REGISTER PASANGAN USIA SUBUR KADER
:
KECAMATAN :
ALAMAT
POSYANDU :
2
Nama Lengkap
3
Nama Suami
4
:
:
BIDAN
:
TELP / HP :
BULAN
:
Posyandu
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Telp/HP
9
10
11
12
13
14
15
Alamat
Tgl Lahir/ umur 5
TAHUN :
Tinggi Badan
1
Tanggal
DESA
Jamkesmas
No
:
Jalan
RT/RW
Kampung/Desa
6
7
8
Gol. Darah
PUSKESMAS :
Lembar KIA 1
Bidan
Kader
Dukun
16
17
18
19
Hal. ____
PERSALINAN Fase persalinan Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir
Lembar KIA 2a
Tanggal
Jam
Usia kehamilan: Usia HPHT : Keadaan ibu : Keadaan bayi :
Plasenta Lahir
Berat bayi
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :
gram
: : : : : : : :
hidup / mati
Keadaan Pulang :
hidup / mati
:
PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital
Pelayanan
Integrasi Program
Puskesmas
: _____________________________________________________________________
Nomor Registrasi Ibu
:
NAMA LENGKAP IBU
: __________________________________________________________________
NAMA SUAMI
: __________________________________________________________________
Tanggal Lahir Alamat domisili Desa Kabupaten Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Pekerjaan Suami Posyandu Nama Kader Nama Dukun
: : : : : :
-
13
14
15
16
17
Pulang (H/M)
12
Partus
Tiba (H/M)
11
Tanggal Periksa
Lainnya
10
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida :
RS
Anti TB***
9
Umur RT/RW Kec. Propinsi Agama Tgl. Register : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _____________________________________ Jamkesmas : _____________________________________ Gol. Darah : _____________________________________ Telp./ HP
RIWAYAT OBSTETRIK
RB
Anti Malaria***
8
18
19
20
21
22
23
:
Tanggal HPHT
Abortus : Hidup
:
KF 3 : 36 - 42 hari
RENCANA
PELAKSANAAN
24
25
26
:
BB sblm hamil :
: :
Tinggi Badan
: :
Buku KIA
: : : : : :
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
:
_________________
: : :
Ya / Tidak A / B / AB / O _______________
: Memiliki
:
TIdak Memiliki
Persalinan Sebelumnya :
: :
Penyakit kronis dan alergi
METODE KONTRASEPSI :
:
Taksiran Persalinan
Riwayat Komplikasi Kebidanan
KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 08 - 14 hari
/ / _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Keadaan
RSIA/RSB
CD4 (kopi/ml)
7
PKM
Vit. A*
6
HDK
Fe (tablet)
5
Dirujuk ke**
Lainnya
Catat di Buku KIA*
4
Infeksi
Suhu (0C)
2/3
1
Komplikasi**
PPP Foto Thorax(+/)
Hari ke/KF
TD (mmHg)
Tanggal
KARTU IBU
cc
Keadaan Tiba : Alamat Bersalin
:
puncak kepala belakang kepala menumbung lintang/oblique bokong dahi muka kaki campuran rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk
Presentasi Tempat Penolong Cara Persalinan Manajemen Aktif Kala III Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke
Minggu minggu Minggu minggu hidup / mati hidup / mati
Tanggal
Penolong
1
2
RENCANA PERSALINAN Tempat Pendamping 3
4
Transportasi
Pendonor
5
6
√ Jika ya/dilakukan
Meotde Amenore Laktasi
X Jika tidak
Kondom
Penolong :
Pendamping :
Transportasi :
Calon donor darah :
** :
Tulis √ pada salah satu kolom
1. Keluarga
6. Lain-lain
1. Rumah
6. RSIA
1. Suami
1. Suami
1. Suami
*** :
Tulis nama obat yang diberikan
Pil Suntik
2. Dukun
7. Tidak ada
2. Poskesdes
7. RS
2. Keluarga
2. Keluarga
2. Keluarga
*:
Tempat :
AKDR Implan
3. Bidan
3. Pustu
3. Teman
3. Teman
3. Teman
4. Dr. Umum
4. Puskesmas
4. Tetangga
4. Lain-lain
4. Lain-lain
Medis Operatif Wanita
5. Dr. Spesialis
5. RB
5. Lain-lain
5. Tidak ada
5. Tidak ada
Medis Operatif Pria
8. RS Odha
6. Tidak ada Hal. 3
Hal. 1
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _________________
A / B / AB / O _______________
Kg cm Memiliki TIdak Memiliki
Calon donor darah :
Hal. 1
ANTE NATAL CARE Lembar KIA 2b
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
36
37
TB
38
39
40
Obat***
31
MALARIA
TBC (+/-) Periksa Dahak* Kelambu berinsektisid
18
PMTCT
Obat***
17
Integrasi Program
Malaria (+/-) Periksa darah* ARV Profilaksis***
16
Laboratorium Periksa Hb
Serologi (+/-) Periksa darah* VCT*
15
Sifilis (+/-)
14
HBsAg (+/-)
13
Thalasemia (+/-)
Jumlah Janin5)
12
Gula Darah7)
Presentasi4)
11
Protein Urin (+/-)
TBJ (gram)
10
Anemia (+/-)
Kepala thd PAP3)
9
Hasil (g/dl)
DJJ (x/menit)
8
PMT*
Refleks Patella (+/-)
7
Fe (tablet)
TFU (cm)
6
Catat di Buku KIA*
Status Gizi2)
5
LILA (cm)
4
TD (mmHg)
3
Anamnesis
BB (kg)
Usia Klinis
2
Trimester ke
Cara Masuk1)
1
Tanggal
Jamkesmas*
No.
