KINEZIOLOŠKI FAKULTET SVEUČILIŠTE U SPLITU Specijalistički diplomski studij kineziologije - usmjerenje Kineziterapija
Kineziterapija nestabilnog ramena u
rukometaša Završni rad
Student:
Mentor:
Dušan Todorović
Prof. dr.sc. Jelena Paušić
Split, travanj, 2013.
ZAHVALA: Zahvaljujem se roditeljima koji su me usmjerili da postanem osoba osoba kakva jesam. Zahvaljujem se prijateljima na pruženoj podršci koji su uvijek stajali uz mene kad je bilo najteže. Posebno se zahvaljujem svojoj mentorici Prof. dr.sc. Jeleni Paušić koja je imala izrazit utjecaj na mene mene ukazujući mi na profil modernog kineziterapeuta, kao i na pomoći pri izradi završnog rada.
2
SAŽETAK Rameni zglob je najpokretljiviji, a ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela.
Pokretljivost ramena omogućava obilata zglobna čahura te nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Dinamičku stabilnost ramenog zgloba čine mišići posebice mišići rotatorne manžete, dok pasivnu stabilizaciju vrše ligamenti posebice glenohumeralni ligamenti, labrum
glenoidale. Rame može biti nestabilno u bilo kojem smjeru, a najčešća je
prednja nestabilnost. Kod sportaša se najčešće javlja javlj a kao posljedica traume, prilikom pada na ispruženu ruku, rame ili lakat te zbog udarca protivničkog igrača u kontaktnim spor tovima. Često se dešava i kod sumacija mikrotrauma zbog nepravilnog rada ili opterećivanja ramenog zgloba kad se ruka nalazi iznad 90º elevacije. Preventivno djelovanje je najvažniji faktor u postoperativnoj rehabilitaciji jer donosi brže i bolje rezultate same same rehabilitacije, te uvelike uvelike smanjuje mogućnosti mogućnosti ponovne luksacije luksacije ili subluksacije ramenog zgloba. Postoperativna rehabilitacija traje između 4 i 6 mjeseci do punog povratka na sportski teren.
Zbog sve većeg razvoja sporta, brzine i snage, potrebno je više obratiti pozornosti na preventivne vježbe vježbe kako ramena tako tako i ostalih dijelova tijela, jer bi u tom slučaju sportaš imao imao manju mogućnost ozljede, više mogućnosti za razvoj vlastitih kapaciteta u vlastitom kontinuiranom motoričkom razvoju. Manje bi izbivao sa sportskih natjecanja, manje bi se financijskih sredstava nepotrebno trošilo na rehabilitaciju što ipak financijski nije zanemarivo. Puno brže se oporavljaju ispitanici koji su imali manje ili neznatno oštećenje, odnosno manji broj luksacija
ili subluksacija te oni ispitanici koji spadaju u mlađu dobnu kategoriju.
Nekima je potrebno oko 5 mjeseci za potpuni povratak na sportski teren. Nasuprot nji ma, bilo 8 mjeseci za povratak na sportski teren. je ozljeđenika kojima kojima je bilo potrebno oko 6 – 8
3
SADRŽAJ 1. UVOD ...........................................................................................................................6 2. CILJ RADA ................................................................................................................. 7
3. ANATOMSKA OBILJEŽJA .....................................................................................8 4. NESTABILNOST RAMENA ................................................................................... 13
4.1. Klasifikacija nestabilnosti ramena ...................................................................13 4.1.1. Stupanj nestabilnosti .....................................................................................13 4.1.2. Smjer nestabilnosti ........................................................................................ 14 4.1.2.1. Prednja nestabilnost ramena ...................................................................14
4.1.2.2. Stražnja nestabilnost ramena ..................................................................14 4.1.2.3. Donja (višesmjerna) nestabilnost ramena .............................................. 15 4.1.3. Uzrok nestabilnosti ........................................................................................ 15 4.1.4. Učestalost nestabilnosti .................................................................................15 4.2. Komplikacije .................................................................................................... 16 4.3. Dijagnostika ..................................................................................................... 16
4.3.1. Radiološka obrada ......................................................................................... 16 4.3.2. Ultrazvuk .......................................................................................................16 4.3.3. Magnetska rezonanca ....................................................................................17
4.3.4. Klinički pregled ............................................................................................. 17 4.3.5. Anamneza ......................................................................................................17 4.3.6. Testovi ...........................................................................................................18 4.4. Planiranje i ciljevi terapije ................................................................................19 4.4.1. Ciljevi kineziterapije nestabilnog ramena .................................................19 4.4.2.Oper ativno liječenje ...................................................................................20
4.4.3.2. Konzervativno liječenje ..........................................................................20 4.5. Kineziterapija ..................................................................................................... 21
4.5.1. Pendularne vježbe ....................................................................................22 4.5.2.Izometričke vježbe .....................................................................................23
4.5.3.Izotoničke vježbe ........................................................................................ 26 4.5.4. Vježbe izdržljivosti ...................................................................................29 4.5.5. Stabilizacijske vježbe ................................................................................31 4.5.6. Funkcionalne vježbe - suspenzijski trening ............................................... 34 5. ZAKLJUČAK ............................................................................................................36 4
6. LITERATURA .......................................................................................................... 37
7. ŽIVOTOPIS ............................................................................................................... 38
5
1. UVOD Rameni zglob je najpokretljiviji, a ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela.
Pokretljivost ramena omogućava obilata zglobna čahura, te nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Glava nadlaktične kosti je 3 puta veća od čašice. Glenohumeralni ligamenti koji su sastavni dio zglobne čahure glavni su stabilizatori ramena. Dodatnu stabilnost ramenu daje i labrum glenoida (hrskavični rub koji okružuje čašicu lopatice). Oštećenje glenohumeralnih ligamenata
i labruma uzrokuje nestabilnost ramena. Rame može biti nestabilno u bilo kojem
smjeru. Najčešći uzrok nestabilnosti ramena je trauma, pad na ispruženu ruku ili pad na rame ili lakat. Kod sportaša koji se bave sportovima iznad glave često dolazi do mikro trauma te oštećenja ligamentno - lambralnog kompleksa ramena. Postoje i ozljede koje nastaju prilikom izbačaja i hvatanja lopte bilo zbog loše tehnike kod samog sportaša, ili uslijed različitih neprimjerenih potezanja za ruku od strane protivničkog igrača, padova na ruku i rame. Takva etiologija najčešće uvjetuje nastanak ozljede u ramenom obruču, koje mogu biti od ozljeda tetiva, ligamenata, mišića pa sve do subluksacija ili luksacija zglobova u ramenom obruču.
6
2. CILJ RADA Cilj rada ove radnje bio je prezentirati postoperativne faze rehabilitacije nestabilnog
ramena s naglaskom na kineziterapijske tretmane, zatim kroz dosadašnja istraživanja ukazati na važnost preventivnog djelovanja, posebice kod osoba mlađe životne dobi, te objasniti najčešće vrste nestabilnosti ramenog zgloba.
7
3. ANATOMSKA OBILJEŽJA
Rameni je zglob spoj između lopatice i nadlaktične kosti i oblikuje najpokretljiviji kuglasti zglob u ljudskome tijelu. Okružen je snažnim mišićima i tetivama koji ga podupiru i stabiliziraju. Zglob je zaštićen odozgo lukom koji čine korakoidni nastavak, akromion i korakoakromijalni ligament. Rameni obruč čine lopatica i ključna kost koje međusobno artikuliraju u akromioklavikuralnome zglobu. Lopatica (scapula) je trokutasta kost koja ima tri ruba i to medijalni (margo medijalis), lateralni (margo medialis) i gornji (margo superior), svi ti rubovi odijeljeni su jedni od drugih uglovima i to: gornji (angulus superior), donji (angulus inferior), te lateralni (angulus lateralis). Na angulusu lateralisu nalazi se zglobna ploha (cavitas glenodalis), koja zajedno s
nadlaktičnom kosti (humerus) čini rameni zglob ( articulatio humeri ili articulatio glenohumorale). Iznad cavitas glenoidalis nastavlja se vrat lopatice (collum scapulae), a iznad se nalazi kljunasti nastavak (processus coracoideus).
