Lampiran 1
PENJELASAN PENELITIAN
BAGI RESPONDEN WAWANCARA KUESIONER
Judul penelitian : Pengembangan Indeks Prediktif Kejadian Drop Out Pengobatan Penderita Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang
Tujuan
Tujuan Umum
Mengembangkan indikator untuk meramalkan kejadian drop out pengobatan penderita kusta tipe Mb di Kabupaten Sampang
Tujuan Khusus
Mengidentifikasi indikator kejadian drop out pengobatan penderita kusta Tipe MB.
Menyusun formula indeks prediktif kejadian drop out pengobatan penderita Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang.
Perlakuan yang diterapkan pada subyek
Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan apapun untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai responden yang akan diwawancarai perihal umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, pengetahuan tentang pengobatan kusta, persepsi terhadap penyakit kusta, dukungan keluarga, peran petugas kesehatan, akses ke pelayanan kesehatan, efek samping obat, stres, reaksi kusta, kecacatan dan ketersediaan obat. Wawancara akan dilakukan sekitar 30 menit.
Manfaat
Bapak/Ibu yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan tentang dampak yang timbul akibat drop out pengobatan kusta.
Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini, oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya wawancara biasa.
Hak untuk undur diri
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.
Adanya insentif untuk subyek
Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, sehingga tidak ada insentif berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Responden hanya akan diberikan souvenir.
Prosedur Penelitian
Penyusunan proposal penelitianPenyusunan proposal penelitian
Penyusunan proposal penelitian
Penyusunan proposal penelitian
Pelatihan enumeratorPelatihan enumerator
Pelatihan enumerator
Pelatihan enumerator
Listing calon respondenListing calon responden
Listing calon responden
Listing calon responden
Mengagendakan pertemuan dengan responden terpilihMengagendakan pertemuan dengan responden terpilih
Mengagendakan pertemuan dengan responden terpilih
Mengagendakan pertemuan dengan responden terpilih
Wawancara responden terpilih dengan kuesionerWawancara responden terpilih dengan kuesioner
Wawancara responden terpilih dengan
kuesioner
Wawancara responden terpilih dengan
kuesioner
Entry dan analisis dataEntry dan analisis data
Entry dan analisis data
Entry dan analisis data
PelaporanPelaporan
Pelaporan
Pelaporan
Kontak person bagi responden
Peneliti
Nama : Muh. Syarif Rukua, S.KM
Alamat : Lebak Jaya 2 B No. 11 B, Surabaya
Telp : 085395956080
Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………
Umur : ………………
Jenis Kelamin : ……………...
Pekerjaan : ………………
Alamat : ………………
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
Penelitian yang berjudul "Pengembangan Indeks Prediktif Kejadian Drop Out Pengobatan Penderita Kusta Tipe MB di Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur"
Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek
Manfaat ikut sebagai subjek penelitian
Bahaya yang akan timbul
Prosedur penelitian
dan bapak/ibu mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Sampang, 2015
Peneliti Persetujuan Peneliti
Muh. Syarif Rukua, S.KM …………………………………………………
Saksi.
…………………………………………………….
*) Coret salah satu
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
PENYUSUNAN INDEKS PREDIKTIF DROP OUT PENGOBATAN KUSTA
DI KABUPATEN SAMPANG
Kuesioner Demografi
Petunjuk pengisian :
Untuk pertanyaan isian jawablah sesuai dengan yg anda alami
Untuk pertanyaan pilihan, berilah tanda centang ( ) pd kotak jawaban
Nomor : …………………..
Nama : ……………………
Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
Usia : …..……. tahun
Pendidikan : Tidak sekolah Tamat SD Tamat SMP
Tamat SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan : …………………
Berapa pendapatan seluruh
anggota keluarga per bulan : Rp. ……………..
Alamat : …………………..
Akses ke pelayanan kesehatan
Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai yang bapak/ibu alami
Berapa lama waktu yang ditempuh bapak/ibu untuk sampai ke puskesmas/fasilitas kesehatan?
: …………. menit
Berapa biaya yang biasa dikeluarkan untuk sampai ke puskesmas/fasilitas kesehatan ?
: Rp. ……….
Bagaimana cara bapak/ibu untuk ke puskesmas/fasilitas kesehatan
Jalan kaki
Kendaraan Umum
Ojeg
Diantar anggota keluarga
Lain-lain (sebutkan)….
Pengetahuan
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan dibawa ini
Menurut bapak/ibu, apa penyebab penyakit kusta ?
Disebabkan oleh kuman kusta (4)
Disebabkan oleh setan (3)
Penyakit turunan (2)
Merupakan penyakit karena kutukan Tuhan (1)
Tidak tahu (0)
Menurut bapak/ibu, bagaimana tanda awal dari penyakit kusta ?
Bercak putih atau kemerahan di kulit dan hilang rasa (4)
Bercak hitam (3)
Benjol-benjol (2)
Ada pembengkakan (1)
Tidak tahu (0)
Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penularannya?
