Keratomikosis PENDAHULUAN
Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri secara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembaban tinggi. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53% kasus keratitis ulseratif. ebih dari !" spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur. #asalah keratitis jamur menyebabkan kekha$atiran dokter-dokter mata. enting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat. ada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang tidak tepat. Keluhan mulai timbul setelah 5 hari rudapaksa atau 3 minggu kemudian. asien akan mengeluh sakit mata yang hebat,berair, dan silau.ada mata akan terlihat infiltrat yang berhifa dan satelit bila terletak didalam stroma. &iasanya disertai dengan cincin endotel dengan pla'ue dan hipopion. (ampak tukak yang jelas dan menonjol ditengah tukak nampak bercabang-cabang, dengan endotelium pla'ue, ganbaran satelit pada kornea, dan lipatan descement. )ebaiknya diagnostik dibuat dengan pemeriksaan mikroskopik dengan K*+"% terhadap kerokan kornea yang menunjukkan adanya. asien dengan infeksi jamur dira$at dan diberi pengobatan natamisin 5% setiap - jam saat bangun atau anti jamur lain seperti miconaol, amfoterisin, nistatin, dan lain-lain. lain-lain. /iberikan sikloplegik disertai obat oral anti glaukoma bila terjadi peningkatan tekanan intra okuler. &ila tidak berhasil diatasi maka dilakukan keratoplasti.
Keratitis atau peradangan kornea akibat jamur Keratitis jamur lebih berpre0alensi di 1merika )erikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataaan bah$a ada peningkatan jumlah kasus di 1merika )erikat sejak tahun 26" yang diperkirakan adanya peningkatan insidens dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur yang baik. &eberapa kejadian diperkirakan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin memberi kontribusi pada peningkatan insidens. &anyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di samping juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan. Keratomikosis bukan merupakan tipe infeksi kornea yang sering terjadi, tetapi salah satu dari kausa mayor keratitis infeksius di daerah tropis. enting untuk mempertimbangkan kausa jamur untuk keratitis infeksius karena kerusakan okuler yang hebat dapat terjadi tanpa diagnosa dan penanganan yang tepat dan efektif. )etelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis. DEFINISI
Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%53% kasus keratitis ulseratif. ebih dari !" spesies jamur telah dilaporkan men yebabkan keratitis jamur. Keratitis merupakan infeksi pada kornea yang biasan ya diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena yaitu keratitis superfisialis apabila mengenal lapisan epitel atau bo$man dan keratitis profunda atau interstisialis atau disebut juga keratitis parenkimatosa4 yang mengenai lapisan stroma. aktor predisposisi antara lainnya adalah trauma, pemakaian kontak lensa, dan steroid topikal. (rauma pada kornea yang memicu terjadinya keratomikosis, biasanya trauma dengan tumbuhan atau benda-benda organik. INSIDENSI
alaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 7!2 oleh eber, tetapi baru mulai periode 25"-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dan dilaporkan, terutama di bagian selatan 1merika )erikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari 8ropa dan 1sia termasuk Indonesia. &anyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di samping juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik, seperti dilaporkan di 9epang dan 1merika )erikat. )ingapura melaporkan selama ,5 tahun4 dari kasus ulkus kornea, beretiologi jamur, sedang di :) #ata ;icendo &and ung selama 6 bulan4 didapat 3 kasus dari 5" ulkus kornea, (ai$an selama " tahun4 2< dari 563 ulkus, bahkan
baru-baru ini &angladesh melaporkan <6 dari 7" ulkus kern ungkinan keratitis 0irus sudah disingkirkan4. ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
)ecara ringkas dapat dibedakan = •
9amur berfilamen filamentous fungi4 = bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. o
o
•
9amur bersepta = urasium sp, 1cremonium sp, 1spergillus sp, ;ladosporium sp, enicillium sp, aecilomyces sp, hialophora sp, ;ur0ularia sp, 1ltenaria sp. 9amur tidak bersepta = #ucor sp, :hiopus sp, 1bsidia sp.
9amur ragi yeast4 yaitu jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas = ;andida albicans, ;ryptococcus sp, :odotolura sp. o
9amur difasik. ada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan membentuk miselium = &lastomices sp, ;occidiodidies sp, +istoplastoma sp, )porothri> sp.
