KJDR

BAB I PENDAHULUAN

Kematian janin dalam Rahim (KJDR) merupakan kematian janin dalam uterus dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih dengan berat janin mencapai 500 gram atau lebih.1 Kematian Kematian janin dalam rahim merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan pertumbuhan janin, kegaatan kegaatan janin, atau akibat in!eksi in!eksi "ang tidak terdiagn#sa sebelumn"a. sebelumn"a. Kematian ini merupa merupakan kan trauma trauma berat berat bagi bagi pender penderita ita maupun maupun keluar keluarga, ga, sehing sehingga ga perlu perlu simpati simpati,, empati, empati, dan perhat perhatian ian terhada terhadap p guncan guncangan gan em#si#n em#si#nal al "ang "ang dialami dialami pender penderita ita dan keluarga.1,2 $nsiden kematian janin dalam kandungan berkisar 1% tiap kehamilan. &enurut  penelitian 'a!aradeh et al, insiden kematian janin adalah sekitar ,* dari 1000 t#tal kelahiran. +ada penduduk aucasian sekitar -%, sedangkan pada negara lainn"a rata rata insiden kematian janin dalam rahim sekitar 11%. Data pusat statistik kesehatan kesehatan nasi#nal /merika 'erikat menjelaskan angka kejadian KJDR pada tahun 2001 berkisar  -,5 kematian dalam 1000 kelahiran, kelahiran, sedangkan sedangkan di $nd#nesia $nd#nesia sendiri KJDR merupakan  pen"ebab kematian perinatal sebesar 50% dari seluruh kematian perinatal. eberapa k#ndisi pada ibu dan janin sendiri dapat men"ebabkan kematian janin dalam rahim. Dengan kemajuan dalam bidang #bstetri, genetik, ilmu !et#maternal dan ne#natal, serta pat#l#gi perinatal, beberapa kasus kematian janin dalam rahim "ang dahulu belum diketahui pen"ebabn"a, kini dapat diketahui. eberapa pen"ebab "ang  bisa mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, antara lain !akt#r plasenta, ibu,  janin dan intrapartum.1,

1

+ada +ada prin prinsi sipn pn" "a untu untuk k meng menget etah ahui ui adan adan" "a kema kemati tian an jani janin n dala dalam m rahi rahim m  berdasarkan

atas

anamnesis,

pemeriksaan

!isik

dan

pemeriksaan

penunjang.5

+ena +enang ngan anan an kasu kasuss kema kemati tian an janin janin dalam dalam rahim rahim adala adalah h melah melahir irka kan n jani janin n deng dengan an sesedikit mungkin menimbulkan trauma pada ibu dan melahirkan janin dalam keadaan utuh. +ersalinan per3aginam merupakan pilihan utama dalam melahirkan janin, kecuali  pada keadaankeadaan "ang dapat menimbulkan baha"a bagi ibu. - eriku erikutt akan akan disajikan c#nt#h kasus serta pembahasan mengenai kematian janin dalam rahim "ang ditemukan di R'4D Klungkung. \ BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi KJDR adalah kematian janin tanpa alasan alas an "ang jelas pada kehamilan n#rmal tanpa

k#mplikasi "ang terjadi saat umur kehamilan lebih dari 20 minggu. &enurut 67 dan The American College of Obstetricians and Gynecologists "ang Gynecologists  "ang disebut kematian janin adalah janin "ang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gaat janin atau in!eksi. 1,2 KJDR sering dijumpai, baik pada kehamilan dibaah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu. 'ebelum 20 minggu, kematian janin dapat terjadi dan biasa  berakhir dengan ab#rtus. ila hasil k#nsepsi "ang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tetap tingg tinggal al dalam dalam rahim rahim diseb disebut ut missed abortion abortion.. iasan" iasan"aa ibu telah merasak merasakan an gera geraka kan n janin janin sejak sejak keha kehami milan lan 20 ming minggu gu dan dan seter seterus usn" n"a. a. /pabi pabila la ani anita ta tida tidak  k  merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian janin dalam rahim. 1,2 2.2 Epid Epideemio miolog logi $nsiden kematian janin dalam kandungan berkisar 1% tiap kehamilan. &enurut

 penelitian 'a!aradeh et al, insiden kematian janin adalah sekitar ,* dari 1000 t#tal kelahiran. +ada penduduk aucasian sekitar -%, sedangkan pada negara lainn"a rata rata insiden kematian janin dalam rahim sekitar 11%. Data pusat statistik kesehatan kesehatan nasi#nal /merika 'erikat menjelaskan angka kejadian KJDR pada tahun 2001 berkisar  -,5 kematian dalam 1000 kelahiran, kelahiran, sedangkan sedangkan di $nd#nesia $nd#nesia sendiri KJDR merupakan  pen"ebab kematian perinatal sebesar 50% dari seluruh kematian perinatal. erdasarkan berbagai penelitian didapatkan kematian janin dalam rahim lebih  ban"ak terjadi pada beberapa k#ndisi, seperti8 (1) umur ibu "ang terlalu muda atau

2

terlalu tua (920 tahun atau :5 tahun); (2) primipara atau multipara; () janin lakilaki; () gestasi multiple; (5) pen"akit ibu (preeklampsia, eklampsia, diabetes mellitus "ang tidak terk#ntr#l, in!eksi <7R6); (-) k#mpikasi plasenta dan tali pusat (pr#laps tali  pusat, pre3ia, abrupti#n) dan (*) mal!#rmasi k#ngenital (: 5% dari semua KJDR). 1, 2.3 Eiologi =ti#l#gi kematian janin dalam rahim tidak atau belum ditemukan secara pasti. eberapa pen"ebab "ang bisa mengakibatkan kematian janin dalam rahim, antara lain8 1, a. >akt#r plasenta, seperti insu!isiensi plasenta, in!ark plasenta, s#lusi# plasenta dan  plasenta pre3ia.  b. >akt#r ibu, seperti incompatability

diabetes

rhesus,

mellitus,

in!eksi

(6$?,

hipertensi, <7R6),

preeklampsi,

eklampsi,

p#lihidramni#n

dan

#lig#hidramni#n. c. >akt#r intrapartum, seperti perdarahan antepartum, partus lama, partus macet, dan  persalinan presipitatus. d. >akt#r janin, seperti prematuritas, p#stmaturitas, kelainan baaan dan perdarahan #tak. e. >akt#r tali pusat, seperti pr#lapsus tali pusat, lilitan tali pusat, 3assa pre3ia dan tali  pusat pendek. 2.! P"ofisiologi

