Jávorkúti-sebészet (1).pdf

SEBÉSZET

AN-

NOTÁCIÓ írta:

JávorkútiÁdám

DE-ÁOK|2015/2016

02.01. DIVERTICULUMOK,ACHALASIA, GYULLADÁSOK DIVERTICULUMOK

Kétcsoportralehetőketosztani: tractióséspulsiósdiverticulumokra .Főlegasphincterekkörnyékénvannakapulsiósak (fentéslentislehetnek),mígaközépsőharmadra,atracheabifurcatiokörnyékérejellemzőekatractiósak.



cricopharyngealis:Zenker.Aleggyakoribbnyelőcső-diverticulum,a cricopharyngealisizomésam.constrictor



pharyngisinferiorközthátul jelenikmeg,anyeléssoránmegemelkedett nyomásokozza,asphincterdysfunctiójahajlamosítrá.Avaktasakotanyálkahártyaésasubmucosaalkotja,abelekerülőváladékésételkitágítja,a zsákáltalábananyelőcsőmelletthátulésbaloldalonvan,azoesophagustkomprim álvadysphagiáspanaszokat okoz,tartalmamanual okoz,tartalmamanualisankinyom isankinyomható,anyakirégi ható,anyakirégióbanesetl óbanesetleggurguláz eggurgulázóhanglehethallha óhanglehethallható. tó.Abetegkönnyen Abetegkönnyen aspirálhatjafekve aspirálhatjafekve a bennelévő tartalmat,pneumoniáka tartalmat,pneumoniákat t okoz.60 év felett felett jellemző.Röntgen jellemző.Röntgen jó a diagnózisra diagnózisra (néznikellazalsósphinctertis!),endoszkópianemszükséges,manometriávalkiváltótényezőtkereshetünk. Kezelésesebészi: resectio,ill.a resectio,ill.a cricophary cricopharyngeal ngealisizomcsoport isizomcsoport átmetszéseszüksége átmetszéseszükséges,kisebbekn s,kisebbeknéla éla myotoill. a dive diverrtikulum felfüggeszté Cervifelfüggesztéséve sévell is próbálkoznak próbálkoznak,, ami megakadályo megakadályozza zza telődését telődését. Cervimiais elég elég lehet lehet, ill. cotomiábólésendoscopo cotomiábólésendoscoposanisműthető. sanisműthető. HaGERDisvan,előbbaztkezeljük.Ritkánaműtétutánnyálsipolylehet,spontángyógyul. epiphrenalis: közvetlenülarekeszfelettjellemző,demagasabbanislehet,nagyobbméretűek,mintatöbbidiverticulum ticulum. . A tünetek tüneteket et a motili motilitás tási i zavaro zavarok k okozzá okozzák, k, dysphag dysphagia, ia, subste substerna rnalis lis nyomás nyomásérz érzés, és, intermi intermittál ttáló ó hányás hányás, isjelentkezhet.Röntgenkell,endoszkóp nkell,endoszkóppalgyakranoesop palgyakranoesophagiti hagitistlátu stlátunk,ill.atasakbangyomormuregurgitatio isjelentkezhet.Röntge cosát,fekélytláthatunk. Sebészikezeléskell,haatünetekfokozódnak,vagyvantársbetegség,pl.achalasia. Thoracotomiábólfelszabadítjukavaktasakot,resecaljuk,majdagyomorrarávezetettmyotomiátkészítünk, Laparo-mivel gyakran szövődik szövődik nyelőcsősp nyelőcsőspasmussa asmussal, l, cardiospasmu cardiospasmussal. ssal. Antireflu Antirefluxműtét xműtéttel tel egészítjük egészítjük ki. Laparo tomiából,laparoszkóposanismegoldható,ésendoszkóppal isvégezhető. középső harmdara jellemző,a jellemző,a trachea bifurcatiójá bifurcatiójának nak környékén környékén lévő, gyulladt gyulladt nyirokcsomók nyirokcsomók kapaszkapasztractiós: középső kodhatnakösszeanyelőcsőfalával,gyógyulásuksoránhegesedve,zsugorodvamagukkalhúzzákazt.Ekkor ateljesnyelőcsőfalrésztveszadiverticulumképzésében .Általábantünetmentesek,ritkántályog,fistulaalakulhat ki.Kezelésttünetmentesállapotbannemigényelnek.



ACHALASIA

Anyelőcsőneuromusculariszavarávaljáróbetegség,azalsósphincterellazulásiképtelensége.Anyelőcső-gyomorátmenet magasságábanakörkörösizomrostokhypertrophisálnak,ahosszantiakpedignormálisakmaradnak.IttaplexusmyentericusAuerbachiiganglionsejtjeidegenerálódtak/lecsökkentaszámuk.Dél -AmerikábanennekgyakoriokaaTrypanosoma cruziiokoztaChagas- kór.Egyébokalehetgyomorrák,lymphoma,irradiatio.Fő tüneteadysphagia,akitágulónyelőcsőben váladék, váladék, étel maradhat, maradhat, kellemetlen kellemetlen érzéssel érzéssel jár, ráadásul ráadásul regurgitálód regurgitálódhat, hat, aspirálódha aspirálódhat t fekve. Radiológiai Radiológiai vizsgálattal vizsgálattal kimutatható:szűkületa ó:szűkületa cardiánál,felett cardiánál,felettepedigkisfokútágula epedigkisfokútágulata ta koraiszakaszban,majdkésőbbdilatált, koraiszakaszban,majdkésőbbdilatált,megnyúlt, megnyúlt, kanyargósnyelőcső,amiarekeszenül,alsórészekónikusanszűkült,éscsőrszerűnyúlvánnyalvezetaspasztikus, szakaszba. Akontraszt Akontrasztany anyaglassa aglassan,szaka n,szakaszo szosan san ürül ürül a cardiá cardián n át. Nem elég elég azonba azonban n a röntge röntgen, n, perisztaltika nélküli szakaszba mivelcarcin mivelcarcinoma oma utánoz utánozhat hatja, ja, bár akkor akkor a pépnem szakas szakaszos zosan, an, hanem hanem folyam folyamatos atosan an cso csorog rog a gyomor gyomorba. ba. Kötelez Kötelező ő az endoszóp,hogykizárjukazorganikuselváltozást.Manometriávalpontosíthatjukadiagnózist. Kétterápiaköztlehetválasztani:pneumatikusba llondilatatioéssebészioesophagocardiomyotomia ,bárpróbálkoznak Botulinumtoxininjekcióvalis,deazesetek2/3 -ábanismételtadáskell,ráadásulköltséges,ésrefluxkövetheti. Adilatatio folyamánajunctióbaballontvezetnek,éshirtelen200-300Hgmm-reemelikanyomást,roncsolvaakörkörösrostokat (kontrollálatlanmyotomia),általában2 -3ilyenrevanszükség.75%-bansikeres .Jobbasebészimegoldás:Heller-féle extramucosusoesophagocardiomyotomia .Thoracotomiábólvagyabdominális .Thoracotomiábólvagyabdominális behatolásból behatolásból végzik, ésáltalábanantirefésáltalábanantirefluxműtéttelegészítikki.85% 85%-bansikeres.Fontos,hogymindenkörkörösrostátmeszésrekerüljön (akörkörösrétegvan belül),éshogyarekeszenülőnyelőcsőalsóharmadátmobilizáljuk,ahasüregbelehúzvafixáljuk,hogyaműtöttszakasz intraabdomina intraabdominalis lis pozícióba pozícióba kerüljön. kerüljön. Mivela tágult, kanyargós kanyargós nyelőcsövönez nyelőcsövönez nem segít, így ottdistalis distalis resectio resectio után interpositiojavasolt(isoperistalticusjejunum-,vagycolonszegmenttel).Ittiselterjedtmáraalaparoszkópostechnika. Vigorosus Vigorosus achalasia: achalasia: hasonl hasonlít ít az achala achalasia sia cardia cardiaee-hoz klinikailag klinikailag (dysphagia, (dysphagia, regurgitatio regurgitatio,, fájdalom, fájdalom, súlyvesztés) súlyvesztés),, de

jellemzőbbafájdalom,manometriávalszimultán,repetitívkontrakciókláthatók,nyelésutáninagyamplitúdókkal.Perisztaltikanincs.Hosszúoesophagocardiomyotomiajavasolt.

02.02. A NYELŐCSŐDAGANATAI JÓINDULATÚ Anyelőcsődaganatok0.8%-a.Leggyakrabbanleiomyomákéspolypoidelváltozások. leiomyoma:90%-uk azaortaívalattiszakas  azaortaívalattiszakaszonlépfel,többsé zonlépfel,többségébenférf gébenférfiakban iakban,20 ,20-60évesekben,sol itaerdaganatokformájában natokformájában,amiamuscularis ,amiamuscularismucosae mucosae-ból,muscularispropriából,véredényekizomfalábólered. Általában intramuralis,környezetétőlelkülönül.Bizonytalanoka tünetek,röntgenensimaszélű,éphatárúelváltozáslátható, endoszkóppalépnyálkahártyaéssubmucosusképletészlelhető, biopsziaagyanúeseténnetörténjen,merta mucosasérüléselehetetlennétehetiazenucleatiót– helyetteendoszkóposultrahangjav asolt.Műtétieltávolításkell.  polypoidelváltozások: veszélyük,hogyleszakadnakésalégutakbajutvaelzáródástokoznak,akisebbeketendoszkóposhurokkal,anagyobbakatmereveszközzeltávolítjukel. ROSSZINDULATÚ Növekszikagyakoriságuk,60-70 évesekrejellemzőek,férfiakban9xgyakoribb. Hatodiktumoroshalálozásiok. Fontosetiológiaifaktoraz alkohol,dohányzás,korrozívnyelőcsősérülés,irritálótényezők ,nitritek,nitrátok,gombatoxinok,ópiátok, veleszületetthyperkeratosis szindróma,előrehaladottachalasi adottachalasia,Barrett a,Barrett-nyelőcső,stb. Többségüklapletetthyperkeratosis, , Plummer-Vinson Plummer-Vinson--szindróma,előrehal hámrák:polypoid,exulcerált,infriltrálólaposankiemelkedőéskoraiformáilehetnek.Növekedésesoránáttöriamucularis réteget,infiltráljaatracheaparsmembranaceáját,hátrafelépedigapraevertebralisfasciát,deérinthetiazaortaadventitiájátis.Áttétetleggyakrabbanamájba,tüdőbe,mellékvesébe,csontbaad.Növekszikaz adenocarcinomák aránya.SiewertStein-félehármasfelosztás:I.csoportafőlegBarrett-metaplasiatalánlétrejövőelváltozások,II.ajunctióbanlévők,aIII. pedigmárnyelőcsőreterjedőgyomorrák. Főtüneta dysphagia,testsúlycsökkenés,fájdalom,diszkomfortérzés ,stb.Aröntgenjelziatumorhelyét,kiterjedését, szövődményeket,deatumorkörnyezeténekmegítéléséhezCT,MRkell.Endoszkóppalpontosítjukatumorterjedését(vitá-

lisfestés toluidinkékkel,Lugol -oldattal segít),ésígyszövettanimintavételre,citológiáraisvanlehetőség,valamintultrahanggalpontosstádiummeghatározás,környezetivizsgálatislehetséges.Afelső -középsőnyelőcsőszakaszraterjedődaganatoknáljavasolttracheobronchoscoposvizsgálatis. -esdaganatokat FőlegJapánbanegyretöbbkoraicarcinomát FőlegJapánbanegyretöbbkoraicarcinomátfedeznekfela fedeznekfela remekdiagnosztiku remekdiagnosztikuslehetőség slehetőségekrévén,a ekrévén,a T1 -esdaganatokat

továbbissorolták intraepithelialis,mucosuséssubmucosuscsoportokba .Intraepithelialisrákokban(ittegyáltalánnincs .Intraepithelialisrákokban(ittegyáltalánnincs -áttét)endoszkóposmucosectomi   ttét)endoszkóposmucosectomia -banvannyirokcsomó   banvannyirokcsomó -  -áttét)endoszkóposmu-    ttét)endoszkóposmu-  nyirokcsomó -  á a javasolt,mucosusba javasolt,mucosusban n (5% -  á

cosectomiavagythoracotomianélkülinyelőcsőeltávolítás,submucosusban(40%)jobboldalithoracotomiábólvégzettradi-  -dissectióvalkapcsoltműtét  javasolt.Azeredményekkitűnőekkoraicarcinomáknál.   issectióvalkapcsoltműtét  javasolt.Azeredményekkitűnőekkoraicarcinomáknál. kálisnyirokcsomó -  d

T: 

T1: laminapropriát,mucosát,submucosátinfiltrálja.



T2: muscularispropriát.



T3: adventitiát.



T4: környezőszerveket.(T4b:nemresecabilis,mertpl.aortát,gerincoszlopotszűribe).



N1:1-2regionális



N2:3-6regionális



N3:7-regionális.

