La-Escala-Visual-Analógica

La Escala Visual Analógica Clínica Odontológica Integrada de Adultos.

Laura Alonso Aperador Profesor: Dr. Ignacio Ardizone Clínica Odontológica Integrada de Adultos Curso: 2012/2013

La Escala Visual Analógica

ÍNDICE:

Resumen…………………………………………………………………………….3

Introducción……………………………………………………………………...4-11

Objetivos……………………………………………………………………………10

Material y métodos…………………………………………………………………10

Resultados y discusión…………………………………………………………..11-18

Conclusiones………………………………………………………………………...18

Anexo I: figuras………………………………………………………………….19-22

Anexo II: Programa de software para la creación, administración y puntuación de la Escala Visual Analógica………………………………………………………23-43

Referencias bibliográficas……………………………………………………….44-46

2


RESUMEN

Introducción: medir la intensidad del dolor resulta básico para el manejo y tratamiento de éste,

y es algo que se utiliza de manera habitual en la práctica clínica. Ha

preocupado al ser humano desde el siglo XIX, de ahí, que se hayan diseñado múltiples escalas para estandarizar esta medida, como son: la Escala Visual Analógica, la Escala de Calificación Verbal y la Escala de Calificación Numérica.

Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en la bases de datos PubMed, incluyendo todos los artículos desde 1999 hasta la fecha, en inglés y español y sobre seres humanos. Se utilizaron los estudios que aplicasen alguna de las escalas comentadas para evaluar el dolor, así como aquellos que comparasen una escala con otra.

Resultados y discusión: los diversos estudios consultados demuestran el amplio uso y necesidad de utilizar estas escalas, encontrando una correlación entre ellas, y demostrando que hay ligeras variaciones en las puntuaciones, pero que no resultan estadísticamente significativas.

Conclusiones: la Escala Visual Analógica ha demostrado su validez y fiabilidad, siendo la Escala de Calificación Numérica la preferida por los pacientes.

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INTRODUCCIÓN

La importancia del uso de la Escala Visual Analógica (EVA), se explica porque la medición del nivel de intensidad del dolor es un predictor significativo de la complejidad del manejo del dolor y del tiempo necesario para obtener un control estable de éste. Siendo la intensidad del dolor, probablemente, la experiencia clínica más relevante, independientemente de la propia enfermedad, por lo que debería ajustarse a una metodología estándar de evaluación. 1 Y tal vez, el criterio más importante de validez para una medida de dolor sea su capacidad para detectar cambios con el tratamiento o en procedimientos que sabemos que los producen. 2 La experiencia del dolor corporal contribuye a la sensación de miedo, peligro, y aprensión. Lo subjetivo de esta experiencia está relacionado en gran medida con la edad del paciente, la experiencia ante las figuras parentales, experiencias previas con el dolor, si la lesión fue autoflingida o no, y con características personales y culturales del propio paciente. 3 Éste, más que una sensación o respuesta a un estímulo nocivo, es una experiencia en la que se incluyen otras dimensiones, como la cognitiva, que representa la capacidad del sujeto de comprender y evaluar la importancia de la experiencia; la emocional, que representa los sentimientos que se generan, y motivacional, que tiene que ver con el instinto de terminarlo. 4 Así, Melzack y Casey, describieron la experiencia dolorosa como tridimensional, abarcando una dimensión sensorial-discriminativa, afectiva-emocional y cognitivaevaluativa,

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por lo que conjugar todas las dimensiones del dolor es crucial en su

diagnóstico y tratamiento. 4 Por lo tanto, una evaluación válida y confiable del dolor es esencial tanto para los estudios clínicos como para su gestión, pero esto es muy difícil, debido a que su propia naturaleza subjetiva hace imposible una medición objetiva. Clásicamente, atendiendo a su duración, diferenciamos dos tipos: -

Dolor agudo: es un dolor súbito, que remite a medida que se produce su curación, es decir, tiene un final predecible. Constituye una señal biológica de

4


alarma, que avisa al paciente del daño corporal y apenas tiene repercusiones psicológicas. 5 Su evaluación se puede hacer de una manera simple, cuando se trata como un síntoma de una enfermedad, en el que en la práctica clínica nos basta con saber su ubicación e intensidad. 6 -

Dolor crónico: al contrario que el dolor agudo, se mantiene aunque haya desaparecido la enfermedad que lo provocó; aunque otras veces también se produce por causas incurables; no obstante, en todos los casos, el mantenimiento del dolor y el sufrimiento que lo acompaña, se convierten en una enfermedad destructiva. En estos casos, la evaluación del dolor se complica por síntomas mentales como son la fatiga, depresión, ansiedad y angustia. El dolor crónico tiene un impacto importante en la salud física y emocional, en la función cognitiva, en la vida social y familiar, y en la capacidad de trabajar, llegando a ser la causa más frecuente de incapacidad. 5 Su evaluación resulta más difícil y se han desarrollado diversos instrumentos para medir los diferentes tipos de enfermedades con dolor crónico, como son: los cuestionarios Western Ontario y MacMaster para la osteoartritis, o el cáncer. 6