Kematian janin pada trimester $$ dan $$$ bisa disebabkan #leh suatu keadaan akut (gangguan atau k#mplikasi tali pusat), subakut (in!eksi, insu!isiensi uter#plasental) dan kr#nik (insu!iensi plasental lama, D&, reaksi imun#l#gis). 1,2, 'ebagian besar kematian janin umur kehamilan 120 minggu adalah karena k#ri#amni#nitis akut, rendahn"a aliran darah uter#plasenta "ang kr#nis, atau gangguan  perkembangan. erikut akan diterangkan satu persatu pen"ebab kematian  janin dalam kandungan "ang telah diketahui8  1,2, 2.!.1Infe#si

$n!eksi merupakan !akt#r risik# signi!ikan. anita hamil terpapar terhadap  pen"akit in!eksi karena dalam kehidupan seharihari erat kaitann"a dengan anak@anak  "ang rentan terhadap pen"akit in!eksi. Keban"akan pen"akit in!eksi pada anita hamil mengenai saluran na!as bagian atas dan saluran cerna "ang kadang@kadang dapat sembuh tanpa terapi atau dengan terapi antimikr#ba. +en"akit in!eksi tersebut biasan"a tetap terl#kalisir dan tidak bere!ek pada perkembangan janin. alaupun begitu, ada #rganisme "ang ikut dalam peredaran darah sehingga men"ebabkan in!eksi janin.  1,2,

3

+en"ebaran in!eksi transplasental dari ibu "ang terin!eksi merupakan cara  penularan "ang paling sering terjadi. ara penularan lain adalah melalui pen"ebaran in!eksi dari #rgan@#rgan repr#duksi ibu seperti penularan herpes saat persalinan atau akibat tindakan in3asi! untuk keperluan diagn#sis dan terapi seperti pengambilan c#nt#h darah janin atau trans!usi intrauterin.1,2, +en"ebaran in!eksi dari ibu kepada ba"in"a disebut sebagai in!eksi perinatal. Kedalam in!eksi perinatal termasuk juga in!eksi pascasalin dari ibu pada ba"i melalui air susu ibu (/'$). alaupun pen"ebab in!eksi perinatal seringkali han"a dibatasi pada <7R6 saja, #rganisme pat#gen lain seperti strept#k#kus grup , +ar3#3irus 1A, 6$?dan 3irus =psteinarr juga dapat men"ebabkan keadaan ini.
 b. /kibat $n!eksi +ada Janin +en"ebaran in!eksi secara hemat#gen transplasenta dapat men"ebabkan berbagai akibat. Karena in!eksi perinatal dibatasi pada in!eksi setelah 2 minggu kehamilan

4

maka akibat pada kehamilan di baah 2 minggu seperti ab#rtus dan kematian janin dalam rahim tidak dibecarakan lebih lanjut. /kibat in!eksi pada janin secara umum dapat berupa 8 1. +rematuritas +ersalinan prematur dapat terjadi akibat in!eksi

janin

#leh

berbagai

mikr##rganisme "ang terjadi pada trimester ketiga kehamilan. erbagai pen"ebab "ang sering dihubungkan dengan prematuritas a dalah8  3irus 8 c"t#megal#3irus, rube#la, 3ari#la, herpes genitalis, hepatitis , 6$? -  bakteri 8 Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosa, N. gonorrhoeae, . monocytogenes, Campylobacter !anin, "almonella typhosa -  pr#t##a 8 To#oplasma gondii, Trypano$oma cru$i, %lasmodium 2. +ertumbuhan janin terhambat (+J<) atau ba"i berat lahir rendah (R) $n!eksi janin dapat men"ebabkan pertumbuhan janin terhambat sehingga ba"i lahir dengan berat badan terg#l#ng kecil untuk masa kehamilan. a"i dengan  berat badan lahir rendah terutama dijumpai pada in!eksi akibat c"t#megal#3irus, t#E#plasma dan rubella. +enelitian menunjukkan baha pada ba"i@ba"i ini didapatkan jumlah sel dari #rgan tubuhn"a berkurang, namun m#r!#l#gi sel dalam keadaan n#rmal. 6al ini mungkin disebabkan karena adan"a inhibisi 3irus terhadap multiplikasi sel. erbeda dengan ba"i berat badan lahir rendah karena pen"ebab lain seperti t#ksemia gra3idarum atau kelainan plasenta dimana jumlah sel tetap, tetapi ukuran sel mengecil karena berkurangn"a jumlah sit#plasma. . Kelainan perkembangan janin dan terat#genesis "t#megal#3irus, rubella dan ?aricella #ster dapat men"ebabkan gangguan  perkembangan janin. $n!eksi 3irus #Esackie  dan  berhubungan dengan kejadian pen"akit jantung k#ngenital. +at#genesis dari kelainan ini belum jelas. +enelitian

"ang

dilakukan

mendapatkan

baha

beberapa

3irus

dapat

men"ebabkan kematian sel, gangguan pada pertumbuhan sel atau kerusakan kr#m#s#m. +ada si!ilis

k#ngenital,

in!eksi

3irus

6erpes

simpleks k#ngenital

dan

t#ks#plasm#sis terjadi pr#ses in!lamasi dan destruksi jaringan "ang disebabkan #leh mikr##rganisme pen"ebab. a"i dengan t#ks#plasm#sis k#ngenital dapat menderita mikr#se!alus, hidr#se!alus, atau mikr#!talmia akibat pr#ses nekr#sis luas pada berbagai #rgan. erbagai mik#plasma dan 3irus lain dapat men"ebabkan kerusakan kr#m#s#m sel lim!#sit. . +en"akit k#ngenital

