Surat Persetujuan Survei dan Kuesioner Penelitian UNDANGAN DAN LEMBAR PERSETUJUAN
Anda diundang dengan hormat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Peneliti
Inka Gilang Kemala
Pembimbin Pembimbing g Felix Lengko Lengkong, ng, Ph.D. Ph.D. (pembim (pembimbing bing I), I), Catherine Catherine Thomas Thomas,, M.A. (pembimbing II) Jenis kegiatan
Survei (bagian dari kegiatan penulisan skripsi S-1)
Judul Judul skripsi skripsi Hubungan Hubungan Sumber Sumber Stres Stres dan Strategi Strategi Koping Koping dengan dengan Gejala Gejala Traumatis Traumatis pada Remaja yang Kehilangan Orang Terdekat Universitas Tujuan kegiatan
Fakultas Psikologi, Unveristas Pelita Harapan, Karawaci, Tangerang o
o
Metode penelitian
o
Persyaratan dan jaminan
Memenuhi sebagian persyaratan untuk mendapat gelar sarjana strata I dalam bidang psikologi. Mendapatkan gambaran tentang pengalaman para kurban peristiwa kehilangan (kematian) orang terdekat (anggota keluarga) Penelitian ini menerapkan metode kuantitatif multikorelasi (dua independen variabel dan satu dependen variabel)
Kami menjamin memenuhi persyaratan berikut ini: o
o
o
Naman Anda akan disamarkan dalam laporan penelitiaan ini demi menjaga kerahasiaan pribadi Anda Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat suka rela; Anda berhak menarik diri kapan saja Anda mau dan semua catatan yang telah dibuat akan dikembalikan kepada Anda Dijamin bahwa hasil akhir laporan penelitian ini tidak akan berbeda daripada yang Anda sendiri ungkapkan.
Saya setuju akan ketentuan tersebut di atas.
Responden
Peneliti
Pembimbing
A. Kuesioner ”Data Demografis Responden”
DATA DEMOGRAFIS RESPONDEN
Nama: Yo Yosephine Pu Puspa Pa Param ramitha Anggota keluarga yang meninggal Usia
Data sosioekonomi Status sosial orang tua
Bapak …X…
Tang anggal:15 De Desemb ember 20 2009
Ibu ……….
Kelas 1 SMU ...................... Pendidikan orangtua ............S1............
Kakak ………
Kelas 2 SMU ...........X.......... Pendapatan per bulan ........................
Kawin (suami/istri) ............X.............
Adik ….........
Kelas 3 SMU ......................
Pekerjaan/ Jabatan ......................
Cerai (ayah/ibu) ..........................
Jumlah anggota keluarga .......................... Tidak kawin ....................
B. Kuesioner “Tingkat Stres Akibat Peristiwa Traumatis ” Kuesioner pertama mencakup 34 butir pernyataan mengenai tingkat stres akibat perstiwa traumatis (kehilangan anggota keluarga keluarga akibat meninggal). Jawablah pernyataan-pernyataan pernyataan-pernyataan berikut ini sejujur-jujurnya.
No
Pernyataan penelitian
Sang at jaran g
Jaran g
1.
Saya teringat dan mengenang peristiwa kematiannya.
2.
Melupakan kematiannya adalah tugas tersulit dalam hidup saya.
3.
Saya Saya mem memim impi pika kan n peri perisstiwa tiwa yan yang g meny menyak akit itka kan n tersebut
X
4.
Ketika saya tidur, ia hadir dalam mimpi saya
X
5.
Saya tiba-tiba merasa sedih ketika mengingat peristiwa itu
6.
Saya tiba-tiba merasa marah dan kesal ketika teringat peristiwa itu
7.
Hati saya sangat sakit ketika melihat foto bersama Ayah/ibu/kakak/adik yang telah
Kada ngkada ng
Serin g
Sang at serin g
X X
X X X
No
Pernyataan penelitian
Sang at jaran g
Jaran g
Kada ngkada ng
Serin g
Sang at serin g
meninggal 8.
Hati terasa pilu ketika melihat benda kesukaan Ayah/ibu/kakak/adik saya
X
9.
Saat Saat mel melih ihat at fot foto o alm almar arhu hum, m, hat hatii saya saya mera merasa sa sedih.
10. 10.
