidentelle, et de syndrome de sevrage en cas d’injection de tout le contenu de la seringue en une seule fois. Quand il est envisagé que la naloxone soit administrée par l’entourage d’un patient,
mieux vaut le spray nasal.
PAGE 488 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
PRENOXAD° - naloxone solution injectable
intramusculaire • 2 mg de chlorhydrate de naloxone de naloxone par seringue préremplie de 2 ml, correspondant à 5 doses de 0,4 mg (une seringue + 2 aiguilles par boîte) Ethypharm ■
antidote ; antagoniste des récepteurs opioïdes
Indication : dépression respiratoire induite par les opioïdes, en situation d’urgence à domicile ou dans un autre environnement non médical, pour une utilisation par des personnes appropriées, ou dans un établissement de soins (traduction de l’indication du résumé des caractéristiques britannique par nos soins). [AMM française par procédure nationale en cours d’enregistrement] ■
RAYON DES NOUVEAUTÉS
GAMMES OMBRELLES
Gammes ombrelles : vers leur arrêt sur initiative de l’ANSM Début 2018, l’ANSM a enfin recommandé l’arrêt des gammes ombrelles, après des années de tolérance de cette pratique commerciale dangereuse. De façon prévisible, des firmes ●
pharmaceutiques protestent. protestent.
L
ors d’une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour un médicament auprès
de l’Agence française du médicament (ANSM),
l’Agence doit s’assurer que le nom choisi par la firme évite « toute confusion avec d’autres médi- caments » » (article R. 5121-3 du Code de la Santé publique (CSP)) (1). Or, depuis les années 2000, des firmes pharmaceutiques exploitent le concept marketing des
gammes ombrelles qui consiste à mettre en avant le nom commercial d’une gamme, au sein de laquelle sont déclinés des produits qui diffèrent par leur composition et parfois par leur statut (médicaments,
dispositifs médicaux, etc.). Mi-2018, en France, ces gammes ombrelles sont par exemple : Actifed°,
Advil°, Clarix°, Doli°, Humex°, Vicks°. Des termes spécifiques sont ajoutés au nom de la gamme, tels que “rhume” ou “allergie”, mais les chartes graphiques souvent similaires, et la mise en valeur du nom de la gamme exposent à des confusions co nfusions entre les produits, en visant une mémorisation globale de
la gamme. Malgré les dangers pour les patients,
L’ANSM recommande l’arrêt des gammes ombrelles. Début 2018, l’ANSM l’ANSM a publié des recom-
mandations sur les noms commerciaux des médicaments, à l’attention des firmes (lire en encadré ci-dessous) (3). Selon ces recommandations, rédigées suite à une consultation publique à laquelle Prescrire a a répondu, l’ANSM se prononce en faveur de l’arrêt des gammes ombrelles « en raison des risques pour la santé publique, résultant notamment d’une confusion entre médicaments qu’ [une gamme ombrelle] est susceptible d’entraîner », », conformément à l’article R. 5121-3 du CSP (3,4). L’ANSM annonce qu’elle refusera toute proposition de nom de médicament « reprenant tout ou partie du nom ». Et face d’un autre produit existant ou ayant existé ». à la situation inverse, de plus en plus fréquente, où
des firmes utilisent le nom commercial d’un médicament pour dénommer un produit de statut différent, l’ANSM « pourra être amenée à prendre toute mesure dans son champ de compétence ou à infor- mer les autorités compétentes » (par exemple, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (Dgccrf) dans
le cas d’un complément alimentaire) (3). Selon l’ANSM, ces recommandations ne sont pas
rétroactives (5). L’arrêt de gammes ombrelles déjà sur le marché dépendra de la volonté des firmes [suite page 507] concernées.
l’ANSM a longtemps toléré les gammes ombrelles (2).
Limitation des messages promotionnels promotionnels dans les noms commerciaux commerciaux
D
ans ses recommandations aux firmes sur les noms commerciaux des médicaments, rendues publiques début 2018, l’Agence française du médicament (ANSM) demande aux firmes de remédier à certaines dérives
début 2018, sur le site de l’ANSM, l’ANSM, plus de 120 spécialités ont o nt
promotionnelles au sein des noms commerciaux ( a)(1,2).
cament, et n’incite pas « à une consommation inappropriée
enco urage les firmes fir mes à proposer propos er des Progrès. L’ANSM encourage noms commerciaux comportant la dénomination commune internationale (DCI), comme cela est déjà souvent pratiqué
un nom commercial contenant ce terme (1,2). L’ANSM accepte aussi la mention de l’arôme dans le nom commercial à condition que celui-ci ne banalise pas le médi » (par exemple, le nom d’anciennes d’ anciennes spécialités ou excessive » Efferalgan°, à base de paracétamol , incluait des termes tels
que “cappuccino”) (2). Ces mentions sont parfois accompagnées par des visuels alimentaires attractifs sur les boîtes
avec des médicaments génériques (1,2). Si les firmes optent pour un nom de fantaisie, celui-ci
(fruits, miel, caramel), ce qui donne l’impression d’un produit naturel et inoffensif, à caractère alimentaire, alors qu’il s’agit
ne doit pas comporter de segment-clé de DCI, afin d’éviter toute confusion avec le langage en DCI. Il ne d oit pas com-
d’un médicament, exposant à divers effets indésirables.
porter non plus de message promotionnel, par le biais notamment de termes termes tels que “fort”, “fort”, “faible”, “plus”, “plus”, “moins”, “ultra”, “vite”, “hyper”, “vital”, “flash”, ni de terme évoquant une forme ou une présentation pharmaceutique (“gel”, “stick” “stick” par exemple) (1,2). Arômes toujours acceptés. L’ANSM accepte encore le terme “conseil” dans le nom d’une spécialité à condition notamment qu’il s’agisse de médicaments accessibles sans ordonnance.
Nous avons constaté que ce terme valorisant est banalisé :
PAGE 506 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
©Prescrire
Selon Selon la réglementation française (article R. 5121-2 5121-2 du Code de la santé publique), le nom commercial proposé par la firme peut être soit un nom de fantaisie ; soit un nom composé de la DCI suivi d’une marque ou du nom de la firme (réf. 1).
a-
Sources 1- ANSM “Noms des médicaments. Recommandations à l’attention des demandeurs et titulaires d’autorisations de mises sur le marché et d’enregistrements” janvier 2018 2018 : 9 pages. 2- ANSM - Commission d’évaluation initiale + Commission de suivi du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de santé “Compte-rendu de la séance commune du 16 novembre
2017. Approuvé par voie électronique électro nique le 22 février 2018” 22 février 2018 : 32 pages.
RAYON DES NOUVEAUTÉS
gammes ombrelles sont sur le marché français
ment prétexté « des coûts d’adaptation particuliè- rement importants » pour mettre les boîtes des
malgré les risques identifiés. Cela doit inciter les
médicaments en conformité avec les recomman-
soignants, particulièrement ceux de premier recours,
dations. Fin mai 2018, l’annulation en urgence a été
pharmaciens, infirmiers et médecins, à rester vigilants et à sensibiliser les patients sur les dangers des gammes ombrelles. En se prononçant pour l’arrêt des gammes ombrelles, l’ANSM lance un signal fort en faveur de la sécurité des patients et vers un peu plus de clarté quant à la composition des médicaments.
rejetée par le Conseil d’État (6). À suivre.
En pratique Au 29 mai 2018, de nombreuses
De façon prévisible, cette mesure rencontre l’op-
position de certaines firmes. Ainsi, en avril 2018, l’Association l’Association française de l’industrie l’ industrie pharmaceutique pour une automédication responsable (Afipa) a
saisi le Conseil d’État dans le but de faire annuler, en urgence, les recommandations de l’ANSM sur le choix des noms commerciaux. L’Afipa a notam-
©Prescrire
Extraits de la veille doc documentaire umentaire Prescrire 1- ANSM - Commission d’évaluation initiale + Commission de suivi du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de santé
“Compte-rendu de la séance commune du 16 novembre 2017. Approuvé par voie électronique le 22 février 2018” 2018” 22 février 2018 : 32 pages. 2018 ; 38 2- Prescrire Rédaction “Gamme ombrelle” Rev Prescrire 2018 (412) : 112. 3- ANSM “Noms des médicaments. Recommandations à l’attention des demandeurs et titulaires d’autorisations de mise sur le marché et d’enregistrements” janvier 2018 : 9 pages. ANSM de recommandations natio4- Prescrire Rédaction “Projet de l’ANSM nales sur les noms commerciaux : un projet qui entretient les sources de dangers” 14 décembre 2016 : 4 pages. 5- ANSM “Courriel à Prescrire ” 16 mai 2018 : 1 page. 6- Conseil d’État “N° 419494 - Ordonnance du 24 mai 2018” : 5 pages.
VACCINATION
Vaccin grippal saisonn s aisonnier ier 2018-2019 2018-2019 Changement de la souche H3N2 du virus A et de la souche B. Élargissement du dispositif de vaccination antigrippale par les infirmiers, sans passage obligatoire chez le médecin, et dispositif expérimental toujours en cours pour les pharmaciens. ●
S
La liste des personnes à risque de complication grave de la grippe pour lesquelles la vaccination antigrippale est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale en France est inchangée depuis la saison 2013-2014 (5,6). Élargissement du dispositif de vaccination contre
elon les recommandations de l’Organisation
la grippe par les infirmiers. Depuis une dizaine
mondiale de la santé (OMS), la souche H3N2 du virus A et la souche B entrant dans la composition du vaccin grippal saisonnier trivalent 2018-2019 2018-2019 dif-
d’années, les infirmiers sont autorisés en France à
fèrent de celles du vaccin de la saison précédente (1,2). Les vaccins grippaux 2018-2019 pour l’hémisphère
Nord comportent les analogues des trois souches suivantes : A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09 ; A/Singapore/INFIMH-16-001 A/Singapore/INFIMH-1 6-0019/201 9/2016 6 (H3N2) ; B/Colorado/06/2017 rado/06/ 2017 (lignée B/Victoria/2/ B/Vict oria/2/87). 87). L’OMS recom-
vacciner certains patients, sans prescription prescription médicale,
hors première vaccination antigrippale (7). Depuis fin 2017, cette autorisation concerne toutes les personnes adultes pour lesquelles la vaccination contre
la grippe est recommandée en France et prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, à l’exception l’exc eption des femmes enceintes (et toujours à condition c ondition qu’il ne s’agisse pas d’une première vaccination) (6,8).
mande que les vaccins quadrivalents comportent
Pour la saison 2018-2019, la vaccination anti-
en plus la souche B/Phuket/3073/2013 (lignée B/
grippale par les pharmaciens reste au stade d’ex-
Yamagata/16/88) (1).
périmentation dans les régions Nouvelle-Aquitaine
En France, au 29 mai 2018, un seul vaccin trivalent
et Auvergne-Rhône-Alpes comme en 2017-2018, et
inactivé et sans adjuvant lipidique est annoncé en ville pour la campagne de vaccination 2018-2019 :
le devient dans les régions Hauts-de-France et
Influvac° vendu au prix de 5,18 € l’unité. Trois vaccins
Occitanie (2,9). La généralisation de ce dispositif est annoncée pour la saison 2019-2020 2019-2020 (9).
quadrivalents sont aussi aus si annoncés : FluarixTetra° et
©Prescrire
VaxigripT VaxigripTetra°, etra°, deux vaccins inactivés autorisés chez
les adultes et chez les enfants à partir de l’âge de 6 mois ; Influvac Tetra°, un vaccin inactivé autorisé uniquement chez les adultes (3). Ces vaccins quadrivalents sont vendus au prix de 10,11 € l’unité. L’avantage clinique des vaccins quadrivalents sur les
vaccins trivalents n’est pas démontré. L’ajout de la valence supplémentaire étend de façon marginale le spectre des virus de la grippe dont la circulation est connue début 2018, avec un impact incertain sur
les syndromes grippaux de l’hiver 2018-2019 2018-2019 (2,4).
Extraits de la veille doc documentaire umentaire Prescrire 1- WHO “Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season” Weekly Epidemiological Record 2018 Record 2018 ; 12 : 133-141. 2- Prescrire Rédaction “Vaccin grippal saisonnier 2017-2018” Rev Prescrire 2017 2017 ; 37 (408) : 742-743. 742-743. 3- ANSM “RCP-FluarixTetra” 2 février 2018 + “RCP-Vaxigrip Tetra” 31 janvier 2018 + “RCP-Influvac “RCP-Influvac Tetra” 2 mars 2018 2018 : 30 pages. Tetra°” 4- Prescrire Rédaction “Commercialisation effective : Fluenz Tetra°” Rev Prescrire 2016 2016 ; 36 (398) : 901. 5- Prescrire Rédaction “Vaccin grippal saisonnier 2013-2014” Rev Prescrire 2013 2013 ; 33 (360) : 738.
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 507
RAYON DES NOUVEAUTÉS
exemple le sildénafil (Revatio° ou autre). Le tadalafil n’apporte pas de progrès. Chez les patients peu symptomatiques (stade II), l’intérêt clinique des vasodilatateurs n’est pas prouvé (3à5). Le tadalafil , comme les autres inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, expose surtout
à des effets indésirables liés à la vasodilatation (céphalées, bouffées de chaleur), des troubles cardiovasculaires (morts subites, infarctus du myocarde) et neurosensoriels (troubles visuels,
pertes brutales de l’audition) (6,7). Le tadalafil est principalement métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, ce qui
expose à de nombreuses interactions médicamenteuses pharmacocinétiques. Des inter actions pharmacodynamiques par addition d’effets indé-
sirables sont aussi prévisibles, notamment en cas d’association avec un autre médicament hypotenseur. L’association du tadalafil avec avec les
dérivés nitrés est à éviter car elle expose à une chute brutale de la pression artérielle (6,7).
ARRÊT DE COMMERCIALISA COMMERCIALISATION TION
Télithromycine : arrêt de commercialisation bienvenu
D
ébut 2018, la firme Sanofi Aventis a arrêté la
commercialisation dans le monde de la téli- thromycine (Ketek°), un antibiotique du groupe des macrolides, évoquant des raisons économiques (1).
L’arrêt de commercialisation de cet antibiotique est une bonne chose pour les patients car sa balance bénéfices-risques est défavorable. Prescrire avertit avertit depuis 2002 qu’il vaut mieux se passer de la téli- thromycine (2). En effet, la télithromycine n’a n’a pas d’avantage en termes d’efficacité clinique par rapport
aux autres macrolides, alors qu’elle expose à un surcroît d’allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, d’hépatites, de troubles visuels et de pertes de connaissance (lire aussi p. 484) (3). ©Prescrire
©Prescrire
Sources 1- Commission européenne “RCP-Adcirca” 19 février 2018 + “RCP-Talmanco” 19 février 2018 + “RCP-Cialis” 30 janvier 2018 : 76 pages. 2- ANSM “RCP-Tadalafil Krka 20 mg comprimés” 11 juillet 2017 : 19 pages. 3- “macitentan (Opsumit°). “Me-too” du bosentan dans l’hypertension artérielle pulmonaire” Rev Prescrire 2015 2015 ; 35 (381) : 498-499. 4- “tadalafil (Adcirca°) et hypertension artérielle pulmonaire. Sans avantage au stade III ; à écarter au stade II” Rev Prescrire 2010 ; 30 (321) : 491. 5- “Sildénafil et HTAP : une alternative au a u bosentan” Rev 2017 ; 37 (403) : 342-343. 6- “22-5-3. Patients sous vasodilaPrescrire 2017 tateur inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5” Rev Prescrire 2018 2018 ; 38 (416 suppl. Interactions médicamenteuses). 7- “Tadalafil : une alternative dans les troubles de l’érection” Rev Prescrire 2018 2018 ; 38 (412) : 107.
lisation international” 19 avril 2018 : 4 pages. 2-“télithromycine 2- “télithromycine (Ketek°). S’ajoute inutilement à 8 macrolides déjà sur le marché” Rev Prescrire 2002 ; 22 (233) : 731-734. 3- “Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2018” Rev Prescrire 2018 2018 ; 38 (412) : 135-144.
ARRÊTS DE COMMERCIALISA COMMERCIALISATION TION
Copies démasquées Composition des copies arrivées ré cemment sur le marché français sous un nouveau nom commercial de fantaisie, souvent peu informatif du contenu.
solution pour perfusion : immuno- globulines humaines polyvalentes 100 100 mg/ml
PANZYGA°
- collect. et rétrocédable - Copie de Octagam°. TALMANCO° comprimés : tadalafil 20 mg - collect.
et rétrocédable - Copie de Adcirca° (lire p. 509-510). 50 9-510).
suspension injectable en seringue préremplie : anatoxines diphtérique et tétanique
VAXELIS°
+ antigènes pertussiques + antigène de surface de l’hépatite B recombinant + polyoside d’Hae- mophilus influenzae influenzae de type b + virus polyomé- litiques inactivés de types 1, 2 et 3 - Séc. soc.
65 % et collect. - Copie de InfanrixHexa°. films orodispersibles : sildénafil 50 mg, 75 mg et 100 mg - Non remb. Séc. soc. et non agréé collect. au 29 mai m ai 2018 - Copie de Viagra°. Les autres spécialités à base de sildénafil dans dans
XYBILUN°
PAGE 510 • L A
Sources 1- Vidal news “Ketek (télithromycine) : arrêt de commercia-
Les arrêts de commercialisation déjà signalés sont accessibles via l’Application Prescrire (et sur le site www.prescrire. org : contenus abonnés > médicaments retirés). Nous fondons nos enquêtes sur la convergence de diverses informations, sans rechercher systématiquement la confirmation par les firmes. L’absence de précision sur la disponibilité de la subst ance signifie qu’elle reste commercialisée en France.
