KUESIONER presurvey

KUESIONER

 PRESURVEY 

 Nama

:

Usia

:

Alamat

:

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan terakir

: 1. !" 2. 2. !#P $. !#A !#A %. Perguruan Perguruan &inggi &inggi (Lingkari Jawabanmu)

(Lingkari Jawabanmu)

A. PENGET PENGETAHUAN AHUAN MENGENAI MENGENAI MEROKOK  MEROKOK 

1. #enurut #enurut kamu' kamu' apaka rkk berbaaa berbaaa bagi keseatan* keseatan* a. +a  b. &idak  2. ,erba ,erbaaa aa bagi bagi kese keseata atan n siap siapa* a* a. Per Perk kk k itu itu send sendir irii  b. rang di sekitar perkk tersebut . Perk Perkk k dan dan ran rang g disek disekita itarr perk perkk  k  $. Apaka Apaka asap rkk rkk ang kamu kamu isap berdampa berdampak k buruk bagi bagi anggta anggta keluarga keluarga ang ang lain* a. +a  b. &idak  %. #enurut #enurut kamu' baaa baaa keseatan keseatan apa apa ang dapat dapat ditimbulkan ditimbulkan le le rkk* rkk* (/awaban (/awaban  ble lebi dari satu) a. Asma  b. Penakit /antung . Pikun d. Kanker paru e. &,0 paru . Peng Penger erp ps san an tula tulang ng g. ,rnkitis tis . Kanker mu mulut i. Lain Lainn na's a'seb ebut utk kan . #enurut #enurut kamu' kamu' apaka apaka di dalam rkk rkk terdapat terdapat 3at kimia kimia ang ang berbaaa* berbaaa* a . Ad a  b. &idak  4. 5at apaka apaka ang ang ada ada didalam didalam rkk rkk ang ang dapat dapat membuat membuat keandua keanduan* n* a. &ar    b. Karbn mnksida . Niktin d. ,en3ene e. &idak &au . Lain Lainn na' a' seb sebu utkan tkan B. SIKAP SIKAP MENG MENGENA ENAII MER MEROKO OKOK  K 

,eri tanda ek ek list ( ) pada tempat ang sesuai dengan /awaban kamu.

Keterangan ! 6 !etu/u' &! 6 &idak !etu/u' 78 6 7agu-ragu No.

Pertanyaan

1.

!aa akan tetap merkk walaupun ada rang ang terganggu dengan asap rkk saa !aa merasa lebi peraa diri /ika sedang merkk  !aa bebas merkk dimana sa/a saa ingin merkk  #engirup udara ang bebas asap rkk merupakan ak asasi manusia Jika kamu merkk' anggta keluargamu akan menasiatimu

2. $. %. .

C. PERILAKU MENGENAI MEROKOK 

1. Apaka kamu merkk  a. +a  b. &idak  2. !uda berapa lama kamu merkk* a. Kurang dari 1 taun  b. Lebi dari 1 taun $. Alasan pertama kali merkk * a. 9seng  b. Penasaran9ngin menba-ba . "ia/akdipaksa teman d. Agar terliat dewasakeren e. Agar terliat seperti tk idla . Lainna' sebutkan %. !iapa ang pertama kali mempengarui kamu untuk merkk* a. &idak ada  b. rang tua . !audara d. &eman e. Kakakadik  . 9klan g. Lainna' sebutkan . "imana biasana kamu merkk* a. "i ruma  b. "i tempat ker/a . "i tempat umum d. Lainna' sebutkan

S

TS

R G