kuesioner hubungan mekanisme koping dan motivasiterhadap kecemasaan pasien GGKFull description
kuesioner hematologiFull description
Full description
Full description
Full description
LAMPIRAN
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN (I NFORMED CONCENT )
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nomor/Nama
: ………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dari saudara peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi subyek penelitian yang berjudul: HUBUNGAN
SELF-MANAGEMENT
DENGAN KUALITAS HIDUP
KLIEN PASCA STROKE DI POLI KLINIK RS MITRA MULIA HUSADA LAMPUNG TENGAH TAHUN 2017 Saya tidak mempunyai ikatan apapun dengan peneliti dan apabila saya mengundurkan diri dari penelitian ini, saya akan memberitahu sebelumnya. Keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya apapun maupun konsekuensi lain. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Saya memahami keikutsertaan ini akan memberikan manfaat dan akan terjaga kerahasiaannya.
Lampung Tengah,.................................2017
Subyek Penelitian
................................
KUESIONER
KARAKTERISTIK
1. 2. 3. 4.
: …………………………………….
Nama/Inisial Jenis Kelamin Umur Pendidikan Terakhir
: Laki-laki/Perempuan : ……… tahun : …………………………………….
PETUNJUK PENGISIAN
Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) Berikut ini terdapat sejumlah pernyataan, bacalah semua pernyataan tersebut dengan teliti dan Bapak/Ibu/sdr/i diminta untuk memberikan tanggapan atas pernyataan pada angket ini sesuai dengan keadaan atau pendapat atau perasaan Bapak/Ibu/Sdr/i. terdapat 5 alternatif jawaban yang bisa dipilih, yaitu: Selalu Sangat Sering Sering Jarang Tidak pernah
:1 :2 :3 :4 :5
Dari kelima alternatif jawaban di atas, maka anda diminta untuk menjawab satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan diri anda dengan memberi tanda check () pada pilihan yang anda anggap sesuai. No
Pernyataan
1 2 3 4
Saya merasa lelah sepanjang waktu Saya harus berhenti dan istirahat seharian Saya terlalu lelah untuk melakukan yang saya ingin Saya tidak bergabung dalam aktivitas hanya untuk bersenang senang dengan keluarga saya Saya merasa membebankan keluarga saya Kondisi fisik saya mengganggu kehidupan pribadi saya Apakah anda punya masalah dalam berbicara? Contohnya seperti gagap Apakah anda punya masalah berbicara dengan jelas dengan menggunakan telepon ? Apakah orang lain punya masalah untuk memahami apa yang anda katakana? Apakah anda punya masalah mengutarakan kata kata yang ingin anda katakana ?
5 6 7 8 9 10
1
Jawaban 2 3 4
``
5
No
Pernyataan
11 Apakah anda harus mengulang kata kata untuk bisa dipahami oleh orang lain ? 12 Apakah anda punya masalah dalam berjalan? ( Jika anda tidak bisa jalan, lanjut ke pertanyaan 15 dan score pertanyaan 13-14 seperti 1.) 13 Apakah anda kehilangan keseimbangan saat ingin mencapai sesuatu? 14 Apakah anda punya masalah menaiki tangga ? 15 Apakah anda harus berhenti dan istirahat lebih dari yang anda mau saat berjalan atau menggunakan kursiroda ? 16 Apakah anda memiliki masalah untuk berdiri ? 17 Apakah anda punya masalah bangun dari tempat duduk? 18 Saya cemas dan takut akan masa depan saya 19 Saya tidak tertarik dengan orang lain atau aktivitas lain 20 Saya merasa suka menyendiri dari orang lain 21 Saya punya sedikit kepercayaan diri dalam diri saya 22 Saya tidak tertarik pada makanan 23 Saya suka marah marah 24 Saya tidak sabar dengan orang lain 25 Kepribadian saya sudah berubah 26 Apakah anda membutuhkan bantuan untuk menyiapkan makanan ? 27 Apakah anda butuh bantuan untuk makan? Contohnya, memotong makanan dan menyiapkannya? 28 Apakah anda butuh bantuan untuk pakai baju ? Contohnya, memakai kaos kaki dan sepatu, mengancing atau memakai retsleting ? 29 Apakah anda butuh bantuan untuk mandi ? 30 Apakah anda butuh bantuan untuk ke toilet ? 31 Saya tidak pergi keluar sesering yang saya mau. 32 Saya melakukan hobi hobi saya dan berekreasi untuk waktu yang lebih sebentar dari yang saya mau. 33 Saya tidak melihat teman teman saya sesering yang saya inginkan 34 Saya memiliki gairah sex lebih sedikit dari yang saya inginkan 35 Kondisi fisik saya mengganggu kehidupan social saya 36 Sangat sulit untuk saya untuk berkonsentrasi 37 Saya punya masalah mengingat hal hal 38 Saya harus menulis dulu untuk mengingat sesuatu
1
Jawaban 2 3 4
5
No
Pernyataan
1
Jawaban 2 3 4
5
39 Apakah ada masalah dalam untuk menulis dan mengetik ? 40 Apakah ada masalah pakai kaos kaki ? 41 Apakah ada masalah memakai kancing ? 42 Apakah ada masalah untuk menarik resleting ? 43 Apakah ada masalah untuk membuka toples/kendi/guci ? 44 Apakah anda ada masalah untuk melihat tv dengan baik untuk menikmati acaranya ? 45 Apakah anda ada masalah menggapai benda benda dikarenakan pandangan yang kurang jelas? 46 Apakah anda ada masalah melihat benda benda dalam satu sisi/arah ? 47 Apakah anda ada masalah dalam melakukan pekerjaan sehari hari disekitar rumah? 48 Apakah anda ada masalah untuk menyelesaikan pekerjaan pekerjaan yang anda mulai ? 49 Apakah anda ada masalah untuk melakukan pekerjaan yang anda biasa lakukan ?
