Modul 1 Konsep Equity dalam Pelayanan Kesehatan ( Equity Equity in Health Health Care and Health System) System) Pengantar
Modul ini membahas mengenai pemerataan pelayanan kesehatan. Dalam modul pertama ini, beberapa konsep dasar mengenai equity akan dibahas. Kerangka pelatihan modul pertama adalah: 1. Konsep equity dan equality 2. Dimens Dimensii equi equity ty dalam dalam keseha kesehatan tan 1. Luaran Luaran keseh kesehata atan: n: kematia kematian, n, beban beban penyak penyakit it 2. Penggu Penggunaa naan n layana layanan n keseha kesehatan tan 3. Pemb Pembia iaya yaan an keseh kesehata atan n Modul pertama akan membahas seara umum konsep equity, serta perbedaannya dengan equality. equality. Kedua konsep ini penting untuk dipela!ari seara mendalam karena merupakan "ondas "ondasii konsep konsep yang yang akan akan diguna digunakan kan selama selama pelati pelatihan han berlan berlangsu gsung. ng. Pada Pada akhir akhir modul modul pertama, peserta pelatihan diharapkan dapat: 1. Membed Membedaka akan n antara antara konsep konsep equity equity denga dengan n equalit equality y 2. Dapa Dapatt memb member erik ikan an de"i de"ini nisi si yang yang apli aplika kati ti"" meng mengen enai ai kedu keduaa kons konsep ep ini, ini, dan dan memberikan ontoh dalam konteks pelayanan kesehatan di #ndonesia 3. Memahami Memahami berbagai berbagai dimensi dimensi equity equity dalam bidang bidang kesehatan kesehatan
$quity dan equality adalah dua konsep yang tidak terpisahkan. Menurut de"inisi %&', equality adalah:
“The absence of differences in health status or the distribution of health determinants between different population group” (tau (tau dapat dapat diarti diartikan kan sebaga sebagaii tidak tidak adanya adanya perbed perbedaan aan dalam dalam hal status status keseha kesehatan tan antar antar populasi yang berbeda. Dalam artiak inequality, perbedaan populasi ini dapat didasari oleh perbedaan dalam hal !enis kesukuan, tingkat kekayaan, lokasi geogra"is, tingkat pendidikan, dan status sosial ekonomi lainnya.
Perbedaan dalam hal inequality adalah murni perbedaan yang ada antar populasi, baik itu disebabkan oleh hal)hal biologis, maupun "aktor eksternal seperti status sosial dan tingkat kekayaan. *ontoh klasik inequality adalah perbedaan tinggi tubuh rata)rata antara pria dan +anita. Karena "aktor biologis, tubuh pria rata)rata lebih tinggi daripada +anita. Dalam hal ini, perbedaan yang ada murni ter!adi karena "aktor biologis dan bukan karena perbedaan kesempatan memiliki nutrisi yang ukup atau pre"erensi gender. amun, saat kita berbiara tentang equity, maka kita telah menggunakan sebuah nilai dalam menilai apakah perbedaan status kesehatan tersebut adil. Dengan menggunakan ontoh tinggi badan, inequality tersebut men!adi tidak adil apabila:
(nak laki)laki di dalam suatu keluarga mendapat asupan gi-i yang lebih dibanding dengan anak perempuan, sehingga menyebabkan terhambatnya pertumbuhan dan anak perempuan tersebut men!adi stunting . ) Di sini kita telah memakai penilaian apakah suatu pre"erensi tersebut adil atau tidak. Ketidaksetaraan gender di sini menyebabkan status kesehatan men!adi timpang. #nilah yang kita anggap sebagai inequity atau perbedaan yang tidak adil .
Mengapa equity dalam bidang kesehatan men!adi sangat penting/ Dan mengapa dalam kesehatan, kita lebih tertarik untuk meneliti inequity dibandingkan dengan inequality/ Margaret %hitehead 012 men!elaskan dengan detail konsep dan dasar)dasar equity dalam kesehatan. Peserta dapat membaa publikasi ini dengan membuka link berikut: Whitehead (1992). he !on!epts and prin!iples o" equity and health.
iga dimensi equity dalam kesehatan dapat dibagi men!adi: 1. $quity dalam status kesehatan 4ebagai ontoh adalah perbedaan tingkat kematian maternal antara populasi. Di Pro5insi 6ogyakarta, angka kematian ibu 0(K# adalah 127 kematian per 188.888 kelahiran hidup, sementara di Pro5insi Papua, (K# menapai angka 392 per 188.888 kelahiran hidup. Perbedaan ini tidak adil dan dapat dihindari. 2. $quity dalam penggunaan layanan kesehatan Penggunaan layanan kesehatan seringkali di!adikan perbandingan dalam melihat ketimpangan antar populasi. Masyarakat yang hidup di DK# akarta dapat dengan mudah mengakses layanan kesehatan, dibandingkan dengan masyarakat yang hidup di Pro5insi misalnya.
