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WSES Jerusalén directrices para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda
Salomone Di Saverio 1 Autor de correo electrónico Ver el perfil ID de ORCID, ORCID , Arianna Birindelli 2 , Micheal D. Kelly 3 , Fausto Catena 4 , Dieter G. Weber 5 , Massimo Sartelli 6 , Michael Sugrue 7 , Mark De Moya 8 , Carlos Augusto Gomes 9 , Aneel Bhangu 10 ,
Ferdinando Agresta 11 , Ernest E. Moore 12 , Kjetil Soreide 13 , Ewen Griffiths 14 , Steve De Castro 15 , Jeffry Kashuk 16 , Yoram Kluger 17 , Ari Leppaniemi 18 , Luca Ansaloni 19 , Manne Andersson 20 , Federico Coccolini 19 , Raúl Coimbra 21 , Kurinchi S. Gurusamy 22 , Fabio Cesare Campanile 23 , Walter Biffl 24 , Osvaldo Chiara 25 , Fred Moore 26 , Andrew B. Peitzman 27 , Gustavo P. Fraga 28 , David Costa 29 , Ronald V. Maier 30 , Sandro Rizoli 31 , Zsolt J Balogh 32 , Cino Bendinelli 32 , Roberto Cirocchi 33 , Valeria Tonini 2 , Alice Piccinini 34 , Gregorio Tugnoli 34 , Elio Jovine 35 , Roberto Persiani 36 ,
Ferdinando Agresta 11 , Ernest E. Moore 12 , Kjetil Soreide 13 , Ewen Griffiths 14 , Steve De Castro 15 , Jeffry Kashuk 16 , Yoram Kluger 17 , Ari Leppaniemi 18 , Luca Ansaloni 19 , Manne Andersson 20 , Federico Coccolini 19 , Raúl Coimbra 21 , Kurinchi S. Gurusamy 22 , Fabio Cesare Campanile 23 , Walter Biffl 24 , Osvaldo Chiara 25 , Fred Moore 26 , Andrew B. Peitzman 27 , Gustavo P. Fraga 28 , David Costa 29 , Ronald V. Maier 30 , Sandro Rizoli 31 , Zsolt J Balogh 32 , Cino Bendinelli 32 , Roberto Cirocchi 33 , Valeria Tonini 2 , Alice Piccinini 34 , Gregorio Tugnoli 34 , Elio Jovine 35 , Roberto Persiani 36 ,
Antonio Biondi 37 , Thomas Scalea 38 , Philip Stahel 12 , Rao Ivatury 39 años , George Velmahos 40 y Roland Andersson 20 11 : : 34 Diario Mundial de Cirugía de Emergencia 2016 11 Https://doi.org/10.1186/s13017-016-0090-5 © Autor (es).2016 Recibido: 15 Recibido: 15 de junio de 2016 Aceptado: 6 Aceptado: 6 de julio de 2016 Publicada: 18 Publicada: 18 julio 2016
Abstracto La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El diagnó stico de AA es desafiante;Se ha utilizado una combinación variable de signos y síntomas clínicos junto con hallazgos de laboratorio en varios sistemas de p untuación propuestos para sugerir la probabilidad de AA y la posible vía de administración posterior. El papel de la imagen en el diagnóstico de AA todavía se debate, con el uso variable de EE.UU., CT y MRI en diferentes entornos en todo el mundo. Hasta la fecha, no se han emitido guías clínicas completas para el diagnóstico y tratamiento de AA. En julio de 2015, durante el III Congreso Mundial de la WSES, celebrado en Jerusalén (Israel), (Israel), un panel de expertos, entre ellos un Comité Organizador y un Comité Científico y una Secretaría Científica, participaron en una Conferencia de Consenso en la que ocho panelistas presentaron una serie de declaraciones desarrolladas para Cada una de las ocho preguntas principales sobre el diagnóstico y la gestión de AA. Las declaraciones fueron luego votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes a la Conferencia de Consenso y últimamente por la junta de coautores. El presente trabajo está presentando las Declaraciones de las Directrices definitivas sobre cada uno de los siguientes temas: 1) Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica; 2) Función de la imagen; 3) Tratamiento no operatorio de la apendicitis sin complicaciones; 4) Momento de la apendicectomía y del hospital 5) Tratamiento quirúrgico 6) Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su utilidad clínica 7) Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada: absceso o flemón 8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios.
Palabras claves Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis
Fondo La apendicitis aguda (AA) es una causa frecuente de dolor abdominal agudo, que puede progresar a perforación y peritonitis, asociada con morbilidad y mortalidad. El riesgo de apendicitis durante toda la vida es del 8,6% para los h ombres y del 6,7% para las mujeres; Sin embargo, el riesgo de sufrir una apendicectomía es mucho menor en los varones que en las mujeres (12 frente a 23%) y ocurre con mayor frecuencia entre las edades de 10 y 30, con una un a proporción de hombres: mujeres de aproximadamente 1,4: 1. A pesar de numerosos estudios sobre AA, todavía quedan muchos problemas sin resolver, incluyendo la etiología y el tratamiento. El diagnóstico de AA es una constelación de historia, examen físico junto con investigaciones de laboratorio, complementado por imágenes selectivas enfocadas. Estos pueden usarse en combinación en sistemas de puntuación. Se han propuesto varios sistemas de puntuación clínica para predecir AA con certeza, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado. El papel de la i magen diagnóstica (ultrasonido (US), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI)) es otra controversia importante. El tratamiento quirúrgico de AA ha sufrido un cambio de paradigma de la apendicectomía abierta a la apendicectomía laparoscópica, tanto en adultos como ahora también en casos pediátricos. En la última década, el tratamiento no quirúrgico con antibióticos se ha propuesto como una alternativa a la cirugía en casos no complicados [ 2 ], mientras que el tratamiento no quirúrgico jugó un papel importante en el manejo de la apendicitis complicada con flegmón o absceso [ 3 ]. Otra cuestión importante en la gestión todavía abierta a debate es el momento de la apendicectomía y la seguridad de retraso en el hospital.Además, existen recomendaciones debatidas sobre el tipo de tratamiento quirúrgico y el tratamiento postoperatorio, incluido el tratamiento con antibióticos. Por estas razones, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) decidió convocar una Conferencia de Consenso (CC) para estudiar el tema y definir sus directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de AA.
Material y métodos: modelo organizacional
En agosto de 2013, la Junta de Organización del II Congreso Mundial de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) respaldó a su presidente para organizar la Conferencia de Consenso (CC) sobre AA para desarrollar las las Guías de WSES sobre este tema. El Presidente Presidente de la WSES nombró a cuatro miembros a una Secretaría Científica, ocho miembros a un Comité Organizador y ocho miembros a un Comité Científico, eligiéndolos de los afiliados expertos de la Sociedad. Se desarrollaron ocho preguntas claves sobre el diagnóstico y tratamiento de AA para guiar el análisis de la literatura literatura y posterior discusión del tema (Tabla (Tabla 1 ). Bajo la supervisión de la Secretaría Científica, se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada relacionada con estas preguntas hasta abril de 2015 sin restricción restricción de tiempo ni de idioma. Las palabras clave utilizadas utilizadas para la búsqueda electrónica se enumeran en la Tabla 1 . Además, cada uno de los miembros de los grupos de trabajo involucrados en el análisis de las ocho preguntas mencionadas anteriormente realizó una búsqueda bibliográfica manual. Antes de la Conferencia de Consenso, se desarrollaron una serie de declaraciones para cada cada una de las preguntas principales, junto con el Nivel de Evidencia y el Grado de Recomendación para cada declaración. La Clasificación de Oxford de 2011 se usó para calificar el LoE y el GoR. Las declaraciones provisionales y sus pruebas de apoyo fueron sometidas a revisión revisión a todos los miembros participantes de la Conferencia Conferencia de Consenso ya los miembros de la junta de WSES por correo electrónico antes de la Conferencia. Las modificaciones se realizaron cuando era necesario sobre la base de la retroalimentación. retroalimentación. tabla 1 Preguntas clave y palabras clave utilizadas para desarrollar la Conferencia de Consenso sobre la Apendicitis Aguda (AA) Preguntas clave
Palabras clave
1. Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica
Derivación OR OR OR predecir O decisión
La eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su papel en el manejo de pacientes con sospecha de apendicitis - ¿pueden ser utilizados como base para un manejo estructurado?
AND regla OR algoritmo O herramienta O modelo O puntuación OR indicador O validación O criterios Y apendicitis
2. Función de la imagen
Diagnóstico O imágenes
Preguntas clave
Palabras clave
¿Rutina frente a imágenes selectivas? CT o EE.UU. o ambos? ¿En qué
Y rutina selectiva O
orden?
Y ecografía O computado Y tomografía O US O CT O MRI Y adulto O niño O embarazada Y apendicitis Sin complicaciones Y apendicitis
3. Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada. Y patogénesis O antibióticos ¿Cuál es la historia natural de la apendicitis? ¿Puede la apendicitis resolver sin tratamiento? ¿Qué tan común es?
OR no operatorio O conservador O espontáneo Y resolución o auto-limitante Y tratamiento O manejo
4. Momento de la apendicectomía y del retraso intrahospitalario ¿El retraso intrahospitalario incrementa la tasa de complicación o perforación? ¿Es seguro retrasar la apendicectomía? Momento de la apendicectomía
Apendectomía Y retraso OR perforación O complicación OR indicador O criterios Y apendicitis
Preguntas clave
Palabras clave Cirugía OR operatorio OR laparoscopia O abierto OR tratamiento OR manejo
5. Tratamiento quirúrgico -abierto o laparoscópico?
Y anciano o comorbilidades OR obeso OR niño O embarazada
-lavaje o aspiración de pus?
Y complicado O perforado O absceso
¿Drenajes?
Y lavado O aspiración O succión O drenaje OR meso apéndice O sellado OR monopolar OR bipolar OR grapa O endoloop OR tocón OR invaginación O ligadura
-Ligación o invaginación del muñón? ¿Cierre primario o secundario de la herida?
Y apendicitis 6. Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su utilidad clínica
Intraoperatorio Y grado O puntuación OR indicador O criterios
¿Cuáles son los criterios histopatológicos para la apendicitis de importancia
Y histopatología O diagnóstico macroscópico Y
clínica?Pequeños cambios inflamatorios, apendicitis temprana, apendicitis catarral. Los criterios utilizados influirán en la proporción de apendicectomía negativa, y también en la evaluación del desempeño diagnóstico.
Cirujano y experiencia Y apendicitis
Preguntas clave
Palabras clave Absceso O phlegmon
7. Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada: absceso o flegmona
Y drenaje OR percutáneo OR intervalo y apendicectomía
Papel del drenaje percutáneo y de la apendicectomía de intervalo o cirugía
Y conservador OR no quirúrgico Y tratamiento OR manejo
inmediata.
Y complicado y apendicitis Antibiótico OR antimicrobiano O infección OR profilaxis O tratamiento O tratamiento 8. Antibióticos preoperatorios y postoperatorios ¿Debe administrarse profilaxis antibiótica preoperatoria? ¿Qué
Y apendicectomía o cirugía Y la hora O el día O el rango O la duración
antibióticos? ¿Cuándo deben administrarse antibióticos postoperatorios? ¿Qué antibióticos? ¿Duración?
Y complicado o sin complicaciones Y por vía intravenosa u oral
Y apendicitis La Conferencia de Consenso sobre AA se celebró en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de 2015 durante el 3er Congreso Mundial de la WSES. Durante la primera parte de este CC, un miembro de cada grupo (S. Di Saverio, MD Kelly, D. Weber, F. Catena, M. Sugrue, M. Sartelli, M. De Moya, CA Gomes) Junto con LoE, GoR, y la literatura que apoya cada declaración. Cada declaración fue luego votada por el público en
términos de "acuerdo" o "discrepar" usando un sistema de votación electrónica.El porcentaje de acuerdo fue registrado inmediatamente; En caso de desacuerdo superior al 30%, la declaración fue modificada después de la discusión. Además, los comentarios de cada declaración se recogieron en todos los casos. Antes de la segunda parte de la Conferencia de Consenso, el presidente y representantes del Comité de Organización, Comité Científico y Secretaría Científica modificaron las declaraciones de acuerdo con los resultados de la primera sesión del CC. Las declaraciones revisadas se presentaron de nuevo a la audiencia. Durante la Conferencia de Consenso, se desarrolló un algoritmo integral para el tratamiento de AA basado en los resultados de la primera sesión del CC y se votó para su aprobación definitiva (Figura1 ). Las declaraciones finales, junto con su LoE y GoR, están disponibles en el Apéndice . Todas las declaraciones se presentan en la siguiente sección de Resultados , subdividida por cada una de las ocho preguntas, con la discusión relativa y la evidencia de apoyo.
Figura 1 Algoritmo práctico de WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con sospecha de apendicitis aguda
Resultados Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica La eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su papel en el manejo de pacientes con sospecha de apendicitis - ¿pueden ser utili zados como base para una gestión estructur ada?
Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación diagnóstica con el objetivo de proporcionar probabilidades clínicas de que un paciente tenga apendicitis aguda. Estas puntuaciones suelen incorporar características clínicas de la historia y el examen físico, y los parámetros de laboratorio. La mayoría de los ejemplos populares y validados incluyen la puntuación de Alvarado (también conocido como la p untuación de MANTRELS) [ 4 ], la apendicitis pediátrica Score (PAS) [ 5 ], la Appendicitis Respuesta Respuesta Inflamatoria (AIR) Score [ 6 ], el Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis (RIPASA) puntuación [ 7 ] y, más recientemente, la apendicitis Score (AAS) [ 8 ]. Una comparación entre estos resultados clínicos se informa en la Tabla 2 . Los puntajes de Alvarado y AIR son los más usados en los escenarios clínicos. Los datos primarios a partir de los cuales se han obtenido estas puntuaciones son en gran parte de estudios transversales retrospectivos y prospectivos, y representan evidencia de nivel 2 ó 3. Tabla 2 Comparación de las puntuaciones clínicas más populares y validadas para el diagnóstico de AA Alvarado marca un Vómito
Puntaje de aire b
Puntuación PAS c
RIPASA puntuación d
Puntuación AAS e
1
Náuseas o vómitos
1
1
1
Anorexia
1
1
1
Dolor en RIF f
2
1
0,5
2
Alvarado marca un Migración del dolor al RIF f
Puntaje de aire b
1
Puntuación PAS c
RIPASA puntuación d
Puntuación AAS e
1
0,5
2
Signo de Rovsing
2
RIF g ternura
2
1
Mujeres> 50 años o hombres (cualquier edad)
3
Mujer <50 años
1
Ternura de rebote o defensa / protección muscular
1
1+2
Ligero
1
2
Medio
2
4
Fuerte
3
4
Temperatura corporal > 37,5 ° C
1
> 38,5 ° C > 37 - <39ºC Recuento de glóbulos blancos (glóbulos blancos)
1 1 1
Alvarado marca un > 10,0 × 10 9 / l
Puntaje de aire b
2
10,0-14,9 x 10 9 / l
1
≥ 15,0 x 10 9 / l
2
Puntuación PAS c
RIPASA puntuación d
1
1
≥ 0,2 y <10,9 x 10 9 / l ≥ 10,9 y <14,0 × 10
9
1
/l
2
≥ 14,0 × 10 9 / l
Cambio de leucocitosis
Puntuación AAS e
3 1
Leucocitos polimorfonucleares 70-84%
1 1
≥ 75% ≥ 85%
2
≥ 62% y <75%
2
≥ 75% y <83%
3
≥ 83%
4
Concentración de CRP (proteína C reactiva)
Alvarado marca un
Puntaje de aire b
10-49 mg / l
1
≥ 50 mg / l
2
Puntuación PAS c
RIPASA puntuación d
Puntuación AAS e
Síntomas <24 h y concentración de CRP (proteína C reactiva) ≥ 4 y <11 mg / l
2
≥ 11 y <25 mg / l
3
≥ 25 y <83 mg / l
5
≥ 83 mg / l
1
Síntomas> 24 h y concentración de CRP (proteína C reactiva) ≥ 12 y <53 mg / l
2
≥ 53 y <152 mg / l
2
≥ 152 mg / l
1
Tos / saltos / dolor de percusión
2
Género Masculino
1
Hembra
0,5
Alvarado marca un
Puntaje de aire b
Puntuación PAS c
RIPASA puntuación d
Puntuación AAS e
Años <40 años
1
≥ 40 años
0,5
Duración de los síntomas <48 h
1
> 48 h
0,5
Análisis de orina negativo
1
Puntaje total 10 12 10 16,5 23 Una puntuación de Alvarado: suma 0-4 = no probable apendicitis, suma 5-6 = equívoca, suma 7-8 = probablemente apendicitis, suma 9-10 = muy probable apendicitis B Puntaje agudo de respuesta a la apendicitis (AIR): suma 0-4 = probabilidad baja, suma 5-8 = grupo indeterminado, suma 9-12 = alta probabilidad [ 161 ] C Puntuación pediátrica de apendicitis (PAS): ≥6 = apendicitis, ≤5 = observar D Raja Isteri Pengiran puntuación de Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) Puntaje de apendicitis en adultos (AAS): bajo riesgo (0-10 puntos), riesgo intermedio (11-15 puntos), alto riesgo (≥16 puntos)
E
fosa ilíaca derecha
F
Más recientemente, se han realizado intentos para incorporar los hallazgos de imágenes en los sistemas de puntuación diagnóstica. Atema et al [ 9 ] describieron un sistema de puntuación que distinguía con éxito la apendicitis aguda complicada y no complicada, reportando un valor
predictivo negativo del 94,7% (en la identificación correcta de los pacientes con enfermedad no complicada). Un sistema de puntaje de diagnóstico que incorpora la imagen al diagnóstico clínico primario de la apendicitis aguda aún no se ha desarrollado [ 10 ]. El puntaje de Alvarado es el puntaje más extensamente estudiado (aunque esta afirmación está sesgada por el tiempo, el puntaje de Alvarado ha sido alrededor mucho más largo que algunas de las puntuaciones más recientes, por ejemplo el AAS).Su validez se ha resumido e n un reciente meta-análisis [ 11 ], incluyendo 5960 pacientes en 29 estudios. Según Ohle et al., El rendimiento de la puntuación depende del valor de corte: se puede aplicar una puntuación de corte clínico menor de cinco para descartar la apendicitis con una sensibilidad del 99% (95% IC 97 - 99%) y una especificidad del 43% (36-51%), mientras que una puntuación de corte de menos de siete resultados en una sensibilidad de 82% (76-86%) y una especificidad de 81% (76-85% ), Lo que sugiere que no es lo suficientemente preciso para descartar o descartar la cirugía. Estudios de validación individual ocasionalmente reportaron menor sensibilidad, cuestionando la capacidad d e la puntuación de Alvarado para excluir con fiabilidad la apendicitis con una puntuación de corte de menos de cinco [ 12 , 13 ]. Sin embargo, estas preocupaciones no están respaldadas por el metanálisis agrupado de los datos [ 11 ]. La puntuación de la Respuesta Inflamatoria de la Apendicitis (AIR) ha sido propuesta en 2008 por Andersson [ 6 ] y se basa en ocho variables, incluyendo la proteína C-reactiva (CRP). La puntuación de AIR mostró una mejor capacidad de discriminación significativa en comparación con la puntuación de Alvarado, con un área ROC de 0,97 frente a 0,92 para apendicitis avanzada ( p = 0,0027) y 0,93 frente a 0,88 para toda apendicitis ( p = 0,0007). Según la puntuación, se identificaron dos puntos de corte para obtener tres zonas de diagnóstico: una puntuación <4 (baja probabilidad) tiene una alta sensibilidad (0,96 ) para la apendicitis y puede utilizarse para descartar la apendicitis; Una puntuación entre cinco y ocho identifica a los pacientes de probabilidad intermedia, que requieren observación y eventuales investigaciones posteriores; Una puntuación> 8 (alta probabilidad) tiene una alta especificidad (0,99) para la apendicitis y puede utilizarse para regir en la apendicitis. La puntuación de AIR también ha sido validada externamente (ROC AIR 0.96 vs Alvarado 0.82 p <0.001) [ 14 ], especialmente en los pacientes de alto riesgo, donde una mayor especificidad y valor predictivo positivo que el puntaje de Alvarado (97 frente a 76% P <0,05 y 88 frente a 65% p <0,05, respectivamente) ha sido reportado [ 15 ]. La puntuación de AIR ha demostrado ser útil en la orientación de la toma de decisiones para reducir las admisiones, optimizar la utilidad de la imagenología de diagnóstico y prevenir exploraciones negativas [16 ]. Los sistemas de puntuación diagnóstica pueden tener un comportamiento diferente en pacientes adultos y pediátricos. De hecho, a nivel práctico, varias de las variables predictoras pueden ser difíciles de aplicar (por ejemplo, pedirle a un bebé que describa el dolor migratorio). La definición de un paciente pediátrico no fue estandarizada entre los estudios, o claramente definida en el metanálisis. Otra revisión sistemática comparó el puntaje de Alvarado con el puntaje de apendicitis pediátrica, favoreciendo el primero [ 17 ].
Los diversos estudios de derivación y validación que investigan los diferentes sistemas de puntuación diagnóstica están perturbados por diversas debilidades metodológicas. En primer lugar, a menudo hay una definición inadecuada de las variables predictoras, la ausencia de pruebas de reproducibilidad de las variables predictoras [ 18 ], la falta de cegamiento y la insuficiencia de poder [ 19 ]. En segundo lugar, con respecto a los participantes, estos estudios a menudo incluyen sólo a los pacientes que se realizó una apendicectomía posteriormente y por esta razón potencialmente sub-informe falsos negativos.Tales estudios son cuestionables ya que la puntuación está destinada a ser utilizada en pacientes con sospecha de apendicitis, antes de cualquier otro diagnóstico o selección. En tercer lugar, existe una gran variabilidad en el nivel de apendicitis de las poblaciones de estudio (que oscila entre aproximadamente 10-80%); Los estudios con una alta tasa de enfermedad deben demostrar una mayor especificidad en su sistema de puntuación de diagnóstico. Lamentablemente, debido a estos múltiples factores, existe una gran heterogeneidad entre los estudios diagnósticos utilizados para derivar y validar los sistemas de puntuación diagnóstica descritos. Esta heterogeneidad, las diferencias en los sistemas de tratamiento y las diferencias demográficas fundamentales en las cohortes d e tratamiento confunden la aplicabilidad directa de estos estudios clínicos en otras prácticas. No hay datos disponibles para evaluar la capacidad de los sistemas de puntuación diagnóstica publicados para mejorar los resultados clínicos (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasa de perforación, tasa de apendicectomía negativa). No se identificó análisis de costo del sistema de puntaje diagnóstico para el diagnóstico clínico de apendicitis aguda. La sensibilidad y la especificidad de los sistemas de puntuación diagnóstica están inversamente relacionadas. A expensas de la especificidad, los sistemas de puntuación pueden recibir puntajes de corte suficientemente sensibles para excluir la enfermedad (por ejemplo, puntaje de Alvarado <5). Sin embargo, ninguno de los actuales sistemas de puntuación diagnóstica puede alcanzar suficiente especificidad para identificar con absoluta certeza qué pacientes justifican una apendicectomía. Declaración 1.1 La puntuación de Alvarado (con puntaje de corte <5) es lo suficientemente sensible para excluir la apendicitis aguda. [EL 1, GoR A]. Declaración 1.2 La puntuación de Alvarado no es suficientemente específica para diagnosticar la apendicitis aguda [EL 1, GoR A].
Declaración 1.3 Un sistema de puntaje diagnóstico / clínico ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable, permanece pendiente. Esto sigue siendo un área para futuras investigaciones. [EL 1, GoR B] ¿Cuál es el valor de los hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes con sospecha de apendicitis? La decisión de realizar imágenes adicionales de un paciente con sospecha de apendicitis se basa principalmente en las quejas del paciente combinadas con hallazgos en el examen físico. Sin embargo, la presentación clínica es rara vez típica y los errores de diagnóstico son comunes. A menudo se hace hincapié en un examen clínico exhaustivo como p arte esencial del diagnóstico, con exámenes de laboratorio como complemento de la información clínica recopilada. La revisión de Andersson [ 20 ] muestra que cada elemento de la historia y de los exámenes clínicos y de laboratorio es de baja capacidad discriminatoria y predictiva.Sin embargo, el diagnóstico clínico es una síntesis de la información obtenida de todas estas fuentes, y un alto poder discriminatorio y predictivo se puede lo grar mediante una comprensión precisa de la importancia relativa de las variables en combinación. Cuando los valores de dos o más v ariables inflamatorias encontradas en el laboratorio son normales, la apendicitis es improbable. Por el contrario, la apendicitis es muy probable cuando los valores de dos o más variables inflamatorias están aumentados [ 21 ]. Las pruebas de laboratorio de la respuesta inflamatoria y los descriptores clínicos de la irritación peritoneal y la migración del dolor son los discriminadores más fuertes y deben ser incluidos en la evaluación diagnóstica de los p acientes con sospecha de apendicitis.
Papel de la imagen ¿C uál es el camino óptimo para la imagen en pacientes con sospecha de apendicitis aguda? ¿Rutina frente a imágenes selectivas? CT o E E .UU. o ambos? ¿E n qué orden? ( Orador en Jerusalén CC Dr . M. Sugr ue)
El diagnóstico de AA se hace por historia clínica y examen físico los síntomas típicos y signos de laboratorio pueden estar ausentes en el 20-33% de los pacientes y, cuando están presentes, puede ser similar a otras condiciones, especialmente en las primeras etapas [ 22 , 23 ] Y el diagnóstico puede ser particularmente difícil en niños, pacientes ancianos, mujeres embarazadas y en edad fértil. Aunque varios estudios previos han demostrado factores discriminantes en el diagnóstico diferencial de AA y enfermedad inflamatoria pélvica (PID) en mujeres en edad fértil [ 24 - 29 ], técnicas de imagen como EE.UU., la TC o la RM pueden ser necesarios para reducir la tasa de apendicectomía negativa, Con un bajo nivel de pruebas actualmente disponibles [ 30 , 31 ].Ocasionalmente hay un papel para la laparoscopia diagnóstica particularmente en pacientes femeninas más jóvenes [ 32 ].