5

Fejala klinik dari in!eksi intrauterin dapat sudah timbul pada saat lahir, segera setelah lahir atau bertahun @ tahun kemudian. Fejala @ gejala ini dapat disebabkan karena kerusakan jaringan atau perubahan !isi#l#gis sekunder "ang timbul akibat serangan mikr##rganisme. a"i dengan in!eksi rubela, t#ks#plasma dan sit#megal#3irus k#ngenital mungkin menunjukkan in!eksi "ang tersebar di seluruh tubuh pada masa ne#natal, seperti ikterus, hepat#splen#megali dan pneum#nia "ang terjadi akibat in3asi

dan

 pr#li!erasi mikr#ba. Fejala dari in!eksi k#ngenital biasan"a tidak tampak sampai masa ne#natal, alaupun sebenarn"a pr#ses "ang bertanggung jaab tehadap gejala tersebut sudah terjadi sejak beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum persalinan. +ada sebagian ba"i baru lahir, gejala "ang timbul sangat ringan dan hilang dengan sendirin"a. ila kerusakan "ang timbul saat persalinan luas dan berat, biasan"a  ba"i akan mati. 'eringkali sulit untuk membedakan apakah in!eksi sudah terjadi sejak dalam kehamilan, pada saat persalinan atau pasca salin. Jika gejala klinik sudah timbul sebelum masa inkubasi minimal terleati (misaln"a untuk enter#3irus  hari, 3irus rubela dan 3aricela 10 hari), maka dapat dikatakan baha in!eksi sudah terjadi sebelum persalinan. alaupun begitu, untuk inter3al dari paparan malaria  pada ibu dengan timbuln"a malaria k#ngenital dapat lebih panjang. Keban"akan anak "ang terin!eksi 6$? saat ini dapat didiagn#sis pada usia - bulan dengan menggunakan kultur jaringan, +R atau pemeriksaan ser#l#gik. ebih kurang setengah dari ba"i "ang terin!eksi 6$?, memberikan hasil pemeriksaan p#siti!   pada saat lahir. /nak @ anak dengan hasil pemeriksaan negati! dan kemudian menjadi p#siti! mungkin terin!eksi pada saat atau beberapa saat sebelum  persalinan. 5. $n!eksi pada perkembangan ba"i n#rmal Keban"akan ba"i baru lahir "ang terin!eksi 3irus rubella, <. g#ndii, &? dan 6$? sejak dalam kandungan tidak menunjukkan gejala pen"akit k#ngenital. 6al ini mungkin disebabkan karena in!eksi janin #leh #rganisme dengan 3irulensi rendah atau usia kehamilan saat in!eksi terjadi. Jika t#ks#plasm#sis atau rubela k#ngenital terjadi pada trimester ketiga kehamilan, timbuln"a gejala klinis lebih  jarang dibandingkan in!eksi pada trimester pertama atau kedua.

6

alaupun tidak ada gejala pada masa aal kelahiran, pemantauan sampai  beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian tetap diperlukan, karena terkadang gejala baru dapat die3aluasi setelah anak cukup besar. Fangguan pendengaran "ang ditemukan beberapa tahun kemudian mungkin merupakan satu @ satun"a mani!estasi

dari

rubella

k#ngenital.

&ani!estasi

lain

seperti

kegagalan

 pertumbuhan, gangguan penglihatan dan dis!ungsi #tak ringan sampai berat "ang lambat diketahui dapat terjadi akibat t#ks#plasm#sis, in!eksi rubela dan &?. Karena ban"ak kelainan "ang baru jelas setelah anak berkembang dan berhasil atau gagal mencapai perkembangan !isik dan mental "ang sesuai, penting untuk  memantau anak "ang lahir dari ibu @ ibu "ang diketahui terin!eksi pada masa kehamilan. -. $n!eksi menetap pascasalin erbagai mikr#ba pen"ebab in!eksi tetap bertahan dan mengadakan replikasi dalam jaringan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun setelah in!eksi dalam kandungan. &ekanisme "ang bertanggung jaab pada ada atau tidak adan"a in!eksi janin kr#nis dan pascasalin belum seluruhn"a diketahui. 'ebagai c#nt#h, 3irus Rubela, &?, herpes simpleks dan 3aricela #ster serta < pallidum, & tubercul#sis, + malaria dan < g#ndii dapat diis#lasi dari berbagai cairan dan  jaringan tubuh anak, baik "ang menunjukkan gejala atau tidak, setelah lahir; untuk jangka aktu "ang cukup lama. *. Kematian Janin Dalam Rahim Risik# "ang paling !atal terjadi akibat in!eksi pada janin adalah kematian janin dalam rahim (KJDR). 2.!.2 Di"$ees %elli&s

Diabetes mellitus (D&) sering menimbulkan k#mplikasi selama kehamilan baik  untuk ibu maupun janinn"a. 'il3er et al menemukan baha dibandingkan p#pulasi n#n diabetik, tingkat kematian janin pada umur kehamilan 202 minggu meningkat dua kali lipat pada anita dengan D& tipe 2.  1,2, Kelainan aaan Janin (KJ) tidak meningkat pada D& Festasi#nal, KJ meningkat pada D& +ragestasi#nal karena kadar gula darah "ang tinggi perik#nsepsi dapat berpengaruh terhadap #rgan janin "ang sedang tumbuh "ang #leh >reinkel disebut sebagai !uel mediated terat#genesis. 1,2, Kematian janin "ang tiba tiba pada sekitar  - minggu kehamilan ( une#plained   fetal demise) lebih sering terjadi pada D& +ragestasi#nal, tidak pada D& Festasi#nal tanpa pen"ulit (preeklapmsia). &ne#plained fetal demise'death ini diperkirakan akibat