*ontohnya, persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih di DK# akarta menapai akupan ;<, sementara ibu)ibu melahirkan di Pro5insi Maluku =tara hanya mendapat akupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan sebanyak 23< 04DK#, 288>. (pakah hal ini adil/ Mengapa bisa ter!adi ketimpangan yang tinggi ini/ (pakah distribusi dokter dan "asilitas kesehatan !uga merupakan suatu inequity tersendiri/ Dan, apakah sistem kesehatan nasional #ndonesia timpang/ 3. $quity dalam pembiayaan kesehatan Kebi!akan pembiayaan kesehatan tahun 2888)288> telah berhasil memperbaiki pemerataan sosial ekonomi. 4ebelum krisis, rumah sakit pemerintah maupun s+asta enderung digunakan oleh kalangan masyarakat ?mampu@. 4ebagian besar masyarakat miskin, belum atau bahkan tidak meman"aatkan "asilitas pelayanan kesehatan dikarenakan oleh keterbatasan sumber daya. Dapat disimpulkan bah+a berbagai kebi!akan aminan pendanaan seperti aring Pengaman 4osial Aidang Kesehatan dan (skeskin berhasil mengurangi hambatan bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan rumah sakit maupun "asilitas kesehatan non)rumah sakit lainnya. (danya program perlindungan kesehatan bagi masyarakat 0(4K$4K#, (MK$4M(4, dsb, mempunyai arah positi" menu!u semakin terlindunginya kaum miskin dan kaum rentan)miskin terhadap katastropik akibat pengeluaran kesehatan. (kan tetapi data tentang akses dan kualitas kepelayanan dasar 0puskesmas dan pelayanan ru!ukan 0rumah sakit serta pemerataan sumber daya manusia, masih menun!ukkan ge!ala ketidak merataan seara hori-ontal. umlah rumah sakit dan dokter tidak terdistribusi seara merata di berbagai daerah dan kualitas pelayanan !uga masih berbeda)beda. Keadaan ini perlu dipela!ari oleh para pemimpin di sektor kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dan Propinsi perlu untuk memahami bagaimana teori equity ber!alan di daerahnya. Konsepsi ini perlu dimiliki oleh kepala dinas kesehatan sebagai kompetensi dasar untuk peningkatan kemampuan dalam mengolah data dalam rangka pengembangan pemikiran untuk perenanaan strategis program kesehatan di daerahnya. Kebi!akan menentukan bagaimana uang, kekuasaan dan sumberdaya mengalir ke masyarakat, sehingga men!adi salah satu "aktor determinan kesehatan. (d5okasi kebi!akan kesehatan publik semakin men!adi strategi yang penting yang dapat kita gunakan sebagai panduan dalam penentuan status kesehatan. Meskipun agenda kebi!akan merupakan bagian dari strategi politik dengan kepentingan yang berbeda) beda, sistem pembiayaan dan legislasi pelayanan kesehatan yang tersedia bagi orang miskin adalah strategi pendekatan utama untuk menapai pemerataan kesehatan 0Bosen 4. 2882. (nalisis mengenai sebaran utilisasi pelayanan kesehatan di #ndonesia antara tahun 2888)288> memberikan gambaran situasi menarik, khususnya komparasi antar +ilayah. Kebi!akan pembiayaan kesehatan tahun 2888)288> telah berhasil memperbaiki kemerataan sosial ekonomi seara umumCnasional, tetapi belum bisa memperbaiki kesen!angan antar +ilayah. Bumah sakit di+ilayah yang !auh dari pusat pemerintahan 0baa: #ndonesia imur enderung digunakan oleh kalangan
masyarakat ?mampu@. 4ebagian besar masyarakat miskin, belum dapat atau bahkan tidak meman"aatkan "asilitas pelayanan kesehatan dikarenakan oleh keterbatasan akses menu!u ke pelayanan kesehatan 0Geographical Barrier . Kondisi pembiayaan soial saat ini yang dilakukan melalui berbagai skema !aminan kesehatan soial seperti PKM, (4K$4K#, dan (MK$4M(4 belum berhasilCmengurangi hambatan akses bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan rumah sakit maupun "asilitas kesehatan non)rumah sakit lainnya di +ilayah terpenil, perbatasan dan kepulauan 0DPK. 4aat ini amkesmas mengi!inkan rumah sakit pemerintah dan s+asta untuk melayani pasien dari kalangan masyarakat miskin atau hampir miskin. &al tersebut meningkatkan akses bagi masyarakat miskin atau hampir miskin di perkotaan dan di pulau a+a untuk mendapat pera+atan rumah sakit pemerintah dan s+asta dan pelayanan kesehatan yang berbiaya tinggi. etapi salah satu kelemahan amkesmas adalah belum adanya biaya untuk akses ke pelayanan bagi kaum miskin. 