En pacientes mayores de 50 años, la diverticulosis es extremadamente común en Estados Unidos y Europa (alrededor del 8,5% de la población) [ 33 ]. Los divertículos del lado derecho ocurren con más frecuencia en los pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izqui erdo y debido a que los pacientes son jóvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, a menudo se cree que sufren de apendicitis aguda; Es difícil diferenciar la diverticulitis cecal solitaria de la apendicitis aguda.Más del 7 0% de los pacientes con diverticulitis cecal fueron operados con un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda.Además, la imagen selectiva se puede utilizar para aumentar la imagen de la tasa de apendicectomía positiva con el objetivo de ayudar en el diagnóstico de enfermedades alternativas, que pueden no necesitar cirugía (por ejemplo, infarto omental, divertículo cecal solitario y torsión del apéndice epilplocae). Sin embargo, el retraso en el diagnóstico posterior a las 24 h aumenta el riesgo de perforación, [ 34 ]. Cuando se recomienda la elección de la estrategia de imagen, la edad de los pacientes y la exposición potencial a la radiación son importantes. Aunque se necesita un equilibrio cuidadoso de la relación riesgo-beneficio, particularmente en pacientes jóvenes y mujeres en edad fértil, se ha demostrado que el uso rutinario de tomografía computarizada se asocia con tasas de apendicectomía negativas más bajas [ 35 ]. Además, hay cada vez más pruebas de que la resolución espontánea de AA es común y qu e la imagen puede conducir a una mayor detección de formas benignas de la condición [ 36 ]. En vista del aumento en el uso de la TC en los niños y las preocupaciones relacionadas con la radiación basados en imágenes, el Instituto Nacional del Cáncer y la American Pediatric Surgical Association recomiendan el uso de imágenes no basadas en radiación como EE.UU. En la actualidad, más del 50% de los niños sometidos a apendicectomía en América del Norte tienen radiación basada en imágenes [38 ]. Esta tasa es demasiado alta [ 39 ] y un enfoque adaptado basado en el riesgo es sensato, especialmente en los niños. La imagenología universal de los pacientes con TC, además de consumir recursos, no está exenta de riesgos para la salud. Se ha estimado que el beneficio de la imagen universal en evitar 12 apendicectomías innecesarias podría resultar en un a muerte adicional del cáncer [ 40 ]. En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, una EE positiva no requiere más prueba confirmatoria. Sin embargo, en caso de novisualización del apéndice en los EE.UU., MRI es el examen de imagen recomendado, ya que rinde una alta tasa de diagnóstico y p recisión [ 41 - 43 ]. En entornos con disponibilidad de este recurso, se puede considerar también la RM para que la imagen de la apendicitis pediátrica sea una modalidad de imagen no radiativa potencialmente valiosa en el contexto de la ecografía negativa.
La imagen es clave en la optimización de los resultados en la apendicitis, no sólo como una ayuda en el diagnóstico precoz, sino que potencialmente reduce las tasas de apendicectomía negativa. La combinación de imágenes adecuadas con la historia, el examen físico y las pruebas de laboratorio son cruciales para este [ 8 , 19 , 44 - 49 ]. Con el uso de nuevos sistemas de puntuación que combinan las características clínicas y de imagen, el 95% de los pacientes que se considera que tienen apendicitis sin complicaciones se identificaron correctamente como tales [ 9 ]. Soreide en una búsqueda reciente PubMed en el término apendicitis encontró más de 20.000 artículos, pero pocos ensayos aleatorios, especialmente en la imagen, se han realizado con el resultado de nivel variable de evidencia [ 50 ]. Amplia variación en las tasas de imágenes tan bajo como una tasa de TC de 12% en el Reino Unido, a 95% en los EE.UU. sugiere una necesidad de directrices de práctica [51 ]. Sólo el 25% de los pacientes australianos se someten a imágenes [ 52 ]. El cirujano tiene la responsabilidad de manejar cada caso de la mejor manera teniendo en cuenta tres posibilidades: alta hospitalaria, admisión para observación, tratamiento quirúrgico. Es importante estimar la probabilidad de la apendicitis antes de la imagen, ya que los pacientes de bajo riesgo podrían ser dados de alta con una red de seguridad apropiada, mientras que los pacientes de alto riesgo probablemente necesiten una revisión temprana de los ancianos con enfoque en la intervención quirúrgica oportuna. ]. El uso de sistemas de puntuación para guiar la imagen puede ser útil [ 49 , 53 ]. Los pacientes de bajo riesgo que ingresaban en el hospital y se consideraban para la cirugía podrían tener apendicitis resuelta dentro o fuera por la TC abdominal. Una TC negativa, en general, permitiría la alta del paciente con un adecuado seguimiento ambulatorio-departamento de seguimiento [ 16 ]. La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que pueden beneficiarse de la observación y de la imagenología diagnóstica sistemática. En el grupo de riesgo intermedio una ecografía abdominal sería la primera línea en la obtención de imágenes. Un ultrasonido positivo conduciría a una apendicectomía y una prueba negativa a la TC oa una observación clínica adicional. Una estrategia de CT condicional, donde la TC se realiza después de una negativa EE.UU., se reducirá el número de TC en un 50% y se identificará correctamente tantos pacientes con apendicitis como una estrategia inmediata CT. Sin embargo, la TC condicional resultados de la imagen más falsos positivos [ 9 , 54 ]. La sensibilidad general y la especificidad de EE.UU. y la TC es de 58-76, 95 y 99, 84%, respectivamente [9 , 55 ]. Realización de EE.UU. serie puede mejorar la precisión y reducir el número de TC realizada [ 56 ]. Alto riesgo de puntuación de los pacientes no pueden requerir imágenes en determinados lugares, sin embargo EE.UU. o CT antes de la cirugía se realiza rutinariamente en los países occidentales en estos pacientes [ 16 ].
Modelos estándar de informes para la ecografía puede mejorar la precisión [ 40 ]. Para optimizar la sensibilidad y la especificidad, el posicionamiento secuencial de tres pasos o la cabecera de compresión graduada pueden ser beneficiosos [55], a diferencia del departamento de radiología. Estados Unidos carece de pruebas de nivel 1/2 para apoyar su uso [ 57 ], El uso rutinario de contraste IV para mejorar la precisión de la TC no está claro [ 58 ], ni es el papel de las técnicas de reducción de dosis. Los hallazgos sugerentes de apendicitis incluyen una pared engrosada, una luz no compresible, diámetro mayor de 6 mm, ausencia de gas en la luz, apendicolitos, grasa periapendicular hiperecogénica, acumulación de líquido consistente con un absceso, dilatación local e hipoperistalis, líquido libre Y linfadenopatía [ 40 ]. El signo más sensible parece ser un apéndice no compresible que supera los 6 mm de diámetro (hasta el 98% sensible), aunque algunos centros utilizan 7 mm para mejorar su especificidad [ 59 ]. Como se describió anteriormente, la ecografía es inferior a la TC en la sensibilidad y su valor predictivo negativo para la apendicitis y puede no ser tan útil para excluir la apendicitis [60 ]. Esto es particularmente cierto si el apéndice nunca fue visualizado. Los falsos negativos también son más probables en pacientes con un apéndice roto. El efecto adverso potencial de alto IMC sobre la precisión de EE.UU. es sorprendentemente no está claro [ 61 ]. La RM es comparable a la US con el uso condicional de la TC en la identificación de apendicitis perforada. Sin embargo, ambas estrategias clasifican incorrectamente a hasta la mitad de todos los pacientes con apendicitis perforada como tener apendicitis simple [ 62 ]. Los sistemas de puntuación mejorarán la capacidad de categorizar si la apendicitis es simple o compleja, lo que demuestra que la imagen no es un reemplazo para el examen clínico. Por último, la imagen puede ser realizada por no radiólogos fuera de los departamentos de radiología con resultados variables [ 63 ]. EE.UU. y la perspectiva de la UE sobre el diagnóstico de apendicitis AA es raramente diagnosticado por historia / examen físico en los Estados Unidos (EE.UU.). Lamentablemente, la mayoría de estos pacientes en los EE.UU. son vistos por los médicos de emergencia y las pruebas se ordenan antes de que el cirujano se llama. En los adultos, es raro no obtener una tomografía computarizada a menos que un hombre delgado (también raro en los EE.UU.). En los niños, casi siempre se hace un ultrasonido. En los EE.UU., la logística y las preocupaciones legales, por desgracia, afectan nuestra toma de decisiones. A pesar de que la UE y los Estados Unidos tienen un acceso similar a la atención de la salud, la tecnología de la salud y las n ormas, son sistemas de salud muy diferentes con algunas diferencias inherentes en las estrategias de gestión de la apendicitis.Un aspecto que destaca es la estrategia de imagen preoperatoria para el diagnóstico. En la UE, sólo alrededor del 12,9% de los pacientes se someten a una TC preoperatoria [ 51 ]; Que suele estar reservada para pacientes ancianos que podrían tener cáncer, presentaciones atípicas o tardías o aquellos que tienen sospecha de masas
apendiculares o abscesos. Los varones jóvenes con historias típicas y los resultados del examen irían directamente al teatro sin ninguna imagen. Las mujeres recibirían una ecografía abdominal y pélvica y una laparoscopia si existe incertidumbre. Tal vez como consecuencia de esta estrategia, la tasa de apendicectomía negativa en el Reino Unido es de alrededor del 20% [ 64 ]; Esto es en contraste con los EE.UU. Por ejemplo, el análisis de 3540 apendicectomías del Programa de Cuidados Quirúrgicos y Evaluación de Resultados (SCOAP, por sus siglas en inglés) en el estado de Washington demuestra que el 86% de los pacientes se som etieron a una imagen preoperatoria, 91% de los cuales fueron sometidos a TC. Además, en el Reino Unido, la apendicectomía es ampliamente considerada como una operación de entrenamiento que la mayoría de los registradores realizarían independientemente. De 2867 apendicectomías en la reciente auditoría del Reino Unido, el 87% fueron realizadas por residentes, y el 72% se realizaron sin supervisión [ 66 ]. La apendicectomía laparoscópica se realiza, especialmente en unidades de alto volumen, durante el día y cuando un consultor está presente en el teatro, pero en general el 33,7% de los casos se realizan como procedimientos abiertos [ 51 ]. Declaración 2.1 En pacientes con sospecha de apendicitis se recomienda un enfoque individualizado adaptado, dependiendo de la probabilidad de enfermedad, sexo y edad del paciente (EL 2 GoR B). Declaración 2.2 La imagen debe estar vinculada a la Estratificación de Riesgo, como AIR o Alvarado. (EL2, GoR B) Declaración 2.3 Los pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital y no mejoran o reevaluan clínicamente la puntuación podrían tener una regla de apendicitis dentro o fuera de la TC abdominal. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 2.4 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación y de la imagenología diagnóstica sistemática. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 2.5 Los pacientes de alto riesgo (menores de 60 años) pueden no requerir imágenes preoperatorias. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 2.6 Las plantillas de informes estándar de EE. UU. Para el ultrasonido y el posicionamiento secuencial en tres pasos de Estados Unidos pueden mejorar la precisión. (EL 3, GoR B) Declaración 2.7 Se recomienda la resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible. (EL _ {2}, GoR B)
Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada ¿C uál es la histori a natural de la apendicitis? ¿Puede la apendicitis resolver sin tratamiento? ¿Qué tan común es? (Orador en Jerusalén CC Dr . F . C atena)
El análisis de los estudios epidemiológicos y clínicos que elucidan la historia natural de la apendicitis realizada por Andersson en 2007 mostró que no todos los pacientes con apendicitis no complicada progresará a la perforación y que la resolución espontánea puede ser un evento común. También la reciente revisión publicada en The Lancet investigó la historia natural de la apendicitis y distinguió entre el apéndice normal, la apendicitis sin complicaciones y la apendicitis complicada, de acuerdo con su apariencia macroscópica y microscópica y relevancia clínica. En realidad, si esto está relacionado con la historia natural de la apendicitis o no es todavía desconocido, pero según los autores, estas pueden ser dos formas distintas de apendicitis: la primera es una apendicitis simple leve que responde a los antibióticos o incluso po dría ser auto- Mientras que el otro parece perforarse antes de que el paciente llegue al hospital. Aunque la tasa de mortalidad es baja, las complicaciones postoperatorias son comunes en caso de enfermedad complicada [ 67 ]. Con el fin de dilucidar el papel del tratamiento no operativo de la apendicitis no complicada, en 2012 Varadhan et al. Realizó un metanálisis que incluyó cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de 900 pacientes (470 tratamiento antibiótico, 430 apendicectomía): el tratamiento con antibióticos se asoció con una tasa de éxito del 63% al año y una menor tasa de complicaciones con una reducción del riesgo relativo de 31% en comparación con la apendicectomía (RR 0,69, I2 = 0%, P = 0,004). Por otra parte, se encontró que esta reducción del riesgo fue más relevante (39%, RR 0,61, I2 = 0%, P = 0,02), si se excluyeron los estudios con crossover de pacientes entre el antibiótico y el tratamiento quirúrgico. El análisis no encontró diferencias significativas para la eficacia del tratamiento, la duración de la estancia o el riesgo de desarrollar apendicitis complicada [ 2 ]. El estudio observacional observacional (tratamiento no operatorio para la apendicitis aguda) trató a 159 pacientes con sospecha de apendicitis con antibióticos [puntuación media de AIR (Apendicitis Inflammatory Response) = 4,9 y media de Alvarado = 6,2 (rango 3-9) [ 68 ] De un año de seguimiento. La duración media de estancia de estos pacientes fue de 0,4 días y el período m edio de baja por enfermedad fue de 5,8 días. La tasa de fracaso a corto plazo (7 días) fue del 11,9%. De los 22 pacientes con recurrencia a largo plazo (13,8%), 14 fueron tratados con éxito no operatorio [ 69 ]. Recientemente, el ECA de Svensson et al. Incluyó a 50 pacientes pediátricos (24 tratamiento antibiótico, 26 apendicectomía) con 92% de la tasa de éxito en el grupo no operatorio. Sin embargo, en el grupo no operatorio se reportó un fallo a corto plazo del 8% (dos p acientes, una apendicitis
