Kirurske_tehnike_cvoranja

Doc.dr.sc.M.Kreszinger – Kirurške tehnike čvoranja

Doc.dr.sc. Mario Kreszinger

KIRURŠKE TEHNIKE ČVORANJA Postoji veliki broj različitih šavova koji se koriste u ljudi i životinja, a kontinuirano se promoviraju nove vrste šavova. Radi lakšeg snalaženja postoji potreba klasifikacije u određene skupine. U stručnoj literaturi nailazimo na različite podjele šavova. Ve ćinom se dijele obzirom na slijedeće čimbenike: 1. anatomsko podru č je u kojem je smješten smješten šav, 2. tendencija šava da približi rubove rane do njihova me đusobnog kontakta ili da uzrokuje uvrtanje, odnosno izvrtanje rubova rane, 3. sposobnost nadja čavanja vlačnih sila koje nastoje razdvojiti r azdvojiti spojene rubove rane, 4. da li su izvedeni kao pojedina čni ili produžni šavovi.

Podjela šavova : Šavovi se mogu podijeliti i na jednostavne i madracne šavove. Obzirom na anatomsko područ je u kojem je smješten šav razlikujemo kožni, potkožni, crijevni šav, zatim šav mišića, fascije, tetive, krvne žile, kosti i šav živca. Prema drugoj podjeli razlikujemo; 1. apozicijske ili približavaju će, 2. invertirajuće ili uvrtajuće, te 3. eventrirajuće ili izvrtajuće šavove. 1. Apozicijski šavovi aproksimiraju, tj. približavaju rubove rane i dovode tkivo u neposredni kontakt. Najvažniji šavovi ove skupine su jednostavni pojedina čni (čvorni) šav i jednostavni produžni šav. 2. Invertirajući šavovi uvr ću rubove tkiva odnosno usmjeravaju ih prema lumenu organa (prema pacijentu, a od kirurga). Često korišten šav ove skupine je Lembertov šav. 3. Eventrirajući šavovi, šavovi, naprotiv, izvr ću rubove tkiva od pacijenta, a prema kirurgu. Rane koje su izložene djelovanju sila vlaka, dakle rane kod kojih postoji izražena nategnutost ili napetost tkiva, za rekonstrukciju zahtijevaju posebnu skupinu šavova nazvanu šavovi za popuštanje napetosti (eng."tension suture pattern"). Oni posjeduju veću sposobnost podržavanja rubova rane, omogućavaju bolje raspoređivanje vlačnih sila, a mogu ćnost ____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________ 2008.____________


presijecanja rubova rane je manja. Primjer ove skupine šavova su madracni šavovi i šav osmice. Zasebnu skupinu čine retencijski šavovi (eng."retention sutures") koji se koriste radi sprečavanja dehiscencije rane. Oni formiraju drugi, sekundarni red šavova na ve ćoj distanci od primarnog reda koji aproksimira rubove rane, a imaju ulogu neutraliziranja velike napetosti tkiva ili vlačne sile u područ ju rane. Najjednostavnija podjela šavova je na pojedinačne i produžne šavove. Pojedinačni šavovi se postavljaju pojedinim kraćim koncima, jedan do drugoga u odre đenim razmacima. Vežu se nakon jednog (npr. jednostavan pojedina čni, tj. čvorni šav) ili nakon dva (npr. madracni šav) prolaza kroz tkivo sa svake strane rane. Produžni šav se postavlja jednim duljim koncem koji se veže, tj. čvora većinom na dva mjesta i to odmah poslije prvog prolaza kroz tkivo s obje strane rane i pri završetku šava. Produžni šavovi inkorporiraju veći broj prolazaka kroz tkivo, tj. pojedinačnih šavova. Kreću od početne točke, tj. početka rane i završavaju u udaljenoj krajnjoj to čki, tj. završetku rane. Jednostavni šavovi (eng."simple suture pattern") su oni koji jednim prolaskom kroz tkivo na svakoj strani rane neposredno približavaju susjedne rubove rane do njihovog kontakta. Pripadaju stoga skupini apozicijskih, tj. približavaju ćih šavova. Madracni šavovi (eng."mattress suture") prije vezanja prolaze dva puta kroz tkivo, uklju čujući malu količinu tkiva na svakoj strani rane. Na taj na čin se snažnije suprotstavljaju izraženoj tenziji tkiva. Produžni šavovi