Kontak langsung dan lama (4)
Melalui udara (3)
Melalui luka (2)
Melalui binatang (1)
Tidak tahu (0)
Menurut bapak/ibu, bagaimana jika penderita teratur minum obat ?
Akan sembuh dan tidak menular lagi (4)
Tidak menular lagi (3)
Dapat menular lagi (2)
Dapat kambuh lagi (1)
Tidak Tahu (0)
Menurut bapak/ibu apa akibat bila tidak selesai pengobatan penyakit kusta ?
Sumber penularan (4)
Bertambah parah (3)
Kuman penyakit sudah mati (2)
Kuman penyakit tidak menular lagi (1)
Tidak Tahu (0)
Menurut bapak/ibu, berapa lama pengobatan penyakit kusta yang dijalani?
3 – 6 bulan (4)
6 – 9 bulan (3)
9 – 12 bulan (2)
12-18 bulan (1)
Tidak tahu (0)
Menurut bapak/ibu, ada berapa jenis obat yang diberikan selama menjalani pengobatan?
1 jenis (2)
2 jenis (3)
3 jenis (4)
4 jenis (1)
Tidak tahu (0)
Menurut bapak/ibu setelah minum obat, hal apa yang akan terjadi?
Warna kulit hitam, buang air kecil warna merah (4)
Gatal-gatal dan kemerah-merahan pada kulit (3)
Pusing (2)
Muntah (1)
Tidak tahu (0)
Persepsi responden terhadap penyakit kusta
Petunjuk : berilah tanda centang ( ) pada kolom "ya" atau "tidak" sesuai dengan yang anda ketahui
Keterangan :
SS : Sangat setuju (5) TS : Tidak setuju (2)
S : Setuju (4) STS : Sangat tidak setuju (1)
N : Netral (3)
Pernyataan
SS
S
N
TS
STS
Penyakit kusta merupakan penyakit yang disebabkan oleh sihir atau makhluk halus
Penyakit kusta merupakan penyakit akibat kutukan
Penyakit kusta adalah penyakit turunan
Penyakit kusta merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan
Penyakit kusta adalah penyakit kulit biasa dan tidak menular
Pengobatan penyakit kusta tidak perlu ke puskesmas namun cukup ke dukun (berobat kampung)
Penderita kusta bila tidak teratur minum obat dapat menyebabkan cacat
Penderita kusta bila tidak teratur minum obat, sudah dianggap sembuh
Bila berobat sampai selesai di puskesmas, dapat mencegah kecacatan
Untuk mencegah kecacatan, dapat berobat secara tradisional (obat kampung)
Dukungan keluarga
Petunjuk : berilah tanda centang ( ) pd kotak jawaban yg anda pilih
Pertanyaan
Ya (1)
Tidak (0)
Dukungan emosional
Apakah anggota keluarga selalu mendengarkan keluhan-keluhan yang bapak/ibu keluhkan seperti nyeri
Apakah anggota keluarga menyediakan segala kebutuhan yang bapak/ibu butuhkan seperti selimut, baju dan lain sebagainya.
Apakah anggota keluarga membantu menyiapkan hidangan setiap hari?
Apakah anggota keluarga menyiapkan obat yang perlu di konsumsi
Apakah anggota keluarga memberi semangat untuk melakukan upaya-upaya pencegahan kecacatan seperti menyarankan olah raga, atau menggunakan pelindung jika berada di luar rumah.
Dukungan instrumental
Apakah anggota keluarga menyediakan makanan yang cukup untuk bapak/ibu?
Apakah anggota keluarga membantu menyuap makanan jika ibu tidak sanggup untuk makan sendiri?
Apakah anggota keluarga membantu bapak/ibu menggunakan pelindung seperti penutup kepala / sepatu bots jika berada di luar rumah?
Apakah anggota keluarga peduli terhadap perawatan tubuh bapak/ibu
Apakah anggota keluarga ikut serta ke klinik atau puskesmas untuk berobat atau pemeriksaan rutin
Dukungan informatif
Apakah anggota keluarga selalu memberikan informasi cara minum obat yang benar?
Apakah anggota keluarga memberikan informasi tentang pentingnya berobat secara teratur?.
Apakah anggota keluarga memberikan informasi tentang perawatan penderita kusta?.
Apakah anggota keluarga ikut selalu mengingatkan agar bapak/ibu tidak lupa minum obat?
Apakah anggota keluarga ikut selalu mengingatkan bapak/ibu bahwa penyakit kusta bisa disembuhkan asal berobat secara teratur?