N:

A dagana daganatoktöbbsé toktöbbségét gét azonba azonban n nem ezekbe ezekben n a stádiu stádiumok mokban ban fedezi fedezik k fel. fel. Három Három sebész sebészi i megköz megközelí elítés tés van jelenl jelenleg eg a nyelőcsődaganatokterápiájakapcsán:  Orringer: amellkasmegnyitásanélküli, transhiatalis nyelőcső-eltávolítás.Akisebbmegterhelésseljárótompa vakdissectióvalvégzettműtétetpreferálja.  Skinner:haa feltételekkedvezőek,anyelőcsövetésazaztkörülvevőszövetekteljeseltávolításátjavasoljaradikális,enblocdissectióval.  Akiyama: thoracotomiábólvégzettsubtotalisnyelőcsőeltávolításésagyomorkisgörbületioldalánakresectiója (ajumpingmetastasisokmiatt),valamintstandardlymphadenectomia(kétmezős,mediastinalisésfelsőhasfélreterjedődissectio). Anyelőcsőpótlásatörtéheta nyelőcsőhelyén,intrapleur nyelőcsőhelyén,intrapleuralisan alisan; ; retrosternal retrosternalisan;és isan;és antethoracal antethoracalisanis isanis akár.Csövesített akár.Csövesített gyomor, gyomor, isoper isoperista istalti lticus cus bal vagy vagy jobb jobb colonf colonfél, él, isoper isoperist istalt alticus icus jejunu jejunum m is haszná használha lható. tó. Cervicalis Cervicalis szakasznál szakasznál totalis totalis pharyngolaryngooesophagectomia válasz választan tandó, dó, a nyelőc nyelőcső ső megtar megtartás tásako akor r lehet lehet muscul musculocut ocutan an lebenn lebennyel yel és jejuna jejunalis lis transplantatummalisrekonstruálni. A mellkasiszakaszdaganatainálleggyakrabbanazAkiyama -félétvégzik ,ésamodernajánláshárommező dernajánláshárommezőslymphadene slymphadenectomiáv ctomiávalkombináln alkombinálná(felsőmediasti á(felsőmediastinumban numbanis is eltávolítják eltávolítják anyirokszövetet, anyirokszövetet,nyaki, nyaki, supraclavicularis,v.jugularisinternamellettiparaoesophagealisésparatrachealis,n.recurrensmellettinyirokcsomóknakis kell). Juncti menniük kell). Junctioná onális lisnál nál a gyomor gyomor proxima proximalis lis részét részét is ki kell kell venni, venni, S&S-féle féle II-III. típusban típusban pedig radikális radikális gastrectomiaiskell. + Neoadjuvánskemoradioterápiajavasolt,főlegafelsőnyelőcsőszakaszérintettségeeseténjóadaganatlokáliskiterjedé-

sének,stádiumánakcsökkentésére.Alaphámcarcinomajobbanreagálajelenlegiprotokollokra. +Adjuvánskemoterápiaiskell.

Anyelőcsőresectiójanemindokolt,hainfiltráltakalégutak,n.recurrens,pajzsmirigyvagytüdő,ill.távolimetastasisokvannak .Haműtétieltávolításra .Haműtétieltávolításranem nem kerülhetsor,adysphagiát kerülhetsor,adysphagiát bypassműtéttelszüntetikmeg,gyomor-vagyvastagbélsze bélszegme gmente ntet t vezetne vezetnek k retrost retrostern ernali alisan san a nyakra nyakra. . Leggyak Leggyakrab rabban ban pulmona pulmonalis lis szövőd szövődmén mény, y, anastom anastomosi osiss-elégtelenség jelentkezhet. Endoprothesisakkorjavasolt,haapalliatívbeavatkozásokistúlmegterhelőek.Lehetáttolásosésáthúzásos is,utóbbinálpl.gastrotomiasoránvezetőszondávalhúzzákátatubust.Kontraindikált,haatumoranyakiszakaszonvan,és nincslegalább3-4centinyi„ép”nyelőcső–ekkorpercutancervicalispharyngostomalehetmegoldás.

02.03. A NYELŐCSŐSÉRÜLÉSEI– CORROSIVSÉRÜLÉSEK,PERFORATIO PERFORÁLÓSÉRÜLÉSEK Asérülésektöbbsége nyeléseseredetű(kémiaianyagok,idegen testek)és iatrogén (intubálás, tágítás, endoszkópia),de előfordulhathányás,traumamiattisérülésis.Alenyeltidegentestek,drótokáltalábanafelsőfiziológiásszűkülettájékán akadnakel ésperforálnak,azintubálásos,endoszkópossérülésisfőlegeztérinti,tágításkorpedigazalsóharmadlehet érintett.Afrissenellátottsérülésekgyógyhajlamajó.Főlegfájdalmasnyelés,hányinger,mély,retrosternalisfájdalom jellemző,anyakonsubcutanlevegőlehettapintható .Röntgenre jellemzőakismennyiségű,nyakraterjedőmediastinalis levegő.Kontrasztanyagnyeletésévelmegmondhatóaperforációhelye,mérete. Anyakiszakaszsérüléseinekgyógyhajlamajó,többségükkissebészetiésintenzívterápiásmódszerekkeljólgyógyul, 7-10 napigperostáplálkozásitilalom,parenteralistáplálás,szélesABkezelés,collarismediastinotomia,nyelőcsőmelléki tájékszívódrenálása(vagyPenrose-drénezés),féligülőtesthelyzetbenfektetés, légútiszövődményekellátásakell. Középsővagyalsószakasználidegentestnélendoszkóppalmegkellpróbálnunkeltávolítaniatestet,hanemsikerül,műtét kell(nyakisza kaszbalról,mellkasijobbról,cardiafelettimindkétoldalróllehet). Főszövődménya mediastinitis,dekialakulhattályog,empyema,sepsisis. Hasérülésnélbekellavatkoznunk,azlehetfeltárás+drainage,suturaésfedés,stentbehelyezés,resectioéspótlás, Torek-műtét(athoracalisoesophaguselvétele),nyelőcsőexclusio,transgastricusdrainage.

KORROZÍVSÉRÜLÉSEK Erősebbsav-,vagylúgtartalmúan yagnyeléseokozkiterjedtkémiaiégést. Számítakoncentráció,expozíciósidő,nyelés szándéka. A lúgfőlega nyelőcsövet károsítja, míg a sav a gyomrot (kisgörbületet, antralis részt). Leválhat a mucosus membrán,oedema,gyulladás,thrombosisok,infekciókalakulhatnakki,akutperforációtokozóne crosis,stenosissemritka, ahogylégútiobstrukció,sav-báziseltéréseksem. Mellkasi,valamintállóésfekvőhelyzetbenkészülthasiröntgenvizsgálatotkellvégezni,alegfontosabbatransmuralissérülés,perforációkimutatásavagykizárása,akutműtétindikációjánakmegállapítása.Endoszkópiaértékevitatható,hiszenazerrenemalkalmas,inkábbaprogresszióítélhetőmegvele.Csakazelsőpenetrálósérülésmagasságáigszabadlevezetni .Aterápiatransmuralissérülésnélakutműtét,oesophagectomiakell,valamintkórházimegfigyelés, széles spektrumú AB,parenteralis hyperalimentatio,és nyelésvizsgálat utánlehet csakoralis táplálásraátállni.Szteroid adható a heges szűkület kialakulásának csökkentésére. Nyelésvizsgálat kéthetente, majd havonta javasolt, ha szűkület jelenikmeg,óvatostágításjavasolt,és legalábbfélévetkellvárniaresectiósműtétig.Malignuselváltozásrahajlamosíta hegesszűkület. BOERHAAVE-SZINDRÓMA

Spontánpostemeticusnyelőcsőperforáció,anyelőcsőteljesfalvastagságárakiterjedőruptura,főlegarekeszfelettposterolateralisanabalol dalonalakulki.Átszakadhatapleuraborításis,mediastinitis,balptxésempyemaislétrejöhet.A repedéstazintraluminarisnyomásemelkedésokozza,erőshányinger,hányássorán(főleghaa betegakaratlagosanzárja felsősphincterét)800-900Hgmm-esnyo másislétrejöhet.Szülés,nehézszékürítés,görcsrohamisokozhatja. Többnyire egészségesnyelőcsőbenalakulki. Arupturautánhevesfájdalom,infarktusrajellemzőtünetegyüttesalakulki,ajugulum,mellkas felettisubcutanemphysema,crepitatio jellemző,röntgenenlevegőzárványok,szélesmediastinum,bal

ptx,folyadékgyülemlehetlátható .Időben elvégzettműtétkell,amicsakgyorsdifferenciáldiagnózissallehetséges(AMIre,PE-rehasonlít).Direkvarrat,öblítés,drenázskell,kiterjedtesetbenresectioéspótlás.

02.04. A DIAPHRAGMABETEGSÉGEI– SÉRVEK,RUPTURA RUPTURA

Aközlekedésmiattsokarekeszsérülés,főlegazártak.Főlegabaloldalirupturagyakori,mertjobboldalánvédamáj. Nyíltsérüléstlövés,szúrás,nyársalásokozhat,szintemindighasi-mellkasisérülésseltársul.Azártsérüléstközlekedési baleset,leesés,betemetésessérülésekokozzák,ill.eltörtbordavégekisveszélyesek.Azizoláltsérülések nemjellegzetesek vagy súlyosak, afőakut tünetekáltalában respiratiósjellegűek(a pozitív nyomásúhasüregből szervekdiszlokálódhatnak a szubatmoszférás nyomású mellkas felé, pl. gyomor, lép, vese, belek), kompressziós atelectasia miatt dyspnoe, hypoxia, cyanosis, légzési elégtelenség, valamint szívtünetek (coronariakeringés zavarai, ritmuszavarok). Emésztési panaszok, hányinger, subileus-ileus társulhat hozzá. Elhanyagolt esetben a szervek peritoneumborítás nélkül diszlokálódnak,ésgyulladásosanrögzülnekazottaniszervekhez. Röntgen,laparoscopia,thoracoscopiaszükséges.Polytraumaeseténáltalábanavitálisszervek,végtagsérülésekellátásaaz elsődleges,deha ottjárunkműtétesen,akkora rupturaelvarrásajavasolt. Izoláltrupturaakkorindikációjaakutműtétnek,haalégzésielégtelenségetahasiszervekdiszlokációjaokozza.Kisrupturaakárspontánisgyógyulhat.

SÉRVEK Hiatushernia. Két formája van: csuszamlásos (axiális) és paraoesophagealis, valamint lehet vegyes (létezik ún. upside-downstomach is,ezegyöregekrejellemző,extrémparaoesophagealissérv ).Acsuszamlásosadjaa90%-át,a cardiatájék felcsúszik a hátsó mediastinumba, a His-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák, a phrenooesophagealis szalagnyúlikmeg,ígyagyomorfelfelécsúszvaviszimagávalaperitoneumotamellsőoldalon. agyomorrészmozoghat amellkaséshasüregközt,defixáltislehet.Refluxosbetegek80%-ábanvanilyenhernia.Radiológiaivizsgálat,endoszkópia jólkimutatja.Azesetekfelenemokozpanaszt,kezeléstnemigényel,havanGERD,akkoraztkezeljük. Aparaoesophagealis sérvnél ajunctiointraabdominalispozícióbanvan,deagyomor(ritkánmásszerv)egyrészea

tágulthiatusonáta mediastinumbaherniálódik. Valódiperitonealiszsákisjelenvan.Meglepőennagysérvnélispanaszmentesek lehetnek a betegek, viszont a kitágult gyomor diszkomfortérzést okozhat a mellkasban,ami palpitatióval, dyspnoévaljárhat.Aherniálódottgyomorbanvérzés,fekélyképződés,perforáció,necrosisalakulhatki.Akutanjelennekmeg atünetektorsio,strangulatioesetén.Obstructio islétrejöhet,ha ajunctiomegtörik.Ha csuszamlásossalszövődik,reflux gazdagítjaaképet.Röntgenneldiagnosztizálható.Korrekciósműtétjavasolt:hiatusrekonstrukció,antirefluxplasztika.

02.05. GASTROESOPHAGEALISREFLUXBETEGSÉG Arefluxoesophagitis anyelőcsőnyálkahártyájánakgyulladása,amita(többnyiresavas)gyomortartalomnyelőcsőbe

való visszacsorgása vált ki– eznemmindigváltkitüneteket,dehaigen,gastro-oesophagealis refluxbetegségről (GORB/GERD)beszélünk.Hátterébenanyelőcsőmegváltozott,kórosmotilitásavan,amelymiattagyomorsav(ritkán, főleggastrectomia utánazepe)visszajutanyelőcsőbe,éskárosítja(amotilitástis,ígyakörönmagábafordulvissza).A perisztaltikátésazalsósphincterta vegetatívidegrendszerszabályozza,dehatnakráhormonok,ételek,gyógyszerekis.A két fontos jelenséga betegséghátterében asphincterátmeneti relaxációi vagy nyomásánaktartós csökkenése (29

Hgmm-rőlkb.13-ra),ésa nyelőcsőürülésisebességénekcsökkenése –aperisztaltikagyengébb,továbbmaradafalat,