complicada y una linfadenitis mesentérica) y un 38% de falla a largo plazo (12 meses) (una apendicitis aguda, seis pacientes con recurrencia abdominal Dolor, pero no evidencia histopatológica de apendicitis y uno para el deseo de los padres) [ 70 ]. El ensayo APPAC (Antibiótico Terapéutico versus Apendicectomía para el Tratamiento de Apendicitis Aguda no Complicada), publicado en JAMA en 2015, incluyó a 350 pacientes con apendicitis no complicada confirmada por tomografía computarizada (257 antibióticos, 273 apendicectomía). La tasa de recurrencia a 1 año y la apendicectomía en el grupo de antibióticos se informó como el 27%. El análisis d el tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) produjo una diferencia en la eficacia del tratamiento entre los grupos de -27,0% (IC del 95%, 31,6% a ∞) ( p = 0,89). Los autores concluyeron que el tratamiento antibiótico no cumplía con el criterio preespecificado de no inferioridad en comparación con la apendicectomía [ 71 ]. En la revisión reciente publicada en New Engl J Med por Flum se afirma que la apendicectomía debe considerarse la terapia de primera línea en la apendicitis sin complicaciones y recomendada al paciente. En los pacientes con cuadro clínico equívoco, o imágenes equívocas, o en aquellos que tienen fuertes preferencias por evitar una operación o con problemas médicos comórbidos mayores, es razonable tratar primero con antibióticos [ 72 ]. Sin embargo, un tema interesante aún no bien estudiado es el papel de la resolución espontánea de la apendicitis no complicada. De hecho, el efecto del tratamiento con antibióticos podría estar sesgado debido a la curación espontánea como resultado del manejo expectante [ 47 ]. Declaración 3.1: La terapia con antibióticos puede tener éxito en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada que desean evitar la cirugía y aceptan el riesgo hasta un 38% de recurrencia. (EL 1, GoR A) Declaración 3.2: La evidencia actual apoya los antibióticos intravenosos iniciales con la subsiguiente conversión a antibióticos orales. (EL2, GoR B) Declaración 3.3: En pacientes con investigaciones normales y síntomas poco probables de ser apendicitis pero que no se asientan:
o
Se recomienda una imagen transversal antes de la cirugía La laparoscopia es el abordaje quirúrgico de elección
o
Hay evidencia inadecuada para recomendar un enfoque de rutina en la actualidad (EL2 GoR)
Momento de la apendicectomía y retraso en el hospital ¿E l retraso en el hospital aumenta la tasa de complicación o perforación? ¿E s seguro retrasar la apendicectomía? Momento de la apendicectomía. (Or ador en Jerusalén CC Dr. MD K elly)
La gestión de la mayoría de las condiciones quirúrgicas agudas intraabdominales ha evolucionado significativamente con el tiempo y muchas de ellas se gestionan ahora sin intervención de urgencia. Desde la década de 1880, cuando Fitz y McBurney describieron la apendicectomía de emergencia, ha sido el estándar de atención para sospecha de apendicitis. Esto se basa en el modelo tradicional de apendicitis donde la obstrucción inicial causa inflamación e infección, y el retraso en la operación permite aumentar la tensión en la pared con isquemia, necrosis y perforación. Esta fisiopatología probablemente no encaja con todos los casos de apendicitis, como se explica a continuación, y la operación de emergencia no siempre es necesaria. El retraso en la apendicectomía puede ser necesario por varias razones, incluyendo un ensayo de tratamiento conservador con antibióticos, pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico clínico o para permitir la provisión segura de servicios y el uso efectivo de los recursos ya que no todos los hospitales cuentan con personal o están establecidos durante 24 horas Disponibilidad de cuarto. Cualquiera que sea la causa del retraso, la verdadera cuestión es si conducirá a más complicaciones: hay numerosos estudios que buscan la cuestión del retraso intrahospitalario y la evidencia indirecta puede obtenerse de los ensayos aleatorios de antibióticos versus cirugía, sin embargo la controversia persiste. Una publicación reciente tuvo una tasa de apendicectomía negativa del 27% y los autores justifican su bajo umbral para operar al afirmar que evita la perforación [ 73 ]. Otros no están de acuerdo y encontraron que retrasar la intervención quirúrgica no puso al paciente en riesgo y puede haber mejorado realmente los resultados del paciente [ 74 ]. La diversidad actual en la práctica parece ser causada por la falta de evidencia de alto nivel, aunque esto está empezando a cambiar. Cabe señalar que el peligro de perforación es posiblemente exagerada y que la exploración negativa no es benigna [ 36 ]. La administración conservadora disminuye el número de exploraciones negativas y ahorra a un número de pacientes con apendicitis de resolución de una operación innecesaria. Andersson ha demostrado que esto conduce a una alta proporción de perforaciones entre los pacientes operados, pero el número de perforaciones no aumenta. La tasa de perforación, por lo tanto, no debe utilizarse como una medida de calidad de la gestión de los pacientes con sospecha de apendicitis [ 36 ]. También señala que la creciente proporción de perforaciones a lo largo del tiempo se explica por un aumento en el número de perforaciones según el modelo tradicional y principalmente por selección debido a la resolución de la
apendicitis no perforada según el modelo alternativo. Según el segundo modelo, sólo u nas pocas perforaciones pueden ser prevenidas por una operación rápida después de que los pacientes han llegado al hospital. Ninguno de estos modelos se puede probar, pero el segundo mod elo es más coherente con los datos disponibles [ 36 ]. De manera similar, otros han encontrado que las tendencias para la apendicitis no perforante y perforante difieren radicalmente y es improbable que la apendicitis perforada sea simplemente la progresión de la apendicitis resultante del tratamiento tardío [ 75 ]. Existen numerosas revisiones retrospectivas de instituciones individuales con resultados contradictorios. Teixeira et al. Encontró sólo un aumento de las tasas de infección del sitio quirúrgico. Ellos estudiaron 4529 pacientes que fueron admitidos con apendicitis más de 8 años y 4108 (91%) pacientes se sometieron a una apendicectomía con perforación se encontró en 942 (23%). Hubo tres predictores independientes de perforación: edad> 55 años, recuento de glóbulos blancos> 16.000 y sexo femenino, pero el retraso en la apendicectomía no se asoció con una mayor tasa de perforación [ 76 ]. Sin embargo, Ditillo et al. Encontró que el aumento de pacientes y hospitales intervalos de operación se asociaron con avanzada patología, aunque el paciente demora fue más significativo. El riesgo de desarrollar patología avanzada aumentó con el tiempo y se asoció con mayor duración de la estancia hospitalaria y tratamiento antibiótico, así como complicaciones postoperatorias [ 77 ]. En un gran estudio de cohortes retrospectivo de 32.782 pacientes sometidos a apendicectomía para apendicitis aguda (disponible a través del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad del Colegio Americano de Cirujanos), el 75% de los pacientes fueron operados a las 6 h, el 15% entre 6 y 12 h y el 10% Los pacientes experimentaron un retraso de más de 12 h (media 26,07 h (DE 132,62)). Las características del paciente fueron similares en los tres grupos. No se encontraron diferencias clínicamente significativas en las medidas de resultado, incluyendo morbilidad global y morbilidad o mortalidad grave. Los autores concluyeron que los resultados no cambiaron cuando la gravedad de la enfermedad fue excluida del modelo, lo que sugiere que no hay relación entre el tiempo de la admisión quirúrgica y los resultados negativos después de la apendicectomía [ 78 ]. Busch et al. Informaron un estudio observacional multicéntrico prospectivo sobre si el retraso intrahospitalario influye negativamente en el resultado después de la apendicectomía. El retraso hospitalario de más de 12 h, la edad sobre 65 años, el momento de la admisión durante horas regulares, y la presencia de la comorbilidad son todos los factores de riesgo independientes para la perforación. La perforación se asoció con una
mayor tasa de re-intervención y aumento de la duración hospitalaria de la estancia. Concluyeron que en pacientes ancianos con co-morbilidad y sospecha de apendicitis, se debe evitar un retraso de la cirugía de más de 12 h [ 79 ]. Como puede verse, las pruebas son contradictorias, pero recientemente se han obtenido evidencias de mayor nivel en el estudio de Bhangu et al. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico de 2510 pacientes con apendicitis aguda, d e los cuales 812 (32,4%) tuvieron hallazgos complejos. Ellos encontraron que el momento de la operación no estaba relacionado con el riesgo de apendicitis compleja. A las 12-24 h, la odds ratio (OR) fue 0,98 ( P = 0,869), 24-48 h OR 0,88 ( P = 0,329) y 48+ horas OR 0,82 ( P = 0,317). Después de 48 h, el riesgo de infección en el sitio quirúrgico y los eventos adversos a los 30 días aumentaron [OR ajustado 2.24 ( P = 0.039) y 1.71 ( P = 0.024), respectivamente]. También realizaron un metaanálisis de 11 estudios no aleatorizados (8858 pacientes) que mostraron que un retraso de 12 a 24 h después de la admisión no aumentó el riesgo de apendicitis compleja (OR 0,97, P = 0,750) [ 34 ]. En algunas jurisdicciones, después de horas de cirugía (especialmente la cirugía nocturna) se limita a la vida o las condiciones de amenaza para los miembros, ya que no todos los hospitales están dotados o equipados para una sala de operaciones segura 24 horas de d isponibilidad. Además, especialmente en los sistemas de salud financiados por el estado, donde todo el gasto tiene que basarse en pruebas, es difícil justificar después de la cirugía de la hora para la apendicitis sin complicaciones. Ahora hay muchos estudios aleatorios de tratamiento antibiótico inicial para la apendicitis. Aunque no están diseñados para considerar el retraso en la operación, dan evidencia indirecta de su seguridad en pacientes con apendicitis no complicada [ 2 , 71 , 80 ]. En resumen, en ausencia de evidencia de nivel 1, la pregunta de si el retraso intrahospitalario es seguro y no asociado con más perforaciones no puede ser contestada con certeza. Lo que se puede decir es que en la mayoría de los casos de apendicitis no complicada la operación de emergencia no es necesaria y un corto retraso de hasta 12-24 h no es probable qu e se asocie con un resultado más pobre. Sin embargo, los retrasos deben minimizarse siempre que sea posible para aliviar el dolor, para permitir una recuperación más rápida y disminuir los costos. Declaración 4.1 El retraso quirúrgico corto en el hospital hasta 12/24 h es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones y / o la tasa de perforación. (EL _ {2}, GoR B)]
Declaración 4.2 La cirugía para la apendicitis sin complicaciones puede planificarse para la próxima lista disponible minimizando el retraso siempre que sea posible (comodidad del paciente, etc.). (EL _ {2}, GoR B)
Tratamiento quirúrgico ¿A bierto o laparoscópico? Lavado o Aspir ación de pus? Mesoapéndice disección: endoclip, endoloop, electrocoagulación, E scalpelo armónico o Li gaSure? Stump Closure: ¿Gr apadora o endoloop? Ligadura o invaginación del muñón? Drenajes ¿C ierre pri mari o o secundari o de la heri da? (Or ador en Jerusalén CC Dr. S . Di Saveri o)
El metanálisis más reciente informó que el abordaje laparoscópico de la apendicitis se asocia a menudo a tiempos operativos más largos ya mayores costos operativos, pero conduce a menos dolor postoperatorio, menor tiempo de estancia y mayor retorno al trabajo y actividad física. ] Por lo tanto, la reducción de los costos hospitalarios y sociales [ 82 ], mejor cosmesis, significativamente menos complicaciones en términos de infección de la herida. Se observó una tendencia hacia una mayor incidencia de infecciones intraabdominales (IAA) y colecciones de órganos espaciales [ 83 ], aunque este efecto parece disminuido o incluso invertido en la última década [ 84 ] y en ensayos controlados aleatorios (ECA) más recientes Probablemente relacionados con la experiencia quirúrgica [ 85 ]. Según Sauerland et al., Las infecciones de la herida son menos probables después de la apendicectomía laparoscópica (LA) que después de la apendicectomía abierta (OA) (OR 0,43; IC 0,34 a 0,54), el dolor al día 1 después de la cirugía se reduce después de la LA 8 mm 5 a 11 mm) en una escala analógica visual de 100 mm, la estancia hospitalaria se acortó 1,1 días (CI 0,7 a 1,5 ), regreso a la actividad normal, el trabajo y el deporte se produjo antes de LA después de OA. Sin embargo, como dijimos, la incidencia de IAA se incrementa (OR 1,87; CI 1,19 a 2,93). Además, el tiempo de operación es de 10 min (CI 6 a 15) más largo y más caro. Se incluyeron siete estudios en niños, pero los resultados no parecen ser muy diferentes en comparación con los adultos. La laparoscopia diagnóstica reduce el riesgo de una apendicectomía negativa, pero este efecto fue más fuerte en las mujeres fértiles (RR 0,20; IC 0,11 a 0,34) en comparación con los adultos no seleccionados. Los autores concluyen que en los entornos clínicos donde la experiencia quirúrgica y el equipo están disponib les y asequibles, la laparoscopia diagnóstica y LA (ya sea en combinación o por separado) parecen tener numerosas ventajas sobre la OA [ 83 ].
