LAPORAN KASUS KECIL SEORANG PEREMPUAN 43 TAHUN DENGAN EDEMA EKSTREMITAS INFERIOR SINISTRA, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, CA OVARII STADIUM IIIC, AZOTEMIA, HIPERURISEMIA, DAN KLINIS ISK
Oleh : Ali Ma’ruf
G9911112011
Devika Yuldharia
G9911112047
Residen
Pembimbing
dr. Nur Hasan
dr. S. Yanto Muktiatmodjo, SpPD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012 DAFTAR MASALAH
1
No 1 2
Tanggal ditemukan 10/8/2012 10/2/2011 10/8/2012
3
Tanggal Masalah
Masalah
selesai
Edema tungkai kiri Ca Ovarii stadium IIIC Anemia normokromik normositik
terkontrol
Tetap 16/8/2012 16/8/2012
16/8/2012
4
10/8/2012
Azotemia
16/8/2012
5
10/8/2012
Hiperurisemia
16/8/2012
6
10/8/2012
Klinis ISK
16/8/2012
2
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. S
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Alamat
: Ranudimejan RT.5/2 Sendowo 15A Banaran, Boyolali
Tanggal masuk
: 10 Agustus 2012
Tanggal pemeriksaan : 17 Agustus 2012 No. RM
: 01110515
B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Bengkak pada tungkai kiri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan bengkak hanya pada tungkai kiri. Yang mulai dirasakan pasien sejak 8 hari SMRS. Bengkak muncul tiba-tiba, timbul diawali dari pangkal paha sampai ujung kaki dan dirasakan semakin hari semakin besar. Bengkak dirasakan tetap sama pada pagi ataupun sore hari, atau ketika posisi berdiri, duduk, berbaring dan ukurannya tidak pernah mengecil. Bengkak di tungkai kiri tidak diikuti pembengkakan ditempat lain. Pasien juga merasakan nyeri pada tungkai kirinya yang mulai dirasakan ketika tungkainya mulai membengkak. Nyeri terasa seperti seperti ditusuk benda tajam dan dirasakan saat dipakai bergerak atau berjalan berjalan. Nyeri akan berkurang jika dibawa istirahat atau tiduran. Pasien juga merasakan terdapat beberapa benjolan kecil dipelipatan paha kiri yang dirasakan muncul kira-kira sejak 6 bulan SMRS. Benjolan dirasakan keras, tidak nyeri dan pelan-pelan membesar . Tidak ada riwayat demam ataupun riwayat luka pada kaki pasien. Selain itu pasien juga merasa seluruh badannya lemas yang mulai 3
dirasakan kira-kira 3 bulan SMRS. Lemas dirasakan terus-menerus, bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makan atau minum manis. Terkadang tubuh nggliyer ketika berjalan, telinganya berdenging, mata berkunang- kunang saat berubah posisi terutama dari posisi tiduran atau duduk ke berdiri. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya turun dan berat badannya turun drastis. Pasien tidak merasakan nyeri telan, mual, muntah, nyeri ulu hati, ataupun kembung. Tidak ada riwayat mimisan, gusi mudah berdarah, dan riwayat lebam-lebam di kulit tanpa sebab yang jelas. BAK pasien 6-7x/hari @ 1-½ gelas belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengelukan BAK sedikit nyeri dan terasa panas sejak 2 hari SMRS, namun tidak keluar darah ataupun saat BAK. BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada BAB warna hitam ataupun BAB campur lendir darah. 1½ tahun SMRS, Pasien mempunyai riwayat perdarahan banyak lewat jalan lahir yang sudah diperiksakan ke dokter spesialis kandungan di RSDM. Oleh dokter pasien dikatakan menderita kanker ovarium. Saat ini pasien masih menjalani pengobatan kemoterapi yang ke 6x di RSDM. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat sakit ginjal
: disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal Riwayat jantung
: disangkal
Riwayat sakit kuning
: disangkal
Riwayat kanker
: kanker Ovarium, saat ini pasien masih menjalani kemoterapi yang ke 6x di RSDM.
Riwayat mondok
: (+) mondok sekitar 8 kali di RSDM karena kanker Ovariium
4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
4
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
5. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum jamu-jamuan
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat minum obat bebas/suplemen: disangkal 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang buruh pabrik tekstil. Pasien tinggal di sebuah rumah dengan seorang suami dan 2 anak. Pasien membayar biaya perawatan di RS dengan fasilitas Jamkesmas. C. ANAMNESIS SISTEMIK 1.