Bayi
Injeksi TT*
Ibu
Status Imunisaisi TT6)
Pemeriksaaan Register
Pel aya
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*:
** :
Abortus
Perdarahan
Infeksi
47
48
49
50
51
52
53
54 55 56 57 58 59
Belum Masuk
Bd
: Rujukan bidan
4) Presentasi :
2
Dn
: Rukun Dukun
KP
: Kepala
3
Pol
: Rujukan Polindes
BS
: Bokong/Sungsang
4
Pst
: Rujukan Pustu
LLO
: Letak Lintang/Oblique
5
: BM
Pks : Rujukan Puskesmas
5) Jumlah Janin :
6
RB
T/G : Tunggal/Ganda
7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak
6) Status Imunisasi :
8
2) Status Gizi
T0, T1,T2,T3,T4,T5
9
LILA < 23,5 cm : KEK (K)
7) Gula darah puasa :
Obat TB :
LILA > 23,5 cm : Normal (N)
+ : > 140 mg/dl
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
ZDV
: Zidovudin
- : < 140 mg/dl
H
: INH
E : Ethambutol
NVP
: Nevirapin
Obat ARV Profilaksis:
Pulang (H/M)
HDK
46
Tiba (H/M)
DSOG
45
Lain-lain
Dokter
44
Keadaan Keterangan
60 61
62
63
64
RS
Perawat
43
RB
Bidan
42
RSIA/RSB
Kader
2
1
Puskesmas
Masyarakat
1
: Rujukan dokter
KPD
Keluarga
Dukun
3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M
Lain-lain
Tanggal
Tulis nama obat yang diberikan
Dr
: Rujukan Rumah Bersalin
Dirujuk Ke**
No.
Tulis √ pada salah satu kolom
1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri
Komplikasi**
Pasien
√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak
Risiko terdeteksi pertama kali oleh**
*** :
Obat MALARIA : 3TC
: Lamivudin
ART
: Artesunat
KIN : Kina
AMO : Amodiakuin Hal. 2
KOHORT ANTE NATAL CARE
Lembar KIA 3
PUSKESMAS :
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
TAHUN
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
** :
*** :
Obat TB :
ARV Profilaksis:
Obat Anti Malaria:
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan
R H Z E
ZDV : Zidovudin NVP : Nevirapin 3TC : Lamivudin
ART AMO KIN
: Rifampisin : INH : Pyrazinamid : Ethambutol
: Artesunat : Amodiakuin : Kina Hal. ___
50
Keadaan Pulang (H/M)
30
Keadaan Tiba (H/M)
29
RB
28
Lain-lain RS RSIA / RSB
27
Lain-lain
26
Fasilitas Kesehatan***
Puskesmas
25
KPD Infeksi
: Jika ya/dilakukan : Jika tidak
24
Perdarahan
√ X
23
HDK
*:
T0, T1, T2, T3, T4, T5
: Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Oblique
22
Kegiatan Rujukan Komplikasi***
Abortus
2) Status Imunisasi :
KP BS LLO
21
Non Nakes
1) Presentasi :
20
Nakes
19
Obat TB**
18
TB (+/-)
17
Kelambu Berinsektisida*
16
Obat Anti Malaria**
15
Malaria (+/-)
14
Risiko terdeteksi oleh***
ARV Profifalksis**
13
TB
VCT*
11
Malaria
Serologi (+/-)
10
Sifilis (+/-)
9
HBsAg (+/-)
8
Thalasemia (+/-)
Status Imunisaisi TT2)
7
Gula Darah (+/-)
Presentasi1)
6
PMTCT Protein Urin (+/-)
Jumlah Janin (T/G)
5
Laboratorium
PMT
TBJ (gram)
4
Integrasi Program Pelayanan
Hb (g/dl)
Kepala thd PAP (M/BM)
3
TFU (cm)
Usia Kehamilan
2
TD (mmHg)
Jamkesmas*
1
Anamnesis
Tinggi Badan (cm)
Nama Ibu
BB (kg)
No. Ibu
Trimester ke
Tanggal
Bayi
Fe (tablet)
DJJ (x/menit)
12
Ibu
Catat di buku KIA* Injeksi TT*
LILA (cm)
Status Gizi (M/N)
Pemeriksaan Register
:
51
52
REGISTER ANTE NATAL CARE : : :
Sifilis
33
34
35
36
37
Meninggal
32
Hidup
31
Meninggal
30
Hidup
29
51
52
53
54
38
39
40
41
42
43
44
45
46
RS
28
Lain-lain
27
RB
26
RSIA / RSB
25
Puskesmas
24
Lain-lain
23
KPD
22
Infeksi
21
Perdarahan
20
Keadaan Tiba
Abortus
19
Fasilitas Kesehatan
HDK
18
Komplikasi
Nakes
17
Kegiatan Rujukan