El resumen de Jaschinski et al. Incluyó nueve revisiones sistemáticas. La duración de la cirugía agrupada por ocho revisiones fue de 7,6 a 18,3 min más corta utilizando el enfoque abierto y el riesgo de abscesos abdominales fue mayor para la cirugía laparoscópica en la mitad de seis metanálisis. El abordaje laparoscópico acortó la estancia hospitalaria de 0,16 a 1,13 días en siete de los ocho metanálisis, los puntajes de dolor en el primer día postoperatorio fueron inferiores después de LA en dos de tres revisiones y la incidencia de infecciones de heridas agrupadas por todas las revisiones fue menor después LA. Una revisión no mostró diferencias en la mortalidad [ 86 ]. Aunque la LA es extremadamente útil sobre todo como herramienta de diagnóstico en mujeres fértiles, en puede usarse también en pacientes masculinos, incluso si las ventajas sobre OA en este grupo no están claramente demostradas [ 87 ]. Recientes estudios de bases de datos sobre más de 250.000 pacientes mayores de 65 años conllevan mejores resultados clínicos para la apendicectomía laparoscópica en comparación con la OA [ 88 ] en términos de duración de la estancia (LOS), mortalidad y morbilidad global. Los pacientes mayores de 65 años, los pacientes con comorbilidades [ 89 ] y la apendicitis complicada [ 90 ] parecen beneficiarse más del abordaje laparoscópico, particularmente en términos de costos hospitalarios y reducción de LOS, pero también de disminución de la mortalidad postoperatoria y morbilidad general. Un metaanálisis de las series prospectivas y retrospectivas comparativas evidencia la superioridad de LA frente a OA también en pacientes obesos (IMC> 30) [ 92 ]. Dasari et al. Informó los mismos resultados alentadores también en una revisión sistemática reciente [ 93 ]. A pesar de las pruebas que consideran la seguridad en el embarazo [ 94 ], las ventajas son menores (menos dolor, menos infecciones, menos entregas tempranas) si se compara con el riesgo de pérdida fetal; Los datos más recientes de EL 2 revisiones de estudios comparativos (599 LA vs 2816 OA) muestran un aumento de la pérdida fetal de LA, sin ventajas significativas [ 95 ]; Un estudio de base de datos sobre 859 mujeres embarazadas con apendicitis confirma un mejor resultado para los tratados quirúrgicamente vs no operativos de gestión, mientras que no encontró diferencias en las complicaciones maternas entre LA y OA [ 96 ]. Mientras que los acontecimientos fetales son desconocidos, LA en pacientes embarazadas demostró tiempos más cortos de OR, LOS, y las complicaciones reducidas y se realizaron con más frecuencia con el tiempo.Incluso en casos perforados, la laparoscopia parece segura en pacientes embarazadas [ 97 ]. En conclusión, no hay evidencia fuerte y actual sobre la modalidad preferida de apendicectomía, abierta o laparoscópica, durante el embarazo, por la perspectiva de la seguridad fetal o materna. Sin embargo, la evidencia de bajo grado demuestra que la apendicectomía laparoscópica durante el embarazo podría estar asociada con mayores tasas de pérdida fetal [ 98 ]. La literatura no define claramente el equilibrio entre ventajas y desventajas en este entorno particular y la elección del enfoque debe ser tomada por el cirujano que atiende después de una discusión exhaustiva con el paciente, equilibrando las ventajas
de la laparoscopia frente al riesgo teórico de pérdida fetal Y dejando en claro la actual falta de literatura que defina el equilibrio entre ventajas y desventajas de la apendicectomía laparoscópica en el embarazo. Una revisión sistemática reciente que incluyó más de 100.000 apendicectomías en niños encontró que la apendicectomía laparoscópica en la apendicitis aguda no complicada se asocia con una estancia hospitalaria reducida (diferencia de medias ponderada 0-1.18; IC95%: 1.61 a 0.74; P <0.05) Equivalencia en la morbilidad postoperatoria en comparación con el abordaje convencional. Por otro lado, en casos de apendicitis aguda complicada, aunque la morbilidad general se reduce (PO = 0,53, P <0,05), infecciones de heridas (POR = 0,42; P <0,05), duración de la estancia hospitalaria ( P = 0,05), en el grupo laparoscópico se incrementa el riesgo de abscesos intraabdominales [ 99 ]. Las complicaciones complejas, la tasa de reingreso, la tasa de obstrucción del intestino delgado, las infecciones del sitio quirúrgico (ventaja menor siguiendo los criterios de Clavien) y la recuperación más rápida [ 89 , 101 , 102 ]. En cuanto a los costos, la LA para la apendicitis complicada se puede realizar con equipo de bajo costo, lo que permite significativamente menores costos generales (operatorio más LOS) en comparación con la cirugía abierta [ 103 ]. Declaración 5.1.1: La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción donde el equipo laparoscópico y las habilidades están disponibles, ya que ofrece claras ventajas en términos de menos dolor, menor incidencia de SSI, disminución de LOS, el retorno al trabajo y los costos globales. (EL 1, GoR A) Declaración 5.1.2: La laparoscopia ofrece claras ventajas y debe ser preferida en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 5.1.3:
La laparoscopia es factible y segura en pacientes varones jóvenes, aunque no se pueden demostrar ventajas claras en estos pacientes. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 5.1.4: La laparoscopia no debe considerarse como una primera opción sobre la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas. (EL 1, GoR B) Declaración 5.1.5: No se han observado beneficios importantes en la apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad global. (EL 1, GoR A) Declaración 5.1.6: En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la cirugía abierta para la apendicitis complicada. (EL 3, GoR B) Un estudio de baja potencia ha sugerido que el lavado peritoneal y la aspiración son perjudiciales, pero estas conclusiones se basan en un lavado de bajo volumen y en pequeños números [ 104 ]; No se puede establecer una conclusión definitiva, a pesar de que un estudio LE 2 en niño s [ 105 ] no ha demostrado ventajas en términos de abscesos intraabdominales (IAA)> 500 ml, si bien se necesitan> 6-8lt para reducir significativamente la carga bacteriana [ 106 ]. El riego peritoneal es una práctica tradicionalmente utilizada en caso de peritonitis localizada o difusa y considerada beneficiosa. Sin embargo, en las últimas décadas para la apendicectomía abierta o en los últimos años para la apendicectomía laparoscópica, muchos otros argumentaron la eficacia del riego con fines de limpieza. Los estudios más recientes, retrospectivos [ 104 ] o ECA, en la apendicectomía laparoscópica o abierta [ 107 ], no mostraron ninguna ventaja a favor del riego intraoperatorio para la prevención de IAA postoperatoria. En su lugar, el riego suele añadir un tiempo extra a la duración total de la cirugía [ 105 ]. No obstante, se observa una tendencia no significativa a dejar un drenaje cuando
no se utiliza el riego (52% en el grupo de succión sólo frente al 40% en el grupo de riego). Además, los patrones de práctica pueden variar ampliamente con respecto a la cantidad y extensión del riego y probablemente el sentido común sugeriría evitar el riego copioso antes de lo grar una aspiración cuidadosa primero de cada cuadrante que tiene colecciones purulentas y lavar usando pequeñas cantidades de solución salina y succión repetida Con el fin de evitar la difusión difusa de la materia infectada en la cavidad abdominal restante, sin olvidar succionar lo más posible del líquido de lavado [ 108 ]. Declaración 5.2: El riego peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en la apendicitis complicada. (EL2, GoR B) Simplificado y rentable técnicas para LA se han descrito [ 109 ]. Usan dos endoloops, asegurando el suministro de sangre, o un pequeño número de endoclips, que parecen ser realmente útiles en caso de ceco móvil evitando la necesidad de un puerto adicional. Además, se evitan los peligros potenciales de la diatermia, la arteria apendicular puede ser ligada bajo visión directa y el humo no se crea [ 110 ]. Con clips, se deja un cuerpo extraño anonabsorbible en la cavidad peritoneal y puede deslizarse o desprenderse. Por otra parte, requiere más experiencia, especialmente en caso de apéndice inflamado con el riesgo de sangrado [ 111 - 113 ]. En el caso de inflamación y edema meso-apéndice se ha sugerido el uso de LigaSure ™, especialmente en el caso de tejido gangrenoso [ 112 , 113 ]. No hubo estadía hospitalaria significativa ni tasas de complicaciones entre endoclip y LigaSure ™.Por otro lado, las diferencias significativas están presentes en el tiempo quirúrgico y la conversión a la tasa abierta [ 111 ]. A pesar de las ventajas potenciales, Ligasure ™ representa una opción de alto costo y puede ser lógico utilizar endoclip si el mesoappendix no es edematoso [111 - 113 ]. Diamantis et al. Comparó Ligasure ™ y el bisturí armónico con electrocoagulación monopolar y coagulación bipolar: los dos primeros causaron una lesión térmica más mínima del tejido circundante que otras técnicas [ 114 ]. Entre electrocoagulación monopolar, endoclip y bisturí armónico no se encontraron diferencias clínicamente significativas en el tiempo quirúrgico. Los tres métodos dieron tasas de complicaciones aceptables.Debido a que la electrocoagulación monopolar no requiere de instrumentos adicionales, puede ser el método más rentable para la disección de mesoapéndice en LA [ 115 ]. Sin embargo, la necesidad de evacuación del humo podría afectar el neumoperitoneo [ 111 ]. Declaración 5.3.1:
No existen diferencias clínicas en cuanto a los resultados, los LdV y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, endoloops, ligasure, bisturí armónico, etc.). (EL3, GoR B) Declaración 5.3.2: La electrocoagulación monopolar y la energía bipolar son las técnicas más rentables, incluso si se requiere más experiencia y habilidades técnicas para evitar posibles complicaciones (por ejemplo, sangrado) y lesiones térmicas.(EL3, GoR B) En cuanto al cierre apendicular del muñón, la grapadora reduce el tiempo quirúrgico y las infecciones superficiales de la herida [ 116 ], pero los costos más altos (6 a 12 veces) y ninguna diferencia significativa en IAA [ 117 ], sugieren la preferencia del cierre del bucle. En la apendicitis perforada, la cuestión del uso de endoloops o grapadora para el cierre del muñón apendicular necesita estudios adicionales [118 ]. El cierre del muñón puede variar ampliamente en la práctica y los costos asociados pueden ser significativos. Aunque estudios anteriores informaron inicialmente ventajas con el uso rutinario de endostaplers en términos de complicaciones y tiempos operativos, estudios más recientes han demostrado repetidamente que no existen diferencias entre las complicaciones intra o postoperatorias entre el endostapler o endoloops. Aunque los tiempos operativos tal vez más largo (pero es probablemente sesgada por la curva de aprendizaje) [120 ], los costos operativos fueron invariablemente y significativamente menor cuando endoloops se utilizan [ 103 , 121 ]. Un metanálisis confirmó que el uso de endo-lazo para asegurar el muñón apendicular durante LA tarda m ás tiempo que endo-GIA, pero se asocia con igual estancia hospitalaria, la tasa de complicaciones perioperatorias y la incidencia de abscesos intraabdominales.Endoloops eran al menos tan seguro y efectivo como endograpadora también en la población pediátrica, sin fugas ni tocones diferencias en SSI y el IAA en el grupo de apendicitis no perforada, mientras que para la apendicitis perforada, endoloops fueron tal vez más seguro que endograpadora (IAA incidencia del 12,7% vs. 50%, o 7,09) [ 123 ]. Muchos estudios compararon la ligadura simple y la inversión muñón y no se encontraron diferencias significativas [103 , 124- 127 ]. Declaración 5.4.1:
No hay ventajas clínicas en el uso de endograpadora sobre endoloops para el cierre del tocón para adultos y niños. (EL 1, Gobierno de Rwanda A) Declaración 5.4.2: Endoloops podrían ser preferidos para la reducción de los costos cuando la curva de habilidades apropiadas / aprendizaje están disponibles. (EL 3, Gobierno de Rwanda B) Declaración 5.4.3: No hay ventajas de la inversión de más de muñón ligadura simple, ya sea en la cirugía abierta o laparoscópica. (EL 2, Gobierno de Rwanda B) El drenaje de rutina no se ha demostrado su utilidad, con la excepción de la peritonitis generalizada, y parece causar más complicaciones, LOS y el tiempo de recuperación de tránsito [ 128 ], a pesar de la opinión generalizada de que la aspiración del líquido residual después de un lavado peritoneal en las primeras 24 h después de la operación podría reducir la incidencia de IAA en caso de insuficiente lavado [118 ]. La práctica de dejar drenajes intra-abdominales también se usa ampliamente cuando se encuentra apendicitis complicada / perforado. Sobre todo a partir de experiencias pediátricos, parece que el uso de drenaje y el riego se asocia a veces de manera significativa ya operativa y LOS, sin una disminución de las complicaciones infecciosas postoperatorias (en lugar d e una tendencia no significativa a mayor frecuencia de infección de heridas y dehiscencia, más IAA y ya íleo postoperatorio) [ 107 ]. Estudios previos en niños con apendicitis perforada ya han reportado una incidencia significativamente menor de SSI y el IAA y una mejor evolución postoperatoria en el grupo tratado sin drenaje peritoneal [ 129 ]. Este año, los meta-análisis por Cheng et al. incluyeron cinco ensayos con 453 pacientes con apendicitis complicadas que fueron asignados aleatoriamente al grupo de drenaje ( n = 228) y el grupo sin drenaje ( n = 225) después de apendicectomías abiertas de emergencia y no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en las tasas de intra absceso peritoneal o infección de la herida. La estancia en el hospital fue mayor en el grupo de drenaje que en el grupo sin drenaje (MD 2,04 días, IC 95% 1,46 a 2,62) (Aumento 34,4% de una estancia en el hospital 'promedio') [ 96 ].