Lopatica ima i dvije ploštine. Jedna je
okrenuta prema rebrima i zove se (facies costalis), a druga koja je okrenuta prema van zove se (facies dorsalis scapulae). Facies dorsalis scapulae spina scapulae dijeli na dva dijela. Gornji dio je manji i zove se (fossa supraspinata )
i donji veći dio koji se naziva ( fossa infraspinata).
Spina scapulae počinje medijalno trokutastim poljem ( trigonum spinae) i ide lateralno i gore te z avršava završetkom koji se naziva ( acromion). U blizini lateralnog ruba akromiona nalazi
se zglobna ploha za spoj s ključnom kosti ( facies articularis acromialis). Druga kost ramenog obruča je ključna kost ili clavicula. Oblik ove kosti je poput slova «S». Klavikula se sastoji od trupa (corpus claviculae), na kojem se nalazi (sulcus m. subclavii). Trup se nalazi između dva dijela kosti od kojih je
jedan okrenut prema prsnoj kosti
(extremitas sternalis) i masivniji je od dijela koji je okrenut prema lopatici (extremitas acromialis).
Na kraju koji je okrenut prema prsnoj kosti nalazi se zglobna ploština ( facies
articularis sternalis), koja zajedno s prsnom kost (sternum ) sternoclavicularis).
čini zglob (articulato
Dio ključne kosti koji je okrenut prema lopatici također ima zglobnu
ploštinu (facies articularis acromialis), koja s akromionom lopatice tvori zglob (articulato acromioclavicularis).
Rameni obruč ima tri zgloba koja su već spomenuta od toga su dva manja ( articulatio sternoclaviculare i articulatio acromioclaviculare) i jedan veliki ili sam zglob ramena (articulatio humeri). Sternoklavikularni zglob (articulatio sternoclavicularis)
je spoj između sternuma i
klavikule, ali taj spoj nije direktan već se između nalazi disk ( discus articularis) koji dijeli 8
zglobnu šupljinu na dva dijela. Sam diskus je vezan s gornje strane za ključnu kost, a s donje strane na prsnu kost. Preko samoga zgloba prelazi zglobna čahura koja je debela i mlohava, a pojačavaju je prednji i stražnji ligamenti ( ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius). Obje klavikule međusobno su povezane ligamentom (ligamentum interclaviculare), postoji još i ligament koji je razapet između prvog rebra i ključne kosti (ligamentum costoclaviculare). Unutar ovog zgloba moguće su kretnje u t ri ravnine. Akromioklavikularni zglob ( articulatio
acromioclaviculare) obložen je zglobnom
čahurom koja je pojačana s gornje strane ligamentom ( lig. Acromioclaviculare). Između ključne kosti i kljunastog nastavka razapinje se ligament ( lig. Coracoclaviculare), koji se dijeli na dva dijela i to na medijalni (lig. Conoideum) i lateralni (lig. trapezoideum). Rameni zglob (articulatio humeri)
je spoj između lopatice i glave humerusa ( caput
humeri). Zglobno tijelo lopatice je konkavno; manje je od glave humerusa. Zglobna hrskavica (cavitas glenoidalis) je
deblja na rubu nego što je u sredini, pa je konkavno zglobno tijelo
povećano vezivno - hrskavičnom usnom ( labrum glenoidale). Na tu usnu pričvršćena je sinovijalna zglobna čahura, i vrećasto obavi ja tetivu duge glave bicepsa. Fibrozna čahura čini na nadlaktici vezivni omotač oko sulcus intertubercularis i pretvara ga osteofibrozni kanal.
Zglobna čahura (capsula articularis) je mlohava, te je dijelom pojačavaju ligamenti ( lig. coracohumorale) i tri manje sveze (ligg. Glenohumoralia ).
Pri opuštenoj ruci gornja polovica
glave humerusa leži na zglobnoj čahuri, a donja na cavitas glenoidalis. Kretnje u ramenom zglobu moguće su u tri ravnine. Mogući su pokreti: antefleksija, retrofleksija, adukcija, abduk cija
koja nakon 90° prelazi u elevaciju (pri čemu dolazi do
pokretanja i rotacije lopatice), unutarnja i vanjska rotacija i cirkumdukcija (kao udruživanje svih pokreta u jedan zajednički). Mišići ramenog obruča su različitih skupina i funkcija, a mogu se podijeliti mišiće koji s tijela prelaze na gornje udove, potom mišiće trupa kojima je hvatište na ramenom obruču, i na mišiće koji sežu od glave do ramenog obruča. Mišići ramenog obruča koji imaju hvatište na humerusu mogu sa podijeliti na stražnju i na pr ednju skupinu mišića.
U stražnju skupinu mišića spadaju (slika 1.) 1.
M. supraspinatus
2.
M. infraspinatus
3.
M. teres minor
4.
M. deltoideus 9
5.
M. subscapularis
6.
M. teres major
7.
M. latissimus dorsi
Slika 1. Mišići stražnje strane ramenog obruča U prednju skupinu
mišića spadaju:
1.
M. coracobrahialis
2.
M. pectoralis minor (iznimka: hvatište na lopatici)
3.
M. pectoralis major
Mišići trupa kojima je hvatište na ramenom obruču također se mogu podijeliti na stražnju i prednju skupinu mišića. U stražnju skupinu mišića spadaju: 1.
M. rhomboideus major
2.
M. rhomboideus minor
3.
M. levator scapulae
4.
M. serratus anterior
U prednju skupinu mišića spadaju: 1.
M. subclavius
2.
M. omohyoideus
Mišići glave kojima je hvatište na ramenom obruču 1.
M. trapesius
2.
M. sternocleidomastoideus 10
Mišići ramenog obruča s hvatištem na humerus (stražnja skupina mišića) 1. M. supraspinatus – polazi sa fascia supraspinata i iz fossa supraspinata i
prelazi preko zglobne čahure te se veže na gornju fasetu tuberculum maiora 2. M. infraspinatus – polazi iz fossa infraspinata, sa spina scapulae i s
fascia infraspinata te se veže na srednju fasetu tuberculum maiora. 3. M. teres minor - polazi sa lateralnog
ruba lopatice i veže se na donjoj
faseti tuberculum maiora. 4. M.
deltoideus – ima
tri
dijela
pars
acromialis,
pars
clavicularis
i
pars spinalis. Pars acromialis polazi s akromiona, pars clavicularis polazi sa
lateralne trećine ključne kosti i pars spin alis polazi s donjeg ruba spine scapulae. Sva tri dijela vežu se na tuberositas deltoidea 5. M.
subscapularis
–
polazi
iz
fosse
subscapularis
i
veže
se
na
tuberkulum minor, te na proksimalni dio crista iliaca minoris 6. M. teres major – polazi sa angulus inferior i margo lateralis lopatice te
se veže na crista tuberculi minoris 7. M. latissimus dorsi – široki
plosnati mišić s najčešće četiri dijela. Pars vertebralis
polazi sa spinalnih nastavaka 8. Pars iliaca polazi costalis
sedmog do devetog kralješka;
s torakolumbalne fascije i sa stražnje trećine criste iliace; Pars
polazi s desetog do dvanaestog rebra, a vrlo često s angulus inferior
scapulae polazi Pars scapularis.