4ebagai ontoh, di Kep Maluku =tara, mungkin biaya berobatnya gratis, tetapi biaya transport dari suatu pulau ke pulau yang yang tersedia layanan kesehatan, mungkin sampai !utaan rupiah. &al ini menyebabkan biaya berobat men!adi semakin mahal, dan menyebabkan ter!adi ketidakadilan geogra"is. Penugasan
$quity atau Ketimpangan dalam kesehatan sangat nyata ter!adi dalam system kesehatan #ndonesia, berdasarkan situasi yang ada pada saat ini seperti yang di!abarkan dalam pengantar diatas dan dari bahan baaan yang tersedia, !enis ketimpangan kesehatan yang ada bisa dikelompokkan men!adi 3 dimensi utama. 1. Aerikan ontoh lain untuk ketiga dimensi tersebut 2. (pakah ada inequality yang adil/ ika ya, berikan ontoh. Dan apakah ontoh untuk inequality yang tidak adil/ 0atau inequality yang inequitable. 3. (nda akan membuat sebuah penelitian seputar inequality atau inequity. Auatlah satu pertanyaan penelitian mengenai inequality/inequity. . (pakah $quity dapat men!adi tolok ukur dera!at kesehatan di #ndonesia/ 7. (pakah Konsep $quity ini berman"aat bagi salah satu dasar "akta bagi kebi!akan dalam kesehatan/
Modul 2. Konsep Equity dalam Pembiayaan Kesehatan
0$quity in &ealth Einaning Pengantar
Modul ini merupakan pengantar dari modul)modul selan!utnya yang membahas mengenai pemerataan dalam pembiayaan kesehatan. Dalam modul kedua ini, beberapa konsep dasar mengenai equity in "inaning akan dibahas. Kerangka pelatihan modul kedua adalah: 1. Konsep equity in "inaning, inome re)distribution "or health are 2. Dimensi equity dalam pembiayaan kesehatan a. #ndeks Basio Konsentrasi 0*onentration #ndeF b. Distribusi dalam pembiayaan kesehatan Modul kedua ini akan membahas seara umum konsep equity dalam pembiayaan kesehatan. Konsep ini penting untuk dipela!ari seara mendalam karena merupakan kelan!utan dari konsep yang telah dipela!ari dari modul pertama. Pada akhir modul kedua ini, peserta pelatihan diharapkan dapat: 1. Menggunakan konsep Basio Konsentrasi sebagai alat ukur ketimpangan dalam distribusi pembiayaan kesehatan terhadap masyarakat 2. Memahami berbagai dimensi equity dalam bidang pembiayaan kesehatan &asil penelitian seara konsisten menun!ukkan bah+a kurangnya pemerataan pendapatan adalah salah satu "aktor pada masalah kesehatan yang munul, meskipun hal tersebut bukan satu)satunya "aktor penyebab utama, karena kurangnya pendapatan mempengaruhi keterbatasannya mengakses pelayanan kesehatan yang memadai. Kurangnya kemampuan orang yang berpendapatan rendah meman"aatkan sikap ramah tamah, teknologi, dan kondisi layak seperti bagi orang yang berpendapatan tinggi, sehingga perlakuan soial ini membuat mereka semakin termarginalisasi. 'leh karena itu, pemerintah turun tangan dan menginter5ensi untuk melindungi akses orang miskin terhadap pelayanan kesehatan dasar 0%&', %orld &ealth Beport 2883. Kebi!akan menentukan bagaimana uang, kekuasaan dan sumberdaya mengalir ke masyarakat, sehingga men!adi salah satu "aktor determinan kesehatan. (d5okasi kebi!akan kesehatan publik semakin men!adi strategi yang penting yang dapat kita gunakan sebagai panduan dalam penentuan status kesehatan. Meskipun agenda kebi!akan merupakan bagian dari strategi politik dengan kepentingan yang berbeda)beda, sistem pembiayaan dan legislasi pelayanan kesehatan yang tersedia bagi orang miskin adalah strategi pendekatan utama untuk menapai pemerataan kesehatan 0Bosen 4. 2882.
