BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella typhi. typhi . Insiden, cara penyebaran, dan konsekuensi demam tifoid sangat berbeda di negara maju dan yang sedang berkembang. Insiden sangat menurun di negara maju. 1 Di Negara yang berkembang seperti di Papua Nugini dan Indonesia, insiden tahunannya mencapai 120 : 100.000 populasi. Sebuah studi epidemiologi menujukkan bahwa Asia tenggara dan Asia selatan mencatatkan insiden endemik diatas 100 : 100.000 kasus per tahun. 2 Di Amerika Serikat, sekitar 400 kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun, memberikan insiden tahunan kurang dari 0,2 per 100.000, yang serupa dengan insiden tahunan di Eropa Barat dan Jepang. Di Eropa Selatan, insiden tahunan adalah 4,3-14,5 per 100.000. Di negara yang sedang berkembang S.typhi S.typhi merupakan isolat Salmonella Salmonella yang paling sering, dengan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 (0,5%) dan angka mortalitas tinggi. WHO (World Health Organization) telah memperkirakan bahwa 12,5 juta kasus terjadi t erjadi setiap tahun di seluruh dunia. Sembilan puluh satu persen (91%) kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun kejadiannya meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya sehingga untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan bahan kuman untuk konfirmasi. 3 Sembilan puluh enam persen (96%) kasus demam tifoid disebabkan oleh S.Typhi, S.Typhi, sisanya disebabkan oleh S.paratyphi. S.paratyphi. Masa inkubasi adalah 10-14 hari. Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus kuman akan mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesentrial ke dalam sirkulasi darah (bacteremia primer) mencapai jaringan RES (hepar,lien,
sum-sum
tulang
untuk
bermultiplikasi).
Setelah
mengalami
bacteremia sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal), yang merupakan komplikasi dari demam tifoid. 1 1
Ada beberapa komplikasi yang terjadi akibat demam tifoid. Komplikasi intraintestinal adalah berupa perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Antara lain gejalanya berupa suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defance musculaire musculaire positif, dan pekak hati menghilang. Komplikasi ekstraintestinal diantaranya tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endocarditis, osteomyelitis, dan lain-lain.1 1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui komplikasi dari demam tifoid. 1.3 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang komplikasi demam tifoid. 1.4 Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literature.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
PATOFISIOLOGI DEMAM TIFOID
Manusia merupakan satu-satunya sumber penularan alami Salmonella typhi, melalui kontak langsung maupun tidak langsung dengan seorang penderita tifoid atau karier kronis. Infeksi didapat dengan cara menelan makanan atau minuman yang terkontaminasi, dan dapat pula dengan kontak langsung jari tangan yang terkontaminasi tinja, urine, sekret saluran nafas, atau dengan pus penderita yang terinfeksi. Agar dapat menimbulkan gejala klinis, diperlukan S. thypi dalam dosis tertentu. Bagi manusia, dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan gejala klinik atau subklinik adalah 10 5-108 bakteri, tapi sumber lain juga menyebutkan dengan jumlah bakteri 103 sudah bisa menyebabkan penyakit. 4 Seseorang yang telah terinfeksi Salmonella typhi dapat menjadi karier kronis dan mengekskresikan bakteri selama beberapa tahun melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja.5 Port d’ entre
S.typhi adalah di usus. Bakteri yang tertelan masuk ke dalam
lambung untuk mencapai usus halus. Bakteri yang tidak dimusnahkan oleh asam lambung dapat langsung mencapai usus halus dan dengan cepat menginvasi sel epitel dan tinggal di lamina propria. Di lamina propria bakteri mengalami fagositosis. Bakteri yang sudah berada di dalam sel mononuklear masuk ke folikel limfoid intestin atau plak Peyeri dan bermultiplikasi. Selanjutnya masuk ke sistem sirkulasi sistemik melalui nodus limfe intestinal regional dan duktus thorasikus. Pada saat inilah terjadi bakterimia primer. Kemudian bakteri menyebar serta menginfeksi sistem retikuloendotelial terutama di hati, limpa, dan sumsum tulang. Disini S. typhi segera difagosit oleh sel-sel fagosit mononukleus yang ada di organ tersebut, sedangkan bakteri yang tidak difagosit akan berkembang biak. Setelah multiplikasi intraseluler pada organ-organ tersebut, bakteri akan dilepaskan kembali ke darah sehingga terjadi bakterimia sekunder. 5 Vesika felea merupakan salah satu organ yang rentan untuk terinfeksi. Pada dinding vesika felea Salmonella bermultiplikasi dan keluar ke usus melalui empedu.6 Kelainan patologis paling penting pada demam tifoid disebabkan karena proliferasi sel endotel yang berasal dari sel RES. Akumulasi sel-sel tersebut 3
menyumbat pembuluh darah di daerah tersebut menyebabkan nekrosis lokal dan kerusakan jaringan. Secara patologis didapatkan infiltrasi sel mononuklear, hiperplasia dan nekrosis lokal di hepar, limpa, sumsum tulang, plak Peyeri ileum terminal dan yeyunum, dan kelenjar limfe mesenterik. 7 Adanya perubahan pada plak Peyeri menyebabkan penderita mengalami gejala intestinal yaitu nyeri perut, diare, perdarahan dan perforasi. Didalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. Thypi intramakrofag akan menimbulkan reaki hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasi organ, serta nekrosis organ). 7 Respon inflamasi terhadap proses ini dengan paparan yang terus-menerus menyebabkan terjadinya nekrosis. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat nekrosis yang sudah mengenai lapisan mukosa dan submukosa sehingga terjadi erosi pada pembuluh darah. Proses patologi jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.8
Gambar.1 Patofisiologi demam tifoid (1)6
4
Gambar.2 Patofisiologi demam tifoid (2)6
II.