Veže se na crista tuberculi minoris
Mišići ramenog obruča s hvatištem na humerusu (prednja skupina mišića) 1. M. pectoralis minor – polazi
s trećeg do petog rebra i veže se na processus
coracoideus scapulae 2. M. coracobrahialis – polazi
s processus coracoideus, veže se na medijal nu stranu
humerusa u produžetku criste tuberkuli minoris 3. M. pectoralis major – ima tri dijela i to: Pars clavicularis, Pars sternocostalis i Pars abdominalis. Pars clavicularis
polazi s medijalne polovice prednje ploštine
klavikule, Pars sternocostalis polazi sa sternalne membrane i s rebrene hrskavice
drugog do šestog rebra, te od treće do pete hrskavice polaze duboka pridodana vlakna na pars sternocostalis. Pars abdominalis polazi s prednjeg lista vagine
rektusa i iz okolnog područja, veže se na crista tuberculi maioris i pritom se njegova vlakna ukrižavaju, pa se pars abdominalis veže proksimalno (i oblikuje prema proksimalno otvoreni zaton)
11
Mišići trupa kojima je hvatište na ramenom obruču (prednja skupina) 1. M. rhomboideus minor – polazi
sa šiljastih nastavaka šestog i sedmog vratnog
kralješka i veže se na medijalni rub lopatice 2. M. rhomboideus maior – leži
ispod m. rhomboideus minor i polazi sa šiljastih
nastavaka (processus spinosus) prvog
do četvrtog prsnog kralješka veže se na
margo medialis scapulae 3. M. levator scapulae – polazi
sa poprečnih nastavaka (processus trnsversus) prvog
do četvrtog vratnog kralješka i veže se na gornji ugao lopatice (angulus superior) 4. M. seratus anterior –
polazi najčešće s devet zubaca
od prvih osam
ili devet rebara i hvata se od gornjeg do donjeg ugla i zahvaća cijeli medijalni rub (margo medialis ) superior ,
lopatice. Na osnovi insercijskih ploština mišić dijelimo na pars
koji se veže u blizini gornjeg ruba lopatice, pars intermedia koji se veže
uzduž medijalnog ruba lopatice i pars inferior koji se veže u blizini ili na samom rubu donjeg ruba lopatice.
Mišići trupa kojima je hvatište na ramenom obruču (prednja skupina) 1. M. subclavius – polazi sa
granice između kosti i hrskavice prvog rebra i veže se
na sulcus musculi subclavii na donjoj ploštini ključne kosti 2. M. omohyoideus – je dvotrbušni mišić koji polazi donjim trbuhom (venter inferior) s gornjeg ruba lopatice i gornjim trbuhom (venter superior)
veže se na unutrašnju
ploštinu jezične kosti os hyoideum Mišići glave kojima je hvatište na ramenom obruču 1. M. trapezius
– ima pars descendes koji polazi sa linea nuchae
superior, s
protuberantia occipitalis externa, te s ligg. nuchae i veže se na lateralnu trećinu ključne kosti. Pars transversa polazi sa
spinalnih nastavaka sedmog vratnog do trećeg prsnog
kralješka i sa ligg. supraspinalia, veže se za akromijalni dio ključne kosti i na acromion, te na spinae scapulae, Pars ascendes polazi sa spinalnih nastavaka od
drugog ili trećeg do dvanaestog prsnog kralješka i s ligg. supraspinalia, te se veže na trokutasti dio (trigonum spinae scapulae). 2. M. sternocleidomastoideus – polazi sternalnom glavom s prsne kosti i klavikularnom glavom s ključne kosti, te
se veže na processus mastoideus i na linea nuchae superior.
12
4. NESTABILNOST RAMENA
Nestabilnost ramena najčešće se javlja na ramenom obruču. Zglobna čašica (glenoid) tri do četiri puta je manja od glave humerusa. Primarna funkcija ramenog zgloba je mobilnost, a sekundarna
stabilnost. Glenohumeralni zglob osobito je izložen ozljedama zbog ogromnog
stresa na njegov stabilizirajući mehanizam koji sačinjavaju statički stabilizatori (ligamentarno labralni kompleks) i dinamički stabilizatori (mišići rotatorne manžete). Mišići rot atori lopatice (trapezius, romboideus, seratus anterior) dovode glenoid u optimalnu poziciju za aktivnost
koja se izvodi. Mišići rotatorne manžete (subskapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres minor) centriraju glavu humerusa u fosi glenoidalis u najstabilniju poziciju. Ligamentarno
labralni kompleks (osobito donji glenohumeralni ligament) sprječava prekomjernu translaciju glave humerusa. Kod nestabilnosti ramena remeti se sinkroni mehanizam između rotatora lopatice i mišića. Nastanak nestabilnosti ramenog
obruča najčešće se javlja nakon traume, prilikom pada
na ekstendiranu ruku u vanjskoj rotaciji, pada na rame ili lakat ili kod udarca protivnog igrača kad se ruka nalazi u abdukciji i vanjskoj rotaciji. Često se događa u rukometu zbog dinamičnosti same igre. Nestabilnost ramena može biti u bilo kojem smjeru, a najčešće je prednja nestabilnost.
4.1. Klasifikacija nestabilnosti ramena prema: Stupnju Smjeru Uzroku
Učestalosti
4.1.1. Stupanj nestabilnosti SUBLUKSACIJA (postoji kontakt zglobnih tijela,
glava humerusa nakratko iskoči
iz fose glenoidalis, ali se vrlo brzo vrati natrag)
LUKSACIJA (ne postoji kontakt između zglobnih ploha, glave humerusa i glenoida, glava humerusa u potpunosti iskoči iz cavitas glenoidalis)
13
4.1.2. Smjer nestabilnosti PREDNJA (glava humerusa ide prema naprijed)
STRAŽNJA (glava humerusa ide prema nazad) DONJA -
VIŠESMJERNA (obično je udružena sa prednjom i stražnjom,
samostalno rijetko postoji, glava humerusa ide u više smjerova, a najčešće prema dolje i zatim prema naprijed ili nazad)
4.1.2.1. Prednja nestabilnost ramena
Prednja nestabilnost se očituje kao prednja luksacija (iščašenje) ili kao prednja subluksacija (djelomično iščašenje). Prednja luksacija obuhvaća 95% slučajeva, budući da su potporni ligamenti relativno sl abi u odnosu na veliku pokretljivost ramenog obruča, te može
doći do istezanja što pak može dovesti do luksacije. Prednje iščašenje nastaje najčešće iz razloga što je u tom smjeru najmanji otpor tkiva, prilikom djelovanja sile koja nadvladava djelovanje mišića
i ligamenata. Te sile mogu biti uzrokovane padom, „napadom na ruku“
(kada igrač u napadu naskače ili se pokuša probiti kroz široko raširene ruke igrača u obrani). Iščašenje može nastati i prilikom međusobnog guranja igrača, uslijed čega može doći do povlačenja
ruke prema van ili pak prema natrag od strane drugog igrača. Budući da je kod
rukometaša neophodna aktivnost ruke iznad glave često dolazi do mikrotrauma, te oštećenja ligamentarno – labralnog kompleksa.
