LA HIPNOSIS CLÍNICA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Elisa Rial Álvarez D.N.I.48570189-P Grupo MTPCCATPRS092A Barcelona Máster en Psicología Clínica y de la Salud
ÍNDICE: INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………....... INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. ...... 2 I. HIPNOSIS ¿Qué es la hipnosis?............................... hipnosis?..................................................... ............................................ ........................................ .................. 5 Componentes de la hipnosis…………………………………………………… 6 Dominios del fenómeno hipnótico……………………………………………... 8 Inducción y sugestiones………………………………………………………... 9 Teorías………………………………………………………………………… 10 II. DOLOR ¿Qué es el dolor?....................................... dolor?............................................................. ............................................ ................................... ............. 15 Tipos de dolor…………………………………………………………………. 16 La experiencia del dolor………………………………………………………. 16 ¿Cómo evaluar el dolor?...................................... dolor?............................................................ ............................................ ......................... ... 17 III. HIPNOSIS Y DOLOR La hipnosis y el alivio del dolor………………………………………………. 18 Aplicaciones actuales de la hipnosis para el tratamiento trat amiento del dolor…………… 21 Receptividad a las sugestiones hipnóticas y alivio del dolor………………….. 22 Técnicas utilizadas para el tratamiento hipnótico del dolor…………………... 24 El prolongamiento del alivio a través de las sugestiones posthipnóticas……... 26 La autohipnosis……………………………………………………………….. 27 La hipnosis comparada con otras terapias para el alivio del dolor……………. 28 IV. HIPNOSIS Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL La hipnosis en la práctica clínica……………………………………………… 30 Modelos integradores…………………………………………………………. 31 V. CONCLUSIONES Conclusiones…………………………………………………………………... Conclusiones……………………… …………………………………………... 33 VI. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….. 35 1
INTRODUCCIÓN El dolor es una experiencia humana universal y un problema de salud pública de gran importancia en todo el mundo. En el año 2004 la International Association for the Study of Pain (IASP)
y la World Health Organization (WHO) anunciaron el alivio del dolor
como uno de los derechos humanos fundamentales. Una encuesta telefónica sobre prevalencia del dolor en la población española ha detectado que un 29,6% de la población no hospitalizada padece algún tipo de dolor, siendo el 17,6% dolor crónico; ésto implica más de 10 millones de personas afectadas (Catalá, Reig, Artes, et al. 2002). Ante datos como estos llama la atención el hecho de que en España no haya consciencia real del alto coste que el dolor tiene para la sociedad, ya sea en términos económicos, sociales y/o psicológicos. psicológicos. En palabras del doctor José Ramón González-Escalad González-Escalada, a, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Ramón y Cajal y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española del Dolor, "el dolor es una de las grandes lacras administrativas en cuanto a repercusión en costes. De hecho, un 2% del PIB español se pierde por los costes tanto directos (recursos humanos, coste de materiales y técnicas, camas hospitalarias, gasto farmacológico, etc.), como indirectos (bajas laborales, pensiones, indemnizaciones, indemnizaciones, etc.) relacionados r elacionados con el dolor". Aparte de las repercusiones económicas, los pacientes con síndromes dolorosos tienen una muy baja calidad de vida, esto repercute directamente en su estado psicológico (carácter, relaciones interpersonales, problemas laborales, de pareja, etc.) sufriendo por tanto una afectación multidimensional en sus vidas, la cual no puede ser resuelta desde el ámbito médico únicamente. Aunque en ocasiones no es posible aliviar al 100% el dolor, los especialistas en dolor pueden conseguir reducirlo de forma significativa y hacer que el paciente viva con un rango de dolor lo más bajo posible, que le permita tener una calidad de vida aceptable. Sin crear falsas expectativas pero, siempre, dando esperanza a los pacientes. Es por esto que cada vez están más presentes las clínicas especializadas en dolor, en las cuales equipos formados por neurólogos, anestesistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, psiquiatras y otros muchos profesionales de la salud unen sus campos de conocimiento y sus esfuerzos para ofrecer a sus pacientes una solución a los problemas que el dolor provoca en todas las áreas afectadas de su vida. 2
El papel del psicólogo en el tratamiento del dolor es el abordaje de los factores psicosociales que pueden actuar como componentes mantenedores y, según que casos, desencadenantes del dolor. Dentro del tratamiento del dolor desde la terapia cognitivo conductual nos encontramos con una gran variedad de técnicas de probada eficacia como el entrenamiento en relajación, respiración, biofeedback, etc. Dichas técnicas tienen como finalidad el facilitar la recuperación progresiva de la sensación de control del paciente sobre su vida, aumentando la cantidad de actividad diaria, recobrando su autoestima y superando la sintomatología depresiva/ansiosa que suele acompañar a este tipo de pacientes. Como vemos, estas intervenciones no tienen como objetivo la disminución directa del dolor, este objetivo tradicionalmente se encuentra en manos de quienes manejan los tratamientos farmacológicos. En relación a los tratamientos farmacológicos no podemos olvidar la gran cantidad de efectos secundarios que tienen asociados por lo que, aun siendo el tratamiento de primera elección para el dolor, éstos no pueden ser administrados sin un meticuloso análisis de pros y contras. Una técnica que día a día está demostrando una mayor evidencia empírica de su eficacia en el manejo del dolor tanto agudo como crónico es la Hipnosis, la cual presenta la ventaja adicional de no tener efectos secundarios, ni comporta el riesgo de que los pacientes sufran reacciones adversas. De esta manera disminuye el gasto en medicación asociado a los tratamientos médicos convencionales. A la hora de hablar de hipnosis, nadie sabe realmente de que se trata, pero a todo el mundo le vienen a la mente imágenes similares: la de un hombre misterioso con un péndulo, o la de un tipo apuesto con una americana brillante que actúa durante algún espectáculo en el cual va a mostrar el control que ejerce sobre el desventurado que se presenta voluntario. Hablando con colegas psicólogos me he dado cuenta que esta idea está igual de presente en nuestro colectivo, lo único que se sabe acerca de la hipnosis son una serie de falsos mitos que solo sirven para perpetuar esta visión peyorativa, cómica, de la hipnosis. Por otro lado, se encuentra también la asociación entre hipnosis y las terapias psicoanalíticas, para las cuales la hipnosis es un estado alterado de conciencia durante el cual el paciente "entra en trance", lo que nos permite acceder a su subconsciente .Desde 3
la perspectiva cognitivo-conductual esta idea de subconsciente no está aceptada como tal (las ideas freudianas son descartadas debido a la ausencia de método científico en sus teorías y terapias); y por lo tanto, la hipnosis queda descartada automáticamente, siendo muy pocos los profesionales que deciden informarse y descubrir que la actualidad de la hipnosis es distinta. Se están llevando a cabo diversas investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos en los que se incluye la hipnosis; las teorías más relevantes ya no hablan de hipnosis en términos de trance, inconsciente etc. (como ya explicaré más adelante) si no en términos de disociación, sugestionabilidad o atención focalizada. Examinando las investigaciones relativas a la efectividad de la hipnosis como herramienta coadyuvante en el tratamiento de una gran cantidad de trastornos, considero que es necesario que se produzca un cambio en la percepción existente de esta técnica, empezando por los profesionales de la salud para alcanzar con el tiempo a la población en general. Es por este motivo por el que he decidido indagar en profundidad el uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor, con la esperanza de llegar a otros profesionales para que sientan curiosidad e interés genuino por conocer y comprender mejor en que consiste esta técnica, y que la tengan en cuenta como una herramienta más con la cual tratar de ayudar a los pacientes en nuestra práctica clínica.