Ambos tipos de dolor requieren la evaluación inicial de los siguientes parámetros: tiempo de inicio, duración, localización, intensidad, calidad, patrones que alivian y factores agravantes, el impacto en la vida diaria y variables psicosociales, y el efecto del tratamiento previo y actual sobre el dolor. 3, 4 Teniendo en cuenta las palabras de Melzack: “dado que el dolor es una experiencia personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que padece otra persona”

7, 8, 9

no hay ningún instrumento que lo mida de forma objetiva,

constituyendo un gran desafío para el clínico y, para ello, se han diseñado diferentes escalas que nos sirven para evaluar el grado de dolor y su repercusión psicológica, así como para poder comparar diferentes mediciones. 5, 10

Históricamente, existen intentos de medir el dolor desde el siglo XIX: los estudios psicofisiológicos realizados por Keele tras la Segunda Guerra Mundial sirvieron para entender mejor las técnicas de medición del dolor. Posteriormente a Hardy y cols. se les atribuye el haber dado ímpetu a la ciencia de determinación del dolor, que posteriormente daría origen a la analgesiometría. Beecher, en 1959, siguió esta tradición

5


identificando los rasgos que permiten calificar el dolor clínico utilizando las respuestas subjetivas del paciente. En la actualidad, las escalas descriptivas simples u ordinales, las escalas analógicas y los métodos compartimentados parecen constituir un método válido y simple para determinar el grado de dolor. 7

Las escalas de dolor se utilizan para controlar el dolor y para conseguir una comunicación más rápida entre los pacientes y sus proveedores de atención de salud. A lo largo de la historia, se han diseñado múltiples escalas de dolor 3, que se podrían dividir en: -

Escalas unidimensionales: sólo miden la intensidad del dolor, y su objetivo es trasladar la sensación subjetiva que siente el paciente, a números o palabras, que proporcionan una descripción más objetiva. Dentro de este grupo se encuentran la Escala Visual Analógica, Escala de Calificación Numérica y la Escala de Calificación Verbal. [Figura: 1]

-

Escalas

multidimensionales:

evalúan

también

la

duración,

frecuencia,

limitaciones personales, cambios psicológicos. Un ejemplo es el test de Latinnen, (que pregunta acerca de la intensidad del dolor, su frecuencia, el uso de analgésicos, disminución de la actividad física y sueño) y el cuestionario McGill. -

Escalas de variables conductuales: que evalúan las posiciones o expresiones faciales.

-

Escalas de variables fisiológicas: en el dolor agudo aparece un aumento de la frecuencia cardíaca, ritmo respiratorio y de la tensión arterial. En el dolor crónico, existen con frecuencia modificaciones del sistema nervioso vegetativo, que se detectan con termografía.

-

Escalas de variables psicológicas: especialmente, en el dolor crónico, es importante detectar cambios en la personalidad o alteraciones depresivas. 5,7

Medir la intensidad del dolor es muy común en la práctica clínica y experimental, y estas escalas y sus variaciones son ampliamente utilizadas en el entorno clínico, por ejemplo en algo tan común como pedirle a nuestros pacientes que nos digan de 1 a 10 cuánto duele, estamos utilizando las escalas de medición del dolor. 11

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Una Escala Visual Analógica (EVA) es un instrumento de medición que trata de medir una característica o actitud, que se cree que se extiende de una manera continua y no puede ser medida fácilmente de una manera directa. Por ejemplo, la cantidad de dolor que siente un paciente que va desde cero a un extremo máximo de cantidad de dolor. Desde la perspectiva del paciente, este espectro aparece de forma continua sin saltos, como ocurre en

la clasificación de ninguno, leve, moderado y severo (Escala de

Calificación Verbal). 12 La Escala Visual Analógica (EVA), Escala de Calificación Numérica (ECN), Escala Verbal (ECV), y la Escala Facial del dolor, son las medidas más comunes para la intensidad del dolor utilizadas por los clínicos y los investigadores. La evidencia apoya la fiabilidad y validez de cada una de estas medidas a través de muchas poblaciones, sin embargo, cada una de ellas presenta sus inconvenientes. 2 La Escala Visual Analógica (EVA), es una opción muy común para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pide al paciente que, simplemente haga una marca en la línea para indicar la intensidad del dolor. 2, 3, 5, 7, 11,12, 13, 14, 15 No obstante, se ha criticado que la utilización de estos anclajes a lo largo de la escala, obliga al paciente a transformar sus sentimientos en palabras. 11