AMYCOR°
solution pour application locale en flacon pulvérisateur pulvérisateur - bifonazole . FANSIDAR° comprimés - sulfadoxine + pyrimétha- mine . Il ne reste plus de spécialité commercialisée avec la sulfadoxine . KETEK° comprimés - télithromycine . Il ne reste plus de spécialité commercialisée avec cette substance
(lire dans ce numéro p. 484 et ci-dessus). solution injectable en flacon - ranibi- zumab .
LUCENTIS° PEGASYS°
les troubles de l’érection sont disponibles en comprimés dosés à 25 mg, 50 mg et 100 mg.
solution injectable en stylo prérempli à 180 microg - peginterféron alfa-2a. PLIAGLIS° crème - lidocaïne + tétracaïne . VAXIGRIP° suspension injectable en seringue préremplie - vaccin trivalent à virus de la grippe inactivé .
©Prescrire
©Prescrire
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
VIGILANCES Vicks vaporub° : les risques des dérivés terpéniques Début 2018, le Centre régional de pharmacovigilance Nord-Pas-de-Calais a rapporté une série d’observations d’effets indésirables et d’usages à risque de la pommade Vicks vaporub°, commercialisée en France comme décongestionnant dans les affections respiratoires banales chez les adultes et les enfants âgés de 6 ans et plus (1,2). Cette pommade est présentée pour être appliquée sur la poitrine ou le cou, ou mélangée à de l’eau en inhalation (2). Elle contient des dérivés terpéniques concentrés, qui exposent à une toxicité neurologique, notamment à des convulsions : camphre, lévomenthol, huile essentielle d’eucalyptus, thymol (1,2). La base de données française de pharmacovigilance contient 21 notifications d’effets indésirables avec cette pommade, dont 12 graves. Ce sont surtout des réacti ons allergiques et des crises convulsives. Dans 5 cas, l’utilisation n’était pas conforme aux modalités d’utilisation figurant dans le résumé des caractéristiques (RCP) : application nasale, ingestion ou application de la pommade sur toute la face (1,2). Quelques observations détaillées d’effets indésirables liés à l’application de pommade Vicks vaporub° ont été publiées : une femme de 40 ans atteinte de kératite bilatérale après application de Vicks vaporub° sur le front et les paupières pour une migraine ; des pneumopathies lipidiques après applications sur le nez, même sans application intranasale, sur une longue durée ; des convulsions ; des taches de dépigmentation sur le visage (3à8). Diverses “recettes” circulent sur internet, concernant l’application de cette pommade, en quantité parfois importante, comme un remède qui serait naturel et doté de
nombreuses vertus dans diverses situations, telles que : l’acné et les points noirs, la sécheresse vaginale, la répulsion des moustiques, des douleurs variées (1). Par voie cutanée, le passage des dérivés terpéniques dans la circulation générale augmente avec la quantité appliquée, la durée de l’exposition et sous pansement occlusif, comme cela semble pratiqué sur le ventre, de façon prolongée, à visée amaigrissante (1). En pratique Les médicaments qui contiennent un concentré de dérivé terpénique exposent à des effets indésirables graves, surtout en cas d’utilisation augmentant leur absorption. Voilà Voilà de quoi ne surtout pas banaliser ces médicaments, même à visée locale. ©Prescrire
1- CRPV Nord-Pas-de-Calais “Éditorial : à propos de recettes miracles pharmacovigilance 2018 ; 58 : 1. trouvées sur internet” Brèves en pharmacovigilance 2- ANSM “RCP-Vicks vaporub” 20 juin 2012 : 4 pages. 3- Sahay P et coll. “Topical “Topical ayurvedic ointment-induced chemical injury presenting as bilateral acute keratitis” BMJ Case Rep 2017 2017 ; 10.1136/ bcr-2017-220739. 4- Kilaru H et coll. “Nasal application of petrolatum ointment - a silent cause of exogenous lipoid pneumonia : successfully treated with prednisolone” Respir Med Case Rep 2017 2017 ; 22 : 98-100. 5- Cherrez Ojeda I et coll. “Exogenous lipid pneumonia related to longterm use of Vicks Vaporub Vaporub by an adult patient : a case-report” BMC Ear 2016 ; 16 : 11. Nose Throat Disord 2016
6- Gattuso 6- Gattuso P et coll. “Exogenous lipoid pneumonitis due to VicksVaporub inhalation diagnosed by fine needle aspiration cytology” Cytopathology
1991 ; 2 (6) : 315-316. 7- Ruha AM et coll. “Late seizure following ingestion of Vicks Vaporub” Vaporub” 2003 ; 10 (6) : 691. Acad Emerg Med 2003 8- Boyse KE et Zirwas MJ “Chemical leukoderma associated with Vicks vaporub” J Clin Aesthetic Derm 2008 ; 1 (4) : 34-35.
Clozapine ou autres neuroleptiques : occlusions intestinales mortelles En 2017, les centres centre s de pharmacovigilance pharmacovig ilance néozélandais et australiens ont publié un bilan des observations de troubles de la motilité digestive imputés à la clozapine, notifiés entre 1992 et 2013. Ont été rapportées 160 notifications de troubles graves, dont 70 constipations et 62 obstructions intestinales. Au moins 29 patients sont morts. Souvent la première consultation médicale a été tardive alors que le trouble était déjà avancé. Et de nombreux patients avaient une impaction fécale à l’autopsie alors qu’il n’apparaissait pas de plaintes de constipation antérieures dans le dossier. Les patients avaient de 17 ans à 76 ans, dont deux tiers d’hommes. Les doses de clozapine allaient allaient de 25 mg par jour à 1 000 00 0 mg par jour, et la durée médiane médiane d’exposition était de 2,5 ans (1). Entre 1993 et 2017, la pharmacovigilance britannique a fait état de 370 notifications d’obstruction intestinale imputée à la clozapine , ainsi que 135 fécalomes et 86 iléus paralytiques, parfois mortels (2). Les effets ralentisseurs du transit intestinal de la cloza-
pine sont sont liés à ses effets atropiniques. D’autres neuroleptiques exposent aussi, du fait de leurs effets atropiniques,
à des occlusions intestinales, des colites ischémiques et des nécroses intestinales parfois mortelles (3,4). En pratique Sous neuroleptique atropinique, une constipation est a priori un problème sérieux. Il est utile d’encourager les patients exposés à signaler les troubles du transit et de prendre en compte ces signaux : réduction de la dose ou arrêt du médicament, et prise de laxatif. ©Prescrire 1- Every-Palmer S et
Ellis PM “Clozapine-induced gastrointestinal hypo-
motility : a 22-year bi-national pharmacovigilance study of serious or fatal ’slow gut’ reactions, and comparison with international drug safety advice” CNS Drugs 2017 2017 ; 31 (8) : 699-709. 2- MHRA “Clozapine : reminder of potentially fatal risk of intestinal obstruction, faecal impaction, and paralytic ileus” Drug Safety Update
2017 ; 11 (3) ; 6-7. 3- Prescrire Rédaction “Neuroleptiques : occlusions intestinales” Rev Prescrire 2011 2011 ; 31 (330) : 268. 4- ANSM “RCP-Largactil” 22 janvier 2018 : 8 pages.
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N ° 417 • PAGE 511
VIGILANCES
Gadolinium, IRM et grossesse : des risques pour l’enfant à naître
RÉSUMÉ
parfois observées chez les patients insuffisants rénaux
Les substances substances à base de gadolinium sont utilisées comme produits de contraste en imagerie par résonance magnétique (IRM). Certaines sont tératogènes ou fœtotoxiques chez l’Animal. ●
parfois en lien avec le gadolinium (3à5). (3à5). Ces effets s’additionnent à ceux des appareils d’IRM qui soumettent les patients à des champs magnétiques
nés durant la même période en Ontario au Canada, a montré chez les enfants exposés une aug-
puissants (lire l’encadré p. 514) (6). Les substances substances à base de gadolinium traversent traversent le placenta chez diverses espèces animales (7). Chez une femme enceinte, quand une IRM avec injection de gadolinium est est effectuée, quels sont les risques encourus par l’enfant exposé in utero ? Une étude de cohorte rétrospective rétrospective canadienne
mentation du risque de mort in utero ou à la nais-
publiée en 2016 a apporté des éléments de réponse,
sance, et des doutes quant au risque d’affections du tissu conjonctif.
toujours pertinents en 2018 en cas d’exposition à une IRM, avec ou sans gadolinium (8). (8).
●
Mi-2018, la comparaison de 397 enfants expo-
sés au gadolinium durant la grossesse aux enfants
●
En cas d’exposition à une IRM sans gadolinium
au 1er trimestre, les anomalies vasculaires, digestives, musculosquelettiques musculosquelettiques et les cécités ont sem-
blé plus fréquentes qu’en absence d’IRM.
Une étude chez environ 400 enfants exposés
Au vu des données disponibles début 2018, avant
À partir d’une base de données de l’Ontario au Canada, cette étude a porté sur plus d’un million
de décider d’une IRM avec ou sans gadolinium chez
d’enfants nés entre 20 03 et 2015. Parmi eux, 397 en-
●
une femme enceinte, il importe d’étudier en quoi les résultats de l’IRM changeraient quelque chose à
l’évolution clinique qui puisse justifier la prise de risques chez l’enfant à naître, malgré les incertitudes. Rev Prescrire 2018 ; 38 (417) : 513-515
L
e gadolinium , un ion lanthanide, est utilisé par voie intraveineuse intraveineuse pour modifier le contraste lors d’examens d’imagerie par résonance magnétique
(IRM)*. En fonction de leur structure, les substances sub stances à base de gadolinium sont sont plus ou moins stables, et libèrent une quantité plus ou moins importante de
fants, dont 393 nés vivants, avaient été exposés in utero au gadolinium pour une IRM. Le compte rendu de l’étude ne précise pas quelles substances ont été utilisées, utili sées, ni leur l eur type. Toutefois, les structures macrocycliques sont devenues d’usage courant en
Ontario en cours d’étude, et représentaient 90 % des substances utilisées en fin d’étude (9). Les auteurs ont tenu compte du trouble motivant
l’IRM, avec ou sans gadolinium , qui différenciait le groupe de femmes exposées du groupe témoin. D’autres facteurs de confusion ont été pris en
compte, dont l’âge, la parité*, l’année de l’accou-
gadolinium dans dans le sang, qui s’accumule ensuite dans
chement, le lieu de résidence, ainsi que divers troubles (hypertension (hypertension artérielle, diabète, tabagisme, tabagisme,
le cerveau, le foie, les reins, les muscles, la peau, les
obésité, atteinte rénale, etc.) (8).
os. Les structures macrocycliques ( acide gadotérique , gadobutrol , gadotéridol ) sont plus stables que les structures linéaires (gadobénate de méglumine , gado- diamide , gadopentétate de méglumine , gadoversé- tamide ) (1). Début 2018, l’autorisation de mise sur le
Gadolinium : données d’environ 300 grossesses au 1er trimestre. Chez les 287 enfants nés vivants exposés au gadolinium durant durant le premier trimestre de grossesse, il n’est pas apparu d’augmentation si-
marché (AMM) de certaines spécialités à base de structure linéaire commercialisées en France ont été suspendues ou restreintes (1,2).
gadolinium à à
Avec le gadolinium ont ont été rapportés des céphalées, céphalées,
des nausées, des vomissements, des vertiges, des sensations transitoires de chaleur ou de froid, des troubles du goût (3). Plus rarement, le gadolinium
gnificative du taux d’anomalies congénitales par
rapport aux enfants non exposés (8). On dispose par ailleurs de données issues de seulement 27 grossesses exposées au gadopenté- tate de méglumine au au premier trimestre, ce qui est
expose à des effets indésirables graves : convulsions, hypotensions hypotensions artérielles, réactions d’hypersensibilité. d’hyper sensibilité. On ne connaît pas les conséquences à long terme de l’accumulation l’accumulation de gadolinium dans dans certains organes.
trop peu pour repérer un risque (7,10à12). Les études chez l’Animal ont montré un effet tératogène de certaines substances substances à base de gado- linium : : microphtalmies et anomalies rétiniennes avec le gadobénate de méglumine , anomalies du squelette avec le gadodiamide , malformations du
Des fibroses systémiques néphrogéniques* ont été
système cardiovasculaire cardiovasculaire avec le gadoversétamide
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 513
VIGILANCES
IRM sans gadolinium chez une femme enceinte
L’
l’intensité du champ magnétique terrestre. Les appareils
10e semaine d’aménorrhée, avec un risque relatif (RR) de 1,3 (intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,1 à 4,8) (3). Les malformations (sans détail) et les troubles de l’audition ont paru plus fréquents, sans que la différence soit statistiquement significative. Il n’y a pas eu de différence
d’IRM en fonctionnement fonctionnement génèrent un bruit important important (1,2)
entre les deux groupes de femmes enceintes, exposées ou
imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise des champs électromagnétiques puissants, qui échauffent les tissus. L’intensit L’intensité é du champ magnétique des appareils d’IRM
est le plus souvent égale à 1 tesla, soit plus de 20 000 fois
ou le fœtus ?
non à une IRM, pour les morts fœtales ou néonatales, ni pour la survenue de cancer (3).
Études animales difficilement interprétables. Les études in vitro n’ont pas mis en évidence d’effet mutagène de l’IRM (1). Des études chez l’Animal ont eu des résultats divergents
Deuxième et troisième trimestres de grossesse : peu de données. En fin de grossesse, quand une IRM abdominale respecte les limites autorisées pour la mère, des auteurs ont
quant aux effets sur la croissance et à la survenue de malfor-
mations. Leur interprétation est difficile car elles diffèrent
mis en évidence que le fœtus est exposé à un champ électromagnétique supérieur à 7 fois la limite autorisée a utorisée dans la popu-
notamment par l’intensité du champ magnétique utilisé et la
lation générale. Les conséquences ne sont pas connues (1).
Quels sont les principaux effets d’une IRM I RM sur l’embryo n
durée d’exposition. Des études isolées ont mis en évidence des anomalies du squelette, des anomalies ophtalmiques chez les souris, et des pertes fœtales chez les rates exposées à des intensités proches de celles reçues par les femmes enceintes manipulatrices d’appareils d’IRM. Il n’a pas été montré d’effets de l’IRM sur les fonctions cognitives, ni sur la mort cellulaire, ni sur la survenue de troubles neurologiques. neurologiques.
L’étude canadienne canadi enne n’a pas évalué de façon probante prob ante les
expositions à des IRM sans gadolinium après après le premier trimestre de la grossesse, car les résultats sont biaisés par l’exposition pour des imageries fœtales dans le but de pré-
ciser des malformations ou des tumeurs (3). Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le fœtus est aussi exposé aux bruits générés par l’appareil d’IRM
(1,4). Le suivi d’une centaine d’enfants exposés in utero à
Premier trimestre de grossesse : atteintes vasculaires,
1 ou 2 examens d’IRM, n’a pas mis en évidence de perte audi-
digestives, musculosquelettiques et cécités ? Au premier trimestre de grossesse, on dispose di spose surtout des données de
tive (1). Une autre étude menée chez environ 800 enfants exposés in utero à une IRM a eu des résultats similaires lors des tests des enfants dans leurs 3 premiers mois de vie (5).
l’étude canadienne publiée en 2016 et présentée dans ce numéro pages 513-516 (1,3). Dans cette étude, environ 1 500 enfants ont été exposés à une IRM sans gadolinium
au cours du premier trimestre de grossesse, la plupart du temps entre la 2e et la 5e semaine d’aménorrhée. Les IRM pratiquées ont surtout concerné la tête et la colonne vertébrale de la mère. Après ajustement sur divers facteurs de confusion, des anomalies vasculaires, digestives et musculosquelettiques
ont semblé plus fréquentes dans le groupe exposé (3). Des cécités ont été observées 2 fois plus souvent dans le groupe des enfants exposés à une IRM entre la 5 e et la
©Prescrire
1- “Reprotox”. “Reprotox”. Site reprotox.org consulté en avril 2018. 2018. 2- “Champ magnétique”. In : “Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine-version Médecine-version 2016-1” 2016-1” ; site internet dictionnaire.academie-medecine. fr consulté le 10 avril 2018. 2018. 3- Ray JG et coll. “Association between MRI exposure during pregnancy and fetal and childhood outcomes” JAMA 2016 JAMA 2016 ; 316 (9) : 952-961. 4- Prescrire Rédaction “Grossesse et bruit en milieu professionnel : un risque pour l’oreille du fœtus” Rev Prescrire 2017 2017 ; 37 (408) : 780-781. fetuses : a r etrospec5- Strizek B et coll. “Safety of MR imaging at 1,5 T in fetuses tive case-control study of birth weights and the effects of acoustic noise” Radiology 2015 2015 ; 275 (2) : 530-537 530- 537.
(tous trois de structure linéaire). Mais le gadopen- tétate de méglumine (linéaire), (linéaire), le gadobutrol , et le gadotéridol (macrocycliques) n’ont pas semblé
premier trimestre de grossesse, avec ou sans ga- versus 18 pour 1 000 dans le groupe exposé au gadolinium pendant pendant la grossesse (8).
dolinium ,
tératogènes tératogèn es chez l’Animal l’Animal (7,9à1 (7,9à11). 1).
Cette étude a aussi porté sur 104 enfants exposés au gadolinium aux aux deuxième et troisième trimestres
Plus de morts fœtales ou dans les 28 jours suivant
de grossesse et suivis jusqu’à l’âge maximum de
la naissance. Après ajustement, les résultats de l’étude canadienne ont montré un risque de mort in utero ou dans les 28 jours suivant la naissance
4 ans sans mettre en évidence de signal notable (8).