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¿QUÉ ES LA HIPNOSIS? Antes de comprender qué es la hipnosis es necesario plantearnos su definición para, en base a ésta, establecer los parámetros que componen este fenómeno. La American Psychological Association, Division 30: Society of Psychological Hypnosis (2005), define la hipnosis como «… un proceso durante el cual al sujeto se le administran sugestiones que fomentan experiencias imaginativas (…) La inducción hipnótica se utiliza para estimular y evaluar respuestas a las sugestiones. Durante la hipnosis, el sujeto es dirigido por el hipnotizador con el fin de que responda a sugestiones que producen cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta. Las personas pueden también aprender autohipnosis, que sería el acto de administrarse procedimientos hipnóticos a uno/a mismo/a. Si el sujeto responde a las sugestiones hipnóticas, generalmente se infiere que ha sido hipnotizado. Muchos creen que las respuestas y experiencias hipnóticas son características de un estado hipnótico, mientras que otros piensan que no es necesario utilizar el término hipnosis como parte del proceso de inducción hipnótica». Dicho de otro modo, la hipnosis es “…un procedimiento que implica procesos cognitivos (como la imaginación) en el que una persona denominada "hipnotizador" sugiere cambios en las sensaciones, percepciones, sentimientos, pensamientos y/o acciones en una persona denominada "sujeto" o "participante"…” (Kilshtrom, 1985; Kirsch, 1994). La comunicación verbal que el hipnotizador utiliza para alcanzar estos efectos se llama “sugestión”. El uso de sugestiones tiene como criterio de éxito el que la respuesta sea experimentada por el sujeto como involuntaria o sin esfuerzo. En hipnosis se utilizan tres tipos de sugestiones: •
Idemotoras: son sugestiones en las que una acción determinada, como que un brazo se eleve en el aire (levitación del brazo), ocurrirá automáticamente, sin conciencia de esfuerzo voluntario.
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De reto: son sugestiones en las que la persona no puede ejecutar una acción que normalmente está bajo su control voluntario, como doblar el brazo (rigidez del brazo).
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•
Cognitivas: son sugestiones para distintas distorsiones cognitivas o perceptivas, como la amnesia selectiva, la reducción del dolor, o las alucinaciones.
Es común que los diversos tipos de sugestiones se solapen entre sí, por lo que esta distinción es más organizativa que categorial. Por ejemplo, las sugestiones de amnesia suponen tanto una sugestión cognitiva como de reto, a través de las cuales no se inhibe una acción si no una cognición. Lo que caracteriza al sujeto “hipnotizado” no es la tendencia a cumplir todas y cada una de las peticiones del hipnotizador, si no la tendencia específica o habilidad para responder correctamente a las sugestiones hipnóticas.
COMPONENTES DE LA HIPNOSIS La experiencia hipnótica está relacionada con tres elementos primordiales: la absorción, la disociación y la sugestionabilidad. Absorción: es la inmersión en una experiencia central a expensas de la orientación contextual; esto es que la concentración focal se intensifica a expensas de la atención periférica. Existe una correlación entre la capacidad para la hipnosis y la tendencia personal para entrar espontáneamente en experiencias de absorción (alto nivel de implicación al ver una película por ejemplo). Disociación: En 1889, Pierre Janet introdujo el concepto de disociación, es decir, una división de la consciencia. La importancia de la disociación en hipnosis fue reconocida por Hilgard en el 1977. La disociación es un proceso que tiene lugar siempre que una persona realiza dos actividades simultáneamente y una se lleva a cabo de manera automática, mientras que focaliza la atención en la otra tarea. Absorción y disociación son constructos complementarios ya que focalizar intensamente la atención facilita la entrada de información fuera del nivel consciente. Pueden disociarse estados emocionales o experiencias sensoriales a lo largo de un continuo de complejidad de la disociación. Algunas se acompañan de alteraciones de la memoria (amnesia disociativa tras un trauma), otras afectan a la identidad y a la función motora (episodios de fuga disociativa). Estas experiencias pueden ser tanto inducidas como revertidas mediante el uso de la hipnosis. La información disociada es inaccesible a la consciencia de forma temporal y reversible pero aún así puede influir sobre la experiencia consciente. 6
Sugestionabilidad: “Es el grado al cual una persona puede dejar de lado su juicio crítico y consentir las fantasías y las proposiciones…” (Hilgard, 1977). Durante la hipnosis aumenta la sugestionabilidad esto es debido a la intensa absorción de la atención que se produce. Destacar que los sujetos no están privados de su voluntad, lo que ocurre es que se suprime la función consciente habitual que genera la pregunta “¿por qué?”. También se observa que los sujetos presentan mayores dificultades para distinguir si una instrucción procede de otra persona o de uno mismo (amnesia hi pnótica). Por lo tanto, podemos decir que la hipnosis es un estado natural de activación y focalización de la atención, unido a un estado de relativa desconexión periférica. Supone tal intensidad de focalización que produce un aumento de la receptividad a las sugestiones, lo que permite a la persona hipnotizada rentabilizar al máximo sus habilidades innatas para controlar la percepción y la memoria así como el potencial para el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias (tales como la actividad glandular, la actividad vasomotra, etc.). Con respecto a la percepción, los sujetos hipnotizados pueden experimentar alucinaciones positivas y/o negativas; dichas alucinaciones pueden producirse en cualquier modalidad sensorial. La capacidad de alterar la percepción (aunque no necesariamente de alucinar) permite el desarrollo de la analgesia o de la anestesia hipnóticas: la anestesia remite a la ausencia de sensación; la analgesia a la ausencia de dolor, pero no de sensación. Gracias a las numerosas investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas se ha alcanzado un entendimiento preciso sobre los fenómenos fundamentales de la hipnosis. Hilgard en 1965; Kirsch, Silva, Carone, Johnston, & Simon en 1989; Nash en 1987; Rhue et al. en 1993 demostraron con sus estudios que: •
la habilidad para experimentar los fenómenos hipnóticos no indica credulidad o debilidad;
•
la hipnosis no está relacionada con el sueño;
•
la sugestionabilidad hipnótica depende más del esfuerzo y de la habilidad del sujeto que de las habilidades del hipnotizador;
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•
las personas retienen la capacidad de controlar sus conductas durante la hipnosis, son conscientes de su alrededor y pueden observar los sucesos que ocurren fueran del marco de las sugestiones durante la hipnosis;
•
la amnesia espontánea posthipnótica es relativamente poco frecuente;
•
se puede responder a las sugestiones con y sin hipnosis, y la función de una inducción hipnótica es meramente la de incrementar la sugestionabilidad, aunque muy sucintamente;
•
la hipnosis no es un procedimiento peligroso cuando la practican clínicos e investigadores cualificados;
•
la mayoría de los sujetos hipnotizados no están simulando ni simplemente acatando (complying) las sugestiones;
•
la hipnosis no incrementa la precisión de la memoria, sino que por el contrario provoca falsos recuerdos;
•
la hipnosis no fomenta que se reexperimenten, de forma literal, los sucesos de la infancia.
DOMINIOS DEL FENÓMENOS HIPNÓTICO Dentro de la hipnosis encontramos diferentes dominios o áreas de habilidad que pueden ser de gran utilidad terapéutica para alcanzar los resultados deseados. Estos dominios incluyen: 1. La habilidad de cambiar la información somatosensorial. 2. La habilidad de realizar una respuesta automática o no volitiva a las sugestiones hipnóticas. 3. La habilidad de disociar a un tiempo, lugar o situación diferentes. 4. La habilidad de utilizar la amnesia; este dominio incluye la habilidad de responder a la sugestión posthipnótica de amnesia. Como la anticipación del dolor relacionado con algunos tratamientos o procedimientos puede generar una considerable ansiedad, para los pacientes resulta beneficioso evitar encontrarse en un estado de alerta ante el recuerdo de dolor sufrido en el pasado (evitándose por tanto la anticipación).