7

kegagalan transp#rt #ksigen "ang disebabkan edema 3illi "ang diinduksi tekanan #sm#tik "ang tinggi dari hiperglikemia (#sm#ticall" induced 3ill#us edema) dan memang lebih sering terjadi pada "ang makr#s#mia dan hidramni#n.  1,2, +ertumbuhan Janin $ dan $$) merupakan !akt#r pertumbuhan janin dengan merangsang di!erensiasi dan di3isi sel. 1,2,

2.!.3 Ins&fisiensi Ue'opl"sen"

+ada kasus insu!isiensi aliran darah uter#plasenta men"ebabkan plasenta tidak  dapat memberikan pas#kan #ksigen dan nutrisi pada janin akibat penurunan sirkulasi uter#plasenta. +enurunan pas#kan #ksigen n#rmal pada janin akan men"ebabkan hip#ksia janin. Kekurangan #ksigen akan men"ebabkan hip#ksia sel tubuh janin. ila derajat gangguan tersebut ringan, janin akan masih mampu melakukan k#mpensasi sehingga tidak timbul gejala, akan tetapi gangguan kekurangan #ksigen "ang berat akan men"ebabkan hip#ksia berat sehingga janin akan menunjukkan gejala gaat janin. 6ip#ksia berat "ang berlangsung lama akan men"ebabkan kematian janin.  1,2, 2.!.! Kompli#"si T"li P&s"

K#mplikasi tali pusat merupakan pen"ebab paling umum KJDR trimester $$$. K#mplikasi "ang dapat terjadi berupa panjang tali pusat; arteri umbilikal tunggal; insersi 3elament#sa atau 3assa pre3ia; kn#t, striktura atau nuchal tali pusat; hemat#ma,

8

kista, 3ariks tali pusat; pr#laps tali pusa. are" dan Ra"burn melap#rkan baha selama 5 tahun lembaga mereka telah meng#bser3asi adan"a kejadian nuchal cord  tunggal pada 2,-% persalinan, baik hidup maupun  stillborn, dan nuchal cord   multipel pada ,*%  stillborn. 1,2, +ada penelitian lain, insiden terjadin"a simpul tali pusat sekitar 1%, dan simpul tersebut men"ebabkan angka kematian 2,*%. 6al "ang terjadi justru sebalikn"a sekitar  0,% pada p#pulasi tanpa kejadian simpul tersebut. Hamun adan"a simpul tidak  menjadi tanda pasti akan terjadi kematian janin. Jika simpuln"a l#nggar dan sirkulasi  janin dipertahankan, janin akan selamat, tetapi bila ketat, dapat terjadi k#ntriksi  pembuluh darah dan sirkulasi janin tidak dapat dipertahankan. ebih jauh, penurunan hart#n Jell" pada beberapa bagian tali pusat, khususn"a pada insersi plasenta dan  janin, dapat men"ebabkan sumbatan aliran darah ke janin jika pembuluh darahn"a terlilit cukup keras. 1,2, 'elain itu, insersi marginal dan 3elament#sa dapat pula men"ebabkan kematian  janin. $nsersi marginal han"a terjadi 5*%, tetapi rentan terhadap ruptur pembuluh darah atau penekanan sehingga terjadi kematian janin. $nsersi 3elament#sa, "ang terjadi sekitar 1% kehamilan tunggal adalah insersi pembuluh darah tali pusat pada membran eksternal sebelum masuk ke plasenta. +embuluh darah ini tidak dilapisi hart#n sehingga rentan tertekuk, ruptur terpuntir dan meradang jika masuk ke #stium uteri internum. +enemuan terbaru tekn#l#gi 4'F dapat membantu mengidenti!ikasi masalah tali pusat termasuk insersi 3elament#sa, 3asa pre3ia, tali pusat pendek, tali pusat  panjang, dua pembuluh darah tali pusat, simpul sejati dan nuchal cord   sehingga membuat ahli kebidanan menginter3ensi saat diperlukan.  1,2, +en"ebab kematian janin lainn"a dapat ditentukan leat pemeriksaan pat#l#gis  pada plasenta. +r#ses pat#l#gis utama dilihat pada plasenta dapat mempengaruhi hasil  persalinan termasuk in!eksi bakteri intrauterine, penurunan aliran darah ke plasenta, dan reaksi imun#l#gis pada plasenta #leh sistem imun ibu.  1,2, 2.!.( Kel"in"n #ongeni"l )$"*""n+ $",i Iang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidr#ps !etalis, "akni akumulasi

cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam r#ngga dada bisa men"ebabkan hambatan na!as ba"i. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari  ban"akn"a cairan dalam jantung sehingga tubuh ba"i mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paruparun"a.  1,2,

9

2.!.- Incompatability Rhesus

Ketidakc#c#kan rhesus darah ibu dengan janin akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negati!, sementara bapak rhesus p#siti!, sehingga anak akan mengikuti "ang d#minan, menjadi rhesus p#siti!. /kibatn"a antara ibu dan janin mengalami ketidakc#c#kan rhesus. Ketidakc#c#kan ini akan mempengaruhi k#ndisi janin tersebut. &isaln"a, dapat terjadi hidr#ps !etalis (reaksi imun#l#gis "ang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentukn"a cairan  berlebih dalam r#ngga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam r#ngga dada atau r#ngga jantung, dan lainlain).  1,2, 2.!. Keid"#/o/o#"n golong"n d"'"0 i$& d"n "nin Ketidakc#c#kan g#l#ngan darah ibu dan janin terutama pada g#l#ngan darah /, , 7 kerap terjadi g#l#ngan darah anak / atau , sedangkan ibu berg#l#ngan 7 atau sebalikn"a. +asaln"a, saat masih dalam kandungan darah ibu dan janin akan saling mengalir leat plasenta. ila darah janin tidak c#c#k dengan darah ibun"a, maka tubuh ibu akan membentuk at antib#di.  1,2,

