KLAUDIKASIO

Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada sekumpulan otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu dengan klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan ada keluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri. Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa erger’s dis ease juga karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, bu erger’s ease (tromboangitis

obliterans), koarktasio, popliteal entrapment , penyakit kistik adventisia, FMD, dan trauma. Rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang sebenarnya cukup disebut klaudikasio saja. Lokasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. Oklusi di arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. Oklusi di arteri femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal (walau lebih jarang). Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet (karena metabolik), neurologis, efek inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren. Beratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut:

Stage I IIa IIb III IV

Klinis

Grad e asimtomatik 0 Klaudikasio ringan I Klaudikasio sedang- I berat Nyeri iskemik saat I istirahat Ulserasi/gangren II

I Wayan Sumaryana

Kategori

Klinis

0 1 2

asimtomatik Klaudikasio ringan Klaudikasio sedang

3

Klaudikasio Klaudikasi o berat

4

Nyeri iskemik saat istirahat Kehilangan jaringan minor Ulserasi / gangrene

III

5

IV

6

Klaodikasio | 1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





Dikutip dari Dormandy dkk. Klaudikasio vaskular juga harus dibedakan dengan penyakit lain yang menyebabkan nyeri kaki dengan aktivitas, yang disebut pseudoklaudikasio. Penyebab lainnya adalah penyakit obstruktif vena berat, sindrom kompartemen kronis, penyakit lumbar dan stenosis saraf tulang belakang, osteoarthritis dan penyakit otot inflamasi. Perbedaan ini dapat terlihat dari tabel 5 berikut ini:

Kondisi

Lokasi nyeri

Karakteri Hubungan stik dengan olahraga Pantat, Kram, Pada paha dan nyeri, derajat betis. kelemah olahraga Jarang an, tertentu kaki. kelelaha n, nyeri pinggang Menjalar Tajam, Sesegera ke kaki, nyeri mungkin terutama lancinati setelah di bag ng onset belakang

Efek Efek posisi Karakteristi istirahat tubuh k lain Cepat hilang

Tidak cepat hilang (serig tetap ada saat istirahat ) Pinggul, Lebih Setelah Hilang pantat, utama berjalan hanya paha, kelemah atau dengan mengikuti an otot berdiri dlm perubah dermato dibandin bbrp wkt an posisi m gkan nyeri Kaki

Nyeri aching

Tidak ada

Dapat berulang

Nyeri dapat Riwayat berkurang keluhan di dengan punggung penyesuaia n posisi punggung

Berkurang dengan fleksi lumbal spine (duduk, stooping ke depan) Setelah Tidak Dapat berolahrag cepat berkurang a dlm hilang dgn derajat (serig mengurang tertentu tetap o beban ada saat tubuh

Riwayat keluhan di punggung, akibat peningkatan tekanan intraabdomen Variabel, tergantung tingkat aktivitas





pantat

di regio a dlm piggul derajat dan tertentu pantat

hilang (serig tetap ada saat istirahat ) Muncul saat istirahat

duduk, mengambil alih beban di kaki

tingkat aktivitas, perubahan udara

Di belakang lutut, betis bawah Seluruh kaki, terutama daerah kemaluan Otot betis

Bengkak, lunak,

Dengan olahraga

Tidak ada

Tidak intermitten

Nyeri bursting di paha

Setelah berjalan

Menghil ang pelanpelan

Hilang lebih cepat dengan elevasi

Riwayat DVT, tanda kongesti vena

Nyeri bursting di paha

Setelah berolahrag a berat

Menghil ang sangat perlahan

Hilang lebih Biasanya cepat pada atlet dengan berotot elevasi

Dikutip dari Hirsch dkk. Algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai dengan gambar berikut : Keluhan klaudikasio klasik : Kelemahan otot, kram, nyeri berhubungan dengan olahraga, hilang dengan istirahat

Dokumentasi riwayat gangguan berjalan (bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan keterbatasan gaya hidup spesifik Pemeriksaan nadi

ABI

ABI > 0,9

Execise ABI (TBI, tekanan segmental, Duppleks Ultrasound)

