WHO - ASSIST V3.0 ID PEWAWANC ARA
NEGARA
ID PASIEN
KLINIK
TGL
BACAKAN PADA PASIEN ) PENDAHULUAN ( BACAKAN PADA )
Terima erima kasih kasih atas atas kesedi kesediaan aan anda anda dalam dalam wawanc wawancara ara singka singkatt tentan tentang g pengal pengalama aman n mengguna menggunakan kan alkhl! alkhl! tem"akau tem"akau dan #at atau "at$"at "at$"atan an lain% Sa&a akan "ertan&a kepada kepada anda anda tentan tentang g pengal pengalama aman n anda anda dalam dalam menggu menggunak nakan an #at'" #at'"at$ at$"a "atan tan ini selama anda hidup sampai hari ini dan terutama dalam tiga "ulan terakhir% at'"at$ "atan ini dapat dihirup! ditelan! disedt! disuntik atau ditelan% Be"erapa Be"erapa #at dalam dalam datar datar adalah adalah resep dkter (seperti (seperti ametamin ametamin!! sedati! sedati! "at anti n&er n&eri) i)%% *ntu *ntuk k wawa wawanc ncar ara a ini ini kami kami tida tidak k mem" mem"ah ahas as tent tentan ang g "at "at$ $"a "ata tan n &ang ang diresepkan% Namun demikian! "ila anda telah memakai "at$"at terse"ut untuk alasan lain selain pertim"angan dkter! atau memakain&a le"ih sering atau dengan dsis &ang le"ih dari &ang diresepkan! tlng "eritahu kami% Kami +uga ingin mengetahui apakah anda menggunakan #at atau "at$"at &ang tidak diresepkan%
Pertanyaan 1 Dalam kehidupan anda, zat apa dibawah ini yang pernah digunakan? (di luar penggunaan dengan alasan medis) a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.!
Tidak
Ya
"
#
b. $% $%&uma& berako'o (b%r, a&ur, )o*%, tom% d.!
"
#
c. Ka Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek, c%me&*ot, d.!
"
#
d. Koka%& (coke, crack, etc.!
"
#
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%, )'abu, d!
"
#
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d! . Sedat%-a atau atau obat t%dur (e&/od%a/e*%&, Le0ota&, Ro'1*&o, $oado&, d.! '. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP, d!
"
#
"
#
"
#
%. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&, kode%&, d!
"
#
+. 3at4a%&5 +ea)ka&5
"
#
%a )euru' +a6aba& NEGATI75 NEGATI75 8t%dak 8t% dak *er&a' me&u&aka& 6aau*u& d% )ekoa'9: %a 8t%dak: u&tuk )euru' %tem, 'e&t%ka& 6a6a&cara %a 81a: u&tuk )et%a* %tem, ta&1aka& *erta&1aa& ; u&tuk t%a* /at
1
Pertanyaan 2 Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda pernah menggunakan zat seperti yang anda katakan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.) d. Kokain (coke, crack, etc.) e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll) ". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan, oh*pnol, Mogadon, dll.) h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll) i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll) . at1lain elaskan
TIDAK PERNAH
SEKALI ATAU DUA KALI
TIAP BULAN
TIAP SELALU MINGGU ATAU HAMPIR SELALU
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
0
2
3
4
6
%a 8t%dak *er&a': u&tuk )euru' %tem daam *erta&1aa& ;, o&cat ke *erta&1aa& =. %a /at,? u&tuk t%a* /at
Pertanyaan
3
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)?
TIDAK PERNAH
SEKALI ATAU DUA KALI
TIAP BULAN
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.!
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
d. Koka%& (coke, crack, etc.!
"
#
>
?
=
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%, )'abu, d!
"
#
>
?
=
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d!
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
"
#
>
?
=
b. $%&uma& berako'o (b%r, a&ur, )*%r%tu), d.! c. Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek, c%me&*ot, d.!
. Sedat%-a atau obat t%dur (e&/od%a/e*%&, Le0ota&, Ro'1*&o, $oado&, d.! '. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP, d! %. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&, kode%&, d! +. 3at4a%&5 +ea)ka&5
TIAP SELALU MINGGU ATAU HAMPIR SELALU
2
Pertanyaan 4 Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering obat yang anda gunakan dari (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL) yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah keuangan?
h a n r e p k a d i T
a u d u a t a u t a S i l a k
n a l u b p a i T
u g g n i m p a i T
p a i t r i p m a H u a t a n a i r a H i r a h
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
0
4
6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.)
0
4
6
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.)
0
4
6
d. Kokain (coke, crack, etc.)
0
4
6
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll)
0
4
6
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan, oh*pnol, Mogadon, dll.) h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll)
0
4
6
0
4
6
0
4
6
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll)
0
4
6
0
4
6
. at1lain elaskan
Pertanyaan 5 Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda gagal melakukan hal-hal yang biasa anda lakukan disebabkan karena penggunaan dari (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL )?
h a n r e p k a d i T
i l a k a u d u a t a u t a S
n a l u b p a i T
u g g n i m p a i T
p a i t r i p m a H u a t a n a i r a H i r a h
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
0
6
5
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.)