2.!. T'"&m" S"" H"mil


Jika kehamilan telah leat aktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga !ungsin"a akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan #ksigen. airan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatn"a cairan dapat terhisap masuk ke dalam paruparu janin. 6al ini bisa die3aluasi melalui 4'F dengan color  doppler   sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. $tulah perlun"a taksiran kehamilan pada aal kehamilan dan akhir kehamilan melalui 4'F.  1,2, 2.( P"ologi

Jika terjadi kematian janin pada kehamilan "ang telah lanjut terjadilah perubahan  perubahan sebagai berikut8 a. Rig#r m#rtis (kaku mati) 10

erlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.  b. 'tadium maserasi $
Diagn#sis KJDR dapat ditegakkan berdasarkan klinis "ang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan !isik. Dari anamnesis didapatkan tidak dirasakan gerakan janin, perut mengecil, berat badan ibu menurun. +ada pemeriksaan !isik  tidak dapat dideteksi den"ut jantung ba"i baik dengan !et#sk#p maupun D#ppler. 5 4ntuk memastikan diagn#sa, dilakukan pemeriksaan penunjang "aitu  pemeriksaan

lab#rat#rium

berupa

pemeriksaan

hF

( )uman

Chorionic

Gonadotrophin) urine "ang akan menjadi negati! setelah beberapa hari kematian  janin. +emeriksaan penunjang lain "ang dilakukan adalah pemeriksaan ultras#und (4'F), dimana secara 3isual tidak ditemukan pulsasi jantung janin, dapat ditemukan deformed or collapsed head  dan o*erlapping the skull bones.5 +emeriksaan penunjang radi#l#gi umumn"a tidak dilakukan, bila dilakukan sebaikn"a setelah 5 hari setelah kematian janin. +ada pemeriksaan radi#l#gi akan didapatkan tulang kepala (sutura) janin tumpang tindih satu sama lain (tanda  spalding ), tulang belakang mengalami hiperre!leksi, tampak gambaran gas pada  jantung dan pembuluh darah janin, dan terdapat edema disekitar tulang kepala 2. +emeriksaan ab#rat#rium "ang diperlukan untuk menunjang diagn#sis KJDR  adalahA F#l#ngan darah dan Rhesus, hemat#krit, !ibrin#gen, tes !ungsi ginjal, tes !ungsi li3er, aktu perdarahan, aktu pembekuan, hitung tr#mb#sit.  5 T"$el 1. Tes ,"ng di'e#omend"si#"n p"d" KJD4  5 Tes Al"s"n es Kee'"ng"n +emeriksaan darah, +reeklampsia dan Jumlah platelet untuk 

 bi#kimia

k#mplikasin"a Kegagalan

multi

mengetahui D$ (diulang #rgan

dua kali seminggu)

11

aktu

pembekuan

 pada sepsis G perdarahan dan D$

!ibrin#gen plasam

'epsis maternal, abrupsi#  plasenta dan preeclampsia meningkatkan

Kleihauer

+erdarahan !et#maternal

kemungkinan D$ +erdarahan !et#maternal

4ntuk

merupakan

menentukan

salah

satu

keperluan untuk antiRhD  pen"ebab KJDR. gammagl#bulin

Kleihauer  direk#mendasikan

untuk 

semua anita, tidak han"a  pada Rhesus negati!.
harus

dilakukan

akteri#l#gi (kultur darah,

uriga in!eksi bakteri pada

sebelum ba"i lahir. $ndikasi apabila terjadi

urinalisis, hapusan 3agina,

ibu

demam, flu like syndrome,

hapusan ser3iks)

adan"a

cairan abn#rmal

(purulent, bau men"engat), K+D. Kemungkinan k#ri#amni#nitis. 4ntuk 'er#l#gi

(*iral

screen,

$n!eksi ibujanin

si!ilis, in!eksi tr#pis)

keperluan

antibi#t#k. Rubella, &?, simpleks,

terapi herpes

To#oplasma

 gondii (secara rutin). /pabila

ada

(berkunjung Fula darah acak ibu

Diabetes mellitus pada ibu

gejala ke

area

endemis) iasan"a diikuti dengan ket#sis berat. $bu dengan FD&, gula darahn"a akan kembali ke t#leransi

n#rmal

dalam

12

 beberapa 6b/1c ibu

Diabetes

mellitus

jam

setelah

terjadi KJDR. pada Keban"akan ibu dengan

kehamilan.

FD&

memiliki

6b/1c

n#rmal. +erlu

tes

untuk  

mengetahui terjadi FD&  pada >ungsi tir#id ibu 'krining tr#mb#!ilia ibu

+en"akit tir#id pada ibu
kehamilan

selanjutn"a. <'6, ><, >< Diindikiasi jika gangguan

terjadi

pertumbuhan

 janin G kelainan plasenta. 'krining 'er#l#gi

antib#di

anti  +mmune

R /ntib#d"

antiplatelet

all#imune ibu

haemolytic

anti!#s!#lipid

diulang jika abn#rmal. Diindikasi jika terjadi !etal

disease

hidr#ps secara klinis atau

/ll#imune

 p#stm#rtem. Diindikasi jika

tr#mb#sit#penia

 perdarahan

intracranial

"ang &ikr#bi#l#gi  plasenta hapusan

janin

(darah janin,

dan janin,

kari#tipe

Fangguan kr#m#s#m

(kulit

mikr#sk#pis,

#t#psi,

ibu

untuk  

Jangan dilakukan apabila #rangtua men#lak.