Keluhan Utama
: Tungkai kiri bengkak
2.
Kulit
: Kering (-), pucat (-), gatal (-), bintik2 merah (-)
3.
Kepala
: leher cengeng (-), sakit kepala (-), nggliyer (+)
4.
Mata
: Mata kuning (-/-), berkunang-kunang (+/+), Pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-)
5.
Hidung
: Mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-)
6.
Telinga
: Berdenging (+), pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-), keluar darah (-)
7.
Tenggorokan
: Nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)
8.
Respirasi
: Sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
9.
Kardiovaskuler
: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-) 11. Gastrointestinal
: Nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-) Nyeri (-), BAB hitam (-)
12. Urogenital
: Nyeri BAK (+), panas saat BAK (+), pendarahan lewat jalan lahir (-), benjolan dipelipatan paha kiri (+),
13. Extremitas Atas
: : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), 5
sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah
: luka (-/-), nyeri (-/+), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/+), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-).
D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Compos mentis, sakit sedang, tampak lemah
Status gizi BB
: 42 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 18,67 kg/m2 (underweight)
Vital sign TD
:110/70 mmHg
Nadi
: 84x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x/ menit
Suhu : 36,60C (per aksiler) 1. Kulit Ikterik (-), turgor turun (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-), ekimosis (-), pucat (-) 2. Kepala Bentuk mesocephal, rambut rontok (+), alopecia aerata (+), luka (-) atrofi M.temporalis (-) 3. Mata Konjungtiva pucat (+/+), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 4. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), tragus pain (-) 5. Hidung Simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-) 6. Mulut Sianosis
(-),
bibir
pucat
(-),
6
lidah
kotor
(-),
mukosa
basah
(+), papil lidah atrofi (+), ulcus di palatum (-), gigi tanggal (-) 7. Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1 -T1, faring hiperemis (-), 8. Leher Trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, lkelenjar limfonodi tidak membesar, JVP R+2 cm 9. Thorax
: Spider nevi (-), retraksi (-), benjolan (-)
10. Cor Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung Kanan atas
: SIC III linea sternalis dextra
Kanan bawah
: SIC IV linea sternalis dextra
Kiri atas
: SIC II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah
: SIC V linea 1 cm medial LMCS
Kesan : Batas jantung tidak melebar. Auskultasi
: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
11.Pulmo Depan Inspeksi Statis
: Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-)
Dinamis
: Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-)
Palpasi Statis
: Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal
Dinamis
:
Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri Perkusi Kanan
: Sonor mulai redup di SIC VI
7
Kiri
: Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru-lambung di SIC VI linea medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan
: Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-).
Kiri
: Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Belakang Inspeksi Statis
: Punggung kanan kiri simetris
Dinamis : Pengembangan dada simetris Palpasi
: Fremitus raba simetris kanan = kiri
Perkusi
: Paru kanan sonor, paru kiri sonor
Auskultasi Kanan
: Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Kiri
: Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
12. Punggung
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut
costovertebrae (-) 13. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut // dari dinding dada, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi
: bising usus (+) 16x/menit, metalic sound (-)
Perkusi
: pekak alih (-), undulasi (-), liver span 10 cm di LMCD area troube timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
14. Urogenital Tanda peradangan (-), ulkus (-), pendarahan pervaginam (-), Nyeri tekan supra pubik (+), limpadenopaty regio inguinalis sinistra, jumlah 3,
8
diamater 0,5 – 1 cm, terfiksir, konsistensi keras, NT (-). 1.
Ekstremitas
Superior (Ka / Ki) : Tremor(-/-), berkeringat(-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), Inferior (Ka / Ki) : Berkeringat(-/-), pitting oedem(-/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan (-/+), deformitas (-/-), 2.