Chez l’Animal, des avortements spontanés, des morts embryonnaires, embryonnaires, des retards de croissance
environ 4 fois plus grand avec un risque relatif (RR)
intra-utérins intra-utérins et des naissances prématurées ont été
de 3,7 (intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,6 à 8,9) chez les 397 enfants exposés au gadolinium durant la grossesse par rapport aux enfants non
observés avec le gadobutrol , le gadopentétate de
exposés. L’incide L’incidence nce des morts in utero uter o ou dans les 28 jours suivant la naissance a été d’environ 7 pour
Notre recherche documentaire n’a pas recensé d’autre étude épidémiologique évaluant uniquement les risques d’une exposition au gadolinium pendant pendant les
1 000 dans le groupe non exposé à l’IRM, versus 11 pour 1 000 dans le groupe exposé à l’IRM au
PAGE 514 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
méglumine et et le gadotéridol , à des doses supérieures
à celles utilisées dans l’espèce humaine (7,10à12).
deuxième ou troisième trimestres de grossesse. On
VIGILANCES
dispose de données issues de 24 grossesses exposées au gadopentétate de méglumine aux aux deuxième ou troisième trimestres, et de 104 grossesses grossesses à une période non définie. Ces données n’ont pas montré de signal, mais elles portent sur très peu de grossesses (7,10à12).
Fibroses ? Dans l’étude canadienne, 393 enfants exposés in utero au gadolinium puis puis nés vivants ont été suivis jusqu’à l’âge de 4 ans maximum (8). La fréquence des atteintes des tissus conjonctifs ou de la peau, entre 1 an et 4 ans, a été de 33 enfants pour 10 000 exposés au gadolinium in utero versus 18 enfants pour 10 000 non exposés. La différence entre les deux
groupes n’a pas été statistiquement significative (8). Les auteurs ont réalisé une évaluation plus large en comparant, toujours à partir des codes d’affections dans les bases de données, la survenue de
flexion des articulations, parfois associée à une fibrose d’autres organes, liée à l’utilisation de gado- linium chez chez des patients insuffisants rénaux. imagerie par résonance magnétique (IRM) : technique
d’imagerie qui consiste à soumettre le patient à un champ magnétique pour construire par ordinateur des images en coupe à partir du signal émis par les protons contenus dans l’eau de ses tissus (phénomène de résonance magnétique nucléaire).
parité : nombre d’enfants dont une femme a accouché : une femme nullipare n’a vécu aucun accouchement ; une femme primipare accouche pour la première fois ; une femme multipare a accouché plusieurs
fois.
Noms commerciaux des médicaments en France F, Belgique B et Suisse CH
symptômes symptômes de fibrose néphrogénique rhumato-
logiques, inflammatoires et cutanés. Ils ont mis en évidence un risque accru en cas d’exposition au gadolinium durant durant la grossesse (RR = 1,4 ; IC 95 : 1,1 à 1,7), y compris au cours du premier tri-
mestre (RR = 1,4 ; IC 95 : 1,1 à 1,8) (8).
Troubles de l’audition ? Par ailleurs, les données d’exposition à l’IRM chez l’Animal et chez les femmes
enceintes rendent prévisibles des troubles de l’audition ou des atteintes oculaires chez les enfants (lire encadré p. 514). Les troubles de l’audition ou oculaires n’ont pas été étudiés, ce qui ne permet pas de déterminer si le gadolinium majore ce risque.
En pratique Des signaux à prendre en compte Mi-2018, les conséquences de l’exposition d’un enfant à naître au gadolinium utilisé utilisé pour les IRM sont mal connues. Une vaste étude épidémiologique
a montré une augmentation de la fréquence de morts fœtales ou néonatales et d’affections du tissu conjonctif en lien avec l’utilisation de gadoli- nium durant la grossesse. Durant cette période, une IRM, même sans gadolinium , expose peut-être à
des atteintes oculaires, voire à une cécité. Malgré la fragilité inhérente à ce type d’études, ces résultats sont à prendre en compte et conduisent à soupeser soigneusement l’intérêt d’une IRM avec gadolinium chez chez une femme enceinte ou qui pourrait l’être. Quand une IRM avec gadolinium est
décidée, il est prudent d’utiliser une substance de structure macrocyclique. Synthèse élaborée collectivement par la Rédaction sans aucun conflit d’intérêts ©Prescrire
GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par un astérisque (*) fibrose systémique néphrogénique : atteinte fibrotique
de la peau, qui devient épaisse et rigide, altérant la
acide gadotérique – F B CH DOTAREM° DOTAREM° ou autre gadobénate de méglumine
MULTIHANCE° (scanner hépatique) hépatique ) gadobutrol – F B CH GADOVIST° gadodiamide – F B ex-OMNISCAN° ; CH OMNISCAN° gadopentétate de méglumine – F B ex-MAGNEVIST° ; CH MAGNEVIST° gadotéridol – F B CH PROHANCE° gadoversétamide – F B CH (—) –F
B CH
Recherche documentaire et méthode d’élaboration Notre recherche recherche documentaire a reposé sur le suivi mis m is en œuvre au sein du centre de documentation Prescrire, sur la consultation systématique d’ouvrages de base (Briggs Drugs in Pregnancy and lactation 11th ed., Martindale The complete drug reference, UpToDate), sur l’interrogation systématique des bases de données Reprotox, Shepards
catalog of teratogenic agents, et Teris, ainsi que sur la consultation des sites internet des organismes suivants : ANSM, CRAT, CRAT, EMA, FDA,
pour la dernière fois le 13 avril 2018. Les données issues issue s de ces diverses sources ont été compilées pour chaque substance, permettant, entre autres, d’estimer le nombre de femmes enceintes exposées et suivies
par trimestre de grossesse dans les études recensées.
Les procédures d’élaboration de cette synthèse ont suivi les méthodes
habituelles de Prescrire , notamment : vérification des sources et de leur analyse, relecture externe, contrôles de qualité multiples.
1- Prescrire Rédaction “Gadolinium : dépôts cérébraux” Rev 748-749. Prescrire 2017 ; 37 (408) : 748-749. 2- ANSM “Lettre “Lettre aux professionels de santé. Produits de contraste à base de gadolinium et rétention de gadolinium dans le cerveau et dans d’autres tissus” janvier 2018 2018 : 3 pages. 3- “Gadopentetic acid”. In : “Martindale The complete drug reference” The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete. com consulté le 19 avril 2018 : 7 pages. 4- Prescrire Rédaction “Insuffisance rénale et gadolinium : gare” Rev Prescrire 2006 ; 26 (275) : 587. 587. 5- Prescrire Rédaction “Insuffisance rénale et gadolinium (suite)” Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 110. 110. 6- Prescrire Rédaction “Contre-indications de l’IRM” Rev Prescrire 2010 ; 20 (210) : 695-696. 7- “Briggs Drugs in Pregnancy and Lact ation. A reference guide to fetal and neonatal neonat al risk” 11th ed. Lippincott Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2011. “Association between MRI exposure during pregnan8- Ray JG et coll. “Association cy and fetal and childhood outcomes” JAMA 2016 ; 316 (9) : 952-961 + “Annexes” : 18 pages. 9- Symons SP et coll. “Magnetic resonance imaging exposure during pregnancy” JAMA 2016 ; 316 (21) : 2275-2276. 2275-2276. 1010- “Reprotox”. “Reprotox”. Site reprotox.org consulté en avril 2018. 2018. 11- “Shepard’s “Shepard’s catalog cata log of teratogenic agents”. Site depts.washington. edu/terisdb consulté en avril 2018. 12- “Teris Teratogen Information In formation System”. Syst em”. Site depts.was depts.washington.ed hington.edu/ u/ terisdb consulté en avril 2018.
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 515
Repères Recherche documentaire Prescrire actualisée le 9 avril 2018 1-Newberry SJ et coll. “Diagnosis of gout. A systematic review in support of an American College of Physicians clinical practice guideline” Ann Intern Med 2017 2017 ; 166 (1) : 27-36. 2- “Gout” (révision avril 2015). In : “NHS Clinical Knowledge Summaries” National Institute for Health and Clinical Excellence. Site www. cks.nice.org.uk consulté le 16 mars 2018 : 30 pages. 3- Prescrire Rédaction “Crise de goutte” Premiers Choix Prescrire, actualisation janvier 2017 : 4 pages. “2015 15 Gout classification criteria” Arthritis Rheuma- 4- Neogi T et coll. “20 tol 2015 ; 67 (10) : 2557-2568. 5- Bardin 5- Bardin T et coll. “Prevalence of Gout in the Adult Population of France” Arthritis Care Res 2016 2016 ; 68 (2) : 261-266. 2016 ; 388 : 2039-2052. 6- Dalbeth N et coll. “Gout” Lancet 2016 7- Goldenberg DL et coll. “Septic arthritis in adults” UpToDate. Site www.uptodate.com consulté le 22 mars 2018 : 16 pages. 8- Leiszler M et coll. “Are serum uric acid levels always elevated in acute gout ?” J Fam Pract 2011 2011 ; 60 (10) : 618-620. 9- Janssens HJEM et coll. “Performance of the 2015 ACR-EULAR classification criteria for gout in a primary care population presenting with monoarthritis” Rheumatology 2017 2017 ; 56 (8) : 1335-1341. 1335-1341. 2015 American College 1010- Louthrenoo W et coll. “Performance of the 2015 of Rheumatology/European League Against Rheumatism gout classification criteria in Thai Thai patients” Rheumatol Int 2017 2017 ; 37 (5) : 705-711 705 -711. 11- Becker Becker MA et coll. “Clinical manifestations and diagnosis of calcium pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease” UpToDate. Site www.uptodate.com consulté le 23 mars 2018 : 24 pages. 12- 12- Prescrire Rédaction “Rapports de vraisemblance : utiles pour passer d’une grande incertitude à la “quasi-certitude”” Rev Prescrire 2011 ; 31 (333) : 543-547.
L
a fièvre jaune est due au virus amaril, un virus transmis par piqûre de moustiques de diverses espèces (Aedes ou ou Haemagogus ) (1). La fièvre jaune est endémique dans des régions où prolifèrent ces moustiques : les zones intertropicales d’Afrique subsaharienne et d’Amérique centrale et du Sud (1à4). Selon une estimation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la fièvre jaune aurait causé entre 29 000 et 60 000 morts en Afrique en 2013 (5). En
2016 et 2017, des épidémies épidé mies en Angola et en République Répub lique démocratique du Congo, puis en Amérique du Sud, notamment au Brésil et au Pérou, ont fait plusieurs
centaines de morts. m orts. En 2017, 2017, une femme a été infectée par le virus de la fièvre jaune en Guyane française (3,4et6). Infection parfois mortelle. La gravité de la fièvre jaune est très variable. Après une incubation de 3 jours à 6 jours, la maladie débute brutalement avec fièvre, malaise, maux de tête, douleurs mus-
culaires, vomissements, parfois rougeur des conjonctives et de la face. La plupart des patients guérissent sans séquelle et conservent une immunité durable (2,4,7). Les données manquent quant aux conséquences d’une infection par le virus de la fièvre jaune au cours d’une grossesse. Chez environ 15 % des patients, après une amélioration passagère, la maladie évolue vers une
Fièvre jaune Vacciner les voyageurs se rendant en zone d’endémie La fièvre jaune est une infection virale parfois mortelle transmise par les moustiques en zone tropicale. Une seule injection de vaccin fièvre jaune, alias vaccin amaril, protège efficacement pendant toute la vie au prix de très rares effets indésirables graves. ●
forme grave avec ictère, hémorragies, insuffisance rénale. Cette forme grave est mortelle mo rtelle chez environ un patient sur deux. On ne connaît pas de traitement curatif de la fièvre jaune (2,4,7).
Vaccination : immunité im munité protectrice chez plus de 95 % des personnes. Dans les zones d’endémie, le risque de contamination par le virus de la fièvre jaune est diminué par des mesures de protection vis-à-vis des moustiques : suppression des gîtes potentiels de reproduction des moustiques, protection par moustiquaires, port de vêtements protecteurs et usage de répulsifs (2,5). La vaccination est la principale mesure de pro-
tection individuelle contre la fièvre jaune. En Afrique, ● En France, le vaccin n’est disponible que dans les centres habilités à effectuer la vaccination contre la fièvre jaune.
des campagnes de vaccination de masse ont été conduites depuis le milieu du 20 e siècle, faisant disparaître la maladie dans les zones où la couverture vaccinale a été maintenue (7). Le vaccin fièvre jaune, alias vaccin amaril, est produit à partir d’un virus vivant atténué (3,7). Administré en dose unique, il confère une immunité protectrice chez plus de 95 % des personnes, la protection est effective à partir du dixième jour suivant l’administration (2,3,7).
Rares effets indésirables graves. La vaccination
contre la fièvre jaune expose à des effets indésirables le plus souvent bénins, à type de maux de tête, douleurs musculaires, fièvres, douleurs au point d’injection, éruptions. Elle est aussi à l’origine de rares réactions anaphylactiques, notamment chez les personnes allergiques à l’œuf ou à la gélatine qui entrent dans la fabrication des vaccins (7).
PAGE 534 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
Repères
Selon des données de l’OMS, des effets indési-
rables graves de la vaccination contre la fièvre jaune sont rapportés dans envi environ ron un cas pour 100 000 00 0 vac-
Vaccination une fois pour toute la vie, en général. Sur la base d’études épidémiologiques, l’OMS a estimé que la protection conférée par une
cinations : troubles neurologiques neurologiques (méningites, en-
injection unique de vaccin amaril se prolonge pen-
céphalites, syndromes de Guillain-Barré) ; maladies généralisées liées à la dissémination du virus vaccinal. Des effets indésirables graves sont plus fréquents chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois m ois et chez
dant la vie entière. La validité à vie des certificats
les personnes âgées de plus de 60 ans (7).
par 196 États, dont les États membres de l’OMS. La La
Éviter la vaccination contre la fièvre jaune
validité d’une vaccination par vaccin amaril était antérieurement de 10 ans. Aucun rappel n’est préconisé par l’OMS (3,7,9). (3,7,9).
chez les femmes enceintes et allaitantes. Comme tous les vaccins à virus vivants, le vaccin amaril expose à une transmission au fœtus en cas de vaccination pendant la grossesse. Trois études
portant sur de faibles effectifs ont examiné le risque d’atteinte fœtale après vaccination de femmes en-
ceintes. Les résultats n’ont pas montré d’augmentation des malformations ou des morts fœtales, mais
internationaux de vaccination amarile a été inscrite en 2016 au Règlement sanitaire international (RSI). Le RSI, coordonné par l’OMS, est un accord signé
Cependant, le Haut conseil de la santé publique français recommande d’effectuer une vaccination de
rappel 10 ans plus tard chez les femmes préalablement vaccinées pendant une grossesse et chez les personnes vivant avec le HIV ayant un taux de lymphocytes T CD4+ supérieur à 200 par mm3, en raison de doutes sur la persistance de l’immunité l’immunité chez ces personnes.
peut-être une légère augmentation des avortements spontanés (7). Le vaccin amaril semble moins efficace chez les femmes vaccinées pendant la grossesse (7). La vaccination d’une femme allaitante expose à une
Il recommande un rappel à partir de l’âge de 6 ans en
transmission du virus vaccinal au nourrisson par le lait maternel et à une infection généralisée (3,7,8).
personnes vaccinées depuis plus de 10 ans lorsqu’une
cas de nouveau voyage en zone à risque chez les enfants vaccinés pour la première fois avant l’âge de 2 ans. Un rappel est aussi recommandé pour les épidémie de fièvre jaune sévit dans le pays visité (3).
Comme tous les vaccins vivants, le vaccin amaril
Une diminution d’efficacité des vaccins ayant été observée en cas de vaccination simultanée du vaccin amaril avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole
est à éviter chez les personnes ayant une immuno-
(ROR), il est recommandé d’espacer d’au moins
dépression sévère congénitale ou acquise, notamment chez les patients qui ont une infection par le virus de l’immunodéficience l’immuno déficience humaine (HIV) sym-
4 semaines l’administration de chacun des vaccins,
ptomatique ou avec un taux de lymphocytesT CD4+
Uniquement en centres de vaccination contre la fièvre jaune. En France, le vaccin fièvre jaune n’est disponible que dans les centres habilités à effectuer la vaccination contre la fièvre jaune (3).
À éviter aussi en cas d’immunodépression. d’immunodépression.
3
inférieur à 200 par mm et chez ceux qui reçoivent un traitement qui diminue l’immunité (3,7).
Vacciner en cas de séjour en zone d’endémie. La vaccination contre la fièvre jaune est recommandée et le plus souvent obligatoire pour toute personne âgée de plus de 9 mois se rendant dans une zone d’endémie. Pour les personnes résidant en Guyane
française, la vaccination est obligatoire. Le vaccin est à éviter avant l’âge de 6 mois. Il n’est à administrer aux enfants âgés de 6 mois à 9 mois qu’en cas d’épidémie de fièvre jaune dans le lieu visité (2,3,7,9,10).
sauf départ imminent en zone d'endémie (3,11). (3,11).
La liste de ces centres et la liste des pays qui exigent ou recommandent la vaccination contre la fièvre jaune, sont accessibles sur le site internet du ministère de la santé français ( a).
En pratique Pour les voyageurs qui se rendent dans une zone d’endémie amarile, la vaccination est la
principale mesure préventive. Les effets indésirables graves de cette vaccination sont très rares en regard
La décision de vacciner contre la fièvre jaune une
de son efficacité contre cette infection souvent mortelle.
femme enceinte devant se rendre en zone d’endé-
©Prescrire
mie dépend de l’impossibilité de différer le voyage, du niveau de risque de fièvre jaune dans les lieux visités et des incertitudes sur les risques liés au vaccin vivant (3,7). En cas de vaccination d’une femme qui allaite, il est prudent de suspendre l’allaitement et de tirer le lait et le jeter pendant les deux semaines suivant la vaccination, et de poursuivre ensuite l’allaitement (3). Le cas échéant, les médecins des centres de vac-
cination antiamarile antiamarile ou le médecin traitant peuvent délivrer un certificat de contre-indication à la vaccination contre la fièvre jaune, sans lequel les
personnes non vaccinées ne seraient pas autorisées à entrer dans les pays concernés (3).