Las marcas que realiza el paciente sobre la línea, representan su percepción de su estado actual. La Escala Visual Analógica se determina midiendo en milímetros desde la izquierda hasta el final de la línea, que es el punto de que el paciente marca. 12 Donde 0 cm. significa no dolor y 10 cm. significa dolor severo. De 0 a 3 el dolor es leve, de 4 a 7 es moderado y de 8 a 10 el dolor es severo. 4 Collins et al, llegó a la conclusión de que una Escala Visual Analógica a partir de 54 mm de longitud podría ser equiparada como una calificación de dolor grave. 14, 16

Fue publicada por primera vez en 1921, por Hayer y Patterson, empleados de la empresa Scott Paper. Éstos, la desarrollaron como un método de evaluar a los trabajadores, por parte de los supervisores, pero no fue ampliamente utilizada en ese momento. 13, 17

7


Fue en 1976 cuando Scott y Huskisson pensaron en aplicarla al dolor,

con el

razonamiento de que, a pesar de su subjetividad, esta escala permitía medirlo de una manera objetiva. 4, 7,15

Hay diferentes variaciones sobre el tema, a veces con líneas más cortas (65 mm), y mientras que, normalmente, se representa en horizontal, también existe una variante vertical, considerándose ambas formas como equivalentes.

7, 12, 13, 18

Aunque está

equivalencia está bastante discutida: Scott y Huskisson dijeron que las puntuaciones en las escalas horizontales tendían a ser menores que las de las escalas verticales.

19

Wewers y Lowe (1990) proporcionan una discusión informativa de los beneficios y defectos de los diferentes estilos de Escala Visual Analógica. 12

Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contiene números o palabras descriptivas, al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma. 7,15

En diversos estudios se ha comprobado que es un instrumento sólido, fácil de rellenar, sensible al cambio, y por lo tanto fiable de usar, demostrándose así su fiabilidad y validez.

3, 7, 15

Sin embargo, también se ha encontrado que los pacientes encuentran difícil juzgar cómo calificar su dolor en la línea de esta escala. La correspondencia no es muy precisa y algunos pacientes lo han calificado como: “especie de azar” o”casi conjeturas", por consiguiente, en algunos estudios, se ha reportado una muy baja fiabilidad test-retest . 18 Además, se han demostrado tasas de errores más altos en pacientes mayores y que presentan deterioro cognitivo. 13 La Escala Visual Analógica tiene una larga historia de uso en los estudios de resultados médicos, y es omnipresente en todas las especialidades, desde la Medicina Física y Rehabilitación hasta la Odontología. Se utiliza tanto en la forma de una escala de artículo individual (por ejemplo, sólo para el dolor), o como un tipo de opción de respuesta para las escalas de varios artículos, por ejemplo, se utiliza como parte de los cuestionarios Western Ontario y McMaster para la osteoartritis, Index (WOMAC) , el Chalder de fatiga, y el EuroQol-5D. 18

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En 2011, de la mano de Dones I et al, surge la idea de combinar en una misma escala la intensidad y la frecuencia del dolor. Se considera útil para clasificar el dolor de nuestros pacientes como agudo o crónico, de acuerdo a su duración, también, para medir aquellas formas de dolor en las que es más importante la duración de los “ataques” que la propia intensidad del dolor en sí e incluso para estudios estadísticos de una serie de casos.

20

[Figura:2]

Una variación de la Escala Visual Analógica, sería la Escala de Calificación Numérica (ECN), con 11 categorías, que van desde el 0 al 10 en orden creciente de intensidad de dolor.

13

Fue introducida por Downie en 1978

7

y ambas formas han demostrado ser

equivalentes, no habiendo diferencias estadísticamente significativas,

13

sin embargo, sí

que se han demostrado puntuaciones ligeramente superiores en la Escala Visual Analógica. 21 Sus ventajas es que es fácil de rellenar y sus resultados son fáciles de almacenar. En ocasiones, y para facilitar su compresión y acceso a dos escalas a la vez, puede ser combinada con la Escala Facial del dolor. 3, 21

La literatura muestra que proporciona suficiente poder discriminativo para describir la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crónico, como es el caso del dolor del cáncer, para el cual se han utilizado la Escala de Calificación Numérica-10 y Escala de Calificación Numérica-11, (con 10 y 11 descriptores respectivamente). 21

Otra variación, sería la Escala de Calificación Verbal, que fue formulada por Keele en 1948, utilizando un orden descriptivo de 4-5 niveles en sentido incremental.