A.
KOMPLIKASI DEMAM TIFOID
Komplikasi Intestinal 1. Perdarahan Usus Sekitar 25 % penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak membutuhkan transfuse darah. Perdarahan hebat juga dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi karena akibat erosi pembuluh darah sekitar plak peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Selain faktor luka perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah (DIC) atau gabungan kedua faktor tersebut.7
2. Perforasi Usus Perforasi usus terjadi pada sekitar 3% pasien yang dirawat. Perforasi ini dapat terjadi karena roses patologi jaringan limfoid plak peyeri dapat berkembang hingga ke lapisan otot, hingga ke serosa usus. 7 Perforasi ini menyebabkan iritasi dan peradangan pada rongga abdomen yang sering kita kenal dengan istilah peritonitis. Peritonitis ini sering menjadi fatal. Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah, dan peningkatan frekuensi nadi. Perforasi usus ditandai oleh nyeri abdomen, 5
kemudian diikuti muntah, defans muskular, bising usus yang menurun, dan tanda-tanda peritonitis lain.9 Sebagian besar pasien demam tifoid yang sampai perforasi terjadi dalam 2 minggu pertama penyakit. Hal ini disebabkan, karena pasien dengan perforasi memiliki patogenesis penyakit yang lebih fulminan. Mekanisme perforasi usus pada demam tifoid adalah hiperplasia dan nekrosis plak Peyeri dari terminal ileum. Agregat limfoid plak Peyeri memperpanjang dari lamina propria ke submukosa, sehingga dengan adanya hiperplasia dari epitel luminal ke serosa dijembatani oleh jaringan limfoid. Selama demam tifoid, S. Typhi ditemukan dalam fagosit mononuklear plak Peyeri, dan dalam kasus dengan perforasi usus, kedua jaringan
ini
dan
jaringan
sekitarnya
menunjukkan
daerah-daerah
hemoragik, paling sering pada minggu ketiga dari penyakit. Kerusakan jaringan di plak Peyeri terjadi, sehingga ulserasi, perdarahan, nekrosis, dan, dalam kasus yang ekstrim, sampai perforasi. Proses menuju kerusakan jaringan mungkin multifaktorial, melibatkan kedua faktor bakteri dan respon inflamasi dari pasien.9 Leukopenia juga ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk perforasi usus. Hal ini berbeda dengan laporan lain, di mana leukositosis telah mendominasi pada pasien dengan perforasi usus. Di antara pasien dengan demam tifoid yang tidak mengalami perforasi usus, leukopenia dikenal sangat umum. Misalnya, jumlah sel darah putih kurang dari 4,5 × 109 / liter ditemukan pada 18 persen dari semua anak dalam suatu studi. Dalam seri kasus lain pasien dengan demam tifoid, jumlah sel darah putih yang normal pada 12 pasien dan meningkat pada dua pasien, dan leukopenia (4.000 sel darah putih / ml) tercatat dalam tujuh pasien . Dalam studi lain, dimana lima dari 21 pasien mengalami perforasi usus, tingkat leukopenia lebih tinggi di antara pasien tanpa komplikasi. 9 Studi lain menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki merupakan faktor risiko independen untuk perforasi usus. Khan et al, melaporkan bahwa perforasi usus terjadi secara signifikan lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Laki-laki: perempuan rasio ditemukan menjadi 2,5 dalam satu studi dan 4 di negara lain. Alasan yang tepat untuk terjadi perforasi usus pada laki-laki tidak jelas.9 6
Pada pasien dengan demam tifoid, pengobatan antimikroba harus dimulai sejak dini dan dapat digunakan untuk waktu yang cukup. Penyebab organisme, S. Typhi, sangat sensitif terhadap agen antimikroba. Waktu terapi antimikroba bisa menjadi penting dalam mencegah komplikasi serius seperti perforasi. Perforasi usus pada pasien dengan demam tifoid tersebut sangat jarang terjadi di negara maju selama era penggunaan antibiotik. Pengamatan ini mendukung penggunaan awal antibiotik yang efektif pada pasien dengan demam tifoid.9 Tingkat kelangsungan hidup terbaik setelah perforasi ileum pada demam tifoid dapat ditemukan pada pasien yang menjalani operasi dalam waktu 24 jam. Terapi konservatif dengan penggunaan kloramfenikol pada perforasi tifoid apat meningkatkan angka kematian dibandingkan dengan operasi. Klinis, radiologi dan pemeriksaan USG membantu dalam diagnosis perforasi. Kloramfenikol saja tidak memadai pada pasien dengan perforasi dan harus dilengkapi dengan antimikroba lain yang efektif terhadap bakteri gam negative dan positif. 10