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INDUCCIÓN Y SUGESTIONES Las técnicas de inducción facilitan una serie de cambios en las características de los individuos que los predisponen a una mayor receptividad a las sugestiones, favoreciendo: •
las expectativas de éxito sobre el proceso hipnótico (Kirsch y Council, 1989 y 1992)
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actitud no crítica hacia del contenido de las sugestiones (Mallet, 1989)
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motivación dirigida a los objetivos planteados (Orne, 1970)
•
la adopción del rol de sujeto hipnotizado, que esencialmente implica "dejarse llevar por las instrucciones del terapeuta" (Sarbin y Coe, 1972)
•
conformidad y creencia en el proceso hipnótico (Wagstaff, 1986 y 1991)
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aumento de la sugestionabilidad (Bowers, 1976; Hilgard, 1965; Spiegel, 1998)
•
focalización de la atención en el contenido del mensaje estimular, desatendiendo a los estímulos no relevantes al mismo (Crawford, 1989, 1993, 1994 y 1996; Schnyer y Allen, 1995; Woody, Bowers y Oakman, 1992)
•
mayor realismo y viveza en la imaginación (Barber, 1999; Kunzendorf, Spanos y Wallace, 1996; Lynn y Rhue, 1988; Sheehan y Robertson, 1996; Wilson y Barber 1981 y 1983)
•
mayor implicación emocional en el contenido de las sugestiones (Hilgard, 1974 y 1979; Tellegen y Atkinson, 1974)
•
aumento de las sensaciones subjetivas de relajación (Edmonston, 1981)
•
mayor sensación de la automaticidad del comportamiento: involuntariedad (Lynn, Rhue y Weekes, 1989)
Por tanto, las técnicas de inducción hipnótica permiten que el sujeto sea más receptivo y flexible a la posibilidad del cambio terapéutico a través de la sugestión. El empleo de la hipnosis favorece que estos cambios se produzcan más rápidamente y con un menor esfuerzo cognitivo por parte del sujeto que los producidos por otras técnicas psicológicas.
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Héctor González Ordi (2001) presenta de forma clara y concisa las fases del proceso hipnótico y sus principales objetivos:
FASE Preinductiva
OBJETIVOS A ALCANZAR Preparación del contexto hipnótico Planteamiento del proceso a seguir y las metas u objetivos a alcanzar. Aclarar miedos y concepciones erróneas. Asegurar la cooperación del paciente. Evaluación de la sugestionabilidad del sujeto: a mayor nivel sugestionabilidad mejor rendimiento hipnótico. Modificación de ciertas variables del sujeto con el fin de aumentar la receptividad a las sugestiones específicas.
Aplicación de las técnicas de inducción hipnótica Administración de Modificación de respuestas cognitivo-subjetivas, sugestiones específicas psicofisiológicas o motoras pertinentes a los objetivos clínicos planteados. Posthipnótica Aprendizaje, mantenimiento y generalización de las respuestas provocadas por sugestión en consulta, generalmente a través de sugestiones posthipnóticas y/o autohipnosis.
TEORÍAS Tradicionalmente, los cambios en la experiencia y la conducta que ocurren en la hipnosis se atribuyeron a un estado de trance. Durante años, se daban por sentadas la existencia y la naturaleza causal de este estado hipnótico alterado de conciencia. En los años 50 y 60, los teóricos del "no-estado" desafiaron esta concepción, formulando la hipótesis de que el estado de trance no era necesario para explicar los fenómenos característicos de la hipnosis. Los datos que determinaban el rechazo de la hipótesis del estado alterado de conciencia fueron los siguientes (Kirsch & Lynn, 1995): •
no hay marcadores fisiológicos del hipotético estado de trance;
•
todas las experiencias alteradas provocadas por las sugestiones hipnóticas pueden ser también provocadas por sugestiones sin inducción de hipnosis;
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•
aunque inducir la hipnosis incrementa la sensibilidad a las sugestiones, sólo lo hace sucintamente;
•
se pueden producir similares incrementos en sensibilidad a las sugestiones a través de una variedad de técnicas dirigidas a incrementar la motivación y las expectativas para responder hipnóticamente.
A continuación se presenta un resumen de las teorías de “no-estado” más influyentes: Teoría socio-psicológica del rol de Sarbin (1950; 1972; 1997): primer defensor de las teorías de no-estado, planteó que la hipnosis podía ser conceptualizada como "creer en las imaginaciones" (believed in imagining,). Desarrolló una "teoría del rol" de la hipnosis en el cual el hipnotizador y el sujeto representan roles recíprocos para seguir un guión no explícito (Sarbin, 1997). Esta teoría con frecuencia se malinterpreta y se describe incorrectamente en términos de "desempeño de roles", pero cuando las personas toman el rol social de persona hipnotizada, no están simplemente fingiendo estar hipnotizados. Como recalcó Sarbin, el sujeto hipnótico cree en las imaginaciones que conforman la base de la experiencia hipnótica. La investigación y desarrollo posterior de la teoría del rol (Sarbin & Coe, 1972; Coe & Sarbin, 1991) subraya la importancia de: •
el conocimiento de los participantes sobre lo que se requiere en la situación hipnótica;
•
las auto-percepciones y las percepciones relacionadas con el rol, las expectativas, las habilidades imaginativas;
•
las características y demandas situacionales que guían el modo en que se representa el rol.
Teoría cognitivo-comportamental de Theodore X. Barber (1969): Influido por las teorías de Sarbin, criticó el concepto de estado por su circularidad lógica. En los estudios realizados entre los años 1960 e inicios de 1970, Barber y sus colaboradores demostraron que las actitudes, expectativas y motivación eran determinantes que influían en las respuestas hipnóticas. Observaron que participantes "altamente motivados" no-hipnotizados y participantes hipnotizados respondían a las sugestiones de forma similar. Dado que las respuestas
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hipnóticas eran relativamente frecuentes, constataron que estas no requerían de ningún estado de conciencia fuera de lo normal. Teoría Neodisociativa de Hilgard (1977, 1986, 1994): se basa en la idea de que existen sistemas cognitivos múltiples, o estructuras cognitivas organizadas jerárquicamente que están, hasta cierto punto, bajo el control de un "ego-ejecutivo". El ego-ejecutivo o la estructura de "control central" es responsable de planificar y supervisar las funciones de la personalidad. Dur ante la hipnosis, los subsistemas de control relevantes se disocian temporalmente del control ejecutivo consciente y, de hecho, son activados directamente por las sugestiones del hipnotizador. Esta reducción del control ejecutivo es responsable de la impresión subjetiva de involuntariedad que típicamente se da en las respuestas hipnóticas. La raíz de esta teoría se remonta a la introducción de la metáfora del observador oculto: fenómeno por el que una persona registra y almacena información en su memoria, sin ser consciente de que la información ha sido procesada. Si el observador oculto refleja una división de conciencia verdadera o pre-existente a la que se puede acceder directamente a través de las sugestiones hipnóticas, o si es producto de la sugestión, continúa originando investigación y controversia teóricas. (Para más información sobre el observador oculto ver Hilgard, 1991). Teoría socio-psicológica de Spanos (1986): Se trata de una ampliación de la teoría del Rol de Sarbin y de la teoría Cognitivo-Comportamental de Barber en una de las más influyentes aproximaciones teóricas contemporáneas para la comprensión de la conducta hipnótica. La investigación destaca la importancia de: •
los procesos socio-psicológicos: expectativas, atribución e interpretación de las comunicaciones hipnóticas y de la conducta de uno mismo,
•
las actividades dirigidas a un objetivo y respuestas estratégicas: imaginación, fantasía, focalización de la atención.
De acuerdo con Spanos y sus colegas, las sugestiones contienen, con frecuencia, estrategias que ayudan a la persona a responder apropiadamente. La forma de verbalizar las sugestiones puede promover la experiencia de que las respuestas del sujeto son "hechos" o "sucesos" involuntarios, más que acciones premeditadas y deliberadas.