ésígyaregurgitálttartalomisanyelőcsőben.Sokszor(80%)vanegyidejűlegaxiális/csuszamlásoshiatusherniais(acardiatájékahátsómediastinumbacsúszik,változikacardiaésfundusköztiHis -szög). Azenélküliállapotazinkompetens cardia(chalasiacardiae).Apatogenezisben agyomorcsökkentmotilitása,apylorusspasmusa,amegnövekedettintraabdominálisnyomásisbennelehet,ill.gyakoribbkövérekben, superacidbetegekben,dohányosokban,csokoládét, alkoholtfogyasztókbanésgastrinomásokbanis(ismertoklehetaterhesség,achalasia-műtét,scleroderma,stb.). Háromcsoportotkülönböztetünkmegamorfológiaiképalapján: makroszkóposeltérésselbírókat(ERD,40%),anélkülieket (NERD, 60%) és szövődményeseket (a NERD hátterében a nyelőcső túlzott érzékenységét, védekező funkcióinak sérülését sejtik). Endoszkóposan négy fokozatba osztják a betegséget (A: 5 mm alatti folytonosság-szakadás B:5mm feletti~ C: 2vagytöbbredőkúpérintett,akörfogatérintettsége75 %alatti D:~75%feletti–eza LosAngeles- beosztás). EgymásikbeosztásaSavary-Miller-féle,ezisnégystádiumotírle,ezisendoszkópos:  0: refluxnyálkahártya-elváltozásoknélkül. I: izolálterosiók.IA:felszíneserosiók.IB:mélyerosiók,fibrinoidnecrosis.  II: longitudinálisankonfluálóerosiók(ittisvanAésB).   III: körkörösenkonfluálóerosiók aterminálisnyelőcsőben. IV: szövődményesstádium.  A tünetek jellegzetesek: a gyomorégés a leggyakoribb,substernális vagy retrosternális égő érzés, ami felfelé és a szájbasugárzik,éskiválthatjahajolás,munka,fekvés,hidegvagyforróitalis.Általábanétkezésutánpárórávaljelentkezik,ésaregurgitátumakáraszájbaisvisszajuthat,vagyéppaspirálódhatatüdőbe.Agyomorégésenkívülígy böfögés (utánalehetsós,vagyszappanízaszájban) ,i smétlődőpneumonia,asthma,persistalóköhögés,krónikuslaryngitisésbronchitis,pharyngealisdysphagia,torokfájás,fogszuvasodás,intenzív nyálelválasztás,vashiányosanaemia (főlegidősekben)isfelhívhatja ráafigyelmet.Sokszorepigastrialisfájdalomisvan,ill.a mellkasifájdalmatsokszorISZBkéntértelmezik(diff:ezétkezésutánéséjszakajellemző,hajolásésfekvésrontja).Azanamnesisbenatünetekmelletta gyógyszerekreis figyelnikell:antibiotikumokpl. közvetlenül károsíthatják anyelőcsövet,míg Ca-antagonistákésnitrátok ernyesztikasphinctert.Okozhatjaméganticholinergszer,theophyllin,dopaminis. Aradiológiaivizsgálómódszerekközülfőlegabáriumoskettőskontrasztosvizsgálat ajánlott,amivelaszűkületekmértéke éshelyeismegállapítható,felismerhetőahiatushernia- csakezutánjavasoltazendoszkópia.Anyálkahártya-eltérések vizsgálatáraazonbanazendoszkópiaalegjobb :erythemák,erosiók,fekélyekfelismerhetőek,elvégezhetőekafentibeosztások. Biopsziával is kiegészíthető, a Barrett-epithelium csak ezzel állapítható meg. Különleges teszt az acid perfúziós próba,aBernstein -teszt:savaspH-júfolyadékkerülanyelőcsőbe nasogastricusszondánát,ésha apanaszokjelentkeznek,akkorvalószínű,hogyanegatívendoszkópiaésképalkotóeljárásellenéreisGERD -rólvanszó.Műtétekelőttmég manometriásvizsgálatotisvégezhetnek,ill.ennekadifferenciáldiagnosztikában(diffúznyelőcsőspazmus,hypercontrac tilis „diótörő” nyelőcső, stb.) is szerepe lehet. Egyéb vizsgálati lehetőség: pH, pH-impedancia mérés, Bilitec-vizsgálat (epés refluxbanvékonyszondával,24órásvizsgálat). Aprognózisjó,deasúlyoséselhanyagoltesetekveszélyesekislehetnek,ráadásulakezelésabbahagyásaután6hónapon belülatünetektöbbnyirevisszatérnek,deezmegelőzhető.Szövődménykéntfekélyek,szűkületek,Barrett -nyelőcső(anyelőcsőalsószakaszátintestinalishengerhámbéleli,carcinómáváalakulhat,férfiakban10xgyakoribb,lehetantruméscorpus metaplasiais )ésvérzésjelentkezhet.A kezelésbenelsődlegesazétrend-,éséletmód -változtatás:ágyfejirészének megemelése,hasbanfeszesruházatkerülése,testsúlycsökkentése,étkezésutánialváskerülése,dohányzásabbahagyása,cukorszopogatás,rágózás,zsírosételek,csokoládéésalkoholkerülése.Orvositerápia:  H2-receptorantagonisták: asavszekréciótgátolják,60%-banteljestünetmentességetbiztosítanak.Éjszakajelentkező tüneteknél kiemelten javasolt a PPI mellé. Szoptatás és terhesség alatt nem ajánlottak. Ulceran/ranitidin,Quamatel/famotidin,Axid/nizatidin 



protonpumpagátlók: a savszekréciót a H2-inhibitoroknál jobban gátolják, ezeka leghatékonyabb gyógyszerek. Gyorshatásukmiattdiagnosztikustesztreisalkalmasak:2hétenátnagydózisbanadvaabetegekpanaszaimegszűnnekpozitívesetben.Losec/omeprazol,Controloc/pantoprazol,Lansone/lansoprazol egyéb:aprokinetikumok(pl.Cerucal/metoc lopramid,Motilium/domperidon)serkentikagyomorürülését,javítják aperisztaltikát.Enyheesetbenmonoterápiábanisalkalmazhatóak.Ezenkívül:dopamin-antagonisták,Al-hidroxid, Mg-hidroxid,Na-bikarbonát.





sebészikezelés: súlyosesetben,legalább6hónapigtartóeredménytelengyógyszeresterápiautánlehetcsakalkalmazni. A szűkületek műtétet igényelnek, valamint a Barrett-epitélium is, ill. aspiráció is indikálja. A műtéti módszera fundoplicatio(Nissen-szerint) ,mellékhatáskéntapanaszokvisszatérése,ill.Roemheld -szindróma(a gyomorbanlevegőhalmozódikfel,nyomásérzéstokozésreflexesszívpanaszokat)alakulhatki. Strictúránálisoperistalticusbéldarabbaltörténőinterpositio isszóbajöhet. endoszkóposkezelés: anyelőcsövetszűkítő,egyelőremégkezdetlegesbeavatkozások.

A nyelőcső aboralis szegmentjét intraabdominalis pozícióba húzzák vissza(min. 4 centire),és a gyomorfundussal veszikkörül,ígyafundusbanlévőlevegőközvetítiapozitívhasűrinyomástanyelőcsőaljára .A műtétsoránakitágult hiatusnyílástisszűkítik.Kiegészíthetőekaműtétekproximalisszelektívvagotomiávalis,hajelentősasavprodukció. Nissen-félelaparoscoposfundoplicatio: .elsősorbangyógyszerdependens,perzisztálóvagyrecurráló,progres- szívGERDeseténajánlott.Adistalisnyelőcsőszegmentkörüla fundusbóllaza,körkörös mandzsettátképeznek, ésazöltéssorbabeleveszikanyelőcsőfalátis,megakadályozvaavisszacsúszást.  Belsey-műtét: baloldalithoracotomiábólvégzett,aNissen -műtéthezhasonlóbeavatkozás(kövérbeteg,rövidült nyelőcsőeseténjó),denem360,hanemcsak240-260fokban veszikkörülafundussalanyelőcsövet.  Hill-műtét: hasibehatolásbólvégzik,anyelőcsövetvisszahúzzák,majdamellsőéshátsógyomorfalatfelöltika nyelőcsőelőtt,ésazöltéseketapreaortálisfasciáhozfixálják.Afundustanyelőcső mellettarekeszhezöltik, ígyhelyreállítjákaHis-szöget.  Collis-Nissen-Belsey-műtét: haanyelőcsőannyiramegrövidül,hogydistalis4 centijesehogysehozhatóintraabdominalishelyzetbe.Ekkor aherniálódottgyomorrészbőlhosszabbítjukmeganyelőcsö vet,amaradékfundusrészletbőlpedigNissen/Belsey-műtétetvégzünk.  egyéb: hamegrövidült,gyulladt,szűkültanyelőcső,akkordistalisresectioésisoperistalticusjejunum-vagycolonszegmentinterpositio(oesophago-jejuno-gastrostomia).

02.06. GASTRODUODENALISFEKÉLYBETEGSÉG Afekélyanyálkahártyafolytonosságihiánya,amia muscularismucosasíkjánálmélyebbterületeketis érint. Tartós elváltozásokatápcsatornaazonrészén,melykivantéveasavasgyomornedvekhatásának(gyomorésaduodenumproximálisszakasza,1:4 arányban).Aháttérben atámadóésvédekezőfolyamatokegyensúlyánakmegbomlásavan:védekezni a nyák, bikarbonát, a prosztaglandinok,a hám regenerációja,a mucosalis véráramlás ésaz apicalismembrántranszporttud,támadnipedigáltalábanagyomorsavésapepszin .Gyomorfekélyt,illetveatúlzottsósavszekréció miattgastricusmetaplasiátésduodenitis tokozvanyombélfekélyt is okozhatgyomorrákmellett.Kórélettanieredetalapján elkülönítjükakövetkezőtípusokat:  klasszikuspeptikusfekélybetegség: H.pylorif ertőzésazalapja,krónikusgastritis talajánalakulki,főleghaaz antrumérintett.Magasakiújulásihajlama.  NSAIDokozta: atartósanNSAID-otszedők20-30%-ábanfordulnakelőemésztőrendszerieltérések,és főleg65 évfelettnagyaveszély.AmellékhatásokatelsősorbanakonstuitívCOX -1 szintézisénekgátlásaokozza:ezvédenéaPGE-2termelésévela gyomornyálkahártyát,amireNSAIDszedésnélkülönösennagyszükséglenne,hiszen önmagábanisirritatívszer(savtermészetű,bejutasejtekbeésmegváltoztatjaazokpermeabilitását).Bőfolyadékkal,étkezésután,PPI-védelemben,esetlegCytotec/misoprostolmellettkellszedni.Sokszornéma,panaszmentesafekély.Rizikófaktorazantikoagulánskezelés,társbetegségek,alkohol,dohányzás.  Zollinger-Ellisonszindróma: hyperaciditástokoz,mertegygastrinomáról,gastrinttermelőpancreas-,vagyvékonybéltumorrólvanszó.Lehetönálló,ésMEN-1részeis.  stresszfekély: azadaptívcitoprotekciókárosodásaésazendogénprosztaglandin -rendszerzavaralehetaháttérben,főlegpolitraumatizáltakban,égettekben,sokkosokban,koponyasérültekben(Cushing-fekély:magasintracranialisnyomásokozza,a vagusidegmagvátstimuláljaanyomás),vagymultiplexszervelégtelenségeseténalakul ki.Nőazintraluminálisaciditás,csökkenanyálkahártyavérárama,abikarbonát- ésnyákelválasztásiselapad. Fájdalomnélküli,hevenyvérzésjellemzőrá. NYOMBÉL A fájdaloméles,égő,azepigastriumban,aközépvonaltólkisséjobbrajelentkezik,hátba,jobbraésderékbasugárzik,étkezésszünteti,de30-60percutánmeginterősödik.Befolyásoljaemellettazantacid(javít),alkohol,kávéésidegesség(ront). Ritkaaz émelygés,deasavhányás,hyperaciditásmiattirosszszájízgyakori.Abetegnehezentűriazéhezést(éhségfájdal-

mavan),étvágyaviszontmegtartott.Ritkaaböfögés,apuffadásvagyakoraijóllakottságérzete.Jellemzővércsoport:0. Szezonalitástmutat (nyáronritkább). Akárosítómechanizmusokfokozódásaokozzaáltalában. Főlegaduodenumkezdetiszakaszában,azampullábanvannak,malignitásranemhajlamosítanak,amucosahypertrophiás.

NYOMBÉLFEKÉLYMŰTÉTIKEZELÉSE Sebészikezelésindikált,haakonzervatívkezeléseredménytelen,harecidívavan,ill.haH.pylorinegatívabeteg. A beteg kívánsága, kooperációjának hiánya, fenyegető szövődmény (vérzés, perforáció, stenosis) gyanúja, valamint malignitásgyanújaisindikálja. Ritkamaaz,hogyszövődménymentesfekélymiattműtétrekerüljönasoramoderngyógyszereskezeléshatékonyságamiatt,sokanemiattmártörténelemnektartjákavagotomiát,resectiósműtéteket.  vagotomiák:  proximálisszelektívvagotomia:PSV/HSV,afunduséscorpusvagalisbeidegzésétszüntetimeg,átvágjuk alig. hepatogastricumlemezeitaz incisuraangularistóla junctióig,ésmegszakítunkmindenvaguságat,amiagyomorhozfut.Ígyatöbbihasiszervetnemdenerváljuk,ésazantrumotisbékénhagyjuk(Latarjet-ágak).Indikációjaaszövődménymentesulcusduodeni.Létezikún. seromyotomia is:agyomorelülsőfalánakisgörbületmenténhosszantiiránybanvégighasítjukaseromuscularisréteget,megszakítjukazelülsővagusgastricuságait.Technikailagegyszerű,ráadásulrövid.  szelektívvagotomia: azantrumebbenbénul,ígydrenázsműtéttelkellkiegészíteni.GyomorfekélyII -es, III-astípusábanjöhetszóba.  truncalisvagotomia:mindkétvagustörzsteljesátvágása,agyomorteljesdenervatiója,valamintmáj, pancreas,vastagbél ágainaksérüléseaz eredménye,ígyrenyhültmotilitást okoz, drenázsműtétekreis szükségvan,pl. Heineke-Mikulicz, Jaboulay, Finney-műtétek(pylorus -plasztikák).Nemhasználják mamár.  kombináltműtét: szelektívvagotomiátkombinálantrectomiával,teljesenkiiktatvaa savszekréciótstimulálótényezőket.40%-osresectiótjelent,BillrothI.szerintiresectiótvégeznek.  resectióseljárások: lásdagyomornál. Anyombélfekélysebészetiterápiájakapcsánfőlegafekélyszövődményeifontosak,hiszenműtétiindikációtjelentenek. Ezekfőlegahosszaspepticusaktivitáskövetkezményei,számukagyógyszereskezeléshatásfokamiattlecsökkent.  vérzés:elsőkéntmindigendoszkóppalcsillapítjuk,dehaismételtenjelentkezik,műtétikezelésjavasolt,bárelőtte még„second-look”endoszkópiajavasolt.Endoszkóppal sclerotizálás,injekciózás,fibrinragasztó,lézer azopciók,dehaperzisztál,ill.haaktívartériásavérzés,5-7g%alattiaHb,éstöbb,minthatkonzervvérkellahemodinamikaiegyensúlyhoz,akkoregyértelműenműtétkell.Haeredményesvoltacsillapítás,akkorkonzervatívterápiát kezdünk.Haazonbanműtétkell,kétlehetőségünkvanavérzésforráslokalizálásaután: ellátásaláöltésselés truncalis vagotomia pylorusplasztikával, vagy duodenotomiás vérzésellátás, és utána szelektívproximalis vagotomia.Legtöbbszörelőbbitörténik,pontosabbancsakaláöltés.Hahátsófali,pylorusmagasságábanlévőulcusvérzik,kellheta.gastroduodenalisés/vagya.gastroepiploicadextra,a.pancreaticoduodenalisaláöltés,ligaturais. 