Pojedinačni šavovi

Apozicijski Jednostavan produžni Tekući Reverdeen-ov Intradermalni

Jednostavan pojedina čni (čvorni) Okomiti madracni Šav osmice

Invertirajući Lambert-ov Cushing-ov Connell-ov

Lambert-ov Cirkularni ili kružni Halsted-ov

Eventrirajući Paralelni madracni

Paralelni madracni

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________


Pojedinačni šavovi : Jednostavan pojedina čni (čvorni) šav (simple interrupted suture) Paralelni madracni šav (horizontal mattress suture) Okomiti madracni šav (vertical mattress suture) Okomiti madracni šav po Donatiu Okomiti madracni šav po Allgoeveru (half-buried vertical mattress suture) Križni šav Potkožni šav (Potapaju ći šav potkožja) Pojedinačan šav osmice, pojedina čan šav sa dvije om če, šav daleko-blizu-blizu-daleko Pojedinačni Lembert-ov šav Produžni šavovi : Jednostavan produžni šav (eng.simple continuous suture) Tekući šav (running suture, eng.over-and-over) Produžni šav sa zaklju čavanjem (šav po Reverdeenu, eng.continuous locking suture, running locked suture) Pojedinačni i produžni intradermalni šav (intrakutani) Duboki (potopljeni) produžni potkožni šav (eng.buried running dermal-subcutaneous suture) Produžni paralelni madracni šav (continuous horizontal mattress suture) Produžni okomiti madracni šav (continuous vertical mattress suture) Produžni šav osmice (produžni šav sa dvije om če, produžni šav daleko-blizu, blizu-daleko) Cirkularni šav (kružni šav, šav duhanske vre ćice) Connellov šav Cushingov šav Produžni Lembertov šav

Opis i tehnika izvođenja često izvođenih šavova : Pojedinačni šavovi : 1. Jednostavan pojedina čni (čvorni) šav (eng. simple interrupted suture) : U anglosaksonskoj literaturi dolazi pod nazivom jednostavan pojedina čni šav – "simple interrupted suture". U njema čkoj literaturi naziva se čvorni šav – "Die Knopfnaht". Jednostavan pojedina čni (čvorni) šav je osnovni šav u kirurgiji, ujedno najstariji i naj češće korišteni šav u kirurgiji. Tehnički vrlo jednostavan za izvo đenje, može se koristiti u svim prilikama gdje se ne očekuje veća napetost tkiva ili vlačna sila na rubovima rane. Šavovi se postavljaju okomito spram linije rane, pri čemu se pincetom odigne jedan rub rane, iglom se probode tkivo izvana ka unutra, a zatim se probada tkivo suprotne strane rane s unutarnje ka vanjskoj površini tkiva. S obje strane rane šav zahva ća istu količinu tkiva. Svaki pojedini šav se zasebno čvora, a čvor se postavlja postrani čno od linije priljubljivanja rubova rane. Čvor ne smije lažati na spoju rubova rane! Pri šivanju kože, obuhva ćanje tkiva bi trebalo biti šire u bazi šava (kutis) nego pri površini kože (epidermis). Takvo usmjeravanje igle i konca uzrokuje kompresiju u bazi šava i pritisak tkiva prema van što rezultira blagim izvrtanjem rubova rane. Izvrtanje rubova kože umanjuje problem stvaranja ja čeg ožiljka uslijed retrakcije ____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________