Site solidarites-sante.gouv.fr Site
a-
Extraits de la veille do cumentaire Prescrire 1- Prescrire Rédaction “Fièvre jaune en Afrique” Rev Prescrire 2002 ; 22 (234) : 846. 2- “Immunizations-travel” (révision octobre 2016). In : “Clinical knowledge summaries” National Institute for Health and Ca re Excellence. Site www.nice.org.uk consulté le 18 septembre 2017 2017 : 34 pages. 3- Haut conseil de la santé publique “Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2018 (à l’attention des professionnels de santé)” BEH 25 25 mai 2018 : 67 pages. 4- Franke F et coll. “Fièvre jaune : situation internationale et risque en métropole” Bulletin Veille Sanitaire 2017 Sanitaire 2017 ; 3 : 11-12. 5- Organisation mondiale de la santé “Yellow fever” Fact sheet mai 2016. 2016. Site ww w.who.int consulté le 16 octobre 2017 : 6 pages.
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 535
Repères
6- Agence régionale de santé Guyane “Confirmation d’un cas de fièvre jaune en Guyane” Communiqué de presse. 22 août 2017 : 2 pages. 7- Organisation mondiale de la s anté “Note de synthèse : position de l’OMS sur les vacc ins et la vaccination contre la fièvre jaune, juin 2013” Wkly Epidemiol Rec Rec 2013 2013 ; 88 (27) : 269-283. Prevention “Transmission “Transmission of yellow 8- Centers for Disease Control and Prevention fever vaccine virus through breast-feeding - Brazil, 2009” Morb Mortal Wkly Rep 2010 Rep 2010 ; 59 (5) : 130-132. 9- Organisat 9- Organisation ion mondiale de la santé sa nté “Amendement à l’annexe 7 (fièvre jaune) du Règlement sanitaire international (2005). Durée de la protection conférée par la vaccination contre la fièvre jaune et validité du certificat de vaccination correspondant étendues à la vie entière du sujet vacciné” 11 juillet 2016 : 4 pages. 10- 10- Ministère des solidarités et de la santé “Calendrier “Calendrier des vaccinations et recommandations va ccinales 2018” janvier 2018 2018 : 72 pages. 11- Public Health England “Revised recommendations for the administration of more than one live vaccine” avril 2015 2015 : 4 pages.
Selon l’Uspstf, balance bénéfices-risques défavorable. Fin 2017, l’US Preventive Services
Task Force (Uspstf), un organisme public étatsunien d’évaluation, a mis à jour ses recommandations
concernant le traitement hormonal substitutif de la ménopause. En se basant sur une synthèse métho dique des données, dont celles de l’essai dit WHI, le groupe a maintenu ses précédentes recomman-
dations. Il a conclu à une balance bénéfices-risques défavorable du traitement hormonal substitutif de la ménopause en raison notamment : du risque
accru d’accidents thromboemboliques, d’accidents vasculaires cérébraux et de cancers du sein lors d’un traitement estroprogestatif chez des femmes
non hystérectomisées ; et du risque accru d’accidents vasculaires cérébraux et de thromboses veineuses profondes lors d’un traitement par estrogènes non associés chez des femmes hystérectomisées (4,5).
Hormonothérapie substitutive de la ménopause Sans intérêt clinique à long terme En 2017, un organisme public publ ic étatsunien a actualisé ses recommandations, recommandations, estimant que l’hormonol’hormonothérapie substitutive de la ménopause a une balance bénéfices-risques globalement défavorable. Dans les années 2000, l’essai dit WHI a montré une augmentation des risques d’accident cardiovasculaire et de cancer du sein chez les femmes traitées par hormonothérapie substitutive. Le suivi de ces femmes n’a détecté ni avantage ni désavantage en termes de mortalité 10 ans après l’arrêt de l’hormono thérapie. ●
L’
essai dit WHI (de l’anglais women’s health initiative), un vaste essai étatsunien, randomisé, en double aveugle a évalué l’effet d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause sur le risque coronarien et le risque de cancer du sein invasif (1). Il comportait deux volets : dans le premier volet
environ 16 500 femmes ménopausées non hystérectomisées ont reçu soit un traitement estroprogestatif soit un placebo. Ce volet a été arrêté prématurément, en 2002, après un suivi moyen de 5 ans environ, en raison d’un surcroît d’accidents cardio-
vasculaires et de cancers du sein invasifs sous estroprogestatif (1). La diminution de l’utilisation des
estroprogestatifs chez les femmes ménopausées qui s’en est suivie, s’est accompagnée d’une diminution notable de l’incidence annuelle des cancers du sein en Amérique du Nord et en France notamment (2). Un autre volet de l’essai dit WHI a comparé en double aveugle estrogènes non associés versus
placebo chez environ 11 000 femmes hystérectomisées. Il a été arrêté en 20 2004, 04, après un suivi moyen de 7 ans environ, du fait d’un excès d’accidents vasculaires cérébraux (3).
PAGE 536 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
Suivi pendant une dizaine d’années après arrêt d’un traitement hormonal de la méno2017, des données du suivi des d es femmes pause. Fin 2017, de l’essai dit WHI ont été publiées (6). Les femmes des deux volets de l’essai dit WHI ont été suivies
sur une durée cumulée de 18 ans au total, to tal, soit 11 11 ans à 13 ans après l’arrêt de l’essai et de l’hormonothérapie (6). Durant ce suivi, environ 7 500 patientes sont
mortes. Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative en termes de mortalité toutes causes confondues, de mortalité cardiovasculaire et de mortalité par cancer, entre les femmes ayant reçu
une hormonothérapie lors de l’essai initial et celles des groupes placebo (6).
En pratique Les conclusions de l’Uspstf sont cohérentes. La balance bénéfices-risques d’un traitement hormonal par voie générale est le plus souvent
défavorable. Un traitement hormonal substitutif de la ménopause n’est justifié qu’à titre symptomatique, et seulement quand les symptômes de ménopause sont particulièrement gênants, en se limitant à la dose
minimale efficace et pendant une durée la plus courte possible. Plus de 10 ans après l’arrêt de l’hormono-
thérapie substitutive, les risques qui y sont liés semblent s’estomper, du moins en termes de mortalité. ©Prescrire Extraits de la veille doc umentaire Prescrire 1- Prescrire 1- Prescrire Rédaction “Hormonothérapie substitutive de la ménopause : des risques cardiovasculaires” Rev Prescrire 2003 2003 ; 23 (235) : 27-33 + (237) : II de c ouv. 2- Prescrire 2- Prescrire Rédaction “Traitement hormonal de la ménopause et cancers du sein (suite)” Rev Prescrire 2008 2008 ; 28 (302) : 908-909. 3- Prescrire Rédaction “Ménopause : arrêt de l’essai WHI estrogène versus placebo” Rev Prescrire 2004 2004 ; 24 (249) : 273. 4- Grossman DC et coll. “Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women. US Preventive Services Task Task Force rec ommendation statement” JAMA 2017 JAMA 2017 ; 318 (22) : 2224-2233. 5- Gartlehner G et coll. “Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women. Evidence report and systematic review for the U S Preventive Services Task Force” JAMA 2017 ; 318 (22) : 2234-2249. 6- Manson JE et coll. “Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality. The women’s health initiative randomized trials” JAMA 2017 JAMA 2017 ; 318 (10) : 927-938 + supplementary online content 9 pages.
OUVERTURES
Impunité des firmes Une inspection de routine, menée en 2012 par l’Agence britannique du médicament (MHRA) pour le compte de l’Agence européenne du médicament (EMA), a révélé que la firme Roche n’avait pas analysé ni transmis aux agences du médicament, plus de 80 000 cas suspectés d’effets d’effets indésirables concernant 19 médicaments (1à3). Cinq ans plus tard, la Commission européenne a rendu son verdict dans cette affaire : ce n’est pas grave !
Il suffit de reconnaître sa faute. Après 5 ans d’enquête de l’EMA, la Commission européenne a absous la firme Roche au prétexte que la rétention d’information ne modifiait pas la balance bénéfices-risques des 19 médicaments concernés (2,3). La Commission reprend à son compte les déclarations de la firme qui a « accepté toutes les conclusions de l’inspection. Elle les prend très au sérieux et comprend pleinement les préoccupations de l’EMA et de la Commission. Elle a travaillé travaillé diligemment à remédier aux carences le plus rapidement possible et à renforcer son respect de ses obligations médicales et de pharmacovigilance pour prévenir tout nouveau pro- » (2). Les poursuites s’arrêtent donc, et la firme blème » Roche n’aura pas à payer les près de 700 millions de dollars d’amende en jeu (3). Vu l’enjeu financier, on comprend que la firme Roche ait cherché, avec succès, à obtenir la clémence des autorités européennes par une un e attitude humble et repentante. Ce qui ne l’a pas empêchée, par ailleurs, ailleu rs, de porter plainte contre l’Agence britannique du médicament pour ne pas l’avoir prévenue qu’une seconde inspection de ses locaux s’inscrivait dans l’enquête européenne en
PAGE 538 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
cours, empêchant la firme de « faire valoir son droit au silence » » (4). Un procès que la firme a perdu : on ne peut apparemment pas gagner sur tous les tableaux !
Pourquoi se gêner ? La mansuétude des autorités européennes semble très décalée avec le droit commun des personnes. Mais les firmes pharmaceutiques sont très bien protégées par le Règlement européen sur les peines en cas d’infraction : la Commission européenne ne peut leur appliquer de sanction financière que si l’infraction a « d’importantes conséquences pour la santé » et si les firmes ne coopèrent pas lors de la publique » procédure menée contre elles (5). Il s’agissait de la première application pratique de ce Règlement : on mesure ici toutes ses insuffisances et l’impuissance délibérée des autorités de régulation. ©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
l’échelle industrielle” industrielle” Rev Prescrire 1- Prescrire Rédaction “Malfaisance à l’échelle 2012 ; 32 (349) : 853. 2- European Commission - Health and Food Safety Directorate General “Pharma investigation : Commission closes infringement procedure against Roche without penalty” 15 décembre 2017 : 2 pages. n ot have to pay p ay US$ 685 m fine” 20 décembr e 2017. 3- “Roche does not Site european-biotechnology.com european-biotechnology.com consulté le 27 mars 2018 2018 : 2 pages. CO/393/2014” 9 juillet 2014. 2014. The The 4- “Roche v SOS for Health - Case n° CO/393/2014” High Court of Justice Queen’s bench division administrative court : 54 pages. 5- European Commission “Regulation (EC) n° 658/2007 of 14 June 2007 concerning financial penalties for infringement of certain obligations in connection with marketing authorisations granted under Regulation (EC) n° 726/2004 of the European Parliament and of the Council - consolidated” Journal Officiel de l’Union européenne n° L 155 du 15 juin 2007 : 17 pages.
OUVERTURES
Médicaments en Questions : des résultats toujours aussi encourageants Depuis 2014, Prescrire propose Médicaments en Questions , un programme en ligne d’amélioration des pratiques professionnelles. L’objectif est d’aider les soignants à mieux prendre en compte dans leur pratique les effets indésirables des médicaments et à mieux y faire face, pour les réduire. ●
Améliorer sa pratique : une démarche réflexive
Le programme Médicaments en Questions propose propose notamment de : – mieux prendre en compte les risques d’effets indésirables, et plus généralement la balance
Ce programme est basé sur une démarche réflexive : décrire, analyser, comparer sa pratique ; actualiser et approfondir ses connaissances ; échanger avec d’autres soignants. ●
Les résultats de la session 2016-2017 2016-2017 sont encourageants et confortent ceux des sessions précédentes : effets indésirables mieux pris en compte, plusieurs médicaments à balance bénéfices-risques défavorable écartés, nombreuses notifications au système public de pharmacovigilance. ●
L
es effets indésirables des médicaments font de nombreuses victimes tous les jours. En France, au début des années 2010, le nombre de morts causées par les médicaments a été estimé à environ 20 000 00 0 par an (1). De très nombreux médicaments sont impliqués. Les soignants rencontrent parfois des difficultés à prendre pleinement en compte les effets indésirables des médicaments dans leur pratique. Beaucoup de causes peuvent expliquer cela : formation insuffisante en pharmacologie ; idée reçue selon laquelle les effets indésirables seraient une fatalité inéluctable ; difficultés à analyser les faits pour
discerner chaque facteur de survenue ; etc. (2). Face à ce constat, depuis 2014, 2014, Prescrire propose propose aux abonnés le programme d’amélioration des pratiques professionnelles Médicaments en Questions . Ce programme en ligne vise à aider les
professionnels de santé à mieux prendre en compte les effets indésirables des médicaments et à mieux y faire face, dans le but de contribuer à les réduire. Il s’adresse principalement aux infirmiers, médecins et pharmaciens, en ville ou en établissements de soins. Médicaments en Questions est est organisé en sessions annuelles successives (de novembre à octobre de l’année suivante). Quels sont les modalités et l’intérêt de ce programme ? Quels sont les points forts issus de la session 2016-2017 ?
bénéfices-risques, bénéfices-risques, dans le choix d’un médicament ; – penser plus plus systématiquement systématiquement au rôle éventuel d’un médicament dans la survenue d’un trouble de santé chez un patient ; – réfléchir aux diverses options en cas de survenue d’un effet indésirable ; – écarter les médicaments dont la balance bénéficesrisques est défavorable quelle que soit la situation clinique ; – être plus à l’aise avec la notification des effets effets indésirables au système public de pharmaco-
vigilance, et plus généralement mieux tirer parti des échanges échanges avec les spécialistes de la pharmacovigilance ; – mieux échanger échanger avec les patients et les autres soignants au sujet des effets indésirables. Décrire, analyser, comparer sa pratique.
Dans le programme Médicaments en Questions , l’analyse de sa propre pratique constitue un support de réflexion tout au long de la session. Sur le site internet du programme, chaque participant enregistre au moyen de grilles de questions : – des observation observationss concernant concernant des patients patients ayant un trouble de santé vraisemblablement lié à un médicament ; – des observations concernant des patients exposés à un médicament qu’il vaut mieux écarter du fait de sa balance bénéfices-risques défavorable dans toutes les situations de soins. En outre, chaque participant notifie au système public de pharmacovigilance au moins un effet indésirable observé. Chaque mois, les participants reçoivent un retour d’information issu de l’analyse globale et anonyme des observations renseignées par l’ensemble du groupe, mettant en lumière un point particulier. Ces retours d’information permettent à chacun de s’interroger sur sa propre pratique, et éventuellement de la comparer à celle de l’ensemble du groupe des participants.
Actualiser et approfondir ses connaissances. La lecture régulière de Prescrire permet d’actualiser les connaissances à intégrer à sa pratique. Et le Test de Lecture mensuel aide à mieux les mémoriser.
LA
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417 • PAGE 543
E R I R C S E R P S N O I T A M R O F
OUVERTURES
Échanger avec d’autres soignants. L’Atelier, un forum de discussion en ligne entre participants, leur permet de partager des réflexions issues de l’analyse de leur pratique, identifier des obstacles, proposer et construire ensemble des pistes d’amélioration. Session 2016-2017 : des améliorations concrètes des pratiques
À la fin de chaque session, un bilan est adressé aux participants. Voici Voici quelques points forts de ce bilan et de l’enquête de fin de session 2016-2017 2016-2017 (a)(3). Meilleure prise en compte des effets indésirables, qui amène souvent à des changements bénéfiques pour le patient. Parmi les
situations rapportées, la survenue d’un effet indésirable chez un patient a souvent conduit à des changements changements bénéfiques dans le traitement médicamenteux de ce patient. Pour 137 patients, le traitement médicamenteux a été allégé : le médicament en cause a été arrêté, sans nécessité de le remplacer par un autre médicament. Les médicaments le plus souvent arrêtés sans remplacement ont été le tramadol (un antalgique opioïde) et des statines. Pour 134 autres patients, le médicament en cause a été remplacé par le médicament de référence dans cette situation. Les médicaments le plus souvent remplacés ont été le tramadol , l’atorvastatine , la antidépresseur) et le ramipril (un venlafaxine (un antidépresseur)
hypotenseur hypotenseur inhibiteur inhibiteur de l’enzyme de conversion).
soins plus sûrs et à une meilleure connaissance collective des médicaments. Au cours de la session, les participants ont déclaré avoir notifié environ 300 effets indésirables au système public de pharmacovigilance français. Dans l’Atelier, des participants ont partagé les retours qu’ils avaient reçus des centres régionaux de pharmacovigilance suite à leurs notifications, faisant ainsi profiter l’ensemble du groupe de ce matériau souvent riche. Des participants satisfaits. Selon les résultats
de l’enquête, le programme Médicaments en Questions a répondu aux attentes de 92 % des répondants en termes d’amélioration des pratiques professionnelles. Cette proportion est en progression depuis le début du programme program me (83 % en 2014-2015, 2014-2015, 86 % en 2015-20 2015-2016). 16). Près de 86 % des répondants estiment avoir atteint l’objectif du programme “Réduire les effets nocifs des traitements médicamenteux”. Les aspects de la pratique les plus améliorés par la participation au programme ont été : “Renforcer sa vigilance vis-à-vis des médicaments à écarter des soins quelle que soit la situation” (68 % des répondants) ; “Évoquer de manière plus systématique une cause médicamenteuse en cas de trouble observé chez un patient” (59 %) ; “S’enquérir de manière plus systématique de la bonne tolérance du patient au traitement médicamenteux” (55 %). Une démarche d’amélioration des pratiques confortée par les résultats
Moins de patients exposés aux effets nocifs de médicaments à balance bénéfices-risques
Les informations issues de la session 2016-2017 de
défavorable. D’après les formulaires renseignés
sessions précédentes et sont en faveur de l’efficacité d’une démarche active pour mieux prendre en compte, en pratique, les effets indésirables des médicaments. Cette démarche démarche active s’inscrit s ’inscrit sur le long terme et s’intègre pleinement à la pratique quotidienne. Les participants à Médicaments en Questions l’ont l’ont bien compris : environ 80 % des soignants inscrits à la session sessi on 2017-2018 2017-2018 participent au moins pour la deuxième fois à une session.
au cours de la session, près de 300 patients n’ont plus été exposés aux effets nocifs de médicaments à balance bénéfices-risques défavorable dans toutes les situations pour lesquelles ils sont autorisés
(médicaments regroupés dans le bilan annuel publié par Prescrire depuis depuis 2013) (4). Ce chiffre est en nette augmentation depuis le début du programme (environ 200 en 2014-2015). Les 10 médicaments le plus souvent écartés au cours de cette session ont été, par ordre décroissant : l’escitalopram (un antidépresseur anti dépresseur inhibiteur in hibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS)), l’olmésartan (un (un hypotenseur hypotenseur antagoniste de l’angiotensine II), la dompéridone (un (un neuroleptique neuroleptique utilisé comme anti-émétique), anti -émétique), la sitagliptine (un hypoglycémiant), hypoglycémiant), le nicorandil (un (un vasodilatateur utilisé comme antiangoreux), le fénofibrate (un hypocholestérolémiant), hypocholestérolémiant), l’ambroxol (un mucolypseudoéphédrine tique), le citalopram (un (un IRS), la pseudoéphédrine (un vasoconstricteur nasal), l’association colchicine + opium + tiémonium (utilisée (utilisée dans la goutte).