perforáció: elülsővagylateralisfalifekélyekokozzákelsősorban,afekélyaszabadhasüregbetör,idesavat,pepszint,epét,pancreasnedvetürít,amelyek súlyoskémiaiperitonitistokoznak,majdasokextracellulárisfolyadékvesztéshypovolaemiásshockotokoz.Abetegarcasápadt,szenved,epigastriumraszorítjakezeit,minden mozdulatfájdalmas,kőkeménydefanseészlelhető,amájtompulateltűnhet,bélhangokatnemhallani.Natívröntgenkimutatjaarekeszekalattiszabadlevegőtáltalában.Elkülöníteni epehólyagos,epekövesfolyamatok tólkell (periodikusfájdalom,jobbhypochondrium),ill. appendicitis(néhaagyomornedvajobbalhasbacsurogaMoynihan-csatornánát,ígyaperforációappendicitistutánoz),jobboldalivese- ésureterkövesség,pyelonephritis, akutpancreatitis,szívinfarktus,alsólebenypneumoniája isfelmerül. Hahatóránbelülellátják,1-2%mindösszealetalitás,depluszhatóramár25-30%-oshalálozássaljár.Műtétkell, céljaaperforációmegszüntetése,peritonitiskövetkezményeinekeliminációja,fekélybetegségkezelése. Afekély elvarrása,anyíláscsepleszfolttaltörténőfedéseésGraham -féleodavarrása(omantopexia),fekélykimetszésésvarrat,perforációzárásésPSV,valamintgyomorresectio istörténhet.Harövidtávúazanamnézis,kiterjedta peritonitis,és rosszazáltalánosállapot,akkorsutura,vagyomantopexiajavasolt.Nemfriss,48óránál régebbiperforációkeseténritkánkonzervatívterápiaiselég,haakontrasztosröntgennemmutatnyilvánvalóperforációt,ésnincsenekperitonitisreutalójelek.Ekkornasogastricusszonda,ABésPPIkell. stenosis: sokáigfennálló,kezeltvagyrecidiválófekélyishegesedhet,akárteljeselzáródástisokozhatnak .Jellegzetesa lövellő,voluminózus hányás, loccsanógyomortartalom,exsiccosis,leromlottállapot, oesophagitis,

stb.Röntgenn eldiagnosztizáljuk,dea malignitáskizárásaendoszkópiát,biopsziátigényel.Haa stenosisokaulcus, akkor PSV és pylorusplasztika javasolt – ha utóbbi nem végezhető, akkor vagotomia és GEA, esetleg resectio kellhet.Jóindulatústenosisoknálballontágításislehetséges.Preoperatívanafolyadék- éselektrolitzavar korrekciójakötelező,valamintagyomortartalomkiemelése,párnaposszívása,hogyaműtétfeltételeijavuljanak.

GYOMORFEKÉLY 50felettieketérintfőleg,férfiakatkétszergyakrabban.Tompa,nyomójellegűfájdalomazepigastriumfelsőharmadábana középvonaltólkissébalra.Ahátbaésbalrasugárzik,ésétkezésutánmegszűnik(ahányásisszünteti),deazétkezésfokozza.Gyakoriazémelygés,ésazételhányásdominálinkább.Nemmerenniabeteg,amianorexiáhozéssúlycsökkenéshez vezethet.Előfordulkoraijóllakottság,böfögés,ill.posztprandiálistelítettség.Jellemzővércsoport:A.Nemjellemzőasze zonalitás. Főlegavédekezőmechanizmusokgyengüléseokozza.Idősebbekáltalábanabetegek,é shypoacidak.Malignitásrahajlamosít,amucosaatrophiás. GYOMORFEKÉLYMŰTÉTIKEZELÉSE Általábansúlyosabb vérzésseljár, minta nyombélfekélyel vérzései,de a stenosist általábannemgyomorfekélyek okozzák,ésaperforációraisinkábbanyombélfekélyei hajlamosak.Ellátásakortörekednikellazulcuskimetszésére vagyresectióra,mertmalignuslehetafolyamat(nemarosszindulatúváfajulásaveszélyes,azritka,inkábbazsanszos, hogyvalójábanegymalignusfolyamatfekélyesedettki).Műtétiterápiaindikált,ha akonzervatívkezeléseredménytelen,hamalignizálódásgyanújamerülfel (malignitásrautal,hadurvaszemcsésfelszínűcsomókvannakjelen,éshaa redőkafekélyszélelőttmegszakadnakvagymegvastagodnak),haabetegnemkooperál,haszövődményeketakarunkmegelőzni,ill.hanemHelicobactereredetűafekély,ésfenyegetőaszövődmény. A kezelés resectio: lényege a fedősejtek számának redukálása(corpusban,fundusban van sok), az antrum, mint gasztrintermeléshelyénekeltávolítása,kisgörbületeliminációja(fekélyképződésrejellemzőhely),akisgörbületproximalisresectióshatárontúliskeletisatiója(ezzelrészlegesvagotomiaérhetőel).Aresectiosoránagyomordistalis részéttávolítjákela fekéllyelegyütt,annakpontoshelyétőlfüggőenagyomor2/3-át,¾-étvesszükel.Kétgyakorieljárás van:





BillrothI.:gastroduodenostomia. Afejélykiújulásritkaagyomorban,duodenumbangyakoribb,ahogyazeperef-

lux,atrophiásgastritisis.Csonkcarcinomaésdumping-szindrómaviszontritka.Agyomorürülésszilárdételeknél lassult,folyadéknálgyorsult,apancreasendokrinfunkciójaenyhéncsökkent.Enyheanaemia,megtartotttestsúly jellemző. Ezafiziológiásabb. BillrothII.:gastrojejunostomia. kiiktatott vékonybélkacsaboralisvégétagyomorralszájaztatjuk. Ritkaafekélykiújulás,epereflux(hátsóGEAésBraun-anastomosiskell),viszontgyakoriazatrophiásgastritis,csonkcarcinoma,

dumping-szindróma.Apancreasendokrinfunkciójaerősebbencsökkent,és azanaemiaisjellemzőbb,atestsúly

általábancsökken.MódosításaaRoux-Y.

Lehetségesszövődmények: csonkelégtelenség(halálozások50% -a),vérzés,koraistenosis,pancreatitis;marginalisulcus, gastro-jejuno-colicusfistula,gastro-colicusfistula, epésreflux,anaemia,postvagotomiáshasmenés(truncalis vagotomia után).  afferenskacsszindróma: BillrothII.- benatúlhosszúodavezetőkacsnemürülmegfelelően,pangazepe,agyomorbólvisszatelődika kacs.Akuthasikórképkéntisjelentkezhet,ha elzáródik,megtöretik.Hailyentörténik, az azonnaliműtétiindikácó.Krónikusformájaepehányással,görcsökkel,fájdalommaljár,amegoldásRoux -en-Y,de isoperistalticusjejunuminterpositioésBraun-anastomosisistörténhet.  dumping-szindróma: gyomorresectioésvagotomiautánszokottelőfordulni.Agyomorrészlegeseltávolításaután hyperosmolaristápanyagokkerülnekajejunumba,folyadékéselektrolitáramlikabélbe,amimegemelitöbbhormonplazmakoncentrációjátisaplazmatérfogatánakcsökkenésemiatt– emellettatúlfeszülőelvezetőkacsmeghúzzaamesenteriumot,vagus -izgalomjönlétre,nőahormonszekrécióserkentése.Amagasszerotonin,bradikinin,neurotenzin,VIPésGIPszintekokozzákatüneteket(palpitatio,izzadás,gyengeség,szédülés ).Kisebbétkezések, az étkezés közbeni folyadékfogyasztás kerülése, spasmolyticum lehetnek javasoltak. Késői dumpingszindrómábanmárafokozottinzulinkiáramlásazok,amireaktívhyperglycaemiátkövetőhypoglycaemiátokoz.Az inzulinkiáramlástaGIP ésafokozottvércukorszintokozza.  csonkcarcinoma:apeptikusfekélymiattresecáltgyomormaradványbanalakulhatki.  fekélyrecidíva: mindenfajtaműtéttípusutánlehetséges,főokaiasebésztechnika,haendokrinokavoltafekélynek(Zollinger-Ellison-szi ndróma,hyperparathyreoidismus,MVK-tumor),vagyhaulcerogénszerekkelnemálltlea beteg. Csak sikertelen konzervatívkezelés esetén kell reoperálni. Billroth II. után ulcus pepticum jejuni (csak nyombélfekély miatt végzett resectiók után), I. után duodeni alakulhat ki az anastomosis területén. A recidív jejunalis fekély veszélyes szövődménye a gastro-jejuno-colicus fistula, gyomorresectio kell az anastomosissal, érintettcolonnalegyütt,majdGEA,kétoldalivagotomia,colocolicusanastomosis.  refluxgastritis: ritkánokozsúlyospanaszokat,viszontgyakori.Főtüneteazepéshányás,epigastrialiségőfájdalom, terápiája konzervatív, cholestyraminnal epesavakat kötünk, védjük a mucosát Al-sókkal. Haműtét kell,a GEA-tRoux-en-Y-anastomosisbaalakítjuk.  efferenskacsszindróma: BillrothII.- benjöhetlétre,akutformábanmagasvékonybélileuskéntjelentkezik,azonnalireoperációkell.Közvetlenülaműtétutángyomorürülésizavarkéntjelentkezhet,ekkornemheves,konzervatívanuralható.Krónikusformájahasonló,enyhe.Műtéttechnikaiokaivannak.

02.07. GYOMORRÁK– TÜNETTAN, DIAGNÓZIS, KOMPLEXKEZELÉS Amásodikleggyakoribbdaganatavilágon,bárnémilegcsökkenaz incidenciája.A férfiakatkétszergyakrabbanérinti,és főleg 40-50 éveseket érint.Számít a földrajzi hely, diéta(kevés gyümölcs és zöldség, tehát kevés antioxidáns, sok füstölt-sózott, zsírban gazdag, rostban szegény étel), a dohányzás,alkoholfogyasztás, immunhiányos állapotok, H. pylorifertőzöttség(I.osztályúkarcinogé n),deagenetika isfontos:családihalmozódásúrák,E -kadherinmutációsfiatalokban a diffúz forma halmozódik, de HNPCC (hereditaer nonpolyposis coloncarcinoma, vagyis Lynch-szindróma, főleg colon,endometrium,gyomor,stb.daganatokatokoz,ADöröklődik,DNS -mismatchrepairkárosodott)szindrómábanisgyakori. Premalignuséspraecancerosusállapotok:atrophiásgastritis ,anaemiaperniciosa,gyomorresectio,adenomatosuspolipok,óriásredős(Ménétrier)gastritis.Adenocarcinomaagyomorrákok85%-a.Többféleosztályozásavan:  Laurén-szerinti:intestina lisvagydiffúz.Az intestinalisidősebbekbengyakori,H.pylor i-asszociált.Atrophiás gastritisutáncolontípusúintestinalismetaplasia,majdgas troepithelialisdysp lasia,ésvégülc arcinomaamodell. A diffúz fiatalabbakat érint, H. pyloritólfüggetlen, nem kellhozzá atrophiás gastritis, és általában alacsony gyomorrák-incidenciájúhelyekrejellemző.Aprognózisarosszabb,speciálisformájaalinitisplastica(vaskos ,merevtumor,dominánsfibrosis,állítólagNapóleonebbehaltbele,biztosezértfogtamindigahasát).  WHO: szövettanalapú.Papillaris,tubularis,m ucinosus,pecsétgyűrűsejtes,laphámsejtes,adeno-squamosus,kissejtes,differenciálatlansejteslehet.  helyszerint:distalis(35%),proximalis(35%),középsőharmadotérintő(20%),egészgyomrotérintő(10%).



előrehaladottságaszerint: koraivagyelőrehaladt.A koraigyomorrák csakamucosátéssubmucosátérinti,a muscularispropriaalánemterjed,afelszínenlehetprotrudáló,superficialisésexcavált.Japánbangyakoribb,mint máshol,ésakár6-8éviseltelhet,mireprogrediál.Sokbetegtünetmentes,dehaidőbenészreveszik,az5éves túlélésakár95%islehet.Azelőrehaladtrák otendoszkóposmakroszkóposképszerinti Borrmann-csoportokba osztjuk:I.apolipoidcarcinoma(5- 20%),II.akifekélyesedő,körülírtszéllel,centráliskráterrelbíró(30 -40%ilyen), III.azexulcerált,felhánytszélű(10-15%),IV.adiffúz-infiltratív(25-30%).