Status Lokalis Tungkai kiri: edema seluruh tungkai (+), warna kulit sedikit lebih gelap (kemerahan) dari tungkai kanan, luka (-), perabaan hangat (+), nyeri tekan (+) Perbandingan diameter tungkai kiri dan kanan: Diameter tungkai kiri 10 cm dibawah tuberositas 36 cm
Diameter tungkai kanan 30 cm
tibil E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemerikasaan
10/08
12/08
16/08
Hb Hct AL AE AT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW
7.3 17.3 2.49 263 89.2 29.3 32.8 19.1 3.2 6.4 49
9.5 29 11.6 3.06 125
10.2 13.3 3.23 106
9
17/08
Satuan
Nilai normal
g/dl 106/l 103/l 103/l /um Pg g/dl % g/dl Fl %
11.8 - 17.5 33 – 45 4.5 - 11.0 4.50 - 5.90 150-450 80-96 28-33 33-36 11.6 - 14.6 2.2 - 3.2 7.2 - 11.1 25 – 65
-netrofil -limfosit -monosit -eosinofil -basofil -LUC -Retikulosit
90.60 4.00 2.70 2.10 0.20 0.50
% % % % % %
55.00-80.00 22.00-44.00 0.00-7.00 0.00-4.00 0.00-2.00 0.50-1.50
Golongan darah GDS GDP SGOT SGPT Gamma GT
mg/dl mg/dl u/l u/l u/l
104 14 6
Alkali fosfatase
u/l
60-140 70-110 0-35 0-45 <55 53 – 128
Bilirubin total
mg/dl
0.00-1.00
Bilirubin direct
mg/dl
0.00-0.30
mg/dl
0.00-0.70
g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl %
6.2 - 8.1 3.2 - 4.6 0.8 -1.3 < 50 2.4 - 6.1 50 – 200 31 – 75 88 – 186 <150 27 – 138 228 – 428 15 – 45
ng/dl
20.0 - 200.0
mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
132 – 146 3.3 - 5.1 98 – 106 1.17 - 1.29 Non reaktif
Bilirubin indirect Prot. Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kol. Total HDL Kol. LDL Kol. Trigliserida Besi (SI) TIBC Sat.transferin
3.2 2.5 131 11.4
20 168 12
Feritin Na K Cl Ca ion HbsAg Anti HBs Anti HBc
135 4.2 1.39
mIU/ml Negatif 10
Anti HCV Anti HAV PT APTT INR AFP (Hati)
15.2 25 1.190
12.5 19.8 0.910
Detik Detik
Non reaktif Non reaktif 10.0 – 15.0 20.0 – 40.0
IU/ml
<5.81
Pemeriksaan laboratorium urin (11 Agustus 2012) Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Leukosit Leukosit Epitel Ep. Squamous Ep. Transisional Ep. Bulat Silinder Hyline Granulated Lekosit Bakteri Kristal Sperma Konduktivitas Lain-lain
Hasil
Satuan
Rujukan
Yellow Sl.cloudy 1,020 5,5 500 Negatif 25 Normal Negatif Normal Negatif 150
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /µl
1,015-1,025 4,5-8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif
417.9 75
/µl /LPB
0-5,8 0-12
12-13 0-1
/LPB /LPB
Negatif Negatif
-
/LPB
Negatif
/µl
0 /LPK 1-2 /LPK /LPK 709.5 /µl 0.2 /µl 0 /µl 8.7 mS/cm kristal amorf (+)
0-3 Negatif Negatif 0-2150 0 0 3-32
Hasil Pemeriksaan GDT (11 Agustus 2012) Eritrosit
: normokromik, normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit, ovalosit, eritroblas(-) 11
Lekosit
: jumlah normal, hipergranulasi netrofil (+)
Trombosit
: jumlah menurun
Simpulan
: Anemia normokromik normositik dengan trombositopeni. Suspek ec proses kronis bersamaan dengan proses infeksi.