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En resumen, cómo interprete una persona la sugestión puede tener una influencia en si supera, o no, dicha sugestión. Una de las contribuciones más importantes de Spanos ha sido desafiar la aceptadísima opinión de que la sensibilidad hipnótica es un rasgo. Argumentó que los procesos socio psicológicos como las actitudes y creencias hacia la hipnosis, y la interpretación de las sugestiones hipnóticas podían dar cuenta de la aparente estabilidad de la sugestionabilidad hipnótica al permanecer estables a lo largo del tiempo. Teoría de la Expectativa de Respuesta de Kirsch (1985, 1991, 1994) es una extensión de la teoría del Aprendizaje Social de Rotter. Está basada en la idea de que las expectativas pueden generar respuestas involuntarias. La expectativa de respuesta es la anticipación de una reacción automática y se cree que es la base del efecto placebo. Kirsch (1985, 1994) sostiene que la hipnosis provoca efectos al cambiar las expectativas de los clientes, pero, a diferencia del placebo, no requiere del engaño para ser eficaz. Las experiencias y conductas de los sujetos hipnotizados parecen estar relacionadas con sus expectativas. Finalmente, se ha encontrado que la expectativa de respuesta correlaciona fuertemente con las respuestas a las sugestiones (Kirsch, et al., 1995). Kirsch considera que la expectativa de respuesta es parte de la esencia de la hipnosis y no simplemente una consecuencia. Wickless y Kirsch, en 1989 demostraron experimentalmente que la sensibilidad a la sugestión hipnótica puede modificarse manipulando la expectativa del sujeto. Modelo integrador de Lynn (1992): Según Lynn y sus colegas, las personas que responden con éxito a las sugestiones hipnóticas actúan como agentes creativos de solución de problemas que buscan e integran información de una serie de fuentes situacionales, personales e interpersonales. Este modelo acredita la importancia de: •
los factores afectivos, relacionales y de rapport;
•
el set de respuestas y expectativas;
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los criterios o estándares de ejecución con los que los participantes juzgan el éxito o el fracaso de sus respuestas a la hipnosis;
•
cómo se interpretan y se procesan las comunicaciones hipnóticas, las sensaciones y las acciones;
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•
los motivos y fantasías dinámicos y, a veces, inconscientes, que entran en juego durante la hipnosis;
•
las características del contexto hipnótico, ya que desalientan la consciencia y el análisis de los factores personales y situacionales que influyen en la conducta hipnótica .
Teoría del set de respuesta de Kirsch y Lynn (1999): plantea la propuesta radical de que todas las acciones, rutinarias o nuevas, planificadas o no, hipnóticas o de cualquier otro tipo, se inician, cuando se activan, de forma automática, más que por una intención consciente. Las acciones están preparadas para la activación automática por los sets de respuesta que incluyen esquemas o guiones de conducta, planes, intenciones y expectativas. Las expectativas y las intenciones son estados temporales de disposición a responder de una forma particular a un estímulo particular (ejemplo: sugestiones hipnóticas) bajo condiciones particulares.
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¿QUÉ ES EL DOLOR? Actualmente, la definición de dolor con más aceptación es la de la International Association for the Study of Pain
(IASP): “el dolor es una experiencia sensorial
(objetivo) y emocional (subjetivo) desagradable asociada con un daño tisular real (lesión) o potencial (patológico) o descrito en términos de dicho daño (como si ya existiera y fuera la causa)”. El dolor genera importantes repercusiones personales, laborales y sociales. Afecta la actividad habitual de quien lo sufre, especialmente las actividades cotidianas como caminar rápido, trabajar, estudiar, realizar los trabajos domésticos, dormir y subir y bajar escaleras. En ocasiones el dolor es motivo de baja laboral tanto transitoria como de invalidez total en casos de dolor crónico; tanto es así que según el último estudio Pain in Europe (2005)
uno de cada 5 españoles que sufre dolor crónico (22%) ha
perdido su trabajo a causa de ello, un 8% ha cambiado de responsabilidades dentro de la misma empresa y un 4% ha tenido que cambiar completamente de trabajo por culpa del dolor. Muchos factores influyen la respuesta al dolor de los pacientes, y son tan importantes como el daño físico que lo causa. Incluyen personalidad, la base cultural, la experiencia previa, la importancia del órgano implicado así como factores sociales y económicos. El dolor sufrido puede ser manipulado experimentalmente mediante la modificación de la motivación o expectativas, así como mediante el uso del modelado social (Craig 1978), por tanto el dolor clínico puede y debe ser abordado mediante técnicas psicológicas, siendo una de ellas la hipnosis. Esto no quiere decir que la hipnosis (u otros métodos psicológicos) sea útil únicamente en el tratamiento del dolor de origen psicológico, el llamado dolor funcional o psicosomático; al contrario, el alivio del dolor de origen claramente orgánico (como el dolor del cáncer o de las quemaduras) también es posible. Los problemas de dolor funcional u orgánico no siempre son fáciles de distinguir, quienes padecen dolor funcional lo sufren igual que quienes padecen dolor orgánico, y el dolor orgánico puede tener una gran cantidad de consecuencias psicológicas sobre todo si el dolor es debilitante, de larga duración o recurrente. En estos casos la depresión suele estar presente así como el componente de ansiedad del dolor, el cual puede aumentar al recordar o anticipar experiencias dolorosas. 15
Cuando el dolor es provocado repetidamente por procedimientos médicos, por ejemplo, la ansiedad puede dispararse con el simple hecho de entrar en la sala donde se lleva a cabo el tratamiento o al entrar en contacto con las personas relacionadas con el mismo, por lo que dichas consecuencias se superponen a la etiología orgánica de base.
TIPOS DE DOLOR Dolor crónico: definido como dolor de 6 o más meses de duración, frecuentemente asociado a enfermedades crónicas o degenerativas y no siempre puede identificarse directamente una base fisiológica. Además es resistente al tratamiento, por lo que suele estar asociado con estrés emocional o psicológico, lo cual exacerba y/o intensifica la experiencia de dolor. Dolor agudo: se produce en respuesta a daños específicos en los tejidos, suele ser de corta duración, y se soluciona una vez curadas las heridas (Melzack & Wall). Dolor psicógeno o funcional: tipo de trastorno somatoforme.
LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Toda experiencia dolorosa implica la presencia de un componente sensoriodiscriminativo y un componente motivacional-afectivo , esto es así incluso si el sujeto que la padece no es capaz de reconocerlos de forma separada, a menos que se le pida hacerlo. El componente sensorial del dolor proporciona información básica en torno a su localización y a su calidad sensorial, por ejemplo si se trata de un dolor punzante o de un hormigueo, si es agudo o sordo, frío o abrasador, si es continuo o intermitente… El componente afectivo del dolor hace referencia a la preocupación que dicho dolor causa. No existe una correspondencia entre ambos componentes, te puede doler pero no preocupar en exceso si te hace sufrir (dolor de parto) o por el contrario puede que el dolor no sea demasiado intenso pero te provoca un gran malestar y preocupación (dolor de cáncer). Es este componente afectivo el que determina la experiencia global del sufrimiento. 16
En qué medida nos afecta el dolor (el grado de sufrimiento que padecemos) está en función que lo que ese dolor significa para nosotros. La información que nos da de nuestra vida y nuestra relación con el mundo. Si el dolor, en virtud de su localización, de su severidad o de su causa, pone en cuestión nuestra integridad física, entonces, es muy posible que sintamos una gran preocupación y que suframos considerablemente. Cuando el dolor no representa un signo de peligro para nuestro buen funcionamiento o para nuestra vida, incluso si es intenso, no tiene por qué causarnos sufrimiento.
¿CÓMO EVALUAR EL DOLOR? Como ya se ha dicho, el dolor es una experiencia tanto objetiva como subjetiva, por lo que es complicado comparar el nivel de dolor de diferentes pacientes o del mismo paciente en diferentes momentos del tratamiento. Una técnica que la investigación ha validado enormemente es el uso de una Escala Visual Análoga (EVA), una línea de 10 cm. en la cual el paciente debe situar su percepción del dolor entre el 0 (“ningún dolor”) y el 10 (“tanto dolor como puedo soportar”). Esta técnica nos permite evaluar tanto la intensidad (componente sensorial) como la preocupación/malestar que provoca (componente afectivo). A nivel cognitivo, el uso de EVAs es beneficioso, ya que permite la identificación de situaciones en que el dolor no está presente, así como la comprobación de la evolución y de los resultados del tratamiento. Otros marcadores que nos permiten evaluar el dolor son: •
la necesidad de medicación analgésica solicitada y consumida
•
la cantidad de la actividad diaria realizada.
