Kata Pengantar Salah satu program kerja komisi revisi protokol kanker ginekologi adalah dapa dapatt mene meneta tapk pkan an prot protok okol ol peng pengel elol olaa aan n kank kanker er gine gineko kolo logi gi yang ang dapa dapatt dimanfaat dimanfaatkan kan oleh anggota anggota Himpunan Himpunan Onkologi Onkologi Ginekolog Ginekologii Indonesia Indonesia dan para spesialis Obstetri Obstetri dan Ginekologi. Untuk Untuk menjawab tantangan tantangan tersebut anggota tim kerja komisi revisi protokol protokol kanker ginekologi telah melakukan pengkajian pengkajian protokol yang telah ada dan melakukan studi literatur dan beberapa temu diskusi dengan seluruh anggota tim kerja dengan memanfaatkan berbagai sarana komunikasi yang ada seperti internet dan lokakarya dengan beberapa anggota Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI yang lain. !engan mengu"ap syukur #lhamdulillah akhirn akhirnya ya kerja kerja keras keras terse tersebut but dapat dapat terwuj terwujud ud dengan dengan terbit terbitny nyaa buku buku $elay $elayana anan n %edik &anker Ginekologi HOGI '). $erkenankanlah kami mengu"apkan terima kasih yang sebesar*besarnya sebesar*besarnya kepada seluruh tim komisi protokol kanker ginekologi HOGI !r. dr.+aila ,uranna SpOG(&- dr #li udi udi Harsono SpOGSpOG- dr / %ir0a Iskandar Iskandar SpOG(& dan dr Heru $riyanto SpOG (&- yang telah banyak meluangkan waktu dan pemikirannya hingga terwujudnya buku ini. U"apan terima kasih juga kami sampaikan kepada !r dr. #ndrijono- SpOG(&- dr. Sigit $urbadi SpOG(& dan dr Gatot $urwoto SpOG(& yang telah memberikan kritik dan masukan selama lokakarya berlangsung meskipun kami menyadari akan kesibukan mereka sehari*hari. #gar dalam dalam penerapa penerapannya nnya lebih memberi memberi warna warna Indonesia Indonesia-- dalam dalam upaya upaya penyempurnaanya penyempurnaanya- telah dilakukan sosialisasi protokol ini pada seluruh anggota HOGI se Indonesia- dan masukan*masukan telah kami terima untuk penyempunaannya. penyempunaannya. ,amun kami sadari tak ada gading yang tak retak- karena kesemp kesempurn urnaan aan hanya hanyalah lah milik milik Sang Sang $en"ip $en"ipta ta yang yang maha maha memili memiliki ki sega segala la ilmuilmukarena itu kami dengan senang hati membuka tangan terhadap kritikan dan saran yang membangun membangun.. erharap erharap buku ini dapat dapat membawa membawa manfaat sebesar*b sebesar*besar esarnya nya bagi anggota HOGI Indonesia- bagi spesialis Obstetri dan Ginekologi di Indonesia dan bagi masyarakat Indonesia. 1akarta- #pril ')
&etua HOGI $rof. !r. %. 2arid #0i0 - dr SpOG(&
/I% &341# &O%ISI 435ISI $4O/O&O+ HOGI ). !r. !r. dr. dr. +ai +aila la ,ura ,urann nnaa- SpO SpOG( G(& & (&e (&etu tua a-'. dr. dr. #li #li udi udi Hars Harson onoo- SpOG SpOG(& (& (Sek (Sekre reta tari ris s 6. dr. dr. /. %ir0a %ir0a Iska Iskanda ndarr- SpOG(& SpOG(& (#ngg (#nggota ota 7. dr. dr. Her Heru u $riy $riyan anto to-- SpOG SpOG(& (& (#n (#ngg ggota ota Dibantu oleh : ). !r. !r. #ndrj ndrjon onoo- drdr- SpO SpOG( G(& & '. dr. dr. Sigi Sigitt $ur $urba badi di-- SpO SpOG( G(& & 6. dr. dr. Gato Gatott $ur $urw wotooto- SpOG SpOG(& (&
)
DAFTAR ISI
Halaman / /# $3,G $3,G#, #,/ /#4 .... ...... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... ....
)
!#2/ !#2/# #4 ISI ISI ...... ......... ....... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... .....
'
). &anker &anker 5ulva ....... .......... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ..... ..
6
'. &ank &anker er 5agina gina ..... ....... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... ....
)6
6. &anker &anker Servik Serviks.. s...... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ....... ....... ...... ..... ..
)8
7. &an &anke kerr 3ndo 3ndome metr triu ium m .... ....... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... ....
69
9. &ank &anker er /uba /uba :... :...... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... ....
7;
<. &ank &anker er Ovar Ovariu ium m ...... ........ .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... ....
9
=. $eny $enyak akit it /rof /rofob obla lass Ganas Ganas ..... ....... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... ....
<;
;. !ete !eteks ksii !ini !ini deng dengan an I5# I5#*/e */est .... ...... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..
=<
8. 5aksin ksin H$5 H$5 :.. :..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... ..
=8
'
1. KANKER KANK ER VULVA VULVA I. Pendahuluan
&arsinoma vulva vulva merupakan jenis kanker yang yang jarang ditemukanditemukankurang lebih 7> dari keganasan ginekologi. ginekologi. $enyakit ini seringkali ditemukan pada perempuan pas"amenopause pas"amenopause- dan 8> kanker vulva berasal dari jenis kars karsin inom omaa sel sel skua skuamo mosa sa-- dan dan dalam dalam juml jumlah ah ke"i ke"ill bera berasa sall dari dari melan melanom omaa- adenok adenokars arsino inoma ma-- karsin karsinom omaa sel basalbasal- karsin karsinom omaa verukosa- sarkoma. I.1 ata!an
&arsinoma vulva adalah karsinoma yang tumor primernya primernya tumbuh di daerah vulva- dan bukan merupakan tumor metastasis dari organ genital maupun ekstragenital lainnya. %ela %elano nom ma malig aligna na haru haruss dila dilapo pork rkan an se"a se"ara ra terp terpis isah ah dan dan di staging sesuai dengan sistem staging sistem staging untuk untuk keganasan melanoma pada kulit &arsinoma vulva yang meluas ke vagina dikelompokkan sebagai karsinoma vulva. I.2 Aliran Li"#ati$
&G inguinal dan femoralis merupakan aliran utama penyebaran regional kanker vulva. I.3 %eta!ta!i!
&eterl &eterliba ibatan tan pada pada &G &G pelvis pelvis (iliak (iliakaa ekster eksterna na-- hipog hipogast astrik rikaaobtu obtura rato torr dan dan ilia iliaka ka komu komuni nis s berh berhub ubun unga gan n deng dengan an keja kejadi dian an metastasis jauh. I.4 Kla!i#i$a!i Surgical Kla!i#i$a!i Surgical Staging Staging
6
Seja Sejak k tah tahun )8;;- pembag bagian ian stad stadiu ium m kank anker vulva ulva tel telah menganut surgical surgical staging. !iag !iagno nosi siss akhi akhirr terg tergan antu tung ng dari dari temu temuan an hist histop opat atol olog ogii dari dari spes spesim imen en pemb pembed edah ahan an (5u (5ulva lva dan dan &G. &G. eberapa eberapa modifik modifikasi asi telah dilakuka dilakukan n pada tahun tahun )887)887terutama pada stadium I. II. II. S$ S$ri rin ning ing
elu elum m ada ada pros prosed edur ur skri skrini ning ng pada pada kank kanker er vulv vulva. a. %esk %eskip ipun un demikian- pasien dengan riwayat kanker serviks dan vagina harus dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan inspeksi inspeksi pada vulva se"ara se"ara teliti dengan dengan atau ataupu pun n tanp tanpaa peme pemeri riks ksaa aan n kolp kolpos osko kopi pi seba sebaga gaii bagi bagian an dari dari follow-up rutin. $asien $asien dengan dengan Lichen Lichen sclerosis atau sclerosis atau sebelumnya ada riwayat 5I, (5u (5ulvar lvar Intrae Intraepit piteli elial al ,eopla ,eoplasia siaII IIII harus harus dilaku dilakukan kan evalua evaluasi si pemeriksaan yang yang teliti se"ara teratur. teratur. III.%ani#e!ta!i Klini!
&anker vulva dapat tidak menimbulkan menimbulkan gejala- namun kebanyakan kebanyakan pasien mengeluhkan mengeluhkan adanya adanya ulkus atau benjolan pada vulva. &elu &eluha han n lain lain sepe sepert rtii riwa riwaya yatt gata gatall yang ang berk berkep epan anja jang ngan an pada pada daerah daerah vulva vulva dapat dapat dihubun dihubungkan gkan dengan dengan keadaan keadaan distrofi distrofi vulva. vulva. $ada $ada bebe bebera rapa pa pasi pasien en dida didapa patk tkan an kelu keluha han n perd perdar arah ahan an atau atau keluarny keluarnyaa "airan "airan (discharge discharge dan bila sudah tahap lanjut dapat menimbulkan benjolan pada daerah inguinal. IV. IV. Kriteria Kriteria Diagno!i!
!iag !iagno nosi siss haru haruss dibu dibuat at berd berdas asar arka kan n melakukan biopsi pada lesi.
hist histop opat atol olog ogii
deng dengan an
iopsi luas dengan anestesi lokal biasanya "ukup "ukup adekuat adekuat untuk meneg menegakk akkan an diagn diagnosi osis. s. Hasil Hasil biopsi biopsi dihara diharapk pkan an melipu meliputi ti juga juga jaringan kulit dan stroma disekeliling disekeliling lesi.
7
Stadiu" Klini! FI&' (1)**+:
Stadium Stadium I
? &arsinoma in situ- Intraepithelial neoplasia grade 6 ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar @ ' "m. I# ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar @ ' Am- dan dengan Invasi stroma @ )- mm. I ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar @ ' Am- dan dengan Invasi stroma B )- mm Stadium II ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar B ' "m Stadium III ? /umor telah menginvasi uretra bawah- vagina- anusdan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional unilateral Stadium I5 ? I5#? /umor telah menginvasi mukosa kandung kemihmukosa rektum- uretra bagian atas- atau tumor terfiksir pada tulang dan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional bilateral. I5? %etastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar pelvis. Stadiu" Klini! FI&' (,--*+ :
Stadium Stadium I
(dihapuskan ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar @ ' "m. I# ? Invasi stroma @ C ). mm. /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar @ C' "m. /idak ada kelenjar getah bening yang positif. I ? /umor terbatas di vulva atau vulva dan perineum dengan diameter terbesar B' Am masih di vulva dan perineum dan dengan invasi stroma B )- mm. /idak ada kelenjar getah bening positif.
9
Stadium II
? /umor dengan segala ukuran B ' "m- dapat meluas keluar vulva dan perimeum ()D6 distal uretra- )D6 distal vagina- dan atau sampai ke anus - kelenjar getah bening negatif.
Stadium III ? /umor telah menginvasi uretra bawah- vagina- anusdan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional unilateral III# (i ? dengan ) kelenjar positif (BC 9 mm (ii? dengan ) E ' kelenjar positif (@ 9 mm III (i? dengan ' kelenjar positif (BC 9 mm (ii? dengan BC 6 kelenjar positif (@ 9 mm IIIA ? kelenjar positif ekstrakapsuler Stadium I5 ? /umor menginvasi 'D6 proksimal uretra- 'D6 proksimal vagina- dan metastasis jauh. I5# (i? /umor telah menginvasi mukosa kandung kemihmu"osa re"tum- uretra bagian atas- atau tumor /erfiFir pada tulang dan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional bilateral. I5# (ii? kelenjar getah bening inguino*femoral fiFed atau ulserasi. I5? %etastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar pelvis. V. Diagno!i! anding
* &anker 5agina * &anker %etastasis (misalnya ? /umor /rofoblas Gestasional. VI. Pe"eri$!aan Penunang iopsi (diagnosis seharusnya berdasarkan biopsi yang representatif FNAB (fine needle aspiration biopsy) pada kelenjar inguinal yang di"urigai Pap sear serviks &olposkopi serviks dan vagina
<
o o
o
o
4adiologi 2oto toraks 2oto pelvis bila ada ke"urigaan keterlibatan tulang !" scan bila ada ke"urigaan kelenjar getah bening pelvik terlibat. +aboratorium !arah lengkap- tes fungsi ginjaltes fungsi hati- tes gula darah.
VII. Kon!ulta!i
* *
!okter Spesialis Onkologi Ginekologi !okter Spesialis 4adioterapi
VIII.Tera/i
5I, IDII asimtomatik 5I, I D II simtomatik 5I, III (lesi vulva in situ Stadium I# (invasif superfisial
Stadium I
&arsinoma vulva lanjut (atau rekurens ?) o 1ika kelenjar getah bening tidak dapat direseksi- tetapi tumor primer dapat direseksi- berikan radioterapi pas"a vulvektomi o 1ika tumor primer tidak dapat direseksi diberikan terapi kemoradiasi. ila se"ara klinik kelenjar getah bening negatif- pertimbangkan reseksi kelenjar terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan radioterapi
=
? ekspektatif ? bedah laser atau eksisi lokal ? bedah laser atau eksisi lokal ?eksisi lokal luas- tanpa deseksi &G inguinal ? vulvektomi radikal dengan deseksi &G inguinal dengan insisi terpisah (triple incisions techni#ue)
o
ila vulva dan kelenjar getah bening tidak dapat direseksi- terapi kemoradiasi setelah pembedahan.