&enentukan

Era", kematian

 plasenta dan tali pusat)

 p#stm#rtem. ebih in!#rmati! dibanding

menentukan in!eksi 3irus.

 janin, kartilag#, plasenta) +emeriksaan p#stm#rtem Fangguan kr#m#s#m (makr#sk#pis,

ditemukan

ser#l#gi

hapusan

 plasenta) Jaringan janin dan plasenta untuk

$n!eksi pada janin

terjadi

Jangan dilakukan apabila

pen"ebab #rangtua men#lak. &akr#sk#pis

harus

termasuk pengukuran berat dan panjang. $4FR

beruhubungan

13

signi!ikan terhadap KJDR. 2. Pen""l"#s"n""n

Dalam penatalakansanaan kematian janin dalam rahim perlu memperhatikan k#ndisi sebagai berikut8a. Kejadian KJDR mengambil p#rsi hampir 50% dari jumlah kematian perinatal  b. Kejadian ini merupakan trauma berat bagi penderita dan keluarga serta menunjukkan kegagalan satu aspek pela"anan #bstetri ; simpati, empati serta perhatian terhadap guncangan em#si#nal penderita dan keluargan"a harus diberikan perlakuan tersendiri. Iakinkan baha besar kemungkinan dapat lahir per3aginam. c. KJDR ini bisa terjadi saat hamil (prematur atau aterm), saat inpartu (partus lamaGpartus kasep, belitan tali pusat dll) dengan sebab "ang bisa jelas dan bisa juga tidak diketahui sebabn"a. d. Kecuali terjadi saat inpartu

maka

penundaan

e3akuasi diperlukan untuk 

mempersiapkan !isik dan mental penderita dan keluargan"a serta persiapan untuk  terminasi (sebaikn"a jangan lebih dari 2 minggu setelah kematian janin). e. Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, k#agul#pati maternal dapat terjadi bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu, alaupun k#agul#pati ini jarang terjadi sebelum  sampai - minggu setelah KJDR. +ada kasus kematian janin dalam rahim saat inpartu perlu memperhatikan halhal di baah ini, antara lain8  a. +en"ebabn"a bisa karena partus lama atau partus kasep, belitan tali pusat, insu!isiensi plasenta, s#lusi# plasenta, letak sungsang dengan after coming head  (badan lahir, kepala n"angkut), kelainan k#ngenital dll.  b. +ada partus lama dan kasep, maka pasien biasan"a dalam keadaan kelelahan, dehidrasi dan kemungkinan in!eksi. c. 'ambil melakukan simpati, empati serta k#nseling, persiapan untuk memperbaiki keadaan umum ibu misaln"a 8 pemberian cairan in!us, antibi#tika dan persiapan d#n#r darah jika perlu. d. +rinsip melahirkan anak dengan sesedikit mungkin trauma pada ibu. e. Jika bisa lahirkan anak dengan utuh. !. Jika KJDR terjadi pada kala $ dapat dilakukan drip #ksit#sin dan menunggu lahir  sp#ntan biasa. g. Jika tidak dapat secara sp#ntan, dilakukan embri#t#mi dengan cara 8 per!#rasi dan krani#klasi, dekapitasi, e3iserasi, bisection.

14

h. 'etelah kelahiran anak dicari pen"ebab kematiann"a dan dilakukan e3aluasi untuk  kepentingan kehamilan berikutn"a.

atatan8  $npartu kasep, misaln"a 8 sisa dukun  'eksi# sesaria dapat merupakan  pilihan, misaln"a 8 pada letak lintang

Fambar 1. 'kema +enanganan Kematian Janin Dalam Rahim 'esuai +r#sedur 7bstetri dan Finek#l#gi >K 4H4DGR' 'anglah Denpasar 200, maka penatalaksanaan terhadap pasien KJDR adalah8  a. K#nser3ati!Gpasi! 8 1. Raat jalan 2. &enunggu persalinan sp#ntan 12 minggu . +ematangan ser3iks8 mis#pr#st#l. . +emeriksaan kadar hemat#krit, tr#mb#sit, dan !ibrin#gen tiap minggu  b. /kti!8 1. Dilatasi ser3iks dengan 8  atang laminaria

15

 al#n kateter (>#le" catheter) 2. $nduksi 8  &is#pr#st#l  7ksit#sin c. +eraatan Rumah 'akit 8 1. ila harus segera ditangani 2. ila ada gangguan pembekuan darah (K#agul#pati) . ila ada pen"ulit in!eksi berat

4ntuk janin "ang belum jelas pen"ebab kematiann"a, bisa ditaarkan untuk  melakukan in3estigasi.
16

Fambar 2. 'kema pemeriksaan $n3estigasi +en"ebab Kematian Janin 2. Kompli#"si Kematian janin dalam Rahim sekitar  minggu, biasan"a tidak membaha"akan

ibu. 'etelah leat  minggu maka kemungkinan terjadin"a kelainan darah (hip# !ibrin#genemia) akan lebih besar, karena itu pemeriksaan pembekuan darah harus dilakukan setiap minggu setelah diagn#sis ditegakkan. ila terjadi hip#!ibrin#genemia, maka baha"a lebih lanjut adalah perdarahan p#stpartum.
17

BAB 3 LAP54AN KASUS

3.1 Ideni"s pende'i"

 Hama

8 HHK 

4mur

8 - tahun

Jenis kelamin

8 +erempuan

/gama

8 6indu

+endidikan

8 '&/

+ekerjaan

8 'asta

'tatus perkainan

8 &enikah

/lamat

8 anjar Dinas Jegeng, Kec. 'idemen, Karangasem


8 2 &aret 201- (pukul 1A.00 ita)

3.2 An"mnesis  Keluhan utama: tidak merasakan gerak janin dalam kandunganya

7s merupakan pasien rujukan dari d#kter dengan F2+1001 4K 225 minggu
&enarche umur 1 tahun, dengan siklus teratur setiap 2 hari, laman"a 5 hari tiap kali menstruasi.