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LA HIPNOSIS Y EL ALIVIO DEL DOLOR Pese a seguir tratándose con escepticismo, la hipnosis está ganando respeto en el campo de la medicina debido a sus ya demostrados efectos analgésicos. La hipnosis puede alterar profundamente el nivel de alerta y el procesamiento cognitivo, y ha sido usada durante años para aliviar la percepción del dolor en gran variedad de circunstancias clínicas. El conocimiento de los mecanismos básicos del dolor ha aumentado notablemente en las últimas décadas, pero pese a los avances en fisiología, farmacología y psicología, quien lo padece considera que el dolor que no se alivia sigue siendo un problema generalizado. El cerebro y la médula espinal tienen la capacidad de Aprender o Facilitar la actividad de las vías neurales comúnmente utilizadas. Los estudios de neuroimagen revelan que: •
el dolor se produce por medio de la activación de una red de regiones corticales y subcorticales,
•
distintas vías anatómicas están involucradas en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
Pero la interpretación de estos descubrimientos es complicada, debido a los procesos asociados a los estímulos secundarios derivados de la experiencia sensorial y emocional del dolor. Estos procesos incluyen inhibición motora, anticipación, expectativas, atención, distracción y el efecto placebo. En 2004 se obtuvo la primera evidencia experimental en humanos de una conexión entre actividad neural específica y generación inmediata de una experiencia dolorosa. Mediante el uso de sugestiones hipnóticas, se identificaron áreas cerebrales directamente relacionadas con la generación de dolor en ausencia de cualquier estímulo nocivo. Durante el dolor inducido con hipnosis, en contraste con el dolor imaginado, las imágenes de la resonancia magnética funcional (fMRI) muestran cambios significativos en el tálamo, el córtex cingulado anterior, la ínsula, córtex prefrontal y parietal. Estos hallazgos se diferencian de los patrones de activación observados cuando el dolor es producido por fuentes nociceptivas. Desde 1980, una nueva era de avances metodológicos de imagen no invasiva del cerebro humano ha forjado una conexión entre la psicología y la neurociencia.
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La “Teoría de control de puerta” propuesta por Melzack y Wall en 1965, muestra que la activación de las fibras gruesas mielinizadas desde los centros cerebrales superiores es capaz de modular la transmisión de información nociceptiva ascendente, exagerándola o minimizándola. Este proceso puede ser activado por elementos tanto fisiológicos como cognitivos (distracción, atención, expectativas, catastrofización y emoción). La ansiedad, la preocupación, la depresión y el hecho de concentrarse en una lesión pueden incrementar el dolor, afectando la actividad de control central, abriendo, por lo tanto, la puerta. La distracción, la relajación y las emociones positivas pueden cerrar la puerta, reduciendo el dolor. Éste fue el primer modelo que golpeó contra la creencia de que el procesamiento del dolor es un proceso mediado por vías dedicadas en exclusiva al dolor. Estos mismos autores describieron posteriormente el dolor como una compleja experiencia multidimensional compuesta por componentes sensorial-discriminativos, motivacionales-afectivos y cognitivo-evaluativos. Las técnicas de neuroimagen han facilitado los esfuerzos por aumentar el conocimiento de los mecanismos cerebrales implicados en la experiencia del dolor y su relación con la hipnosis. La hipnosis induce cambios en la percepción del dolor, y los mecanismos cerebrales subyacentes han sido estudiados por Rainville et al. Usaron PET (tomografía por emisión de positrones) para estudiar la actividad cerebral en voluntarios a quienes expusieron al dolor producido por agua fría en estado de analgesia hipnótica. La hipnosis produjo cambios en la actividad de los córtex cingulado medio y anterior, ambos relacionados con la dimensión afectiva del dolor (incomodidad percibida). Sin embargo, no se observaron cambios de actividad en la corteza somatosensorial primaria, relacionada con la dimensión sensorial del dolor (intensidad del estímulo nocivo). Estudios como este, muestran que los efectos analgésicos de la hipnosis están mediados por el córtex cingulado anterior/medial (área de Brodmann 24’A) este área está inervada por multitud de vías, incluyendo los sistemas opioideo, noradrenérgico y serotoninérgico. El córtex cingulado anterior (ACC) es una región funcional heterogénea, pensada para modular la interacción entre cognición, percepción sensorial y control motor en relación a cambios en los estados intencionales, motivacionales y emocionales. 19
La hipnosis ha demostrado aumentar la modulación funcional entre el área 24’A y una amplia red de regiones cerebrales sensorio-afectivas, cognitivas y motoras. La alteración de la percepción mediante el uso de la hipnosis resulta en cambios cerebrales que literalmente reducen la percepción del dolor (en lugar de alterar simplemente la respuesta al dolor) Los métodos psicológicos para reducir el dolor, como los mostrados durante el proceso hipnótico, no solo modulan los reflejos nociceptivos y la actividad autonómica asociada al dolor provocada por estimulación periférica, si no que modulan también el sistema de control del dolor supraespinal. Por lo tanto, no solo las estrategias farmacológicas si no también las psicológicas pueden modular la intrincada red de regiones corticales y subcorticales que participan en el procesamiento de estímulos dolorosos. Los pacientes que sufren un dolor recurrente precisan de una intervención que: 1. elimine el dolor o al menos lo reduzca de forma significativa 2. lo haga sin producir efectos psicológicos secundarios adversos, tales como el aumento del nivel de percepción de dolor o la reducción de los niveles de actividad 3. potencie los otros tratamientos que estén recibiendo 4. les permita utilizar por ellos mismos el tratamiento, de modo que adquieran un nivel mayor de confianza y de independencia respecto al sistema sanitario “No existe ninguna otra técnica que sea tan eficaz como la hipnosis a la hora de crear bienestar a partir de malestar, y sin que se produzcan los efectos secundarios adversos que los tratamientos médicos de eficacia comparable suelen llevar asociados. Pese a esto no debemos creer que el uso de procedimientos hipnóticos sea simplemente la aplicación de una inducción hipnótica seguida de las pertinentes sugestiones de analgesia; para que los métodos hipnóticos puedan dar una respuesta adecuada a problemas tan complejos, deben ser incluidos dentro de un marco psicoterapéutico más amplio” (Barber, J. 1991; Edelstein, 1981).