Declaración 5.5.1: Los drenajes no se recomiendan en la apendicitis complicada en pacientes pediátricos. (EL3, Gobierno de Rwanda B) Declaración 5.5.2: En pacientes adultos, la fuga después de apendicectomía por apendicitis perforada y el absceso / peritonitis debe utilizarse con precaución prudente, dada la ausencia de una buena evidencia de la literatura. Los drenajes no demostraron ninguna eficacia en la prevención de los abscesos intraabdominales y parecen estar asociados con el alta hospitalaria retrasada. (EL1, Gobierno de Rwanda A) En el más reciente metanálisis investigar las ventajas de retraso en el cierre primario de la herida (DPC) versus cierre primario (PC) en las operaciones abdominales contaminadas DPC tenía una longitud significativamente más larga de la estancia de PC (1,6 días, IC del 95%: 1,41, 1,79). Dos meta-análisis no pudo probar la superioridad de cierre de la piel primaria retardada en reducir significativamente SSI (odds ratio 0, 65; IC del 95%, 0,25 a 1,64; P = 0,36) [ 64 ] (cociente de riesgos 0,89; IC del 95%: 0,46, 1.73) [ 130 ]. Similar resultado se logra también en la población pediátrica [ 131 ]. Además, no hay evidencia para cualquier corto plazo o ventaja a largo plazo en el cierre peritoneal para las operaciones no obstétricas [ 132 ]. Declaración 5.6: cierre primario retrasado no parece beneficioso para reducir el riesgo de SSI y aumentar LOS en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucio. (EL1, Gobierno de Rwanda A)
sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su utilidad clínica ¿C uáles son los criteri os histopatológicos de la apendicitis de importancia clínica? L os cambios menores inflamatori as, apendicitis temprana, catarral apendicitis. Los cri terios utilizados tendrán una influencia en la proporción de apendicectomías negativas, y también en la evaluación de rendimiento diagnóstico. (A ltavoz en J erusalén C C Dr. G omes C A)
La revisión sistemática de Swank et al. informaron la incidencia de hallazgos inesperados en el examen histopatológico de la pieza quirúrgica después de la apendicectomía como 0,5% de neoplasia benigna, 0,2% de las neoplasias malignas, 0-19% de infección parasitaria, endometriosis en 0% y granulomatosis en 0-11% de los casos . La mayoría de los pacientes con neoplasias malignas, infección del parásito y granulomatosis se sometieron a investigación o tratamiento [adicional 133 ]. Aparte de los hallazgos inesperados, hay una falta de sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existe controversia sobre este tema. El artículo de Carr propone conclusiones básicas y clásicas pero prácticas sobre el diagnóstico histológico de la apendicitis aguda. El autor evalúa tres aspectos importantes de la enfermedad: aspecto macroscópico apéndice, hallazgos microscópicos y la importancia clínica. El concepto más importante en el diagnóstico de apendicitis aguda es la inflamación transmural. “Endoappendicitis” es un hallazgo histológico, pero su importancia clínica no está clara. El término “periappendicitis” se refiere a la inflamación fuera del apéndice y sus causas más comunes son trastornos ginecológicos como salpingitis y peritonitis pélvicas [ 134 ]. El tema de la eliminación de la indicación en caso de apéndices “de aspecto normal” sigue siendo objeto de debate y h ay estudios contradictorios
que muestran los pros y los contras de la apendicectomía. Según el estudio retrospectivo de Grimes et al., Incluyendo 203 apendicectomías realizadas con la histología normal, faecaliths apendiculares pueden ser u na causa de ilíaca derecha dolor fosa en ausencia de inflamación apendicular obvio. En este estudio, la política de eliminación de rutina de un apéndice de aspecto normal en la laparoscopia en la ausencia de cualquier otra patología que parecía ser un tratamiento eficaz para los síntomas recurrentes en aquellos casos con un fecalito [ 135]. El estudio de Van den Broek et al. llegó a la conclusión de que es seguro para dejar un apéndice de aspecto normal en su lugar cuando se realiza una laparoscopia diagnóstica por sospecha de apendicitis, incluso si otro diagnóstico no se puede encontrar en la laparoscopia [ 136 ]. Por otro lado, en el estudio retrospectivo por Phillips et al., Casi un tercio de los apéndices de apariencia normal, siendo inflamada histológicamente. Por esta razón, los autores abogan por la eliminación de un apéndice de apariencia normal en ausencia de otras patologías explicativa [ 137]. Recientemente, Lee et al. comparado las complicaciones postoperatorias después de la eliminación de un apéndice inflamado o n o inflamado y no encontró diferencia entre los dos grupos. Los autores concluyen que la apendicectomía negativa no debe llevarse a cabo de forma rutinaria durante la laparoscopia para el dolor de la fosa ilíaca derecha [ 138 ]. En la auditoría multicéntrico apendicectomía por Strong et al., Se encontró que 138 de 496 muestras (27,8%) juzgadas como normales por el cirujano para ser inflamado en la evaluación histopatológica [ 139 ]. Con el fin de evaluar el apéndice durante la laparoscopia de diagnóstico, en 2013 Hamminga et al. propuesto la puntuación LAPP (laparoscópica APPpendicitis) (seis criterios), con un estudio piloto prospectivo de un solo centro (134 pacientes), la presentación de informes valores
predictivos positivos y negativos altos, 99 y 100%, respectivamente. Sin embargo, la puntuación todavía necesita ser validado en un estudio multicéntrico [ 140 ]. En 2014 también la AAST propuso un sistema de clasificación de gravedad de las enfermedades de cirugía general de emergencia en base a varios criterios que abarcan clínico, formación de imágenes, endoscópica, operativo, y los hallazgos patológicos, por ocho condiciones gastrointestinales comúnmente encontrados, incluyendo apendicitis aguda, que van desde grado I (leve ) al grado V (grave) [ 141 ]. En el reciente estudio de cohortes multicéntrico por Strong et al. la participación de 3138 pacientes de cinco centros, se informó el desacuerdo general entre el cirujano y el patólogo en 12.5% de los casos (fiabilidad moderada, K 0,571). En particular, el 27,8 % de apéndices evaluadas como normales por el cirujano reveló una patología en la evaluación histopatológica, mientras que en 9.6% de aparecer macroscópicamente apendicitis inflamado revelado a ser normal. Curiosamente, la experiencia del cirujano no afectó la tasa de desacuerdo. Estos hallazgos su gieren que las sentencias de la apariencia macroscópica intraoperatoria del apéndice de los cirujanos es inexacta y no mejora con la antigüedad y por lo tanto apoya a la eliminación en el momento de la cirugía [ 139]. Sin embargo, la importancia clínica de estas formas tempranas y / o leves de la apendicitis microscópica todavía no está claro en la actualidad. El estudio prospectivo de Gomes et al. inscribieron 186 pacientes con apendicitis aguda presunta fueron sometidos a apendicectomía si la laparoscopia diagnóstica mostró apendicitis o apéndice de aspecto normal sin ninguna otra enfermedad intra-abdominal. El apéndice se clasificó por el cirujano en su aspecto visual: grado 0 (normal mirando), 1 (enrojecimiento y edema), 2 (fibrina), 3A (necrosis segmentaria), 3B (necrosis base), 4A (absceso), 4B ( peritonitis regional), y 5 (peritonitis difusa). Este fue entonces comparada con una evaluación bioquímica-histológica del apéndice extirpado. La sensibilidad, especificidad y exactitud del sistema de calificación laparoscópica fueron 63, 83 ,3, y 80,1%, respectivamente, y se presentan concordancia moderada [k = 0,39 (95% intervalo de confianza, 0,23 a 0,55)]. El diagnóstico bioquímicohistológico cambió para 48 (25.8%) pacientes que habían sido previamente clasificados por los cirujanos durante la laparoscopia. La mayoría de clasificación incorrecta se produjo en los grados 0 y 1 apendicitis [142 ]. El sistema de puntuación de graduación intraoperatoria Gomes es capaz de distinguir apendicitis complicada de los casos sin complicaciones ha sido validado externamente[ 103 ] y puede ser útil para guiar el tratamiento postoperatorio (por ejemplo, uso de antibióticos, duración antibiótico, LOS) y comparando los resultados terapéuticos[ 143 ]. Declaración de 6,1: La incidencia de hallazgos inesperados en especímenes de apendicectomía es baja, pero el diagnóstico intraoperatorio sí sola es insuficiente para identificar la enfermedad inesperada. A partir de la evidencia disponible actual, la histopatología de rutina es necesario. (EL 2, Gobierno de Rwanda B)
Declaración 6.2: Hay una falta de sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existe controversia sobre este tema. (EL 4, Gobierno de Rwanda C) Declaración 6.3: el juicio del cirujano macroscópica de los primeros grados de la apendicitis aguda es inexacta. (EL 2, Gobierno de Rwanda B) Declaración 6.4: Si el apéndice se ve “normal” durante la cirugía y no hay otra enfermedad se encuentra en paciente sintomáti co, se
recomienda la eliminación en cualquier caso. (EL 4, Gobierno de Rwanda C) Declaración 6.5: Se recomienda la adopción de un sistema de clasificación para la apendicitis aguda basado en clínica, hallazgos de imagen y operativas, lo que puede permitir la identificación de los grupos homogéneos de pacientes, para determinar el manejo óptimo grado de la enfermedad y la comparación de las modalidades terapéuticas. (EL 2, Gobierno de Rwanda B)
El tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada: absceso o phlegmone Papel del drenaje percutáneo e I ntervalo apendicectomía o cirugía inmediata. ( Altavoz en Jerusalén CC Dr. M . De Moya)
El estudio con mayor nivel de evidencia sobre el tratamiento conservador de la apendicitis complicada con absceso o flemón es el meta-análisis por Simillis et al., Publicado en 2010. Se incluyó 17 estudios (16 retrospectivos no aleatorios y uno no aleatorizado prospectivo) para una total de 1572 pacientes (847 tratados con tratamiento conservador y 725 con apendicectomía). Los datos revelaron que el tratamiento conservador se asocia con complicaciones significativamente menos en general (infecciones de la herida, abscesos abdominales / pélvicos, íleo / obstrucciones intestinales, y re-operaciones) si se compara con apendicectomía inmediata. No se encontraron diferencias significativas en la duración de la primera hospitalización, la estancia en general hospital y la duración de antibióticos por vía intravenosa [144 ]. Por otra parte, el reciente ensayo controlado aleatorio de Mentula et al. comparación de los resultados de 60 pacientes con absceso apendicular tratados ya sea con la cirugía laparoscópica inmediata (30 pacientes) o con tratamiento conservador (30 pacientes). Los resultados mostraron que no hubo diferencias en la estancia hospitalaria entre los dos grupos. En el grupo de laparoscopia Hubo significativamente menos reingresos no planificados (3% versus 27%, P = 0,026), incluso si este grupo tenía riesgo del 1 0% para la resección del intestino y el riesgo de 13% para la apendicectomía incompletos. El grupo conservador, en cambio, requiere intervenciones más adicional (cirugía o drenaje percutáneo) (30% frente al 7%, P = 0,042). Se requería cirugía abierta en tres (10%) pacientes en el grupo de laparoscopia y en cuatro (13%) pacientes en el grupo
conservador. La tasa de recuperación sin complicaciones fue del 90% en el grupo de laparoscopia versus 50% en el grupo conservador ( P = 0,002). Estos datos llevaron a la conclusión de que varios factores apoyan el uso de la cirugía inmediata en pacientes con absceso apendicular [ 145 ]. Sin embargo, cabe destacar que la apendicectomía laparoscópica como enfoque primera línea, es una alternativa viable y seguro para el tratamiento no quirúrgico +/- drenaje percutáneo sólo en presencia de experiencia laparoscópica específico y habilidades avanzadas [ 146 ]. En la revisión sistemática y metaanálisis de Andersson et al., Incluidos 61 estudios (principalmente estudios retrospectivos, tres ensayos controlados aleatorios), la cirugía inmediata se asoció con una mayor morbilidad en comparación con el tratamiento conservador (OR 3,3; IC: 1,9-5,6 , P <0,001), mientras que el tratamiento no quirúrgico del absceso apendicular o del flemón ha tenido éxito en más del 90% de los pacientes, con un riesgo general de recurrencia del 7,4% (IC: 3,7-11,1) y sólo del 19,7% Casos de absceso de drenaje percutáneo [3 ]. Otros estudios de un solo centro, incluyendo apendicitis complicada, informaron tasas más altas de recurrencia después del tratamiento no quirúrgico del 14% después de 2 años [ 69 ], 27% en 2 meses [ 145 ], hasta 38% después de 12 meses [ 70 ]. Con el fin de evitar esta posibilidad muy alta de recurrencia, algunos autores recomiendan la apendicectomía de intervalo electivo de rutina después de la gestión conservadora. Sin embargo, este procedimiento está asociado con morbilidad en el 12,4% de los pacientes (IC 0,3-24,5) [3 ]. La revisión sistemática de Hall et al. Se incluyeron tres estudios retrospectivos para un total de 127 casos de tratamiento no quirúrgico de la masa del apéndice en niños: tras u n tratamiento exitoso no operatorio, el riesgo de apendicitis recurrente fue de 20,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 14,3% -28,4%). Sin embargo, esto significa que el 80% de los niños no necesitan apendicectomía intermedia. Además, los resultados mostraron un 0,9% de tumor carcinoide (IC 95%, 0,51,8) y 3,4% de complicaciones después de una apendicectomía intermedia (IC del 95%, 2,2-5,1). En general, las complicaciones reportadas incluyeron infección de herida, íleo postoperatorio prolongado, formación de hematomas y obstrucción del intestino delgado, pero no se determinó la incidencia de ninguna complicación individual 147 . Debido a su morbilidad consistente, después de un manejo conservador exitoso, la indicación rutinaria para la apendicectomía de intervalo sólo se justifica en el caso de síntomas persistentes o recurrentes, y debe evitarse en pacientes asintomáticos 148 .Algunos autores recomiendan una apendicectomía de rutina de intervalo, no para evitar el riesgo de recurrencia, sino para descartar una posible neoplasia apendicular. En el estudio retrospectivo de Carpenter et al., 315 pacientes con AA, 18 de 24 pacientes con apendicitis complicada (7,6% de la serie total) que fueron tratados de forma conservadora, se sometieron a una apendicectomía intermedia. La incidencia de neoplasias fue significativamente mayor en los pacientes sometidos a apendicectomía intermedia que en el grupo de apendicectomía inmediata (cinco pacientes, 28% frente a tres pacientes, 1% P <0,0001). Las neoplasias apendiculares o colónicas deben investigarse después del tratamiento no quirúrgico de AA, especialmente en pacientes mayores de 40 años [ 149 ].