7
B.
Komplikasi Ekstraintestinal Tabel.1 Komplikasi demam tifoid ekstraintestinal yang disebabkan oleh Salmonella enteric Serotype Typhi11
Sistem organ yang terlibat Sistem saraf pusat
Prevalensi
Faktor Resiko
Komplikasi
3-35%
Penduduk di kawasan endemik, malignansi, endokarditis, penyakit jantung bawaan, infeksi sinus paranasal, meningitis,trauma, pembedahan, osteomielitis pada tengkorak
Ensefalopati, udem serebral, subdural empyema, abses serebri, meningitis, ventrikulitis, parkinsonisme transien, kelainan motor neuron, ataxia, Sindrom Gullian Barre, psikosis Endokarditis, miokarditis, pericarditis, arteritis, gagal jantung kongestif
Sistem kardiovaskular
1-5%
Abnormalitas jantungkelainan katup, penyakit jantung rematik, penyakit jantung kongenital
Sistem pulmonari
1-6%
Tulang dan sendi
<1%
Sistem hepatobiliari
1-26%
Penduduk di kawasan Pneumonia, empiema, endemik, riwayat infeksi fistula bronkopleura paru, anemia sel sabit, penyalahgunaan alkohol, diabetes, infeksi HIV Anemia sel sabit, diabetes, Osteomielitis, septik SLE, limfoma,penyakit hati, artritis riwayat trauma atau pembedahan, umur lanjut, penggunaan steroid Penduduk kawasan Kolesistitis, hepatitis, endemik, infeksi piogenik, abses hepar, abses narkoba, trauma limpa, limpa, peritonitis, ileus HIV, hemoglobinopati paralitik
Sistem genitourinari
<1%
Traktus urinarius, kelainan pelvis, kelainan sistemik
Jaringan lunak
17 kasus dilaporkan pada penelitian Inggris
diabetes
Infeksi saluran kemih, abses renal, infeksi pelvis, abses testikular, prostatitis, epididimitis Abses psoas, abses gluteal, vaskulitis kutan
8
hematologi
5 kasus dilaporkan pada penelitian Inggris
Sindrom hemofagositosis
1. Komplikasi Kardiovaskular Miokarditis terjadi pada 1-5 % penderita demam tifoid sedangkan kelainan elektrokardiografi dapat terjadi pada 10-15% penderita. Pasien dengan miokarditis biasanya tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Sedangkan perikarditis sangat jarang terjadi. Perubahan elektrokardiografi yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan ini disebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi dan miokarditis sering sebagai penyebab kematian. Biasanya dijumpai pada pasien yang sakit berat, keadaan akut dan fulminan.7 Gambaran patologis dari myokarditis karena demam tifoid adalah peradangan pembuluh darah, gangguan aliran mikrosirkulasi, edema, limfositik, infiltrasi makrofag pada stroma, dan kadang-kadang dapat terjadi distrofi ataupun nekrosis dari otot jantung, perubahan degenerative dan infiltrasi lemak.7,12 Dengan menggunakan Eleltrokardiography (EKG) dapat diberikan gambaran bagaimana tingkat keparahan penyakit dan bagaimana prognosisnya. Gambaran EKG yang paling umum pada miokarditis typhoid ini adalah perpanjangan pada segmen Q-T, perubahan pada segmen ST-T, bundle branch blok, blok aliran A-V dan aritmia. Semua perubahan gambaran pada EKG tersebut biasanya hanya berlangsung sementara, kecuali bundle branch blok yang dapat muncul untuk waktu yang lama. Gambaran pada EKG ini sangat jelas pada pasien pasien miokarditis typhoid. RBBB (Right Bundle Branch Block) bahkan tetap ada setelah resolusi perpanjangan dari segmen PR. Oleh karena itu disarankan pada kasus-kasus demam typhoid dilakukan juga pemeriksaan rekaman EKG untuk menyingkirkan komplikasi miokarditis ini. Untuk pengobatan, penggunaan deksametason diindikasikan pada kasus ini untuk mengurangi angka kematian. 12
9
2. Komplikasi Hematologik Komplikasi hematologik berupa trombositopenia, hipofibrio-genemia, peningkatan waktu prothrombin, peningkatan waktu thromboplastin parsial,
peningkatan
produk
degradasi
fibrin
sampai
koagulasi
