Kuesioner the Pittsburgh Sleep Quality Index

Kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index  (PSQI)  (PSQI)

Kode : Petunjuk : Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama satu bulan terakhir terakhir.. Jawaban Jawaban anda harus menunjukkan menunjukkan jawaban yang paling paling akurat untuk menggambarkan sebagian besar malam dan hari selama satu bulan terakhir. Kami  berharap Anda Anda menjawab semua pertanyaan dimana untuk pertanyaan nomor 1 - 4  jawaban dengan angka sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5 -  !ukup dengan member tanda "#$ pada salah satu kolom pilihan yang ada. %elama satu bulan terakhir& 1. Jam berap berapaa biasany biasanyaa Anda Anda mulai mulai tidur tidur malam' malam'

(. )erap )erapaa meni menitt wakt waktuu yang yang dibu dibutu tuhk hkan an bias biasan anya ya Anda Anda mula mulaii terti tertidu durr seti setiap ap malam'

*. Jam berap berapaa biasany biasanyaa Anda Anda bangun bangun di di pagi hari' hari'

4. )erapa jam waktu dur Anda di malam hari? 5. %elama %elama satu satu bulan bulan terakh terakhir ir&& seberapa sering Anda mengalami masalah tidur seperti dibawah ini ++++++++++ a. ,idak idak bias bias tid tidur ur dal dalam am wak waktu tu *0 menit  b. )angun tengah malam atau terlalu pagi !. ,erban erbangu gunn bang bangun un unt untuk uk ke ke

,idak

1

1-(  

/ebih dari *

Pernah

minggu

minggu   minggu

kamar mandi d. ,idak dapat bernapas dengan e. . g. h. i.  j.

nyaman )atuk atau mendengkur keras 2erasa sangat kedinginan 2erasa sangat kepanasan 2impi buruk  2erasakan nyeri Penyebab yang lain "jelaskan$++++++++ +++++++++++... +++++++++++... Jika ada& seberapa sering anda mengalami masalh tidur diakibatkan olehpenyebab tersebut "point j$ %angat

3ukup

3ukup

%angat

 baik 

 baik 

 buruk 

 buruk 

,idak

Kurang

1-(  

/ebih dari

 pernah

dari 1   minggu

. lam satu bulan terakhir&  bagaimana Anda menilai kualitas tidur Anda se!ara keseluruhan '

selama 1 minggu  bulan terakhir  6. %elama satu bulan terakhir& seberapa sering Anda mengonsumsi obat yang dapat membantu tidur ' 7. %elama satu bulan terakhir& seberapa sering Anda merasa kesulitan untuk melakukan akti8itas sehari-hari

* minggu

"misalnya selama menyetir& saat makan& atau akti8itas so!ial lainnya$' ,idak

9anya

Kadang

2enjadi

menjadi

menjadi

- kadang

masalah

masalah

masalah

menjadi

yang

ringan

masalah

sangat  besar 

. %elama satu bulan terakhir& seberapa besar masalah yang Anda rasakan agar tetap semangat dalam melakukan akti8itas ,idak 

Pasangan Pasangan Pasangan

mempun atau

dalam

tidur 

-yai

teman

ruang

dalam

 pasangan dilain

yang

tempat

atau

sama&

tidur yang

kamar 

teman

tapi tidak  sama

tidur 

dalam tempat tidur  yang sama

10. Apakah Anda mempunyai  pasangan atau teman tidur ' " Jika Anda mempunyai  pasangan atau teman tidur& tanyakan kepadanya seberapa sering dalam satu bulan terakhir Anda mengalami++ "lihat poin a - e$ ,idak

Kurang

1 - (   /ebih dari

 pernah

dari 1  

selama

minggu

minggu *   minggu

1  bulan terakhir  a. 2endengkur keras  b. Adanya ase henti napas yang lama selama tidur  !. Kaki terasa berkedut atau menghentak selama tidur  d. Adanya disorientasi atau kebingungan selama tidur  e. Kegelisahan lain selama tidur&  jelaskan: ++++++++++++ ++++..+++++++.. ++++++++++++ ++++++++++++ ..+++..++++++++ +++.++.++++++.. Petunjuk penilaian untuk The Pittsburg Sleep Quality Index

The Pittsburg Sleep Quality Index  berisi

1 pertanyaan e8aluasi diri dan 5

 pertanyaan yang dinilai oleh pasangan atau teman tidur " bila ada $. 9anya  pertanyaan e8aluasi diri yang dimasukkan dalam penilaian. 1 butir pertanyaan e8aluasi diri digabungkan keormulir penilaian tujuh komponen& setiap pertanyaan memiliki rentang poin 0 - *. alam setiap kasus& skor 0; menunjukkan tidak ada kesulitan& sementara skor * menunjukkan kesulitan yang parah. ,ujuh skor  komponen ini kemudian ditambahkan pada bagian skor global;& dengan rentang  poin 0 - (1& 0; menunjukkan tidak ada kesulitan dan (1; menunjukkan kesulitan pada semua hal.