Notifications au système public de pharmacovigilance encouragées. Notifier les effets
indésirables des médicaments au système public de pharmacovigilance permet de contribuer à des
PAGE 544 • L A
REVUE PRESCRIRE •
JUILLET 2018 • TOME 38 N° 417
Médicaments en Questions confortent celles des
©Prescrire
a- Les points-clés des résultats des enquêtes des différentes
sessions de Médicaments en Questions sont à retrouver à l’adresse http://formations.prescrire.org/Fr/21/555/0/5209/ About.aspx.
Extraits de la veille do cumentaire Prescrire “Effets indésirables mortels des soins hospita1- Prescrire Rédaction “Effets liers” Rev Prescrire 2011 2011 ; 31 (330) : 269. 2- Prescrire Rédaction “D’abord ne pas nuire, puis comprendre et agir” Rev Prescrire 2014 2014 ; 34 (365) : 217-219. 3- Médicaments en Questions “Résultats de l’enquête d’évaluation - session 2016-201 2016-2017” 7” Site formations.prescrire.org consulté le 12 avril 2018 : 1 page. 4- Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2018” Rev Prescrire 2018 2018 ; 38 (412) : 135-144.
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Alzheimer : les médicaments moins utiles que l’aide au quotidien Ce ne sont pas les médicaments qui aident le plus les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer.
Attention aux médicaments tranquillisants Les médicaments neuroleptiques neuroleptiques sont peu efficaces pour diminuer les troubles du comportement, en particulier “l’agitation”. “l’agitation”. Ils aggravent les troubles cérébraux. Ils provoquent des effets indésirables graves, en particulier somnolences, confusions, troubles cardiaques, baisses de la tension artérielle, convulsions, idées suicidaires, difficultés à avaler, avaler, déshydratations, attaques cérébrales. Et ils augmentent la mortalité. ●
Maintenir l’autonomie et la qualité de vie La maladie d’Alzheimer provoque de multiples troubles de la mémoire, du jugement et du comportement. Elle s’aggrave peu à peu, perturbe la vie quotidienne et rend la personne atteinte dépendante après un délai très variable d’une personne à l’autre. ●
Les autres médicaments tranquillisants ou somnifères ne sont pas adaptés. Ils aggravent les symptômes symptômes de la maladie d’Alzheimer et peuvent causer des chutes avec fractures. ●
Le but des interventions des soignants et des aidants est de maintenir l’autonomie des malades autant que possible, de préserver leur sécurité, leur qualité de vie et celle de leur entourage. Les plus util es sont des mesures d’accompagnement au quotidien (aides diverses à domicile), d’aménagement ou de changement de l’habitat, et de soutien psychologique. ●
De nombreux traitements sont incompatibles avec les médicaments “anti-Alzheimer”, “anti-Alzheimer”, car leur association peut provoquer des effets indésirables nombreux et graves. ●
En pratique, les médicaments aident peu les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. d’Alzheimer. En revanche, le soutien matériel et psychologique aux malades et à leurs proches a une grande importance. ●
L’utilité des médicaments anti-Alzheimer anti -Alzheimer est très limitée Le donépézil , la galantamine , la mémantine et la sont des médicaments dits anti-Alzheimer. anti-Alzheimer. rivastigmine sont Certains ont une efficacité démontrée au début de la maladie, mais elle est faible et de courte durée. ●
Ces médicaments ne sont efficaces que chez une minorité de malades. Sur 10 personnes traitées, on n’observe d’effet que chez une seule, avec une dégradation mentale retardée d’environ 6 mois seulement. Ces médicaments ne semblent pas retarder la perte d’autonomie ni le passage en institution, et n’améliorent pas notablement la qualité de vie. ●
Ces médicaments ont des effets indésirables parfois graves, voire mortels, alors que leur efficacité est minime : troubles digestifs (vomissements, pertes d’appétit parfois importante, etc.), neurologiques neurologiques (maux de tête, tremblements, convulsions, etc.), psychiques (confusions, hallucinations, etc.), cardiaques (ralentissements du cœur, syncopes, etc.). Ils diminuent parfois la qualité de vie. De plus, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ont des difficultés à signaler les effets indésirables des médicaments. ●
LA REVUE
©Prescrire – avril 2018
“Reconnaître les personnes âgées atteintes de démence” démence” Rev Sources • “Reconnaître Prescrire 2015 2015 ; 36 (368) : 437-443. • “12-5. Patients ayant une maladie d’Alzheimer” Rev Prescrire 2017 2017 ; 37 (401 suppl. Interactions Inter actions médicamenteuses). • “Bilan 2018 des médicaments à écarter : neuro logie” Rev 2018 ; 38 (412) : 142-143. Prescrire 2018
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Bien choisir un matériel “anti-escarre” Un matériel “anti-escarre” est parfois utile pour limiter l’apparition d’escarres. Mais tous ne se valent pas. Un matelas “anti-escarre” en mousse et de simples oreillers sont souvent les meilleurs choix. Les personnes alitées pendant de longues périodes ont un risque élevé d’escarres sur des points d’appui (aussi nommés ulcères cutanés dus à la pression). Une bonne hygiène de la peau et des changements changements de position fréquents sont des mesures de base pour empêcher leur apparition. En complément, des matelas ou des coussins “anti-escarre” “anti-escarre” sont parfois utiles, à condition d’être choisis et utilisés correctement. ●
Pour les talons : coussin de positionnement ou oreiller Pour limiter l’apparition d’escarres au niveau des talons chez les personnes allongées ou en position demi-assise, des coussins de positionnement en mousse ou de simples oreillers glissés sous les mollets semblent efficaces. ●
D’autres matériels ou techniques sont inefficaces (voire augmentent même parfois le risque d’escarre) ou exposent à des effets indésirables. Attention aux bottes en vinyl, aux coussins en forme de bouée qui causent des œdèmes, aux gants remplis d’eau, inefficaces, et aux bandages gras qui gênent la surveillance de la peau et favorisent la macération. ●
Préférer les matelas “anti-escarre” en mousse Par comparaison avec un matelas hospitalier standard, les matelas “anti-escarre” en mousse semblent diminuer de moitié l’apparition de nouvelles escarres chez les personnes alitées. Ces matelas “anti-escarre” en mousse ne semblent pas présenter d’inconvénient particulier. ●
Les matelas à eau ne sont pas plus efficaces que les matelas en mousse. Ils peuvent donner une sensation de froid et de “mal de mer”.
En pratique Mieux vaut choisir un matériel simple à mettre en place, facile à nettoyer et qui ne favorise pas la transpiration. Penser aussi à le renouveler régulièrement : les matériels “anti-escarre” s’abîment avec le temps. ●
●
Les matelas et les surmatelas “à mémoire de forme” sont mal évalués. Il n’est pas sûr qu’ils soient plus efficaces que les matelas “anti-escarre” en mousse. ●
Les matelas à air alterné ne semblent pas plus efficaces que les matelas “anti-escarre” en mousse, mais sont à l’origine d’accidents : des personnes se sont retrouvées coincées, voire étouffées entre le matelas et la barrière de lit. Ces matelas nécessitent un réglage préci s. Ils sont souvent bruyants.
Pour éviter l’apparition d’escarres, les matelas et coussins en mousse sont utiles. Mais aucun matériel “anti-escarre” ne remplace les changements changements de position fréquents, la surveillance attentive de l’ état de la peau et les soins d’hygiène au quotidien. ●
©Prescrire – avril 2018
●
LA REVUE
• “Choix d’un support “anti-escarre” matelas et coussins en mousse pour réduire le risque d’ulcère cutané dû à la pression” Rev 2012 ; 32 (343) : 369-371. • “Lésions tissulaires tissulaires liées à la pression : Prescrire 2012 prévention” prévention” Premiers Choix Prescrire, actualisation février 2018 2018 : 4 pages. Sources
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Constipation pendant la grossesse La constipation est fréquente au cours de la grossesse. Avant d’envisager un médicament, préférer des mesures simples, surtout alimentaires.
Parfois un laxatif sur une courte durée Quand les modifications de l’alimentation ne suffisent pas, il est parfois justifié de prendre un médicament laxatif, si possible pendant une courte durée. ●
Fréquente et généralement sans gravité Certains laxatifs agissent de la même manière que les fibres alimentaires : on parle de laxatif de lest (par exemple l’ispaghul , le psyllium , le sterculia). Ils ont peu d’effets indésirables et sont à choisir en premier, quel que soit le moment de la grossesse. ●
Le transit intestinal varie beaucoup d’une personne à une autre. On parle de constipation quand les selles sont espacées de plus de 2 ou 3 jours, difficiles à expulser et dures. La constipation cause surtout de l’inconfort, et parfois des douleurs. ●
Quand un laxatif de lest n’est pas efficace, un laxatif osmotique (par exemple lactulose , sorbitol ou ou un “macrogol”), ou encore un suppositoire à la glycérine, sont des options, en évitant leur utilisation prolongée ou à forte dose. ●
La constipation est parfois liée à la grossesse car diverses hormones ralentissent le transit intestinal. ●
D’abord modifier son alimentation Pour lutter contre la constipation, commencer par manger plus d’aliments contenant des fibres. Les fibres ne sont pas digérées : elles se gonflent d’eau, augmentent le volume des selles et facilitent le transit.
Ne pas utiliser des laxatifs à risque
Les fibres végétales sont abondantes dans les céréales complètes (pain complet, flocons d’avoine, etc.), dans les légumineuses (haricots secs, pois chiches, etc.), dans les légumes verts, et dans la plupart des fruits.
Même en dehors de la grossesse, divers laxatifs font courir des risques (déshydratation, maladies de l’intestin, carence en certaines vitamines, etc.), surtout quand ils sont utilisés longtemps. En cas de grossesse, les risques pour l’enfant sont mal connus. Dans tous les cas, éviter hydroxyde de magnésium , des lubrifiants notamment l’hydroxyde tels que la paraffine , certaines plantes (séné , bourdaine , aloès par par exemple), le bisacodyl .
●
●
Les fibres végétales sont apportées en grande quantité par le son de blé, qui peut être ajouté progressivement dans les aliments (pain ou biscuits au son par exemple). Si ces fibres provoquent des maux de ventre ou trop de gaz, diminuer la dose ou préférer les fibres de fruits : pommes, fraises ou poires crues, par exemple. ●
Il est conseillé de prendre ses repas et d’aller aux toilettes à horaire régulier, de boire suffisamment d’eau, de maintenir une activité physique suffisante. ●
L’huile de ricin et le prucalopride exposent, entre autres, à un risque de fausse couche : ne pas les utiliser. ●
●
Attention aussi aux mélanges de laxatifs, car les risques s’accumulent. De nombreux médicaments, compléments alimentaires ou tisanes contiennent plusieurs laxatifs. ●
©Prescrire – avril 2018
2013 ; 33 (358) : 629 Sources • “Patientes enceintes constipées” Rev Prescrire 2013
De nombreux médicaments constipent. Ils peuvent parfois être arrêtés ou leur dose diminuée. ●
LA REVUE
636. • “Constipation chez un adulte” adulte” Premiers Choix Prescrire, Prescrire, actualisation mars 2018 : 5 pages.
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Éviter les “escarres” Chez les personnes immobiles pendant de longues périodes au fauteuil ou au lit, surveiller régulièrement la peau et changer souvent de position aide à éviter l’apparition d’escarres.
Une escarre ou, mieux nommé, un ulcère cutané dû à la pression, est une lésion due à la compression, puis à la destruction de la peau et des chairs sur un point
Dans un fauteuil (à la bonne taille), il faut chercher une assise équilibrée, qui permet de garder les pieds ●
posés à plat et évite de d e glisser. Il est conseillé de modifier
régulièrement l’inclinaison du fauteuil pour changer la répartition répartition des appuis.
●
Garder la peau propre et sèche
d’appui. Elle survient en général chez les personnes
longtemps immobiles.
●
L’humidité fragilise la peau. Pour garder la peau propre,
faire la toilette avec précaution, à l’aide d’eau tiède et de savon doux aussi souvent que nécessaire. Pour sécher, sécher,
Surveiller la peau ●
Au début, les escarres se manifestent par une rougeur
tamponner avec une serviette évite d’irriter la peau. Il est préférable de changer le linge et les draps dès qu’ils sont
humides.
persistante (ou une modification de la couleur sur une peau sombre), un épaississement ou un g onflement. Par
la suite, elles forment une plaie, parfois noirâtre, qui se creuse et cicatrise difficilement. Les escarres sont souvent
douloureuses et s’infectent parfois. ●
Pour détecter les escarres dès leur apparition, il est
important d’inspecter la peau au moins deux fois par jour. Les zones à surveiller plus particulièrement sont les fesses,
les jambes, les talons, les chevilles et aussi les coudes, le haut du dos et l’arrière de la tête. Pour permettre la mise en œuvre de soins complets en cas d’apparition d’escarre, il est utile de se servir d’un “cahier de liaison” partagé entre les soignants où l’on peut transmettre les informations.
Certains soins sont à éviter, car ils gênent la surveillance de la peau ou la fragilisent. C’est le cas de l’utilisation d’éosine ou ou d’autres colorants, des produits à base d’alcool (comme l’eau de Cologne), des massages, de l’utilisation d’un sèche-cheveux ou de l’application de ●
glaçons. Aucune crème ou lotion n’est réellement efficace
pour éviter l’apparition d’escarres. ●
Il est possible qu’un apport diététique enrichi (notamment en protéines) diminue le risque d’escarre ou favorise ●
la cicatrisation. ●
Changer souvent de position
Une crème hydratante ou de la vaseline n’est n’est justifiée
qu’en cas de dessèchement de la peau.
Éviter l’apparition d’escarres est avant tout un en-
semble de petites attentions exigeantes, mais nécessaires
chaque jour. Pour diminuer le risque d’escarres, il faut changer de position au moins toutes les 2 à 3 heures et éviter les appuis prolongés sur les mêmes zones du corps. Lors des changements de position, l’aide d’une ou plusieurs ●
personnes est utile afin d’éviter la friction des draps contre
la peau. Quand cela est possible, il est souhaitable de se lever et de faire quelques pas. ●
Au lit, les meilleures positions sont allongé sur le dos
ou légèrement incliné sur un côté à l’aide de coussins. Il est aussi possible de redresser le buste légèrement en évitant les positions qui font glisser vers le bas du lit. La position couchée sur le côté est à déconseiller sur une longue période.
LA REVUE
©Prescrire – avril 2018
• “Lésions tissulaires liées à la pression : prévention” Premiers Choix Prescrire, actualisation février 2018 : 4 pages.
Sources
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Grain de beauté ou mélanome ? Cinq signes aident à repérer un mélanome (une forme de cancer de la peau) parmi les nombreux grains de beauté présents chez presque tout le monde.
Certaines personnes sont plus à risque de mélanome ●
Les mélanomes sont plus fréquents chez les personnes personne s
à peau claire, ou sujettes aux coups de soleil, ou qui Détecter précocement
bronzent mal, et chez celles qui ont des grains de beauté
nombreux (plus de 40) ou de grande taille. ●
Presque tout le monde a des grains de beauté sur la
peau. Certains cancers de la peau dénommés mélanomes
ressemblent à un grain de beauté. Les mélanomes débutent en général à la surface de la peau avant de progresser en profondeur. profondeur. ●
Les mélanomes ont de graves conséquences s’ils ne
sont pas reconnus et traités quand ils sont encore supersuperficiels. Les traiter à ce stade permet presque toujours une
guérison. D’où l’importance de les repérer tôt. Certains signes aident à distinguer un mélanome d’un grain de beauté.
Le risque d’apparition d’un mélanome est aussi plus élevé chez les personnes qui ont déjà eu un mélanome, ou dont les membres de leur famille proche en ont eu un. ●
Le risque de mélanome augmente avec l’âge. Les altérations de la peau dues aux expositions au soleil ou aux UV s’additionnent au fil du temps, même si elles ne sont pas visibles. ●
Toutes ces personnes ont intérêt à porter une plus grande attention à leur peau. ●
Certains signes nécessitent un avis médical Précautions vis-à-vis du soleil et des ultraviolets ●
Cinq signes ont prouvé leur utilité pour distinguer un
mélanome d’un grain de beauté : – Asymétrie : une forme asymétrique, ni ronde ni ovale. – Bords : des bords irréguliers, bords flous, mal définis,
échancrés, dentelés, découpés, non linéaires.
Les expositions intenses au soleil, celles qui provoquent provoquent des coups de soleil, augmentent le risque de mélanome. ●
Les parties du corps les plus souvent exposées au soleil sont les plus à risque (tête, cou, mains, bras).