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APLICACIONES ACTUALES DE LA HIPNOSIS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR La hipnosis ha demostrados ser un tratamiento eficaz para la reducción del dolor en: Cáncer: la hipnosis se presenta como una herramienta útil en la prevención de los vómitos y nauseas anticipatorios a las sesiones de quimioterapia, proporciona una mayor tolerancia ante las pruebas médicas invasivas y altamente dolorosas realizadas a este tipo de pacientes, como la aspiración de médula, etc. (Lyles, Burish, Krozely y Oldham, 1982). Observándose también medidas más bajas de malestar emocional, estado de animo negativo y ansiedad (Schnur et al., 2008). Dolor de pecho no cardíaco: En el estudio de Jones et al. (2006) se observó que las sugestiones focalizadas en el área pectoral proporcionan una reducción del dolor de pecho global, una reducción significativa de la severidad y frecuencia del mismo, así como una disminución del consumo de medicación, con y sin receta, estadísticamente significativos (en comparación con el grupo control). Fibromialgia: Las sugestiones de analgesia proporcionan a estos pacientes una reducción muy significativa de la dimensión sensorial del dolor (Castel et al., 2007). Quemaduras: La hipnosis ha demostrado ser de utilidad tanto en el tratamiento y limpieza de las quemaduras como en la velocidad de curación de los pacientes hospitalizados en las unidades de quemados, registrándose también menores puntuaciones de dolor y ansiedad. (Harandi et al., 2004; Weichman-Askay et al., 2007) Obstetricia y ginecología: ante intervenciones dolorosas la hipnosis reduce la necesidad de medicación por parte de las pacientes, también se ha observado una reducción de la intensidad e incomodidad del dolor. Destacar que el tiempo de las intervenciones que incluyen componentes hipnóticos es menor que las intervenciones médicas habituales (Marc et al., 2007). Dentista: en este caso la hipnosis no solo proporciona la analgesia necesaria para el alivio del dolor, si no que es fácil conseguir la anestesia hipnótica (de gran utilidad en
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pacientes alérgicos a la anestesia química) produciendo también una reducción significativa de la ansiedad y fobia relacionadas con las intervenciones odontológicas. Migraña: Andreychuk y Skriver (1975) observaron que la hipnotizabilidad era un predictor de la respuesta al tratamiento de la migraña y que a su vez, correlacionaba con la gravedad de los síntomas presentes antes del tratamiento: los sujetos altamente hipnotizables se quejaban de síntomas más graves y respondían mejor a la intervención. Miembro fantasma: Los resultados de los estudios realizados apuntan hacia el uso de técnicas hipnóticas como tratamiento de primera elección una vez aparece el miembro fantasma. Se observa alivio o desaparición del dolor desde las primeras sesiones y éste perdura en el tiempo (Cedercreutz y Uusitalo, 1967). Síndrome del colon irritable: Los estudios demuestran que los pacientes tratados con hipnosis como adyuvante al tratamiento presentan una importante reducción del dolor, menor distensión abdominal, disminución de la cantidad y frecuencia de diarrea; y un aumento de la sensación de bienestar así como de la calidad de vida (Whorwell et al., 1984, 1987)
RECEPTIVIDAD A LAS SUGESTIONES HIPNÓTICAS Y ALIVIO DEL DOLOR A la hora de realizar cualquier estudio sobre la influencia del tratamiento con hipnosis para el alivio del dolor, el primer paso es la medición de la receptividad hipnótica de cada uno de los sujetos a partir de los resultados obtenidos en un test estandarizado, por ejemplo, las escalas de susceptibilidad hipnótica de Stanford (Weitzenhoffer y Hilgard 1959, 1962); estas pruebas crean una situación en la que el individuo tiene la oportunidad de responder a una inducción hipnótica y a diversas propuestas de comportamiento hipnótico. El número de conductas que presenta el sujeto constituyen la medida numérica de la receptividad hipnótica. Estas escalas presentan una gran concordancia entre la descripción subjetiva de la experiencia y el comportamiento mostrado durante la administración del test.
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Hilgard y Morgan (1975) demostraron que existe una correlación significativa entre tales medidas y la capacidad del individuo para reducir, por medio de la hipnosis, el dolor experimentado. Sin embargo informaron también que el 44% de los individuos con niveles bajos de susceptibilidad eran capaces de reducir su dolor en un 10% o más, con lo que concluyeron que: “esto significa que la relación entre la reducción del dolor y la receptividad hipnótica es probabilística, los sujetos que son muy receptivos a las sugestiones hipnóticas tienen una probabilidad de éxito mayor en cuanto a la reducción del dolor. Los datos no significan que quienes no responden a la sugestión hipnótica –medido a través de escalas- carezcan de la posibilidad de ser ayudados por medio de la sugestión” (Hilgard y Hilgard, 1994). Como vemos, no solo la receptividad hipnótica es importante para el éxito del tratamiento, otra variable de gran peso es la proximidad del clínico respecto a su paciente, esto es, si las sugestiones se presentan en el contexto de una relación positiva, es más probable que los individuos con bajas puntuaciones en las pruebas de receptividad obtengan mayores éxitos de lo que se hubiera podido predecir. Una explicación a los resultados de las investigaciones con respecto a la capacidad analgésica de los individuos con baja receptividad a la sugestión hipnótica podría ser que los sujetos con una elevada receptividad tuvieran mayor capacidad para reducir el componente sensorio-discriminativo del dolor, mientras que los de baja receptividad fueran capaces de reducir el componente motivacional-afectivo (Price & Barber, 1987). La falta de precisión en la medición del dolor y de sus componentes podría explicar la disparidad de los resultados. Price y Barber trataron de evaluar esta posibilidad, mediante la medición independiente de las dimensiones sensorio-discriminativas y las afectivo-motivacionales de un dolor térmico inducido, utilizando una EVA. Los sujetos muy receptivos tenían una capacidad mayor para reducir el componente sensorial del dolor, sin embargo, los sujetos con una receptividad hipnótica menor tenían la misma capacidad para reducir el componente afectivo del dolor que los sujetos con una alta receptividad. Este resultado confirma que la receptividad hipnótica predice la capacidad de reducir la percepción del dolor a partir de la hipnosis. Sin embargo sugiere también que la receptividad hipnótica no se relaciona con la capacidad para mitigar el sufrimiento. 23
Otro tema es la comparación entre los efectos de la sugestión hipnótica verificables de forma experimental y los informes clínicos en torno a su efectividad. La mayor parte de la literatura clínica muestra que la sugestión hipnótica es más eficaz como analgésico de lo que los informes experimentales podrían predecir; esto se explicaría en parte por las diferencias entre la motivación de los sujetos experimentales y la de los pacientes. Existen también diferencias significativas en cuanto a la conducta y motivación de los experimentadores y de los clínicos. La utilización clínica eficaz de la sugestión hipnótica requiere un enfoque individualizado, rara vez sigue una serie estandarizada de procedimientos, y el clínico puede variar o repetir los procedimientos hasta obtener el éxito. Esto produce exitosos resultados clínicos, pese a resultar imposible afirmar la relación causal entre el tratamiento y sus consecuencias. Lo que está claro es que el éxito clínico de la sugestión hipnótica exige procedimientos innovadores, personalizados y muy sofisticados desde el punto de vista clínico. Ante la posibilidad de utilizar sugestiones hipnóticas con un paciente, el primer paso consiste en evaluar el estilo personal del paciente, así como sus expectativas y actitudes con respecto al tratamiento hipnótico, y en elegir, de acuerdo a todo ello, las inducciones hipnóticas y las sugestiones adecuadas.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO HIPNÓTICO DEL DOLOR Existen sugestiones que se dirigen a la dimensión afectiva del dolor: •
sugestiones para reinterpretar sensaciones (placenteras, en lugar de desagradables)
•
o para reducir o eliminar la carga de amenaza que conllevan las sensaciones.
Otras sugestiones están diseñadas para alterar la dimensión sensorial del dolor: •
la calidad y/o intensidad de las sensaciones, de modo que sean menos dolorosas, nada dolorosas o para que desaparezcan totalmente.
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•
sustituir sensaciones de dolor por somnolencia, calidez o por otro tipo de sensaciones, y
•
sugestiones para lograr una ausencia completa de sensaciones: la disociación, en la que el sujeto no siente una parte determinada de su cuerpo (la que le causa dolor) o en la que se vive a sí mismo en un lugar o contexto totalmente diferentes
Técnicas para crear la analgesia hipnótica: Anestesia: las sugestiones van dirigidas a producir una percepción de anestesia, hacer que una zona del cuerpo se vuelva insensible a las sensaciones, como si la administración de un anestésico local hubiera bloqueado la transmisión neural en esa región. Es difícil de conseguir puesto que precisa de la alucinación positiva de la sensación de aturdimiento. Disminución directa de las sensaciones: Técnica muy sencilla para reducir el dolor sensorial, las sugestiones se centran en la disminución de la intensidad del dolor (mediante el uso de comparaciones dolor=calor, volumen, viveza, etc.) Sustitución sensorial: o reinterpretación de las sensaciones. No se trata de sustituir la sensación por otra placentera, si no por una más tolerable que la original. Las sugestiones tienen más posibilidad de ser efectivas si incorporan cualidades de la experiencia personal del paciente en relación a su dolor y si proponen una modificación verosímil de la cualidad sensorial. Desplazamiento: cuando el dolor está bien localizado y el paciente tiene dificultades para tolerarlo en función de esa ubicación, podemos desplazarlo a otra área del cuerpo (el dolor abdominal se tolera peor que el dolor en las extremidades). Esta técnica sirve también para aumentar la confianza del paciente escéptico con respecto a su capacidad para modificar el dolor. Estas sugestiones resultan más efectivas cuando es el propio paciente quien escoge la localización del dolor, así como cuando se les explican las complejas interconexiones del sistema nervioso, con lo que el fenómeno se vuelve más verosímil. El objetivo de esta técnica es que el dolor se convierta en un fenómeno menos incapacitante y amenazador y, por tanto, más tolerable.