Sokáigpanaszmentesekszoktaklenniabetegek,későnjelentkeznekcsakavészjóslótünetek,pl. étvágytalanság,fogyás, émelygés,hányinger,ételundor,vérzés,vérhányás,melaena,proximálishelyzetűdaganatnál dysphagia,ill.előrehaladottesetbenakárpylorusstenosis,cachexiaislehet,sőt,adaganattapinthatóváisválhat.Sokszormárazáttétadtünetet: tapinthatóbalsupraclaviculáris(Virchow-)nyirokcsomó,ascites,egyenetlenfelszínűhepatomegália,ritkábbanérintett lehetazovárium(K rukenberg-tumor),aperiumbilicalisrégió(SisterMaryJoseph-csomó,gyakorlatilagcutanáttét),RDV vagy nőgyógyászati vizsgálat során tapintható kismedencei peritonealis tumoros felrakódás (Blumer-áttét). Lymphogen metastasistaVirchowmellettaperigastricustérbead,haematogentamájba,v.portae -ba,csontba,tüdőbe,transperitonealisanaDouglas-üregbe,peritoneumraterjed,infiltrálnipedigcolont,pancreast,lépet,májatszokta. A biopsziával kiegészített gasztroszkópos vizsgálat a legfontosabbvizsgálóeszköz, bár röntgenvizsgálaton is látszódik 90%-uk,denehézelkülöníteniabenignusfekélyektőlazexulceráltrákokat.TNM -beosztáshozhasiultrahang,endoszkópos ultrahang,hasi CT,mellkasröntgenis kell.Főleggyomorfekélytől,gyomorlymphomátólkellelkülöníteni.Fontosagyorsés koraif elismerés,így45évfelettdyspepsiástünetnélkötelezőazendoszkóposvizsgálat,precancerosusállapotoknál (pl.

atrophiásgastritis,adenoma) pedigazidőszakosendoszkóposkontroll. Tumormarkerkéntleginkábba CEA, CA72-4 hasz-  nálható,főlegmájáttétesesekbe n.

Asebésziresectioazegyetlenkuratívkezelés,csakazokatabetegekettekintjükműtétnélkülinoperábilisnak,ahol carcinosisperitoneiisigazolódottszövődményeknélkülicarcinomamellett – egyébkéntlaparoscoposvizsgálatszükséges,azugyaniskulcsfontosságúazindikációban,műtétitípuskiválasztásában.Előrehaladotttumorstádiumnáleztneoadjuvánskemoterápiaelőzimegadownstagingérdekében. Aresectiosoránintestinalistípusnál5centi,diffúznál8centiaz oralisbiztonságitávolság,aboralisanpediglegalább3centiduodenumotelkellvenni.Azomentummaiusésminusis resecálandó. Többszerviresectiocsakakkorkell,haaszomszédosszervekreterjedtadaganat (splenectomiamamárcsak akkorindikált,haacardia,subcardiarégiójátműtik).Indikáltakiterjesztettlymphadenectomia(D2). Praecancerosus laesiók, pl. max két centis polypoid elváltozások endoszkóposan, diathermiás kaccsal eltávolíthatóak, mérsékeltendifferenciáltadenomákatpedigexcisióvaltávolítunkel.Hahatáreset,akkorBillrothI.javasolt. Koraicarcinomákat ellehettávolítanilokálisan(pl.endoszkóposmucosaresectióval,vagyendoszkópos-laparoszkóposgyomorfalresectióval),hakétcentinélkisebbek,I-esvagyII/astádiumúak,ésintestinalisak.Azangulustájékánlévődaganatoknál,halegalább5centirevannakapylorustól,car diától,BillrothI.végezhető.Proximális,T1tumoroknálproximalisgyomorresectio használható, jejunummal kötik összea nyelőcsövet adistalis gyomorral. Minden más esetben subtotalis vagy totalis gastrectomiakell,hapedigSiewertII-esvagyIII- asjunctionalistumorrólvanszó,akkoranyelőcsőalsó5 -10 centijét iselveszik,éssplenectomiátisvégeznek.  distalissubtotalisresectio: intestinalistípusúrákagyomoralsóésközépsőharmadában,ill.diffúztípusú carcinomaagyomoralsóharmadában,ha8centisoralisbiztonságitávolságbiztosíthatóésnincsmulticentrikusság. A folytonosságotvagyBillrothII.szerint,vagyRoux-Ykaccsalállítjákhelyre. totalis: intestinalistípusúfelsőharmaditumoroknál,ill.mindenolyandiffúztumornál,aminemfelelmegazelőző  követelménynek. Afolytonosságotoesophagojejunostomiával, vagybélinterpositummaloldjákmeg.Agyomorpótlásakapcsánfontos,hogyapouchképzéskapcsánnemegyértelmű,hogyszükségvan -erá,anyelőcsőésazY-anastomosis közt legalább 50 centi vékonybélkaccsal megakadályozható az oesophagitis.A duodenalispasszázshelyreállításaelőnyöslehet. Eleintecsakperigastricusésa.gastricamentinyirokcsomókateltávolító,D1 -esdissectióthasználtak,deidőve laz1-13-as lokalizációjúakat eltávolító D2-es, radikálisabbra váltottak, Japánban pedig D3-asat (1-18) is kifejlesztettek. D2-es dissectioeseténazN-besoroláshoz legalább25 nyirokcsomóeltávolítása szükséges. A sentinellymphnode jelentősége mégnemeldöntöttagyomorráknál.

AműtétekpreoperatívanECF(epirubicin,cisplatin,5FU)ésCFkemoterápiás,neoadjuvánsprotokollokkalegészíthetőekki. Adjuvánsanha kuratívresectiotörtént,nem javasoltkemoterápia,dehaR1vagyR2aresidualistumor(R1:mikroszkópos lelet alapján valószínűleg vannak makroszkóposan nem észlelt tumorrészletek; R2:makroszkóposanfelismerhető tumorrészletmaradthátra)eseténmárfelmerül,azonbannemeldöntött.Palliatívresectionálacélaszövődményekmegelőzése, minél több tumorszövetet próbálunk eltávolítani, és tumormentes resectios szinteket próbálunk elérni. Subtotalis vagy totalisgastrectomiátvégeznek,éshavan,akkorsolitaermájmetastasistiseltávolítanak. Totálisgastrectomiautántöbbszörikisétkezésszükséges,valamintpancreasenzimekpótlása,kielégítőkalóriabevitel, kalciumpótlás,vaskészítmény,B12-vitaminadása.KiújulásháromhelyenfordulhatelőR0resectioesetén:intraluminalisanazanastomosisterületén,extraluminalisana „tumorágyban”,ésa nyirokutakelfolyásamentén.Távolimetastasishematogénútonjöhetlétre.Harecidívátészlelünk,csakkemoterápia,ritkánbesugárzásalehetőségünk.Azátlagos5éves túlélésmindenstádiumravetítve15-20%-koraigyomorrákban82-88%.

02.09. CHOLECYSTITIS,CHOLELITHIASIS Azepekövességfőleg50-65év köztjellemző,nőkben 4xgyakoribb. Metabolikus, infekciózusés epekeringési(pangásos) okokmiattkeletkeznek.Azepekövességdyspepsiáspanaszokat,zsírintoleranciát,gyomorégést,flatulenciát,hányástokozhat,valamintszámosszövődménnyeljárhat: cholecystitisacutaetchronica,hydropsvesicaefellae,empyemavesicae fellae,epehólyag perforatioés peritonitisbiliaris,choledocholithiasis, cholangitis, panceatitisacuta biliaris,epekő ileus.

Háromféle epekövet ismerünk: koleszterinkövet, fekete pigmentkövet és barnapigmentkövet - nyugati országokban 75%-bankoleszterinkövekalakulnakki.Azepekőbetegséggyakoribbnőkben,ésminélidősebbvalaki,annálnagyobbráaz esélye.Akoleszterinkövekazepehólyagbanképződnek, hajlamosítaképződésükreakorésa nemmellettazelhízás,a zsíranyagcserezavarai,a cukorbetegség,terhesség,gyógyszerek (clofibrat, octreotid,stb.),gyorsfogyás, hosszabb éhezés,parenteralistáplálás ,stb.Afeketepigmentkövekisazepehólyagbanalakulnakkih aemolysisben,cirrhosisban, pancreatitisben, mígabarnákafertőzöttepeutakbaniskialakulhatnak.Haakőahólyagbanvan,azacholecystolithiasis, haacholedochusban,azacholedocholithiasis. A koleszterinkőnélakoleszteri n-túltelítettség,afokozottnucleatióshajlamésaz epehólyaghypomotilitása(hosszas

éhezés, parenterális táplálás, terhesség, orális fogamzásgátlók, octreotid, coeliakia, stb.) a legfontosabb patofiziológiai tényezők.Koleszterinnelakkortelődiktúlazepe,hafokozottas ecretio, vagycsökkent az epesavak koncentrációja – a túltelítettségmiattakoleszterinkilépazepesavas-foszfolipidesmicellákból,ésegyproteinmagkörülkristályokatképez, amelyekagglomerálódnak,éskövekjönneklétre(amagotfehérjeésCa-sókalkotják). 6F,mintrizikófaktorok:female, fair, fat, forty, fertile, family (családi előzmény). Az epekőképződéssel kapcsolatos fogalom a sludge, avagy epehomok/microlithiasis:mucingélbeágyazottCa-bilirubinátgranulumokéskoleszterinkristályok,melyekeltűnhetnek,de 15%os eséllyel epekő alakul ki belőlük, UH-képükön jellegzetes rétegződés látható. Fekete pigmentkőnél bilirubinkonjugátumok túlzott szekréciója alegfontosabb,ennekfőleg haemolysislehetahátterében, mígbarnapigmentköveknél epestasisésanaerobfertőzés. CHOLECYSTITIS 90-95%-ban azokozza,hogykőimpaktálódikaductuscysticusba– 5%-bannincsenkő(acalculosus),ilyenkorpl.tumor

zárjaelaductust,dea.cysticaocclusioéssúlyosfertőzés(E.coli,Clostridium)islehetaháttérben,gyakrannagyobbsebészetibeavatkozások,műtétekutánjelentkezik. Azepehólyaggyulladt,ödémás,tágult,abeteghasafáj. Murphy-jel:ajobb bordaívalattitapintásmiattifájdalomkövetkeztébenabeteghirtelenmegszakítjaabelégzést.Alefolyástbefolyásolja,hogy az elzáródás oldódik-e, mekkora a bakteriális invázió, milyen a beteg életkora, van-e súlyosbító tényező (DM, immunszuppresszió, stb.). A krónikus cholecystitis a leggyakoribb epeköves betegségforma, mindig kő okozza, ismételt ductus cysticuselzáródások,colica,gyulladáséshegképződészajlikle. Létezikemphysematosusformais,ekkorgázhalmozódik felahólyaglumenébenésfalábanis,ennekhátterébengázképzőbaktériumok(clostridiumok,E.coli,stb.)vannak,főleg férfiakrajellemző.  hydropsvesicaefelleae: aductuscysticustartóselzáródásaokozza,az epefelszívódika hólyagból,gyulladt,a vaskosfalú,gyulladthólyagbanvíztisztafolyadékvan,éstapinthatóváválik.









empyemavesicaefelleae: ebbenistapintható,fájdalmasazepehólyag,deafertőzésmiattsűrűgennytöltiki,kő

zárjael.Abetegtoxikussáválhat. epehólyagperforatio: lehetlokalizált,ekkorpericholecysticustályogalakulkiésszabad,melybendiffúzperitonitisjellemző.Előbbiagyakoribb,abetegtoxikuslesz,39fokkörüliláz,leukocytosisjönlétre,deaklinikaitünetek nemmindigsúlyosak.Aszabadperforatio1-2%-banjellemző,koraistádiumbanjelenthezik,amikormég nincsenekadhaesiók.Manifesztációjasúlyos.Tünetekésultrahangalapjándiagnosztizálható,műtétetigényel. akutpancreatitis: gyakoriszövődmény(azemberek25%-banrövidközösszájadéka,70%-banpedighosszúközös járata van a ductus choledochusnakés a Wirsung-vezetéknek, csak 5%-bannyílnak külön a Vater-papillába). Nem bakteriális gyulladás. Nagyétkezések után szokott jelentkezni, epigastrialis, bordaív alatti fájdalom, hasi puffadás,hányinger,hányás,súlyosesetbenshockostünetek. cholecystoenterikusfistula,epekőileus: ismétlődőcholecystitismiattösszenövések,necrosisokalakulnakki,az epekőpedigbejuthatagyomorba,duodenumba,vastagbélbe,éshaelégnagy,vékonybélileustisokozhat.Akut epésattackkéntjelentkezik,deazátmenetifájdalomutánapanaszokmegszűnnek.Sokszoraműtétsoránveszik észre.