Kod prednjeg iščašenja može se uočiti prednje izbočenje prilikom čega sportaš drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret rukom koji nije moguć, jer postoji oštra bol u okolini ramenog obruča. Također postoji i oteklina ispod ključne kosti koja se vidi iz profila. Kako je glava humerusa iskočila iz glenoidne udubine izostati će punoća ispod lateralnog ruba akromiona, te će se jasno uočavati udubljenje. Glava humerusa dolazi u položaj ispod procesusa korakoideusa, a u izrazitim slučajevima može doći i do ispod klavikule ili glenoida. Može se javiti gubitak osjeta u ruci tzv. «mrtva ruka».
4.1.2.2. Stražnja nestabilnost ramena Stražnja luksacija (iščašenje) javlja se mnogo rjeđe u odnosu na prednju luksaciju i zbog toga se vrlo često previdi pravilna dijagnoza. Ruka se prilikom stražnjeg iščašenja drži u položaju unutarnje rotacije i adukcije budući da, su unutarnji rotatori (subskapularis i teres maior) jači od vanjskih rotatora (infraspinatus i teres minor). Ruka je izrazito bolna u 14
mirovanju posebno prilikom pokušaja izvođenja aktivnog ili pas ivnog pokreta, a najbolniji je pokušaj izvođenja vanjske rotacije koja je gotovo nemoguća. Glava humerusa iskliže posteriorno, te u izrazitim slučajevima može doći u položaj ispod spine skapule. Radi izrazite bolnosti dolazi do gubitka funkcije u ramenom
obruču,
također se iz profila vidi prednji gubitak punoće ramena.
4.1.2.3. Donja (višesmjerna) nestabilnost ramena Donja nestabilnost ramena samostalno rijetko postoji. Ova nestabilnost javlja se kao
oblik više iščašenja te je obično udružena s prednjom ili stražnjom nestabilnošću, a tada govorimo o višesmjernoj nestabilnosti ramena. Zbog učestalih pokretanja ruke iznad razine glave, te slabosti mišića rotatorne manžete omogućena je subluskacija glave humerusa. Najčešće se javlja uslijed opće labavosti zglobova
(hiperekstenzija
lakta,
koljena,
metakarpalnih
zglobova),
te
je
prisutna
generalizirana labavost zglobova.
4.1.3. Uzrok nestabilnosti TRAUMATSKA (uslijed neke traume npr. pad, udarac u ruku koja se nalazi u abdukciji i vanjskoj rotaciji) ATRAUMATSKA (uslijed izvođenja nekog pokreta
kao npr. bacanje lopte)
VOLJNA (uslijed voljne kontrakcije mišića uz mogućnost pridruženog emocionalnog poremećaja) NEVOLJNA (npr. kada prilikom elevacije ruke dođe do iščašenja)
4.1.4. Učestalost nestabilnosti
AKUTNA
KRONIČNA
HABITUALNA
ZASTARIJELA
FIKSNA
15
4.2. Komplikacije
Kod prednje nestabilnosti česta je komplikacija tkz. Bankartova lezija, pri čemu dolazi do lezije prednjeg ruba labruma i odvajanje čahure od prednjeg ruba glenoida. Česta je Hill- Sachsova lezija, kao sekundarni znak lezije koja nastaje pri prednjem iščašenju ramena kada se glava humerusa nabije na prednji rub glenoidne udubine, prilikom čega nastaje defekt posterolateralnog dijela glave humerusa. Obje ove komplikacije nastaju u više od 80% slučajeva.
4.3. Dijagnostika
Dijagnostički postupci obuhvaćaju radiološku obradu, ultrazvučno snimanje, magnetsku rezonancu, a bitno je uzeti i pravilnu anamnezu ozljede koja nam daje informacije o nastanku nestabilnosti.
4.3.1. Radiološka obrada Radiološki se procjenjuje smjer nestabilnosti te postoje li kakve pridružene komplikacije kao npr. frakture glave humerusa ili glenoida. Snima se anterioposteriorna
projekcija u vanjskoj i unutarnjoj rotaciji, te aksilarna projekcija koje su međusobno okom ite. Provodi se još i modificirana aksilarna projekcija. Vrlo su važne aksilarne projekcije, jer se može odrediti smjer luksacije, kao i mogući defekti glave humerusa. Kod prednje luksacije može se javiti posterolateralni defekt glave humerusa odnosno Hill -
Sachsova lezija, a kod stražnje luksacije može doći do
anteromedijalnog defekta glave humerusa, odnosno obrnuta Hill - Sachsova lezija. Za prikazivanje Hill - Sachsovih lezija koristi se Strykerova projekcija.
4.3.2. Ultrazvuk
Ultrazvuk omogućava dinamičko ispitivanje nestabilnosti ramena, izvrsnu vizualizaciju glave humerusa, tako da se mogu uočiti i najmanje nepravilnosti. Najpouzdanija je metoda za otkrivanje Hill- Sachsove lezije. Translacije glave humerusa prema naprijed i straga u odnosu na dorzalni
rub glenoida ultrazvučno je vidljiva i mjerljiva. Također je vidljiv pomak glave
humerusa distalno u odnosu na akromion.
16
4.3.3. Magnetska rezonanca
Magnetska rezonanca (MRI) je od pomoći u procijeni kroničnih subluksacija, zbog toga što omogućava vizualizaciju svih ramenih struktura. U nekim istraživanjima govori se da je MRI 90-94%
preciznija tehnika nego radiološke snimke, ali je financijski zahtjevnija.
Od osobite je koristi za dijagnostiku obrnute Hill -Sachsove lezije, te za vizualizaciju Bankartove lezije.
4.3.4. Klinički pregled Pri kliničkom pregledu služimo se osnovnim metodama: inspekcijom, palpacijom i funkcijskim pregledom. Pregledom osobe luksacija se može dijagnosticirati, gdje se može i ustanoviti vrsta nestabilnosti ramena. Pregled se vrši
vizualno gdje se može uočiti o kojoj
vrsti se luksacije radi i palpatorno, gdje se pod prstima može osjetiti edem ili pak različita udubljenja ili izbočenja. Pregledom se teže može odrediti smjer subluksacije ramena, te se tada koriste ostale dostupne dijagnostičke metode.
4.3.5. Anamneza
Anamneza je izuzetno korisna, ozlijeđeni sportaš će nam dati podatke o načinu nastanka same ozljede. Od velike je važnosti kod uspostavljanja dijagnoze, kod čega možemo direktno doznati kod kojih pokreta rukom je osjetio bolove, kakvi su bolovi bili, jesu li stalni ili
povremeni, povezanost boli uz aktivnost ili mirovanje. Često doznajemo da je "osjetio“ kako je rame na brzinu iskočilo, te se odmah vratilo natrag. U intervjuu sa sportašem procjenjujemo njegovu suradnju, dobivamo potrebne informacije o njegovoj motivaciji i ciljevima koje
ćemo
poslije koristiti u našem radu. Narušena tjelesna postura i mišićni disbalans tijela, uz nedovoljan odmor zbog natjecateljskog ritma, te mogućih trauma, jedni su od razlog a iscrpne uzimanja anamneze. Nakon uzimanja opće anamneze slijede pitanja koja se postavljaju za procjenu nestabilnosti ramena: 1.
Da li vam je rame u potpunost iskočilo van ili ste imali osjećaj da će vam ruka iskliznuti van iz ramena?
2.
Koliko ste već prije imali ozljeda ramena?
3.
Kada se javila sadašnja ozljeda ramena?
4.
Koji je bio položaj ruke prilikom samog nastanka ozlijede? 17
5. Kojeg je smjera bila sila koja vas je ozlijedila? 6.
Koliko dugo je rame bili van normalnog položaja prije nego što je vraćeno u normalan položaj?
7.
Da li vam se rame vratilo samo ili je vraćeno od strane nekoga u normalan položaj?
8.
Kakav tretman ste imali prilikom prijašnjih ozljeda ramena?