;
U/I4 $3,/I,G o ila batas eksisi tidak adekuat- perlu re*operasi o $engamatan pas"a operasi !angat /enting o $otong beku kelenjar inguinal perlu dipertimbangkan o Indikasi radiasi postoperasi ? bila batas sayatan @ ; mm bebas (formalin ' kelenjar getah bening positif 9 mm atau kelenjar positif dengan penyebaran ekstra kapsular ila berkaitan dengan 5I, luas atau distrofi vulva atau suspek lesi multifokal- vulvektomi radikal lebih dipilih daripada eksisi radikal. 5I, lebih sering terjadi pada usia muda dan dapat terkait dengan lesi di serviks dan vagina. 5I, III merupakan lesi prekursor dan terapi eksisi harus efektif. ' /erapi kanker vulva memerlukan pendekatan multidisiplindan jika memungkinkan pasien perlu dirujuk ke senter yang dilengkapi dengan alat*alat untuk penanganan kanker.6-7 (Ting$at e0iden! +
8
I. agan : Penanganan Kan$er Vul0a Stadiu" Dini
/umor $rimer Stadium !ini
+esi @ '"m &G &linis (*
+esi B '"m &G &linis (*
3ksisi +okal 4adikal +imfadenektomi Inguinofemoral
+esi B '"m &G &linis (*
Invasi @ )mm
Invasi B)mm
iopsi 3ksisional
Invasi B)mm
3ksisi +okal 4adikal +imfadenektomi Inguinofemoral Unilateral ke"uali ). diameter garis tengah )"m '. &eterlibatan +abia minora 6. ,odus Ipsilateral
)
Invasi B)mm
3ksisi +okal 4adikal
agan : Penanganan Ter!ang$a K& Inguinal (2+ Se3ara Klini! /ersangka &G ( Se"ara &linis
A/ S"an $elvis
4eseksi ,odus Inguinal %akroskopik dan $otong eku
,egatif
$ositif
+imfadenektomi Inguinalfemoral
4eseksi 4etroperitoneal dari ,odus $elvis %akroskopik yang terlihat di A/ S"an
/erapi 4adiasi $elvis dan Inguinal
!uaDlebih ,odus ( atau $enyebaran 3kstrakapsular
,egatif atau ) ,odus ( se"ara mikroskopik
Observasi
))
agan : Penanganan K& Inguinal (2+ Se3ara Klini!
,odus /erfiksasi atau Ulserasi
!apat direseksi se"ara Operasi
/idak dapat direseksi
4eseksi ,odus Inguinal %akroskopik dan ,odus $elvis yang membesar ketika kemoterapi
4adioterapi preoperatif D* &emoterapi
4eseksi $ost Operatif terhadap residu 4adioterapi $as"a Operasi terhadap Inguinal dan $elvis
)'
. agan Penanganan Kan$er Vul0a Stadiu" Lanut
/umor $rimer +okal Stadium lanjut
4eseksi dengan stoma
/umor dapat direseksi stoma (*
$reoperatif 4adioterapi &emoterapi
4eseksi /umor 4adikal
4eseksi dasar tumor
atas Surgikal
$ositif
4adioterapi $ostoperatif
Sempit (@9mm
+ebih dari 9 mm
Observasi
!ipertimbangkan 4adioterapi
. Penga"atan Lanutan
)6
$emeriksaan klinis- Inspekulo- "olok dubur dilakukan pada setiap kunjungan untuk men"ari kemungkinan rekurensi. $emeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi. $engamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 7*< bulan- hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 9 tahun berikutnya. Da#tar Pu!ta$a
). ## $eters- 1 /rimbos- H/A ,agel. Aobra On"o Guide. /ea"hing and /raining. /he ,etherlands. ' '. Herod 11O- Shafi %I- 4ollason /$- 1ordan 1#- +eusley !%. 5ulvar Intraepithelial ,eoplasia. )88< )6? 77<*9'. 6. 4hodes A#- Aummins A. Shafi %. /he management of sJuamous "ell vulvar "an"er. # population based retrospe"tive study of 7)) "ases. r 1 Gynae"ol )88; )9? '*9. 7. van de 5elden 1- van +indert #A%- Gimbere AH2- Oosting HHeintt0 #$%. 3pidemiologi" data on vulvar "an"er- "omparison of hospital with population based data. Gyne"ol On"ol )88< <'? 6=8*;6. 9. 4oyal Aollege of Obstetri"ians and Gynae"ologists. %anagement of 5ulva Aan"er- 1anuari '<. <. Stehman 2- +ook &K. Aar"inoma of the 5ulva. #m 1 Obstet Gyne"ol ')=?=)8*66.
)7
,. KANKER VA&INA I.Pendahuluan
&arsinoma vagina merupakan kanker yang jarang ditemukan dan hanya kurang lebih ' > dari kanker ginekologi. %eskipun demikian vagina dapat juga merupakan tempat perluasan metastasis dari kanker serviks- kanker vulva atau akibat metastasis hematogen atau limfogen dari kanker endometrium dan penyakit trofoblas gestasional. Sebanyak 6> kasus pasien dengan kanker vagina memiliki riwayat kanker servik insitu ataupun invasif yang telah diterapi setidaknya 9 tahun sebelumnya. #danya riwayat radiasi pada daerah pelvik sebelumnya diperkirakan menjadi penyebab terjadinya kanker vagina &ebanyakan kanker vagina terjadi pada penderita pas"amenopausedengan gambaran histopatologi berupa sel skuamosa (89> kasus. 1.1 Di$la!i#i$a!i$an !ebagai $ar!ino"a 0agina apabila:
+esi primernya berasal dari vagina- dan tidak ditemukan lesi primer dari organ lain yang bermetastasis ke vagina. #pabila lesi meluas sampai ke portio dianggap sebagai karsinoma serviks. $ertumbuhan tumor yang terbatas pada uretra dianggap sebagai karsinoma uretra. /umor yang melibatkan vulva dikategorikan sebagai karsinoma vulva. I., Aliran Li"#ati$
!ua per tiga bagian sebelah atas dari vagina memiliki aliran limfe ke kelenjar pelvis. #liran limfe tersebut berjalan paralel dengan arteri uterina dan dan arteri vagina- menuju ke kelenjar getah bening obturator dan hipogastrik dan iliaka eksterna. Sepertiga bagian sebelah bawah dari vagina memiliki aliran limfe ke kelenjar inguino*femoral. eberapa lesi dapat mengalir menuju kelnjar linfe di prerektal.
)9
I.4 %eta!ta!i!
%etastasis jauh yang sering ditemukan di antaranya ke paru*paru liver dan tulang. $enentuan stadium se"ara klinis sama seperti penentuan stadium pada kanker serviks.
II. S$rining
$emeriksaan skrining pada pasien setelah dilakukan histerektomi pada kasus tumor jinak tidak bermanfaat- akan tetapi pada pasien dengan riwayat AI, dan riwayat menderita neoplasia invasif perlu dilakukan pemeriksaan se"ara teratur dengan tes pap. III. %ani#e!ta!i Klini!
$ada umumnya pasien mengeluhkan adanya perdarahan tanpa adanya nyeri- dan diagnosis definitif dapat dibuat dengan melakukan biopsi dari lesi yang nampak dari pemeriksaan inspekulo. iasanya hal ini dapat dilakukan di poliklinik- akan tetapi dalam keadaan khusus pemeriksaan perlu dilakukan dengan anaestesi. IV. Kriteria Diagno!i!
$enentuan stadium kanker vagina sama dengan penentuan stadium se"ara klinis dari kanker serviks . Skuamosa sel karsinoma merupakan jenis kanker yang paling banyak ditemukan pada vagina- sedangkan adenokarsinoma sangat jarang ditemukan. Stadiu" Klini! FI&' : Stadium ? &arsinoma in situ- 5#I, ($aginal Inthraepitelial Neoplasia) grade 6 Stadium I ? &arsinoma terbatas pada dinding vagina Stadium II ? &arsinoma mengenai jaringan subvagina Subvagina- belum men"apai dinding pelvis Stadium III ? &arsinoma telah men"apai dinding pelvis
)<
Stadium I5 ? &arsinoma telah meluas melewati pelvis atau mengenai mukosa kandung ken"ing atau rektum adanya bullous edea. Stadium I5#? /umor telah men"apai mukosa kandung ken"ing dan atau rektum dan atau meluas melewati pelvis. Stadium I5? %etastasis jauh. V. Diagno!i! anding * &anker serviks * &anker vulva * &anker metastasi (misal ? /umor /rophoblas Gestational. VI. Pe"eri$!aan Penunang
$emeriksaan kolposkopi vagina sangat membantu dalam menemukan lesi yang se"ara makroskopis tidak tampak- dengan menambahkan larutan +ugol*iodine. 3ksisi kolposkopi dengan anaestesia diperlukan pada temuan lesi yang men"urigakan. VII. Kon!ulta!i
* !okter Spesialis Ginekologi Onkologi * !okter Spesialis 4adioterapi. VIII. Tera/i Pe"bedahan
• Stadium I yang mengenai lesi mengenai vagina bagian belakang atas. ila uterus masih ada- dapat dilakukan histerektomi radikalvaginektomi pada bagian atas hingga men"apai daerah bebas tumor setidaknya ) "m dan limfadenektomi pelvis. $ada pasien dengan pas"ahisterektomi dilakukan vaginektomi radikal- limfadenektomi pelvis. • $ada wanita muda yang memerlukan terapi radiasi dapat dilakukan transposisi ovarium dan limfadenektomi pada kelenjar yang membesar sebelum tindakan radiasi.
)=
• $ada Stadium I5# terutama bila ada fistula rektovaginalis maupun vesi"ovaginalis- pilihannya adalah melakukan eksenterasi dan dapat dikombinasikan dengan limfadenektomi pelvis maupun radiasi preoperatif. !iseksi kelenjar inguinal dilakukan pada tumor yang telah menginfiltrasi )D6 bawah vagina. Radia!i :
!apat dilakukan pada semua pasien- ke"uali pasien yang disebutkan di atas. 4adiasi yang diberikan adalah radiasi eksterna dikombinasi dengan radiasi intrakaviterDinterstisial. $ada stadium IDII dengan lesi ke"il "ukup radiasi intrakaviter saja. Untuk lesi besar- radiasi dimulai dengan radiasi eksterna 9. "Gy pada tumor primer- kemudian diberikan radiasi &G inguinal.
I. Penga"atan Lanutan
$emeriksaan klinis- Inspekulo- "olok dubur dilakukan pada setiap kunjungan untuk men"ari kemungkinan rekurensi. $emeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi. $engamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 7*< bulan- hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 9 tahun berikutnya.
Da#tar Pu!ta$a
).
enedet 1+- Ha"ker ,2- ,gan HKS- ender H- 1ones III H&avanagh 1- &it"heser H- kohorn3- $e"orelli S- /homas G. Staging "lassifi"ation and "lini"al pra"ti"e guidelines of gynae"ologi" "an"ers. 3lsevier. '6? '
'.
Ha"ker ,2- 5aginal Aan"er. In erek 1S- Ha"ker ,2. 3ds $ra"ti"al Gyne"ologi" On"ology 3d.7. +ippin"ott illiams and ilkins '9 9;9*88.
);
6.
/jalma ##- %onaghan 1%- de arros +opes #- ,aik 4- ,ordin #1- eyler 11. /he 4ole of surgery in invasive sJuamous "ar"inoma of the vagina. Gyne"ol On"ol ') ;) ? 6<*<9
7.
enedet 1+- $e"orelli S- ,gan HKS- Ha"ker ,2. Staging Alassifi"ations and Alini"al $ra"ti"e Guidelines for Gynae"ologi"al Aan"ers # Aollaboration between L2IGO and IGAS. 3lsevier '<'<*69.
)8
4. KANKER SERVIKS I. Pendahuluan
&anker serviks merupakan kanker yang terbanyak pada perempuan di Indonesia selain kanker payudara. Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara sedang berkembang termasuk di Indonesia. $enyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus H$5 ( huan papilloa %irus. +ebih dari 8> kanker serviks jenis skuamosa mengandung !,# virus H$5 dan 9> kanker serviks ber* hubungan dengan H$5 tipe )<. 1.1 Tu"or Pri"er
/umor primer terletak pada serviks. Serviks adalah )D6 bagian bawah dari uterus- yang berbentuk silindris yang menonjol ke dalam vagina dan uterus ber* hubungan dengan vagina melalui orifisium uteri eksterna. 1., Aliran Li"#ati$
Serviks mendapat aliran limfe dari preureter- postureter dan sakrouterina yang mengikuti aliran utama dari limfe dari parametrium-iliaka eksterna- iliaka interna (hipogastrika- dan obturator- presakral dan iliaka "ommunis. 1.4 %eta!ta!i!
$ada umumnya kanker serviks mengadakan metastasis jauh melalui aorta dan kelenjar mediastinum- ke paru*paru dan ke tulang. II. S$rining
!ata dari berbagai negara menunjukkan bahwa skrining berbasis sitologi dapat menurunkan angka insidensi dan mortalitas pada penderita kanker serviks. '
$rinsip dasar skrining ? ). Hal yang paling penting dari program skrining ini adalah untuk menurunkan insidensi dan mortalitas kanker serviks. '. Skrining harus didasarkan atas dasar populasi ( population based dengan target "akupan sekitar ;> populasi. 6. Sitologi serviks merupakan metode yang banyak dipakai di beberapa negara. 7. I5# test merupakan salah satu alternatif. 9. Umur yang harus di skrining diutamakan 6E9 tahun. <. 2rekuensi tiap '*6 tahun. III. %ani#e!ta!i Klini!