– Couleurs : des couleurs différentes, avec au
moins 2 couleurs ou plusieurs nuances d’une même couleur. – Diamètre : un diamètre égal ou supérieur à 6 mm. – Évolution : un aspect qui se modifie au cours du temps, le “grain de beauté” douteux s’étend, ou sa forme ou sa couleur se modifie, ou il devient plus épais. Se souvenir de ces signes est facilité grâce au moyen mnémotechnique suivant : A, B, C, D, E (Asymétrie, Bords,
Des mesures simples permettent de se protéger, à tout âge, contre les rayons intenses du soleil : limiter la durée de l’exposition au soleil ; éviter de s’exposer en milieu de journée quand le rayonneme rayonnement nt est est le le plus plus intense ; porter porter ●
des vêtements couvrants et un chapeau à larges bords ; utiliser des crèmes solaires à indice de protection élevé et renouveler fréquemment les applications.
●
Couleurs, Diamètre, Évolution). En présence d’au moins un de ces signes, il faut consulter un médecin. Parfois, notamment en cas de doute, il est utile de photographier
Contrairement à des idées reçues, les rayons ultraviolets (UV) des appareils de bronzage ne préparent pas la peau au soleil. Pire, ils peuvent eux aussi provoquer des cancers de la peau, dont des mélanomes. ●
le “grain de beauté” douteux, et de noter sa taille, pour pouvoir évaluer son évolution.
©Prescrire – avril 2018
Sources
LA REVUE
• “Signes de mélanome ” Rev Prescrire 2017 2017 ; 37 (409) : 840-843. 840 -843.
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
La constipation chez les adultes La constipation est en général un trouble sans gravité, rarement lié à une maladie.
Peu de risques La constipation est un symptôme pénible, cause d’inconfort et de préoccupation, en particulier chez les personnes âgées ou alitées, mais elle fait courir très peu de risques. Elle peut augmenter le risque de saignement des hémorroïdes, mais elle n’est pas la cause des hémorroïdes. Elle ne provoque pas non plus d’intoxication. ●
Le rythme et l’aspect des selles varient selon les personnes et selon le régime alimentaire. La fréquence normale des selles est très variable : de 3 fois par semaine à 3 fois par jour. On parle généralement de constipation quand les selles sont espacées de plus de 2 ou 3 jours, difficiles à expulser et dures. ●
Pour lutter contre une constipation récente, les premières mesures consistent surtout à modifier son alimentation pour augmenter son contenu en fibres (en mangeant plus de céréales complètes, de légumineuses, de fruits et de légumes). D’autres mesures sont peut-être utiles : boire suffisamment d’eau pour être correctement correctement hydraté, augmenter son activité physique et se présenter à heure fixe à la selle. ●
Rarement due à une maladie Dans la plupart des cas, aucune maladie n’est à l’origine de la constipation. Une cause fréquente est une quantité insuffisante de fibres dans l’alimentation. ●
Une constipation transitoire peut être liée à un changement de rythme de vie ou d’alimentation, un alitement, une déshydratation ou une grossesse. Des lésions anales douloureuses (hémorroïdes, fissure) peuvent aussi provoquer une constipation. Dans de rares cas, une constipation récente est liée à une obstruction du gros intestin. ●
Une consultation médicale est recommandée si la constipation s’accompagne de nouveaux symptômes : maux de ventre, perte de poids, présence de sang dans les selles, épisodes de diarrhée, vomissements ou irritation anale. ●
Attention aux médicaments De nombreux médicaments peuvent provoquer ou aggraver une constipation : certains “pansements” gastriques, certains médicaments de l’hypertension artérielle ou du cœur, les diurétiques (qui font uriner plus), les opioïdes souvent utilisés dans les douleurs (tels que ), le fer et et beaucoup d’autres. tramadol , codéine , morphine ), ●
La constipation de longue durée est plus fréquente chez les personnes âgées. Elle est rarement liée à une maladie. Chez certaines personnes, l’habitude de “se retenir” entraîne une perte du réflexe normal d’évacuation des selles. La constipation est presque constante chez les malades en fin de vie. ●
LA REVUE
C’est seulement en cas d’échec de ces mesures qu’on envisage éventuellement un traitement médicamenteux, médicamenteux, si possible de courte durée. ●
©Prescrire – avril 2018
• “Constipation chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation mars 2018 : 5 pages.
Sources
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Le bouton de fièvre Le plus souvent, le bouton de fièvre guérit seul et quelques précautions d’hygiène suffisent.
Éviter la propagation du virus En général, la gêne est limitée et le bouton de fièvre guérit rapidement tout seul. Le plus important est alors d’éviter la propagation du virus : ne pas toucher les lésions (et sinon, se laver les mains ensuite) ; éviter les baisers (surtout avec les nourrissons). En complément du lavage à l’eau et au savon, un antiseptique antiseptique cutané tel que la antidouleur tel que le chlorhexidine et un médicament antidouleur sont parfois utiles. paracétamol sont ●
Contamination pendant l’enfance Le bouton de fièvre (alias herpès labial) est dû au virus Herpes simplex . La contamination se produit le plus souvent avant l’âge de 5 ans, sans provoquer de maladie, et le virus demeure dans le corps, inactif. Pour des raisons mal connues, le virus peut redevenir actif et provoquer un herpès labial. De nombreuses circonstances semblent parfois favoriser l’apparition d’un bouton de fièvre : le soleil, les rayons ultraviolets (UV), la fatigue, le rhume, la fièvre, les émotions, les règles, etc. ●
Guérit sans traitement La plupart des adultes ont été en contact avec le virus, mais les poussées d’herpès labial touchent moins d’un tiers de la population. Environ la moitié des personnes atteintes ont plus d’un épisode par an.
Les médicaments antivirau antiviraux x sont peu efficaces. L’utiL’utilisation d’ aciclovir en c rème, 5 fois par jour pendant 10 jours maximum, raccourcit la durée d’évolution de l’herpès d’environ 2 jours, à condition de commencer le traitement dans les 12 premières heures suivant le début des sensations de picotement et de brûlure. Mais il ne diminue pas la douleur, et n’empêche pas les récidives. Il existe un risque de réaction allergique. ●
●
Les autres traitements locaux commercialisés en France sont moins efficaces ou moins bien évalués. ●
Un traitement préventif peut être discuté dans de rares cas : récidives pénibles et fréquentes (au moins six par an) ; troubles immunitaires. Un médicament antiviral antiviral en comprimé (aciclovir ou ou valaciclovir ), ), à prendre tous les jours, espace espace parfois parfois les poussées. poussées. Cette Cette effic efficacité acité modeste modeste ne dure que tant que le traitement est poursuivi. Il est utile de boire beaucoup pour limiter la toxicité du médicament sur les reins, notamment en cas de prise de certains médicaments tels qu’un diurétique ou un antiantiinflammatoire, et chez les personnes ayant une insuffisance rénale. ●
L’épisode débute par des sensations désagréables et une impression de picotement et de brûlure locale. Quelques heures plus tard, une zone rouge, un peu sursurélevée, apparaît à cheval sur les lèvres et la peau. Rapidement, cette zone se recouvre de “vésicules” : des petites p etites bulles de 2 à 4 mm de diamètre. Au bout de quelques jours, le liquide contenu dans les vésicules se trouble, puis les vésicules éclatent et une croûte jaunâtre se forme. Elle tombe ensuite sans laisser de cicatrice. Le tout dure 8 à 10 jours. ●
©Prescrire – avril 2018
Le bouton de fièvre est contagieux jusqu’à l’apparition des croûtes : l’herpès peut être transmis aux personnes non infectées, surtout les jeunes enfants. ●
Les personnes font généralement le diagnostic ellesmêmes, surtout si elles ont déjà été atteintes. Il est utile de consulter en cas de doute sur le l e diagnostic, en cas de troubles immunitaires sérieux (traitement immunodépresseur, dépresseur, par exemple), et si les lésions ne s’améliorent pas au bout d’une semaine. ●
LA REVUE
• “Herpès labial” Premiers Choix Prescrire, actualisation mars 2018 : 5 pages.
Sources
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Le zona Le zona guérit en général spontanément sans complication. Un traitement n’est utile que chez certaines p erersonnes. Le plus souvent, des soins d’hygiène suffisent.
La varicelle et le zona sont causés par le même virus. Il est attrapé le plus souvent pendant l’enfance. Le réveil de ce virus provoque le zona, qui se manifeste sur la peau, en général sur un seul côté du corps le long du trajet d’un nerf. Ce réveil semble favorisé quand les défenses de l’organisme sont diminuées, par exemple en raison d’une maladie, d’un traitement ou simplement d’un âge avancé. ●
Poser sur les lésions un pansement qui ne colle pas à la peau diminue parfois les douleurs provoquées par le contact avec les vêtements. Un gel ou une crème à base de calamine ou ou l’application de froid (par exemple des glaçons dans un gant de toilette) aide parfois à soulager. ●
Quand le zona touche l’œil, mettre des larmes artificielles et placer un pansement oculaire visent à soulager et à protéger, en complément d’un traitement antiviral. antiviral. ●
Des médicaments parfois utiles Des lésions localisées, des douleurs Le zona se manifeste par de petites cloques sur fond rouge, généralement sur la poitrine, le dos ou le visage, sur un côté du corps. Des douleurs (comme une brûlure) ou des sensations anormales sont ressenties sur la peau, parfois deux ou trois jours avant l’apparition des lésions. ●
En général, le zona guérit en moins d’un mois. Les lésions s’infectent rarement, le plus souvent sans conséquence grave. Elles laissent parfois une cicatrice.
● En cas de douleurs, prendre du paracétamol suffit parfois.
En cas de douleur intense, la morphine à à faible dose et sur une courte durée est une alternative, au prix d’effets indésirables semblables à ceux de la codéine , qui est un autre opioïde, mais d’efficacité moins certaine. ●
●
●
Chez les personnes âgées, un traitement antiviral antiviral aide à réduire la durée d’éventuelles douleurs, à condition de le commencer dans les 3 jours qui suivent l’apparition des cloques.
Quand le zona atteint la zone autour de l’œil, les lésions l ésions sont handicapantes et s’aggravent souvent. Un suivi spécialisé est alors nécessaire.
Un traitement antiviral antiviral est justifié pour éviter une aggravation du zona quand le zona touche l’œil ou chez les personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies.
Chez certaines personnes (surtout des personnes âgées), les douleurs persistent après guérison des lésions.
●
●
●
Les lésions sont contagieuses par contact pendant une semaine à partir de l’apparition des cloques et risquent de transmettre la varicelle aux personnes qui ne l’ont pas déjà eue. ●
En cas de zona pendant une grossesse, le risque de contamination de l’enfant à naître est minime, mais nécessite un suivi et des soins adaptés. ●
Certains médicaments à éviter Les anti-inflammatoires, anti-inflammatoires, comme l’aspirine ou l’ ibu- profène, sont à écarter en cas de zona (ou de varicelle) car ils provoquent provoquent parfois des complications infectieuses graves des lésions. ●
Attention aux médicaments à appliquer sur la peau. Certains contiennent notamment des dérivés de la cortisone et ne doivent pas être appliqués sur les lésions. Mieux vaut aussi éviter le talc, qui semble augmenter le risque d’infection. ●
Surtout des soins d’hygiène Les soins du zona sont simples et visent à éviter l’infection des lésions : toilette à l’eau et au savon des lésions, et hygiène des mains. Il est en général inutile d’appliquer un antiseptique. antiseptique. ●
©Prescrire – mai 2018
Sources
• “Zona” Premiers Choix Prescrire, actualisation
février 2018 : 6 pages.
LA REVUE
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Les traitements de la constipation chez les adultes La constipation est un trouble sans gravité. Quand un médicament paraît souhaitable, il est important de bien le choisir car certains laxatifs provoquent des effets indésirables graves. Le traitement de la constipation chez les adultes vise à rétablir des selles suffisamment fréquentes et molles, et à diminuer l’inconfort intestinal, sans s’habituer à un traitement continu.
Les laxatifs osmotiques sont peu absorbés par le gros intestin. Ils attirent l’eau dans les selles et augmentent leur volume, mais peuvent provoquer des gaz. Ils agissent en 1 à 2 jours. Il s’agit de sucres (lactulose , lactitol , sor- bitol , pentaérythritol ) ou de macrogols. ●
●
La prise de certains médicaments favorise la constipation. Si c’est le cas, vérifier s’il est possible d’arrêter ou modifier le traitement. ●
Les laxatifs à la paraffine (liquide (liquide ou en gelée) lubrifient les selles et les ramollissent. Ils agissent au bout de 6 à 8 heures. Ils provoquent parfois un suintement gras par l’anus. Mieux vaut éviter de les utiliser de manière prolongée, car ils réduisent l’absorption de certaines vitamines (notamment A, D, E et K). La paraffine liquide liquide expose à des troubles pulmonaires en cas de fausse route. ●
Les lavements à base d’eau tiède et les suppositoires laxatifs peuvent occasionnellement être utiles. Ils agissent au bout de quelques minutes à 1 heure. Ils sont à éviter en cas de douleur de l’anus ou de maladie inflammatoire du bas intestin. ●
Des fibres, de l’eau, et de bonnes habitudes La première mesure à prendre est de manger plus d’aliments contenant des fibres végétales. Ces fibres, non digérées, se gonflent d’eau, augmentent le volume des selles et accélèrent le transit. On peut aussi ajouter à l’alimentation du son de blé, de manière progressive. ●
Les fibres végétales sont abondantes dans les céréales complètes (pain complet, flocons d’avoine, etc.), da ns les légumineuses (haricots en grains, pois chiche, etc.), dans certains légumes (carottes, pommes de terre, etc.) et fruits (amandes, noix, bananes, etc.). Les fibres des pommes, des poires crues, des fraises provoquent moins de gaz et de maux de ventre. ●
Pour diminuer la constipation, il est peut-être utile de boire plus d’eau, d’augmenter son activité physique et de se présenter à heure fixe à la selle. ●
Certains laxatifs pris par la bouche sont stimulants ou “irritants”. C’est le cas notamment du bisacodyl et de l’huile de ricin. Ils augmentent les mouvements du gros intestin, provoquant une évacuation des selles en 5 à 10 heures, et une diminution des selles les jours jour s suivants. Leurs effets indésirables peuvent être graves, surtout en cas d’usage prolongé : maux de ventre et diarrhées, diarrhées, inflammation de l’intestin, désordres du potassium ou du magnésium sources d’atteinte neuromusculaire, neuro musculaire, de troubles cardiaques ou cérébraux. Un usage occasionnel est possible, après échec des laxatifs de lest ou osmotiques. Attention : certains laxatifs “naturels” font partie des laxatifs irritants : par exemple la bourdaine ou le séné . ●
Il n’est pas démontré qu’il soit plus efficace de prendre plusieurs types de laxatifs, alors que cela augmente les risques d’effets indésirables. Attention : certains médicaments, compléments alimentaires ou tisanes contiennent plusieurs laxatifs associés. En cas de doute sur la composition, demander à un pharmacien. ●
Éviter les laxatifs en continu L’efficacité des massages abdominaux, de l’acupuncture et de l’homéopathie pour lutter contre la constipation n’est pas démontrée, mais ces méthodes ont peu d’effets indésirables. ●
Quand la constipation persiste malgré une augmentation de la consommation de fibres alimentaires, un laxatif de lest ou un laxatif osmotique est le meilleur choix. Les laxatifs de lest à base d’ispaghul , de psyllium ou de sterculia agissent de la même manière que les fibres alimentaires. Leur effet se manifeste 1 à 3 jours après la première prise.
©Prescrire – avril 2018
●
LA REVUE
• “Constipation chez un adulte” Premiers Choix Prescrire, actualisation mars 2018 : 5 pages.
Sources
Infos-Patients Prescrire UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Maladie d’Alzheimer : un diagnostic en nuances Le diagnostic de maladie d’Alzheimer repose sur l’entretien avec le patient, et si possible avec l’entourage.
Troubles de la mémoire et de la pensée La maladie d’Alzheimer touche surtout des personnes âgées de plus de 60 ans. Elle provoque une diminution progressive des capacités de mémoire, de langage, de communication, de pensée et de jugement. Elle s’accompagne parfois de troubles du comportement (tels qu’une agitation, une agressivité) et de modifications de la personnalité. ●
Les causes de la maladie sont mal connues. Certaines familles sont plus touchées que d’autres. ●
Une consommation d’alcool élevée ou de nombreux médicaments (tranquillisants et autres) aggravent les troubles. ●
On ne connaît pas de médicament qui empêche la maladie d’évoluer. On observe parfois des améliorations transitoires, mais la maladie s’aggrave peu à peu, parfois très lentement. Progressivement, elle perturbe les activités quotidiennes et rend la personne dépendante de son entourage. ●
Diverses maladies donnent des troubles tels que des “confusions mentales”, qui ressemblent à la maladie d’Alzheimer d’Alzheimer et qu’il est possible de limiter ou de guérir. Par exemple un hématome hémato me cérébral, une dépression, une infection. C’est surtout quand on soupçonne une de ces maladies que des examens complémentaires sont utiles : analyses sanguines, scanner ou IRM du cerveau, etc. ●
Pas d’urgence au diagnostic ● En théorie, une détection précoce de la maladie d’Alzheimer d’Alzheimer pourrait servir à préparer l’avenir. Mais une telle détection ne débouche sur aucun traitement, faute de disposer de moyens qui arrêtent ou freinent vraiment la maladie.