Self-Management Questionnair e (SSMQ) Pernyataan – pernyataan di bawah ini menanyakan tentang kesehatan anda setelah stroke. Anda boleh istirahat/ambil jeda jika dibutuhkan. Anda boleh bertanya kepada seseorang untuk membantu anda menyelesaikan kuisionernya. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Tolong baca pernyataan di bawah ini dengan hati – hati. Pikirkan tentang bulan lalu, indikasikan seberapa benar atau salah pernyataan 1- 9 untuk anda. Berilah tanda check () di dalam kotak yang paling mendekati / mewakili pandangan anda. Pilihan Jawaban No
Pernyataan
1 Efek dari stroke menyebabkan saya tidak bisa mengatur penyembuhan dan kesehatan saya 2 Ketika suatu hal tidak berjalan dengan baik karena stroke, saya sangat sulit untuk
Sangat Terkadang Terkadang Sangat Benar Salah benar benar salah salah
Pilihan Jawaban No
Pernyataan
berfikir positif 3 Saya tidak bisa memutuskan jalan yang terbaik untuk memperbaiki stroke saya 4 Efek fisik dari stroke menyebabkan saya tidak bisa mengatur kesehatan saya seperti yang saya inginkan 5 Sulit termotivasi untuk menemukan solusi menyangkut masalah yang berkaitan dengan stroke 6 Saya tidak tahu tanda atau gejala apa yang terjadi ketika kesehatan saya berubah 7 Masalah komunikasi saya menyebabkan saya tidak bisa mengatur kesehatan saya seperti yang saya mau 8 Apapun yang saya lakukan, saya tidak ingin memperbaiki kondisi saya 9 Usaha – usaha yang saya lakukan untuk mengatur kesehatan saya memiliki efek positif.
Sangat Terkadang Terkadang Sangat Benar Salah benar benar salah salah
Pada bagian di bawah ini anda diminta untuk berfikir tentang berkomunikasi dengan ahli kesehatan. Fikirkan tentang bulan lalu, indikasikan seberapa benar atau salah pernyataan-pernyataan berikut ini menurut anda. Pilihan Jawaban No
Pernyataan
Sangat Terkadang Terkadang Sangat Benar Salah benar benar salah salah
10 Sangat sulit untuk menceritakan kepada ahli kesehatan apa yang saya inginkan atau butuhkan 11 Saya bekerja keras menemukan cara mengatur kesehatan saya bersama dengan ahli kesehatan 12 Saya yakin bahwa ahli kesehatan bisa menjawab pertanyaan saya 13 Saya merasa percaya diri saat berdiskusi dan nasehat dengan dokter 14 Saya tahu bagaimana cara mendapatkan bantuan jika saya fokus tentang kesehatan saya Bagian ini tentang beberapa hal yang anda tidak bisa mengatur kesehatan anda. Fikirkan tentang bulan lalu, indikasikan seberapa benar atau salah pernyataan – pernyataan ini menurut anda. Pilihan Jawaban No
Pernyataan
15 Saya merencanakan hari saya jadi saya bisa menyelesaikan suatu hal tanpa menjadi lelah 16 Saya merasa percaya diri untuk minta tolong pada anggota keluarga untuk melakukan hal – hal penting untuk kesehatan saya
Sangat Terkadang Terkadang Sangat Benar Salah benar benar salah salah
Pilihan Jawaban No
Pernyataan
17 Saya mengatur pola hidup yang berhubungan dengan stroke dan juga orang lain yang menderita stroke 18 Saya mencoba cara lain untuk melakukan suatu hal sampai saya menemukan yang bisa berhasil untuk saya 19 Ide dan hal – hal yang berhasil pada orang lain yang terkena stroke sangat membantu untuk penyembuhan saya 20 Saya memiliki informasi berguna atau saran untuk diberikan kepada orang lain mengenai cara mengatur setelah stroke 21 Saya merasa yakin bisa mendapatkan informasi yang saya butuhkan dari ahli kesehatan 22 Saya merasa nyaman meminta teman untuk membantu saya melakukan hal- hal yang penting untuk kesehatan saya
Sangat Terkadang Terkadang Sangat Benar Salah benar benar salah salah
Pada bagian terakhir ini, kami minta anda berfikir tentang bagaimana ahli kesehatan bisa membantu anda untuk mengatur kesehatan anda. Fikirkan tentang bulan lalu, indikasikan seberapa benar atau salah pernyataan – pernyataan ini menurut anda. Pilihan Jawaban No Pernyataan Sangat Terkadang Terkadang Sangat benar
Benar
benar
salah
Salah
23 Saya yakin bahwa hal – hal yang saya lakukan untuk mengatasi stroke bisa berbahaya jika tidak dipandu oleh ahli kesehatan. 24 Saya tidak dapat mengutarakan apa yang disuruh oleh ahli kesehatan saya 25 Kondisi saya akan lebih baik jika saya menerima bantuan lebih dari ahli kesehatan 26 Mengikuti saran dokter adalah satu satunya cara untuk mengatasi stroke 27 Saya selalu mengikuti saran dokter tentang kesehatan saya 28 Saran dokter yang terus menerus akan membantu saya untuk mengatasi stroke