Gejala &linik $ada stadium awal belum timbul gejala klinik. Sering timbul sebagai perdarahan sesudah bersenggama yang kemudian bertambah menjadi metroragiamenoragiahingga menometrorargia. !apat timbul fluor albus berbau. Gejala lain tergantung dari luasnya proses seperti nyeri- edema dan gejala yang sesuai dengan organ yang terkena. $ada stadium lanjut tumor yang telah menyebar keluar dari serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda lain seperti nyeri yang menjalar ke pinggul dan kaki. eberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih- hematuria perdarahan rektum. $enyebaran ke &G tungkai bawah dapat menimbulkan edema tungkai bawah- atau terjadi uremia bila telah terjadi penyumbatan kedua ureter.
IV. Kiteria Diagno!i!
!iagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan iopsi. Sebagian besar jenis epitel (karsinoma sel skuamosa- sisanya dapat merupakan adeno* karsinoma atau jenis lain. $enentuan stadium pada kanker serviks dengan berdasarkan temuan klinis oleh ahli yang berpengalaman dengan narkosis.
')
$emeriksaan klinis men"akup inspeksi- palpasi- kolposkopikuretase endoserviks- sistoskopi- proktosopi- I5$- M*rays toraks dan tulang. #danya metastasis pada kandung ken"ing atau rektum harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis. $emeriksaan limfangiografi- arteriografi- venografi- laparaskopiUSG- A/*s"an dan %4I bukan merupakan pemeriksaan standar untuk penentuan stadium klinis. 2,# tidak mengubah stadium akan tetapi bermanfaat untuk meren"anakan terapi. /emuan saat operasi tidak mengubah stadium klinis- akan tetapi perlu ditulis untuk kepentingan terapi.
Stadiu" Kan$er Ser0i$! "enurut FI&' (1))5+:
Stadium Stadium I Stadium Ia
Stadium Ia) Stadium Ia' Stadium Ib Stadium Ib) Stadium Ib' Stadium II
Stadium IIa Stadium Iib Stadium III
? &arsinoma in situ ? &arsinoma masih terbatas di serviks ? Invasi hanya dapat dikenali se"ara mikroskopis &edalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 9 mm dan lebar +esi tidak lebih = mm. ? Invasi stroma dg kedalaman N 6mm dan lebar N = mm ? Invasi stroma dg kedalaman B 6 mm dan @ 9 mm lebar B = mm ? +esi terbatas di serviks atau se"ara mikroskopis lebih dari stadium Ia ? esar lesi se"ara klinis tidak lebih dari 7 "m ? esar lesi se"ara klinis lebih besar dari 7 "m ? /elah melibatkan vagina- tetapi belum sampai )D6 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum men"apai dinding panggul. ? /elah melibatkan vagina tetapi belum men"apai dinding panggul ? Infiltrasi ke parametrium tetapi belum men"apai panggul. ? /elah melibatkan )D6 bawah vagina atau adanya perluasan ke panggul. Hidronefrosis atau gangguan
''
fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini- ke"uali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain. Stadium IIIa ? &eterlibatan )D6 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum men"apai panggul. Stadium IIIb ? $erluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal. Stadium I5 ? $erluasan ke luar organ reproduktif. Stadium Iva ? &eterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum Stadium I5b ? %etastasis jauh atau telah keluar dari rongga panggul.
Stadiu" Kan$er Ser0i$! "enurut FI&' (,--*+ :
(Stadium Stadium I Stadium Ia
? &arsinoma insitu * dihapuskan ? &arsinoma masih terbatas di serviks ? Invasi hanya dapat dikenali se"ara mikroskopis &edalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 9 mm dan lebar +esi tidak lebih = mm. Stadium Ia) ? Invasi stroma dg kedalaman N 6mm dan lebar N = mm Stadium Ia' ? Invasi stroma dg kedalaman B 6 mm dan @ 9 mm lebar B = mm Stadium Ib ? +esi terbatas di serviks atau se"ara mikroskopis B dari stad. Ia Stadium Ib) ? esar lesi se"ara klinis tidak lebih dari 7 "m Stadium Ib' ? esar lesi se"ara klinis lebih besar dari 7 "m Stadium II ? /elah melibatkan vagina- tetapi belum sampai )D6 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum men"apai dinding panggul. Stadium IIa) ? +esi @ C 7 "m dari diameter terbesar IIa' ? +esi B 7 "m dari diameter terbesar Stadium IIb
? Infiltrasi ke parametrium tetapi belum men"apai panggul.
'6
Stadium III
? /elah melibatkan )D6 bawah vagina atau adanya perluasan ke panggul. Hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini- ke"uali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain. Stadium IIIa ? &eterlibatan )D6 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum men"apai panggul. Stadium IIIb ? $erluasan sampai dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal. Stadium I5 ? $erluasan ke luar organ reproduktif. Stadium Iva ? &eterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum Stadium I5b ? %etastasis jauh atau telah keluar dari rongga panggul.
V. Diagno!i! anding
&anker endometrium (terutama jenis adenokarsinoma VI. Pe"eri$!aan Penunang
Histologi !iagnosis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologi? o iopsi diambil dari tumor primer jaringan yang segardirendam dalam buffer formalin o Sediaan operasi yaitu uterus dengan atau tanpa adneksa- kgb paraaorta- iliaka komunis- iliaka eksternainterna dan obturatoria. (ite ini tidak masuk dalam materi diagnostik o !eskripsi men"akup jenis histologi- diferensiasi- reaksi limfosit- nekrosis- invasi ke saluran limfe dan vaskulerinvasi parametrium- batas sayatan vagina- dan metastasis kgb termasuk ukuran dan jumlah kgb.
4adiologik
'7
$emeriksaan foto toraks- ,O*I5$- USG ( optional ? A/*s"an abdomen dengan kontras dan %4I dan- bone scanning & bone sur%ey)
3ndoskopi $emeriksaan sistoskopi dan rektoskopi pada stadium lanjut ( B IIb. +aboratorium $emeriksaan darah tepi dan kimia darah lengkap (optional ? SAA- untuk karsinoma skuamosa dan A3# untuk adeno* karsinoma- Aa)'9.
VII. Kon!ulta!i - &onsultan Onkologi Ginekologi - &onsultan 4adioterapi - &onsultan edah Urologi - &onsultan Ginjal Hipertensi - &onsultan 4ehabilitasi %edik. VIII. Tera/i
Stadium I# Skuamousa ? a I#) E dilakukan konisasi pada pasien muda- histerektomi ekstrafasial abdominalDvaginal.9 $ada kasus yang masih membutuhkan fungsi reproduksi observasi setelah konisasi dinilai memadai- dengan tes $ap dilakukan pengamatan lanjut pada empat bulan- ) bulan dan setiap tahun jika hasil tes $ap sebelumnya negatif. Ting$at e0iden! b I#' E histerektomi abdomen dan limfadenektomi pelvikhisterektomi radikal tipe ' dan limfadenektomi pelvik.<-= /erapi yang direkomendasikan adalah histerektomi radikal (tipe ' dan limfadenektomi pelvik. Ting$at e0iden! 6 1ika fungsi reproduksi masih dibutuhkan- maka dapat dilakukan? trakhelektomi radikal dan limfadenektomi pelvik laparoskopi atau ekstraperitoneal.
'9
ila ada kontraindikasi operasi- dapat diberikan radiasi.
Stadium IDII# o Stadium I- lesi kurang dari ' "m dan masih memerlukan fertilitasdapat dilakukan radikal trakhelektomi dan limfadenektomi pelvis. o ila lesi primer serviks @ 7 "m- maka pengobatan adalah operasi radikal atau radiasi. ; Ting$at e0iden! A. Satu atau dua ovarium pada usia muda dapat ditinggalkan dan dilakukan ovareksis ke luar lapangan radiasi sampai setinggi +) E +'. $as"aoperatif dapat diberikan adjuvan terapi (radiasi atau kemoradiasi bila terdapat faktor risiko di antaranya ? radikalitas operasi kurang (parametrium positif batas vagina positif &G pelvisDparaaorta positif !alamnya invasi ke stroma serviks lebih dari )D6 Histologi ? sall cell carcinoa !iferensiasi sel buruk Invasi vaskuler dan atau limfatik #denokarsinomaDadenoskuamosa. o
ila ukuran lesi B 7 "m- pilihan terapi adalah? 1+ &emoradiasi 8 Umumnya diberikan radiasi eksternal dan brakhiterapi intrakaviter dengan platinum tiap minggu. !osis radiasi ;9 sampai 8 Gy pada titik # dan 99 sampai < Gy pada titik ,. !osis platinum 7 mg per m'Dminggu selama radiasi eksterna. Ting$at e0iden! A. ,+ Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi pelvik. biasanya perlu ditambahkan radiasi adjuvant. $asien yang tidak menunjukkan faktor risiko tinggi dan kgb negatif- diberikan radiasi whole pel%is ) atau radiasi pelvik lapangan ke"il. ))
'<
$ada psien dengan kgb iliaka "ommunis atau kgb para aorta positif lapangan radiasi perlu diperluas dengan atau tanpa kemoterapi.)' Ting$at e0iden! 6 &emoterapi neoadjuvan (tiga seri kemoterapi 4+ berbasis platinum dilanjutkan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvik D* adjuvant radiasi atau kemoradiasi pas"aoperasi.)6 Ting$at e0iden! . 5+ Ke"oradia!i dilanut$an dengan 7i!tere$to"i e$!tra#a!ial.
Stadium II*III dan I5# o !iberikan radiasi sebagai terapi primer dikombinasikan dengan kemoterapi. +evel 3viden"e #. o 3ksenterasi pelvis dipertimbangkan pada stadium I5# jika proses belum men"apai dinding panggul- terutama pada kasus fistula vesiko*vagina atau rekto*vagina. o &emoterapi Intraarterial- bila respon baik dilanjutkan dengan histerektomi radikal- atau bila respon tidak ada dilanjutkan dengan radiasi.
Stadium I5 dan rekurens o ila ada gejala dapat diberikan radiasi paliatif dan bila memungkinkan dilanjutkan dengan kemoterapi. o ila tidak ada gejala tidak perlu diberikan terapiatau kalau memungkinkan dapat diberikan kemoterapi. o Aatatan ? bila terjadi perdarahan masif yang tidak dapat terkontrol- maka dilakukan terapi radiasi hemostasis dan atau embolisasi (sel form intraarterial (iliaka internaD hipogastrika.
'=
I. agan8bagan Penatala$!anaan Kan$er Ser0i$!
2ertilitas dipertahankan
&onisasi
/idak ada sel tumor pada tepi sayatan konisasi
&arsinoma serviks uteri std Ia)
2ertilitas tidak dipertahan* kan
Invasi pembuluh darahDlimfe (*
Histerektomi total
Invasi pembuluh darahDlimfe (
Histerektomi radikal
&ontraindikasi operasi
4adiasi
agan : Penanganan Kar!ino"a Ser0i$! Uteri Stadiu" Ia1
';
2ertilitas dipertahan* kan
&arsinoma serviks uteri std Ia'
/rakhelektomi diseksi kelenjar getah bening
Invasi pembuluh darahDlimfe (* 2ertilitas tidak diper* tahankan
Histerektomi radikal
Invasi pembuluh darahDlimfe (
Histerektomi radikal limfa* denektomi kelenjar getah bening pelvis
&ontraindikasi operasi
4adiasi
agan : Penanganan Kar!ino"a Ser0i$! Uteri Stadiu" Ia,
'8
2ertilitas dipertahankan
Ukuran lesi @ ' "mtidak dijumpai anak sebar pada kelj getah bening pelvis
&arsinoma serviks uteri std Ib)
/rakhelektomi diseksi kelenjar getah bening
Histerektomi radikal limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis denganD tanpa kelenjar getah bening paraaorta 2ertilitas tidak dipertahankan
&ontraindikasi operasi
4adiasi
agan : Penanganan Kar!ino"a Ser0i$! Uteri Stadiu" Ib1
6
4adiasi praoperasi Histerektomi radikal limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis dengan kelenjar getah bening para aorta
&ekambuhan
&emoterapi neoadjuvan &arsinoma serviks uteri std Ib'- II#
&emoterapi adjuvan
&ontraindikasi operasi
&emoradiasi adjuvan
4adiasi eksterna dan radiasi interna
agan : Penanganan Kar!ino"a Ser0i$! Uteri Stadiu" Ib, IIA
6)
Metast jauh (-)
&arsinoma serviks uteri std II- III- I5#
Radiasi !" Pe#$ic + para-aortic konkuren emoterapi berbasis cisp#atin+ brakhitherapi
CT Toraks, PET scan (-)
Metast jauh (+)
Pertimba ngkan biopsi pada jaringan yang dicurigai
(+)
Terapi sistemik % Rasiasi &ndi$idu a#
agan : Penanganan Kar!ino"a Ser0i$! Uteri Std II9 III9 IVA
6'
Kan$er Ser0i$! Re!idi# De#ini!i
Untuk keseragaman pengertian perlu diketahui definisi sebagai berikut? Se"buh /ri"er /a!3aradia!i ($lini! re!/on $o"/lit 4 bulan /a!3aradia!i+
ila serviks ditutup oleh epitel normal $ada pemeriksaan rekto vaginal kalau ada indurasi teraba li"in- tidak berbenjol. tidak ada tumor noduler hanya teraba jaringan fibrotik- tidak didapatkan metastasis di tempat lain. Per!i!ten /a!3aradia!i (da/at berarti stable disease atau re!/on! /artial+
ila massa tumor menge"il tidak sampai '9> ('table ila massa tumor masih tersisa '9> (partial. Re!idi# /a!3aradia!i ila tumor tumbuh kembali di pelvis atau distal setelah serviks dan vagina dinyatakan sembuh. Per!i!ten /a!3ao/era!i
ila dalam lapangan operasi masih terlihat masa tumor se"ara makroskopik atau terjadi residif lokal dalam waktu ) tahun pas"a operasi. Re!idi# /o!t o/erati#
ila ditemukan masa tumor pas"aoperasi di mana massa tumor sudah terangkat se"ara makroskopik dan tepi sayatan dinyatakan bebas se"ara histologik.