Saat Saat melih melihat at baran barang g almar almarhu hum, m, say sayaa meras merasaa kesepian
11
Saat orang membicarakan tentang dia,saya lebih memilih menjauh dan tidak ingin mendengar.
X
12
Ketika tiba-tiba teringat akan ayah/ibu/kakak/adik saya yang telah meniggal, saya segera mengalihkan ke hal lain.
X
13
Saya menghindari kegiatan yang biasa dilakukannya bersama saya,tempat yang biasa dikunjungi serta teman-teman dekat ayah/ibu/kakak/adik saya yang telah meninggal.
14
saya melakukan kegiatan baru, pergi ke tempat-tempat baru dan bergaul dengan teman-teman/ orang baru setelah peristiwa tersebut
15
Saya Saya tida tidak k dap dapat at meng mengin inga gatt pro prose sess kem kemat atian ian ayah/ibu/kakak/adik saya
X
16
Saya tidak tahu mengapa ia meninggal
X
17
Sejak peristiwa itu, saya malas bersekolah
X
18
Seja Sejak k per peris isti tiwa wa ter terse sebu butt saya saya mala malass mengerjakan tugas sekolah/ PR ataupun belajar
X
19
Sejak ayah/ibu/kakak/adik meninggal, saya merasa terasing atau terisolir
X
20
Saya merasa sebatang kara sejak kepergian Ayah/ibu/kakak adik
X
21
Deng Dengan an per peris istiw tiwaa itu, itu, saya saya mera merasa sa suda sudah h tida tidak k dapat ceria lagi
X
22
Sete Setela lah h per peris istiw tiwaa itu, itu, har harii-ha hari ri say sayaa tera terasa sa kelam.
23
Tak Tak ada ada alas alasan an bag bagii saya saya untuk untuk berh berhar arap ap ban banya yak k X akan masa depan saya tanpa adanya Ayah/ibu/kakak/adik.
X X
X
X
No
Pernyataan penelitian
Sang at jaran g
Jaran g
24
Saya merupakan orang yang gagal.
25
Sejak Sejak peri perist stiw iwaa itu itu say sayaa meng mengal alami ami kesu kesuli litan tan tidur
26
Saya Saya tarj tarjag agaa aki akiba batt mim mimpi pi buru buruk k sete setelah lah peristiwa itu
X
27
Saya mudah marah mengenai hal-hal kecil saja
X
28
Saya tidak dapat mengontrol kemarahan saya
29
Di sek sekol olah ah,, saya saya sul sulit it unt untuk uk ber berko kons nsen entr tras asii pada pada pelajaran
X
30
Saya Saya suli sulitt fok fokus us pada pada apa apa yan yang g sed sedan ang g say sayaa lakukan.
X
31
Saya Saya sang sangat at cema cemass dan dan sang sangat at taku takutt pad padaa penyebab Ayah/ibu/kakak/adik meninggal
32
Saya sangat cemas,dan takut pada kematian
33
Saya bengong atau berpandangan kosong saat sedang melakukan suatu kegiatan
34
Saya tiba-tiba bengong atau berpandangan kosong jika sedang sendiri.
Kada ngkada ng
Serin g
Sang at serin g
X X
X
X X X X
C. Kuesioner ”Peristiwa Traumatis Sebagai Sumber Stres” Berikut adalah kuesioner yang terdiri dari 35 butir pernyataan yang mengukur peristiwa traumatis sebagai sumber stres. Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini sejujur-jujurnya.
No
Pernyataan penelitian
1.
saya kehilangan satu orang yang sangat saya kasihi
2.
saya kehilangan dua atau lebih orang yang sangat saya kasihi dalam waktu berdekatan
3.
orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu adalah ibu saya
4.
orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu ada ayah saya
5.
orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu adalah kakak/adik saya
6.
saya sangat dekat dengan dia
Sang at jaran g
Jaran g
Kada ngkada ng
Serin g
Sang at serin g
X X X X X X
No
Pernyataan penelitian
Sang at jaran g
Jaran g
Kada ngkada ng
Serin g
7.
saya sangat tergantung padanya secara emosi
8.
saya sangat tergantung padanya secara finansial/ekonomi
X
9.
kecerahan masa depan saya tergantung padanya
X
10.
perasaan saya hancur menghadapi peristiwa ini
Sang at serin g
X
X
11
saya sedih menghadapi kepergiannya
X
12
saya marah atas terjadinya peristiwa ini
X
13
saya terkejut atas kepergiannya
X
14
kepergiannya mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga kami
X
15
saya kebingungan mencari pendukung finansial bagi kelanjutan sekolah saya setelah peristiwa ini
16
Saya tidak tahu mengapa ia meninggal
X
17
saya harus bekerja guna menghidupi diri setelah kepergiannya
X
18
Keadaan ekonomi keluarga kami cukup memprihatinkan setelah kepergiannya.