rane tijekom cijeljenja. Jednostavan pojedina čni šav spada u apozicijske šavove, odnosno on priljubljuje rubove rane. Glavna prednost ovog šava, kao i svih ostalih pojedinačnih šavova, je zadržavanje tkiva u poziciji, te ve ćinom sačuvana snaga rane ukoliko na nekom mjestu do đe do popuštanja jednog od postavljenih šavova. Naime, svaki pojedini šav je entitet za sebe, pa popuštanje jednog šava ne uzrokuje dehiscenciju ili rupturu cjelokupne rane. Na razli čitim pozicijama rane može se dozirati potrebna vučna sila šava, odnosno omogu ćena je bolja kontrola napetosti u područ ju rane, a samim time i dobra aproksimacija rubova rane. U slučajevima sakupljanja eksudata drenaža rane je olakšana, pojedini šavovi se mogu ukloniti bez ugrožavanja podržavanja cijele rane. Nedostaci ovog šava su produljeno vrijeme šivanja potrebno za čvoranje brojnih čvorova i rezanje niti, pove ćani volumen stranog tijela u rani i povećana količina utrošenog materijala za šivanje. 2. Paralelni madracni šav (eng. horizontal mattress suture) : Paralelni madracni šav zapo činje perforacijom tkiva na udaljenosti 0.5 do 1 cm od ruba rane. Šav zahvaća duboki sloj tkiva (naj češće kože), a na suprotnoj strani izlazi na jednakoj udaljenosti od ruba rane. Iglom se probada tkivo na istoj strani paralelno, u razmaku od najčešće 1 cm. Šav se usmjerava u suprotnom smjeru duboko kroz tkivo i vra ća se na stranu rane gdje je i ušao. Ovdje se polazna i završna nit čvoraju. Paralelni madracni šav preporu ča se kod šivanja rana izloženih ja čoj napetosti tkiva zbog svoje velike mehani čke vučne čvrstoće (zahvaljujući paralelnom prolasku konca kroz tivo) i izvrtanja rubova rane. Osnovni nedostatak ovog šava je visoki rizik ugrožavanja mikrocirkulacije rubova rane s posljedi čnom ishemijom, prolongiranim cijeljenjem i eventualnom nekrozom, osobito u slu čaju prekomjernog pritezanja konca. Ovaj rizik se umanjuje umetanjem podloga (gumenih cjevčica) i obuhvaćanjem veće količine tkiva postavljanjem šava na ve ćoj udaljenosti od ruba rane.

3. Okomiti madracni šav (eng. vertical mattress suture) : Okomiti madracni šav može se shvatiti kao varijacija jednostavnog pojedina čnog šava. To je pojedinačni povratni šav kod kojeg se povratni dio šava izvodi u istoj liniji, okomito na liniju rane. Sastoji se od jednostavnog pojedina čnog šava postavljenog duboko i široko, na ve ćoj udaljenosti od ruba rane i drugog povratnog dijela šava postavljenog u istoj liniji, nešto bliže površini i rubu rane. Širina tj. udaljenost šava od rubova rane pove ćava se u ovisnosti o intenzitetu napetosti tkiva u područ ju rane. Dakle što je izraženija napetost tkiva, to je širina okomitog madracnog šava ve ća. Ovaj šav je osobito uspješan u zatvaranju „mrtvih prostora“ dubljih slojeva rane uz istovremenu dobru aproksimaciju površinskih slojeva, kao i u prevladavanju napetosti tkiva. Osnovna prednost okomitog madracnog šava je pove ćana snaga šava u odnosu na jednostavan pojedina čni šav. Spram paralelnog madracnog šava okomiti madracni šav je mehani čki slabiji, ali je aproksimacija (anatomsko pozicioniranje) rubova rane bolje, a „mrtvi prostori“ dubokih slojeva rane uklonjeni. Izbjegnuta je opasnost ugrožavanja mikrocirkulacije rubova rane, kao i pojava izraženog ožiljka zbog prekomjernog izvrtanja rubova rane, tzv.„grebena“.