0
6
5
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.)
0
6
5
d. Kokain (coke, crack, etc.)
0
6
5
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll)
0
6
5
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll) g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan, oh*pnol, Mogadon, dll.) h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll)
0
6
5
0
6
5
0
6
5
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll)
0
6
5 3
. at1lain elaskan
4
Tanyakan Pertanyaan ! " untuk semua #at yang perna$ digunakan (misalnya #at yang didapat pada Pertanyaan %)
Pertanyaan
6
A*aka' ada tema&, keuara atau )e)eora& a%&&1a 1a& pernah me&u&ka*ka& ke*r%'at%&a&&1a te&ta& *e&u&aa& dar% (ZAT PERTAMA, KEDUA, DLL)?
h a n r e p k a d i T , k a d i T
n a l u b 3 m a l a d , a Y r i h k a r e t
3 m r a i l a h d k a k r e a t d i t n a i l p u a b t , a Y
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, d.!
"
=
#
b. $%&uma& berako'o (b%r, a&ur, )*%r%tu), d.!
"
=
#
c. Ka&ab%) (mar%+ua&a, a&+a, eek, c%me&*ot, d.!
"
=
#
d. Koka%& (coke, crack, etc.!
"
=
#
e. St%mua& +e&%) ametam%& (ek)ta)%, )'abu, d!
"
=
#
. I&'aa&)%a (em, be&)%&, t%&er, d! . Sedat%-a atau obat t%dur (e&/od%a/e*%&, Le0ota&, Ro'1*&o, $oado&, d.! '. Hau)%&oe&)(LSD, mu)'room), PCP, d!
"
=
#
"
=
#
"
=
#
%. 2*%o%d ('ero%&, mor%&, metado&, kode%&, d!
"
=
#
+. 3at4a%&5 +ea)ka&5
"
=
#
Pertanyaan 7 pakah anda pernah men!oba dan gagal untuk mengontrol, mengurangi, atau menghentikan penggunaan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL&)?
, k a d i T h a n r e p k a d i T
n a l u b 3 m a l a d , a Y r i h k a r e t
3 m r a i l h a d k a k r e a t d i t n a i l p u a b t , a Y
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
0
6
3
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.)
0
6
3
c. Kanabis (mariuana, gana, gelek, cimengpot, dll.)
0
6
3
d. Kokain (coke, crack, etc.)
0
6
3
e. !timulan enis am"etamin (ekstasi, shabu, dll)
0
6
3
". #nhalansia (lem, bensin, tiner, dll)
0
6
3
5
g. !edati$a atau obat tidur (%en&odia&epin, 'eotan, oh*pnol, Mogadon, dll.) h. +alusinogens('!, mushrooms, --, dll)
0
6
3
0
6
3
i. /pioid (heroin, mor"in, metadon, kodein, dll)
0
6
3
0
6
3
. at1lain elaskan
6
Pertanyaan
8 ' a & r e * k a d % t , k a d % T
pakah anda pernah menggunakan zat dengan !ara menyuntik? ('AA PE**UAA + MED-)
"
& a u b r % # ' k m a a r e a t d , a @
;
# m r a % a ' d k a k r e a t d % t & % a * u a b t , a @
BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR MASING-MASING AT
U&tuk ma)%&4ma)%& /at (a )am*a% "! +uma'ka& )emua )kor 1a& d%da*at dar% *erta&1aa& # )am*a% $. %angan "umlahkan hasil dari masing-masing &' atau &( d%daam )kor %&%. Co&to', Skor u&tuk Ka&ab%) (a&+a! da*at d%+uma'ka& dar% *erta&1aa&5 &#! &3! &*! &+! &! &$! Catat ba'6a &+ u&tuk tembakau t%dak d%ber% kode, da& 1a& d%+uma'ka& 'a&1a *erta&1aa&5 &#a &3a &*a &a &$a
! ENIS INTERVENSI DITENTUKAN OLEH
SKOR KETERLIBATAN AT SPESI"IK #ANG DIGUNAKAN PASIEN
atatan Skor .at Spesi/ik
a. Tembakau b. Minuman beralkohol c. Kanabis d. Kokain e. !timulan enis am"etamin ". #nhalansia g. !edati$a atau obat tidur h. +alusinogen i. /pioid . at1lain CATATAN$
%PENILAIAN
Tidak ada 0nter1ensi
0nter1ensi singkat
013 0 1 70
4 1 26 77 1 26
&engobatan yang lebih intensi/ 2 2 2
013 013 013
4 1 26 4 1 26 4 1 26
2 2 2
013 013
4 1 26 4 1 26
2 2
013 013 013
4 1 26 4 1 26 4 1 26
2 2 2
LEBIH LAN!UT DAN PENGOBATAN #ANG LEBIH
INTENSI" &a'at &()e&(a*an +,e 'et/a) *e)eatan &( 'e,ayanan *e)eatan 'r(er ata )ett(n/ ,a(n1 ata +,e a,( &(2(&an/ tera'( Na'a 4(*a ter)e&(a
7