66
Kegagalan !entral atau lo$al
ila terdapat lesi yang atau residif di vagina- uterus- vesika urinariarektum dan bagian medial dari parametrium. Kan$er baru
/imbul lesi lokal setelah paling sedikit ) tahun sesudah radiasi pertama. ila setelah pengobatan (radiasiDoperasi tumor hilang kemudian timbul kembali maka disebut residif. $roses residif dapat terjadi lokal yaitu- bila mengenai serviks- vagina 'D6 atau )D6 proksimal parametrium- regional bila mengenai distal vaginaDpanggul atau organ di sekitarnya yaitu rektum atau vesika urinaria. %etastasis jauh bila timbul jauh di luar panggul. . Penga"atan Lanut o
$engamatan lanjut dilakukan setiap 6 bulan selama ' tahun pertama- kemudian setiap < bulan sampai 9 tahun dan ) tahun sekali sesudahnya.
o
$emeriksaan meliputi? #namnesis- terutama berkaitan dengan kemungkinan residif $emeriksaan fisik $emeriksaan ginekologi (termasuk biopsi jika ada ke"urigaan kekambuhan $eran test pap untuk pengamatan lanjut masih kontroversi apabila ditemukan test pap positif tidak dapat dipakai sebagai dasar untuk terapi lanjutan. 2oto toraks setiap < bulan dalam tahun pertama dan ) tahun sekali sesudahnya USG untuk memantau adanya kekambuhan di heparginjal- dan &G. Bone scanning bila ada ke"urigaan penyebaran ke tulang Hematologi dan kimia darah < bulan pertama- dan setahun sesudahnya
67
$emeriksaan petanda tumor SAA untuk karsinoma skuamosa- A3# untuk adenokarsinoma- dan A# )'9 yang dilakukan se"ara serial.
Da#tar Pu!ta$a
). /homas A. right- 1r- 1. /homas AoF- +. Stewart %assad- +eo . /wiggs- 3dward 1. ilkinson- for the ') #SAA$. ') Aonsensus Guidelines for the %anagement of omen ith Aervi"al Aytologi"al #bnormalities. 1#%#. ''';=?')'*'8. '. Ostor #G. Studies on ' "ases of early sJuamous "ell "ar"inoma of the "erviF. Int 1 Gyne"ol $athol )886 )'? )86*'=. 6. ebb 1A- &ey A4- ualls A4- Smith HO. $opulation*based study of mi"roinvasive adeno"ar"inoma of the uterine "erviF. Obstet Gyne"ol. ') 8=? =)E<. 7. 3lliot $- Aoppleson %- 4ussel $- +iouros $- Aarter 1. %a"leod A et al. 3arly invasive (2IGO stage I# "ar"inoma of the "erviF a "lini"opathologi" study 7<= "ases. Int 1 Gyne"ol Aan"er. ' )? 7'*9'. 9. 4oy %- $lante %. $regnan"ies after radi"al vaginal tra"hele"tomy for early stage "ervi"al "an"er. #m 1 Obstet Gyne"ol )88; )=8? )78)*<. <. 3ifel $1- %orris %- harton 1/- Ostwald %1? /he influen"e of tumor si0e and morphology on the out"ome of patients with 2IGO stage I sJuamous "ell "ar"inoma of the uterine "erviF. Int 1 4adiat On"ol iol $hys. )887 '8 ()?8 *)<. =. $eter III #- +iu $K- arret II 41 et al? Aon"urrent "hemotherapy and pelvi" radiation therapy "ompared with pelvi" radiation therapy alone as adjuvant therapy after radi"al surgery in high*risk early stage "an"er of the "erviF. 1 "lin On"ol . ' );(;? )<<*)6. ;. 4ose $G- undy ,- atkins 3/- /higpen /- !eppe G- %aiman %# et al? Aon"urrent "isplatin*based radiotherapy and "hemo*
69
therapy for lo"ally advan"ed "ervi"al "an"er- , 3ng 1 %ed )888 67? ))77*96. 8. Sedlis #- undy ,- 4otman %- +ent0 S. %uderspa"h +I- Paino 4. # randomi0ed trial of pelvi" radiation versus no further therapy in sele"ted patient with stage I "ar"inoma of the "erviF after radi"al hystere"tomy and pelvi" lymphadene"tomy? a Gyne"ologi" On"ology Group study. Gyne"ol On"ol )888 =6? )==*);6. ). Ohara &- /sunoda %- ,ishida %- Sugahara S- Hashimoto /Shioyama K et al. Use of small pelvi" field instead of whole pelvi" field in npost operative radiotherapy for node negative- high risk stages I and II "ervi"al sJuamous "ell "ar"inoma. Int 1 Gyne"ol Aan"er '6 )6? )=*<. )). 5aria %#- undy ,- !eppe G et al? Aervi"al "ar"inoma metastati" to para aorti" nodes? eFtended field radiation therapy with "on"omitant 9*fluoroura"il and "isplatin "hemotherapy? # Gyne"ologi" On"ology Group Study. Int 1 4adiat On"ol iol $hys )88; 7'(9 ))9E'6. )'. Sardi 1- sananes A- Giaroli # et al? results of a prospe"tive randomi0ed trial with neoadjuvant "hemotherapy in stage I bulky- sJuamous "ar"inoma of the "erviF. Gyne"ol On"ol )886 78? )9<*<9.
6<
5. KANKER END'%ETRIU% I. Pendahuluan
&anker endometrium di negara maju seperti #merika Serikat dan 3rop 3ropaa ara aratt meru merupa paka kan n kank kanker er yang ang terb terban any yak pada pada kank kanker er ginekologi. Sekitar =9> dijumpai pada stadium I di mana angka ketahanan hidupnya hidupnya =9> atau lebih. I.1 Tu"or Pri"er Pri"er &orpus uteri merupakan 'D6 atas dari dari uterus uterus dengan dengan batas ostium ostium uteri internum ke kranial. I.,
Aliran Li"#ati$ #lir #liran an utam utamaa kele kelenj njar ar limfa limfati tik k adal adalah ah mela melalu luii uter utero* o*ov ovar ariu ium m (infundi (infundibulo bulo*pelv *pelvikum ikum- paramet parametrium rium dan presakra presakrall- kemudian kemudian mengalir ke hipogastrik- iliaka eksterna- iliaka komunis- presakral dan ke &G paraaorta.
I.4
%eta!ta!i! +okasi metastasis utama kanker endometrium adalah vagina dan paru.
I.5
Kla!i#i$a!i
2IGO tahun )8;; merekomendasikan penentuan stadium kanker endom endometr etrium ium dengan dengan mengiku mengikuti ti surgical surgical staging - yang ang bera berart rtii temuan temuan pembeda pembedahan han harus harus dikonfir dikonfirmasi masikan kan se"ara se"ara histopato histopatologi logi yang meliputi derajat ( grade grade dan perluasan dari tumor.
6=
II. II. S$ri S$rin ning ing Sam Sampai saat saat ini belum elum ada metod tode skr skrinin ining g untu untuk k kanke nker endometrium. Hany Hanya untuk untuk pasien pasien yang yang terma termasuk suk dalam dalam risiko risiko tinggi tinggi sepert sepertii Lynch syndroe syndroe tipe perlu perlu dilakukan dilakukan evaluasi endometr endometrium ium se"ara se"ara seksama seksama dengan dengan histero histeros"o s"opi pi dan dan biopsi biopsi.. $emeri $emeriksa ksaan an USG transvaginal merupakan test non invasif awal yang efektif dengan dengan predik prediksi si nilai nilai negati negatiff yang tinggi tinggi apabila apabila ditemu ditemuka kan n ketebalan endometrium kurang dari 9 mm. $ada banyak kasus histeroskopi dengan instrumen yang fleksibel akan membantu dalam penemuan awal kasus kanker endometrium. III. III. %ani %ani#e #e!t !ta! a!ii Klin Klini! i!
2akt 2aktor or pred predis ispo posi sisi si?? obes obesit itas as-- rang rangsa sang ngan an estr estrog ogen en teru teruss mener menerusus- meno menopau pause se terlam terlamba batt (B 9' tahun tahun-- nulip nulipara ara-- siklus siklus anovulasi- pengobatan tamoFifen- dan hiperplasia endometrium. endometrium. 2aktor yang melindungi terhadap penyakit ini? pil kontrasepsiwanita wanita perok perokok ok teruta terutama ma pada pada wanita wanita gemuk gemuk dimana dimana nikoti nikotin n dianggap mempunyai efek antiestrogen. IV. IV. Kriteria Diagno!i! Diagno! i!
!iagnosis dibuat berdasarkan biopsi endometrium atau dilatasi dan kuretase (!D&. &edu &eduaa "ara "ara ini ini mempu empuny nyai ai false negati%e rate 9*)>. 9*)>. ila diagnosi diagnosisny snyaa meraguk meragukan an dapat dapat dilakuka dilakukan n kuretase kuretase bertingk bertingkat at dengan bimbingan histeroskopi. !iagnosis dipastikan dengan hasil biopsi D !Q& endometrium bertingkat.
6;
Stadiu" Klini$
$ada tahun )8;; 2IGO menetapkan kriteria stadium surgikal. Stadiu" !urgi$al $an$er endo"etriu" FI&' (1)*)+
Stadium ? I# (G)- G'- G6 I (G)- G'-G6 IA (G)- G'- G6 II# (G)- G' G'- G6 G6 II (G)- G'- G6 III# (G)- G'- G6
III (G)- G'- G6 IIIA (G)- G'-G6 I5# (G)- G'-G6 I5
? /umor /umor tebatas tebatas pada endometr endometrium ium ? %enginvasi kurang dari setengah miometrium ? %enginva %enginvasi si lebih dari setengah setengah miometriu miometrium m ? %engenai ke kelenjar en endoserviks ? %enginva %enginvasi si stroma stroma serviks serviks ? %enginvasi ke lapisan serosa danDatau adne adneks ksaa dan dan Data Datau u peme pemeri riks ksaa aan n sito sitolo logi gi peritoneum positif positif ? %etastasis ke vagina ? %etastasis ke kelenjar jar getah bening pelvis danDatau para*aorta ? Invasi ke kan kandung kem kemih dan danDatau mukosa usus. ? %etastasis jauh termasuk ke rongga abdom abdomen en danDat danDatau au kelen kelenjar jar getah getah benin bening g ingunal.
&eterangan ? &anker endometrium dibagi atas derajat (G sesuai dengan derajat diferensiasi histologi. G) C 9> atau kurang gambaran pertumbuhan padat G' C <*9> gambaran pertumbuhan padat G6 C B 9 > gambaran pertumbuhan padat.