4. Okomiti madracni šav po Donatiju (kožni šav po Donatiju) : Ovaj šav izveden je modifikacijom okomitog madracnog šava pri čemu se povratni ubodi pozicioniraju što je moguće bliže rubovima rane. U slučaju šivanja kože povratni dio šava zadržava se površinski, prolazi samo kroz korium. Ovom tehnikom postiže se izvanredno prilijeganje površnih slojeva kože što je naročito značajno kod šivanja debele kože. Pri postavljanju kožnog šava po Donatiju provu čemo iglu kroz jedan, a zatim i drugi rub rane. Igla se okrene i slijedi povratni dio šava. Ulazimo blizu ruba rane, provla čimo iglu skoro potpuno tangencijalno kroz kožu. S druge strane ulazimo na istoj visini na kojoj smo izašli s iglom te se postavi kvadratni čvor. 5. Okomiti madracni šav po Allgoeveru (kožni šav po Allgoeveru, eng. half-buried vertical mattress suture) Razlikuje se od okomitog madracnog šava utoliko što se koža dvostruko ubada samo na rubu rane gdje se veže čvor. Povratni dio šava ne zahva ča dubinu rane, zadržava se neposredno ispod površine kože. Na suprotnom rubu rane konac ne perforira kožu, ve č prolazi intrakutano. Na taj se način smanjuje pojava ožiljka. Koristi se u rekonstruktivnoj kirurgiji gdje je kozmetički rezultat značajan (npr. lice čovjeka). Allgöwerova modifikacija Donatijevog šava izvodi se na na čin da se s jedne strane rane igla provuče punom debljinom, a zatim s druge strane kroz potkožje se izlazi tangencijalno na sam rub rane. Slijedi okret igle i povratni dio šava koji je isti kao i kod Donatijevog šava. 6. Potkožni šav (potapaju ći) Potkožje šivamo na način da je čvor položen što dublje. Iglom kre ćemo iz dubine prema površini, provla čimo je kroz jedan rub rane, a zatim s površine prema dubini kroz drugi rub rane. Radi boljeg učvršćenja u površinskom dijelu zahvatimo i duboki sloj kože. 7. Pojedinačan šav osmice, pojedina čan šav sa dvije om če, šav daleko-blizu-blizu-daleko (eng. interrupted figure-of-eight suture, Smead-Jones) Za šivanje trbušne stijenke prvi puta ga je koristio Smead (1940), a publicirao Jones (1941). Šav osmice zahvaljuju ći svojim mehaničkim karakteristikama pripada skupini šavova koji se koriste za popuštanje napetosti u tkivu. Predstavlja varijaciju pojedina čnog okomitog povratnog šava. Redoslijed perforacija u odnosu na rubove rane je daleko-daleko, blizu-blizu (far-far, near-near). Modifikacije se odnose na redoslijed perforacija, pa se može izvoditi redoslijedom: daleko-blizu, blizu-daleko (far-near, near-far). Često se izvodi na na čin da i perforacije na bližim udaljenostima od rubova rane prolaze kroz sve slojeve trbušne stijenke. Šav se sastoji od vanjske i unutarnje om če. Zahvaljujući velikoj mehaničkoj snazi ovoga šava, otpornost rubova rane djelovanju sila vlaka je izuzetna. Napetost tkiva uslijed djelovanja sila vlaka, tzv. tenzija tkiva, prenosi se na dvije omče, na način da se unutarnja om ča steže, a vanjska se istovremeno širi. Uslijed toga se rubovi rane pod djelovanjem vla čne sile dodatno približavaju. Izbjegava se mogu ćnost razmicanja rubova rane što, ako se dogodi, može usporiti cijeljenje i pove ćati mogućnost rupture, odnosno dehiscencije rane. Nedostatak je ve ća količina kirurškog materijala u tkivu i



produljeno vrijeme potrebno za izvo đenje ovog šava. U slu čaju prekomjernog zatezanja šava nastaje uvrtanje ili inverzija rubova rane. 8. Križni šav Križni šav objedinjuje dva jednostavna pojedina čna šava. Nakon uzastopno postavljena dva jednostavna pojedinačna šava krajevi konca se vežu u čvor. Tako izveden šav na površini formira oblik križa ili slova „X“. Križni šav koristimo pri bržem šivanju kože, osobito na mjestima amputiranih dijelova ekstremiteta ili nakon kupiranja repova kod štenaca. Tako đer i pri rekonstrukciji zglobne čahure.