intravaskular diseminata (KID) dapat ditemukan pada kebanyakan pasien demam tifoid. Penyebab KID pada demam typhoid belumlah jelas. Hal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan beberapa sistem biologik, koagulasi, dan fibrinolisis. Pelepasan kinin, prostaglandin dan histamine menyebabkan vasokonstriksi dan kerusakan endotel pembuluh darah dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi; baik KID kompensata maupun dekompensata.7 Anemia dapat terjadi pada penderita demam tifoid dan disebabkan antara lain karena pengaruh berbagai sitokon dan mediator sehingga terjadinya depresi sumsum tulang dan penghentian tahap pematangan eritrosit maupun kerusakan langsung pada eritrosit yang tampak sebagai hemolisis ringan. Selain itu anemia bisa disebabkan karena perdarahan pada usus halus. Pengaruh depresi sumsum tulang yang lain adalah leukopeni dan trombositopeni. Trombositopeni juga bisa terjadi karena meningkatnya destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. 7
3. Komplikasi Pulmonal Osler menjelaskan pneumonia tifoid dengan astenik atau pneumonia toksik, yang menyatakan bahwa lesi lokal mungkin kecil dan terbatas dan fenomena subjektif dari penyakit tifoid tidak ada. 13 Pada paru-paru tampak perubahan
granulomatus
yang
memberi
gambaran
bronkitis
dan
pneumoni.7 Gejala saraf lebih mendominasi dimana dijelaskan sebagai delirium, dan kelemahan. Terdapat juga penyakit kuning dan diare dan juga meterorisme disertai dengan nyeri abdomen.13 Ada kesulitan untuk membedakan antara pneumonia toksik dengan astenik dan demam tifoid dimana terjadi lokalisasi awal bakteri tifoid dalam paru hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan Widal dan kultur darah. Pneumonia lobar dapat ditemukan pada stadium awal atau apabila penyakitnya telah lama berlanjut.13 10
4. Komplikasi Hepatobilier Pada saat terjadi bakterimia primer, bakteri menyebar menginfeksi sistem retikuloendotelial terutama di hati, limpa, dan sumsum tulang. Di hati S. typhi segera difagosit oleh sel-sel fagosit mononukleus yang ada di organ tersebut, sedangkan bakteri yang tidak difagosit akan berkembang biak. Vesika felea juga merupakan salah satu organ yang rentan untuk terinfeksi. Pada dinding vesika felea Salmonella bermultiplikasi dan keluar ke usus melalui empedu.7 Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai karena S.typhi daripada S.paratyphi. Untuk membedakan apakah hepatitis disebabkan oleh tifoid, virus, malaria, atau amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium, dan bila perlu histopatologik hati. Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, komplikasi hepatoensefalopati dapat terjadi. 7
5. Komplikasi Ginjal Masalah diagnostik yang serius muncul ketika basil tifoid menyerang organ vital, salah satunya ginjal, terutama jika gejala intestinal cenderung minimal atau tidak ada. Pada kasus infeksi tifoid pada ginjal, diagnosis etiologi seringkali terlupakan kecuali jika uji bakteriologis dilakukan. Karena Basil di kolon seringkali mirip dengan basil tifoid, yang mana merupakan penyebab paling umum dari pyelitis atau pyelonefritis, basil gram negative yang ditemukan pada urin pasien sering disalahkan sebagai basil colon, jika tidak dilakukan pemeriksaan selanjutnya.14 Ada
berbagai
komplikasi
ginjal
dari
typoid
seperti
Sistitis,
pielonefritis, dan pyelitis. Ginjal tampak membengkak dan mengalami degenerasi pada epitel tubular bagian proksimal, serta gambaran pielonefritis dan pielitis dengan kerusakan struktur yang menetap, dapat pula terlihat gambaran gromenulonefritis dan sindroma nefrotik. 7 Dehidrasi jika tidak dikelola dengan benardapat menyebabkan nekrosis tubular akut. Henke dan Lubarch menggambarkan temuan patologis dalam ginjal pasien tifoid dengan adanya nekrosis akibat kerusakan difus yang toksik yang mempengaruhi tubulus dan lengkung Henle, dengan lokal infiltrasi sel 11
kecil interstitium. Glomerulus umumnya tidak mengalami kerusakan. Huckstep, et al, menemukan bahwa tifoid nefritis tidak berbeda secara klinis
dari
PSGN
(Post
Streptococcus
Glomerulonefritis).