(ampaknya di 1sia )elatan dan 1sia (enggara tidak begitu berbeda pen yebabnya, yaitu 1spergillus sp dan usarium sp, sedangkan di 1sia (imur 1spergillus sp. FAKTOR RESIKO aktor resiko terjadinya keratomikosis termasuk =
. (rauma mis., lensa kontak, benda asing4? dalam sebuah studi fungal keratitis di selatan lorida, trauma dengan sayuran merupakan faktor risiko mayor yaitu sebanyak <<% dari jumlah pasien keratomikosis. . emakaian kortikosteroid topikal yang lama 3. *perasi kornea seperti keratoplasti tembus, operasi katarak @suturelessA, atau laser in situ keratomileusis 1)IK4 <. Keratitis kronis akibat herpes simple>, herpes oster, atau keratoconjungti0itis 0ernal 5. (iada penyakit mata yang signifikan 6. :i$ayat penyakit trauma terutama terkait dengan tumbuhan4 !. ekerjaan dalam bidang pertanian Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, secara umum gambarannya kurang dari 5%-"% infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari amerika serikat. Keratitis fungal
filamentous terdapat lebih banyak pada daerah yang hangat, kebanyakan daerah lembab pada beberapa daerah di 1merika serikat. (rauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang penting dari keratitis fungal. redisposisi utama adalah para petani yang mengg unakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. (rauma dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengakti0asi dan meningkatkan 0irulensi jamur dengan mengurangi resistensi kornea terhadap infeksi. #eningkatnya penggunaan kortikosteroid topikal selama akhir dekade ke-empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis fungal selama periode tersebut. )elain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis fungal. aktor resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea contohnya keratoplasti dan keratotomi radial4, dan keratitis kronis contohnya herpes simpleks, herpes oster, atau 0ernalB konjungti0itis alergi4. 9amur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada epithelium, kemudian memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya disebabkan dari trauma contohnya, penggunaan kontak lensa, benda asing, operasi kornea4. *rganisme dapat menembus kedalam membran descmentyang intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. #ikotoksin dan enimproteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada. Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal. ada kasus ini,organisme jamur dari segmen posterior menembus membran /escemet dan masuk kedalam stroma kornea. PROSES TERJADINYA ATAU PERJALANAN PENYAKIT
ungi biasanya tidak menyebabkan keratitis mikroba karena normalnya, fungi tidak dapat berpenetrasi ke dalam lapisan epitel kornea yang intak dan tidak masuk ke dalam kornea le$at pembuluh darah limbus episklera. /efek pada epitel sering diakibatkan oleh trauma mis., pemakaian lensa kontak, benda asing, ri$ayat operasi kornea4. *rganisme dapat berpenetrasi ke dalam membran /escement yang intak dan masuk ke dalam stroma.. Ia membutuhkan cedera penetrasi atau ri$ayat defek epitel untuk masuk ke dalam kornea. )etelah berada di dalam kornea, organisme dapat berproliferasi. *rganisme yang menginfeksi defek pada epitel sebenarnya merupakan mikroflora normal yang terdapat pada konjungti0a dan andeksa. ungi filamentosa merupakan kausa tersering dari infeksi pasca trauma. ungi filamentosa berproliferasi di dalam stroma kornea tanpa melepaskan substansi kemotaktik, sehingga menunda munculnya respon imun hostB respon inflamasi. &erbeda dengan fungi filamentosa, ;andida albicans memproduksi fosfolipase 1 dan lisofosfolipase pada permukaan blastospora, untuk membantu ia masuk ke dalam jaringan. usarium solani, yang merupakan fungus yang 0irulen, dapat menyebar di dalam stroma kornea dan berpenetrasi ke dalam membrane /escemet. (rauma kornea akibat tumbuhan merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya keratomikosis. (erutamanya, petani yang tidak memakai alat proteksi diri, khususnya kaca mata. (rauma akibat pemakaian lensa kontak juga adalah salah satu faktor resiko terjadinya keratomikosis. (rauma kornea paling sering menyebabkan