3,7

Las

categorías verbales de dolor leve, moderado y severo, pueden corresponderse a diferentes valores de la Escala Visual Analógica en un mismo paciente en diferentes ocasiones, mientras que, como se dijo anteriormente,

los valores de la Escala de

Calificación Numérica y de la Escala Visual Analógica, suelen concordar bien, la Escala de Calificación Verbal, suele subestimar la intensidad del dolor respecto a las otras dos escalas. Por eso, para la evaluación más exacta de la intensidad del dolor debemos basarnos en el uso de la Escala Visual Analógica y Escala de Calificación Numérica.

6

Los pacientes no suelen encontrar problemas a la hora de completar esta escala, pero sí nos plantea el inconveniente de que una misma palabra puede tener significados

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diferentes para distintos pacientes y puede resultar difícil para pacientes con un vocabulario limitado. 7, 22

Hay numerosos estudios que examinan la aplicabilidad de las versiones de la Escala Visual Analógica en papel, y es bastante sorprendente que, a fecha de 2011, no hubiese ninguno que comparase la versión computerizada con la versión de Escala Visual Analógica convencional. La tecnología avanzada puede aumentar la fiabilidad del dolor y la valoración de los síntomas, facilitar la transferencia de información, y producir puntuaciones inmediatas que están disponibles para la clínica o de investigación. 21

OBJETIVOS Conocer qué es una Escala Visual Analógica y si es de utilidad para medir la intensidad del dolor de nuestros pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed con las siguientes palabras clave: pain measurement, visual analogue scale pain, visual analogue scale pain dentistry. Se incluyeron todos los artículos encontrados en inglés y en español, desde el año 1999 hasta 2013.

Seleccionando revisiones bibliográficas y estudios experimentales

realizados en seres humanos sobre la fiabilidad y validez de la Escala Visual Analógica, utilizándose aquellos que aplicasen alguna de las escalas para medir la intensidad del dolor o que comparasen los resultados de una escala con los de otra. Se seleccionaron también, aquellos artículos anteriores a 1999 que se consideraron cruciales o de gran importancia en el tema.

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RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se incluyen diversos estudios que utilizan la Escala Visual Analógica, la Escala de Calificación Numérica o la Escala de Calificación Verbal, como métodos para medir el dolor en los diferentes pacientes y en distintas situaciones. También, aquellos en los que se intenta correlacionar algunas de las escalas entre sí y otros donde el objetivo es llegar a saber si el propósito de uso de estas escalas es realmente válido.

En el primer estudio, el objetivo fue medir el dolor muscular de aparición retardada antes y después del tratamiento, con una Escala Visual Analógica y una Escala de Calificación Verbal. Se midió la intensidad del dolor antes del tratamiento, e inmediatamente antes y después de cada sesión. También a las 24, 48 y 72 horas después del tratamiento. Se dividieron los sujetos en dos grupos: en el grupo 1 fueron seleccionados aleatoriamente y se les aplicó hielo durante 20 min, 7 min simulación de ultrasonidos, 20 min más hielo y 7 min de ultrasonidos no térmicos. En el grupo 2, se aplicaron 20 min de estimulación neuromuscular microcorriente (MENS) o 20 min de falsa MENS. Los resultados fueron que en ambos estudios se encontraron diferencias significativas entre ambas escalas en los días 1 y 2 anteriores al tratamiento, obteniendo valores más altos en la Escala de Calificación Verbal, respecto a la Escala Visual Analógica, no habiendo diferencias significativas en los demás días. Con lo cual, se podría concluir que la diferencia en los 2 primeros días posiblemente se deba a la falta de familiaridad de los sujetos con las escalas y que la Escala Visual Analógica sí ha demostrado ser útil para comparar la intensidad del dolor antes y después un tratamiento. 11 [Figura: 3] El objetivo del siguiente estudio fue comparar la intensidad del dolor en las escalas: Escala Visual Analógica, Escala de Calificación Numérica , y la Escala Facial del dolor ( de Wong-Baker).

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Para establecer la correlación entre las escalas, se utilizó el índice de Pearson, que demostró una equivalencia entre las tres escalas. En los resultados, los pacientes marcaron la Escala de Calificación Numérica como la más fácil de interpretar y en la que se encontraban más cómodos, especialmente los analfabetos y cuando se combina con la Escala Facial del dolor (de Wong-Baker).