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer provoque parfois de terribles angoisses. Au contraire, confirmer que les troubles n’évoquent pas de maladie d’Alzheimer soulage beaucoup d’anxiété. Selon la situation, préciser le diagnostic peut donc faire du bien ou faire du mal à la personne concernée et à son entourage. ●
Le diagnostic n’est pas urgent. Il est nécessaire surtout au moment où la mise en place des aides devient utile à la personne concernée ou à son entourage. ●
©Prescrire – avril 2018
Peu d’examens diagnostiques utiles C’est souvent l’entourage qui s’inquiète et qui est à l’origine de la recherche du diagnostic. Souvent la personne atteinte ne parle pas elle-même de ses troubles. Elle oublie les événements récents, elle f ait répéter, elle ne sait plus préparer à manger, ranger ses affaires, retrouver son chemin ou s’habiller correctement, elle devient irritable, soupçonneuse ou craintive, cesse de prendre des initiatives, etc. ●
Le diagnostic est difficile et demande du temps, mais il n’est pas urgent. Aucun examen ni aucun test ne donne de certitude. Les plus utiles sont l’observation l’ observation à domicile et des questionnaires qui évaluent la mémoire et le raisonnement. Leur but est aussi de faire le point des difficultés concrètes pour mettre en place les aides qui seraient utiles. ●
LA REVUE
Sources • “Reconnaître les personnes âgées 2014 ; 34 (368) : 437-443. Prescrire 2014
atteintes de démence” Rev
Premiers Choix Prescrire La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des données plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets d’effets indésirables et d’interactions médicam enteuses.
Parodontopathies : prévention L’essentiel sur les soins de premier choix
Actualisation : février 2018
POINTS-CLÉS Les parodontopathies regroupent les gingivites, atteintes réversibles des gencives, et les pa rodontites, atteintes irréversibles du parodonte. ●
Les gingivites et les parodontites sont des infections liées avant tout à la plaque dentaire et au tartre. Elles surviennent d’autant plus souvent que le brossage des dents est insuffisant. Elles sont fréquentes, notamment chez les patients diabétiques ou qui consomment du tabac. ●
La prévention des parodontopathies repose sur l’élimination de la plaque dentaire par un brossage quotidien des dents, deux fois par jour au moins, complété par un nettoyage des espaces interdentaires. ●
Un détartrage régulier par un chirurgiendentiste semble avoir une efficacité préventive sur les parodontopathies. ●
es parodontopathies (alias maladies parodontales)
+ Lire “Signes d’alerte d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
regroupent les gingivites, atteintes réversibles
parodontite”
L
limitées aux gencives, et les parodontites, atteintes globales et irréversibles du parodonte* qui font suite
à une gingivite chez la plupart des patients (1). Les gingivites touchent environ un enfant sur deux,
presque tous les adolescents et environ un adulte sur deux. On estime qu’environ 15 à 20 % des adultes
âgés de 35 à 44 ans ont une parodontite (2,3). En l’absence de traitement, une parodontite expose à la destruction du parodonte et à la chute des dents (1).
Parodontite : inflammation, saignement, mobilité dentaire, poche parodontale. Chez la plupart des patients, une parodontite est précédée d’une
gingivite (4,5). Une parodontite se manifeste par : un saignement
de la gencive au brossage des dents, avec ou sans douleur ; un abcès parodontal qui se présente
comme une petite tuméfaction gingivale parfois douloureuse, bien limitée en regard de la racine dentaire ; une mobilité des dents et parfois un déplacement voire une chute de certaines dents. La
Reconnaître Gingivite : inflammation, saignement, mauvaise haleine. Une gingivite se manifeste par un ou plusieurs des signes
suivants : rougeur de la gencive ; sai-
destruction de l’os alvéolaire provoque la formation d’une poche parodontale autour de la dent atteinte,
non visible à l’œil nu, parfois remplie de pus. La mesure de la profondeur des poches parodontales,
de l’espace interdentaire par exemple avec du fil dentaire, ou en mangeant ; œdème localisé au ni-
effectuée par un chirurgien-dentiste à l’aide d’une sonde parodontale millimétrée, est associée à un bilan radiographique de toutes les dents pour évaluer la destruction de l’os alvéolaire (1,2,4).
veau du rebord gingival ; décoloration des gencives genciv es ;
+ Lire “Signes d’alerte d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
mauvaise haleine (1,2,4).
parodontite”
gnement au brossage des dents, lors du nettoyage
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • PARODONTOPATHIES : PRÉVENTION • ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 1/5
Premiers Choix Prescrire
Tabagisme : des signes d’inflammation gingivale masqués. Chez les fumeurs, les saignements des gencives liés à une parodontopathie sont moins fréquents que chez les non-fumeurs, à niveau d’hygiène buccodentaire équivalent voire i nférieur,
alors qu’ils sont plus exposés à cette affection. La nicotine, par son effet vasoconstricteur, semble masquer les signes d’inflammation gingivale, et les saignements qui précèdent l’apparition des
parodontites (6).
Facteurs de survenue Plaque dentaire en cause le plus souvent. La plaque dentaire (alias plaque
bactérienne) joue un rôle déterminant dans l’apparition des gingivites et des parodontites (1). La plaque dentaire est une accumulation hétérogène composée notamment de bactéries, qui constitue un dépôt mou, de couleur blanc jaunâtre,
adhérant à la surface des dents ou présent dans le sillon gingivodentaire. La plaque dentaire se développe quand elle n’est pas contenue par des mesures mes ures
d’hygiène buccodentaire adaptées (1).
Avec le temps, la plaque dentaire se calcifie
au-dessus de la gencive (au niveau de l’émail) et en-dessous (au niveau du cément*), formant ainsi le tartre. Au-dessus Au-dessus de la gencive, le tartre est présent en général sur les faces internes des incisives de la mâchoire inférieure (alias mandibulaires) et sur les faces externes des molaires de la mâchoire mâchoire supérieure (alias maxillaires) (1,3). Les autres facteurs de gingivites sont notamment :
– des chevauchements chevauchements de dents (alias encombreencombrement dentaire) ; – des restauration restaurationss dentaires dentaires défectueuses défectueuses ; – une respira respiration tion buccal buccalee ; – des appareils appareils orthodo orthodontiq ntiques ues ; – l’éruption l’éruption de dents dents ; – des changements changements hormonaux liés à la puberté, à la grossesse, aux règles ; – une une immu immuno nodépression dépression ; – un herpè herpèss buccal buccal ; – des cand candido idoses ses ; – un lich lichen en plan plan ; – des réaction réactionss allergique allergiquess ; – une éventuelle éventuelle prédisposition prédisposition génétique (1,3,4). Les autres facteurs de parodontites sont notamment : – des maladies maladies hémato hématologiques telles que les leucémies ;
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • PARODONTOPATHIES : PRÉVENTION • ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 2/5
Premiers Choix Prescrire
– un diabète, avec un risque risque accru de parodontite parodontite quand le diabète n’est pas équilibré ; – le tabagisme, avec un risque corrélé à l’importance de l’exposition (1,4,6,7).
Signes d’alerte lors d’une gingivite ou d’une parodontite
+ “Consommation et arrêt du tabac” Premiers Choix
Prescrire, actualisation août 2016 + Fiche Infos-Patients “Les bénéfices de l’arrêt du tabac” Penser aux saignements et aux modifications des gencives liés à des médicaments. Des médicaments sont à l’origine de saignements gingivaux, notamment : des extraits de racine de Pelargonium ; ; l’eltrombopag , un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine thrombo poïétine ; des extraits allergéniques de pollens ; les inhibiteurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS) ; les anticoagulants anti coagulants et antiagrégants plaquettaires (8à13). Des médicaments exposent à des accroissements
des gencives, parfois causes de saignements gingivaux, dont : des antiépileptiques anti épileptiques (surtout la phé- nytoïne ), ), les inhibiteurs inhibiteurs calciques et des immunodépresseurs tels que la ciclosporine (14). (14).
Évolution
Gingivite ulcéronécrotique aiguë. Une gingivite
dite ulcéronécrotique aiguë se manifeste notamment par la survenue soudaine d’une douleur des gencives et d’une nécrose des papilles interdentaires*, une mauvaise haleine, un saignement des gencives, des troubles du goût et de la fièvre. Les facteurs fact eurs de survenue évoqués sont surtout la malnutrition, des infections virales, des changements hormonaux, le tabagisme. Le traitement effectué par un chirurgien-dentiste repose sur un curetage parodontal sous anesthésie locale (2à4). Parodontite agressive. Une parodontite agressive localisée
est caractérisée par une inflammation gingivale, une perte rapide de l’os alvéolaire, une mobilité et une perte des incisives et des premières molaires permanentes. Les parodontites agressives localisées aux incisives et premières molaires permanentes touchent surtout des enfants avant la puberté, en bonne santé par ailleurs. Les rares parodontites agressives généralisées touchent des patients âgés de 12 ans à 20 ans. Le traitement repose sur un curetage parodontal effectué par un chirurgien-dentiste et une antibiothéra anti biothérapie pie (1,3).
Gingivite, réversible, qui évolue parfois en parodontite, irréversible et destructrice. Une fois installées, certaines gingivites restent stables pendant des mois
voire des années ; d’autres régressent spontanément ; d’autres évoluent en parodontites (1,5). Les formes les plus fréquentes de parodontites sont les parodontites chroniques d’évolution lente, qui touchent surtout les adultes. Elles sont associées
à une accumulation importante de tartre sur les dents, au-dessus et en dessous de la gencive. Les parodontites dites agressives touchent surtout les adultes jeunes et sont rares. Elles sont d’évolution souvent rapide, localisées à un group e de dents ou
généralisées à toute la denture (1,2,4). + Lire “Signes d’alerte lors d’une gingivite ou d’une
parodontite”
Non médicamenteux
Brossage dentaire et nettoy nettoyage age des espaces interdentaires pour éliminer la plaque dentaire Les mesures d’hygiène buccodentaire individuelles consistent à effectuer un brossage dentaire au mieux avec un dentifrice dont la do se de fluor est adaptée
à l’âge du patient, complété par le nettoyage des espaces interdentaires après chaque repas (15,16). Le brossage des dents, au mieux après chaque repas et au moins deux fois par jour, pendant 2 minutes, est considéré comme le moyen le plus efficace pour éliminer la plaque dentaire. Les mesures
d’hygiène buccodentaire sont parfois à effectuer sous la supervision et avec l’aide d’un adulte, notamment chez les enfants âgés de moins
Traitements
de 6 ans (1,16). L’utilisation de fil dentaire, de brossettes ou de
La prévention des parodontopathies repose avant tout sur des mesures d’hygiène buccodentaire individuelles et des détartrages réguliers par un chirurgien-dentiste (1,15).
bâtonnets interdentaires complète l’action de la brosse à dents en éliminant la plaque dentaire dans
les espaces interdentaires (1,15). Un brossage des dents avec une brosse à dents électrique semble plus efficace à court terme qu’avec une brosse à dents manuelle pour éliminer la plaque dentaire, sans avantage démontré à long terme (1,4). Le brossage des dents et les dentifrices ont parfois un effet abrasif sur l’émail des dents. Un effet indé-
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • PARODONTOPATHIES : PRÉVENTION • ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 3/5
Premiers Choix Prescrire
sirable du brossage sur la gencive, notamment le risque de rétraction gingivale, a été évoqué, sans être démontré. Ces risques ne contrebalancent pas
les bénéfices du brossage (1,4). Acte technique
Détartrage par un chirur Détartrage chirurgien-dentiste gien-dentiste pour éliminer la plaque dentaire calcifiée Quand la plaque dentaire est calcifiée, son élimination mécanique, alias détartrage, par un chirurgien-
dentiste semble avoir une efficacité préventive sur les parodontopathies. Le détartrage concerne la
surface de la dent au-dessus et en dessous de la gencive (1,4). La motivation des patients et l’enseignement d’une hygiène buccodentaire rigoureuse complètent
la consultation auprès du chirurgien-dentiste chirurgien-dentiste (1).
Traitements à écarter lors d’une gingivite ou d’une parodontite Dérivés terpéniques, salicylates salicylates et anesthésiques locaux. Les solutions pour bains de bouche proposées pour prévenir l’apparition de parodontopathies et qui associent diverses substances substances dont des dérivés terpéniques, des salicylates ou des anesthésiques locaux sont sans efficacité clinique démontrée. Elles exposent aux effets indésirables de ces sub-
stances : effets indésirables locaux, dont allergies, irritations locales, sensations de brûlures, troubles du goût et, avec les anesthésiques locaux, fausses routes par anesthésie du car-
refour oropharyngé et retards de cicatrisation cicatrisation des plaies ; effets
indésirables généraux dont convulsions chez les enfants ou agitations et confusions chez les personnes âgées avec les dérivés terpéniques, méthémoglobinémies avec les anesthésiques locaux (17,22à27).
La fréquence optimale des soins d’entretien chez le chirurgien-dentiste n’est pas établie. Une fréquence annuelle semble suffisante chez chez les patients
à faible risque. Des soins plus fréquents sont proposés empiriquement aux patients à risque élevé de parodontopathie (1,15). Chez la majorité des patients qui ont une parodontite avec des poches parodontales peu profondes, effectuer des détartrages détartrages réguliers limite la destruc-
tion du parodonte (1).
Non médicamenteux
Substances “anti-plaque dentaire” : pas d’efficacité établie De nombreuses sub substances, stances, présentes dans des bains
de bouche ou dans des dentifrices, proposées pour limiter la formation de la plaque dentaire, en complément d’un brossage régulier, n’ont pas d’efficaci-
té établie dans la prévention des parodontopathies,
Médicamenteux
Chlorhexidine en bains de bouche : un appoint En complément des méthodes mécaniques d’élimi-
notamment : des ions métalliques (zinc , cuivre , étain ), ), sanguinarine , triclosan , thymol , chlorure de cétylpy- ridinium , héxétidine, bicarbonate de sodium (1). (1).
nation de la plaque dentaire, de nombreuses substances présentes dans des bains de bouche, à
utiliser purs ou dilués, sont proposées pour limiter la formation de la plaque dentaire. Parmi elles, la chlorhexidine est est la mieux évaluée dans cette situ-
Situations particulières
ation, notamment quand le brossage des dents est
Grossesse
difficile, inadéquat voire impossible. Toutefois, son efficacité en complément d’un brossage régulier
Gingivite de la grossesse : mesures d’hygiène buccodentaire et parfois détartrage. Les changements hormo-
pour prévenir la survenue de parodontopathies n’est
pas établie (1,4). Les solutions pour bains de bouche qui contiennent
de la chlorhexidine colorent colorent en brun les dents, les prothèses dentaires, ainsi que la langue. Cette colo-
ration cède en général au brossage et à l’arrêt du traitement. La chlorhexidine expose expose à des réactions
d’hypersensibilité d’hypersensibilité (17à19). Des troubles du goût ont été rapportés avec la chlorhexidine (17,18). (17,18). L’utilisation prolongée p rolongée de solutions antiseptiques antiseptiques
pour bains de bouche modifie la flore microbienne buccale, ce qui expose au développement d’infections bactériennes ou de mycoses (17).
naux liés à une grossesse provoquent parfois une gingivite dite gravidique qui se manifeste par une inflammation, des saignements et un accroissement des gencives, indépendamment du développement de la plaque dentaire. dentair e. L’accroissement ’accroissem ent des gencives
provoque parfois des troubles de l’occlusion dentaire, de la déglutition, de l’élocution et une mastication douloureuse. La gingivite gravidique tend à s’aggraver au cours de la grossesse, et régresse après l’accouchement (4,14). Chez les femmes enceintes, comme dans la population générale, le principal traitement préventif des
parodontopathies repose sur l’hygiène buccodentaire. Un détartrage effectué par un chirurgien-
dentiste ne semble pas exposer à des risques parparticuliers chez les femmes enceintes (4). + Lire “Brossage dentaire et nettoyage des espaces
interdentaires pour éliminer la plaque dentaire”
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • PARODONTOPATHIES : PRÉVENTION • ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 4/5
Premiers Choix Prescrire
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
À risque d’endocardite d’endo cardite infectieuse
Détartrage : antibiotique antibiotique en prévention quand risque élevé d’endocardite. En cas de détartrage chez les patients à risque élevé d’endocardite, d’endo cardite, notamment ceux porteurs d’une prothèse valvulaire, ceux qui ont un antécédent d’endocardite d’endocardite ou une cardiopathie cardiopathie cyanogène* non opérée, un traitement antibiotique antibiotique préventif semble justifié, en premier choix par l’ amoxicilline (20,21). (20,21). ©Prescrire
GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par une astérisque (*) cardiopathie cardiopathie cyanogène : maladie cardiaque congénitale ou acquise qui provoque une oxygénation
insuffisante du sang circulant. cément : tissu minéralisé, constituant le revêtement extérieur de la racine des dents. papille interdentaire : partie en relief de la muqueuse gingivale située dans l’espace entre deux dents
voisines.
parodonte : organe de soutien de la dent, composé
de 4 éléments intimement liés : l’os alvéolaire, le desmodonte (alias ligament parodontal ou ligament
alvéolodentaire), le cément et la gencive.