Hasil abnormal

Hasil normal

Tegakkan diagnosis PAD Tidak ada PAD, atau pertimbangkan adanya arterial entrapment syndrome





Reduksi risiko (farmakologis) : Antiplatelet, ACE inhibitor (IIbC)

Penanganan klaudikasio

Dikutip dari Hirsch dkk. Terdiagnosis PAD

Tidak ada disabilitas

Keluhan (+) keterbatasan

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup 

fungsional

gaya hidup

ada bukti aliran terhambat



Tidak diperlukan terapi





exercise

untuk klaudikasio 

Program supervised

Farmakologi terapi : Cilostazon (Pentoxyfilline)

Check-up rutin 1x/tahun untuk memantau adanya gejala iskemik di



Percobaan 3 bulan

diagnostik non-

kaki,koroner dan serebrovaskular

Pemeriksaan





Percobaan 3 bulan

invasif lebih jauh

Test preprogram dan

(angiografik)

postprogram exercise testing untuk efikasi 

Terapi endovaskular

Ada perbaikan

Disabilitas yang signifikan :

atau bypass

klinis :

Walaupun sudah dengan terapi

(bedah)

Follow up min

medikal dan/atau terapi

1x/ tahun

endovaskular, dengan adanya PAD aliran outflow, dengan anatomi memungkinkan dan rasio bene ene it risk isk

Evaluasi endovaskular tambahan atau revaskularisasi bedah



Penyakit inflow Penyakit inflow :: harus dicurigai pada individu dengan klaudikasio di pantat atau paha dengan perlemahan nadi femoralis atau bruit dan harus dikonfirmasi dengan diagnostik noninvasif adanya stenosis aortoiliaka





Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis noninvasif yaitu dengan ankle-toe brachial indices (index), pengukuran tekanan segmental, perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging , Doppler waveform analysis dan test olahraga (exercise (exercise test ). ). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan

MRA

(Magnetic (Magnetic

Resonance

Angiography )

dan

CTA

(Computed (Computed

Tomography Angiography ) dan teknik yang lebih invasif. 1. Ankle-Brachial Index (ABI) Index (ABI) Pengukuran ABI menyajikan data yang objektif yang merupakan standar diagnosis dalam survei epidemiologi PAD ekstremitas bawah, di laboratorium atau dalam kepentingan kantor. Data ABI menyediakan data prognostik yang berguna untuk memprediksikan kesintasan tungkai, penyembuhan luka dan kesintasan pasien. ABI dapat digunakan sebagai screening untuk PAD ekstremitas bawah atau untuk memonitor efikasi intervensi terapi. ABI diukur dengan cara mengukur tekanan darah sistolik baik dari kedua arteri brakialis dan dari arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis setelah pasien beristirahat pada posisi terlentang selama 10 menit. Pada orang orang normal, hanya boleh boleh ada

perbedaan minimal (dibawah (dibawah 12 mmHg)

diantara kedua lengan dalam pemeriksaan rutin. Refleksi gelombang nadi pada individu sehat menyebabkan tekanan di pergelangan kaki 10-15 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan sistolik arterial di brakialis, sehinggan angka normal indeks rasio tekanan darah sistolik lebih besar dari 1,0. ABI harus dihitung dengan menggunakan dua angka desimal. Dalam sebuah penelitian oleh Lijmer et al, bahwa dengan treshold ABI 0,91, sensitivitas dari ABI adalah 79% dengan spesifisitas 96% untuk mendeteksi adanya stenosis sebesar 50% atau lebih dari diameter lumen. 2. Pengukuran tekanan segmental





dapat menentukan secara tepat lokasi terjadinya stenosis. Misalkan apabila terdapat perbedaan gradien antara arteri brakhialis dengan di paha bagian atas, maka terdapat stenosis signifikan di aortoiliaka. Perbedaan tekanan gradien sebesar 19% sudah cukup menunjukkan adanya stenosis fokal yang penting.