3

[Figuras 4 y 5]. En el siguiente, se comprueba si hay correlación entre una Escala Visual Analógica horizontal y otra vertical. Para ello, se utilizaron100 pacientes de reumatología, que completan cada uno, una Escala Visual Analógica horizontal y otra vertical. El orden de realización de las escalas se distribuyó al azar, y cuando los pacientes completaban una, se les quitaba y se les entregaba la siguiente. En los resultados, no se encontraron diferencias significativas entre ambas escalas y sí hubo una correlación muy alta entre ambas. No obstante, la puntuación de las escalas horizontales tiende a ser ligeramente inferior a la de las verticales. 19 En este estudio, se examinó la modificación de la EVA, en la que se pide señalar también la frecuencia del dolor. Se realizó sobre 50 pacientes, de los cuales 30 estaban afectados por neuralgia del trigémino, 2 afectados por neuralgia de Arnold, 5 afectados por cefalea en racimos y 13 pacientes afectados por el síndrome de “el fracaso de la cirugía”. Se utilizó una EVA de 0-10 horizontal, y en vertical se midió la frecuencia: de 0-4 grados: Grado 1 (0 a 20% del día), Grado 2 (de 21 a 40% del día), grado 3 (41 a 60% de la día) y Grado 4 (interminable dolor). La escala se rellenó la antes y después del tratamiento y el tiempo que se mide es de 24 horas. En los resultados se obtuvo que, en los pacientes afectados por la neuralgia del trigémino, el valor medio en la evaluación inicial fue de 3-8, mientras que 15 pacientes durante el tratamiento con el fármaco de seguimiento anotaron su condición durante el dolor como 2-4, y en los otros 15 pacientes sometidos a descompresión microvascular el resultado promedio fue de 1-3.

12


En los 2 pacientes afectados por la neuralgia de Arnold , la evaluación inicial fue de 3-7, mientras que su grado de dolor después de la estimulación eléctrica del nervio occipital fue de 1-2. En los 5 pacientes afectados por cefalea en racimos, la puntuación pasó de 3-9 antes de cualquier procedimiento, a 1-2 durante la estimulación cerebral Deppe (DBS). En los 13 pacientes afectados por el síndrome de cirugía de la espalda su dolor varió desde 3 hasta 7 antes de cualquier dolor tratamiento quirúrgico de 2-4 durante epidural espinal estimulación eléctrica. La conclusión es que, efectivamente, esta modificación es fiable y bastante útil.

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[Figura: 2]

El objetivo fue validar la Pain Catastrophizing Scale en adultos, correlacionando sus resultados con los de la Escala Visual Analógica mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman. La prueba se realizó sobre 343 personas: 124 hombres y 218 mujeres, mayores de 18 años y que sabían leer y escribir. En los resultados, no hubo diferencias significativas en cuanto a las variables sexo y edad a la hora de señalar por encima de la media para la catastrofización. Los pacientes atendidos por ortodoncia sí presentaron puntajes para la catastrofización. En cambio, los pacientes de endodoncia, periodoncia, prótesis, operatoria, implantología y cirugía maxilofacial, no. En cuanto a las puntuaciones de la Escala Visual Analógica: 114 mostraron ausencia de dolor, 143: dolor leve, 60 marcaron la opción de dolor moderado y 18 la de dolor severo. Respecto al sexo: indicaron dolor 78 hombres y 148 mujeres. Como conclusión se obtiene que los pacientes que catastrofizan el dolor tienden a obtener puntuaciones más altas en la Escala Visual Analógica. 4 Se midió la intensidad del dolor postoperatorio en 52 pacientes con una Escala Visual Analógica: 31 varones y 21 mujeres de una media de 42 años de edad. Luego, se les pidió que considerasen el doble de ese dolor (EVA2) y la mitad (EVA3), rellenado una escala para cada caso.

13


A 5 pacientes se les administró fentanilo para calmar el dolor, y se les pidió que rellenasen una escala cuando considerasen que tenían la mitad del dolor inicial. Esto proporcionó datos objetivos., ya que a los demás pacientes sólo se les pidió que rellenasen su EVA3 cuando considerasen que sentían la mitad de su dolor inicial. Se comparó la EVA inicial con las dos posteriores y los resultados fueron que en la EVA1 la mitad de los pacientes marcaron un dolor moderado. No hubo diferencias significativas en la EVA3 entre los pacientes a los que se administró fentanilo respecto a los que no, y tampoco se encontraron diferencias significativas respecto a la edad del paciente y el sexo. Sólo 17 pacientes marcaron una EVA superior a 54 mm que significaría dolor grave. Las conclusiones que se obtienen son que la Escala Visual Analógica es lineal en el dolor leve-moderado y que sus resultados pueden ser tratados proporcionalmente. Se encuentran limitaciones en este estudio, y es que los pacientes pueden haber intuido que la EVA es una escala lineal, y por lo tanto, tratar de duplicar o reducir a la mitad sus puntuaciones basándose en el recuerdo de lo que habían marcado, en vez de centrarse en la sensación de dolor. 14 Este estudio compara la validez relativa de la Escala Visual Analógica, Escala de Calificación Numérica , Escala de Calificación Verbal y Escala Facial del dolor, para detectar diferencias en la intensidad del estímulo doloroso y diferencias entre hombres y mujeres en el dolor inducido experimentalmente, sobre 127 sujetos. Los sujetos son sometidos a 4 pruebas de 20 segundos de frío, cuya temperatura varió: 1ºC,3ºC,5ºC y 7ºC. En los resultados se obtuvo que todas las escalas fueron capaces de detectar diferencias en el dolor resultante de 4 diferentes temperaturas, en cambio, sí hubo diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor entre las diferentes temperaturas para una misma escala: las temperaturas más bajas mostraron dolor de mayor intensidad. El orden de capacidad de respuesta fue de mayor a menor: Escala de Calificación Numérica, Escala Visual Analógica, Escala de Calificación Verbal y Escala Facial de