9. Da li imate problema s jednim ili oba ramena? 10. Da li
ozljeda zahvaća vašu dominantu ili ne dominantu ruku? (6).
4.3.6. Testovi
U dijagnostici nestabilnosti ramenog obruča koriste se i različiti testovi koji omogućavaju lakše uspostavljanje pravilne dijagnoze, te razlikovanje od ostalih ozljeda ramenog obruča (Tablica 1.).
Najčešći testovi koji se koriste su slijedeći: Test straha (apprehension test) koji se provodi tako da bolesnik sjedi sa rukom u
položaju abdukcije od 90° i u vanjskoj rotaciji. Ispitivač stoji iza bolesnika te jednom rukom drži bolesnika za ručni zglob ili po dlakticu ispitivane ruke, dok drugom rukom stabilizira lopaticu i palcem gura glavu humerusa naprijed. Test se smatra pozitivnim ako bolesnik
osjeća strah i ako osjeća da će mu rame iskočiti. Rijetko se pojavljuje bol. To je test anteriorne nestabilnosti. Sulkus test
se provodi tako da bolesnik sjedi dok ispitivač vuče ruku distalno,
pri čemu se bolesnikova ruka nalazi uz tijelo. Kod pozitivnog testa javlja se brazda ispod akromiona. Pozitivan test dokaz je donje, odnosno višesmjerne nestabilnosti ramena. Relokacijski test (fulkrum test) provodi se tako
da pacijent leži na leđima, a ruka mu se
nalazi u položaju abdukcije od 90° i vanjske rotacije. Ispitivač pritišće nadlakticu prema dolje koristeći rub kreveta kao oslonac. Test je pozitivan, ako pacijent pokaže strah od iskakanja ramena. Ovaj test provodi se za dokazivanje prednje nestabilnosti ramena. Test povlačenja (The drawer test) provodi se tako što glavu humerusa u cavitas
ispitivač gura nadlakticu odnosno
glenoidalis i potom je pomiče anteriorni i posteriorno. Test je
pozitivan ako dođe do anteriornog iščašenja ramena.
18
Tablica 1. Karakteristike pri anteriornoj, posteriornoj i višesmjernoj
VRSTA
KARAKTERI STI KE
NESTABI LNOSTI
NESTABI LNOSTI
nestabilnosti
ŠTO SE MOŽE VIDJETI PRI L I KOM PREGLEDA
Obično se javlja u muškaraca u ANTERIORNA NESTABILNOST
njihovim ranim dvadesetim godinama Smjer sile anteriorno na ruku ili posteriorno na rame
Čest sindrom «mrtve ruke» Nastaje često kao posljedica akutne ozljede, ali može nastati kao npr. kod
Obično je ruka u abdukciji i vanjskoj rotaciji uz mogućnost nastanka prednje kvrge koja se može palpirati Može doći do ozljede aksilarnih živaca Test straha i fulkrum test su pozitivni
bacanja lopte u rukometu.
Obično je ruka u unutrašnjoj rotaciji i Najčešće povezano sa padanjem. Neki sportovi osjetljiviji kronične POSTERIORNA NESTABILNOST
istaknuta je glava humerusa. Vanjska rotacija ramena je ne moguća
U 55% slučajeva se propusti
subluksacije
dijagnoza
Nastaje najčešće u položaju addukcije
Sražnja strana zgloba osjetljiva na
i unutarnje rotacije
dodir
Javlja se bol posteriorno s aktivnošću
Stražnji dio rotatorne manžete boli, te ponekad probudi po noći iz sna. Test straha i relokacije su negativni
DONJA VIŠESMJERNA NESTABILNOST
Najčešće se javlja kod sportaša sa labavošću zglobova ili u sportova sa čestim pokretanjem ruke iznad glave Javljaju se neodređeni simptomi
Postoje dokazi o labavosti ligamenata,
obično je i slaba rotatorna manšeta Pozitivan sulkus test
prilikom aktivnosti
4.4. Planiranje i ciljevi kineziterapije Planiranje rehabilitacije provodi se individualno, na temelju uspostavljene dijagnoze i dobrog poznavanja faza rehabilitacija kod nestabilnosti ramena. Planiranje se provodi na osnovu uzetoga SOAPA , subjektivno- intervju, objektivno- opservacija, procjena stanja, te se
pravi plan terapije. Planiranje obuhvaća: 1) procjenu trenutnog stanja ozlijeđenog igrača 2) procjena aktivne i pasivne fleksibilnosti zgloba ramena
3) procjena mišićne snage i izdržljivosti 4) procjena općeg stanja sportaša
4.4.1. Ciljevi kineziterapije nestabilnosti ramena su:
1. Sprječavanje daljnje dislokacije glave humerusa 2. Jačanje mišićno – ligamentarnog aparata 19
3. Smanjenje i uklanjanje hematoma
4. Mobilizacija ramenog zgloba zbog prevencije moguć e kontrakture 5. Osposobljavanje funkcije ramenog zgloba za svakodnevne pokrete 6. Povratak u normalne sportske aktivnosti
4.4.2. Operativno liječenje Ako je dijagnosticirana Hill -Sachsova
lezija preporuča se kirurško liječenje zbog smanjene potpore zglobu tj. oslabljenog glenohumeralnog zgloba. Mnogi liječnici (kirurzi) slažu se da bi trebalo preporučiti operativno liječenje mlađima od dvadeset pet godina, kako bi se prevenirala daljnja iščašenja ili artrotske promjene u zglobu. Artroskopska metoda predstavlja drugačiji pristup kirurškom liječenju, te predstavlja prednost u smanjenju ponovnih luksacija. Kod sportaša u kontaknih sportova (npr. rukomet), ponovno iščašenje javlja se u samo 10-20% nakon artroskopske operacije.
Operativno liječenje se mnogo češće koristi kod kronične anteriorne nestabilnosti ili kod labavosti kapsule. Posteriorna ili višesmjerna nestabilnost obično dobro reagira na konzervativno liječenje, ali ako ipak dolazi do učestalog iskakanja ramena treba uzeti u obzir i operativno liječenje.
4.4.3.Konzervativno liječenje U konzervativnom liječenju koriste se različite metode i postupci u svrhu rehabilitacije, kao što su elektroterapija: magnetoterapija, TENS, diadinamske struje, interferentne struje, laser, ultrazvuk, zatim hidroterapija i kineziterapija. Postoje 4 faze rehabilitacije kod nestabilnog ramena:
1. FAZA odmor i imobilizacija stabilizacijskom ortozom za rame krioterapija, analgetici i antiupalni lijekovi
aktivna mobilizacija šake i prstiju aktivne vježbe podlaktice pendularne vježbe (bez opterećenja u šaci) abdukcija < 40˚ (potrebe oblačenja i higijene) izometričke vježbe stabilizatora lopatice vanjska rotacija nije dozvoljena kod prednje nestabilnosti 20
unutrašnja rotacija nije dozvoljena kod stražnje nest abilnosti magnetoterapija 2. FAZA
vježbe propriocepcije ispod 90˚ nadlaktice izometričke vježbe puni opseg pokreta do kraja 8. tjedna
izotonične vježbe TENS, DDS, IFS, laser, magnetoterapija, UZV 3. FAZA progresija aktivnog pokreta ramena
progresija vježbi jačanja ramena vježbe izdržljivosti cilj: dostići 90% snage u operiranom ramenu u odnosu na neoperirano rame 4. FAZA
progresija vježbi jačanja stabilizacijske vježbe s progresijom aktivnosti ramenog zgloba povećanje sportske aktivnosti potpuni povratak na sportski teren
4.5. Kineziterapija
Kineziterapija se bavi proučavanjem i primjenom pokreta pojedinih dijelova tijela ili cijelog tijela radi liječenja oboljelih ili ozlijeđenih osoba. Koristi se kao preventivna metoda ili kao
liječenje oboljelog ili ozlijeđenog dijela tijela. Najčešće se kombinira s drugim
oblicima fizikalne terapije. Osnova kineziterapije je pokret jer uključuje voljnu suradnju i daje kontrolu stupnja oštećenja. Naglasak kineziterapije je na preventivnim vježbama jačanja pojedine muskulature.