keratomikosis dan merupakan factor resiko major tipe keratitis tersebut . )eorang dokter harus mempertimbangkan besar kemung kinan suatu keratomikosis jika pasien mempunyai ri$ayat trauma kornea, terutama adanya kontak dengan tumbuhan atau tanah. :esiko trauma akibat pemakaian lensa kontak adalah kecil, dan bukan merupakan faktor resiko major untuk keratomikosis. )elain dari itu, kortikosteroid topikal diketahui dapat mengakti0asi dan meningkatkan 0irulensi organisme jamur dengan menurunkan resistensi kornea terhadap infeksi. ;andida sp menyebabkan infeksi okuler pada hospes yang mengalami imunodefisiensi dan pada kornea dengan ulkus kronik. emakaian kortikosteroid yang semakin meningkat sejak < dekade yang lalu telah berimplikasi sebagai suatu penyebab utama peningkatan insidensi keratomikosis. (ambahan, pemakaian kortikosteroid sistemik dapat menekan respon imun hospes, sehingga terjadi perdisposisi kepada keratomikosis. aktor resiko lainnya termasuk operasi kornea mis., K, keratotomi radial4 dan keratitis kronik mis., herpes simpleks, herpes oster, atau konjungti0itis 0ernalBalergi4. 9ika pada hospes normal keratomikosis acapkali didahului oleh trauma, atau pemakaian steroid, pada penderita 1I/) kelainan ini dapat timbul secara spontan tanpa faktor predisposisi pada kornea, dan dapat terjadi pada satu mata atau dua mata. MANIFESTASI KLINIK
:eaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enim-enim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. 1gen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut, respon antigenik dengan formasi cincin imun, hipopion, dan u0eitis yang berat. asien biasanya datang dengan keluhan rasa mengganjal, nyeri yang bertambah berat, penglihatan menurun secara tiba-tiba, kemerahan pada mata, lakrimasi berlebihan, dan fotofobia takut cahaya4. Clkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak ele0asi keatas. esi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama d an berhubungan dengan mikroabses stroma. lak endotel dapat terlihat paralel terhadap u lkus. ;incin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan respon antibodi tubuh. )ebagai tambahan, hipopion dan sekret yang purulen dapat juga timbul. :eaksi injeksi konjungti0a dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. )ebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi a$al dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Clkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Cntuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut = . :i$ayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama. . esi satelit.
3. (epi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti hifa di ba$ah endotel utuh. <. lak endotel. 5. +ypopyon, kadang-kadang rekuren. 6. ormasi cincin sekeliling ulkus. !. esi kornea yang indolen. :eaksi di atas timbul akibat in0estasi jamur pada kornea yang memproduksi mikotoksin, enimenim serta antigen jamur sehingga terjadi nekrosis kornea d an reaksi radang yang cukup berat. asien dengan keratomikosis cenderung mengalami ge jala dan tanda inflamasi yang minimal pada periode a$al dibanding dengan penderita keratitis bakteri dan hampir tiada injeksi konjungti0a saat presentasi klinis. Keratomikosis filamentosa sering bermanifestasi dengan infiltrasi putih-keabuan, lesi tampak kering dengan tepi ireguler bera$an atau dikenal dengan berbatas filamentosa. esi superficial mungkin muncul sebagai ele0asi dari permukaan kornea ber$arna putih-keabuan, dengan permukaan kering, kasar atau rasa berpasir yang dapat dirasakan saat melakukan kerokan kornea. Kadang terdapat lesi satelit atau lesi multifokal, tetapi sangat jarang terjadi. lak endotel danBatau hipopion dapat terjadi jika infiltrasi jamur cukup dalam atau cukup luas. DIAGNOSIS •
/iagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis •
/ari ri$ayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak terasa berat. Dang juga harus ditanyakan ialah adanya ri$ayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit 0askulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang
Eambar tabel anamnesis untuk membedakan macammacam penyebab keratitis Pemeriksaan isis •
#ata merah yang ditemukan saat inspeksi biasanya bersifat unilateral4, seperti yang terdapat pada ulkus kornea serpiginosa. /apat juga ditemukan hipopion yaitu akumulasi sel darah putih nanah4 di ruang anterior mata.