Kontribusi dari pendapatan pemerintah yang digunakan untuk kesehatan pada tahun 2882 untuk setiap propinsi, sangat ber5ariasi, yaitu antara 7<)18< dari total anggaran belan!a pemerintah atau hanya sekitar 2<)3< dari rata)rata PDBA daerah 0ational &ealth (ount, Ministry o" &ealth, 2882)288;. &al ini sangat dirasakan keterbatasan sumber daya biaya untuk kesehatan. 4eara ideal, pembiayaan kesehatan pemerintah ini sekurang)kurangnya adalah 7< dari PDBA daerah atau kurang lebih 17< dari anggaran pemerintah daerah, (PAD 0Eorum (sosiasi Dinas Kesehatan, 2888 Perbedaan anggaran kesehatan di tingkat daerah akan mengakibatkan perbedaan distribusi subsidi pemerintah untuk pelayanan kesehatan. Perbedaan distribusi subsidi akan membentuk pola yang 5ariati" apabila dilakukan komparasi antar daerah. (nggapan umum mengemukakan bah+a, subsidi pemerintah akan terdistribusi seara lebih besar di daerah yang mempunyai proporsi masyarakat miskin lebih besar. 4ehingga kebi!akan yang diambil merupakan kebi!akan untuk melindungi orang miskin. Gariasi dalam pengeluaran subsidi akan mengakibatkan dampak distribusi yang berbeda pula. &al ini terlihat pada komparasi distribusi penduduk miskin yang dilakukan oleh %&', tahun 2883 &asil dari penelitian $quitap mengenai pemerataan pendanaan kesehatan di #ndonesia antara tahun 2888)288> memberikan dampak situasi yang positip. Kebi!akan pembiayaan kesehatan tahun 2888)288> telah berhasil memperbaiki kemerataan sosial ekonomi. 4ebelum krisis, rumah sakit pemerintah maupun s+asta enderung digunakan oleh kalangan masyarakat ?mampu@. 4ebagian besar masyarakat miskin, belum atau bahkan tidak meman"aatkan "asilitas pelayanan kesehatan dikarenakan oleh keterbatasan sumber daya. Dapat disimpulkan bah+a berbagai kebi!akan aminan pendanaan seperti aring Pengaman 4osial Aidang Kesehatan, (skeskin, amkesmas, amkesda ataupun yang berbasis program seperti ampersal berhasil mengurangi hambatan bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan rumah sakit maupun "asilitas kesehatan non)rumah sakit lainnya. 4ementara itu, kebi!akan pendanaan saat ini, sepert amkesmas mengi!inkan rumah sakit pemerintah dan s+asta untuk melayani pasien dari kalangan masyarakat miskin atau hampir miskin. &al tersebut meningkatkan akses bagi masyarakat miskin atau hampir miskin di perkotaan dan di pulau a+a untuk mendapat pera+atan rumah sakit pemerintah dan s+asta dan pelayanan kesehatan yang berbiaya tinggi. Man"aat pengobatan yang didapat bersi"at luas, termasuk yang berteknologi tinggi, akan mempunyai implikasi biaya pera+atan kesehatan yang besar. Diproyeksikan bah+a alokasi biaya untuk kesehatan melalui aminan Kesehatan asional akan banyak dipergunakan oleh kelompok masyarakat di perkotaan dan di dekat rumahsakit)rumahsakit berteknologi tinggi. Pengukuran $quity dalam Pembiayaan Kesehatan #de dasar diperlukannya pengukuran inter5ensi dalam pembiayaan kesehatan adalahH 1. Masyarakat miskin biasanya tidak mempunyai akses dalam hal pembiayaan kesehatan dan peman"aatan pelayanan kesehatan. 2. Para pembuat kebi!akan ingin mengetahui kema!uan yang ter!adi dalam rangka pembiayaan kesehatan yang sudah dilakukan dengan melihat dampak utama dalam memperkeil kesen!angan serta melihat bagaimana hasilnya dibandingkan antar +aktu dan antar +ilayah.