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dolor. Esto puede deberse a que la Escala de Calificación Numérica y la Escala Visual Analógica, proporcionan un mayor número de niveles de respuesta. En cuanto al sexo, las mujeres reportan mayores intensidades en el nivel del dolor, en todas las escalas, mostrando una diferencia menos significativa en la Escala Visual Analógica, con lo cual, se sugiere que para los experimentos consistentes en comparar la intensidad del dolor en diferentes sexos, es mejor excluir la Escala Visual Analógica.2 [Figura: 6] Existe una extensa literatura acerca del uso de estas escalas, y dos temas principales surgen de ella: el primero es un enfoque en la determinación del número óptimo de opciones de respuesta cuando se utiliza una Escala de Calificación Numérica o una Escala de Calificación Verbal; y el segundo se refiere a la comparativa del valor entre la Escala Visual Analógica y una Escala de Calificación Numérica.

El número exacto de las opciones de respuesta utilizadas en una escala es importante: una escala con sólo 2 opciones (por ejemplo, dolor / ausencia de dolor) o 3 opciones de respuesta, ofrece pocas oportunidades para la discriminación. 21 En las escalas de dolor con más niveles de respuesta, por ejemplo si comparamos la Escala Visual Analógica o la Escala de Calificación Numérica 0-10 en relación con la Escala Facial del dolor -6 o Escala de Calificación Verbal de 4 puntos, se llega a la conclusión de que las dos primeras tienen el potencial de ser más sensibles, aunque más categorías de respuesta no necesariamente se traduce en mayor responsividad. 2 La mayoría de los trabajos utilizan versiones de escalas según las recomendaciones vigentes, principalmente Escala de Calificación Numérica-11, Escala de Calificación Verbal de hasta 7 categorías, y Escala Visual Analógica -100 mm, siendo ésta última, la más utilizada. La conclusión a partir de la literatura general de medición es que no hay diferencia en la precisión por encima de 7 opciones y apenas más de 9. En cuanto a las etiquetas de anclaje, no existen recomendaciones específicas, aunque la mayoría de las escalas utilizan “no dolor” el extremo inferior y hay más variaciones de términos en los extremos superiores. Parece probable que las etiquetas puedan influir en las respuestas, tal vez incluso más en el extremo superior de la escala que en el extremo inferior, en particular en diferentes lenguas y culturas. Sin embargo, en qué medida y en

15


qué dirección los resultados están influenciados, sigue siendo una cuestión que necesita investigación. 21

Es una herramienta muy útil y muy utilizada para medir el dolor, no obstante, existe bastante controversia acerca de cómo debe medirse y de si sus datos son ordinales o no.14 Ludington y Dexter han sugerido recientemente que las puntuaciones de la Escala Visual Analógica son datos de la proporción ya que 0 mm representa un cero real (lo que indica ausencia de dolor). Lo que implica que la Escala Visual Analógica tiene propiedades lineales de escala (es decir, la diferencia en el dolor entre cada incremento sucesivo es igual).

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Según esto, una Escala Visual Analógica de 60 mm indica dos

veces tanto dolor como una de 30 mm, y la diferencia entre una escala de 30 y 40 mm sería de la misma magnitud como la diferencia entre las puntuaciones de 70 y 80 mm. Si una puntuación se reduce a la mitad en un estudio de grupo de comparación, la interpretación podría ser o bien una reducción a la mitad del dolor (si es una escala lineal) o menos dolor (si es una escala no lineal). Esta última conclusión de “menos dolor” no hace referencia a una medición exacta de la cantidad de dolor, por lo que se apoyaría la hipótesis de que los resultados de la EVA deben interpretarse como si fuese una escala lineal. 14 Pero como se desarrolla a continuación, diversos estudios posteriores han demostrado que esto no es así, y que no debemos tratar esta escala como lineal. Una suposición implícita hecha por la mayoría de las personas que utilizan una Escala Visual Analógica o una Escala de Calificación Numérica, ya sea en su práctica clínica o en la investigación, es que la escala es el intervalo en la naturaleza, por lo tanto, todo tipo de procedimientos matemáticos y paramétricos podrían ser aplicados. Esto es bastante desafortunado, ya que se ha comprobado que los tipos de datos derivados de una Escala Visual Analógica no son compatibles con cálculos. Ya hace 20 años, en el British Medical Journal, los autores de un documento decían que "a pesar de que se suele convertir cualquier punto de la escala a cm o porcentaje, la escala visual analógica no tiene una verdadera unidad de medida y es en consecuencia

sólo

ordinal". 2, 18 Que la escala sea ordinal, quiere decir que sus resultados indican sólo una estructura ordenada, y no un valor matemático.