68
Stadiu" !urgi$al $an$er endo"etriu" FI&' (,--*+
Stadium ? I
? /erbatas pada endometrium
I# (G)- G'-G6
? %enginvasi kurang dari setengah miometrium ? %enginva %enginvasi si lebih dari setengah setengah miometriu miometrium m
I (G)- G'- G6 II II# (G)- G' G'- G6 G6 II (G)- G'- G6
? menyebar menyebar ke serviks- namun tidak keluar dari uterus. ? %engenai ke kelenjar en endoserviks ? %enginva %enginvasi si stroma stroma serviks serviks
III III# (G)- G'- G6
? /umor /umor menyebar lokal atau regional ? %enginvasi ke lapisan serosa danDatau adne adneks ksaa dan dan Data Datau u peme pemeri riks ksaa aan n sito sitolo logi gi peritoneum positif III II (G) (G)-- G' G'- G6 G6 ? %eta %etast staasis sis ke ke vag vagin inaa ata atau u pa param rametr etrium ium IIIA (G)- G'-G6 ? %etastasis ke kelenjar jar getah bening pelvis danDatau para*aorta. III A ) ? &elenjar getah bening pelvik positif III A ' ? &elenjar getah bening para aorta positif- dengan negati negatiff atau atau posit positif if kelen kelenjar jar getah getah bening bening pelvik I5 ? tumor menginvasi menginvasi kandung kemih- danDatau rmukosa usus danDatau metastasis jauh I5# (G)- G'-G6 ? Invasi ke kan kandung kem kemih dan danDatau mukosa usus. I5 ? %etastasis jauh termasuk ke rongga abdom abdomen en danDat danDatau au kelen kelenjar jar getah getah benin bening g ingunal. &eterlibatan &eterlibatan kelenjar kelenjar endoservik endoservikss harus diperha diperhatikan tikan hanya hanya pada stadium I dan stadium II
7
'/era!i /ada Kan$er Endo"etriu"
$asien dengan kanker endometrium diobati dengan tindakan histerektomi saja atau histerektomi dan radiasi pas"abedah. $ada stadium dini- dengan diferensiasi baik "ukup dilakukan histerektomi totalis dan salpingoooforektomi bilateral. Operasi dilakukan dengan insisi mediana- dilakukan bilasan peritoneum abdomen dan pelviseksplorasi dan palpasi kemungkinan metastasis ke organ abdomentermasuk bagian atas abdomen- histerektomi total dan salpingo* ooforektomi bilateral- kemudian uterus dibelah untuk melihat kedalaman invasi ke miometrium bila tidak jelas perlu dilakukan fro en section. &elenjar getah bening pelvis dan para*aorta dan omentektomi partialis dilakukan berdasarkan kriteria kelompok risiko tinggi ? a. Infiltrasi ke miometrium lebih dari setengah ketebalan miometrium b. $erluasan ke isthmusDserviks ". $erluasan keluar uterus (termasuk adneksa d. /ipe histologik ? serosa- sel jernih- skuamosa- atau diferensiasi buruk e. $embesaran kelenjar getah bening pelvis f. Histologik derajat 6 adenokarsinoma. $ada stadium II dilakukan histerektomi radikal modifikasi- salpingo* ooforektomi bilateral- diseksi kelenjar getah bening pelvis dan biopi paraaorta bila men"urigakan- bilasan peritoneum- biopsi omentum (omentektomi partialis-biopsi peritoneum. $ada stadium III dan I5 ? operasi danDatau radiasi danDatau kemoterapi. $engangkatan tumor merupakan terapi yang utamawalaupun telah bermetastasis ke abdomen. V. Diagno!i! anding * /umor jinak ovarium * /umor korpus uteri. VI. Pe"eri$!aan Penunang
7)
Sebelum tindakan operasi- pemeriksaan yang perlu dilakukan? ). 2oto toraks untuk menyingkirkan metastasis paru*paru '. /es $ap- untuk menyingkirkan kanker serviks 6. $emeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah tepi- faal hati- faal ginjal- elektrolit. VII. Kon!ulta!i &onsultan Onkologi Ginekologi &onsultan 4adioterapi. VIII. Tera/i
$ada stadium II dilakukan histerektomi radikal modifikasisalpingoooforektomi bilateral- deseksi kelenjar getah bening pelvis dan biopi paraaorta bila men"urigakan- bilasan peritoneum- biopsi omenteum (omentektomi partialis- biopsi peritoneum. $ada stadium III dan I5 ? operasi danDatau radiasi danDatau kemoterapi. $engangkatan tumor merupakan terapi yang utama- walaupun telah bermetastasis ke abdomen. Radiotera/i
4adiasi pelvik dan brakhiterapi vagina (adjuvan pas"abedah. $asien dengan risiko rendah (stadium I#- derajat ) atau ' tidak memerlukan radiasi ? a. $asien stadium I- IA- II# dan II derajat 6 pada setiap stadium b. $asien dengan stadium III dan I5 (metastasis jauh mendapat radiasi se"ara individual- tergantung letak metastasis dan adjuvan Aisplatin dan !oForubi"in (protokol penelitian. $erluasan radiasi para*aorta diberikan bila? () &elenjar getah bening para*aorta positif (' %etastasis luas di daerah adneksa
7'
(6 Infiltrasi )D6 bagian luar miometrium disertai histologi derajat ' atau 6. Ke"otera/i ). &emoterapi. !iberikan pada pasien dengan kanker endometrium residif. 1enis kemoterapi yang dipilih adalah Aisplatin dan !oForubi"in 9. Hormon. /umor dengan reseptor estrogen atau reseptor progesteron ? a. !epo*$rovera- 7 mgDI%Dminggu b. /ablet $rovera 7 F ' mgDhari ". %egestrol asetat (%ega"e 7 F ; mgDoralDhari.
76
I. agan8bagan Penanganan Kan$er Endo"etriu"
&arsinoma 3ndometrium Stadium I
Hst SO
Stadium ) (terbukti Stad II occult
4isiko rendah
4isiko tinggi
@)D6 miometrium (%) derajat ) jarak ) B) sm dari OUI &gb pelvis (*
Sitologi bilasan $eritoneum (*
$engamatan lanjut
B )D6 miometrium (%'-%6 !erajat '-6 jarak proses &e OUI @ ) sm adenoskuamosa- clear cell &gb pelvis ( 3mboli pembuluh darahDlimfe
Sitologi bilasan $eritoneum (
terapi hormon &gb paraaorta (
&gb paraaorta (*
4adiasi (S$I5 (S$I5 4adiasikemoradiasi (S$$#I5
4adiasi (S$$#I5
agan : Penanganan Kar!ino"a Endo"etriu" (1+
77
Stadium II
4adiasi praoperasi operasi lihat bagan khusus
&ontraindikasi operasi
4isiko operasiB
O""ult
4isiko operasi
Hst SO
4adiasi hormonal (I5S$
iopsi &gb $araarorta Sitologi peritoneum 4adikal limfadektomi biopsi &gb paraaorta sitologi peritoneum
histerektomi ekstended
&gb paraaorta (
&gb paraaorta (*
4adiasi (I5S$$#
&gb paraaorta(
&gb paraaorta(*
4adiasi (S$$#I5
!) Hormon
!'-!6 &emoterapi
&gb pelvis (
4adiasi (S$I5
!) Hormon
4adiasi S$ I5
!'-!6 &emoterapi
79
&gb pelvis (*
4adiasi (I5
agan : Penanganan Kan$er Endo"etriu" (,+ &arsinoma 3ndometrium Stadium II (4adiasi $ra*Operasi
S$ (4isiko opB #tau sonde uterus B; sm
rakhiterapi (risiko operasi @ (IUI5 atau sonde @ ; sm
H/ SO
H. 4ad SO +imfadenektomi
&gb.pelvik Q paraaort Sitologi peritR
&gb.pelvik Q paraaorta Sitologi peritR
&gb paraaorta
( radiasi (I5$#
&gb paraaorta
(*
(
(*
&gb pelvis (*
&gb pelvis
&gb pelvis (
&gb pelvis (
&gb pelvis (*
Hormon D &emoterapi
(*
radiasi $%$# 4adiasi (I5
$engamatan lanjut
4adiasi $% HormonDkemoterapi
agan : Penanganan Kan$er Endo"etriu" (4+
7<
pengamatan lanjut
7=
Kar!ino"a Endo"etriu" Stadiu" III
%ikroskopik
&linik
!iketahui saat operasi
+ihat II
!ebulking
!) Hormonal
!'- !6 kemoterapi 4adiasi (S$
!) hormonal
!'-!6 R
kemoterapi
Hormonal kemoterapi
R $emilihan terapi hormonal kemoterapi dilakukan se"ara a"ak
agan : Penanganan Kan$er Endo"etriu" (5+
7;
kemoterapi
Kar!ino"a Endo"etriu" Stadiu" IV
Intrapelvis
%etastasis jauh
4adiasi (S$
Hormonal kemoterapi
R
kemoterapi
Hormonal &emoterapi
kemoterapi
R $emilihan terapi hormonal kemoterapi atau kemoterapi saja dilakukan se"ara a"ak.
agan : Penanganan Kan$er Endo"etriu" (+
78
Kar!ino"a Endo"etriu" Re!idi#
$elvik
+okal (SentralD Suburethra $un"ak vagina
4ad (
3kstra pelvik
luas
4ad (*
/erbatas (/ulangD &G supra klavikula.
4ad (
4ad (*
Operasi
luas
4adiasi (I5S$
HormonalD kemo
4adiasi (I5 S$
Hormonal Dkemo
agan : Penanganan Kan$er Endo"etriu" Re!idi#
9
. Penga"atan Lanut
$engamatan lanjut ( follow-up dilaksanakan ' bulan sekali pada ' tahun pertama selanjutnya setiap < bulan pada 6 tahun berikutnya. Setelah 9 tahun- pemeriksaan dilaksanakan 9 tahun sekali. $emeriksaan terutama ditujukan pada kelenjar getah bening pelvis. 1uga diperhatikan timbulnya massa di pelvis- perdarahan pervaginam- dan gangguan respirasi. $emeriksaan petanda tumor tidak ada yang spesifik- tetapi bila A#*)'9 meningkat- pemeriksaan ini dapat diulang untuk pengamatan lanjut. $emeriksaan radiologi (termasuk A/*s"anD%4I dilakukan bila ada indikasi. Da#tar Pu!ta$a
).
'.
6.
7.
9.
erek 1S- Ha"ker ,2- eds. $ra"ti"al gyne"ologi" on"ology. 'd ed. altimore? illiams Q ilkins)887?';9*6'<. 2eren"0y 41- Gelfand %. /he biologi" signifi"an"e of "ytologi" atypia in progestogen*treated endometrial hyperplasia. #m 1 Obstet Gyne"ol )8;8 )<? )'<*6). %artin*Hirs"h $4eynolds &. 3ndometrial "an"er. In Shafi %I- +uesley !%- 1ordan 1#. 3ds. Handbook of gynae"ologi"al on"ology. +ondon ? Ahur"hil*+ivingstone-') ')9*'6. Arowder S- Santoso 1/. 3pithelial uterine "an"er. In Santoso 1/- Aoleman 4+. eds. Handbook of gyn.on"ology. ,ew Kork? %"Graw*Hill- ')?66*77. /higpen 1/- rady %2- #lvare0 4!#delson %!- Homesley H!- %anetta #- Soper 1/- Given 2/.Oral medroFyprogesterone a"etate in the treatment of advanved or re"urrent endometrial "ar"inoma. ?# dose response study by the gyne"ologi" on"ology group. 1.Alin.On"ol. )=?)=68-)888.
9)
<.
+ent0 SS- rady %2- %ajor 21- 4eid GA- Soper 1/. High*dose megestrol a"etate in advan"ed or re"urrent endometrial "ar"inoma? Gyne"ologi" group study. 1 Alin On"ol. )7?69=-)88<.
9'
. K A N K E R T U A 1. ata!an dan Uraian U"u"
/uba falopii memanjang dari aspek posterior superior sebelah lateral fundus uteri dan di sebelah anterior ovarium. $anjangnya kurang lebih ) "m. Ujung lateral membuka terhadap kavum peritoneum. $enyakit pada tuba biasanya ditemukan se"ara kebetulan saat laparotomi atau dideteksi sebagai massa adneksa. &anker tuba sangat jarang didapatkan-kurang dari )>- kebanyakan ditemui pada usia lebih dari 9 tahun. ,. %ani#e!ta!i Klini!
$erdarahan per vaginam adalah keluhan yang paling sering ditemukan disertai dengan nyeri atau ketidaknyamanan pada panggul dan perut bagian bawah atau terdiagnosis karena keluhan gastrointestinal yang terpalpasi sebagai massa abdominal. 4. Kriteria Diagno!i!
!iagnosis sangat sulit- tidak khas. %emerlukan surgical staging untuk diagnosis juga. Stadiu" Kan$er Tuba "enurut FI&' :
Stadium Stadium I I# I IA
Stadium II
? karsinoma in situ (karsinoma preinvasif ? /umor terbatas pada tuba ? /umor terbatas pada satu tuba- tanpa penetrasi pada permukaan serosa- tak terdapat asites ? /umor terbatas pada kedua tuba- tanpa penetrasi pada permukaan serosa- tak terdapat asites ? /umor terbatas pada satu atau dua tuba tanpa perluasan ke atau melalui serosa tuba- atau dengan sel ganas pada asites atau peritoneal washings ? /umor melibatkan satu atau kedua tuba dengan perluasan pelvik 96
II# ? $erluasan danDatau metastasis ke uterus danDatau ovarium II ? $erluasan ke struktur pelvik IIA ? $erluasan pelvik (II# atau II dengan sel ganas pada asites atau peritoneal washings Stadium III ? /umor melibatkan satu atau kedua tuba dengan implan diluar panggul dan D atau kgb regional positif III# ? %etastasis peritoneal mikroskopik di luar panggul III ? %etastasis peritoneal makroskopik di luar panggul @ ' "m atau kurang diukur dari diameter terbesarnya. IIIIA ? %etastasis peritoneal lebih dari ' "m ukuran terbesar* nya danDatau kgb regional positif Stadium I5 ? %etastasis jauh. 5. Diagno!i! anding:
/umor ovarium /umor korpus uteri /umor abdomen non*ginekologi
. Pe"eri$!aan Penunang US&9 dengan pemeriksaan yang non*invasif dan relatif murah dapat se"ara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor padat. /umor dengan bagian padat kemungkinan ganas meningkat. Sebaliknya tumor kistik tanpa ekointernal kemungkinan keganasan menurun. $emakaian USG transvaginal (transvaginal color flow doppler dapat meningkatkan ketajaman diagnosis. ;. %anae"en Kan$er Tuba Se"ara retospektif karakteristik- &anker /uba baik se"ara histologi- indikator prognosis dan kesintasan menyerupai kanker ovarium- karena itu manajemen kanker tuba merujuk penanganan kanker ovarium baik dalam hal surgical staging - maupun manajemen pilihan kemoterapi pas"a operasi dalam tahap neoadjuvan.