3. Menggunakan data sur5ey yang diutamakan menggunakan analisis data distribusi kelompok berdasarkan tingkat pendapatan masyarakat atau data sosial ekonomi lainnnya 0quintile atau persentile . Dengan menggunakan kelompok berdasarkan tingkat pendapatan masyarakat ini, bisa dianalisis pada tingkatan yang mana, kelompok tersebut mendapatkan porsi pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. #ndikator yang bisa digunakan adalah dengan menggunakan indeks rasio konsentrasi. #ndikator Kesen$angan
4alah satu indikator untuk melihat ketimpangan adalah dengan mengguakan indeks rasio konsentrasi 0*onentration #ndeF. #ndeks Basio Konsentrasi dide"inisikan sebagai sebagai angka yang menun!ukkan besarnya peman"aatan suatu barang dan !asa oleh kelompok berdasarkan tingkat pendapatan seara kumulati". Dalam teori ekonomi, indeks ini digambarkan dalam bentuk kur5a, yang dikenal sebagai kur5a konsentrasi 0*onentration *ur5e.
sumber: Aank dunia
4ebagai ontoh lain, peman"aatan rumah sakit umum, harusnya diman"aatkan seara berimbang oleh masyarakat. etapi hasil penelitian menun!ukkan, bah+a pelayanan Bumah 4akit hanya digunakan sebagian besar oleh masyarakat mampu.
sumber: Aank dunia
#ndeks matematis yang digunakan dalam pengitungan dera!at pemerataan ini adalah menggunakan indeks rasio konsentrasi 0*onentration #ndeF untuk melihat kekuatan arah kesen!angan pengguna pelayanan kesehatan sektor publik untuk setiap grup pendapatan 0mendekati 8 berarti seimbangCequal dan positi" berarti tidak seimbangCkesen!angan sempurna !ika nilai *#I1. Dalam teori ekonomi kur5a yang menun!ukkan distribusi pendapatan terhadapa distribusi populasi seperti ontoh diatas disebut sebagai Kur5a Loren-, dan #ndeks inome redistibutionnya disebut sebagai #ndeks Koe"isien Jini 0Jini #ndeks. adi #ndeks Jini ini melihat ketimpangan dalam strata ekonomi sosial masyarakat dihitung berdasarkan prosentasi pendapatan kumulati" masyarakat dalam redistribusi pendapatan suatu +ilayah. 4elain itu !uga ada turunan dari #ndeks Basio Konsentrasi ini yaitu #ndeks Kak+ani 0K# untuk melihat keenderungan pemberian biaya subsidi pelayanan kesehatan sektor publik, dengan mengadopsi penelitian yang pernah dilakukan oleh '@Donnel dan Gan Dorslaer 02883. Kak+ani #ndeks dihitung melalui metode sederhana yaitu: Kak%ani #ndeks & 1 ' Koe"isien ini
Koe"isien Jini disini menun!ukkan angka indeks distribusi pengguna pelayanan kesehatan per)grup pendapatan masyarakat 0 Income-Group re-distribution Inde. (ngka koe"isien negati" menun!ukkan bah+a man"aat subsidi untuk pelayanan lebih banyak diterima oleh kaum miskin 0equality increasing demikian !uga sebaliknya bila indeks menun!ukkan angka positi", maka utilitas untuk pelayanan kesehatan publik digunakan oleh kaum mampuCkaya 0 pro-rich or equality reducing .
Penugasan Modul 2
Dalam konteks #ndonesia menu!u akupan semesta !aminan pelayanan kesehatan 0=ni5ersal &ealth *o5erageH 1. Dalam konteks aminan Kesehatan, !ika mendapatkan hasil bah+a proporsi masyarakat yang mendapatkan !aminan kesehatan lebih banyak untuk orang miskin, bagaimana analisisnya/ 2. Aagaimana analisis bapakCibu tentang kondisi pembiayaan kesehatan #ndonesia saat ini dan masa mendatang pasa diberlakukannya 44 281, apakah system yang ada saat ini sudah adil dan merata/ 3. Aerikan ontoh 0minimal 3, hal)hal terkait dengan kesehatan yang memang harus seara dibiayai seara equal untuk seluruh lapisan masyarakat dan memang harus ada in)equal, karena spesi"ikasi kebi!akannya menyasarCtarget kepada populasi tertentu.