F. RESUME Pasien datang dengan keluhan bengkak hanya pada tungkai kiri yang dirasakan sejak 8 hari SMRS. Bengkak muncul tiba-tiba, timbul diawali dari pangkal paha sampai ujung kaki dan dirasakan semakin hari semakin besar. Bengkak dirasakan ukurannya tidak pernah mengecil dan tidak diikuti pembengkakan ditempat lain. Pasien juga merasakan nyeri pada tungkai kirinya yang mulai dirasakan ketika tungkainya mulai membengkak dan nyeri dirasakan terutama jika dipakai bergerak. Pasien juga merasakan terdapat beberapa benjolan kecil dipelipatan paha kiri yang dirasakan muncul kira-kira sejak 6 bulan SMRS. Benjolan dirasakan keras, tidak nyeri dan pelan-pelan membesar. Tidak ada riwayat demam ataupun riwayat luka pada kaki pasien. Selain itu pasien juga merasa seluruh badannya lemas yang dirasakan kirakira sejak 3 bulan SMRS. Lemas dirasakan terus-menerus, bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang dengan
istirahat dan
pemberian makan atau minum
manis. Terkadang tubuh nggliyer ketika berjalan, telinganya berdenging, mata berkunang- kunang saat berubah posisi terutama dari posisi tiduran atau duduk ke berdiri. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya turun dan berat badannya turun drastis. Pasien tidak merasakan nyeri telan, mual, muntah, nyeri ulu hati, ataupun kembung. Tidak ada riwayat mimisan, gusi mudah berdarah, dan riwayat lebamlebam di kulit tanpa sebab yang jelas. BAK pasien 6-7x/hari @ 1-½ gelas belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengelukan BAK sedikit nyeri dan terasa panas sejak 2 hari SMRS, namun tidak keluar darah ataupun saat BAK. BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada BAB warna hitam ataupun BAB campur lendir darah. 1½ tahun SMRS, Pasien mempunyai riwayat perdarahan banyak lewat jalan lahir yang sudah diperiksakan ke dokter spesialis kandungan di RSDM. Oleh dokter pasien dikatakan menderita kanker ovarium. Saat ini pasien masih menjalani pengobatan kemoterapi yang ke 6x di RSDM.
12
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadarannya kompos mentis, tampak lemah dan sakit, kerontokan rambut, alopecia aerata, conjungtiva pucat, papil lidah atrofi, Nyeri tekan supra pubik, Multiple limpadenopaty regio inguinalis sinistra, (jumlah 3 @ diamater 0,5 - 1 cm, konsistensi keras, NT(-), terfiksir). Edema seluruh tungkai kiri, warna kulit sedikit lebih gelap (kemerahan) dari tungkai kanan, tidak ada luka, perabaan hangat, nyeri tekan, pitting edema, dan diamater tungkai kiri (10 cm dibawah tuberositas tibia) lebih panjang dari tungkai kanan (selisih 6 cm). Pada pemeriksaan Laboratorium darah didapatkan penurunan dari Hb, Hct, AE, SI, TIBC, saturasi transferin dan terjadi peningkatan pada AL, netrofil, reticulosit, ureum, kreatinin dan asam urat. Hasil kimia urin didapatkan eritrosit, leukosit, protein, epitel squamosa, silinder granulated, bakteri dan kristal amorf. Pada pemeriksaan GDT didapatkan anemia normokromik normositik dengan trombositopeni suspek e/c proses kronis bersamaan dengan proses infeksi. G. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Bengkak tungkai kiri 2. Nyeri tungkai kiri 3. Benjolan pelipatan paha kiri 4. Lemes 5. Nggliyer 6. Telingan berdenging dan mata berkunang-kunang 7. Penurunan drastis berat badan 8. Nafsu makan turun 9. Nyeri saat BAK 10. Panas saat BAK 11.Riwayat sakit kanker ovarium dan dalam masa kemoterapi Pemeriksaan Fisik 12. rambut rontok 13. alopecia aerata 14. Conjungtiva pucat 15. Papil lidah atrofi 16. Nyeri tekan suprapubik
13
17. Multiple limfadenopati inguinalis sinistra 18. Odema seluruh tungkai kiri 19. Warna kulit tungkai kiri sedikit lebih gelap (kemerahan) dari tungkai kanan, 20. perabaan hangat pada tungkai kiri 21. nyeri tekan tungkai kiri 22. pitting edema tungkai kiri, 23. diamater tungkai kiri (10 cm dibawah tuberositas tibia) lebih panjang dari tungkai kanan (selisih 6 cm). Pemeriksaan Penunjang Hematologi rutin 24. Hemoglobin 7,3 g/dl 1. hematokrit 22 % 25. Hitung Eritrosit 2,49 x106 /µL 26. Hitung Leukosit 17,3 x 103 /µL 27. Hitung Trombosit 125 103/l 28. Netrofil 90,60 % 29. Limfosit 4.00 % Kimia Klinik 30. Creatinin 2,5 mg/dl 31. Ureum 131 mg/dl 32. Asam Urat 211.4 mg/dl 33. SI 20 ug/dl 34. Saturasi transferin 12 % 35. TIBC 168 Pemeriksaan Urin 36. Eritrosit 150/µl 37. Leukosit : 75/LPB 38. Epitel Squamosa 12-13 /LPB 39. Silinder granulated 1-2 /LPK 40. Bakteri (+) Gambaran Darah Tepi Anemia normokromik normositik dengan trombositopeni. Suspek ec proses kronis bersamaan dengan proses infeksi. H. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Problem 1,2,3,17,18,19,20,21,22,23 à Oedem tungkai kiri e/c dd DVT, limfadenopati 2. Problem 7,11,12,13 à Ca Ovarii Stadium III C post kemoterapi 3. Problem 4,5,6,8,14,15,24,25, 26,29,34,35,36,37 à Anemia normokromik normositik 4. Problem 31,32à Azotemia 14