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Disociación: Gracias a esta técnica, el paciente es capaz de describir su dolor con precisión, pero lo hace desde la distancia, sin sufrimiento ni preocupación, Sigue percibiendo el dolor, pero este no le causa sufrimiento. Se suele emplear cuando el sujeto se encuentra inmovilizado (durante una operación). La teoría de la neodisociación de Hilgard sugiere que una característica esencial del proceso cognitivo que subyace a la experiencia hipnótica es la disociación. Propone que la analgesia hipnótica está en función de la disociación de la información sensorial que va camino de la conciencia. La utilización de esas capacidades, alcanzadas a través del cambio disociativo en la conciencia, diferencia los métodos hipnóticos de otras estrategias cognitivas para el control de dolor.
EL PROLONGAMIENTO DEL ALIVIO A TRAVÉS DE LAS SUGESTIONES POSTHIPNÓTICAS “La sugestión posthipnótica puede considerarse como una forma de condicionamiento de orden superior que se produce en un sólo ensayo y es elicitado verbalmente” (Barrios, 1973; Zimbardo, LaBerge y Butler, 1993). El hecho de que un paciente se sienta cómodo durante el tratamiento hipnótico es clínicamente significativo y agradable para él. Sin embargo, en cuanto al resultado clínico, su utilidad es limitada. Empleamos sugestiones posthipnóticas como un medio de prolongar la duración del efecto hipnótico. Trata de tener efecto una vez que la experiencia hipnótica ha finalizado y el paciente ha vuelto a su estado normal de activación. En general, las sugestiones posthipnóticas incluyen una clave que provoca la experiencia o conducta sugerida. Se debe elaborar la clave adecuada para cada paciente, siendo algunas más elaboradas que otras. Así, por ejemplo, una persona más independiente puede descubrir que es capaz de crear sus propias claves y de provocarse la analgesia hipnótica por vías distintas a las propuestas. Un paciente menos independiente quizá necesite sugestiones más circunscritas como “cuando esté en su habitación, tumbado en la cama, sabrá que, si cierra los ojos y respira profundamente, de pronto, se sentirá muy, muy bien”. Si se consigue reducir la intensidad del dolor, pero no se elimina, podemos utilizar ese resultado para mostrar que el dolor es modificable, y también para revisar las necesidades del paciente y ajustar el enfoque del tratamiento. 26
LA AUTOHIPNOSIS “Por autohipnosis se entiende la capacidad que posee un sujeto o paciente para inducirse a si mismo un estado de relajación profunda o hipnosis, mediante la autoaplicación de instrucciones adecuadas, y la capacidad para realizar aquellos comportamientos propios de la hipnosis: analgesia, hipermnesia, sugestiones posthipnóticas, etc.” (Héctor González Ordi). La autohipnosis es el método más eficaz para potenciar la independencia del paciente, favorece la atribución interna de los éxitos terapéuticos obtenidos, la generalización de los resultados así como una mejoría del dolor duradera. Casi todos los pacientes son capaces de aprender este sistema con relativa facilidad y de aplicarlo para crear un efecto analgésico durante periodos de tiempo cada vez mayores (Barber, 1982; Sachs, Feuerstein & Vitale, 1977). El interés de un paciente por aprender la autohipnosis y su buena disposición en cuanto a su empleo proporcionan un valioso índice de la motivación de ese sujeto para participar de forma activa en su recuperación, y constituye también un medio excelente para valorar aspectos psicológicos más amplios relacionados con la autoestima, con la capacidad de cuidar de sí mismo, con la actitud hacia el dolor, etc. Se ha observado una cierta resistencia a la autohipnosis en algunos pacientes, el motivo ulterior suele ser que el paciente viva el tratamiento hipnótico como una forma de cuidado y lo prefiera a iniciar por si mismo algún tipo de autocuidado. Barber, a lo largo de su práctica clínica, ha encontrado que los pacientes muestran resistencia debido a que les resulta un método demasiado exigente, en el que son ellos los que deben hacerse responsables de su propio bienestar y mejora.
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LA HIPNOSIS COMPARADA CON OTRAS TERAPIAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR Gran cantidad de estudios se han llevado a cabo para comparar la eficacia de tratamientos que incluyen técnicas hipnóticas con tratamientos no hipnóticos, para ellos se han utilizado muestras de población tanto adulta como infantil así como muestras de población clínica y sana. Stern, Bronwn, Ulett y Sletten en 1997 compararon la hipnosis con otros 2 tipos de tratamiento para el alivio del dolor, la acupuntura y agentes químicos como la morfina, aspirina y diacepan (Valium®); se utilizaron placebos como control para ambos grupos de tratamiento (acupuntura y agente químico). Se produjo artificialmente dolor severo por medio de la inmersión del antebrazo en agua fría en movimiento (cold pressor) o con la restricción de flujo sanguíneo del brazo colocando un torniquete en la parte superior del mismo, seguido de la realización de movimientos limitados (dolor isquémico). Los resultados mostraron que en ambas condiciones de dolor experimental, la hipnosis fue la técnica que más alivió el dolor, seguida por la morfina. Siendo tanto la aspirina y el valium como los placebos inefectivas en ambas condiciones de dolor. Elton, Burrows y Stanley en 1970 utilizaron población clínica para comparar la eficacia de la hipnosis con otras técnicas: el biofeedback, psicoterapia, placebo y un grupo control que no recibió tratamiento alguno. La media de la muestra utilizada presentaba dolor desde hacía 14 años y habían intentado solventarlo mediante cirugía, acupuntura, medicación y fisioterapia, no habiendo obtenido ningún resultado positivo a largo plazo. Tras la obtención de la línea base de cada paciente se dividió la muestra entre las diferentes condiciones de tratamiento. Aquellos que fueron tratados con hipnosis fueron entrenados en técnicas hipnóticas específicas. El grupo de biofeedback aprendió relajación guiada por un display visual de su actividad eléctrica. El grupo de psicoterapia trató sus problemas personales, métodos de manejarlos y estrategias de afrontamiento para combatir el dolor.
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El grupo control permaneció en lista de espera y los componentes del grupo de placebo recibieron píldoras presentadas como una nueva medicación para el alivio del dolor. El grupo de hipnosis obtuvo mejores resultados que el resto de situaciones experimentales, siendo superiores por muy poco a los resultados del grupo de biofeedback, los resultados obtenidos por ambos grupos se mantuvieron en el control realizado 3 años después. Los autores concluyen que la hipnosis, pese a no haber obtenido unos resultados “excelentes”, pero no necesitar de ningún tipo de aparato para su aplicación, es el método de elección. Zelter y LeBaron en 1982 utilizaron una muestra de pacientes con cáncer entre 6 y 17 años a quienes se realizaban tanto punciones lumbares como aspiraciones de médula; dividieron la muestra en 2 grupos, uno recibiría tratamiento hipnótico y otro no. La única diferencia entre ambos tratamientos es que se ayudó a los miembros del grupo de hipnosis a estar más implicados en imágenes y fantasías interesantes y agradables. Los niños del grupo sin hipnosis mostraron una modesta, pero poco significativa, reducción, mientras que los niños del grupo de hipnosis mostraron una reducción estadísticamente significativa del nivel de dolor de base.