TERÁPIA Cholecystectomia. Indikácójaakimutatottepekövességklinikaipanaszokkal. Fokozottindikációazimmunszuppresszív

kezelés,extracorporalisbypassmellettiszívműtét(abaktériumoksepsis,endocarditisforrásailehetnek).Kőmentesepehólyagotfőlegakkortávolítanakel,hacholesterosis,polyposis,papillomatosis,pozitívepetenyésztésekvannak,azürülési zavarsonographiával,choleszcintigráfiávalkumutatható,vagyhaahólyagepecsökkentepesavkészlettelbír .Aműtét laparoscoposútontörténik.Kontraindikációasúlyoscholecystitis,epehólyagcarcinoma,ill.általánoskontraindikációk. Négytrokártvezetünkahasüregbe,titánvagyfelszívódóklipekethelyezünkaductuscysticusra,a.cysticára.Átmetszés utánazepehólyagotkifejtjükágyából(horoggalvagyollóval,koaggal,ultrahangosdissectorral).Aposztoperatívmorbiditás 2-6%,jellegükahagyományosműtétekhezhasonló,pneumonia,thrombophlebitis,cystitis ,stb.Ritkákahasfalisérvek, sebgyógyulási zavarok, cardiorespiratoricus szövődmények. Lehetnek emellett még epeúti sérülések, intraabdominalis vérzések,bélsérülés,rekeszsérülés,nagyhasiereksérülése,posztoperatívintraabdominalistályogok,stb. 7%-banhagyományosratérnekát,ha pl.a diagnosztikuslaparoscopiaalapjánnemeltávolíthatólaparoscoppalahólyag

(adhesió,gyulladás), hanemfolytathatóa beavatkozás sérülésfokozottveszélyenélkül,hanemelláthatósérüléslép fel, vagyhaolyanintraoperatívleletettalálunk(pl. choledocholithiasis),amimeghaladjaaz operatőr lehetőségeit.2-3napaz átlagoskórháziápolásiidő.

Hagyományos,nyíltműtét benabehatolásmódjalehetjobboldalisubcostalis,transrectalisésharántmetszés.Összekapcsolandó a hasüreg részletes exploratiójával. A hólyag eltávolítása lehetanterográd (ha aCalot-háromszög – a ductus hepaticusamedialishatár,aductuscysticusalateralishatár,amáj/a.cysticaafelső,aductuscysticusésmájartériamiatt fontos- képleteinemazonosíthatóakegyértelműen,ígyaductuscysticusbiztonságosankipreparálható,deaza.cystica utoljárakerüllekötésre,nagyobbavérzés)ésretrográd (rögtönlekötjükazartériát,többségébenilyetvégeznek),előbbiben afundusfelőlindulunk,utóbbibanaffeléhaladunk. Aműtétsoránsérülhetacholedochus,ductushepaticus,amájvérellátása, valamint a máj és epehólyag közti aberráns epeút. A műtét során rutinszerűen végeznek intraoperatív cholangiographiátanemgyanítottcholedochuskövek,anatómiaivariációk,daganatok,szűkületekfelfedezésevégett(hátrányafeleslegescholedochotomiákszámánaknövekedése,ésaműtétidejéneknövelése,valaminttöbbaszövődmény,költség). Koraiszövődménylehetaműtétutánaz utóvérzés(a.cysticaligatúrájánaklecsúszása,májágy),epecsorgás(aberráns epeút,esetlegductuscysticusligatúrájánaklecsúszása,epeútsérülés) ,előbbikezelésemielőbbifeltárásésvérzéscsillapítás,utóbbieseténhaepés peritonitisalakulki,korairelaparotomiakell,dekisebbekspontán szűnnek.Későiszövődménylehetapostcholecystectomiásszindróma:  enneokaiacholedochusbanmaradókő,ahosszúductuscysticuscsonk,aVaterpapillasclerosisésazOddi sphincterdyskinesislehet,vagyhamásszervbeteg(gastritis,fekély,GERD,pancreatitischronica).

02.10. MECHANICUSICTERUSOKAI,CHOLEDOCHOLITHIASIS A közös epevezetékben (ductus choledochus) megakadó kövek többsége az epehólyagból származik, de epeútszűkület miattavezetékbenisképződhetpangás,baktériumokmiatt,ezeksimafelszínűek,hengerdedek,lágyak.Cholelithiasisban

10-15%-banvancholedocholithiasis,sokáigtünetmentesis lehet,kisebbkövek(2-3mm)távozhatnakaVater-papillánát, ha elzáródnak, akkor cholangitist, másodlagosbiliáriscirrhosistalakíthatnak ki. Egy epekő lehetcholecystectomia utáni

„visszahagyottkő”is,ezeketendoszkópospapillotomiávaltávolítjákel(EST). Jellemzőena Charcot-triásztüneteivel jár:görcs, sárgaság, láz, dea betegek többségében csak egyjelentkezik ezek közül. Choledocholithiasis 50%-ában van icterus, általában intermittálójellegű (a fokozatosanrosszabbodó a daganatra jellemző). A görcs epeköves rohamhoz hasonló, étvágytalanság, hányinger,hányás kísérheti,lázzal és hidegrázással. Az epehólyagnemtapintható.LaborbanALPafontos,abilirubinnemmindigemelkedik.Amennyibenelzáródásossárgaságot (mechanikus icterust) észlelünk, 40%-ban lehet az ok epekő, 35%-ban malignus tumor (Klatskin-tumor, epeútrák, pancreasfej-carcinoma, periampullaris tumorok, nyirokcsomó-metastasis), 20%-ban jóindulatú szűkület (műtét, stenosispapillaeVateri,veleszületettextrahepatikusbiliarisatr esia)vagykülsőkompresszió(pseudocystapancreatitis,periduodenalisfibrosis,pancreasanulare,Mirizzi- szindróma, melybenductuscysticusbanlévőkőmiattnyomódikacholedochus,duodenumdiverticulum,retroperitonealisfibrosis,artériaaneurysmák,stb.),5% -banpedigveleszületettvagygyulladásosazetiológia. Labort(bilirubin,transzamináz,alkalikusfoszfatáz)kérünkle,ésultrahangosvizsgálatot.Elzáródásossárgaságrajellemzőa vérbenésvizeletbenmagasbilirubinszint,mígavizeletbennincsurobilinogén,aszéklethypochrom. Azultrahangokotés lokalizációtisképeslehettisztázni,haezsikerül,beavatkozás(endoszkópospapillotomia,kőeltávolítás, stb.)követheti .Aterápiacholedocholitiasiseseténendoszkópospapillotomia,amitkésőbblaparoscoposcholecystectomiakövet.A kőeltávolítás,cholangitiskezelésénekegyébmódjai:Dormia-kosaras,sebészi,choledochotomiáseltávolítás;papillotomia, transduodenalissphincterotomia.

02.11. EPEHÓLYAGÉSEPEÚTIDAGANATOK , VATER-PAPILLATUMOR EPEHÓLYAGRÁK AzötödikaGIT-daganatokközt,főleg50felettinőketérint,86% -banepeköveseket.Minélnagyobbakő,annálnagyobbaz epehólyagrákveszélye,hiszenanagykőaztjelenti,hogyrégebbótavanahólyagban,hosszabbidőnátirritáltaahólyagfalat.90%-ban adenocarcinomárólvanszó. Terjedhetvénánáta májfelé(hólyagágytípusú),ill.direkta IV-Vszegmentumokra,májhilusra(centrálistípusú).Tünetkénttompajobbfelsőkvadránsifájdalmat,diszkomfortot,hányást,étvágytalanságotokoz,50%-banvanicterus,70%-bantapinthatólelet.UH,CT,MR,ERCkell.Négyfélelehetségeslefolyásvan:  Véletlenülderülkiarákacholecystectomiautániszövettansorán.Hainsituacarcinoma,jókazesélyek,nemkell továbbiműtét.  Aműtétalattveszikészrearákot,amájneminfiltrált,nyirokcsomó-áttétnincs.IV-V.szegmentumoteltávolítják, cholecystectomiátvégeznek,ill.blokkdissectiótav.portae,lig.hepatoduodenalementén. Halaparoscoposműtét sorántörténik,nyílttákellalakítani.





Arákinfiltráljahelyilegamájat,detávoliáttétnincsen,ésahilarisnyirokcsomókperioperatívszövettansoránnegatívnaktaláltaknak.Jobbmájlebeny-resectio,nyirokcsomó-blokkdissectiokell. Távoliáttét,nyirokcsomó-áttét– nincssebésziteendő.

Többségébenarákmárbeszűrteamájat,portahepatisképleteit,ígyabiopsián,palliatívbypassenkívülmásbeavatkozás márnemlehetséges.

EPEÚTIDAGANATOK Azextrahepatikusepeutakdaganata i50felettiférfiakrajellemzőek.Háromfélefőlokalizációvan:afelsőharmadbanvana

daganatok60%- ,amásikkettőben20-20%.Afelsőharmaditumorokközülazokat,amelyeka ductushepaticusoszlásában vannak, Klatskin-tumornak nevezzük, és ezeket is tovább lehet osztályozni Bismuth-Corlette klasszifikáció szerint:

lehetizoláltductushepaticuscommunistumor,birfucatiótelérő,jobbductushepaticusraterjedőtumortumormentesbal szájadékkal(vagyfordítva),ésmindkétductusraterjedődaganat. Alokalizáltdaganathamarelzáródástokoz,viszontadiffúzcsakmegvastagítjaazepeútfalát,ígynehézelkülönítenisclerotizáló cholangitistől. A papillaris forma a lumenbe domborodik, lágy, sokszor multiplex. Szövettanilag adenocarcinomák, főleg a lig. hepatoduodenale nyirokcsomóiba, májba adnakáttétet. Főlegmechanikusicterust, cholangitis suppurativát, májtályogotokoznak. Görcsnélkülielzáródásossárgaság,tompafájdalom,kínzóviszketés,étvágytalanság,súlyvesztés,lázjellemzőrájuk .UH,CT,PTC,ERC,MRadiagnosztikuseljárások.Hanemresecabilis,akkorRoux -en-Ycholangiojejunostomiakell.Resectio5-10%- banlehetsége s, distalistumornálpancreatoduodenectomia,lokálistumornálcholedochus,ductus hepaticusresectio, majdhepatojejunostomia,centrális helyzetnél pedigresectio, majdlobectomia vagytrisegmentectomiakell. VATER-PAPILLATUMOR Periampullaristumor(idetartozikaprimerduodenumcc.,choledochusdistalistumorai),aprognózisnémilegkedvezőbb,

mintaHNYM,epeutakegyébtumorainál.Nehézdiagnosztizálni,főlegoccultvérzés,emelkedettALPjellemző,icterusmár progressziótjelez.Kettőskontrasztos,hypotoniásduodenographia,duodenoscopia,biopsziakell.Megoldásaradikálispacreatoduodenectomia,azötévestúlélés30-50%.

02.12. MÁJ: CYSTÁK, MÁJTÁLYOG, FNH,ADENOMA ,RUPTURA TÁLYOG 



pyogen: ritkakórkép,demagasahalálozás.Gram -negatívbaktériumokokozzákfőleg,gyakrantöbbis,pl.E.coli,

Klebsiella,Enterococcus, stb.Diabetesben,immunhiányosállapotbangyakoribb.A májbaeljuthatkórokozóa v. portae-nát(hasifertőzések,főlegap pendicitismiatt,10%- ukújszülöttkorbanav.umbilicalisonátjutbe,pyelophlebitis),azepeutakonát(cholecystitis,ascendálócholangitis,sokszoriatrogéneredetű),a.hepaticánát(sepsis), a.hepaticaizoláltsérülése,thrombosisamiatt,subhepaticusvagysubphrenicustályogátterjedésével,májsérülés miattésidiopathiásan.is.Ajobblebenybenháro mszorgyakoribb(ok:v.mesentericaáramlása). Tüneteket,diagnoszikátlásdazamoebásnál. Atályogotdrenálnikell,UHvagyCT-vezéreltpunctioésöblítődrénekkellenek,valamintcélzottAB– lehetoperatívanis,ekkorpl.a.hepatica,v.portaekanülálásraisvanlehetőség. amoebás: azEntamoebahistolyticaokozza,a bélbenél,közvetlenkontaktussalterjed,3-25%-banokoztályogot akártöbbéveslatentia után.Av.portaenátamájbakerülvenecrosistokoz(főlegajobblebenyrejellemzőez),1 25centislehet.Apyogennélésennélisfőlegleukocytosist,májenzim -emelkedésttalálunk,ultrahanggalésCTangiográfiávalkeressükőket.Láz,hidegrázás,rosszközérzet,gyengeség,fogyás,hányinger,hasifájdalomjellemzőabetegekközt.Harupturález,vagyapyogen,peritonitisestünetekjelentkeznek. Fontoselkülöníteniapyogentől,mivelennekgyógyszeresaterápiája– adifferenciállabortesztekkeltörténik,haarranincsmód,akkoramoebagyógyszerrelteszteljük.Aterápiametronidazol,emetin,dehydroemetin,chloroquinlehet.

JÓINDULATÚDAGANATOK











hamaengioma cavernosum: aleggyakoribb.Tünetetritkánokoz,főlegnagyságarévén,kompressziósjelleggel

okozpanaszokat.Ritkánrupturálhat,főleg8centiméterfelett.Ultrahanggaldiagnosztizálhatjuk,deeznemspecifikus, így vérpool-szcintigráfia,MR kellhet, biopszia tilos. 8 centisátmérő felett ajánlotta műtét: enucleatio elég,mivelnemrecidivál.Kisebbméreteseténszelektívembolisatioislehetséges.Gyorsnövekedéseseténritkán malignizálódhat,ígygyakoriellenőrzéskell.Extrémnagyságeseténconsumptióscoagulopathia,thrombocytopenia(Kasabach-Meritt-szindróma)alakulhatki. haemangioendothelioma: kétéveskoralattmás,bőrönlévőelváltozásokkalegyüttalakulki,szteroidrajavul,ritkánkelloperálni. májadenoma: főkéntnőkjobblebenyébenalakulki,solitaer,nagyonnagyraisnőhet.Összefüggafogamzásgátlókkal,szteroiddal.Vérellátásátaperifériafelőlkapja.Nemritkánrupturál,terhességnöveliennekriizkóját.Biztos diagnóziseseténresectiokell. FNH: ismeretlenokbólacentrálisrészébenrendellenesereknövekedésefibrogenetikusválasztváltki,aközponti,csillagalakú hegalapjánlehetultrahanggal,CT -veldiagnosztizálni.Minimálisaruptura,malignizálódásesélye, csakkomolypanaszokeseténkelloperálni.Főlegdifferenciáldiagnosztikaiproblémátjelenthet,ill.kompressziós tüneteketokozhat.Nőkbengyakoribb. egyéb:lipoma,fibroma,leiomyoma,myxoma,teratoma,primercarcinoid,mesenchymalishamartoma,stb.