Deteksi Risiko/ Komplikasi
Non Nakes
16
Lab
Diberikan Obat
15
VCT
Lab
Diperiksa
Fe 1 Fe3 T0 T1 T2 T3 T4 T5
Lab
Sphilis +
Lab
Diberikan Obat
12
TB
BTA + Diperiksa Sputum Kelambu Berinsektisida Diberikan Obat
11
Malaria
Malaria +
10
:
Diperiksa
9
TAHUN
ARV Profilaksis
8
Status TT
Diperiksa
6
:
PMTCT
Serologis +
+
TT
BULAN
Fe Injeksi TT
14
Diperiksa
13
KEK
5
> 140 mg/dl (+)
4
Gula Darah
Diperiksa
3
Protein Urin
Diperiksa LILA
2
K4
KEK
Anemia
1
K1
Anemia
Diperiksa
Desa/ Sasaran Kelurahan Bumil
PROPINSI : KABUPATEN : KECAMATAN : Kepemilikan Buku KIA
PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX
Lembar KIA 4
47
48
49
50
Keadaan Pulang
KOHORT PERSALINAN IBU PUSKESMAS
:
PROPINSI
ALAMAT
:
TELP/FAX
:
Lembar KIA 5
:
DESA
:
KABUPATEN:
BIDAN
:
KECAMATAN:
TAHUN
Waktu Persalinan
ARV Prof.
Obat Anti Malaria
Obat Anti TB
Distosia
HDK
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Lain-lain
Tiba (H/M)
34
35
36
41
42
** : Tulis √ pada salah satu kolom
37
38
39
40
Pulang (H/M)
RS RSIA / RSB R. Bersalin Puskesma s Lain-lain
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
Fasilitas Kesehatan Keadaan PPP
3) PENOLONG : 4. Dr. Umum 7. Tidak ada 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain
IMD *
Infeksi
1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan
19
Bayi (H/M)
2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS 5. RB 8. RS ODHA 6. RSIA 9. Lain-lain
18
Ibu (H/M)
17
> 1 jam
16
< 1 jam
15
Komplikasi*
Catat di Buku KIA **
1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu
14
Kegiatan Rujukan
Integrasi Program ***
Menggunakan Partograf**
KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue
13
Keadaan
Masase Fundus Uteri
12
Pelayanan
Peregangan Tali Pusat
11
3)
10
Penolong
9
Alamat
2)
8
Tempat
Usia Kehamilan
7
Cara Persalinan
Jam
6
Berat Bayi Lahir
Tanggal
5
Presentasi 1)
Jam
4
Usia HPHT
Tanggal
1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong
Jam
BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi
3
Tanggal
2
Nama Ibu
Manajemen Aktif Kala III**
Persalinan
Plasenta Lahir
Jam
1
NO.IBU
Bayi Lahir
Tanggal
NO
Kala II
Injeksi Oksitosin
Kala I Aktif
:
43
*** : Ditulis kode nama obat seperti pada Kohort ANC
Hidup
Meninggal
Hidup
Meninggal
Dukun
Bermitra
55
56
57
58
Infeksi
Lain-lain
Puskesmas
R. Bersalin
RSIA/RSB
TB +
Anti TB
ARV Profilaksis
Kelambu Berinsektisida
HIV +
Malaria +
Hidup
Hidup > 1 jam
Dukun
Lain-lain
Fasilitas
Non Fasilitas
< 36 minggu
> 36 minggu
Injeksi Oksitosin
Peregangan Tali Pusat Terkendali
Perawat
Lintang
Belakang kepala
Dahi
Seksio Sesarea
Ekstraksi Vakum
1
2
3
Normal
Ekstraksi Forseps
Puncak kepala
Muka
Bokong
Bidan
26
Dokter
25
Kaki
24
SpOG
23
Menggunakan Partograf Masase Fundus Uteri
Catat di Buku KIA
< 1 jam
Meninggal
Meninggal
Anti malaria
PPP HDK Distosia
50
RS
54 49
Lain-lain
53 48
52 47
51 46 45 44 42
43 41 37
40 36
39 35
38 34 33 31
32 30 29 28 22 18
21 17
20 16
19 15 13
14 12 11 9
Pn
Manajemen Aktif Kala III Usia Kehamilan
27
Pulang Tiba
Fasilitas Kesehatan TB Malaria PMTCT Bayi Ibu IMD
Tempat Persalinan
Penolong Presentasi Cara Persalinan
10 8 6
7 5
Sasaran Bulin
4
Desa / Kelurahan
Kegiatan Rujukan
Kemitraan Bidan Dukun Keadaan Komplikasi Integrasi Program Keadaan : : :
Pelayanan
: : BULAN TAHUN PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX
Lembar KIA 6
REGISTER PERSALINAN IBU
REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS
Lembar KIA 7
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
TAHUN
:
Tanda Vital
Registrasi
RS
Lain-lain
Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazinamid E : Ethambutol
18
RSIA / RSB
Tulis nama obat yang diberikan
17
R. Bersalin
** : Tulis √ pada salah satu kolom
*** :
16
Puskesmas
: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
15
Lain-lain
14
HDK
13
Infeksi
12
Keadaa n
Dirujuk Ke**
PPP
11
Komplikasi**
Waktu Pelaksanaan
10
2)
Kondom MOW MOP Cara Lain
9
8
Pelayanan KB
Perencanaan
* 5. 6. 7. 8.
7
1)
Foto Thorax*
6
KF
Obat Anti TB*** Obat Anti Malaria***
2) : Metode KB 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD
5
Hr ke
Pemeriksaan CD4 (kopi/ml)
4
Tanggal Persalinan
Vit. A Ibu* (2 tablet)
3
Alamat Dusun / Desa
Fe (tablet)
1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 08 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari
Nama Ibu
Catat di Buku KIA*
2
Nomor Ibu
Suhu 0C
1
Tanggal Periksa
Integrasi Program
TD (mmHg)
No.
Pelayanan
:
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ARV Profilaksis: ZDV : Zidovudin NVP : Nevirapin 3TC : Lamivudin
Ket
31
Obat Anti Malaria: ART : Artesunat AMO : Amodiakuin KIN : Kina Hal: ______
REGISTER IBU NIFAS PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX
Lembar KIA 8
DESA BIDAN BULAN
: : :
TAHUN
:
Integrasi Program Kunjungan Nifas
Malaria
TB Foto Thorax
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 7 hari setelah bersalin Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari dan 8 - 28 hari setelah bersalin Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari , 8 - 28 hari dan 29 - 42 hari setelah bersalin
Meninggal
18
Hidup
17
Meninggal
16
Hidup
15
RS
RSIA / RSB
14
Pulang
Lain-lain
R. Bersalin
13
Puskesmas
12
Lain-lain
11
HDK
10
Infeksi
9
PPP
TB +
8
MOW
Diperiksa
7
MOP
Kelambu Berinsektisida
6
AKDR
Anti Malaria
5
Suntik
Malaria +
4
Tiba
Pil
Pemeriksaan CD4
3
Keadaan
Dirujuk Ke
Kondom
Vit. A Ibu (2 tablet)
2
Komplikasi
MAL
KF3
Pelayanan KB Obat Anti TB
KF2
Catat di Buku KIA
KF 1 KF 2 KF 3
PMTCT
KF1
Desa/Kelurahan
1
Pelayanan
28
29
30
31
32
33
Hal: ______
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA 9 PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
TAHUN :
Pemeriksaan Kematian
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
RS Odha
18
32
33
34
35
KETERANGAN
17
RSU
Tanggal
16
RB
Lain-lian
15
RSIA
Infeksi
14
Pustu
Perdarahan
13
Puskesmas
HDK
12
Polindes
Lain-lain
11
Jalan
Distosia
10
Rumah
Infeksi
9
Jam
Perdarahan
8
Tempat Kematian
Pembukaan Serviks (cm)
HDK
7
Lain-lain
6
Infeksi
5
Perdarahan
4
HDK
Jam
Saat Nifas
> 6 minggu
3
Tanggal
Nama Suami
Persalinan
Buatan
2
Nama Lengkap Ibu
Hamil > 20 mgg
Spontan
1
No. Ibu
Umur Ibu (Th/ Bl)
No
Hamil < 20 mgg
Persalinan dimulai (Kala I Aktif)
36
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)
KARTU BAYI
Pemeriksaan
9
10
11
13
14
12
15
16
17
18
19
20
Lain-lain RS
8
RSIA / RSB
7
Dirujuk ke R.Bersalin Puskesmas
6
Dirujuk
5
Klasifikasi MTBM
Mati
4
Diagnosis Dokter
Hidup
Lain-lain
3
KN-2 : 3 -7 Hari
Keadaan Pulang
Pemberian Susu Formula Kontrimoksasol Profilaksis
BCG
: ________________ - __________ - ____
Hep. B
NO. BAYI
2
Vit. K1
1