U kineziterapiji sportaša s nestabilnim ramenom koriste se različite vrste vježbi, ovisno o uzroku, opsežnosti same ozljede, učestalosti i procjeni stanja ozlijeđenog ramenog zgloba. Vježbe počinju pasivnim pokretima pri čemu se pomiče zglob ramena, bez opterećenja mišića čime se sprječava moguća kontraktura nakon imobilizacije. Aktivna kineziterapija počinje 3 4 tjedna nakon operacije. Najprije se provode izometričke vježbe jačanja pri čemu se ne ozljeđuje tkivo koje cijeli. Nakon 6 tjedana započinje se aktivnijim vježbama jačanja mišića 21
rotatorne manžete, deltoideusa i mišića stabilizatora lopatice. Oko 10 - tog tjedna jačanje mišića se intenzivira dodatnim vježbama protiv otpora pri čemu se mogu koristiti elastične gume,
sprave u fitnes centrima ili uz pomoć terapeuta odnosno manualni otpor. Nakon tri
mjeseca rehabilitacije postepeno počinje povratak sportskim aktivnostima što uključuje i ostale vježbe za poboljšanje opće snage i kondicije cijelog tijela. Između 4. - tog i 6.- tog mjeseca, nakon uspješno provedene rehabilitacije i postizanja zadovoljavajuće stabilnosti ramenog zgloba, te opće tjelesne kondicije, moguć je potpuni povratak u natjecateljski sport. U kineziterapiji nestabilnog ramena primjenjuju se slijedeće vrste vježbi: 1. vježbe za povećanje pokretljivosti (pendularne vježbe) 2. vježbe za jačanje mišićne snage a) izometričke vježbe; b) izotoničke vježbe 3. vježbe izdržljivosti za potpuni povratak na sportski teren Kineziterapijski progr ami obično kreću izometričkim vježbama sa koncentričnim
kontrakcijama mišića i na kraju se uključuju ekscentrične kontrakcije kao priprema za povratak u potpuni trenažni proces. Međutim, uvijek treba imati u vidu da je ekscentrična kontrakcija veoma jako opterećenje za mišić sa visokim rizikom za oštećenje mišića i uvodi se samo kada je mišić potpuno rehabilitiran i ojačan.
4.5.1. Pendularne vježbe Pendularne vježbe primjenjuju se za poboljšanje ili postizanje ranijih pokreta u ramenu nakon ozljeda koje
uzrokuju bol. Nije namijenjena za jačanje mišića ramena, već za
pokretljivost i mobilnost ramenog zgloba. Tijekom izvođenja ovih vježbi ruka visi slobodno i relaksirana. Potrebna je minimalna količina napora potrebnog za pokret. Nakon trećeg tjedna (poslije
skidanja imobilizacije) oprezno i dozirano puni opseg pokreta između 5. i 8. tjedna.
Kod prednje stabilizacije ramenog zgloba, zabranjena je vanjska rotacija do 4.- tog tjedna,
kod stražnje stabilizacije zabranjena je unutrašnja rotacija do 4. - tog tjedna.
22
Slika 3. a), b) i c) Pendularne vježbe Ozljeđenik flektira gornji dio tijela, puštajući ruku da slobodno visi. Na taj način omogućava se trakcija ramenog zgloba i poboljšava pokretljivost. Ruka se lagano vrti u krug, unatrag, pa
naprijed, te u svim smjerovima uz povećanje opsega pokreta. Granica pokreta
određena je intenzitetom boli.
4.5.2. Izometričke vježbe Izometrička kontrakcija je vrsta mišićne kontrakcije u kojoj mišićna vlakna ne mijenjaju dužinu, ali dolazi do povećanja mišićnog tonusa. Nema pokreta, udaljenost polazišta i hvatišta mišića ostaje nepromijenjena. Nazivaju se i statičkim kontrakcijama, jer dužina mišića ostaje konstantna. Djelovanje ove kontrakcije u prvom je redu stabilizacija zgloba, povećanje mišićne snage, te sprječavanje nepoželjnih pokreta. Vježbe se izvode 2 - 3 puta dnevno po 10tak kontrakcija, od kojih svaka traje 10 te iznosi od 2 - 3 sekunde do 2 -
15 sekundi. Bitan je i odmor između pojedine vježbe,
3 minute. Izometričke vježbe izvode se 3 tjed na iza operacije.
Izometričke vježbe možemo izvoditi s vanjskim opterećenjem (utegom, elastičnom gumom, ili loptom kao nestabilnim osloncem) ili sa vlastitim tijelom. U početku izometričke vježbe se koriste kod oporavka nakon operacija, tako da se pobolj ša cirkulacija krvi u situacijama kada
je pokretanje onemogućeno ili smanjeno, odnosno kako bi se održali mišići u najvećoj mogućoj snazi sve dok uvjeti oporavka ne dozvole aktivniji pokret ili nemogućnost kretanja ne prođe.
23
Slika 4. Izometričke vježbe Ozljeđenik je u stojećem položaju, naslonjen leđima na zid (slika 4.). Ozlijeđena ruka je flektirana u laktu do 90˚ sa flektiranom šakom. Ozljeđenik pokušava napraviti ekstenziju nadlaktice,
zadržavajući ruku u tom položaju od 5 - 10 sekundi, i na taj način povećava
mišićnu napetost u ramenu. Slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja nekoliko puta dnevno.
Slika 5. Izometričke vježbe s osloncem na lop tu Ozljeđenik je u stojećem položaju, licem okrenut prema zidu (slika 5.) Ozlijeđena ruka je flektirana u laktu do 90˚ sa flektiranom šakom. Ozljeđenik gura ruku prema naprijed, povećava se mišićna napetost u ramenu. Ruka se zadržava u tom položaju 5 - 10 sekundi, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
24
Slika 6. Izometričke vježbe Ozljeđenik je u stojećem položaju. Ozlijeđena ruka je u antefleksiji i horizontalnoj adukciji, dlan je na suprotnom ramenu. Ozljeđenik gura lakat prema gore dok suprotnom rukom pruža otpor. Ruka se zadržava u tom položaju 5 - 10 sekundi, zatim slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
Slika 7. Izometričke vježbe
Ozljeđenik je u stojećem položaju. Nadlaktica ozlijeđene ruke aducirana je uz tijelo, a podlaktica u semiflekciji sa flektiranom šakom. Ozljeđenik pokušava flektirati podlakticu dok suprotnom rukom pruža otpor. Povećava se mišićna napetost u ramenu, zadržava se 10 - 15 sekundi, pauza između vježbi par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
25
Slika 8. Izometričke vježbe Ozljeđenik je u stojećem položaju. Nadlaktica ozlijeđene ruke se nalazi u retrofleksiji sa laganom fleksijom u laktu. Ozljeđenik pokušava flektirati podlakticu dok suprotnom rukom pruža otpor. Na taj način se povećava mišićna napetost u ramenu, ovaj položaj ruke se zadržava 10 - 15 sekundi, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
4.5.3. Izotoničke vježbe Izotoničke kontrakcije nazivaju se i dinamičkim vježbama, budući da se ova vrsta kontrakcije zbiva u aktivnom pokretu. U mišiću se održava ista napetost, a skraćenje mišićnih vlakana uzrokuje
približavanje polazišta i hvatišta mišića s razvijenim pokretom i to je
koncentrična kontrakcija. Kada se udaljava polazište i hvatište mišića nastaje ekscentrična kontrakcija ili kontrakcija produženja. Vježbe s doziranim otporom izvode se nakon š to je postignut puni opseg pokreta i provedenog manualnog mišićnog testa s dobivenom ocjenom 5, tj. nakon 6 - 8 tjedana.