CYSTÁK 











egyszerű:lehetneksolitaer ekéstöbbszörösekis,általábanepehámbéleliőket,valószínűlegveleszületettelváltozások,nőkbengyakoribbak,főlegjobblebenyrejellemzőek.Víztisztafolyadékvanbennük.Többnyirevéletlenleletek.Csakkompresszióstünetekettudnakelőidézni,képalkotássalkimutathatóak,akezelésobservatio(apunctiók fertőződéstokozhatnak, ráadásul sokszor visszatelődik a cysta), műtétcsak panaszos esetekben kell:punctio, majdfenestratioalegvékonyabbparenchymánál,szélesablakkészítése. cystadenoma: lezártprimordialisepeúttasakbólindulki,praecancerosuslehet,cystadenocc.alakulhatkibelőle, tehátteljesenucleatiojavasolt. egyébcysták: traumáscysták,gyulladásoscysták,necrotizálódótumoroscysták,veleszületettmájfibrosismiatti cysták,peliosishepatis(sinusoid-dilatatio).Ezekelkülönítésérebiopsziaszükséges. Caroli-szindróma: intrahepaticus epeutak többszörös, cysticus kitágulása, veleszületett, sokszor társul májfibrosissal.Általábandiffúz.Kövekképzésérehajlamosít,ismétlődőcholangitisre,tályogokra.UH,CT,cholangio MRkell,apalliatívdrenázsátmeneti,halebenyrelimitált,akkorresectiokell,hadiffúz,akkormájátültetés. polycystásmáj: polycystásvesévelegyüttjáró,öröklődőkórkép,akkorokoztüneteket,hanagyokacysták.35 -50 éveskorraveseelégtelenségalakulki.UH,CTadiagnózisfőeszközei.Hafertőzésgyanújaállfenn,tályogkéntkell kezelni,jelentőspanaszokeseténfenestratio,punctiojönszóba.Haamájhatalmasacystákmiatt,akkorhorizontálismájresectiokellhet,transplantatioritkánkell. parazitáscysta:Echinococcus-cysta.Kétkórokozójellemző:  E.granulosus :ezokozzaacysticusformát,lovakkal,kutyákkalterjed,jellemzőKelet -Európára.Általábanegynagycystátképez,sárgás,tisztafolyadékvanbenne,10-30centisislehet,jobblebenybengyakoribb.Acystaegyikrétegefibrotikusmájszövet,aközépsőpuharétegsárgásfehér,kitinvanbenne, belülpedigvékony,germinatívhártyavan.Lassannő,kevéstünetteljár(allergiás,asthmástünetekelőfordulhatnak).UH,CT,laborpróbákkellenek.Icterust,portalis hypertensiótokozhat,rupturálhat,felülfertőződhet. Kezelésekisebbcysták,inoperábilisbetegek esetébengyógyszeres (mebendazol,flubendazol,albendazol),dehanagyacysta,akkorműtétkell.Acystátkörbevesziknagytörlőkkel,észárt punctiótvégeznek,üregét10% -oskonyhasóvaltöltikfel,ésenneklebocsátásautánakülsőrétegétmegnyitjuka2 -3.rétegérintetlenülhagyásával,majdabelsőkétrétegetfinomanleválasztják amájról,ésintotoeltávolítják megnyitásnélkül.Pericystectomiacsakkisméreteseténjönszóba.  E.alveolaris/multilocularis: alveolarisformátokoz,rókák,rágcsálókterjesztik,északiféltekére,KözépEurópárajellemzőfőleg,agresszívabbacysticusnál,nyirokutakonterjed,környezetéhezszívósantapad atokja,belülkocsonyásmasszavan.Áttétekkelterjed.Gyakoritüneteazicterus.Akonzervatívkezelés hatásoslehet,ezzelkezdünk,mertaműtétigenkomplex,teljeskiirtáskelllebenyresectióval.

RUPTURA

Amájsérüléseikeletkezhetnektompaésélestraumamiatt,delétezikspontánrupturais.Ellátásuktöbnyiresebészi,kivéve akishaematomákat.Hatfokozatavanasérüléseknek,azV:fokozatbanamájparenchymafelebeszakadt,nagyérissérült, aVI.-banleszakadta májazérképletekről.Általábanfelsőmedianlaparotomiaazajánlott.Kisebbsérüléseketideiglenes

tamponálással,parenchyma-varratokkal, v. portae képleteinek átmeneti leszorításávaloldanak meg.Súlyosabbaknála v. portaeakár40-60percreiskirekeszthető(hakondicionálvatörténik,ezméghosszabbislehet),sőt,akárhármas(v.cava májfelettésalatt+v.portae)kirekesztésishasználható. Amájleszakadáseseténharekonstrukciónemlehet,akkorhepatectomiakellhet,azalsóv.cavaésv.portaeköztportocavalisshuntotkészítenek,éssürgősmájtransplantatióravárnak,2448óránátlehetvalakiilyenállapotban. Spontánmájrupturafőleg8centinélnagyobbtumorokmegrepedésekor,ill. terhesanyákbanfordulhatelő.

02.13. MALIGNUSMÁJTUMOROK– TÜNETEK, DIAGNÓZIS, TERÁPIA Azegyikleggyakoribbrosszindulatúdaganat,főlegottfordulelő,aholsoka hepatitis Bfertőzött,denyugatiországokban semritka.80%-bancirrhotic usmájbanalakulki,ésnemcsakavírusok,hanemahaemochromatosis,Wilson- kór,aflatoxin, alkoholtalajánlétrejövőcirrhosisbóliskialakulhat.Agyulladásésazimmunsejtekcsökkentműködéseisac arcinogenezisnekkedvez.A macroregeneratívnodulusokat (adenomatosushyperplasiásnodulusok) precancerosus állapotnaktekintjük.

Kezdetbentünetmentes,előfordul,hogyáttétei(tüdő,csont)hamarabbokoznaktünetet,hamarabbismerikfelőket. Gyanús,ha egykrónikushepatitistőlvagycirrhosistőlszenvedőbetegállapotagyorsanromlanikezd,lázaslesz,fogyásjelentkezik,ALPésGGTfelszökik,alfa -foetoprotein400felettiértéketmutat,ultrahangongócotlátni .Ezeknem specifikuseltérések(AFPemelkedésétokozhatjanemseminomásheredaganat,GITtumorok,hörgőrák,demégkrónikus hepatitis is),CT,MR,ultrahangkell,hapotenciálisanoperábilisdaganatottalálunk, tilosabiopszia,mert2%-banimplantációsmetastasiskeletkezik. A legtöbb eset inoperábilis. Műtét előttmérlegelnikell a máj funkcionális állapotát:ICG(indocián zöld)clearance és retentio,volumetria,CP-score(bilirubin,albumin,protrombin- idő,ascites,encephalopathia) errealegjobb.Haabetegnek kompenzált, enyhecirrhosisa van (CP-A),jóazICG-státusz,nincstávoli metastasis ésa tumor mérete háromcentinél kisebb,akkor exploratio, intraoperatív UHés parenchymakímélő(maximum egyszegmentumos)resectiojavasolt.Fontos szempont, hogy a reziduális májtömeg 20% felett legyen (cirrhosisban 40-50%), a vérvesztést minimalizáljuk, a portális ereketprimerenlekössük,maximum35percenátlegyenkirekesztveamáj. Dekompenzáltcirrhosisban,haa tumormaximum5centisésmaximumháromvanbelőle,összátmérőjükpedig8centinélkisebb,akkortransplantatiojavasolt. Egyrenagyobbaszerepeazegyébterápiáknak,pl. artériás chemoembolisatio,szelektív arteriaembolisatio,percutan vagyintraoperatívrádiófrekvenciásablatio(RFA),intraartériáskemoterápia,tumoralkoholosinfiltratiója (PEI),intraoperatívfagyasztása .Akemoterápiában főlegazangiogenezistgátlószerek(pl.sorafenib)jönnekszóba.Aprognosisban számítakor,társbetegségek,nem,AFP-szint,tumorméret,szövettanistátusz(jó,hatokjavanésdifferenciáltadaganat).

CHOLANGIOCARCINOMA

Cholangiocellularis carcinoma, az összes májrák 30-50%-a. Parenchymás típusát okozza krónikus cholestasis, cirrhosis, haemochromatosis,polycystás máj,PSC,stb.Azepeutakmenténterjed.Viszketést,bizonytalanhasifájdalmat,cholangitist,sárgaságotokoz,amájnagy.Resectióvaltörténikaterápia,jobbatúlélés,mintHCCesetében,főleghadistalisatumor.Inoperábilisesetbenpaliatívdrenázskell.Atransplantatioittkevésbéjó,mintHCC-ben,sokésgyorsarecidíva.

EGYÉB Hepatoblastomamájsarcoma,epitheloidhaemangioendothelioma,cystadenocarcinoma,stb.

02.14. A MÁJMETASTASISOKKOMPLEXKEZELÉSE Ametastasisokadjákamájtumoroktöbbségét,főleghaematogénáttétek,általábanvastagbél,bronchus,hasnyálmirigy, emlő,gyomoreredetűek,debármilyenlehetszinte(KIRnagyonritka).Aprimertumortüneteidominálnak,deelőfordul, hogyezadhamarabb tünetet:feszülőhasifájdalom,ascites,sárgaság,tapintásilelet,fogyás,láz,stb.Koraidiagnózisszorosmonitorozáseseténlehet,pl.CRCutániháromhónaposCEA-szintek,ultrahangok.CRC- nélasebészikezeléséskemoterápiaadjaalegjobberedményt,a többinélnincselégadat,resectiojöhetszóba.Aháromévestúlélés35-40%,rossza prognosis,ha5centinélnagyobb,hatöbb,mintháromvanbelőle,haaprimertumoreltávolításaután12hónaponbelül jelentkezett,ha200felettiaCEAéshaaprimercolonresecatumábanpozitívnyirokcsomókvannak. HamájáttétesCRC-tdiagnosztizálnak,együlésbenistörténhetacolonműtéttela resectio,haadottakafeltételek.Kiterjesztettresectiótérdemeskülönvégezni,aprimerműtétután3hónappaljavasolt,mivelaműtétesimmunsuppressiomiatt nőnekametastasisok,ígyészrevenniőket.

02.15. PORTALISHYPERTENSIO Aportalishypertensioaz,amikora portalisvénásrendszernyomásatartósanemelkedett–normalisan7-10Hgmmanyomás,ha 20-25,akkormártünetekkeljár. Egykompenzálómechanizmusrólvanszó,cél,hogyamásejtekelégmennyiségű oxigénhezjussanak.Normálisanamájbajutóvér2/3-átadjaav.portae,1/3-átaza.hepatica,deutóbbiarányaemelkedett portalishypertensioes etén,aportaliséscavalisrendszerekköztpedigkollaterálisokalakulnakki. Azokváltozatos,három csoportbasoroljuk: 

praehepaticus: v.portaethrombosis,v.portaeconnatalishiányavagyelzáródása,cavernosustransformatiója,

lépvénathrombosis(pancreatitis,polycythaemia,thrombocythaemiamiatt),külsőkompresszió.10 -15%-aazös-szesnek,aleggyakoribbav.portaethrombosis, amigyermekkorivércseremiattithrombophlebitis,pyelothrombosismiattgyakori,dehasifertőzésekmiattistörténhet.Alépvénathrombosisapropagatiorévénérielaportaágat. 



intrahepaticus: 

praesinusoidalis: schistosomiasis,gyulladásos,fibrosisos,mérgezéses(vinil-klorid,arzén).



intrasinusoidalis: oedema,lipoidlerakódás(zsírmáj,tárolásibetegségek).



postsinusoidalis:alkoholoscirrhosis,cirrhosishepatis.

posthepaticus: Budd-Chiari-szindróma (vv. hepaticae elzáródása), vv. hepaticae, v. cava inferior thrombosisa,

külsőkompresszió,JSZE. Ajeleiatestbőrénlévőcsillag- vagypóknaevusok,köldökkörülitágvénáshálózat,hasfalbőrealattmellkasfeléfutó, vékonykékvénák,ascites.Emellettgyakori,hogykrónikusmájelégtelenségjelei(icterus,erythaemapl antareetpalmare), gynecomastia,suffosiók,petechiák,foetorexore,gáttájék,alsóvégtagoedemája,idegrendszeritünetek)kísérik. Aportalis hypertensióvalazagond,hogyakialakulókollaterálisokéletveszélyesszövődményeketokozhatnak:vérzést(főlegnyelőcső, ill.cardiatájivarixokrepedésegyakori)ésencephalopathiát(amájatelkerüliavér,ígynemtudméregteleníteni,károsítják azammónia,fehérjemetabolitok,baktériumok,toxinokazagyat,szívet,vesét).Ahyperspleniasemveszélytelen:alépvéna magasnyomásasplenomegaliához,ésezenátaléptúlműködéséhezvezet,páncytopeniát,gyulladástokozhat.