97
;. KANKER 'VARIU% I. Pendahuluan
#dalah proses keganasan primer yang terjadi pada organ ovarium. &eganasan ovarium dapat terjadi pada seluruh usia kehidupan wanita. $ada wanita umur kurang dari ' tahun terbanyak ditemukan jenis tumor sel germinal sedangkan pada usia yang lebih tua tumor jenis sel epithelial sering didapatkan. %ayoritas kanker ovarium adalah jenis epitelial yang berasal dari epitel ovarium. &elompok lainnya adalah non epithelial yang termasuk diantaranya germ sel tumor granulosa sel tumor dan se* cord strumal tumor. 2aktor herediter berkaitan dengan 9*)> berkaitan dengan kanker ovarium yang berkaitan dengan kanker payudara- kanker usus dan ovarium. &anker ovarium merupakan urutan ketiga terbanyak pada kanker ginekologi. 1.1 Tu"or Pri"er
Ovarium merupakan organ genitalia interna yang berbentuk oval dengan diameter '* 7 "m- yang terhubung dengan uterus melalui lipatan peritoneum dari ligamentum latum dan ligamentum infundibulopelvikum ke sisi lateral dinding pelvis. 1., Aliran Li"#ati$
$enting memahami drainase limfatik dari ovarium ? #liran limfatik melalui vasa ovarika- lig infundibulopelvi"um ke paraaorta. Kang lain melalui Ovarii proprium- hipogastrika- iliaka "omunis ke paraaorta. 2rekuensi yang ke"il melalui kelenjar inguinal . 1.4 %eta!ta!i
%etatasis utama pada kanker ovarium adalah peritoneumtermasuk omentum dan organ vis"eral pada rongga abdomen dan pelvis- termasuk permukaan hepar dan diaphragm.
99
%etastasis pada pleura juga sering ditemukan. %etastasis ekstra peritoneal dan ekstrapleura kadang juga ditemukan dengan frekuensi yang ke"il. II. S$rining /ada Kan$er '0ariu"
Hingga saat ini belum ada data tentang manfaat program skrining kanker ovarium. $enelitian mengenai petanda tumor Aa)'9- USG pelvis dan pemeriksaan pelvis tidak menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang memadai untuk dipakai sebagai skrining pada wanita normal tanpa faktor risiko. Hanya pada pasien dengan riwayat keluarga dekat yang menderita kanker ovarium jenis epithelial terutama pada breast-o%arian syndroe yang dihubungkan dengan mutasi genetik pada 4A# ) dan 4A# ' serta Lynch 'yndroe type harus mendapatkan perhatian khusus untuk dilakukan skrining. $ada saat ini belum ada skrining yang diperuntukkan pada kanker ovarium jenis non*epitheial. III. %ani#e!ta!i Klini!
&anker ovarium stadium awal pada umumnya tidak memberi tanda dan gejala yang khas seperti dispepsia- merasakan perut membesar dan adanya benjolan di perut. ila massa besar gejala yang ada adalah akibat penekanan massa pada organ rongga pelvisDabdomen. &anker ovarium yang lanjut- pada umumnya penderita datang dengan gejala umum kanker? antara lain berat badan menurun- malaise- fati#ue. #bdomen? nyeri abdomen- dispepsia- obstruksi. $elvik? nyeri pelvik- kontipasi. /oraks? dispnoe dan nyeri pleura. Se"ara klinis dapat ditemukan adanya massa tumor di pelvis pada saat pemeriksaan ginekologi- atau massa di abdomen. ila tumor tersebut padat- bentuk irreguler dan sering terfiksir dengan
9<
dinding panggul- pada keadaan tersebut maka keganasan perlu di"urigai. IV. Kriteria Diagno!i!
#namnesis ? erat badan menurun- keluhan dispepsia- "epat lelah. &linis ? pemeriksaan fisik umum ditemukan massa di abdomenD pelvik- dan asites. $enunjang ? USG abdominal dan vagina (dianjurkan pemeriksaan dengan color +oppler . A/ s"an atau %4I optional +aboratorium? $etanda tumor Aa )'9- A3# ila usia muda #2$ dan +!H. Diagno!i! /a!ti dengan hi!to/atologi!
$enentuan Stadium dilakukan dengan surgi"al staging. Pro!edur /e"bedahan ). 'urgical staging (%assa terbatas pada ovariumDstadium dini '. !ebulking (Stadium lanjut.
$ada pra pembedahan diperlukan persiapan "olon dengan tujuan agar bisa dilakukan repair bila terjadi "edera dan atau dilakukan anastomosis bila dilakukan reseksi. $rosedur pembedahan penentuan stadium (!oplete surgical staging) ). $embilasan peritoneum '. Inspeksi dan perabaan se"ara "ermat seluruh permukaan peritoneum 6. iopsi setiap lesi yang di"urigai metastasis tumor 7. Histerektomi total abdominal dan salpingo*ooforektomia bilateral 9. Omentektomi infrakolika <. iopsi atau reseksi setiap perlekatan di dekat tumor primer =. iopsi se"ara buta (B ' peritoneum buli*buli dan "ul de sa" ;. iopsi se"ara buta (B ' "ekungan parakolik kiri dan kanan
9=
8. iopsi se"ara buta (B ' atau hapusan hemidiafragma kanan ). iopsi se"ara buta (B ' peritoneum dinding samping panggul pada sisi tumor primer (Ovarian fossa )). Sampling &G sepanjang arteri dan vena iliaka eksterna dan iliaka kommunis )'. Sampling &G sepanjang aorta dan vena "ava termasuk daerah antara a. %esenterika inferior dan vena renalis kiri $ada kasus dimana fungsi reproduksi masih diperlukan dapat dilakukan (!onser%ati%e surgical staging . Stadiu" Kan$er '0ariu"
Stadium I
? /umor terbatas pada ovarium.
Stadium Ia Stadium Ib Stadium I"
? $ertumbuhan terbatas pada ) ovarium ? $ertumbuhan terbatas pada kedua ovarium ? /umor dengan stadium la atau Ib dengan pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium atau dengan kapsul pe"ah atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif
Stadium II
? $ertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul ? $erluasan dan atau metastasis ke uterus danD atau tuba ? $erluasan ke jaringan pelvis lainnya ? /umor stadium Ila atau llb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium- kapsul pe"ah atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.
Stadium IIa Stadium IIb Stadium II"
Stadium III
? /umor mengenai satu atau kedua tumor dengan implan di peritoneum- di luar pelvis danDatau &G retroperitoneal atau inguinal positif. %etastasis permukaan hati masuk stadium III. /umor terbatas dalam pelvis ke"il- tetapi se"ara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentum. 9;
Stadium IIIa
? /umor terbatas di pelvis ke"il dengan &G negatif tetapi se"ara histologik dan dikonfirmasi se"ara mikroskopik adanya penumbuhan ( seeding) di permukaan peritoneum abdominal Stadium IIIb ? /umor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti se"ara mikroskopik- diameter tidak melebihi ' "m- dan &G negatif Stadium III" ? Implan di abdomen dengan diameter B ' "m dan D atau &G retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium I5 ? $ertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. !isertai efusi pleura dengan hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadum I5. egitu juga metastasis ke parenkim hati. Kla!i#i$a!i 7i!to/atologi!
Sebagian besar kanker ovarium berasal dari jenis epithelial. &anker ovarium jenis epithelial diklasifikan seperti tersebut di bawah ini ? - 'erous tuours - ,ucinous tuours - ndoetrioid tuours - !lear cell tuours - Brenner tuours - ndifferentiated carcinoas - ,i*ed epithelial tuours &anker ovarium jenis epithelial juga dibagi sesuai grading D differensiasinya seperti ? - GM ? Grading tidak dapat ditentukan - G) ? erdifferensiasi baik - G' ? erdifferensiasi sedang - G6 ? erdifferensiasi buruk.
98
&eganasan ovarium jenis non*epithelial juga penting diketahui di antaranya ? 1enis /umor Ovarium Sel Germinal ). !ysgerminoma '. /eatoma a. %ature b. Immature 6. 3ndodermal sinus tumor 7. 3mbryonal "ar"inoma 9. $olyembryoma <. Ahoio"ar"inoma =. %iFed forms 1enis /umor SeF*"ord Stromal ).
Granulosa*stromal*"ell tumors #. Granulosa*"ell tumors . /umors in the"oma*fibroma group ). /he"oma '. 2ibroma*2ibro"ar"oma 6. S"lerosing stromal tumor '. #ndroblastomas Sertoli*+eydig*"ell tumors 6. Gynandroblastoma 7. Un"lassified. V. Diagno!i! Di##eren!ial
/umor ovarium jinak- tumor korpus uteri- mioma uteri- /A peritoneal- /umor abdomen non*ginekologis lainnya. VI. Pe"eri$!aan Penunang
4adiodiagnostik ? 2oto toraks. ila memungkinkan dilakukan A/*S"an abdominopelvik. a enema kalau di"urigai adanya kanker traktus gastro intestinal. $ada kasus*kasus tertentu yang tidak mungkin dilakukan operasi- maka dilakukan pungsi asites (pemeriksaan sitologi atau biopsi jarum. US&9 merupakan pemeriksaan yang non invasif dan relatif murah dapat se"ara tegas membedakan tumor kistik dengan <
tumor padat. /umor dengan bagian padat kemungkinan ganas meningkat. Sebaliknya tumor kistik tanpa ekointernal kemungkinan keganasan rendah. $emakaian USG trans%agina dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi dengan baik. Indeks morfologi USG yang perlu diperiksa adalah? * 5olume * #danya bagian padat * /ebal septum ( B 6 mm * #danya pertumbuhan papil * 1ika alat USG dilengkapi dengan color doppler - perlu diperiksa neovaskularisasi dengan penurunan indeks resistensi ( @ .7). Pe"eri$!aan /etanda tu"or : 6A81, (epitel- Al#a8#eto/rotein (/a!ien u!ia "uda+ perlu diperiksa untuk menyingkirkan tumor sel germinal- khususnya tumor sinus endodermal. 1ika memungkinkan dapat dilengkapi 6A <,59 6EA (!arcinoebryogenic Antigen)/ 6A81)) Untu$ "e"udah$an "e"/redi$!i $egana!an /ada tu"or o0ariu" da/at di/erguna$an /enilaian !$or !ebagai beri$ut:
$enurunan erat adan #sites USG? ada bagian padat USG? 4I@ .7 A#* )'9 B 69
Skor ' ' ' ' '
44
Setia/ 0ariabel !$oring "e"/un=ai ri!i$o $egana!an =ang berbeda.
<)
2ormula lain yang dapat dipakai adalah 4%I ( 4isk of %alignan"y IndeF demgam rumus formula 4%I C U F % F Aa )'9 * U /emuan USG transvaginal (multilokuler- solid- bilateral asites dan metastasis inta abdomen temuan *) nilai ) - temuan B ' nilai 7 * % ? Status %enopause . $re menopause nilai ?) $ostmenopause nilai ?7 * Aa )'9 ? nilai Aa )'9 dalam IUD+
,ilai 4%I B )'9 C risiko tinggi terjadinya keganasan
VII. Kon!ulta!i
* *
&onsultan Ginekologi Onkologi &onsultan edah D edah !igestif.
VIII. Tera/i Pe"bedahan +aparatomi $otong beku dilakukan atas indikasi ke"urigaan keganasan Hasil potong beku menjadi pertimbangan untuk tindakan selanjutnya selama operasi berlangsung. $ada usia muda- potong beku masih diperlukan untuk pertimbangan konservasi fertilitas. !ari hasil potong beku ada beberapa kemungkinan hasil ? /umor ovarium jinak (benign • /umor ovarium borderline • /umor ovarium ganas (maligna • &eganasan ovarium belum dapat dipastikan- untuk • kepastian diagnosis menunggu hasil pemeriksaan parafin.