•
ada pemeriksaan Fisus o
•
/idapatkan adanya penurunan 0isus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.
ada pemeriksaan dengan )lit lamp o
o
o
)eringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada kornea. +iperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungti0a ataupun perikornea. (anda yang umum pada pemeriksaan slitlamp yang tidak spesifik, termasuk didalamnya=
Injeksi konjungti0a
Kerusakan epitel kornea
)upurasi
Infiltrasi stroma
:eaksi pada bilik depan
+ipopion
Pemeriksaan !en"n#an$ •
)angat membantu diagnosis pasti, $alaupun bila negatif belum menyingkirkan diagnosis keratomikosis. Dang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan spatula Kimura4 yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. /apat dilakukan pe$arnaan K*+, Eram, Eiemsa atau K*+ G (inta India, dengan angka keberhasilan masing-masing H "-3"%, 5"-6"%, 6"-!5% dan 7"%. ebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan di$amai dengan eriodic 1cid )chiff atau #ethenamine )il0er, tapi sayang perlu biaya yang besar.
•
1khir-akhir ini dikembangkan omarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea metode omarski4 yang dilaporkan cukup memuaskan. )elanjutnya dilakukan kultur dengan agar )abouraud atau agar ekstrak maltosa.
Gam%aran Histo!ato&o$i •
ada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan adanya jamur pada !5% pasien. +ifa jamur cenderung masuk stroma secara paralel ke lamella kornea. 1danya komponen jamur yang mencapai stroma menunjukkan tingkat 0irulensi kuman sangat tinggi. #ungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit. :eaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihat daripada keratitis bakterialis. 1bses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. #ikroabses yang multipel dapat mengelilingi lesi utama. +ifa berpotensi masuk ke membrane /escement yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior. /i banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superfisial pada spesimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk menemukan organisme pada ulkus pada tahap yang lanjut.
•
•
;iri dari keratitis jamur adalah keratitis necrotiing panah 4 yang pada umumnya dikaitkan dengan kedua akut dan inflamasi granulomatosa menyusup. eutrofil panah 3 hitam4 serta histiosit dan sel raksasa berinti banyak bahkan terdiri menyusup. /alam kornea sering ada ulserasi dan keratitis stroma nekrosis parah. /alam pengaturan ini noda khusus seperti Erocott-Eomori methenamine nitrat-perak :C) bernoda gambar J 54, dan asam )chiff berkala akan sering menyoroti elemen jamur. 9amur telah merambah ke ruang anterior hitam panah 54. ;itra pembesaran tinggi menunjukkan jamur dengan struktur hifa yang bercabang menjadi bagian dikotomi4 pada <5 derajat sudut panah 4. +ifa yang sepatated. Ini adalah bagian dari 1spergillus. ada gambar di atas, ada massa jamur besar yang telah menyusup dan menggantikan kornea nekrotik. #embran /escemet ini dapat dilihat di bagian ba$ah bernoda ini geser 1). ada perbesaran yang lebih tinggi sekali melihat massa pseudohyphae yang be gitu padat sehingga pola percabangan sulit untuk membedakan namun unsur jamur jelas sangat sangat 1) positif. )ebuah citra :C) bernoda di bagian tepi massa jamur menunjukkan ragi tunas merah panah <4. Ini 3 gambar menggambarkan ;andida sp. usarium merah panah 4 biasanya dibedakan dengan hifa tipis dengan septae sangat langka dan pola percabangan sudut kanan.
DIAGNOSIS BANDING Keratitis %akteria&is •
)ecara klinis onset nyeri keratitis bakterialis sangat cepat disertai dengan injeksio konjungti0a, fotofobia dan penurunan 0isus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial,
inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. enyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mikrobakteri atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. enggunaa n kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bakterial. Keratitis 'ira& •
/apat disebabkan oleh 0irus herpes simple>, 0aricella-herpes oster atau adeno0irus. asien keratitis akibat nfeksi herpes simple> sering datang dengan keluhan nyeri berat dan gambaran seperti infiltrat yang bercabang-cabang keratitis dendritik4. (es sensiti0itas pula menurun, bahkan pada infeksi herpes oster bisa hilang sama sekali.
En(ota&mitis •
/idiagnosa bila inflamasi melibatkan kedua-dua bilik mata depan dan belakang. (anda klasik pada endoftalmitis adalah penurunan 0isus, hiperemis konjungti0a, nyeri yang memberat, edema palpebra, dan hipopion. Kemosis konjugti0a dan edema kornea dapat ditemukan. enyebab terjadi endoftalmitis bisa secara eksogen mis. pasca operasi4 atau endogen penyebaran secara hematogen ? mis. jalur IF yang terinfeksi, atau dari organ tubuh lain yang terinfeksi4.