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LA HIPNOSIS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La hipnosis aplicada al ámbito clínico es definida actualmente como "el uso de las técnicas de sugestión como coadyuvantes de los sistemas terapéuticos establecidos" (Kirsch, Lynn y Rhue, 1993). Intervenciones con soporte empírico como las usadas en terapia cognitivo conductual pueden usarse en conjunción con la hipnosis mediante la incorporación de sugestiones una vez realizado en proceso de inducción hipnótica. Lo importante no es si la hipnosis funciona mejor o peor que otras terapias, sino si aumenta la eficiencia de otras intervenciones. La hipnosis puede ser usada para reducir o eliminar síntomas, como herramienta para enseñar autocontrol o autorregulación, para aumentar o fortalecer el sentido de autoeficacia y la autoestima. Se han apuntado diversas razones por las cuales la hipnosis puede servir como facilitador para la puesta en marcha de las técnicas cognitivo-conductuales, entre ellas destacan: •
la economía de tiempo empleado en el tratamiento (Dengrove, 1973; Ellis, 1986)
•
las expectativas positivas de los pacientes hacia los potenciales logros producidos por la hipnosis (Lazarus, 1973)
•
el efecto placebo (Lazarus y Karlin, 1978)
•
el empleo de la imaginería vívida y realista (Cautela, 1975; Kroger, 1978, 1988; Kroger y Fezler, 1976)
•
la versatilidad en su adaptación a diversas situaciones clínicas (Karlin y McKeon, 1976)
•
el uso de sugestiones específicas dirigidas a una meta (Spanos y Barber, 1976)
•
la inclusión de instrucciones más o menos explícitas de relajación (Dengrove, 1973; Wickramasekera, 1988).
La literatura clínica existente señala que la hipnosis, dentro de una programación de tratamientos de corte cognitivo conductual, resulta eficaz en el tratamiento de: Fobias: especialmente a hablar en público y a inyecciones. Estrés agudo: especialmente la sintomatología de tipo disociativo asociada.
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Estrés postraumático: especialmente la sintomatología relacionada con la reexperimentación e hipervigilancia asociada a niveles excesivos de arousal o activación. Depresión: ha mostrado ser una herramienta eficaz para el manejo de la ansiedad subyacente a muchos estados depresivos, ayuda a incrementar de la autoestima y la percepción de control, modifica los impulsos autolíticos y el estado de ánimo disfórico general (Burrows y Boughton, 2001; Yapko, 2001). Trastornos disociativos: los estudios clínicos revela n que la hipnosis es una herramienta útil tanto en su diagnóstico como en su tratamiento (Kluft, 2001).
MODELOS INTEGRADORES Ante el aumento del interés sobre el uso de la hipnosis, por parte de los investigadores así como de los clínicos, es inevitable la aparición de modelos teóricos que justifiquen la integración de la hipnosis dentro del marco de las teorías cognitivo conductuales. Los más relevantes actualmente son: Modelo de Habilidades cognitivas (Diamond, 1989): centrado en los procesos cognitivos que pueden ser considerados tanto voluntarios como involuntarios. Los individuos pueden aprender las habilidades hipnóticas tal como se aprenden otro tipo de habilidades cognitivas. Considera la hipnosis como una habilidad que puede ser aprendida y no como un rasgo inmodificable. Las técnicas cognitivo conductuales como el entrenamiento en autoinstrucciones, la parada de pensamiento son frecuentemente usadas para enseñar y aumentar las habilidades hipnóticas individuales (Golden et al., 1987). Modelo de desarrollo cognitivo (Dowd, 1993): Este modelo tiene en cuenta dos tipos de conocimiento: Tácito: se desarrolla antes del desarrollo del lenguaje formal, es considerado un conocimiento abierto al cambio a través de intervenciones terapéuticas basadas en imágenes y sentimientos. Explícito: se adquiere con el desarrollo del leguaje y puede ser modificado mediante procedimientos verbales asociados a la terapia cognitiva. 31
Esto nos permite el uso de dos tipos de reestructuraciones cognitivas usando hipnosis: la restructuración de los eventos cognitivos (pensamientos automáticos) y la reestructuración de las estructuras cognitivas centrales (esquemas). La hipnosis puede ser útil si permite modificar los esquemas cognitivos tácitos y reducir la resistencia al cambio. Modelo de hipnosis cognitiva conductual (Kirsch, 1993): Considera la hipnosis como una intervención adjunta a las estrategias cognitivo conductuales (relajación, reestructuración cognitiva…). Este modelo esta basado en las teorías de no-estado enfocadas en la importancia de las interacciones sociales, incluyendo las expectativas y creencias. Sugiere que “para los terapeutas cognitivos conductuales la hipnosis es simplemente una nueva etiqueta para aquello que actualmente están haciendo”.
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CONCLUSIONES El manejo del dolor (crónico y agudo) es donde la hipnosis ha demostrado mayor evidencia empírica de su eficacia, lo que hace que sea un tratamiento eficaz, establecido y válido para los problemas de dolor. Tras la revisión de diversos estudios realizados sobre este tema podemos decir que la hipnosis: •
Muestra un efecto de moderado a alto en la reducción del dolor.
•
Las técnicas de analgesia hipnótica son superiores a la medicación, al efecto placebo y a otros tratamientos del dolor viables (atención y cuidado médico estándar).
•
Los efectos de la reducción del dolor mediante hipnosis se mantienen en el tiempo más que otros tratamientos viables.
•
Además de los efectos analgésicos, permite a su vez ayudar en el manejo de la ansiedad, mejora la calidad del sueño así como la calidad de vida del paciente tratado mediante hipnosis.
•
•
No produce efectos secundarios, no hay riesgo de reacciones adversas. Disminuye los gastos producidos por la medicación y la duración de las hospitalizaciones asociados a tratamientos médicos convencionales.
Destacar que las características del paciente que ayudan a una mayor eficacia de las técnicas hipnóticas son: •
La capacidad de alucinar negativamente el dolor (el no-dolor);
•
las creencias acerca de la utilidad de la hipnosis;
•
las expectativas ante el tratamiento;
•
la capacidad de absorción y de disociación.
En general, y a la vista de los resultados de los estudios cabe destacar la importancia de un tratamiento multicomponente para el tratamiento del dolor donde se conjuguen la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis, fármacos, etc. para conseguir mejores y más duraderos resultados. El uso de la hipnosis ya sea como un adjunto al tratamiento o como único analgésico reduce substancialmente el dolor y la ansiedad en situaciones de dolor crónico y agudo en población tanto adulta como infantil.
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Características que hacen de la hipnosis un elemento a tener en cuenta: •
Es segura y no produce efectos adversos o interacciones con otros fármacos.
•
Los pacientes disfrutan de la experiencia hipnótica.
•
Los pacientes obtienen alivio sin efectos incómodos.
•
No reduce la capacidad funcional y/o mental normal.
•
No se produce tolerancia al efecto hipnótico.
•
Es una habilidad que los individuos pueden aprender fácilmente, y proporciona un sentimiento de control personal sobre los problemas y los sentimientos desadaptativos de desamparo y debilidad.
•
Proporciona un cambio beneficioso de la actitud frente al dolor, lo cual aumenta también la sensación de control.
•
Es fácilmente generalizable a muchas situaciones estresantes por ejemplo, una vez el paciente aprende hipnosis para el control del dolor, puede aplicar sus habilidades para controlar las nauseas y vómitos de la quimioterapia, insomnio, ansiedad, etc.
•
Por otra parte, para el clínico es una oportunidad de ser espontáneo y creativo así como de crear una fuerte relación terapéutica con sus pacientes.
Es necesario destacar el aumento del interés por las técnicas hipnóticas producido en las últimas décadas, cada vez son más los clínicos que se forman en hipnosis para incorporarla en sus tratamientos. Si una técnica permite aumentar la efectividad de las intervenciones, y lo hace sin incrementar los costes, resulta evidente la necesidad de investigaciones rigurosas que confirmen su validez. Los futuros estudios no deben centrarse solo en el alivio del dolor, si no en todos los problemas que en la clínica han comenzado a verse solventados con la adición de la hipnosis a los tratamientos convencionales, pero para los cuales no se dispone de la evidencia científica necesaria para ser considerados técnicas eficaces.
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