Namun
penelitian dari Scragg et al. menyatakan tidak yakin bahwa tifoid menyebabkan nefritis dan menyarankan patologi ganda. Penelitian yang dilakukan dengan mengadakan biopsi ginjal pada orang dewasa, menemukan bukti bahwa terdapat komplek imun antigen Salmonella Vi pada kapiler dinding glomerulus.15 Onset dari infeksi renal dapat terjadi selama serangan tifoid, selama masa penyembuhan atau beberapa hari bahkan tahun setelah serangan tifoid.14
6. Komplikasi Tulang Osteomielitis jarang terjadi di tahap akut demam tifoid tetapi sering mempersulit pemulihan, atau berkembang dalam berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah infeksi. Hal ini dapat mempengaruhi hampir semua tulang, tetapi biasanya terlokalisir.16 Komplikasi ke jaringan tulang dari tifoid memang langka. Setiap bagian dari sistem kerangka dapat terkena, tetapi predileksinya yang paling sering adalah pada tulang panjang atau tulang belakang (spondilitis tifus) dan kadang-kadang tulang rusuk dan tulang dada, dan juga dapat menjadi kronis. Lesi pada sendi biasanya non-supuratif tapi pyoarthrosis mungkin akan terjadi. Dalam kedua tifoid dan paratifoid infeksi osteomielitis biasanya dimulai di diaphysis, tidak pada metafisis. Dalam tifus osteomyelitis lesi biasanya tunggal dan cukup terlokalisir dan menjalankan kursus kronis. Dalam paratifoid penyakit menyebar melalui seluruh batang, biasanya beberapa, dan lebih akut dalam karakter. Diagnosis tergantung pada studi bakteriologis nanah atau cairan dihapus dari lesi tulang. Tes serologi tidak dapat diandalkan.16 Pengobatan arthritis adalah aspirasi sederhana atau evakuasi bedah cairan dari sendi dengan penutupan primer. Perlakuan terhadap tifoid osteomielitis terdiri dari penghapusan jaringan yang sakit tulang, penutupan primer luka, dan terapi vaksin autogenous. Buka drainase biasanya diperlukan dalam paratifoid osteomielitis
karena luasnya
penyakit. Vaksin autogenous drainase berikut harus digunakan. 16 12
7. Komplikasi Neuropsikiatri Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan atau tanpa kejang, semi-koma atau koma. Parkinson rigidity/ transient parkinsonism, sindrom otak akut, mioklonus generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis perifer, sindrom Guillain-Barre, dan psikosis.7 Komplikasi neurologis pada demam tifoid yang tidak biasa terjadi dan hanya berkisar 5 sampai 35% dalam berbagai penelitian. ensefalopati tifoid adalah yang paling umum (9,6-57%) diikuti oleh meningismus (5 sampai 17%). 1,2 kejang (1,7-40%), kelenturan (3,1%), defisit neurologis fokal (0,5%) dan Meningitis (0,2%) yang sering digambarkan. komplikasi lainnya yang jarang terjadi seperti sindrom Parkinson, penyakit motor neuron-,
amnesia
transien,
simetris
neuropati
sensori-motor,
schizophreniform psikosis dan keterlibatan cerebellar juga dijelaskan. Afasia sebagai komplikasi demam tifoid digambarkan dalam 2 sampai 7,4% dalam berbagai penelitian.17 Sebagian besar komplikasi neurologis dijelaskan terlihat selama perjalanan penyakit, pada demam tinggi atau selama penurunan suhu tubuh sampai yg normal. Beberapa terjadi selama masa pemulihan seperti neuropati, amnesia dan psikosis. Yang lain seperti penyakit motor neuron, kerusakan skolastik terjadi setelah pemulihan. 17 Terkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut (kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, sopor, atau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal. Sindrom klinis seperti ini oleh beberapa peneliti disebut sebagai tifoid toksik, sedangkan penulis lainnya menyebutnya dengan demam tifoid berat, demam tifoid ensefalopati, atau demam tifoid dengan toksemia. Diduga faktor-faktor social ekonomi yang buruk, tingkat pendidikan yang rendah, ras, kebangsaan, iklim, nutrisi, kebudayaan, dan kepercayaan (adat) yang masih terbelakang ikut mempermudah terjadinya hal tersebut dan akibatnya meningkatkan angka kematian. 7
13
Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis sebagai demam tifoid berat, langsung diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4x400 mg ditambah ampisilin 4x1 gram dan deksametason 3x5 mg. 7 Prognosis defisit neurologis pada demam enterik biasanya baik. Dalam sebagian besar kasus pemulihan lambat dan lengkap, tetapi dalam beberapa kasus defisit dapat bertahan lama.17 a) Ensefalopati Tifoid Tifoid ensefalopati diperkirakan terjadi pada minggu ketiga penyakit. Meskipun sekarang jarang bagi individu untuk tetap tidak diobati selama jangka waktu tersebut. Dalam sebuah penelitian, rata-rata durasi demam tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan atau tanpa ensefalopati. Temuan ini konsisten dengan laporan sebelumnya dari Indonesia yang menunjukkan bahwa pasien dengan ensefalopati didapati setelah 7-9 hari dari gejala. Namun, ini hanya pada pasien dengan biakan positif.18 Ensefalopati tifoid diduga terjadi karena endotoksin dari Salmonella Thypii. Endotoxin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler akan mengakibatkan timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak
terdeteksinya
endotoksin
dalam
sirkulasi
penderita
melalui
pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat- zat lain.5
b) Meningitis Tifoid Salah satu komplikasi dari demam tifoid adalah meningitis. Meningitis karena Salmonella typhi terutama menyerang bayi dan anak. Walaupun banyak spesies dari Salmonella yang telah diisolasi dari cairan serebrospinal
seperti S. Paratyphi, S. Typhimurium, S. panama ,
Salmonella typhi merupakan satu-satunya bakteri yang sangat jarang ditemukan dan diduga kuat sebagai penyebab meningitis purulenta. Dalam banyak kasus bakteremia karena Salmonella typhi terjadi sebagai
14
komplikasi selama menderita demam tifoid, di mana demam dan gejalagejala gastrointestinal merupakan gambaran utama.19 Di dunia, telah diperkirakan bahwa sekitar 35 juta kasus dan 500.000 kematian terjadi setiap tahunnya karena infeksi Salmonella typhi. Suatu kejadian yang amat tinggi dari bakteremia, Sepsis dan Infeksi Meningitis Salmonella typhi terjadi pada bayi yang lebih muda dari usia satu tahun. 20 Meningitis Salmonella jarang terjadi di negara maju, tetapi merupakan penyebab yang relatif umum terjadi di negara berkembang. Salmonella typhi menyumbang 5,9% dari semua kasus meningitis bakteri. Meningitis salmonella terkait dengan morbiditas dan mortalitas, terutama pada neonatus. Komplikasi Akut neurologis
meningitis salmonella adalah
ventriculitis, subdural empiema, hidrosefalus dan kelainan kronik neurologis
sebanyak
43%
salmonella
64%. Namun,
kasus, fokus
tingkat
infeksi
kekambuhan
intrakranial
meningitis
fokal
karena
Salmonella jarang.20 Meningitis Salmonella typhi, terutama pada masa bayi, tetap penyakit yang merusak dengan kematian yang tinggi dan prevalensi tinggi kerusakan neurologis. Di negara berkembang, di mana Salmonella typhi terhitung infeksi untuk persentase yang signifikan dari meningitis pada bayi, terapi antibiotik empiris awal harus dirancang untuk melindungi dari organisme ini.20
c) Ataksia Serebellar Akut Reversibel Tanda serebellar kemungkinan besar terjadi pada minggu kedua onset demam tifoid dan mungkin terjadi lebih cepat. Sawhney et all (1988) meneliti fungsi serebellar pada tiga pasien pada hari kedua dan ketiga demam tifoid. Gejala progresif selama 1 - 2 hari, setelah itu tidak ada perubahan pada simptom untuk 1 – 2 minggu ke depan. Pasien mulai sembuh secara berangsur-angsur dalam 1 – 2 minggu. Gejala mayor serebellar adalah ataxic gait dengan ataksia ekstremitas. Serebellitis viral akut mungkin memiliki gejala klinis yang sama. 21 Patogenesis ataksia serebellar pada demam tifoid masih belum diketahui. Gangguan metabolik, toksemia, hiperpireksia, perubahan serebral non-spesifik seperti edema dan pendarahan ditemukan sebagai 15
penyebab ataksia serebellar. Ukadgoankar et al (1981) menyatakan bahwa gangguan serebellar mungkin berhubungan dengan terapi kloramfenikol. Mereka membuktikan bahwa kloramfenikol dan Salmonella bergabung membentuk
produk
yang
bersifat
toksik
pada
serebellum
atau
menyebabkan reaksi hipersensitivitas. Namun hipotesis Ukadgoankar et al tidak dapat menjelaskan manifestasi serebellar pada pasian yang belum diterapi dengan kloramfenikol.21
III.