6ari pertama haid terakhir (6+6<) 8 0G10G2015




 Riwayat perkawinan

+enderita menikah satu kali dengan suami "ang sekarang selama * tahun.  Riwayat persalinan

1. akilaki, 200 gram, 'p#ntan, -,5 tahun

18

2. 6amil ini  Riwayat Ante Natal Care (ANC)

+asien rutin memeriksakan kehamilann"a di puskesmas seban"ak - kali. +asien  pernah melakukan pemeriksaan 4'F seban"ak 1 kali.  Riwayat K

+enderita tidak memakai K  Riwayat Alergi 

+enderita tidak memiliki ria"at alergi terhadap #bat, makanan, minuman dan "ang lainn"a.  Riwayat !enyakit "ebelumnya

Ria"at pen"akit asma, pen"akit jantung, hipertensi, diabetes mellitus disangkal #leh penderita.

3.3 Peme'i#s""n 6isi#   "tatus present 

Keadaan umum

8 aik

Kesadaran

8 =?5&- (&)


8 110G*0

Hadi

8 0 Gmenit

Respirasi

8 20 Gmenit

'uhu tubuh

8 -,#


8 1-0 cm

erat badan

8 5 kg

&$

8 22,- kgGm2

 "tatus lokalis

Kepala

8 &ata8 anemia G, ikterus G, is#k#r 

Jantung

8 '1'2 tunggal, regular, murmur()

+ulm#

8 ?esikuler LGL, Rh#nki G, heeing G

=kstrimitas 8 #edema tidak ada pada keempat ekstremitas  "tatus #bstetri 

/bd#men $nspeksi

8 perut membesar dengan striae li3ide dan tidak tampak bekas luka #perasi.

/uskultasi 8 6is () , DJJ () dengan d#ppler, gerakan janin () ?<

8 + M (), ketuban (L)  #rniks, kesan kepalah

19

 %el*ic score 8 1 3.! Peme'i#s""n Pen&n"ng

+emeriksaan ab#rat#rium (2 &aret 201-) 6asil D8 

8 10,2 E10 GN

6F

8 1, gGd

=ritr#sit8 ,A E 10-Gmm 6<

8 5,A %

+<

8 2A E 10 GN

<

8 2 menit 0 detik  

<

8 15 menit

3.( Di"gnosis #e'"

F2+1001 4K 225 minggu
Rencana
8
&#nit#ring

8 ?ital 'ign, his, tanda inpartu

K$=

8 +asien dan keluarga mengenai diagn#sis, rencana tindakan, risik# dan k#mplikasi, alternati! tindakan.

3. Pe'"l"n"n Pen,"#i P#. 7-.77 8ITA )29739271-+

=3aluasi S: sakit perut hilang timbul (L), keluar air per3aginam () 5: "tatus present 

Ku

8 aik

F'

8 = ?5 &-


8 100G*0mm6g

Hadi

8 2Gmenit

Respirasi

8 20Gmenit

'uhu tubuh

8 -,2#

 "tatus general 

Kepala

8 &ata8 anemia G, ikterus G, is#k#r 

Jantung

8 '1'2 tunggal, regular, murmur()

+ulm#

8 ?esikuler LGL, Rh#nki G, heeing G

20

/bd#men P status #bstetri =kstrimitas 8 edema tidak ada pada keempat ekstremitas  "tatus #bstetri:

/bd#men

8 <>4 20 cm, preskep, punggung kanan 6is ()

?<

8 + M (), ketuban (L)
/8 F2+1001 4K 225 minggu
P#. 7.27 8ITA )29739271-+

'8 sakit perut hilang timbul (L), pasien ingin mengedan 78 /bd#men 8 6is 5EG10Q P 05C ?agina

8 pembukaan  cm, ketuban (L) jernih
+k A.0 lahir ba"i masih terbungkus selaput amni#n, dengan berat badan ba"i 150 gram.
K#ntraksi uterus (L) baik 



<>4  pusat  sim!isis



+erineum intak 



+erdarahan akti! ()

/: /b#rtus k#mplit + 8
21

22

BAB I; PE%BAHASAN

!.1 Di"gnosis

'e#rang pasien - tahun, 6indu, ali, merupakan pasien rujukan dari d#kter  dengan F2+1001 4K 225 minggu
!.2 6"#o' P'edisposisi ""& Eiologi

Iang menjadi !akt#r predisp#sisi pada pasien ini belum jelas mengingat pada  pasien ini tidak ada ria"at #bstetri buruk. +asien juga men"angkal memiliki ria"at  pen"akit diabetes melittus, hipertensi, asma, jantung sebelumn"a. Ria"at jatuh juga disangkal #leh pasien. 4ntuk !akt#r risik# in!eksi belum dapat disingkirkan karena  belum dilakukan pemeriksaan penunjang in!eksi lainn"a. Hamun dari anamnesis ibu men"angkal mengalami demam sebelumn"a. +en"ebaran in!eksi transplasental dari ibu "ang terin!eksi merupakan cara penularan "ang paling sering terjadi. 'elain itu, terjadi in!eksi bakteri intrauterin karena in!eksi bakteri ascenden, dimana bakteri bermigrasi dari 3agina leat ser3iks ke dalam ruang amni#n "ang memicu jalur sit#kin "ang  berakibat KJDR. 4ntuk mengetahui pen"ebab terjadin"a kematian janin dalam rahim "ang lebih pasti, sangat diperlukan #t#psi ba"i dan pemeriksaan penunjang lainn"a seperti pemeriksaan darah lengkap ba"i, sit#l#gi genetik, pemeriksaan makr#sk#pik dan