Declaración 7.1: El drenaje percutáneo de un absceso periapendicular, si es accesible, es un tratamiento adecuado además de los antibióticos para la apendicitis complicada. (EL _ {2}, GOR _ {B}) _ Declaración 7.2: El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento razonable de primera línea para la apendicitis con flegmón o absceso. (EL 1, GOR A) Declaración 7.3: El manejo operatorio de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una alternativa segura al manejo no quirúrgico en manos experimentadas. (EL _ {2}, LOR B) Enunciado 7.4: La apendicectomía de intervalo no se recomienda habitualmente tanto en adultos como en niños. (EL 1, LOR A) Afirmación 7.5: Se recomienda la apendicectomía de intervalo para aquellos pacientes con síntomas recurrentes. (EL _ {2}, LOR B) Declaración 7.6: El cribado de colon debe realizarse en aquellos pacientes con apendicitis tratados de forma no operativa si> 40y / o. (EL _ {3}, LO _ {R} C)
Antibióticos preoperatorios y postoperatorios ¿D ebe administrarse profilaxis antibiótica preoperatori a? ¿Qué antibióticos? ¿C uándo deben administrarse antibióticos postoperatori os? ¿Qué antibióticos? ¿D uración? (Ponente en Jerusalén CC D r. M. Sartelli)
En los últimos años se ha debatido el uso de antibióticos en pacientes sometidos a apendicectomía [150 , 151 ]. En 2005, un metaanálisis Cochrane apoyó que los antibióticos de amplio espectro administrados en el preoperatorio son eficaces para disminuir la infección de la herida y los abscesos. Se analizaron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) en los que se comparó cualquier régimen de antibióticos con placebo en pacientes con sospecha de apendicitis y que se sometieron a una apendicectomía. Cuarenta y cinco estudios, incluidos 9576 pacientes fueron incluidos en esta revisión. Los antibióticos fueron superiores al placebo para prevenir la infección de la herida y abscesos intraabdominales, sin diferencia aparente en la naturaleza del apéndice eliminado [ 152 ].
En 2005 se publicó un ensayo controlado aleatorio en 269 pacientes, de 15 a 70 años de edad, con apendicitis no perforada sometida a apendicectomía abierta. 92 pacientes recibieron dosis única preoperatoria (grupo A), 94 recibieron tres dosis (grupo B) y 83 recibieron esquemas perioperatorios (grupo C) de 5 días de cefuroxima y metronidazol. La tasa de complicación infecciosa postoperatoria no fue significativamente diferente entre los grupos (6,5% grupo A, 6,4% grupo B, 3,6% grupo C).La duración de la terapia antibiótica no tuvo un efecto significativo en la duración de la estancia hospitalaria. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento con antibióticos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de antibióticos perioperatorios (C) de 5 días en comparación con el grupo de antibióticos preoperatorios de una sola dosis (A) ( P = 0,048) [ 153 ]. Algunos ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con apendicitis perforada deben recibir tratamiento antibiótico postoperatorio [ 154 , 155 ]. Los principales patógenos involucrados en la apendicitis adquirida en la comunidad son Enterobacteriaceae, especies de Streptococcus y anaerobios (especialmente B. fragilis ) [ 156 ]. En 2013, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia publicó sus directrices para el tratamiento de las infecciones intraabdominales (IAI) que estratificaban el régimen antimicrobiano de acuerdo con la condición del paciente (sepsis Vs. sepsis severa y choque s éptico), los patógenos presumiblemente implicados y el riesgo Factores indicativos de los principales patrones de resistencia [157 ]. Muchos estudios compararon la duración de los regímenes antibióticos para la apendicitis perforada y mostraron una variación en la duración del tratamiento [ 154 , 155 , 158 ]. En 2000 Taylor et al. Publicó un ensayo prospectivo que comparaba un régimen antibiótico mínimo de 5 días versus un régimen IV mínimo. Las complicaciones infecciosas no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos. La estancia hospitalaria media tampoco fue estadísticamente diferente entre los dos grupos. El estudio demostró que un régimen antimicrobiano sin requerimiento mínimo de antibióticos IV en pacientes con apendicitis complicada no aumentó la morbilidad. Además, el brazo de protocolo sin requerimiento mínimo de antibióticos IV llevó a menos uso de antibióticos IV pero no disminu yó significativamente la estancia hospitalaria [159 ]. Recientemente, un ensayo prospectivo aleatorizado en 518 pacientes con infección intraabdominal complicada, incluyendo también apendicitis complicada, sometidos a control de fuente adecuado, demostró que los resultados después de una terapia con antibióticos de du ración fija (aproximadamente 4 días) fueron similares a los de un tratamiento antibiótico más prolongado Aproximadamente 8 días) que se extendió hasta después de la resolución de anomalías fisiológicas [ 160 ].
Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio, generalmente un período de 3-5 días para pacientes adultos es suficiente para tratar la apendicitis aguda complicada. Declaración 8.1: En pacientes con apendicitis aguda se recomiendan siempre antibióticos preoperatorios de amplio espectro. (EL 1, GoR A) Declaración 8.2: Para los pacientes con apendicitis no complicada, no se recomiendan los antibióticos postoperatorios (EL 2, GoR B) Declaración 8.3: En pacientes con apendicitis aguda complicada, siempre se recomiendan antibióticos de amplio espectro postoperatorio. (EL _ {2}, GoR B) Declaración 8.4: Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio, como fiebre y leucocitosis, generalmente se recomienda un período de 3-5 días para pacientes adultos. (EL _ {2}, GoR B)
Conclusiones Las actuales guías basadas en la evidencia representan lo mejor de nuestro conocimiento, las primeras Guías Clínicas Integrales Internacionales para el diagnóstico y manejo de la Apendicitis Aguda. Durante el 3er Congreso Mundial de la WSES, celebrado en Jerusalén (Israel) en julio de 2015, participaron en una Conferencia de Consenso ocho expertos (SDS, MDK, FC, DW , MiSu, MaSa, MDM, CAG) presentaron una serie de declaraciones, que se desarrollaron para cada una de las ocho preguntas principales sobre el diagnóstico y la gestión de AA ( Apéndice ). Las declaraciones fueron luego votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes a la Conferencia d e Consenso y posteriormente por la junta de coautores. El presente trabajo informa sobre las declaraciones definitivas de las directrices y las recomendaciones clínicas sobre cada uno de los siguientes temas: 1) eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica; 2) función de la imagen; 3) tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada; 5) Tratamiento quirúrgico 6) Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su utilidad clínica 7) Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada: absceso o flemón 8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios. En resumen, el puntaje de Alvarado (con puntaje de corte <5) es lo suficientemente sensible para excluir la apendicitis aguda, sin embargo, el sistema de puntaje / regla clínica ideal (altamente sensible y específico) clínicamente aplicable permanece actualmente fuera de alcance. La imagen debe estar vinculada a la Estratificación del Riesgo como la puntuación de AIR o Alvarado, los
pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital y no mejoran o reevaluan clínicamente la puntuación podría tener apendicitis descartada por la TC abdominal, en alto riesgo y la imagen preoperatoria joven puede ser Se recomienda una resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis. En cuanto al tratamiento no quirúrgico de AA, la terapia con antibióticos puede tener éxito en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada que desean evitar la cirugía y aceptan el riesgo hasta un 38% de recurrencia. El momento de realizar una apendicectomía es un gran tema de debate y nuestras recomendaciones son que un retraso quirúrgico corto en el hospital hasta 12/24 ho ras es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones y / o la tasa de perforación, sin embargo, la cirugía Para la apendicitis sin complicaciones se debe planificar para la próxima lista disponible minimizando el retraso siempre que sea posible. Cuando se analiza el tratamiento quirúrgico, la apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción en la que se dispone de equipos y destrezas laparoscópicas, ya que ofrece claras ventajas en términos de menor dolor, menor incidencia de SSI, disminución de LOS, retorno al trabajo y costos globales. En particular, la laparoscopia ofrece claras ventajas y debe ser preferida en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades. En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la cirugía abierta para la apendicitis complicada. La laparoscopia no debe considerarse como una primera opción sobre la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas. No se han observado beneficios importantes en la apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad global. Analizando los aspectos técnicos en la realización de una apendicectomía, el riego peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en la apendicitis complicada; No existen diferencias clínicas en cuanto a los resultados, la LOS y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, Endoloops, Ligasure, Bisturí armónico, etc.). No hay ventajas clínicas en el uso de endostapler sobre endoloops para el cierre de tocón para adultos y niño s, pero Endoloops podría ser preferido para reducir los costos cuando las habilidades / curva de aprendizaje están disponibles. Por último, los drenajes no se recomiendan en la apendicitis complicada en pacientes pediátricos, en pacientes adultos, el drenaje después de la apendicectomía para apendicitis perforada y absceso / peritonitis debe utilizarse con prudencia prudente, dada la ausencia de buenas pruebas de la literatura. Los drenajes no demostraron ninguna eficacia en la prevención de abscesos intraabdominales y parecen estar asociados con el alta hospitalaria retrasada. El cierre tardío de la piel primaria no parece beneficioso para reducir el riesgo de SSI y aumentar los ingresos en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias. Cuando se encuentra un apéndice de aspecto "normal" en la cirugía y no se encuentra ninguna o tra enfermedad en un paciente sintomático, recomendamos su extirpación. El drenaje percutáneo de un absceso periappendiceal, si es accesible, es un tratamiento adecuado además de los antibióticos para la apendicitis complicada. El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento razonable de primera línea para la apendicitis con flegmón o absceso. El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso puede ser una alternativa segura al tratamiento no quirúrgico, pero sólo en manos experimentadas. La apendicectomía de intervalo no se recomienda rutinariamente tanto en adultos como en niños, pero puede recomendarse para aquellos pacientes con síntomas recurrentes.Importante es recomendar el cribado de colon en pacientes> 40 años con apendicitis tratada de manera no operativa. Por último, en pacientes con apendicitis aguda se recomiendan
antibióticos de amplio espectro preoperatorios, en pacientes con apendicitis no complicada no se recomiendan antibióticos postoperatorios, mientras que en aquellos con apendicitis aguda complicada postoperatoria, siempre se recomiendan antibióticos de amplio espectro, por lo general durante un período de 3-5 días . Tras llegar a un consenso sobre cada una de las declaraciones propuestas por cada uno de los oradores del Panel (véase el Apéndice ), los participantes en la Conferencia de Consenso de Jerusalén y los miembros del Comité Científico desarrollaron y compartieron el algoritmo WSES para el diagnóstico y la gestión de Apéndices agudos, reportados en la Fig.1 .