1ika hasil potong beku adalah boderline (diperlakukan seperti tumor ganas ovarium- hasil potong beku tumor ovarium ganasmaka tindakan selanjutnya? ) Surgi"al staging pada stadium awal !oplete surgical staging
<'
Sitologi bilasan peritoneal- histerektomi- salpingo* ooforektomi bilateral- limfadenektomi pelvik dan para*aortaomentektomi- appendektomibiopsi*biopsi peritoneum (parakolika- subdiafragma- prevesikal- kavum !ouglasi- dan pada perlekatan dari lesi yang di"urigai !onser%ati%e surgical staging (fungsi reproduksikonservatif yaitu tindakan salpingoofarektomi unilateralomentektomi- limfadenektomi ipsilateral- sitologi- biopsiappendiktomi. ' !ebulking atau sitoreduksi pada stadium lanjut. Tera/i adu0ant $e"otera/i
&emoterapi pada kanker ovarium dengan menggunakan $latinum (Aysplatin dosis 9E) mgDm ' D "arboplatin #UA 9*< /umor ovarium epithelial dapat dikombinasi dengan ? • A#$ ? !yclophosphaide Adriaycin Platinu − − A$ ? !yclophosphaide Platinu #$ ? Adryaycin dan platinum − 3$ ? 3pirubi"yn dan $latinum − +oceta*el =9 mgDm' dan Platinu − Paclita*el )=9 mgDm' dan Platinu . −
•
/umor ovarium non*epitel 3$ ( Bleoycin toposide Platinu)
Kan$er '0ariu" Re!idi# Ke"otera/i /ada $a!u! $an$er o0ariu" re!idi#
!ibagi menjadi pasien sensitif platinum (jika terjadinya residif lebih dari < bulan dan pasien resisten platinum (jika terjadinya residif kurang dari < bulan. $asien sensitif platinum dapat diberikan kemoterapi pada lini pertamaatau dapat diberikan kemoterapi lini ke dua antara lain? * Gem"itabin )E)'9 mgDm ' ( !)- !; setiap 6 minggu sekali * +iposomal doForubi"in 9E; mgDm ' (setiap 7 minggu sekali <6
* /opotekan D Irinotekan * 3toposide. Sementara pasien yang resisten platinum dapat dipilihkan terapi? * 0*alopalatin dikombinasikan dengan regimen lini ke*' * isa ditambahkan penghambat angiogenesis (seperti eva"i0umab 4entang respon pada kanker ovarium residif berkisar )*)9> Ke"otera/i Neoadu0ant
&emoterapi neoadjuvant adalah pemberian kemoterapi sebelum pembedahan primer. Indikasi kemoterapi neoadjuvant antara lain kanker ovarium stadium lanjut- yaitu yang diduga stadium IIIA dan I5- dan operasi primer diperkirakan sukar men"apai pembedahan debulking yang optimalatau kondisi pasien diprediksi berisiko tinggi untuk tindak pembedahan- misalnya ada efusi pleura- asites masif- diduga per* lekatan sangat berat- maka dapat dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi neoadjuvant. &riteria kasus yang diberikan kemoterapi neoadjuvant? * !iduga kanker ovarium stadium lanjut (pada pemeriksaan klinikD USG terdapat asites- atau efusi pleura * A#*)'9 * Sitologi (efusi pleura atau asites positif sel ganas alaupun hasil negatif tidak menyingkirkan kanker ovarium. $ilihan regimen (lihat pilihan kemoterapi lini pertama +ama pemberian? 6 seri pra bedah- lihat respons berdasar klinis petanda tumor- imaging.
<7
I. agan > Algorit"a
/U%O4 O5#4IU%
* klinis * USG * $etanda tumor SUS$3& G#,#S
+#$#4O/O%I
3,IG,D
O4!34 +I,3
G#,#S 13,IS S3+ /#& 13+#S
43$4O!U& SI (
43$4O!U& SI (*
SU4GIA#+ S/#GI,GR &onservatif
SU4GIA#+ S/#GI,GRR 4adikal
3$I/3+
,O, 3$I/3+
S3SU#I
S3SU#I
3$I/3+
S3SU#I
%#+IG,#,/ D G#,#S
SUS$3
G34%I,#+
%3S3,&HI%#+
43$4O!U& SI (
43$4O!U& SI (*
SU4GIA#+ S/#GI,GR
SU4GIA#+ S/#GI,GRR
S3SU#I
R So unilat- omentektomi- limfadenektomi ipsilateral- sitologi- biopsi- apendektomi. RR /#H- So bilateral- limfadenektomi- omentektomi- sitologi- biopsi- apendektomi.
agan : Penanganan Kan$er '0ariu" (1+
<9
S3SU#I
G#,#S G#,#S
3$I/3+ 3$I/3+
G34%I,#+ G34%I,#+
I,5#SI I,5#SI( (
%3S3,&HI%#+ %3S3,&HI%#+
I,5#SI I,5#SI(* (*
SU4GIA#+ SU4GIA#+ S/#GI,G S/#GI,GRR RR 4adikal 4adikal
SU4GIA#+ SU4GIA#+ S/#GI,G S/#GI,GRR &onservatif &onservatif
S/#!IU% S/#!IU%I# I#
S/#!IU% S/#!IU%BBI# I#
&3%O/34#$I &3%O/34#$I
$.+ $.+
agan : Penanganan Kan$er '0ariu" (,+
<<
3$I/3+I#+
#
S/#!IU% (I# dan I
43$4O!U&SI
,
S/#!IU% II*III*I5
O
SU4GIA#+ S/#GI,G 4#!I+ !3U+&I,G
43$4O!U&S I
H
SU4GIA#+ S/#GI,G R &onservatif
SU4GIA#+ S/#GI,G RR 4adikal
%inimal $arafin histologik I A
!
S/#!IU% S/#!IU% I# I#
3
S/#!IU% B I#- G)
2
$3,G#* $3,G#* %#/#, %#/#, +#,1U/ +#,1U/
&3%O* /34#$I
S/#!IU% I#
S/#!IU% B I#- G)
1
O
& I#-G)
%aksimal
BI#- G)
+
!3U+&I,G II
%
$3,G#* %#/#, +#,1U/
G
&3%O* /34#$I
$
&3%O* /34#$I
S3AO,! +OO& +#$#4O/O%ID +#$O4OS&O$I
RSOU- omentektomi- limfadenektomi- sitologi- biopsi- apendektomi RR/#H- SO- limfadenektomi- omentektomi- sitologi- biopsi- apendektomi
agan : Penanganan Kan$er '0ariu" (4+
<=
&3%O/34#$I 6M
S3AO,! S3AO,!+OO& +OO& +#$#4O/O%I +#$#4O/O%ID D +#$#4OS&O$I +#$#4OS&O$I
,3G#/I2 ,3G#/I2
$3,G#%#/#, $3,G#%#/#, +#1U/ +#1U/
%#SS# %#SS#/U%O4 /U%O4 @@''A% A%
%#SS# %#SS#/U%O4 /U%O4 BB''A% A%
&3%O/34#$I &3%O/34#$I I,/4#$34I/O,3#+ I,/4#$34I/O,3#+ &3%O/34#$I &3%O/34#$I SIS/3%I& SIS/3%I&
TS3AO,! TS3AO,!+I,3 +I,3 AH3%O/H34#$K AH3%O/H34#$K ($3,3+I/I#, ($3,3+I/I#,
agan : Penanganan Kan$er '0ariu" (5+
<;
3$I/3+I#+ 3$I/3+I#+ O4!34+I,3 O4!34+I,3
S/#!IU% S/#!IU%II
43$4O!U&SI 43$4O!U&SI ( (
SU4GIA#+ SU4GIA#+ S/#GI,GR S/#GI,GR
S/#!IU% S/#!IU%IIIIIII IIII5 I5
43$4O!U&SI 43$4O!U&SIDD USI# USI#/U#(* /U#(*
SU4GIA#+ SU4GIA#+ S/#GI,G S/#GI,GRR RR
SU4GIA#+ SU4GIA#+ S/#GI,GD4#!I+ S/#GI,GD4#!I+ !3U+&I,GRR !3U+&I,GRR
HIS/O+OGI& HIS/O+OGI& $#4#2I, $#4#2I,
1I,#& 1I,#&
$.I $.I
HIS/O+OGI& HIS/O+OGI& $#4#2I, $#4#2I,
O4!34+I,3 O4!34+I,3
$.+ $.+
G#,#S G#,#S
#G#, #G#,67 67
&3%O/34#$I &3%O/34#$I
agan : Penanganan Kan$er '0ariu" (+
<8
. Penga"atan Lanut
/ujuan dari pengamatan lanjutan adalah ? * Untuk mengetahui respon awal dari pasien dari program terapi yang diberikan * Untuk mengetahui dengan segera komplikasi yang mungkin timbul akibat dari terapi yang diberikan dan melakukan program terapi komplikasi. * !eteksi dini terhadap rekurensi dan kanker yang persisten * $engumpulan data yang berkaitan dengan respon terapi dan komplikasi yang timbul akibat terapi yang diberikan Se"ara umum biasanya pasien dilakukan pengamatan lanjutan tiap 6 bulan sekali dalam ) tahun pertama- se"ara perlahan*lahan dinaikkan tiap 7*< bulan dan selanjutnya tiap tahun setelah 9 tahun pengamatan. $ada tiap kunjungan harus dilakukan anamnesis ulang pemeriksaan fisik lengkap- pemeriksaan ginekologis termasuk pemeriksaan "olok dubur untuk menentukan deteksi dini terhadap terjadinya rekurensi. $emeriksaan petanda tumor Aa )'9 juga dapat dilakukan se"ara rutin. Sedangkan pemeriksaan radiologisUSG- A/*s"an dan %4I dilakukan hanya atas indikasi . Level of Evidance C Seluruh pasien yang masih tersisa serviksnya harus dilakukan pemeriksaan pap*test se"ara teratur. Sedangkan pasien yang berumur lebih dari 7 tahun dan pasien muda dengan riwata keluarga terdekat pernah menderita kanker ovarium dan payudara harus dilakukan pemeriksaan mammografi tiap tahun. Level of Evidance A.
=
Da#tar Pu!ta$a
1.
erek 1S. 3pithelial Ovarian Aan"er. In? erek 1S- Ha"ker ,2- eds. $ra"ti"al gyne"ologi" on"ology. 'd ed. altimore? illiams Q ilkins- 1une '.
'
Havrilesky +1- hitehead A%- 4ubatt 1%. 3valuation of iomarker panels for early stage ovarian "an"er dete"tion and monitoring for disease re"urran"e. Gyne"ologi" On"ology. 3lsevir- 5o) ). ,o.6. September ';.
4. enedet 1+- ,gan HKS- Ha"ker ,2. Staging "lassifi"ations and "lini"al pra"ti"e guidelines of gynae"ologi" "an"er. 2IGO and IGAS- 6th 3d- ,ovember '<.
5. Arowder S- +ee Ahristine. Ovarian Aan"er. In? 1/ Santoso and 4+ Aoleman- Handbook of Gyn On"ology- %" Graw*Hill- ,ew Kork'? 9*;.
. erek 1S- Ha"ker ,2. ,onepithelial Ovarian and 2allopian /ube Aan"er. In? erek 1S- Ha"ker ,2- eds. $ra"ti"al gyne"ologi" on"ology. 'd ed. altimore? illiams Q ilkins- )887?6==*7'.
;. 4ubin SA- Suton G$. Ovarian Aan"er. 'nd 3dition. +ippin"ott illiam and ilkins $ublisher. altimore '7.
<. 4ubin SA. Ahemotherapy of Gyne"ologi" Aan"er. Se"ond 3dition. +ippin"ott illiams and ilkins. $hiladelphia. '7.
*. Hoskins 1 et all. $rin"iples and $ra"ti"e of Gyne"ologi". 2orth 3dition. +ippin"ott illiams and ilkins. $hiladelphia. '9.
). Gerhenson !%- %"Guire $- Gore %- uuin %#- /homas G. Gyne"ologi" Aan"er Aontroversies in %anagement. 3lsevier. Ahur"hil +ivingstone. /oronto. '7.
1-. Hega0y %#. ,eoadjuvant "hemotherapy versus primary surgery in advan"ed ovarian "ar"inoma On"ology '9.
=)
orld 1ournal of Surgi"al
11. #0is %2- #ndrijono- Saifudin #- 3ditors. uku #"uan ,asional Onkologi Ginekologi Kayasan $rawiroharjo. 1akarta. '<.
ina
$ustaka
Sarwono
1,. PEN?AKIT TR'F'LAS &ANAS I. Pendahuluan
$enyakit keganasan yang berasal dari sel*sel trofoblas gestasional. #dapun yang non*gestasional tidak dibahas pada bab ini. E/ide"iologi &eganasan ini dapat berasal dari molahidatidosa dan non* molahidatidosa. Sebanyak '6> molahidatidosa dapat bertransformasi menjadi keganasan. Insiden molahidatidosa diperkirakan antara -'<*'-) setiap ) kehamilan. $ada saat ini hampir seluruh kasus penyakit trofoblas ganas dapat diobati tanpa harus kehilangan fungsi reproduksinya. Hal ini dikarenakan kemajuan dari deteksi dini- pemeriksaan petanda
tumor
β*hAG yang sensitif dan tersedianya kemoterapi yang
sensitive. $enyakit trofoblas ganas (1estational "rophoblastic Neoplasia& 1"N)/ menggantikan istilah mola invasif- koriokarsinoma- dan Placental site of trophoblastic tuour yang merupakan diagnosis se"ara histopatologis yang se"ara klinis pada saat ini verifikasi pemeriksaan tersebut tidak diperlukan lagi. %olahidatidosa yang merupakan sebagian dari $enyakit trofoblas gestasional (1estational "rophoblatic +iseases DG/! 8E'> molahidatidosa komplit akan mengalami transformasi menjadi keganasan G/,. #pabila proses terbatas pada uterus maka disebut sebagai $/G non metastasis sedangkan apabila telah bermetastasis pada paru*paru- vagina- otak- hepar-ginjal atau dimanapun tempat metastasis maka disebut sebagai $/G metastasis. ='
II. S$rining
$emeriksaan β*hAG merupakan salah satu tumor marker yang "ukup sensitif untuk menegakkan diagnosis $/G se"ara dini. &ewaspadaan yang tinggi terhadap keluhan perdarahan- sub involusi dari uterus pas"amolahidatidosa- abortus atau pas"a* kehamilan yang lain dengan ditunjang pemeriksaan β*hAG akan dapat menegakkan diagnosis dini dari $/G. III. %ani#e!ta!i Klini!
$erdarahan pervaginam- pembesaran rahim setelah kehamilan dan adanya gejala klinis dari metastasis atau komplikasi. IV. Kriteria Diagno!i!