Produžni šavovi : 1. Jednostavan produžni šav (eng. simple continuous suture) : U njemačkoj literaturi se javlja i pod nazivom šav po Kürschneru. Pripada grupi apozicijskih ili približavaju ćih šavova. Jednostavan produžni šav je sastavljen od niza jednostavnih pojedina čnih šavova. Kao i svi produžni šavovi izvodi se jednom kirurškom niti. Šav se veže ili čvora samo na po četku i na kraju rane, a između ove dvije to čke pojedini šavovi se nastavljaju bez čvoranja. Započinje postavljanjem jednog jednostavnog pojedina čnog šava na po četku rane. Nakon čvoranja reže se samo kra ća nit konca, tj. nit bez igle. Nit s iglom se kre će iznad površine rane u kosom smjeru naprijed. Slijedi probadanje tkiva u istom razmaku od ruba s obje strane rane okomito na liniju incizije. Šivanje se nastavlja bez čvoranja, ponovnim usmjeravanjem igle sa niti ukoso naprijed, ka krajnjoj to čki rane. Prije svakog proboda tkiva zateže se nit konca kako bi se rubovi rane priljubili. Probadanja, tj. prolasci igle sa niti kroz tkivo su okomiti na liniju incizije i izvode se na istom međusobnom razmaku. Osnovna prednost ovog šava je brzina i lako ća njegovog izvođenja. Djeluje hemostatski zbog trajna pritiska što ga vrši na sašivene rubove tkiva. Jednostavan produžni šav omogu ćava maksimalno dobro priljubljivanje rubova rane te nepropusnost za zrak i teku ćine. Ovaj šav ima sposobnost prilagodbe prilikom nastanka edema tkiva kod cijeljenja rane. Vla čne sile se raspoređuju uzduž cijele linije šava i to ravnomjerno na svim mjestima perforacija tkiva, odnosno ne koncentriraju se na pojedinim mjestima kao što je to slu čaj kod jednostavnog pojedinačnog (čvornog) šava. Očigledan nedostatak produžnog šava je da integritet cijele rane ovisi o jednoj niti. Izbjegavanjem pogrešaka poput odabira neadekvatnog promjera konca i nepravilnog rukovanja kirurškim materijalom, vjerojatnost pojave pucanja niti se svodi na minimum. Nedostatak je i u tome što u slučaju popuštanja početnog ili završnog čvora nastupa olabavljenje konca i popuštanje cijelog produžnog šava. Ovaj problem se izbjegava pravilnom tehnikom postavljanja čvorova i dostatnim brojem dodatnih ili osiguravaju ćih čvorova, ovisno o vrsti materijala za šivanje. Klasi čno učenje govori da ukoliko se produžni šav prejako zateže uzrokuje strangulaciju i ishemiju rubova rane što rezultira usporenim cijeljenjem i ve ćom mogućnošću infekcije. Sekret, osobito gnoj, ne iscje đuje se kao što je to slu čaj kod pojedinačnih šavova. Ovaj teoretski nedostatak se nije potvrdio u klini čkim uvjetima ili u istraživanjima na životinjama. McLean i sur. uspore đujući pojedinačan i produžni šav kod šivanja kože nakon laparotomija u ljudi ne nalaze razliku u u čestalosti pojave infekcije rane. ____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________