Slika 9. Vježbe s otporom
Slika 10. Vježbe s otporom 26
Ozljeđenik je u stojećem položaju, nadlaktica ozlijeđene ruke aducirana uz tijelo, podlaktica flektirana u laktu do 90˚. Iz položaja vanjske rotacije ozljeđenik gura ruke terapeuta prema unutrašnjoj rotaciji svladavajući pri tome odgovarajući dozirani otpor. Napraviti 2 – 3 serije, 10 – 15 ponavljanja, dva puta dnevno.
Ozljeđenik je u istom položaju kao u prethodnoj vježbi, (slika 10.), ruke se nalazi u unutrašnjoj rotaciji, ozljeđenik gura ruke terapeuta prema vanjskoj rotaciji
Slika 11.a) i b) Vježbe s otporom
Ozljeđenik je u stojećem položaju, ruka se nalazi uz tijelo. Vježba se izvodi dinamički tako da se elastična guma povlači i šaka dovodi u položaj ispred očiju. Izvode se 2 - 3 serije, 10 - 15 ponavljanja, dva puta dnevno.
Slika 12.a) i b) Vježbe s otporom Ozljeđenik je u stojećem položaju ramenima abdukciji i elevaciji od 90° te sa lagano flektiranim laktovima. Iz tog položaja gura ruke terapeuta prema dole (na slici12b prema gore) svladavajući određeni dozirani otpor. Izvode se 2 - 3 serije, 10 - 15 ponavljanja, dva puta dnevno. 27
Slika 13.a) i b) Vježbe s otp orom Ozljeđenik je u supiniranom položaju. Nadlaktice su u vanjskoj rotaciji pod 90 0, podlaktice su flektirane pod 900.
Iz tog položaja ozljeđenik povlači ruke prema elevaciji.
Vježba je bitna za stabilizaciju mišića lopatica. Izvode se 2 - 3 serije, 10 - 15 ponavljanja, dva puta dnevno
Slika 14. a) i b) Vježbe s otporom Ozljeđenik je u ležećem ili sjedećem položaju, nadlaktica ozlijeđene ruke je u abdukciji i vanjskoj rotaciji (slika14 a), Vježba se izvodi tako da se daje otpor terapeutu (slika 14 b), tj. ruka povlači kao da se pokušava baciti lopta (šut kod rukometaša). Izvode se 2 - 3 serije, 10 15 ponavljanja, dva puta dnevno.
Sve vježbe s otporom izvode se primarno dinamički. Mogu se izvoditi u određenom segmentu i statički uz održavanje balansa vježbama propriocepcije. Elastična guma, otpor koji pruža terapeut, posebno je učinkovit način jer postoji i kontra - otpor pri čemu sudjeluju sve mišićne skupine, zbog kojih se vježbe izvode. Postoji više kombinacija vježbi, također se može programirati dinamičko – statično opterećenje uz vježbe propriocepcije što znatno ubrzava cijeljenje same ozljede. Može se koristiti kao preventiva ili u samoj kineziterapijii nakon nastanka ozljede. 28
4.5.4. Vježbe izdržljivosti Povećanje mišićne izdržljivosti sposobnost je mišića da rade dugo bez umora. Porastom opterećenja poboljšava se mišićna izdržljivost. Ovisi o stanju mišića, energiji i stanju cirkulacije. Što su ti čimbenici bolji, izdržljivost je veća. Opća izdržljivost tijela uvjetovana je krvnim optjecajem, disanjem, radom središnjeg živčanog sustava, toplinom i homeostetatskim mehanizmom. Naporne vježbe za povećanje snage i izdržljivosti predstavljaju veliko opterećenje za nabrojene sustave. Izvode se između 4 i 6 mjeseca rehabilitacije, u početku dozirano i oprezno.
Slika 15. a) i b) Vježbe izdržljivosti Ozljeđenik je u stojećem položaju, licem okrenut prema zidu i naslonjen dlanovima na zid. Gornji dio tijela se pomiče prema zidu i na taj način jačaju mišići ramena. Izvode se dvije serije 10 - 15 ponavljanja, jednom dnevno.
Slika 16. a) i b) Vježbe izdržljivosti Ozljeđenik je u proniranom položaju, odnosno u položaju «ženskog skleka». Ruke su u vanjskoj
rotaciji, spušta se prema podu i na taj način jačaju mišići ramena. Izvode se dvije
serije 10 - 15 ponavljanja, jednom dnevno.
29
Slika 17. a) i b) Vježbe s opterećenjem Ozljeđenik je u sjedećem položaju u određenoj spravi za vježbanje. Ruke se nalaze u vanjskoj rotaciji, pomiče ruke pod određenim opterećenjem do središnje linije tijela, i na taj način se dinamički jačaju mišići ramena. Izvode se dvije serije 10 - 15 ponavljanja, jednom dnevno.
Slika 18. a) i b) Vježbe s opterećenjem Ozljeđenik je u sjedećem položaju u određenoj spravi za vježbanje. Nadlaktice su aducirane uz tijelo, podlaktice reflektirane do 900 u neutralnoj rotaciji.
Iz tog položaja
ozljeđenik pomiče ruke pod određenim opterećenjem do abdukcije od 90 0 ne mijenjajući položaj neutralne rotacije ramena. Izvode se dvije serije 10 - 15 ponavljanja, jednom dnevno.
30
Slika 19. a) i b) Vježbe s opterećenjem Ozljeđenik je u sjedećem položaju u predviđenoj spravi za vježbanje. Ruke se nalaze u elevaciji i abdukciji, te ih ozljeđenik pod opterećenjem dovodi u položaj adukcije, pri čemu je potrebno aducirati lopatice prema kralježnici i na taj način se jačaju mišići ramena. Izvode se dvije serije 10 - 15 ponavljanja, jednom dnevno.
4.5.5. Stabilizacijske vježbe Vježbe stabilizacije izvode se nakon 4 mjeseca rehabilitacije. Oslonac tretiranog dijela tijela je nestabilna površina (lopta, polulopta, valjak i sl.). Mogu se izvoditi izometrički ili dinamički (ovisno o uspješnosti dotadašnje rehabilitacije). Osim primarnog dijela tijela koji se tretira ovim vježbama dodatno se učvršćuje (stabilizira) cijelo tijelo.
Slika 20.a) i
b) Stabilizacijske vježbe Ozljeđenik je proniranom položaju. Nadlaktica je u antefleksiji pod 900, sa ekstendiranim laktom i rukom na pilates lopti, druga ruka je ispružena. Ozljeđenik zadržava takav položaj 10 - 15 sekundi, nakon čega mijenja ruke te se na taj način povećava mišićna 31
napetost u ramenu i cijelom tijelu, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 -15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno. .