TATALAKSANA
Mayoritas dari anak-anak dengan demam tifoid boleh ditatalaksana dirumah dengan pembeiran antibiotik oral dan dirawat jika ada tanda tanda komplikasi atau tidak berespon dengan pengobatan antibiotik oral. Terapi antibiotik adalah sangat penting terutama dalam pencegahan berlakunya komplikasi dari demam tifoid.11
11
Tabel.2 Tatalaksana Demam Tifoid pada Anak
Tabel.2a Terapi Optimal demam Tifoid Tanpa Komplikasi
SENSITIVTAS
ANTIBIOTIK
DOSIS mg/kg/hari
HARI
Kloramfenikol
50-75
14-21
Amoksisilin
75-100
14
MULTIDRUG
Flourokuinolone
15
5-7
RESISTAN
Cefixim
15-20
7-14
RESISTEN
Azitromicin
8-10
7
QUINOLONE
Ceftriaxone
75
10-14
SENSITIF
16
Tabel.2b Terapi Alternatif Demam Tifoid Tanpa Komplikasi
SENSITIVTAS
ANTIBIOTIK
DOSIS mg/kg/hari
HARI
15
5-7
Florokuinolone SENSITIF
(ofloksasin atau ciprofloksasin)
MULTIDRUG
Azitromicin
8-10
7
RESISTAN
Cefixime
15-20
7-14
Cefixime
20
7-14
RESISTEN QUINOLONE
Tabel.2c Terapi Optimal demam Tifoid Berat
SENSITIVTAS SENSITIF MULTIDRUG RESISTAN RESISTEN QUINOLONE
ANTIBIOTIK
DOSIS mg/kg/hari
HARI
Ampisilin
100
14
Ceftriaxone
60-75
10-14
Flourokuinolone
15
10-14
Ceftriaxone
60-75
10-14
DOSIS mg/kg/hari
HARI
15
10-14
10-14
Tabel.2d Terapi Alternatif Demam Tifoid Berat
SENSITIVITAS
ANTIBIOTIK Florokuinolone sperti
SENSITIF
ofloksasin atau ciprofloksasin
MULTIDRUG
Ceftriaxone
60
RESISTAN
Cefotaxime
80
Flouroquinolone
20-30
RESISTEN QUINOLONE
14
17
Walaupun telah disarankan seperti pada dewasa, pengobatan demama tifoid pada anak dengan pemberian flourokuinolone, ada permasalahan yang timbul karena kemumgkinan terjadinya resistensi pada flourokuinolone dan pemberiannya masih belum dilakukan penggunaan luas pada anak anak. Pembahasan dari Cochrene tentang pengobatan demam tifoid mengindikaskan terdapat bukti yang sangat sedikit untuk menyokong pemberian flourokuinolone pada semua kasus tifoid. Relaps dengan penggunaan semua jenis antibiotik bisa terjadi pada 15% pasien yang pernah berobat.11
18
BAB III KESIMPULAN
Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella typhi. Insiden, cara penyebaran, dan konsekuensi demam tifoid sangat berbeda di negara maju dan yang sedang berkembang. Di Indonesia angka kejadiannya mencapai 120 : 100.000 populasi tiap tahun. Sembilan puluh enam persen (96%) kasus demam tifoid disebabkan oleh S.Typhi, sisanya disebabkan oleh S.paratyphi. Masa inkubasi adalah 10-14 hari. Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus kuman akan mencapai folikel limfoid usus halus (plak Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesentrial ke dalam sirkulasi darah (bacteremia primer) mencapai jaringan RES (hepar, lien, sum-sum tulang untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bakteremia sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal), yang merupakan komplikasi dari demam tifoid. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah komplikasi perdarahan intestinal, dimana terjadi sekitar 25% pada penderita demam tifoid yang kemudian dapat berlanjut menjadi perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis yang berakibat fatal. Komplikasi ekstraintestinal yang paling sering adalah komplikasi pada system saraf pusat (3-35%) dan komplikasi system hepatobiliar (1-26%). Komplikasi yang jarang terjadi adalah keterlibatan tulang dan sendi serta keterlibatan system genitourinaria, dimana angka kejadiannya hanya kurang dari 1%. Untuk tatalaksana, mayoritas dari anak-anak dengan demam tifoid dapat ditatalaksana di rumah dengan pembeiran antibiotik oral seperti pemberian flourokuinolne dan dirawat jika ada tanda tanda komplikasi atau tidak berespon dengan pengobatan antibiotik oral. Terapi antibiotik sangat penting terutama dalam pencegahan terjadinya komplikasi demam tifoid.