Peran petugas kesehatan
Petunjuk : berilah tanda centang ( ) pd kotak jawaban yg anda pilih
Pernyataan
Pernah
Tidak Pernah
Petugas kesehatan menjelaskan/memberikan penyuluhan kepada bapak/ibu tentang penyakit yang bapak/ibu derita
Petugas kesehatan menganjurkan kepada bapak/ibu untuk minum obat secara teratur sesuai takaran
Petugas kesehatan menyampaikan kepada bapak/ibu tentang bahaya bila tidak minum obat secara teratur
Petugas kesehatan memberikan pesan/nasehat kepada bapak/ibu ketika di puskemas/fasilitas kesehatan
Petugas kesehatan pernah mendatangi bapak/ibu di rumah selama sakit?
Efek samping obat
Petunjuk : berilah tanda centang ( ) pd kotak jawaban yg anda pilih
Pertanyaan
Ya
Tidak
Apakah bapak/ibu pernah buang air kecil berwarna merah selama minum obat?
Apakah bapak/ibu pernah buang air besar berwarna merah selama minum obat ?
Apakah bapak/ibu pernah menderita gatal-gatal yang hebat/bintik-bintik merah pada kulit selama minum obat ?
Apakah bapak/ibu pernah mengalami warna kulit menjadi hitam/gelap selama minum obat ?
REAKSI KUSTA
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan dibawah ini
Apakah selama pengobatan timbul gejala-gejala demam, lesu dan timbul benjolan kemerahan yang nyeri atau bintil-bintil merah di badan penderita ?
Ya
Tidak.............................Lanjutkan ke Nomor 3
Bila bapak/ibu selama pengobatan ada reaksi, apa yang ibu/bapak lakukan ?
Ke Puskesmas untuk diobati dan tetap minum obat kusta
Tidak ke puskesmas dan tetap minum obat kusta
Tidak ke puskesmas dan menghentikan minum obat kusta
Apa alasan bapak/Ibu mengatakan tidak ada reaksi selama minum obat kusta
Tidak timbul gejala demam, lesu dan benjolan kemerahan atau bintil merah di badan
Hanya demam dan lesu
Tidak tahu gejala-gejala reaksi kusta
Kecacatan
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan dibawah ini
Manakah keadaan di bawah ini yang pernah dialami bapak/ibu selama menjalani pengobatan kusta?
Mata, tangan dan kaki tetap utuh dan tidak ada cacat
Mata, tangan dan kaki ada cacat namun tidak kelihatan (Mata: tidak menutup erat. Tangan: lunglai, mati rasa pada telapak tangan, luka akibat mati rasa, pemendekan jari atau kelemahan otot. Kaki: lunglai, mati rasa pada telapak kaki, luka akibat mati rasa, pemendekan jari)
Mata, tangan dan kaki ada cacat dan itu kelihatan jelas (Mata: tidak menutup erat. Tangan: lunglai, mati rasa pada telapak tangan, luka akibat mati rasa, pemendekan jari atau kelemahan otot. Kaki: lunglai, mati rasa pada telapak kaki, luka akibat mati rasa, pemendekan jari)
Pertanyaan ini khusus kepada bapak/ibu yang mengalami keadaan b dan c
Apa yang bapak/ibu lakukan ketika pernah mengalami keadaan b dan c di atas?
Tetap meminum obat kusta dan melakukan perawatan diri dengan rajin agar cacat tidak bertambah
Tetap meminum obat dan tidak melakukan perawatan diri
Menghentikan sementara minum obat kusta hingga cacat hilang sendiri
Ketersediaan obat
Petunjuk pengisian : berilah jawaban dengan tanda silang (x) pada pertanyaan dibawah ini
Pada saat bapak/ibu mengambil obat di puskesmas apakah obat tersebut selalu tersedia?
Ya
Tidak
Kadang-kadang
Jika tidak tersedia, apa yang bapak/ibu lakukan?
Mencari ke Dokter, Perawat dan Bidan
Mencari ke posyandu
Balik ke rumah
Apakah selama mengambil obat di puskesmas, petugas kesehatan selalu berada di tempat?
Ya
Tidak
Kadang-kadang
Dalam pengambilan obat ke puskesmas, apakah bapak/ibu dipungut biaya oleh petugas kesehatan
Ya
Tidak
Stress
Bacalah dengan teliti pernyataan dalam tabel. Pernyataan tsb menunjukkan seberapa banyak kejadian yg anda rasakan selama menjalani pengobatan
Berilah tanda centang ( ) pd kotak jawaban yg anda pilih
TP : Tidak pernah sama sekali (0)
J : jarang (1)
S : sering (2)
SS : sangat sering (3)
Pernyataan
TP
J
S
SS
Mudah marah oleh hal sepele
Bereaksi berlebihan terhadap situasi
Sulit untuk bersantai
Kehilangan minat dalam segala hal
Menggunakan energi saraf/tegang
Tidak sabar ketika pekerjaan tertunda
Peka/perasa
Hidup Tidak berharga
Mudah tersinggung
Sulit untuk menenangkan diri
Kesulitan toleransi tehadap kesalahan
Sedih dan tertekan
Merasa hidup tidak berarti
Gelisah