OBAT)OBAT ANTI JAMUR
engamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bah$a jamur berbeda sensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya? hal ini sering dilupakan, ditambah lagi jenis obat anti jamur yang terbatas tersedia secara komersial di Indonesia. )ecara ideal langkah-langkah yang ditempuh sama dengan pengobatan terhadap keratitisBulkus bakterialis = •
/iagnosis kerja atau diagnosis klinik.
•
emeriksaan laboratorik = o
Kerokan kornea, di$arnai dengan K*+, Eram, Eiemsa atau K*+ G (inta India.
o
Kultur dengan agar )abouraud atau ekstrak #altosa.
•
emberian antijamur topikal berspektrum luas.
•
enggantian obat bila tidak terdapat respon.
*bat yang ideal mempunyai sifat berikut =
•
&erspektrum luas.
•
(idak menimbulkan resistensi.
•
arut dalam air atau pelarut organik.
•
)tabil dalam larutan air.
•
&erdaya penetrasi pada kornea setelah pemberian secara topikal, subkonjungti0al atau sistemik.
•
(idak toksik.
•
(ersedia sebagai obat topikal atau sistemik.
9enis obat anti jamur adalah sebagai berikut = •
1ntibiotik polyene = o
(etraene= ystatin, atamycin imaricin4
o
+eptaene= 1mphotericin &, (richomycin, +amyein, ;andicidin.
•
Eolongan Imidaoles= ;lotrimaole, #iconaole, Ketoconaole.
•
Eolongan &enimidaole= (hiabendaoles.
•
+alogens= Dodium
•
1ntibiotik lain= ;ylohe>imide, )aramycetin, Eriseoful0in.
•
yrimidine= lucytosine.
•
ain-lain= (himerosal, (olnaftate, ;u-sulfat, Eentian Fiolet.
Anti%iotik !o&*ene + termas"k Natam*,in- N*statin (an Am!.oteri,in B/ •
&erdaya anti fungi karena mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. olyene dengan molekul kecil seperti atamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding perubahan re0ersibel oleh yang bermolekul besar seperti ystatin, 1mphotericin &.
•
ystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang sedang tidak diproduksi. #ungkin bisa dibuat dari tablet #ycostatinL 5"".""" un itBtablet4 dengan
konsentrasi "".""" unitBml, $alaupun 0ehikulum talknya iritatif terhadap kornea dan konjungti0a. •
1mphotericin & ",% tersedia secara komersial dan bila diragukan kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan akuades. repanat 1mphotericin & iritatif terhadap kornea dan konjungti0a. Eolongan ini mempunyai daya antifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap 1ctinomyces dan ocardia. *bat ini efektif terhadap 1spergillus, usanium dan ;andida. engobatan intra0ena tidak dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan penetrasi ke kornea minimal.
•
atamycin piramycin4 berspektrum luas seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap usanium. /i 1merika )erikat lanutan 5% sering dipakai dengan berhasil dan di 8ropa tersedia dalam bentuk salep % dan larutan ,5%. alaupun dalam 0ademikum salah satu industri farmasi tercantum, tetapi secara komersial agaknya tidak tersedia. /osis dan cara pemberian 1mfoterisin & yaitu pemberian setiap 3" menit untuk < jam pertama, jam untuk < jam kedua, dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat.
Griseo"&'in tersedia luas secara komersial moral, sayang preparat ini sulit mencapai cairan tubuh atau janingan dalam konsentrasi tinggi sehingga kurang bermanfaat secara oftalmologik. Eolongan Imidaol, dan ketokonaol dilaporkan efektif terhadap 1spergillus, usarium, ;andida. (ersedia secara komersial dalam bentuk tablet. Ha&o$en arutan ","5% dilaporkan berhasil mengobati infeksi ;andida albicans, tetapi cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada kornea. /iberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril. T.imerosa& 0Mert.io&at1 In 0itro dilaporkan baik untuk ;andida, 1spergillus dan usarium, tapi diduga at +g ini cepat diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule *bat ini ada di Fademikum salah satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada.