Abreviaturas AA, apendicitis aguda; Puntaje AAS, puntaje de apendicitis en adultos; AIR, Appendicitis Puntuación de Respuesta Inflamatoria; AS, Puntaje de Alvarado; ASA, Sociedad Americana de Anestesiología; CC, Conferencia de Consenso; CCT, ensayos clínicos controlados; TC, tomografía computarizada; GoR, grado de recomendación; IAA, Absceso intraabdominal;LA, Apendicectomía laparoscópica; LoE o EL, nivel de evidencia; LOS, duración de la estancia; Resonancia magnética, resonancia magnética; OA, apendicectomía abierta; OC, Comité Organizador; OR, odds ratio; POR, odds ratio combinado;ECA, ensayos controlados aleatorios; RIPASA puntuación, Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis; SC, Comité Científico; SD, desviación estándar; SS, Secretaría Científica; SSI, infección del sitio quirúrgico; EE.UU., ultrasonido; WSES, Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia; RIF, fosa ilíaca derecha
Declaraciones Expresiones de gratitud No aplica.
F ondos Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El documento recibió una exención institucional WSES para esta publicación.
Disponibilidad de datos y materiales de apoyo
No hay datos de autor individuales que alcancen los criterios de disponibilidad.
Contribuciones de los autores El Presidente de la WSES fue apoyado por la Secretaría Científica en el establecimiento del calendario de la CC y la elección de los ocho más ocho expertos que se les pidió participar respectivamente al Comité de Organización y Comité Científico: el Comité de Organización tenía la tarea de apoyar a la Secretaría Científica en la construcción de la Marco para el Consenso y apoyar al Comité Científico para la parte científica estricta; El Comité Científico tenía la tarea de seleccionar la literatura y elaborar, en colaboración con la Secretaría Científica y el Comité de Organización, las declaraciones. La Secretaría Científica apoyó al Presidente de la WSES, estableciendo la agenda, eligiendo los instrumentos de trabajo y finalmente colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Científica. En consecuencia, cada pregunta fue asignada a un equipo compuesto por un miembro del Comité Organizador, un miembro del Comité Científico y un miembro d e la Secretaría Científica (cada miembro de la Secretaría Científica abarcó dos preguntas). Cada equipo revisó, seleccionó y analizó la literatura, escribió y propuso los borradores de la declaración para una de las ocho preguntas. El consejo de WSES revisó el borrador y realizó evaluaciones críticas. Todas las declaraciones fueron discutidas y aprobadas durante el 3er Congreso Mundial de WSES, celebrado en Jerusalén el 6 de julio de 2015. El manuscrito fue revisado por la Secretaría Científica, Comité de Organización y Comité Científico de acuerdo con los comentarios del congreso y fue aprobado por la junta de WSES. SDS, AB, MDK, FC, DW, MiSu, CAG, MDM, MaSa, RA: concepción, diseño y coordinación del estudio; Adquisición, análisis e interpretación de datos;Redactar el manuscrito Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
I nformación de los autores Componente de los equipos para la Conferencia de Consenso y las Directrices WSES Desarrollo Presidente: Salomone Di Saverio Miembros de la Secretaría Científica: Salomone Di Saverio, Arianna Birindelli, Dieter Weber, Michael Denis Kelly, Fausto Catena, Massimo Sartelli Miembros del Comité Organizador: Salomone Di Saverio, Fausto Catena, Micheal D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni, Ernest Moore, Jeffry Kashuk, Yoram Kluger
Miembros del Comité Científico: Salomone Di Saverio, Dieter Weber, Michael Denis Kelly, Michael Sugrue, Fausto Catena, Arianna Birindelli, Aneel Bhangu, Kjetil Soreide, Ferdinando Agresta, Marc De Moya, Massimo Sartelli, Carlos Augusto Gomes, Ewen Griffths, Steve De Castro , Osvaldo Chiara, Campanario de Fabio Cesare, Walt Biffl, George Velmahos, Raúl Coimbra, Ari Leppaniemi, Ernest Moore, Roland Andersson.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Consentimiento para la publicación No aplica.
Aprobación de ética y consentimiento para participar No aplica. Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre y cuando El crédito apropiado al autor original y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. La exención de Dedicación de dominio público de Creative Commons ( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
Apéndice Tabla 3: Directrices Declaraciones LE GoR 1) Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica
Declaración
LE GoR
Declaración
1.1
1
UN
La puntuación de Alvarado (con puntaje de corte <5) es lo suficientemente sensible como para excluir la apendicitis aguda.
1.2
1
UN
La puntuación de Alvarado no es suficientemente específica para diagnosticar la apendicitis aguda.
1
Un ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable, segundo sistema de puntuación de diagnóstico / regla clínica sigue siendo excepcional. Esto sigue siendo un área para la investigación futura
2.1
2
En pacientes con sospecha de apendicitis se recomienda un enfoque segundo individualizado adaptado, dependiendo de la probabilidad de enfermedad, sexo y edad del paciente
2.2
2
segundo
2
Los pacientes de bajo riesgo que ingresaron en el hospital y no mejoraron segundo clínicamente o revalorizaron la puntuación podrían tener una apendicitis dictada o descartada por la TC abdominal
2
La clasificación Intermediaterisk identifica a los pacientes que segundo probablemente se beneficiarán de la observación y de la imagenología diagnóstica sistemática.
1.3 2) Función de la imagen
2,3
2,4
La imagenología debe estar vinculada a la Estratificación de Riesgo, como AIR o Alvarado
LE GoR
Declaración
2
segundo
Los pacientes de alto riesgo (menores de 60 años de edad) pueden no necesitar imágenes preoperatorias.
2.6
3
Las plantillas de informes estándar de Estados Unidos para ultrasonidos y segundo el posicionamiento secuencial en tres pasos de EE.UU. pueden mejorar la precisión.
2.7
2
segundo
Se recomienda la resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible
2,5
3) Tratamiento no operatorio para apendicitis no complicada 3.1
1
UN
La terapia con antibióticos puede tener éxito en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada que desean evitar la cirugía y aceptan el riesgo hasta un 38% de recurrencia.
3.2
2
segundo
La evidencia actual apoya antibióticos intravenosos iniciales con la subsiguiente conversión a antibióticos orales.
3.3
2
segundo
En pacientes con investigaciones normales y síntomas poco probables de ser apendicitis pero que no se asientan: • Se recomienda una imagen transversal antes de la cirugía
LE GoR
Declaración • La laparoscopia es el método quirúrgico de elección • Hay evidencia inadecuada para recomendar un enfoque de rutina
en la
actualidad 4) Momento de la apendicectomía y retraso intrahospitalario 4.1
4,2
2
El retraso quirúrgico corto en el hospital hasta 12/24 h es seguro en la segundo apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones y / o la tasa de perforación.
2
La cirugía para la apendicitis sin complicaciones puede planificarse para segundo la próxima lista disponible minimizando el retraso siempre que sea posible (comodidad del paciente, etc.).
5) Tratamiento quirúrgico
5.1.1
1
UN
La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción donde el equipo laparoscópico y las habilidades están disponibles, ya que ofrece claras ventajas en términos de menos dolor, menor incidencia de SSI, disminución de LOS, el retorno al trabajo y los costos globales.
5.1.2
2
segundo
La laparoscopia ofrece claras ventajas y debe ser preferida en p acientes obesos, pacientes de edad avanzada y pacientes con comorbilidades
LE GoR
Declaración
5.1.3
2
segundo
La laparoscopia es factible y segura en pacientes varones jóvenes, aunque no se pueden demostrar ventajas claras en estos pacientes.
5.1.4
1
segundo
La laparoscopia no debe considerarse como una primera opción sobre la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas
5.1.5
1
UN
No se han observado beneficios importantes en la apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad global
5.1.6
3
segundo
En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la cirugía abierta para la apendicitis complicada
5,2
2
segundo
El riego peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en la apendicitis complicada
3
No existen diferencias clínicas en cuanto a los resultados, los LdV y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la segundo disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, endoloops, ligasure, bisturí armónico, etc.).
3
La electrocoagulación monopolar y la energía bipolar son las técnicas más rentables, incluso si se requiere más experiencia y habilidades segundo técnicas para evitar posibles complicaciones (por ejemplo, sangrado) y lesiones térmicas.
5.3.1
5.3.2
LE GoR
Declaración
5.4.1
1
UN
No hay ventajas clínicas en el uso de endostapler sobre endoloops para el cierre de tocón para adultos y niños
5.4.2
3
segundo
Endoloops podría ser preferido para reducir los costos cuando las habilidades adecuadas / curva de aprendizaje están disponibles
5.4.3
2
segundo
No hay ventajas de la inversión del tocón sobre la ligación simple, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica
5.5.1
3
segundo
No se recomiendan drenajes en la apendicitis complicada en pacientes pediátricos
UN
En pacientes adultos, el drenaje después de la apendicectomía para apendicitis perforada y absceso / peritonitis debe ser usado con prudencia prudente, dada la ausencia de buenas pruebas de la literatura. Los drenajes no demostraron ninguna eficacia en la prevención del absceso intraabdominal y parecen estar asociados con el alta hospitalaria tardía.
UN
El cierre tardío de la piel primaria no parece beneficioso para reducir el riesgo de SSI y aumentar LOS en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias
5.5.2
5,6 6) Sistemas de puntuación para la clasificación
1
1
LE GoR
Declaración
intraoperatoria de la apendicitis y su utilidad clínica
6.1
2
La incidencia de hallazgos inesperados en l as muestras de apendicectomía es baja, pero el diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para segundo identificar una enfermedad inesperada. De la evidencia disponible actualmente, la histopatología de rutina es necesaria
6,2
4
do
Existe una carencia de un sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existen controversias sobre este tema.
6,3
2
segundo
El juicio macroscópico del cirujano de los primeros grados de apendicitis aguda es inexacto
4
do
Si el apéndice se ve "normal" durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en el paciente sintomático, recomendamos que se elimine en cualquier caso.
2
Recomendamos la adopción de un sistema de clasificación para la apendicitis aguda basado en hallazgos clínicos, de imágenes y operativos, segundo lo que puede permitir la identificación de grupos homogéneos de pacientes, determinar el grado óptimo de manejo de la enfermedad y comparar las modalidades terapéuticas
6,4
6.5
LE GoR
Declaración
7) Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada: absceso o flegmona 7.1
2
El drenaje percutáneo de un absceso periappendiceal, si es accesible, es segundo un tratamiento adecuado además de los antibióticos para la apendicitis complicada.
7,2
1
UN
El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento razonable de primera línea para la apendicitis con flemón o absceso
7.3
2
segundo
El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una alternativa segura al manejo no quirúrgico en manos experimentadas
7,4
1
UN
La apendicectomía de intervalo no se recomienda rutinariamente tanto en adultos como en niños.
7,5
2
segundo
La apendicectomía de intervalo se recomienda para aquellos pacientes con síntomas recurrentes.
7,6
3
do
La exploración de colon debe realizarse en aquellos pacientes con apendicitis tratados de forma no operatoria si> 40y / o
8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios
LE GoR
Declaración
8.1
1
UN
En pacientes con apendicitis aguda se recomiendan siempre antibióticos preoperatorios de amplio espectro
8,2
2
segundo
Para los pacientes con apendicitis no complicada, los antibióticos postoperatorios no se recomiendan
8,3
2
segundo
En pacientes con apendicitis aguda complicada, los antibióticos postoperatorios de amplio espectro son siempre recomendados
2
Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en segundo criterios clínicos y de laboratorio, como fiebre y leucocitosis, generalmente se recomienda un período de 3-5 días para pacientes adultos
8,4
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