16

24

También se ha demostrado que los


datos de la Escala Visual Analógica se agrupan en 7 grupos distintos, que no son equidistantes . Svensson apoya la colocación de esta escala entre las escalas ordinales. Utilizando el análisis de Rasch, un estudio demostró la naturaleza no lineal de la Escala Visual Analógica, por lo que la escala funciona igual que cualquier otra ordinal. Desde ese momento, otro trabajo ha demostrado lo mismo y, cómo el mal uso de la Escala Visual Analógica puede, por ejemplo, conducir a un mal cálculo, que podría afectar los resultados de los ensayos clínicos, o a las estimaciones del tamaño de la muestra. Del mismo modo, en un estudio que compara Escala Visual Analógica con una Escala de Calificación Verbal, llega a la conclusión de que la Escala Visual Analógica debería ser analizada como no continua, utilizando métodos estadísticos para los datos ordinales. Sin embargo, a pesar de estas advertencias, una práctica común ha sido, y lo sigue siendo, tratarla como una escala de intervalo. Por ejemplo, varios artículos publicados en los últimos 5 años en revistas de rehabilitación han utilizado una Escala Visual Analógica y han utilizado los análisis paramétricos para evaluar los resultados. Esta naturaleza ordinal de los datos de esta escala significa que, las puntuaciones no se pueden usar para comparar el cambio en personas o grupos de pacientes, ya que, un cambio dado en un paciente puede ser de una magnitud diferente que el mismo cambio aparente en otro. 18 Se recomienda no utilizar sumas o diferencias de los datos obtenidos, en cambio, los métodos estadísticos como la mediana o la media, y un rango de mínimo-máximo, sí pueden aplicarse para describir la distribución de los datos ordinales. Resultando de gran utilidad presentar los datos obtenidos en gráficos o tablas. 24 En cuanto a la comparación entre las escalas, se ha demostrado que tanto la Escala Visual Analógica y la Escala de Calificación Numérica, son herramientas más fiables que la Escala de Calificación Verbal, para evaluar cambios en la intensidad del dolor. La Escala de Calificación Numérica es más práctica que una Escala Visual Analógica, más fácil de entender para la mayoría de la gente, y no es necesario tener una gran visibilidad, destreza, ni utilizar papel y lápiz. Incluso se puede determinar la intensidad del dolor con precisión mediante entrevista telefónica, una entrevista telefónica informatizada, y la grabación de los datos de Escala de Calificación Numérica por el paciente directamente en la base de datos de un ordenador a través del teclado telefónico.

2, 6

Además, la Escala Visual Analógica, ha demostrado tener mayores tasas

17


de fracaso, debido a que existe un porcentaje que varía del 7% al 11% de pacientes no son capaces de entenderla. 2 Además, esta escala tiene que ser administrada en papel o electrónicamente, al contrario que la Escala de Calificación Numérica o la Escala de Calificación Verbal, que se pueden completar de manera oral, y es muy importante señalar que la longitud de la Escala Visual Analógica puede sufrir algún cambio al ser impresa o fotocopiada.

CONCLUSIONES Evaluar la intensidad del dolor es algo fundamental, y con los diversos estudios encontrados, se puede concluir que la Escala Visual Analógica es un método de una alta validez y fiabilidad para conseguir este objetivo. No obstante, no se puede utilizar en todos los sujetos, como ya se ha visto, no es útil en sujetos que tengan deterioradas sus capacidades cognitivas o que tengan una capacidad de entendimiento limitada. Cuando se utilizan varias escalas, se comprueba que puede existir cierta correspondencia entre ellas, pero la Escala de Calificación Verbal tiende a subestimar la intensidad del dolor, por lo que para una evaluación fiable, deberíamos utilizar la Escala Visual Analógica o la Escala de Calificación Numérica, siendo esta última la preferida por los pacientes y la más fácil de aplicar en el entorno clínico. Aunque también es razonable pensar que lo más importante no es la elección del tipo de escala per se, pero sí las condiciones relativas a su uso, que incluyen: la estandarización de los descriptores de los anclajes, el período de tiempo en el que se realice la escala, la información que proporcionemos a nuestros pacientes y los métodos que utilicemos para analizar sus resultados.