2. Tekući šav (eng. running suture) : Tekući šav, u anglosaksonskoj literaturi pod nazivom "running suture" razlikuje se u odnosu na jednostavan produžni šav u smjeru perforiranja tkiva. Ukoliko se prolasci igle i konca kroz tkivo izvode uzastopno u kosoj liniji od 45 stupnja spram linije rane, odnosno pod međusobnim kutem od 90°, tada se i površinski i duboki dio šava usmjerava naprijed, ka krajnjem polu rane. Osnovna prednost ovog šava je brzina i lako ća njegovog izvođenja, pa se ovaj šav naj češće koristi pri situacijama kada je potrebna izrazito brza rekonstrukcija, tj. maksimalno skraćivanje trajanja operacije. Koristi se za šivanje tkiva koja nisu izložena napetosti, kao i za šivanje duga čkih rana kod kojih je napetost tkiva prevladana odgovaraju će postavljenim dubokim slojem šavova. Nedostatak jednostavnog produžnog šava i teku ćeg šava je često nedostatno finije podešavanje zategnutosti šava na pojedinim pozicijama uzduž rane što može rezultirati lošijom aproksimacijom rubova. Kako bi se izbjegli ovakvi problemi možemo se koristiti zaključavanjem produžnog šava na svim ili pojedinim pozicijama uzduž rane. U tom cilju koristimo šav prema Reverdeenu, ili na pojedinim pozicijama uzduž rane šivane produžnim šavom vežemo čvor prema Aberdeenu. 3. Produžni šav sa zaklju čavanjem, šav prema Reverdeenu (eng. continuous locking suture) : Produžni šav sa zaklju čavanjem ima prednosti kao i teku ći šav. Zbog zaključavanja šava, napetost duž rane može se djelomice regulirati. Nedostaci su tako đer slični onima kod tekućeg šava. Kontrola inverzije, odn. everzije rubova je slaba. Zaklju čavanje šava može dodatno pridonijeti pritisku na rubove rane i obustaviti cirkulaciju. Koristi se za rekonstrukciju rana izlođenih umjerenoj napetosti sa dobrom prokrvljenoš ću i kada nije bitan kozmeti čki rezultat. Pogodan za duga čke rane koje želimo brzo sašiti i za rane kod kojih želimo dodatnu hemostazu. Postoji opasnost ugrožavanja mikrocirkulacije obzirom da ovaj šav poja čano zateže tkivo. 4. Pojedinačni i produžni intradermalni, subkutikularni ili intrakutani šav : Kako je šav smješten u dermisu najprimjereniji je naziv intradermalni šav. Ovaj šav je prvi put predstavio Halsted 1913. godine. Tekući intradermalni šav počinje ulaskom igle u tkivo dubokog sloja kože li na prijelazu kože u potkožje na jednom kraju rane. Nastavlja se prolaskom i izlaskom igle visoko u dermisu čime je izvedena vodoravna om ča paralelna sa površinom kože. Igla zatim prelazi na suprotnu stranu rane, čineći istovjetnu omču u istoj razini dermisa. Površina kože ostaje neperforirane uzduž linije šava. Intradermalni šav možemo provući na nekoliko mjesta i na površinu kože u cilju kasnijeg uklanjanja šiva će g materijala. Čvor se veže u dubini unutar potkožje kako bi se smanjila tkivna reakcija. Ovaj šav može ostati u tkivu 1-3 tjedna bez ostavljanja ožiljkastih tragova. Krajevi niti se lagano povuku naprijed-natrag kako bi se konac olabavio, zatim se hemostatom uhvati jedan kraj konca i nit se lagano izvu če iz kože. Prednosti: iako zahtjeva nešto ve ću vještinu kirurga nego ostali teku ći produžni šavovi, vrlo je koristan. Može ostati u tkivu i nekoliko tjedana bez mogu ćnosti ostavljanja ožiljkastih tragova, jer nit izlaz iz kože na samo dva-tri mjesta, a ako je potpuno “potopljen” (the buried dermal subcutaneous suture) potpuno je izbjegnuta potreba za njegovim uklanjanjem.