Slika 21. Stabilizacijske vježbe Ozljeđenik je u bočnom položaju. Nadlaktica je u abdukciji pod 90 0, sa flektiranim laktom i oslonjenim na pilates lopti, druga ruka je na boku. Ozljeđenik zadržava takav položaj 10 -15 sekundi, nakon čega mijenja položaj tijela te se na taj
način povećava mišićna napetost
u ramenu i cijelom tijelu, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno
Slika 22. Stabilizacijske vježbe Ozljeđenik je u proniranom položaju. Nadlaktica je u antefleksiji
pod 900, sa
flektiranim laktovima i oslonjenima na pilates lopti. Ozljeđenik zadržava takav položaj 10 15 sekundi, povećava mišićna napetost u ramenima i cijelom tijelu, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno
32
Slika 23. Izometričke vježbe s propriocepcijom Ozljeđenik je u proniranom položaju (slika 23). Nadlaktice su u antefleksiji pod 90 0, sa ekstendiranim laktovima i rukama na valjku. Ozljeđenik zadržava takav položaj 10 - 15 sekundi, te nakon toga gura valjak naprijed
– natrag, i na taj način se povećava mišićna
napetost u ramenu, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
Slika 24. Izometričke vježbe sa stabilizacijom tijela Ozljeđenik je supiniranom položaju. Nadlaktice su u retrofleksiji pod 90 0, sa flektiranim laktovima oslonjenim na podlogu. Ozljeđenik podiže tijelo od podloge, oslonac je na laktovima i na petama stopala. Takav položaj zadržati 10 - 15 sekundi, i na taj način se
33
povećava mišićna napetost u ramenom pojasu i stabiliziraju mišići lopatica, slijedi pauza od par sekundi. Napraviti 10 - 15 ponavljanja, nekoliko puta dnevno.
4.5.6. Funkcionalne vježbe – suspenzijski trening Vježbe se izvode nakon 6 mjeseci rehabilitacije, pomoću konopa s ručkama za ruke koji je fiksiran vertikalno. Težina vlastitog tijela je težina koja se svladava, a opterećenje prilikom vježbanja dozira se u odnosu na kut tijela pod kojim se vježba izvodi.
Slika 25. a) i b) Funkcionalne vježbe - suspenzijski trening Tijelo ozljeđenika nalazi se pod optimalnim kutom, ruke su u horizontalnoj abdukciji, vježba se izvodi tako da se svladava težina vlastitog tijela dovodeći ruke u horizontalnu adukciju. Opterećenje ovisi o kutu tijela u odnosu na podlogu.
Slika 26. a) i b) Funkcionalne vježbe - suspenzijski trening
34
Tijelo ozljeđenika nalazi se pod optimalnim kutom, rame je u abdukciji i lakat je ekstendiran. Vježba se izvodi tako da se svladava težina vlastitog tijela dovodeći u radeći pri tome fleksiju lakta. Opterećenje ovisi o kutu tijela u odnosu na podlogu.
Slika 27. a) i b)
Funkcionalne vježbe - suspenzijski trening, nakon 6 mjeseci rehabilitacije Tijelo ozljeđenika nalazi se pod optimalnim kutom, ramena je u
antefleksiji pod 90 0 i
lakti ekstendirani. Vježba se izvodi tako da se svladava težina vlastitog tijela radeći pri tome fleksiju laktova i podižući tijelo prema gore. Opterećenje ovisi o kutu tijela u odnosu na podlogu.
Slika 28. Funkcionalne vježbe - suspenzijski trening, nakon 6 mjeseci rehabilitacije
Tijelo ozljeđenika nalazi se pod optimalnim kutom, ramena su u elavaciji i laktovi su ekstendirani. Vježba se izvodi tako da se svladava težina vlastitog tijela dovodeći pri tome ramena u antefleksiju pod 90 0. Opterećenje ovisi o kutu tijela u odnosu na podlogu.
5. ZAKLJUČAK
Kod sportaša s nestabilnošću ramena postoje razne funkcionalne poteškoće kao što su slabost mišića i ligamenata ramenog obruča, mogućnost nastanka subluskacija odnosno luksacija ramenog zgloba. Svi navedeni primjeri mogu aktivnog sportaša udaljiti od sportske 35
arene, neko razdoblje onemogućiti mu bavljenje sportom, te dodatno otežati aktivnosti svakodnevnog života. Profesionalni sport je specifična djelatnost u koje dulje izbivanje zbog ozljede dodatno opterećuje samog sportaša, utječe na njegove postignute rezultate, te mu dodatno stvara određeni pritisak na što brži oporavak i rehabilitaciju. Iz dosadašnjih istraživanja mogu se donijeti slijedeći zaključci: 1.
U ispitivanoj skupini dominirale su osobe muškog spola
2.
Između dobnih skupina od 18 -30 i 31- 40 godina, bile su zastupljenije mlađe dobne skupine
3.
Najčešći uzrok nastanka ozljede nestabilnog ramena su traumatske prirode (pad na rame, ili lakat, sudar protivničkog igrača, te sumacija mirotrauma kod nepravilne tehnike)
4.
Bolji rezultati su postignuti kod ispitanika koji su radili preventivne vježbe nakon prvog iščašenja.
5. U skupini ispitanika s nestabilnim ramenom dominirale su oso be
s ograničenjem
pokreta vanjske i unutrašnje rotacije 45˚ – 70˚ 6. Od terapija je primijenjena atroskopija, te fizikalna terapija i kineziterapija 7.
U skupini koja je koristila pasivne vježbe, bila je statistički značajno veća, u odnosu u skupine koja je k oristila aktivno potpomognute vježbe i
8.
aktivne vježbe.
Povoljan rehabilitacijski učinak sa znatnim oporavkom zabilježen je kod većine ispitanika.
Uspješna rehabilitacija pretpostavlja interdisciplinarni pristup, timski rad i suradnju liječnika- specijalista, fizioterapeuta, kineziterapeuta, sportskog psihologa, trenera i sportskih djelatnika. Bitnu ulogu imaju preventivne mjere, što znači da kod loše tehnike treba raditi na popravljanju i usavršavanju iste, zatim voditi računa o vježbama jačanja, fleksibilnosti i izdržljivosti mišića ramena koji se u procesu treninga ne smiju zanemarivati. Svako povećanje napora na treningu ili natjecanju treba biti postupno kako se ne bi pretjeralo s opterećivanjem te dovelo do nastanka same ozljede. Ukoliko
se ne liječi na vrijeme nestabilnost ramena može dovesti do razvoja artritisa
odnosno upalnih promjena zgloba te na taj način utjecati na kvalitetu svakodnevnog života.
6. LITERATURA 1.
Werner Platzer Priručni anatomski atlas, 7. izdanje, Medicinska naklada Zagreb 2003.
2.
Pećina M. i suradnici, Športska medicina, Zagreb, Medicinska naklada, 2003. 36
3.
Pećina M. i suradnici, Ortopedija, Zagreb, 2000.
4.
Pećina M. i Heimer S., Športska medicina Zagreb, Medicinska biblioteka 1995.
5.
Banović D., Povrede u sportu, Beo grad, Medicinska knjiga, 1993.
6. Shoulder & sports, Šmajerske toplice, Slovenija 2006. 7.
Jajić I. i suradnici, Fizikalna medicina i opća rehabilitacija, Zagreb, Medicinska naklada 2000.
8.
Smiljanić B., Traumatologija, Zagreb, Školska knjiga, 1994.
9.
Jajić I. Specijalna fizikalna medicina, Zagreb školska knjiga, 1991.
10. Popović N., Sportske povrede u rukometu, Beograd, Sportska knjiga, 1986. 11. Domljan Z. i suradnici, Fizikalna medicina, Zagreb, Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, 1993. 12. www.akromion.hr/default.aspx?id=143 13. www.hzf.hr/fizioinfo_casopis/Fizioinfo1_2005.pdf
7. ŽIVOTOPIS
37