18


ANEXO I: FIGURAS

[Figura 1:] 7

[Figura:2] 20

19


[Figura:3] 11

[Figura: 4]

3

20


[Figura: 5] 3

21


[Figura: 6] 2

22


ANEXO II Programa de software para la creación, administración y puntuación de la Escala Visual Analógica.

El AVAS (Adaptative Visual Analogue Scale) es un paquete de software, disponible libremente, creado para diseñar, puntuar y automatizar la Escala Visual Analógica. Cada paciente se identifica con una ID, que se utiliza para almacenar automáticamente sus puntuaciones en una hoja de datos tipo Excel. Este programa, da 2 tipos de opciones a la hora de confeccionar la escala: Escala Visual Analógica y Escala de Calificación Numérica. Proporciona flexibilidad, ahorro de tiempo de acceso para la gestión de datos y / o importación de datos en estadística paquetes. Esta herramienta se puede adaptar a fin de reunir notas para una amplia gama de usos clínicos y de investigación y se disponible gratuitamente en www.nrlc-group.net.

Menú inicio del programa:

1º. Datos del paciente: sirve para identificar al paciente (ID) y la sesión, así por ejemplo podemos tener datos del mismo paciente: GV, en su primera sesión (1) y en sesiones posteriores. La información introducida en los datos de identificación se utiliza para guardar en el ordenador el archivo con ese mismo nombre.

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2º. Elección de la escala que queremos utilizar, como ya se dijo, el programa da dos opciones: -

DVAS: que configuramos con palabras o frases. En este caso, se ha creado como una Escala de Calificación Verbal. El paciente selecciona su opción haciendo clic, en el botón que aparece al final de cada palabra.

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VAS: que es una Escala Visual Analógica, con anclajes en ambos extremos, y el paciente marca su respuesta haciendo clic a lo largo de la línea.

2.1 Seleccionar la escala, nos permite elegir entre una escala ya creada y cuyos datos están guardados en el ordenador. El nombre de la escala aparece arriba en rojo.

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2.2 Crear una nueva escala: se abre una ventana y da 3 opciones: creación de un nombre para la escala, creación de instrucciones y creación de ítems.

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En la DVAS: cada opción se marca con una palabra y se permiten un máximo de 10 respuestas.

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El ítem que nos pide el programa, sería la pregunta sobre lo que queremos valorar, en este caso, el dolor. Después de introducirlo, marcamos “Add”, se incluye a la lista, y podemos seguir con el siguiente paso.

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Para redactar cada una de nuestras opciones, hacemos clic en “responses”.

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Después de introducir cada elemento, volveremos a marcar Add, como antes y finalmente guardaremos en Done.

El programa nos vuelve a la pantalla anterior y pulsaremos Save.

Entonces, se abre una ventana para guardar los resultados:

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Y podremos elegir el lugar, nombre y formato en el que queremos que se guarden los resultados.

Una vez creada la escala, también podemos modificarla en la siguiente opción:

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El marco de la derecha nos da la opción de elegir si el paciente puede retroceder dentro de la escala una vez marcado un ítem, y si puede avanzar o no, sin haber completado lo anterior.

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Para empezar a realizar la escala pulsamos Begin:

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Y aparecen las siguientes pantallas:

Pulsaremos start

El paciente marca una de las opciones, y pulsamos next.

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Pincharemos submit. Habremos acabado la escala, y los datos se almacenarán en una hoja de Excel donde habíamos elegido anteriormente.

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Para diseñar una VAS o Escala Visual Analógica: Marcaremos la opción de VAS, y en el recuadro de la derecha indicaremos si queremos instrucciones o no, y si la queremos horizontal o vertical.

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Al marcar la opción de crear una nueva escala, aparecerá la siguiente pantalla:

En descriptor, hay que introducir la pregunta que haremos, dependiendo de lo que queremos valorar. Y luego, nombraremos los anclajes. Marcaremos Add después de introducir todo. Y luego sabe. Como en el caso anterior, se abre una nueva ventana para guardar los datos:

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En este caso además, nos da la opción de elegir entre escala horizontal y vertical, y si queremos que el paciente pase por unas instrucciones y pruebas previas para ver si lo ha comprendido. Comenzaremos, marcando begin.

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Y se abrirán las siguientes ventanas:

Pulsaremos start.

Para finalizar, haremos clic en next.

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Para crear una Escala Visual Analógica vertical: Marcamos la opción VAS y en el recuadro de la derecha, la opción vertical.

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Y aparece la misma pantalla que en el caso anterior:

Añadiremos los anclajes y los descriptores igual que en caso anterior, y una vez más se abre la ventana de guardar.

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Pulsaremos guardar y begin.

Pulsaremos start para seguir.

Clic en next, para confirmar lo marcado y que se guarde.

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