!iagnosis $/G berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi. #dapun beberapa kriteria diagnostik ? * Setidaknya terdapat peningkatan kadar hAG se"ara berurutan pada hari ke)-=-)7-') * $eningkatan kadar hAG tanpa berurutan dengan interval pemeriksaan ' minggu pada hari ke )- = dan )7. * &adar hAG menetap 6 minggu atau lebih * &adar hAG di atas nilai normal sampai )7 minggu setelah evaluasi * Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hAG B normal * $erdarahan dari uterus dengan kadar hAG B normal * !ijumpai lesi metastasis dengan kadar hAG B normal %etastasis paru didiagnosis dengan foto rontgen toraks.
=6
Stadiu" PT& (FI&' ,---+
Stadium I Stadium II Stadium III Stadium I5
? ? ? ?
/umor terbatas pada uterus /umor meluas ke organ genitalia lainnya /umor metastasis ke paru*paru. %etastasis jauh dengan atau tanpa metastasis paru
@7' S3oring S=!te"
HO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter antara lain parameter umur- kehamilan sebelumnya- interval kadar hAG sebelum terapi- ukuran tumor terbesar- tempat metastasis- jumlah metastasis dan kegagalan kemoterapi sebelumnya skor diberikan antara *7. 4isiko rendah bila skor < atau kurang- risiko dan risiko tinggi bila skor = atau lebih.
=7
V. Diagno!i! anding
&anker endometrium- hiperplasia endometrium 9 abortus. VI. Pe"eri$!aan Penunang
). $emeriksaan hAG serum se"ara serial '. $emeriksaan darah lengkap termasuk hitung darah tepi platelets- $/- $//- fibrinogen- U,- kreatinin- dan tes fungsi hati. 6. 2oto rontgen toraks 7. %4I atau A/ otak apabila ada ke"urigaan metastasis di otak 9. A/ s"an li%er jika ada indikasi. 2hole body !" scan pada pasien yang ditemukan adanya metastasis di paru*paru. <. &uretase harus dilakukan jika ada perdarahan berasal dari uterus. iopsi pada tempat metastasis sangat berbahaya karena timbulnya perdarahan banyak pada tempat biopsi. =. %4I dilakukan atas indikasi ;. /7- dan test fungsi tiroid lainnya atas indikasi. VII. Kon!ulta!i
&onsultan Onkologi Ginekologi . VIII. Tera/i
). $/G risiko rendah- skor HO kurang dari 2IGO Stadium III- dan III ? a. %ethotreksate -7 mgD&g I% tiap hari selama 9 haridiulang tiap ' minggu b. %etotreksat )-mgD&g selang satu hari sampai 7 dosis dengan ditambahkan +eukovorin -) mgD&g '7 jam setelah %/M- diulang tiap ' minggu. ". %etotreksat 9 mgDm' diberikan se"ara weekly. d. #"tinomy"in*! )-'9 mgDm' diberikan tiap ' minggu e. #"tinomy"in*! )' ugD&g I5 tiaphari selama 9 hari diulang tiap ' minggu. $rotokol ini digunakan pada pasien engan gangguan fungsi hati.
=9
f. %etotreksat '9 mg infus selama )' jam- diulang tiap ' minggu g. &emoterapi dilanjutkan ) atau ' kali setelah kadar hAG normal. '. $/G risiko tinggi- 2IGO stadium I- II- III dengan skor HO lebih dari atau sama dengan = atau stadium I5. /erapi primer adalah 3%#*AO (3toposide- %/M- #"tinomy"in- Ay"lophosphamid dan On"ovin (5in"ristine. 1ika respon kurang baik atau resisten alternatif lain adalah ? * 3%# E $# (3toposide-%/M- #"tinomy"in E Aisplatin dan #driamy"in * 3%# E 3$ (3toposide- %/M- #"tinomy"in E 3toposide $latinum. 1ika 3%#*3$ resisten dapat diberikan alternatif ? * $a"litaFel E Aisplatin * $a"litaFel E 3toposide * $a"litaFel E 9 2U * IA3 ( Iphosphamid - Aisplatin- dan 3toposide * 4egimen 3$. 6. Plasental site trophoblastic tuor ($S// $engelolaannya terpisah dari $/G yang lain. /erapi dilakukan se"ara kombinasi baik dengan operasi maupun kemoterapi.
=<
I. agan Penatala$!anaan
Proto$ol A
%H dg hAG persisten
$/G dg meta (- hAG V
&oriokarsinoma ($#
$/G
Investigasi Stadium- Skoring
StadiumISkor N <
Stadium II Skor N <
Stadium III Skor N <
&emoterapi tunggal
4esolusi
Stadium I5- atau Skor W =
$rotokol
,o respon
Ubah protokol atau ganti kemoterapi
Follow p No respon
$rotokol
&emoterapi kombinasi Q pertimbangkan Histerektomi
No respon
==
$rotokol $/G ,on %ola %etastasis (
$ost mola Stadium I5 skor W = Investigasi Stadium dan skoring Stadium-I-II-III skor W= atau Stadium I5 &emoterapi 3%#*AO ,o respon
4esolusi
$ertimbangkan operasi pada tumor yg terlokalisir ( uterus- hepar- otak- paru
$engamatan lanjut No 3espon
&emoterapi 3%#*3$#
$a"litaFel- 92UIphosphamid . Penanganan Lanutan $engamatan lanjutan untuk penderita $/G dilakukan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hAG tiap minggu hingga kadarnya men"apai normal. Setelah itu dilakukan setiap bulan selama < bulan selanjutnya tiap ' bulan sampai < bulan berikutnya untuk menyakinkan hAG benar*benar normal.
Da#tar Pu!ta$a
=;
). erkowit0 4S- Goldstein !$ in? erek 1S- Ha"ker ,2. $ra"ti"al Gyne"ologi" On"ology. illiams Q ilkins 6rd ed. altimore '' 79=*;. '. enedet 1+- ,ga HKS- Ha"ker ,2. Staging "lassifi"ations and "lini"al pra"ti"e guidelines of gyne"ologi" "an"er. 2IGO "ommittee on Gyne"ologi" On"ology and IGAS Guidelines Aommittee. 'nd 3d. 3lsevier- '6? )'7*7'. 6. Arowder S- Aoleman 4+- Santoso 1/. Gestational /rophoblasti" !isease. In? 1/ Santoso and 4+ Aoleman- Handbook of Gyn On"ology- %" Graw*Hill- ,ew Kork- '? <'*='.
=8
*. PE%ERIKSAAN IVA TEST IVA (In!/e$!i Vi!ual dengan A!a" A!etat+ 1. ata!an dan Uraian U"u"
I5# adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan "ara melakukan pulasan asam asetat 6E9> pada serviks. ,. %ani#e!ta!i Klini!
1ika pada pulasan #sam #setat 6E9> terjadi perubahan warna Taceto white epithelial pada serviks- dapat ditegakkan diagnosis adanya lesi prakanker. 4. Kriteria Diagno!i!
!ari temuan pemeriksaan I5#- dapat dikategorikan? • ,ormal • (Servisitis • I5# ( mengindikasikan +esi prakanker serviks • &anker. 5. Lang$ah Pe"eri$!aan
Setelah inspekulo dan serviks dapat ditampakkan- ada empat langkah? ). #da dugaan kanker serviks '. /ampak SS& 6. 1ika SS& tampak- I5# positif atau negatif 7. 1ika I5# positif- apakah kelainan serviks itu dapat di krioterapi . Pela$!ana IVA ? * $erawat terlatih * idan * !okter Umum * !okter Spesialis.
;
;. Ko"/eten!i Pe"eri$!a IVA
#gar pemeriksaan I5# dapat terjaga akurasinya serta menghindari penyalah gunaan- maka yang berhak memeriksa I5# perlu diberikan pernyataan kompetensi yang diberikan oleh institusi gabungan- terdiri dari &emetrian &esehatan 1ajaran yang mewakilinya- personal wakil HOGID$OGI dan personal penyelegara. /elah disrepakati bersama !epartemen &esehatan "J Sub !irektorat &anker - provider dinyatakan kompeten melakukan I5# - jika telah melakukan pemeriksaan I5# pada ) klien- dan ditemukannya ' atau 6 I5# ( benar. <. Tera/i
$ada pendekatan 'ee and "reat - setelah diidentifikasi adanya kelainan lesi prakanker serviks- maka dilakukan terapi dengan krioterapi- jika memenuhi kondisi yang disyaratkan (a.l. lesi tidak lebih dari =9> permukaan serviks- lesi tidak melebar ke vagina. *. Peraatan
Setelah pemeriksaan I5# tidak perlu ada perawatan khusus. ,amun setelah terapi dengan krioterapi- perlu pengamatan oleh pasien sendiri terhadap keluarnya "airan dari vagina yang berlebih. ). Keterbata!an /e"eri$!aan IVA
&arena disyaratkan penilaian I5# dapat dilakukan pada serviks yang dapat diidentifikasi SS& (Sambungan Skuamo &olumnar nya- maka I5# kurang memadai jika dilakukan pada usia post menopause- perlu ada pendekatan lanjut- al dilakukan /es $ap atau pengawasan lebih ketat. 1-. Informed Consent atau Kon!eling
!iperlukan konseling sebelum pemeriksaan prosedurnya dan hasil yang mungkin ditemukan.
;)
I5#.
/entang
&onseling dengan sangat "ermat jika ditemukan I5# (- tidak diartikan langsung ditemukannya kanker serviks- tetapi ditemukan lesi prakanker serviks yang mudah diobati. !an konseling sebelum jika ditemukan lesi serviks yang akan dilakukan krioterapi. Serta konseling yang memadai pada klien yang ditemukan kanker serviks. 11. Training
#gar seseorang mampu melakukan pemeriksaan I5#- perlu mengikuti training yang terakreditasi. +ama training adalah 9 hari (' hari teori dan 6 hari training di klinikDlapangan- serta dilanjutkan dengan supervisi ketat hingga men"apai tahap kompeten. Da#tar Pu!ta$a
). elinson 1+- $retorius 4G- Phang H. Aervi"a "an"ers s"reening by simple visual inspe"tion after a"eti" a"id. Obstet Gyne"ol ')? 8;(6? 77)E7. '.
University of PimbabweD1H$I3GO Aervi"al Aan"er $roje"t 5isual inspe"tion with a"eti" a"id for "ervi"al "an"er s"reening? test Jualities in a primary*"are setting. +an"et )888 696(8)9<? ;<8E;=.
6. Sankaranarayanan 4.- Shyamalakumary .- esley 4. 5isual inspe"tion with a"eti" a"id in the early dete"tion of "ervi"al "an"er and pre"ursors Xletter to the editorY. Int 1 Aan"er )888? ; () )<)E6. 7. %egevand 3- !enny +- !ehae"k &. #"eti" a"id visuali0ation of the "erviF? an alternative to "ytologi" s"reening. Obstet Gyne"ol )88 ;;(6?6;6E <. 9. ,uranna +. $enanggulangan &anker Serviks dengan %odel $roaktif*5O ($roaktif*&oordinatif dengan I5# dan &rioterapi. !isertasi 2&UI- 1akarta- '9.
;'
). VAKSINASI 7PV I. ata!an dan Uraian U"u"
5aksinasi H$5- adalah upaya pen"egahan kanker serviks dengan menyuntikkan vaksin H$5. II. Pedo"an A/li$a!i Va$!ina!i 7PV
). !iperlukan informasi dan persetujuan yang bersangkutan. '. 5aksin diberikan pada kelompok umur )*99 tahun dan dapat dikelompokkan menjadi ? a &elompok )*)' tahun (Sekolah !asar b )6*)9 tahun (S%$ dan " )< E '9 tahun (S%# atau $endidikan /inggi d '<*99 tahun. 6. $ada usia '< E 99 tahun atau pada klien yang sudah melakukan aktivitas seksual- vaksinasi dapat diberikan setelah hasil tes $ap (* atau I5# (* 7. !i luar kelompok yang dinyatakan pada no.'- pemberian vaksinasi dapat disaring dari klien perempuan yang datang ke fasilitas kesehatan anak atau fasilitas kesehatan obstetri dan ginekologi serta fasilitas kesehatan umum. 9. 5aksinasi pria perlu kajian cost effecti%e <. 5aksin dapat diberikan minimal oleh dokter =. $emeriksaan identifikasi !,# ( 4ybrid capture tidak diperlukan sebelum vaksinasi ;. 5aksin diberikan 6 suntikan- pada bulan - )*' bulan- dan < bulan setelah penyuntikan pertama 8. ooster belum diperlukan (estimasi ) tahun ). &lien perempuan dengan penyakit yang mengganggu imunitas (iuno-supression dapat diberikan perlindungan dengan vaksin )). &lien perempuan dengan riwayat terinfeksi H$5 atau lesi prakanker dapat diberikan meskipun efektivitas lebih rendah )'. /idak diberikan pada perempuan hamil. )6. $ada perempuan yang menyusui boleh diberikan vaksin.
;6
)7. 3fek samping minimal dan paling sering nyeri di tempat suntikan. III. Kon!eling
&onseling sangat penting- meliputi? ). 5aksinasi hanya untuk pen"egahan dan bukan untuk pengobatan '. 1ika vaksinasi diberikan pada klien yang sudah mendapat infeksi atau lesi prakanker hasilnya kurang efektif. 6. $emeriksaan skrining berkala tetap harus dilakukan. Da#tar Pu!ta$a>Su"ber Di!$u!i
). $ertemuan HOGI- Hotel +e Grande 1akarta- 1uni '<. '. $ertemuan HOGI- Hotel ,ovotel Solo- '*') 2ebruari '8. 6. $ertemuan HOGI- Hotel ,ovotel $alembang- ''*'7 #pril ')
;7