Nedostaci: ne pruža potporu koži, stoga rane koje su izložene napetosti zahtijevaju dodatni dublji sloj šivanja. U teoriji ovaj bi šav trebao čvrsto priljubiti rubove rane, a zbijanjem šavova ta bi veza trebala biti još bolja. Upotreba: tekući intradermalni šav koristi se kad su rubovi rane vrlo blizu, i ako pri tome rana nije pod tenzijom. 5. Produžni paralelni madracni šav : Varijanta pojedinačnog paralelnog madracnog šava. Koristi se u situacijama kada postoji izražena tendencija uvrtanja rubova kože (npr. podru č je vrata). Kao i pojedinačni paralelni madracni šav uzrokuje izvrtanje rubova rane. Postoji opasnost strangulacije tkiva ukoliko se prejako zateže. Koristi se za zatvaranje rana pod tenzijom i kada nije potreban kozmeti čki rezultat. Pogodan i za šivanje miši ća. Prednosti: zajedno obuhva ća dermis i epidermis. Kao i teku ći šav sa zaključavanjem, može se koristiti kod rekonstrukcije rana pod tenzijom. Nedostaci: kao i kod ostalih produžnih šavova, uz nešto duže vrijeme potrebno za šivanje. Apozicija rubova rane je neprecizna i može poremetiti cirkulaciju rane. Rana je podložna nastajanju ožiljkastih tragova stoga je tako đer potrebno pravovremeno uklanjanje konca iz rane. 6. Produžni šav osmice, produžni šav sa dvije om če, produžni šav daleko-blizu, blizu-daleko, produžni šav po Smead-Jonesu Nastao je modifikacijom šava osmice, često nazivanog šav po Smead-Jones-u, koji se tradicionalno koristi prilikom šivanja trbušne stijenke .Šav se sastoji od niza pojedina čnih šavova osmice ili šavova sa dvije om če koji imaju redoslijed perforacija u odnosu na rubove rane daleko-blizu, blizu-daleko. Kao i svi produžni šavovi izvodi se jednom kirurškom niti. Veže se na po četku i na kraju rane, odnosno na krajnjim to čkama ili polovima rane, a između ove dvije točke pojedinačni šavovi se nastavljaju bez čvoranja. U teoriji, prednost ovog šava nastaje sjedinjenjem prednosti pojedina čnog šava osmice i prednosti produžnog šava. To zna či da bi primjena ovog šava osiguravala izuzetnu otpornost rubova rane djelovanju sila vlaka, zahvaljuju ći postojanju dviju omči preko kojih se ova sila prenosi. Primjena ove tehnike šavanja u varijanti produžnog šava omogu ćava ravnomjernu raspodjelu sile vlaka ili tenzije na rubovima rane uzduž cijele incizije, odnosno ravnomjerno među svim pojedinim šavovima. Sljedeća prednost mu je brzina izvo đenja u usporedbi sa pojedinačnim šavom osmice. Nedostatak ovog šava je kao i kod drugih produžnih šavova, popuštanje cijelog šava u slu čaju popuštanja početnog ili završnog čvora ili pucanja niti. U usporedbi sa jednostavnim produžnim šavom on zahtijeva 56% više vremena za izvo đenje, a ve ća je i količina implantiranog kirurškog materijala.



7. Lembertov šav : Najčešće korištan šav za šivanje šupljih trbušnih organa. Neperforativan je, konac zahva ća serozu, muskularis i submukozu, ne ulazi u lumen. Smjer mu je okomit na liniju rane. Započinje 10-ak mm od ruba rane, igla i konac izlaze na istoj strani rane, 2-3 mm od ruba rane, zatim prelazi na suprotnu stranu na udaljenosti 2.3 mm od ruba, neperforativno prolazi kroz stijenku da bi izašli 10-ak mm od ruba rane. Pri zatezanju i vezanju u čvor ovako postavnjen šav uzrokuje uvrtanje rubova prema lumenu organa. Seroza nasuprotnih površina dolaze u neposredan kontakt. Stoga Lambertov šav spada u tzv. sero-serozne šavove. 8. Cirkularni ili kružni šav, šav duhanske vre ćice : Predstavlja varijaciju kružnog produžnog šava prema Lembertu. Približava rubove kružne rane koji su nakon pritezanja konca uvrnuti ili invertirani. Naj češće se koristi za zatvaranje prirodnih otvora, npr. anusa, punkcijskih rana osobito trbušnih organa, kao i kružnih rana,npr.hernija ili batrljaka.