X
19
ketika dia masih bersama kami, orang sekitar cukup dekat dengan kami; sekarang mereka menjauhi kami setelah dia pergi.
X
20
saya menjadi pemurung dan jarang bergaul dengan teman-teman setelah dia pergi.
X
21
Anda dan orang lain tidak sempat melihat tanda-tanda kemungkinan bahwa yang bersangkutan akan meninggal
X
X
22
Ia tampak sehat sebelum kematiannya
X
23
almarhum meninggal karena disebabkan oleh penyakit mematikan yang diidap sebelumnya
X
24
penyakit yang diidap almarhum merupakan penyakit keturunan atau bawaan
X
25
penyakit yang diidap almarhum merupakan penyakit yang sebenarnya dapat disembuhkan
26
almarhum menerima keadaan dirinya dan siap menghadapi kematian
X
X
No
27
Pernyataan penelitian
Sang at jaran g
Jaran g
Kada ngkada ng
Serin g
X
saya tidak siap menghadapi kenyataan bahwa almarhum harus meninggalkan saya
28
saya mampu mengontrol emosi saya saat menghadapi kenyataan bahwa saya ditinggalkan almarhum
29
Ia meninggal tiba-tiba tanpa mendapatkan pertolongan memadai
Sang at serin g
X
X
30
saya dan keluarga berada jauh dari almarhum saat almarhum menghadapi kematian
X
31
almarhum meninggal karena kecelekaan mendadak dan tidak disangka-sangka
X
32
saya terkejut dan tidak menyangka akan kematiannya
33
Ia telah lama mengidap penyakit dan telah telah dirawat sebelum kematiannya
34
Penyakit yang diidapnya adalah penyakit yang sulit diobati
X X X
Strategy” D. Kuesioner tentang “Multiple Coping Strategy”
Beriku Berikutt adalah adalah kuesio kuesioner ner tentan tentang g strateg strategii koping koping yang yang mencak mencakup up 12 butir butir penrya penryataan taan.. Jawablah pernyataan-pernyataan berikut dengan sejujur-jujurnya.
No
Pernyataan penelitian
Sanga t tidak setuju
Tida k setu ju
Raguragu
Setuj u
1.
Saya menganggap situasi ini (kehilangan orang yang dikasihi) sebagai tantangan yang harus dihadapi dengan sikap yang dewasa.
X
2.
Bereaksi terhadap kenyataan ini (kehilangan orang yang dicintai) saya menimbang baik buruk tindakan saya sebelum bertindak.
X
3.
Saya membandingkan pengalaman saya (kehilangan) dengan pengalaman orangorang lain sebagai suatu pembelajaran.
X
4.
Saya cukup yakin akan kemampuan saya menghadapi masa duka dan mendapatkan hikmah dari peristiwa ini.
X
5.
Saya merupakan orang yang gagal dan
X
San gat setu ju
No
Sanga t tidak setuju
Pernyataan penelitian
Tida k setu ju
Raguragu
Setuj u
San gat setu ju
putus asa akan masa depan saya. 6.
Saya sangat sedih dan saat ini belum mampu mengatasi perasaan saya.
7.
Saya kurang mampu mengendalikan perasaan saya (seperti sedih, marah) sehingga saya bertindak gegabah.
X
8.
Dalam menghadapi suatu permasalahan, saya menimbang sisi positif dan negatif dan membuat perencanaan yang matang sebelum bertindak
X
9.
Daripada terbenam dalam kebingungan atau tekanan, saya lebih suka melakukan kegiatan apa saja yang bermanfaat.
10.
Saya tidak mau membicarakan dengan orang lain tentang masalah pribadi karena saya lebih suka menyelesaikannya sendiri.
11
Saya melibatkan diri dalam berbagai kegiatan yang menyenangkan seperti menonton TV, rekreasi, dan mendengarkan musik
12
Saya mengikuti program-program yang memberikan pelatihan tentang cara-cara mengatasi stres.
oooOOooo
X
X
X
X
X