Ketokonaole oral ""-6"" mgBhari4 bisa digunakan untuk tambahan terapi pada beberapa keratitis fungal tipe filamentous, dan fluconaole ""-<""mgB hari4 untuk beberapa keratitis fungal tipe yeast TERAPI ATAU PENGOBATAN
(erapi keratitits fungal sangat sulit. Keban yakan obat antifungi hanya bersifat fungistatik dan memerlukan sistem imun yang utuh yang tidak nampak4 dan memperpanjang perjalanan terapi. (anpa bantuan imunitas yang utuh untuk menekan organisme, pengobatan fungistatik menjadi kurang efektif. Kelas obat yang digunakan untuk pengobatan keratitis jamur termasuk antibiotik polyene nistatin, amphoterecin &, natamycin4? analog pyrimidine flucytosine4? imidaole clortrimaole,
miconoole, econaole, ketoconaole4? triaoles fluconaole, itraconaole4? dan sulfadiaine. atamycin hanya dapat diberikan secara topical? obat lain dapat diberikan dari bermacam jalur yang ada. )teroid kontraindikasi karena akan terjadi eksaserbasi penyakit. (erapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia, tampaknya diperlukan kreati0itas dalam impro0isasi pengadaan obat, yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis yang dihadapi? bisa dibagi= . &elum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya. . 9amur berfilamen. 3. :agi yeast4. <. Eolongan 1ctinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati. Cntuk golongan I = •
(opikal 1mphotericin & ,"M,5 mgBml, (hiomerosal " mgBml4, atamycin lebih dari " mgBml, golongan Imidaole.
Cntuk golongan II = •
(opikal 1mphotericin &, (hiomerosal, atamycin obat terpilih4, Imidaole obat terpilih4.
Cntuk golongan III = •
1mphoterisin &, atamycin, Imidaole.
Cntuk golongan IF = •
Eolongan )ulfa, berbagai jenis 1ntibiotik.
emberian 1mphotericin & subkonjungti0al hanya untuk usaha terakhir. )teroid topikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi a$al. /iberikan juga obat sikloplegik atropin4 guna mencegah sinekia posterior perlengketan antara iris dan lensa atau kornea4 untuk mengurangi u0eitis anterior. *bat analgetik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. (erapi sistemik hanya diindikasikan pada kasus yang melibatkan intraokular. ada kasus lain akan berespon baik dengan terapi topikal antifungi seperti natamycin, nystatin, dan amphotericin &. (erapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu = . /ebridement
. lap konjungti0a, partial atau total 3. Keratoplasti tembus (idak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi? kriteria penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan blunting atau rounding-up4 dari lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. erbaikan klinik biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau 0irus. 1danya defek epitel yang sulit menutup belum tentu menyatakan bah$aterapi tidak berhasil, bahkan kadang-kadang terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. 9adi pada terapi keratomikosis diperlukan kesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua. KOMPLIKASI
Clkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea $alaupun jarang. +al ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis disbanding dengan normal sehingga peningkatan tekanan intraokuler dapat mencetuskan terjadinya ulkus kornea. embentukan jaringan parut kornea menghasilkan kehilangan penglihatan parsial maupun kompleks. (erjadinya neo0askularisasi dan astigmatisme ireguler, penipisan kornea, sinekia anterior, sinekia posterior, glaucoma, dan katarak juga bisa terjadi. Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan mata. erforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder telah dilaporkan. PROGNOSIS
rognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat, status kesehatan pasien contohnya immunocompromised4, dan $aktu penegakkan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium.asien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih a$al memiliki prognosis yang baik? bagaimana pun, kontrol dan eradikasi infeksi yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. /iperkirakan satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea.
1. Duane, D Thomas : Clinical Ophthalmology, Volume 4, Philadelphia, Harper & o! Pu"lisher, 1#$%. . 'rayson, (errill : Diseases o) The Cornea, *econd +dition, ondon, The C. V. (os"y Company, 1#$-. -. lyas, *., (ailang/ay, H.H.0., Taim, H, *aman, .., *imarmata, (., idodo, P.* : lmu Penya/it (ata untu/ Do/ter 2mum dan (ahasis!a 3edo/teran, edisi /edua, a/arta, C. V. *agung *eto, 55. 4. lyas, *idarta : lmu Penya/it (ata, edisi /edua, a/arta, 0alai Pener"it 6a/ultas 3edo/teran 2ni7ersitas ndonesia, 55.
8. http:99!!!./al"e)arma.com9les9cd/9les911n)e/siamur5$%.pd)911n)e/siamur5$%. html. ;. http:99!!!.usmicro