23

mikr#sk#pik plasenta, cairan amni#n, pemeriksaan g#l#ngan darah rhesus dan imun#l#gis. Dari pemeriksaan makr#sk#pis ba"i tidak ditemukan kelainan k#ngenital dan maserasi belum terbentuk. +lasenta didapat kesan lengkap, tanpa hemat#ma dan kalsi!ikasi. &enurut Richard &. +aulli, sekitar 0% kasus KJDR "ang dilap#rkan terjadi karena adan"a kelainan pada tali pusat. 6emat#ma tali pusat terjadi karena ekstra3asasi darah ke harton !elly, men"ebabkan pecahn"a suatu 3ariks dari 3ena umbilikalis "ang disertai dengan e!usi darah ke dalam tali pusat. ima puluh persen (50%) janin dengan hemat#ma tali pusat akan meninggal sebelum dilahirkan. *  Dari  pemeriksaan ba"i didapat berat lahir 150 gram. erdasarkan kur3a ubchenc#, berat  janin 150 gram pada umur kehamilan 225 minggu kurang dengan masa kehamilan. +ada kasus ini tidak terlepas dari pen"ebab lainn"a karena tidak dilakukan  pemeriksaan penunjang lainn"a "ang mendukung pen"ebab terjadin"a kematian janin dalam rahim. 'ehingga pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap ba"i, sit#l#gi genetik, pemeriksaan makr#sk#pik dan mikr#sk#pik plasenta, cairan amni#n,  pemeriksaan g#l#ngan darah rhesus dan imun#l#gis diperlukan.

!.3 Pen""l"#s"n""n

+rinsip penatalaksanaann"a adalah segera terminasi kehamilan bila sudah ada kepastian diagn#sis dan masih bisa menunggu 2 minggu sambil menunggu kepastian diagn#sis dan bila belum inpatu dilakukan induksi partus. 'erta melahirkan anak dengan sesedikit mungkin men"ebabkan trauma pada ibun"a. +ada kasus ini diagn#sis ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan !isik. &eskipun diagn#sis pasti didapatkan dari pemeriksaan 4'F, namun pada kasus ini, dari anamnesis dan  pemeriksan !isik, diagn#sis sudah bisa ditegakkan. Karena pasien ini belum dalam keadaan inpartu, dari pemeriksaan tidak didapatkan pembukaan dan didapatkan  pel*ic  score 1, maka dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan mis#pr#st#l 50 µg tiap - jam secara intra3aginal.

!.! P'ognosis

+r#gn#sis pasien ini baik karena terminasi dilakukan sebelum leat 2 minggu "aitu setelah 1 hari gerak janin tidak dirasakan dan tidak terjadi k#mplikasi lanjut. Kematian janin dalam kandungan  minggu, biasan"a tidak membaha"akan ibu.

24

'etelah leat  minggu maka kemungkinan terjadin"a kelainan darah (hip# !ibrin#genemia) akan lebih besar, dan juga bila dalam - minggu belum dilahirkan maka risik# terjadin"a D$ pada ibu akan meningkat. Karena itu pemeriksaan  pembekuan darah harus dilakukan setiap minggu setelah diagn#sis ditegakkan. ila terjadi hip#!ibrin#genemia, baha"an"a adalah perdarahan p#stpartum.

25

BAB ; 4IN
KJDR adalah kematian janin tanpa alasan "ang jelas pada kehamilan n#rmal tanpa k#mplikasi "ang terjadi saat umur kehamilan 20 minggu atau lebih atau dengan berat  badan janin 500 gram atau lebih. &enegakkan diagn#sis KJDR pada pasien ini dilihat dari anamnesis pasien berupa  pergerakan ba"i tidak ada, perut ibu tidak membesar sesuai umur kehamilan, dari  pemeriksaan !isik tidak adan"a den"ut jantung janin dan pemeriksaan diagn#sis pasti dengan 4'F. 4ntuk mengetahui pen"ebab terjadin"a kematian janin dalam rahim, sangat diperlukan #t#psi ba"i dan pemeriksaan penunjang lainn"a seperti pemeriksaan darah lengkap ba"i, sit#l#gi genetik, pemeriksaan makr#sk#pik dan mikr#sk#pik janin dan  plasenta, cairan amni#n, pemeriksaan g#l#ngan darah rhesus dan imun#l#gis. +ada  pasien ini tidak diketahui pen"ebab kematian janin dalam rahim, karena dari  pemeriksaan makr#sk#pis ba"i tidak ditemukan kelainan k#ngenital, maserasi belum terbentuk, +lasenta didapat kesan lengkap, tanpa hemat#ma dan kalsi!ikasi. +rinsip penatalaksanaann"a adalah segera terminasi kehamilan bila sudah ada kepastian diagn#sis dan masih bisa menunggu 2 minggu sambil menunggu kepastian diagn#sis dan bila belum inpartu dilakukan induksi partus. +ada kasus ini dilakukan ripening dan induksi persalinan dengan insersi mis#pr#st#l 50

µg

tiap - jam karena

dalam pemeriksaan pada kasus ini ditemukan pel3ic sc#re 1. +ada pasien ini dilakukan m#nit#ring tanda 3ital dan keluhan 2 jam p#st partum serta K$= m#bilisasi dini dan 3ul3a h"gine. +enting juga dilakukan k#nseling psik#l#gi  pasien. Dalam perjalanan, tidak ditemukan adan"a k#mplikasi dari KJDR maupun p#st  partum. +r#gn#sis pasien ini baik karena terminasi dilakukan sebelum leat 2 minggu "aitu setelah 1 hari gerak janin tidak dirasakan dan tidak terjadi k#mplikasi lanjut.

26

DA6TA4 PUSTAKA

1. unningham, >.F., e3en#, K.J., l##m, '.., 'p#ng, .I., Dashe, J.'., 6#!!man, .., ase", .&., and 'he!!ield, J.'. 201. illiams 7bstetrics 2 th  editi#n. He I#rk8 McGra( )ill . 2. 'ai!uddin, /.., Rachimhadhi, <., dan iknj#sastr#, F.6. 2010. $lmu Kebidanan 'ar#n# +rair#hardj#. Jakarta8 %T ina %ustaka. . 'a!aradeh /, et al. $ntra 4terine >etal Death and '#me Related >act#rs8 / 'ilent etal Death and 'tillbirth. Freen@t#p Fuideline H#. 55. 7ct#ber 2010. -. /n#nim. 200. +r#sedur
27