Komponen 1 : Kualitas tidur secara subjektif

Periksa pertanyaan <& dan berilah nilai sebagai berikut : =espon

%angatbaik; 3ukupbaik; 3ukupburuk; %angatburuk;

%kor komponen 1 0 1 ( * %kor komponen 1: >>>>>>> 

Komponen 2 : Latensi tidur

1. Periksa pertanyaan <(& dan berilah nilai sebagai berikut : =espon

%kor komponen 1 ? 15 menit 0 1 - *0 menit 1 *1 - 0 menit ( @ 0 menit * %kor pertanyaan < (: >>>>>>>  (. Periksa pertanyaan 5a& dan berilah nilai sebagai berikut : =espon ,idak pernah selama 1 bulan terakhir  Kurang dari 1   minggu 1- (   minggu /ebih dari *   minggu *. ,ambah skor <( dan skor <5a

%kor komponen 1 0 1 ( * %kor pertanyaan <5a: >>>>>>> 

Jumlah <( dan <5a: >>>>>> 4. Periksa skor komponen ( dan berilah nilai sebagai berikut : Jumlah <( dan< 5a 0

1-( *-4 5-

%kor komponen ( 0 1 ( * %kor komponen (: >>>>>> 

Komponen 3 : urasi tidur

Periksa pertanyaan <4 dan berilah nilai sebagai berikut : =espon

@ 6 jam  - 6 jam 5 -  jam  5 jam

%kor komponen * 0 1 ( *

%kor komponen *: >>>>>>  Komponen ! : "fisiensi kebiasaan tidur

1. ,ulis berapa jam Anda tidur "pertanyaan <4$ disini : >>>>>>>>>>>>>>>> (. 9itung berapa jam yang anda habiskan ditempat tidur : Jam anda bangun " pertanyaan <* $

: >>>>> 

Jam tidur " pertanyaan <1 $

: >>>>>  

 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Jam yang dihabiskan di tempat tidur

: >>>>>

*. 9itung eisiensi kebiasaan tidur seperti berikut ini : " /amanya jam tidur  /amanya jam yang dihabiskan di tempat tidur$ B 100 C eisiensikebiasaan tidur " D $ ">>>>>>>>>>.>>>>>>>>>>> 

$ B 100 C >>>>>>> D

4. )erilah skor komponen 4 sebagai berikut : Eisiensi kebiasaan tidur D @ 75 D 65 - 74 D 5 - 64 D  5 D

%kor komponen 4 0 1 ( * %kor komponen 4: >>>>>> 

Komponen # : $an%%uan tidur

1. Periksa pertanyaan <5b - 5j dan berilah skor setiap pertanyaan berikut ini : =espon ,idak pernah selama 1 bulan terakhir  Kurang dari 1   minggu 1 - (   minggu /ebih dari *   minggu %kor <5b >>>>>>  %kor <5! >>>>>>  %kor <5d >>>>>>  %kor <5e >>>>>>  %kor <5 >>>>>>  %kor <5g >>>>>>  %kor <5h >>>>>> 

%kor 0 1 ( *

 

%kor <5i >>>>>>  %kor <5j >>>>>>  (. ,ambahkan skor untuk pertanyaan <5b - 5j : Jumlah < 5b - 5j : >>>>>>> *. )erilah nilai skor komponen 5 sebagai berikut : Jumlah < 5b - 5j : 0 1- 10 - 17 1 - (6

%kor   0 1 ( * %kor komponen 5 : >>>>> 

Komponen & : Konsumsi obat tidur

Periksa pertanyaan < 6 dan berilah nilai sebagai berikut : =espon ,idak pernah selama 1 bulan terakhir  Kurang dari 1   minggu 1 - (   minggu /ebih dari *   minggu

%kor komponen  0 1 ( * %kor komponen  : >>>>> 

Komponen ' : isfun%si sian% ari

1. Periksa pertanyaan < 7 dan berilah skor sebagai berikut : =espon ,idak pernah selama 1 bulan terakhir  Kurang dari 1   minggu 1 - (   minggu /ebih dari *   minggu

%kor 0

 

1 ( * %kor pertanyaan < 7 : >>>>> 

(. Periksa pertanyaan # 9 dan berilah nilai sebagai berikut : =espon ,idak menjadi masalah 9anya menjadi masalah ringan Kadang - kadang menjadi masalah 2enjadi masalah yang sangat besar

%kor   0 1 ( * %kor pertanyaan <  : >>>>>  *. ,ambahkan skor untuk pertanyaan < 7 dan <  : Jumlah < 7 dan <  : >>>>>

4. )erilah nilai skor komponen 6 sebagai berikut : Jumlah < 7 dan <  0 1-( *-4 5-

%kor   0 1 ( * %kor komponen 6 : >>>>> 

Skor %lobal PSQI

,ambahkan tujuh skor komponen bersamaan : %kor global P%FG :  >>>>>