Asi Eksklusif
: ________________________________________________
Nakes (D/B/P)
Bidan
No Tanggal
KN
: ________________________________________________
Pencegahan
Umur (hari)
Puskesmas
KN-1 : 6-48 Jam
Integras i
21
22
1 2
NAMA
: ________________________________________________
3
NAMA IBU
: ________________________________________________
4
NO. IBU
: ________________________ - __________
5
NAMA AYAH
: ________________________________________________
6
ALAMAT
: ___________________________________ RT/RW _____
7
DESA
: ________________________________________________
8
KECAMATAN
: ________________________________________________
Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR
KABUPATEN
: ________________________________________________
Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB
PROPINSI
: ________________________________________________
D/B/P
: Berat Badan Rendah
36
37
38
39
40
41
42
Mendapat Kelambu
35
CD4
34
Sorologi HIV
33b
Vit. A
33a
Polio 4
33
Integrasi Program Campak
32
Polio 3
31
Polio 2
30
N/T/O/B/B GM
Polio 1
Hidup / Mati
29
Pencegahan DPT HB 3
Keadaan Pulang :
28
9. Lain2 10. Sehat
Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk
DPT HB 2
Hidup / Mati
27
BBR
DPT HB 1
:
26
8. Kel.Kongenital
7. Tdk diperiksa
BCG
Keadaan Tiba
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2
6. Tdk ditemukan kelainan
kwashiorkor
k. Resusitasi : l. IMD : m. Pencegahan :
1
7. Asfiksia
Marasmus
f. Golongan darah : A / B / AB / O g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki i. Keadaan Lahir : Menangis Spontan Tdk Menangis/Megap2 Lahir Mati n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke : 1. Puskesmas 2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB 4. Rumah Sakit 5. Lain-lain
5. BBLR 6. Prematur 7. Lain-lain Ya / Tidak <1 Jam / >1 Jam Vit. K1 Hep. B0 Salep mata
5. Ikterus
6. Mslh Laktasi
Status Gizi
gram cm
4. Diare
5. Infeksi
Gizi
Tinggi Badan Berat Badan SDIDTK
: :
No Tanggal
4. Tetanus
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan) Pemeriksaan MP ASI
d. Berat Badan e. Panjang
1. Asfiksi 2. Hipotermi 3. Infeksi 4. Tetanus
Asi Ekslusif
: Laki-laki / Perempuan
:
KPSB/IB
Umur (Hr)
c. Jenis Kelamin
j. Komplikasi
3. Ikterus
3. Mslh ASI
: Dokter/Bidan/Perawat
Umur (Bl)
: ___ / ___ / ______ : ____ : ____ : ____
2. BBR
Umur (Th)
a. Tanggal Lahir b. Jam Lahir
2. Hipotermi
43
44
45
46
47
48
*:
Bila usia < 2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila > dari 2 bulan pengisian sebagai berikut :
Diagnosis Dokter : 1. ISPA
2. Diare
Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia
3. Malaria
2. Diare
4. Campak
3. Disentri
5. DBD
4. Malaria
6. Meningitis/Ensephalitis
5. Campak
6. DBD
7. Kel. Bawaan
7. Infeksi Telinga
8. Sepsis
9. Lain2
8. Kurus dan Sgt Kurus
10. Tdk ada kelainan
9. Anemia
10. Lain2 11. Seh
Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Gar
Lembar KIA 10a KN-2 : 3 -7 Hari
KN-3 : 8-28 Hari
Keadaan Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
23
24
Keterangan
25
Diagnosis Dokter*
Klasifikasi MTBM/MTBS*
49
50
are
3. Malaria
2. Diare
4. Campak
3. Disentri
5. DBD
4. Malaria
6. Meningitis/Ensephalitis
5. Campak
6. DBD
7. Kel. Bawaan
7. Infeksi Telinga
8. Sepsis
9. Lain2
8. Kurus dan Sgt Kurus
10. Tdk ada kelainan
9. Anemia
10. Lain2 11. Sehat
s pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)
PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan) Umur No
Pemeriksaan
Tanggal Tahun Bulan
1
Lembar KIA 10b
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Keterangan :
3
4
Hari ASI 5
6
MP ASI SDIDTK 7
8
Gizi Berat Badan (gram)
Tinggi Badan (cm)
9
10
Integrasi Program
N/T/O/B Status Maras Kwashio Vit. A /BGM Gizi mus rkor anak 10a
10b
11
12
13
Serologi HIV
CD4
Mendapat Kelambu
14
15
16
Dignosis Dokter*
Klasifikasi MTBS**
Keterangan
17
18
19
Kolom 10b, Status Gizi :
G = Gemuk N = Normal K = Kurus SK = Sangat Kurus
* **
: Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan : Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW
:
Desa /Kelurahan
:
Kecamatan
Lembar KIA 11
:
Masa neonatal No Nomor Urut Index
1
2
Nama Bayi
Tanggal Lahir
L/P
Nama Orang tua
3
4
5
6
Alamat RT/RW
Punya Buku KIA
Berat Lahir (gram)
7
8
9
Kunjungan neonatal Saat lahir s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10
11
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 11-13 :
Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37 :
Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, ( Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
12
13
Kunjungan Bayi
Imunisasi Vit. A Biru
Jan Feb Mar Apr 14
15
16
38-44 :
17
Mei Jun 18
19
Jul 20
Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr 21
22
23
24
25
26
27
28
29
Diisi tanggal, bulan dan Tahun diberikan pelayanan
45 :
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
46 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Mei Jun 30
31
Jul 32
Ags Sep Okt Nov Des 33
34
35
36
37
38
HB0 0-7 hari 39
BCG................. DPT/HB1…..... DPT/HB2......... DPT/HB3......... ......................... ......................... ................... ......................... Campak .......Polio 1 .......Polio 2 ..... ..Polio 3 ........Polio 4 40
41
42
43
44
Kematian Post neonatal 45
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Lembar KIA 11
Ket.
46
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH (LANJUTAN)
Lembar Kia 12b
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL Tahun III
Tahun IV
Tahun V
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agus
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agus
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 8 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-68 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD) Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk
69 : 70 :
Ket. Agus Sept 64
65
Okt
Nov
Des
Tgl dan penyebab kematian
66
67
68
69
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili
70
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
Lembar KIA 13
:
TAHUN
Pemeriksaan
29
30
31
32
Lain-lain
28
Kelainan Syaraf
27
Kelainan Saluran Cerna
26
Diare
25
Pneumonia
24
Hipotermia
23
Infeksi
22
Masalah Hematologi
21
Campak
20
Gangguan pemberian ASI
19
DBD
18
ISPA
17
Malaria
16
Ikterus
15
Sepsis
14
Kelainan Kongenital
13
Tetanus
12
BBLR
11
Asfiksia
10
RS Odha
9
RSU
8
RSIA
7
RB
6
Pustu
4
Puskesmas
3
Polindes
2
Jalan
1
Jam Tanggal
Rumah
Tanggal
12 - 59 Bulan
Nama Ibu/Ayah
29 Hr - 11 Bln
Nama Bayi
7 - 28 Hari
No.Bayi
0 - 6 Hari
No
Penyebab Kematian
Kematian
33
34
35
36
37
38
39
40
KETERANGAN
Tempat Kematian Kelahiran
41