Interpretasi ABI : ABI kanan kanan : Tekanan tertinggi di pergelangan pergelangan kaki kanan Tekanan tertinggi di lengan kiri ABI kiri

:

Tekanan tertinggi di pergelangan kaki kiri Tekanan tertinggi di lengan kiri



> 1,30

Tidak dapat terkompresi



1,00 – 1,29 Normal



0,91 – 0,99 Borderline (ekuivokal)



0,41 – 0,90 PAD ringan-sedang



0,00 – 0,40 PAD berat

Tekanan sistolik

Tekanan sistolik

lengan kanan

lengan kiri

Tekanan sistolik

Tekanan sistolik

pergelangan kanan

pergelangan kiri

* Nyeri kaki yang atipikal didefinisikan sebagai ketidaknyamanan ekstremitas bawah, yang tidak secara konsisten menghilang dengan istirahat, dan tidak secara konsisten membatasi olahraga pada jarak berlipat atau memenuhi kriteria kuesioner Rose.

Dikutip dari Hirsch dkk.

3. Treadmill-Exercise testing Tes ini dapat mengevaluasi signifikansi klinis dari stenosis arteri perifer dan dapat







yang sudah ditentukan kecepatan dan sudut kemiringannya. Biasanya tes dimulai dengan tingkat kemiringan 12% dengan kecepatan 1,5-2 mil/jam. Tes treadmill ini dapat menyediakan data apakah stenosis yang terjadi berkontribusi pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat aktivitas. 4. Rekaman volume nadi (Pulse Volume Recording) Rekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. Kontur volume yang normal dipengaruhi oleh tekanan arterial lokal dan distensibilitas dinding pembuluh darah sehingga menyerupai bentuk gelombang tekanan darah, yaitu upstroke sistolik yang tajam, cepat menuju puncak, a dicrotic notch dan a concave downslope hingga kembali ke baseline. Kontur dari gelombang nadi ini akan berubah di distal dari stenosis.

Upstroke

Cepat, upstroke sistolik yang Upstroke Upstroke sistolik sistolik melambat tajam Dicrotic notch + Amplitudo Normal Menurun Pulse wave Normal Menurun (iskemi tungkai kritis) Dikutip dari Creager dkk. 5. Duplex Ultrasound Imaging Pencitraan dengan Duplex ultrasound ini ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri.





selubung yang tipis dan peak systolic velocity nya dalam batas normal. Dikutip dari Creager dkk. Color-assisted duplex ultrasound imaging dapat secara efektif menunjukkan lokasi stenosis arteri. Arteri normal mempunyai aliran laminar, dengan bagian tengahnya mempunyai kecepatan tertinggi. Warna biasanya homogen, dengan corak dan intensitas yang konstan. konstan.

Pada arteri arteri yang mengalami stenosis, stenosis, kecepatan aliran darah darah akan akan

meningkat pada lumen yang menyempit. Karena kecepatan yang meningkat ini, akan ada desaturasi progresif dari warna yang tampak, dan akan ada gangguan aliran di distal stenosis, sehingga terdapat corak dan warna yang berbeda. Seperti diperlihatkan di gambar 10, kenaikan 2 kali lipat atau lebih pada peak systolic velocity velocity di di tempat plak aterosklerosis mengindikasikan adanya stenosis lebih besar dari 50%. Peningkatan tiga kali lipat menggambarkan adanya 75%, sedangkan bila tidak ada aliran sama sekali mengindikasikan adanya oklusi.

Gambar atas menunjukkan gambar berwarna dari arteri dimana ada heterogenitas dan desaturasi dari warna yang





simtomatik untuk pembuatan keputusan untuk dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal, alergi dan komplikasi lain selama angiografi konvensional.

. A. Atherosklerosis aortoiliaka dengan stenosis arteri iliaka komunis kiri. B. Oklusi arteri femoralis superfisial bilateral dengan rekonstitusi di porsi distal kanan dan arteri femoralis superfisialis kiri. C. Arteri tibialis anterior, arteri tibialis posterior dan arteri peroneal yang paten di masing-masing kaki. Dikutip dari Creager dkk. 7. Computed Tomographic Angiography (CTA) CTA menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. CTA lebih baik dari MRA, dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips , pacu jantung, sedangkan kerugiannya terdapat efek merugikan dari zat kontras dan radiasi.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL,et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial

KLAUDIKASIO

Recommend Documents