KUESIONER
PROGRAM PROLANIS HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS PUSKESMAS DTP CIKALONGKUL CIKALONGKULON ON
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: _______________________________ _________________________________________________ __________________________________ ________________
Umur
: _________________________________________________________________
Jeni Jeniss Kela Kelam min
: Laki Laki-l -lak aki/ i/Pe Pere rem mpuan puan
Alam Alamat at
: Kp._ Kp.___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___R _RT T.____ _____R _RW W. ____ _____ _ Desa Desa__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ Kecamatan Kecamatan ______________________ _________________________ ___
No.Telepon No.Telepon
: _______________________________ _________________________________________________ __________________________________ ________________
No.PJ!/A!K"!/JA#K"!#A! No.PJ!/A!K"!/JA#K"!#A! : ________________________________ _______________________________________ _______
B.
RIWAY RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG SEKAR ANG
Kelu$an Utama
:
Ri%a&at Pen'o(atan
:
#em(aik )en'an terapi* +,A/TDAK Jika ,a (erapa tekanan )ara$/0D! terak$ir &an' )iperiksa*
Aler'i 1(at* +,A/TDAK Jika ,A ,A !e(utkan2 !e(ut kan2
C. RIWAY RIWAYAT PENYAKIT DAHU DAHULU LU
Ri%a&at 3ipertensi* +,A/TDAK Jika ,A se4ak kapan* Jika ,A Tekanan )ara$ terak$ir* 555..... mm3' Tekanan )ara$ tertin''i* 55555mm3' Ri%a&at Dia(etes #elitus* +,A/TDAK Jika ,A se4ak kapan* Jika ,A 0D! terak$ir* 555555..m'/)L 0D! tertin''i* 555555.m'/)L
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
•
•
Ri%a&at 3ipertensi* +,A/TDAK Jika ,A !e(utkan2 +missal : a&a$ i(u kakek )ll Ri%a&at Dia(etes #elitus* +,A/TDAK Jika ,A !e(utkan2 +missal : a&a$ i(u kakek )ll
E.
LIFE STYLE
•
1la$ra'a 6. Apaka$ serin' melakukan ola$ra'a* a !etiap $ari ( 7 68/min''u c 9 68/min''u ) 68/(ulan e Jaran' Ti)ak perna$ +4an'an lan4ut ke nomor ; )an < ;. Jenis ola$ra'a &an' )ilakukan* a Jalan kaki ( Aero(ik c Naik motor ) ersepe)a e erenan' <. erapa lama ola$ra'a* a 9 <= menit ( <=->= menit c 7>= menit
•
•
Konsumsi !a&ur )an ua$ 6. Di ruma$ suka makan sa&ur )an (ua$* ,A/TDAK ;. Jika ,a sa&ur )an (ua$ apa a4a &an' )imakan* Diet : 6. !e$ari-$ari an)a suka makan apa* a akso suka pakai ?etsin * ,a/Ti)ak ( kan asin c #ie instan
;. Dalam se$ari (erapa sen)ok te$/makan an)a men''unakan 'aram )apur * +Rekomen)asi : 6/; sen)ok te$ 'aram/$ari a 6/; sen)ok te$ per$ari ( 7 @ sen)ok te$ per$ari <. Di ruma$ an)a (erapa (an&ak n'am(il nasi untuk )i pirin' makanan* a 6 pirin' penu$ ( @ pirin' c pirin' B. erapa kali makan (erat )alam se$ari* a 6 kali ( ; kali c < kali C. erapa kali makan makanan kecil )iantara makan (esar* erapa (an&ak porsin&a )an apa 4enisn&a* a 6 kali 4enisn&a: ( ; kali 4enisn&a:
c < kali 4enisn&a: •
•
F.
Rokok 6. Apaka$ an)a merokok* +,A/TDAK ;. !e4ak kapan mulai merokok* <. Dalam se$ari (erapa (atan'/(un'kus* B. Rencana men'uran'i rokok per $ari (erapa (atan'/(un'kus* Alko$ol : +Rekomen)asi : maksimal <= ml (a'i laki-laki )an ;= ml (a'i perempuan 6. Apaka$ an)a suka minum alko$ol* ,A/TDAK ;. Jika ,A (erapa (an&ak 'elas/(otol &an' an)a minum*
KOMPLIKASI
• • •
•
Apaka$ an)a merasakan (aal/kesemutan pa)a tan'an/kaki/(a)an* ,A/TDAK Apaka$ an)a merasa pan)an'an/pen'li$atan mulai ka(ur* ,A/TDAK Apaka$ an)a men'alami AK men4a)i se)ikit n&eri pa)a pin''an' serin' merasa $aus n&eri )i (a%a$ perut serin' ter(an'un pa)a malam $ari untuk AK a)an&a (en'kak )i kaki* ,A/TDAK Apaka$ ak$ir-ak$ir ini an)a merasa sakit )a)a )i se(ela$ kiri $in''a men4alar ke (a$u se(ela$ kiri atau len'an se(ela$ kiri n&eri )a)a seperti tertin)i$/(erat/seperti )iremas-remas/seperti )a)a mau peca$ men''unakan (antal 7 ; terasa n&aman (ila 4alan 4au$ atau ke kamar man)i terasa men4a)i
•
•
• •
cepat lela$ sesak naas &an' $e(at serin' ter(an'un malam $ari karena sesak naas* ,A/TDAK Apaka$ an)a merasa sala$ satu (a)an terasa kaku/sulit )i'erakkan (i(ir men4a)i pelo (icara ti)ak 4elas penurunan kesa)aran* ,A/TDAK Apaka$ a)a luka &an' susa$ )isem(u$kan a)an&a (au &an' ti)ak se)ap )i sekitar luka terse(ut* ,A/TDAK Wanita: 'atal-'atal terutama )i )aera$ kelamin* ,A/TDAK Pria: penurunan li(i)o atau sulit ereksi* ,A/TDAK
G. HASIL PEMERIKSAAN DAN LABORATORIUM
•
ital !i'n : TD E 5555mm3' Frekuensi Na)i E 55558/menit Frekuensi Pernaasan E 5555.8/menit !u$u E ...5.. =G # E +k'/T; +m 0D! +4ika D# E 55.m'/)L Pemeriksaan Fisik :
• • •
H. TERAPI Non medikameno!a "
Medikameno!a
I.
#ADWAL KONTROL SELAN#UTNYA
3ari : Tan''al :
#.
INFORMED CONSENT SURAT PERSETU#UAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No.Telepon
: _________________________________________________________________ : _________________________________________________________________ : Laki-laki/Perempuan : Kp.____________________RT._____RW. _____ Desa____________________ Kecamatan _________________________ : _________________________________________________________________
#en&atakan )en'an sesun''u$n&a )iri sa&a sen)iri se(a'ai oran' tua/%ali/suami/istri/anak pasien (ernama : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No.Telepon
: _________________________________________________________________ : _________________________________________________________________ : Laki-laki/Perempuan : Kp.____________________RT._____RW. _____ Desa____________________ Kecamatan _________________________ : _________________________________________________________________
erse)ia men'ikuti men'ikuti pro'ram PR1LAN! &an' ter)iri )ari : Rutin untuk ollo% up setiap min''u +cek 0D!/0DP per (ulan untuk Dia(etes #elitus. Ke'iatan pen&ulu$an )an senam sesuai 4a)%al &an' )itentukan. #en'ikuti saran )okter terkait mo)iikasi 'a&a $i)up. • • •
Gikalon'kulon________________________;=___ ,an' mem(erikan pern&ataan/persetu4uan
+__________________________________________