9. Cushingov šav : Cushingov šav primarno je korišten za zatvaranje želuca. Njime se uvr ću rubovi stijenke želuca tako da serozne priliježu jedna na drugu. Neperforativan je. Igla s koncem prolazi paralelno sa rubom rane, udaljena par mm od ruba. Prolazi kroz serozu, muskularis i submukozu, ne perforira stijenku, tj. ne ulazi u lumen organa. Na ovaj se na čin postiže relativno sigurna anastomoza, no potrebno ju je osigurati još jednim vanjskim šavom. U tu svrhu najčešće se koristi Lembertov šav. 10. Connellov šav : Connelov šav idvodi se kao i Cushingov šav, sa razlikom da perforira stijenku šupljih organa.

11. Dvoslojno šivanje stijenke crijeva i želuca - Cushingov i Lembertov šav : Lembertov šav prolazi kroz serozu, muskularis mukoze i površinski dio submukoze sa svake strane gdje je ranije pozicioniran Cushingov šav. Nakon toga šav se pritegne, rubovi seroze se privuku jedan k drugome uvr čući Cushingov šav. Lembertov šav može biti jednostavan ili produžni. Produžni Lembertov šav završava se na na čin kako se završavaju i drugi produžni šavovi.



Šavovi za šivanje (rekonstrukciju) tetiva i ligamenata : Idealna sanacija Ahilove tetive imala bi visoku vla čnu čvrstoću i otpornost na stvaranje razmaka između sašivenih krajeva tetive uz što manje šiva ćeg materijala na površini tetive, što može utjecati na klizanje i cijeljenje tetive. U nastojanju da se razvije takva tehnika razvio se čitav niz inovacija u tehnikama šivanja i šiva ćim materijalima. Šav za rekonstrukciju tetive treba biti jednostavan, ne smije stezati tkivo kroz koje prolazi, treba sadržavati što manje šivaćeg materijala. Prilikom vezanja šavova tetive, krajevi konca se zatežu preko mjere potrebne samo za priljubljivanje rubova tetive, kako bi se krajevi prerezane tetive u podru č ju spoja blago nabrali. U protivnom, nasuprotni krajevi sašivene tetive u periodu cijeljenja naginju retrakciji, zbog čega dolazi do njihovog odvajanja. Opisan je veći broj tehnika za šivanje tetiva. Tradicionalne i naj češće korištene tehnike su Bunnellov šav i Kesslerov šav. Često korišteni su i modificirani Kesslerov šav, modificiran Kesslerov šav zaklju čane omče (eng. locking loop technique), Kleinertov, Tsugeov šav i Krackowov šav. Ni jedan šav ne zadovoljava svim uvjetima za šivanje svih tetiva. Stoga se upotrebljava širok spektar razli čitih šavova, a izbor pojedinog šava ovisi o anatomiji same tetive. Primjerice, na okruglim ili poluokruglim tetivama može se upotrijebiti BunnellMeyerov šav. Modificirani Kesslerov šav se vrlo često koristi zbog jednostavne primjene. Tehnike šivanja tetiva, odnosno šavovi tetive dijele se i obzirom na strukturu u prihvatne (eng. grasping) i obuhvatne (eng. locking) šavove. U prihvatnim strukturama šavova popre čni dio šava prolazi dublje u odnosu na uzdužni dio i tako ne obuhva ća ili zaključava snopove tetivnih vlakana. Naprotiv obuhvatne tehnike šivanja tetiva koriste šavove kod kojih se poprečni dijelovi šava nalaze površinski spram uzdužnih dijelova, pa stoga uzrokuju obuhva ćanje ili zaključavanje dijelova snopova tetive. Prema Tanaki obuhvatne tehnike šivanja tetiva omogu ćavaju veću vučnu čvrstoću sašivenih tetiva, a otpornost na stvaranje razmaka između sašivenih krajeva tetive ista je za obje tehnike.


Kirurske_tehnike_cvoranja

Recommend Documents