19
DAFTAR PUSTAKA
1.
Pudjiadi, Antonius H, dkk. 2010. Deman Tifoid dalam Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 47-9
2.
Crump JA, et al. 2004. The global burden of typhoid disease. Bulletin of the World Health Organization; 82: 346 - 53
3.
Behrnman, et al. 2000. Infeksi Salmonella dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 2 Edisi 15.
4.
Soegeng S. 2006. Ilmu Penyakit Anak Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba Medika.
5.
Sumarmo S, et al. 2008. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 338 - 46
6.
Shetty PB, et al. 1998. Sonographic analysis of gallbladder findings in Salmonella enteric fever. Journal of Ultrasound in Medicine; 17(4): 231-7.
7.
Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V jilid III. Jakarta: Internal Publishing. 2797-805.
8.
Everest P, et al. The molecular mechanisms of severe typhoid fever. Trends in Microbiology 2001; 9(7): 316-20
9.
Salih H, et al. 2004. Risk Factors for Enteric Perforation in Patients with Typhoid Fever. American Journal of Epidemiologi. Dicle University Hospital, Diyarbakir, Turkey and McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
10.
Richens J. 2000. Management of bowel perforation in typhoid fever. London School of Hygiene & Tropical Medicine, UK
11.
Zulfiqar AB, Chapter 195- infectious disease-gram negative bacteriasalmonella infections, Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, !8 th Edition
12.
Partha P, et al. 2009. Jurnal Of Complicated Typhoid Fever. Department of Medicine Medical College Kolkata.
13.
Webster WB M.D. 2000. Radiology: A case report of typhoid pneumonia. Department of Roentgenology New York Hospital, New York City.
14.
Hobart AR MD. 2002. Typhoid pielonephritis, Renal typhoid fever. Journal of American Medical association. Philadelphia. 20
15.
Buka And Coovadia HM. 2009. Typhoid Glomerulonephritis. Department of Paediatrics and Child Health, University of Natal, Durban. National Center for Biotechnology Information . US.
16.
Huckstep RL. 2000. Typhoid Fever and Other Salmonella Infections. Edinburg, E & S Livingtone.
17.
S. Vidyasagar, S. et al. 2005. Unusual Neurological Complication Of Typhoid Fever. The Internet Journal of Infectious Diseases. DOI: 10.5580/25eb
18.
Daniel TL, et al. 2012. Factors Associated with Encephalopathy in Patients with Salmonella enterica Serotype Typhi Bacteremia Presenting to a Diarrheal Hospital in Dhaka, Bangladesh. American Society of Tropical Medicine and Hygiene.
19.
Chanmugam D, et al. 1978. Primary Salmonella typhi meningitis in adult. British Medical Journal, 152.
20.
Abuekteish, F, et al. 1996. Salmonella typhi meningitis in infants. Indian Pediatrics Journal, 33, 1037-39.
21.
Kalra OP. 2002. Acute Reversible Cerebellar Ataxia in Typhoid Fever. Journal Indian of Clinical Medicine. Departement of Medicine, University College of Medical Sciences and GTB Hospital, Shahdara, Delhi.
21