Noms commerciaux des médicaments
en France
F,
Belgique
B et
Suisse
CH
CLAMOXYL° ou autre chlorhexidine bains de bouche – F ELUDRILPERIO° ou autre ; B CORSODYL° ou autre ; CH CHLORHEXAMED° ou autre ciclosporine – F NEORAL°, SANDIMMUN° ; B NEORAL SANDIMMUN° ou autre ; CH SANDIMMUN NEORAL° ou autre eltrombopag – F B CH REVOLADE° hexétidine bains de bouche – F CH HEXTRIL° ou autre ; B HEXTRIL° Pélargonium extrait de racine – F ACTIVOX RHUME PELARGONIUM °, BELIVAIR RHUME PELARGONIUM° ou autre ; B KALOBAN° ; CH (—) phénytoïne – F DI-HYDAN°, DIPHANTOÏNE° ; B DIPHANTOINE° ; CH PHENYTOINE GEROT° ou autre amoxicilline
– F B CH
Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans jusqu’au n° 413 (mars 2018) et dans son supplément InterPrescrire jusqu’au actions médicamenteuses 2017, confrontées aux données publiées dans deux sources documentaires complémentaires : l’ouvrage de pharmacologie clinique Martindale The complete drug reference (site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de médecine interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour la dernière fois le 15 février 2018. La validité des données citées dans cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente mise en place par Prescrire . Les procédures d’élaboration de cette synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : : notamment vérification de la sélection des données et de leur analyse , contrôles de qualité multiples. 1- Prescrire Rédaction “Les maladies parodontales. Une cause fréquente d’extraction dentaire” Rev Prescrire 2003 2003 ; 23 (245) : 841-845. 2- Chow AW et coll. “Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of odontogenic infections” UpToDate 2018. 2018. 3- Griffen A et coll. “Gingivitis and periodontitis in children and adolescents” UpToDate 2018. 4- Wilder RS et coll. “Gingivitis and periodontitis in adults. Classification and dental treatment” UpToDate 2018. 2018. 5- “Mouth infections” Martindale, The Pharmaceutical Press 2018. 6- Prescrire Rédaction “Bouche et tabac. Cancers et pertes des den ts” 2007 ; 27 (289) : 836-839. Rev Prescrire 2007 7- Prescrire Rédaction “Patients diabétiques et accès aux soins dentaires” Rev Prescrire 2015 2015 ; 35 (375) : 69-70. 8- Prescrire Rédaction “Extraits de r acine de Pelargonium et rhume” 2017 ; 37 (399) : 8. Rev Prescrire 2017 “eltrombopag eltrombopag (Revolade°) et thrombopénie thrombopénie chez 9- Prescrire Rédaction “ les patients atteints d’hépatite C. Un médicament hépato toxique plus dangereux qu’utile” qu’utile” Rev Prescrire 2015 2015 ; 35 (378) : 250-251. 10- Prescrire Rédaction “Extrait allergénique de pollens : trop d’effets indésirables” Rev Prescrire 2015 2015 ; 35 (378) : 268. d’effets indésirables des IRS” 11- Prescrire Rédaction “19-3-5-2. Profil d’effets suppl. Interactio Inter actions ns médicamenteus médicam enteuses es 2017 2017. 12- Prescrire Rédaction “2-5. Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses veineus es élevé” suppl. Inter Int eractions actio ns médica menteus es 2017. 13- Prescrire Rédaction “5-1-3. Profil d’effets indésirables des AINS” suppl. Interactio Inter actions ns médicamenteus médicam enteuses es 2017 2017. 14- Prescrire Rédaction “E14a. Accroissements des gencives d’origine médicamenteuse” suppl. Inter actions actio ns médicamenteus médicam enteuses es 2017 2017. 15- Chow AW et coll. “Complications, diagnosis, and treatment of odontogenic infections” UpToDate UpToDate 2018. 2018. 16- Prescrire Rédaction “Fluor en prévention de la carie dentaire des enfants” Rev Prescrire 2017 2017 ; 37 (406) : 583-588. 17- Prescrire Rédaction “Petites plaies de la bouche (chez les adultes)” 2008 ; 28 (301) : 846-847. 846-847. Rev Prescrire 2008 18- Prescrire Rédaction “Colorations dentaires d’origine médicamenteuse” Rev Prescrire 2007 2007 ; 27 (287) : 673-674. 19- Prescrire Rédaction “Chlorhexidine à 0,2 % sans chlorbutanol ni alcool : un bain de bouche de plus” Rev Prescrire 2013 2013 ; 33 (359) : 664 20- Sexton DJ et coll. “Antimicrobial prophylaxis for the prevention of bacterial endocarditis” endo carditis” UpToDate UpToDate 2018. 2018. 21- Prescrire Rédaction “Endocardite infectieuse et gestes buccodentaires. Amoxicilline en prévention dans quelques cas” Rev 2006 ; 26 (273) : 434-440. Prescrire 2006
22- Prescrire Rédaction “chlorhexidine associée (Eludril° solution)” 16 (161) : 266. 23- Prescrire Rédaction “Mucites orales dues aux traitements anticancéreux” Rev Prescrire 2007 2007 ; 27 (282) : 286-289. 24- Prescrire Rédaction “Lidocaïne buccale 1 % : gare aux surdoses avec d’autres anesthésiques locaux en automédication” Rev 2011 ; 31 (333) : 505. Prescrire 2011 25- Prescrire Rédaction “Les méthémoglobinémies, en bref” Rev 2012 ; 32 (341) : 188. Prescrire 2012 26- Prescrire Rédaction “Retards de cicatrisation causés par des médicaments” Rev Prescrire 2012 2012 ; 32 (350) : 911-916. 911-916. 27- Prescrire Rédaction “Pérubore inhalation° : exit le baume du Pérou, mais toujours à base de terpènes” Rev Prescrire 2011 2011 ; 31 (335) : 667. 667. 1996 ; Rev Prescrire 1996
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • PARODONTOPATHIES : PRÉVENTION • ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 5/5
Premiers Choix Prescrire La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des données plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets d’effets indésirables et d’interactions médicam enteuses.
Lymphœdème d’un membre supérieur lié à un cancer du sein L’essentiel sur les soins de premier choix
Actualisation : février 2018
POINTS-CLÉS ●
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, un lymphœdème du membre supérieur du côté du sein atteint est une complication fréquente, notamment après curage ganglionnaire étendu et radiothérapie.
Après un curage ganglionnaire axillaire chez les femmes qui ont un cancer du sein, débuter tôt une kinésithérapie kinésithérapie adaptée semble réduire la fréquence de survenue d’un lymphœdème du membre supérieur du côté du sein atteint.
● Protéger le membre supérieur des blessures, brûlures, traumatismes traumatismes et infections i nfections réduit le risque de lymphœdème et de ses complications.
●
n lymphœdème est une accumulation de
U
lymphe dans le tissu sous-cutané. Il provoque un gonflement, parfois très volumineux. Chez les femmes qui ont un cancer du sein, un lymphœdème d’un membre supérieur est une complication fréquente liée à une interruption de la circulation lymphatique du côté du sein atteint. Chez ces femmes, un tel lymphœdème est causé soit par certains c ertains traitements contre le cancer tels que le curage ganglionnaire axillaire ou la radiothérapie, radiothéra pie, soit directement par le cancer qui obstrue les vaisseaux lymphatiques, soit par une infection locale (1,2).
Reconnaître
Sensation de lourdeur et volume augmenté. La survenue d’un lymphœdème
d’un membre supérieur lié à un cancer du sein est en général progressive,
pendant les 3 premières années qui suivent la découverte du cancer (1à3).
●
Le traitement de premier choix d’un lymphœdème d’un membre supérieur repose sur une compression continue par bandage multicouches puis par manchon élastique.
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, divers signes sont évocateurs d’un lymphœdème débutant au niveau du membre supérieur du côté du sein atteint : sensation de lourdeur et de compression du membre ; augmentation de son volume qui rend difficile le port d’une bague, d’un bracelet ou d’une montre ; changement d’aspect de la peau ; diminution de l’amplitude des mouvements (1à3). En général, un lymphœdème d’un membre supérieur est indolore (1). Au stade précoce d’un lymphœdème, une pression exercée par un doigt sur la peau gonflée laisse une empreinte qui persiste quelques secondes, alias signe du godet. À un stade plus évolué, on observe un épaississement de la peau ; un œdème dur, fibreux, sans signe du godet (1,3). Chez certaines patientes qui ont un lymphœdème lié à un cancer du sein, le gonflement atteint uniquement la partie proximale* du bras et la région du sein traité. Chez d’autres, seuls les doigts de la main du côté du sein traité sont gonflés (2). Chez les femmes qui ont un cancer du sein, la confirmation d’un lymphœdème d’un membre
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • LYMPHŒDÈME D’UN MEMBRE SUPÉRIEUR
LIÉ À UN CANCER DU SEIN •
ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 1/3
Premiers Choix Prescrire
supérieur repose sur la comparaison de diverses circonférences de ce membre avec, au mieux, les circonférences du même membre mesurées peu après la découverte du cancer et avant un éventuel traitement, ou à défaut, avec les circonférences de l’autre membre supérieur. Les circonférences sont mesurées en général à 4 niveaux : 15 cm au-dessus du pli du coude, 10 cm en-dessous du pli du coude, au niveau du poignet et au niveau des articulations métacarpophalangiennes*. Une différence de plus de 2 cm constatée sur au moins un des quatre niveaux de mesure est suffisante pour confirmer un lymphœdème (1,3).
Évolution
Conséquences esthétiques, psychiques et fonctionnelles. Un lymphœdème d’un
membre supérieur expose à des conséquences esthétiques, psychiques, et
fonctionnelles liées à la diminution de l’amplitude des mouvements. Le risque d’infection potentiellement grave du membre atteint est accru, parfois suite à une blessure superficielle (1,2). Le lymphangiosarcome* lymphangiosarcome* est une complication
rare d’un lymphœdème d’un membre supérieur (2,5).
Ne pas confondre avec d’autres atteintes du membre supérieur. Chez une femme qui a un cancer du sein, la survenue
brusque d’un œdème du membre supérieur du côté atteint, parfois associé à des douleurs, évoque notamment : une atteinte d’un nerf du membre supérieur, secondaire à l’irradiation ; la
reprise évolutive du cancer voire un envahissement tumoral ; une thrombose thrombo se veineuse profonde ; une infection (1).
Facteurs de survenue
Traitements
Chez les femmes qui ont un cancer du sein, protéger le membre supérieur du côté du sein atteint réduit le risque de lymphœdème et de ses complications. Après un curage ganglionnaire axillaire d’un cancer du sein, une kinésithérapie précoce semble réduire la fréquence de survenue d’un d’ un lymphœdème. Quand un lymphœdème du membre supérieur est constitué, une compression continue 24 h sur 24 pendant plusieurs semaines vise à en limiter les conséquences (1,2,6,7). Les médicaments n’ont pas de place dans le traitement d’un lymphœdème d’un membre supérieur (1,5).
Surtout suite à un curage ganglionnaire axillaire complet et radiothérapie radiothérapie axillaire. Chez les femmes qui ont un cancer du sein, l’association d’un curage
Prévenir l’apparition Prévenir d’un lymphœdème
ganglionnaire axillaire complet avec une radiothérapie est la principale cause de lymphœdème du
membre supérieur du côté du sein atteint (1). Le risque de lymphœdème augmente avec l’éten-
Non médicamenteux
Protéger le membre supérieur du côté atteint
due de l’éventuel curage ganglionnaire et avec
l’intensité de l’irradiation l’irradiation au niveau ni veau axillaire (1à3). Chez les femmes qui ont un cancer du sein, la technique du ganglion sentinelle* réduit la fréquence des lymphœdèmes du membre supérieur du côté du sein atteint en diminuant le recours au curage ganglionnaire axillaire étendu (2,4). Chez les femmes qui ont un cancer du sein, une infection, une blessure ou une constriction (par un vêtement par exemple) provoquant un effet garrot sur le membre supérieur du côté du sein atteint exposent à un lymphœdème de ce membre. Un surpoids surpoids ou une obésité préexistants ou une prise de poids après traitement chirurgical d’un cancer du sein sont aussi des facteurs de risque accru de lymphœdème (1à3).
Chez une femme qui a un cancer du sein, prévenir la survenue d’un lymphœdème du membre supérieur du côté du sein atteint repose sur le port de gants de protection lors des activités à risque de blessure, de brûlure ou de traumatisme telles que le jardinage ou le bricolage. En cas de plaie ou de blessure du membre supérieur du côté du sein atteint, un nettoyage précoce, voire un traitement antibiotique anti biotique dès qu’apparaissent des signes d’infection, visent à prévenir la survenue d’un lymphœdème et des complications infectieuses telles que des lymphangites* ou des dermohypodermites dermohypodermites aiguës bactériennes* (1à3,8). La survenue d’un lymphœdème d’un membre supérieur ne justifie pas l’arrêt des activités physiques du quotidien mobilisant ce membre (5,7).
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • LYMPHŒDÈME D’UN MEMBRE SUPÉRIEUR
LIÉ À UN CANCER DU SEIN •
ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 2/3
Premiers Choix Prescrire
seule, en particulier lor lorss d’un lymphœdème débutant. Acte technique
Ce drainage lymphatique semble présenter peu
Kinésithérapie précoce adaptée après Kinésithérapie curage ganglionnaire axillaire
d’inconvénients (2,6). ©Prescrire
Chez une patiente récemment opérée d’un cancer du sein avec curage ganglionnaire axillaire, débuter sans attendre une kinésithérapie kinésithéra pie associant un drainage
lymphatique manuel au niveau du membre supérieur du côté du sein atteint, un massage de la cicatrice, des exercices actifs progressifs et des étirements de l’épaule, semble réduire la fréquence de survenue d’un lymphœdème, sans effet indésirable particulier (6).
Limiter les conséquences d’un lymphœdème Non médicamenteux
Compression continue en premier choix En traitement d’un lymphœdème d’un membre
supérieur, supérieur, une compression continue pendant plusieurs semaines par des bandages multicouches peu extensibles est à proposer en premier choix. La compression continue diminue en moyenne le volume du lymphœdème d’environ 40 % après 2 mois d’utilisation (1,2). En relais de la compression continue du membre supérieur par bandages multicouches, une compression par un manchon élastique à fabriquer sur mesure maintient la réduction du volume du lym-
GLOSSAIRE Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire sont signalés dans le texte par une astérisque (*) articulation métacarpophalangienne : articulation qui
unit un des 5 os de la main (les métacarpes) à la première phalange du doigt correspondant. dermohypodermite dermohypodermite aiguë bactérienne : alias cellulite infectieuse, infection aiguë de la peau et du tissu sous-cutané (alias hypoderme), hypo derme), soit sous forme
non nécrosante telle que l’érysipèle, soit sous forme nécrosante telle que la fasciite nécrosante. lymphangiosarcome lymphangiosarcome : tumeur maligne qui se développe à partir de la paroi de vaisseaux lymphatiques, lymphatiques, en général sur un lymphœdème préexistant. lymphangite : inflammation, le plus souvent infectieuse, aiguë ou chronique, d’un ou de plusieurs vaisseaux lymphatiques. proximal : situé vers l’extrémité du membre proche du tronc (par opposition à distal, c’est-à-dire situé vers l’extrémité du membre la plus éloignée du tronc). technique du ganglion sentinelle : technique chirurgicale qui consiste à repérer par un traceur radioactif radioactif ou un colorant le ou les ganglions situés en première ligne du drainage d’une tumeur, pour les retirer et rechercher quand ils sont atteints par cette tumeur.
phœdème, en visant une pression entre 20 et
50 mm Hg selon la tolérance de chaque patiente. Le manchon élastique de compression est éventuellement complété par un gant ou une mitaine pour éviter un gonflement de la main (1,5). Excepté pendant le sommeil, le manchon élastique de compression est à porter en continu, y compris pendant les exercices physiques. En raison de l’altération de leur force de compression avec le temps, les manchons élastiques de compression sont à remplacer tous les 6 mois, voire plus tôt si le volume du membre supérieur du côté atteint a diminué (1,5). Les bandages et les manchons élastiques de
compression protègent en outre le membre supérieur du côté atteint des blessures, ce qui contribue à prévenir les complications infectieuses (1). La compression continue expose les patientes à des problèmes de confort ou d’esthétique (1). Acte technique
Lymphœdème débutant : ajout d’un drainage lymphatique manuel
Recherche documentaire et méthode d’élaboration Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans jusqu’au n° 413 (mars 2018) et dans son supplément InterPrescrire jusqu’au actions médicamenteuses 2017, confrontées aux données publiées dans deux sources documentaires complémentaires : l’ouvrage de pharmacologie clinique Martindale The complete drug reference (site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de médecine interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour la dernière fois le 13 février 2018. La validité des données citées dans cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente mise en place par Prescrire . Les procédures d’élaboration de cette synthèse ont suivi les méthodes habituelles dePrescrire : : notamment vérification de la sélection des données et de leur analyse , contrôles de qualité multiples. “Lymphœdème après cancer du sein. La com1- Prescrire Rédaction “Lymphœdème pression continue reste le seul traitement d’efficacité démontrée”Rev Prescrire 2004 2004 ; 24 (255) : 768-771. 2- Mehrara B and coll. “Breast cancer-associated lymphedema”
UpToDate 2018. 3- Mehrara B and coll. “Clinical features and diagnosis of peripheral lymphedema” UpToDate 2018.
4- Prescrire Rédaction “Cancers du sein et technique du ganglion 2015 ; 35 (382) : 614. Rev Prescrire 2015 5- Mehrara B and coll. “Clinical staging and conservative management
sentinelle : un intérêt confirmé” confirmé”
of peripheral lymphedema” UpToDate 2018.
6- Prescrire Rédaction “Kinésithéra pie précoce après cancer du sein : moins de lymphœdèmes après une année” Rev Prescrire 2010 2010 ; 30
En traitement d’un lymphœdème d’un membre
(325) : 849-849.
supérieur, supérieur, l’ajout l’ ajout d’un drainage lymphatique manuel effectué par un kinésithérapeute kinésithéra peute à une compression continue semble contribuer à la réduction du volume du membre par rapport à une compression continue
lymphœdème” Rev Prescrire 2010 2010 ; 30 (323) : 692-693. “Prévenir les infections liées aux morsures de 8- Prescrire Rédaction “Prévenir chien et de chat. Évaluer la profondeur de la plaie, le risque infectieux, sans oublier rage et tétanos” Rev Prescrire 2011 2011 ; 31 (329) : 194-1 194-199. 99.
7- Prescrire Rédaction “Exercice du membre supérieur atteint de
PREMIERS CHOIX PRESCRIRE • LYMPHŒDÈME D’UN MEMBRE SUPÉRIEUR
LIÉ À UN CANCER DU SEIN •
ACTUALISATION FÉVRIER 2018 • PAGE 3/3