5. Problem 33 à Hiperurisemi 6. Problem 9,10,16,27,29,38,40,41à Klinis ISK I. PROBLEM 1.
Oedem tungkai kiri
2.
Anemia sedang normokromik normositik
3.
Ca Ovarii Stadium III C
4.
Azotemia
5.
Hiperurisemia
6.
Klinis ISK
J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Oedem tungkai kiri Ass
: Bengkak tungkai kiri, nyeri ketika bergerak, Benjolan di pelipatan paha kiri. Pitting edema, Edema seluruh tungkai kiri, Warna kulit lebih gelap (kemerahan) dari tungkai kanan, perabaan hangat,nyeri tekan, dan diamater tungkai
kiri
lebih
panjang
(6cm)
dari
tungkai
kanan.
Multiple
limpadenopaty regio inguinalis sinistra. wells score = 5. dd DVT Limfadenopati ipDx ipTx ipMx
: D-dimer, USG doppler : bed rest tidak total Infus D5 % 20 tpm Elevasi tungkai, stocking kaki : diameter lingkar tungkai dan KUVS
ipEx
: penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan penyakitnya
Problem 2. Ca Ovarii Stadium III C post Kemoterapi Ass
: Riwayat pendarahan banyak pervaginam, pemeriksaan di RSDM didiagnosis kanker ovarium, riwayat sedang menjalani kemoterapi, penurunan berat badan, benjolan di pelipatan paha kiri. Multiple limpadenopaty regio inguinalis sinistra, (jumlah 3 @ diamater 0,5 - 0,8 cm, konsistensi keras, NT(-), terfiksir)
ipDx
:-
ipTx
:-
ipMx
: KU, USG abdomen
ipEx
: Penjelasan kepada pasien tentang penyakit pasien 15
Problem 3. Anemia normokromik normositik Ass
: Lemes, nggliyer, mata berkunang-kunang, telinga berdenging, napsu makan turun, conjungtiva pucat, papil lidah atrofi, Hb 7,3 g/dl, penurunan SI, TIBC, saturasi transferin, GDT menunjukan gambaran hipokromik mikrositik dd etiologi penyakit kronis perdarahan
ipDx ipTx ipMx IPEx
: Retikulosit : Transfusi PRC 2 kolf vit Bplek 3x1 : Hb post transfusi : Penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan terapinya.
Problem 4. Azotemia Ass
: kreatinin: 2.5 mg/dl, ureum 131 mg dl dd etiologi AKI akut on CKD
Ip Dx
: USG Urologi
Tx
: Inf Kidmin 1 fl/24 jam
Mx
: kadar ureum kreatinin, BC
Ex
: Penjelasan tentang penyakitnya dan komplikasiny
Problem 5. Hiperurisemia Ass
: Asam Urat= 11, 4 mg/dl
IpDx
:-
Tx
: Diet rendah purin Allopurinol 1 x 100 mg (0-0-1)
Mx
: kadar asam urat
Ex
: menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan terapinya
Problem 6. Klinis ISK Ass
: Nyeri BAK, panas saat BAK, nyeri tekan suprapubik, leukosituria (75/LPB)
IpDx
: Kultur urin
IpTx
: Ceftriaxon 2 gr/24 jam
IpMx
: KUVS, urin rutin post pemberian antibotik 16
Ex
: menejalskan tentang penyakit dan penanganan pada pasien menyarankan pada pasien agar banyak minum air putih menyarankan pada pasien agar menjaga kebersihan daerah genital terutama saat BAK
17