SEBÉSZIKEZELÉS Acélaszövődmények(varixvérzés,hypersplenia,ascites)befolyásolása.Anyomáscsökkentéséreshuntműtétekalkalmazhatóak,ezeknekkétcsoportjukvan:anemszelektívműtétekateljesportalisvérmennyiségetanagyvérkörirányába terelik,aszelektívekpedigacardia,ill.lépkörülivénásrendszernyomásátcsökkentik.Fontosannakeldöntése,hogya portaliskeringéshepatofugalisvagyhepatopetalisirányú -e,hiszenhahepatofugalis,akkorazzal,hogycsökkentjüka portalisbeáramlást,kevésbésúlyosszövődményeketidézhetünkelő,mintakkor,haaportaliskeringésnagyonfontosamáj vérellátásban.Mindenshuntműtétrontjaamájvérelátását,sokszoraműtétutánromlanakaparaméterek,ascitesjelentkezik,ill.postoperatívencephalopathia.  nemszelektív:  portocavalis: av.portaeésav.cavainferiorinfrahepaticusszakaszaköztközvetlenvagyérprotézissegítségévelvenovenosusanastomosistkészítenek,amilehetside -to-sideésend-to-sidetípusúis(elvilegaside-to- sideeseténlehetőséglenne,hogyaportalisvéregyrészeamájbajusson,degyakorlatban eznemvalósulmega nyomásviszonyokmiatt).Eza shuntjelentősenkárosítjaamájvérkeringését,és mindenvéracavafelémegy,így30-40%-banalakulkipostoperatívencephalopathiaésmájkárosodás. splenorenalis: centrális/Lington-féle.Splenectomiautánalépvénacsonkjátabaloldalivesevénához  end-to-side anastomisáljuk, fontos, hogy ez megtöretés nélkültörténjen. Főleghyperspleniás esetek képezikazindikációt.Ittissokazencephalopathia,bárnemannyira,mintaportocavalisesetben.





mesentericocavalis: alapformájaritkánhasznált,av.cavainferiortátvágtákésbeszájaztattákend -to-

sideav.mesentericába.ADrapanas-féleH-shuntazonbanalkalmazottmáig,av.cavainferiorésv.mesentericasuperiorfőtörzseközéültetnekbeprotézist,amiasplanchnicusvéregyrészéttereliav.cava inferior felé. Technikailag nem nehéz, átemenet a szelektívés nem szelektívesetek közt.15-20%az encephalopathiaaránya. szelektív:  distalissplenorenalisshunt: Warren- féle.AlépeltávolításanélkülalépvénátaHNYMhosszábanfelszabadítják,majddistaliscsonkjátend -to-sideav.renalisbaszájaztatják,ígyalépfelőlavérabalvesevénánátanagyvérkörfeléshuntölődik–alépnekgazdagcollateralishálózatavanagyomor,cardia, nyelőcsővisszereivel,ígyezekenaterületekenszelektívencsökkentia nyomást.Ennekellenére5-15% azencephalopathiaaránya,viszontcserébealacsonyatöbbiszövődményaránya. coronariocavalis: Inoukuchi.Av.coronariaventriculiésav.cavainferiorköztiend-to-sideanastomo sis,ritka,mertgyakranzáródikel.  szűkítettinterpositiós: interposisitiósportocavalis,mesenteriococavalisshunt,azakülönbség,hogy8 10mm-es,szűkpolitetrafluoretilén(PTF)graftothasználnak,ígyavénásáramlásazsigerekfelőlrészbenhepatopetalismarad,csökkentveazencephalopathiakockázatát.  Rex-shunt: amájtransplantatioutániextrahepaticusportaelzáródáskezelésérejó,av.mesenteric asuperior és a v. portae intrahepaticus bal főtörzse közé v. jugularis interna interpositumot helyeznek. Gyermekkoriportathrombosiseseténisjó.

A műtétek lehetnek profilaktikusak (igazolt varicositas és hypertensio, de még nincs vérzés), elektívek (anamnézisben ruptura,deaműtétvérzésmentesidőszakban,legalábbháromhéttelalegutolsórupturaután)ésakutak(arupturakezelésére). Profilaktikusshuntma márnincsaszövődmények,encephalopathiamiatt,az elektívpedigvitatott(kivételes esetekben használják,pl.hyperspleniábanacentrálissplenorenalisat;vagyismételtsclerotherapiaellenérekiújuló varixok miatt). Az akut indikációs köre is beszűkült,csakakkor használják, ha más műtétek eredménytelenek. A kimeneteltamájműködésmilyenségehatározzameg. TIPS:  transjugularisportosystemásshunt.Av.jugularisinternafelőlavv.hepaticae  - nátangiographiáskatétertvezetneka

májba,ésamájszövetetátfúrvaelérikav.portaerendszerét,majdballondilatatioutánavezetődrótraöntágulófémstentet vezetnek,l étrehozvaashuntöt.Hátránya,hogy3 - 6hónappalkésőbbastentekmajdfelebeszűkülvagythrombotisál,bár

bevontstentekkelezazarányalacsonyabb.Akutvarixvérzés,asciteskezelésérejó.

ASCITES

Azascitessebészikezelésekülöntárgyalástigényel.Magaazascitesaszabadhasüregbenjelenlévő,interstitialisnedv, okozhatödémákat,uterus- vagyanusprolapsust,ill.umbilicalis,inguinalissérvet,valamintfertőződhet.Afolyadékballotálható,fekvőhelyzetbenfelfelékonkávívű,oldalrafordulvaváltozik.Balalsóhasikvadránsban,féligoldaltfekvőhelyzetben végzettpunctióvalnyerünkfolyadékot,mellyeltisztázható(min.2literülepítéseután)abennejelenlévőalakoselemek fajtája. Kialakulása nemteljesenvilágos:intrahepaticussinusoidalisnyomásfokozódásafeltétele(emellettaz oncoticusnyomás csökkenése,a májintravasalistereiből történő folyadékkiáramlás,posthepaticusnyirokáramlászavara,folyadékháztartás hormonálisszabályozásánakzavara, pl. fokozott aldoszteronszekréció, emelkedett ANF, stb. játszik szerepet),okozhatja májcirrhosis,Budd -Chiari-szindróma,carcinosisperitonei,pancreatitischronica,nyirokkeringészavarai,pericarditisconstrictiva,tuberculosis,JSZE,nephrosis- szindróma,stb. Aműtétlényege,hogyahasüregbehelyezettműanyagkollektorralegyirányúszelepenátazascitesashuntszáronésa v.jugularisinternánvagymásvénánátav.cavasuperiorbajut,afolyadékáramlásátahasüreg -pitvarköztinyomáskülönbség adja. A műtét lehet LeVeen-féle ventil, Denver-shunt, Agishi-pumpa, Hakim-Cordis-féle ventil. Általában a Denver-shuntöt használjuk. Akkor kellműtétileg kezelni az ascitest, ha a gyógyszeres (aldoszteron-antagonista, direkt reningátlók,natriuretikumok,folyadékbevitel -korlátozása, parenteralis albuminbevitel)kezeléshatástalan. Leggyakrabban májcirrhosis, Budd-Chiari-szindróma, ascites-hydrothorax páros, hepatorenalis szindróma, peritonealis carcinosis (nemdisseminálódik).Ellenjavallt,hafertőzöttazas cites,haakutvagyrecidívGITvérzésvan,hadekompenzáltamájműködés,hakiterjedthasiadhaesiókvannak,haalvadásizavarisvan,ill.haemelkedettaCVP.

SEBÉSZET ANNOTÁCIÓIV. írta:

JávorkútiÁdám

DE-ÁOK|2015/2016

02.16. AKUTPANCREATITIS AzelsőlépésaHNYMáltaltermeltproteolyticusenzimekidőelőttiaktiválódása–emésztenikezdikazacinussejtek membránját,sejtnecrosis ésasecretiogátlásaalakulki,azenzimeknemavezetékbe,hanemasejtekbekerülnek .A legfontosabbatripsinogenaktiválása, atöbbitmegoldjamagaatripsin.Akialakultnecrosis miattgyulladásossejtekés

lakul l ki, ki, ha ezek ezek kísé citokin citokinek ek aktivi aktivizál zálódn ódnak, ak, vasodil vasodilata atatio tio, , oede oedema alaku kíséri rik k a pancr pancrea eati titis tist (interstitialis/oedemas pancreatitis), az gyorsan orsan és telj teljes esen en tud gyógy gyógyul ulni, ni, a mirig mirigyá yáll llom omán ány y struk struktúr túráj ája a megta megtart rtott ott, , az acinu acinuss ssej ejte tek k nem nem necrotisálnak.Haazonbansúlyosfokú,tartósgyulladásalakulk i (15-20%-ban jellemző), teljes parenchymáli parenchymális s necrosis necrosis (15-20%-ban jellemző), alak alakul ulha hat t ki (necrotisál szöveti i ischaem ischaemiát iát, , sziszt szisztémá émás s válasz válaszrea reakci kciót ót okozha okozhat t (a kallik kallikre rein-kinin necrotisáló ó pancreatitis), ami szövet rendszerfájdalmat,vasodilatatiót,shockotválthatki),másszervekműködészavarávaljárhat. E ztazatlantaiklasszifikációt azzalegészítettékki,hogyahalálozásigörbénekkétcsúcsavan:azegyikahyperinflammatoricusszakasz hyperinflammatoricusszakasz ,amelybena többszervielégtelenség,SIRSöl,mígamásodik,14napplkésőbbicsúcsaz elhaltmirigyállományfelülfertőződése miatt alakulki.

Afolyamatotakövetkezőokokindíth Afolyamatotakövetkezőokokindíthatjákbe.Máralistából atjákbe.Máralistábólis is kilehetolvasni,hogymelyekafőrizikótény kilehetolvasni,hogymelyekafőrizikótényezők, ezők,de de azért külön külön is kiemel kiemelve: ve: epeköv epekövess esség ég (és rizikó rizikótén tényez yezői), ői), alkoho alkoholiz lizmus mus, , dohány dohányzás zás, , trauma trauma, , elhízás elhízás, , hasnyá hasnyálmi lmirig rigggyel kapcso kapcsolat latos os egyéb egyéb kórkép kórképek ek és fejlőd fejlődési ési rendel rendelle lenes nesség ségek, ek, Oddi Oddi -sphinc sphincter ter és Vater Vater-papilla papilla kórképei, kórképei, bizonyos bizonyos gyógyszerek,fertőzések,genetikusokok(pl.cysticusfibrosis),stb.  biliáris:80%-banezésazalkoholokozzákagyulladást.Általában65körülibetegekbenjönlétre,avezetékkő általielzáródásaésazemiattlétrejövőnyomásfokozódásokoza.AHNYMkivezetőcsöveaductuspancraticus major(Wirsung-vezeték),amiaductuscholedochussalegyesülmégaVater-papillaelőtt.  alkoholos:80%-ban ezés azepeúti azepeúti elzáró elzáródás dás okozzá okozzák k agyulladás agyulladást.44 t.44 évkörüliek évkörüliek a betege betegek, k,azalkoholés metabolitjainakdirekttoxikushatásaokozza,proinflammatórikuscitokinek,CCKszabadulfel,fokozódikaz Oddi-sphi sphinc ncte ter r tónu tónusa sa, , ráad ráadás ásul ul az alko alkoho hol l megv megvál álto tozt ztat atja ja, , prot protei eind ndús úsab abbá bá tesz teszi i a panc pancre reas asnedv összetételét,könnyebbenalakulnakkiproteindugók.  pancre reas as divi divisu sum m (els (első ő és háts hátsó ó veze vezeté ték k is van) van), , prim primer er scle sclero roti tizá záló ló chol cholan angi giti tis, s, egyéb egyéb elzáró elzáródás dás:: panc láris s duod duoden enum um dive divert rticu iculu lum, m, panc pancre reas astum tumor, or, OddiOddi-sp sphi hinc ncter ter dysf dysfun uncti ctio, o, Vate Vater-p r-pap apil illa la tumor tumor, , juxt juxtap apap apil illári ascariasis(Ascarislumbricoidesfertőzés). sulfon onam amid idok ok, , 5-AS 5-ASA, A, furo furose semi mid, d, thiazi  azathiopr oprin, in, steroi steroid d, sulf iazido dok, k, öszt ösztro rogén gének ek, , ACE ACE-gátlók, gyógyszerek: azathi tetracyclin.Túlérzékenységéstoxikusmetabolit,ill.skorpióméregisokozhatja.  fertőzés:mumps,hepatitisvírus,M.pneumoniae,Coxsackie-,Echo-,CMV,HIV,baktériumtoxinok  metabolikus: hypertrigliceridaemia,hypercalcaemia,veseelégtelenség. 

autoimmun:autoimmunpancreatitis,vasculitis,SLE.



ischaemia:kevésilyenvan,hiszenvérellátásátnemegyhelyrőlkapja,aza.pancreaticoduodenalissuperiora



truncus truncus coelia coeliacus cusból ból, , míg az inferi inferior or az a.mesenteri a.mesenterica ca superio superiorbó rból l ered ered (akettőköztianastomos (akettőköztianastomosis azarcus Riolaniminor),ráadásulaszinténcoeliacus-ága.lienalisisadvért. ngénjénekmutációjamiattazenzimnem miattazenzimnem egyéb:g enetikus (létezikörökletespancreatitis ,melybenatripsinoge ngénjénekmutációja inaktiválható),iatrogén(ERCP,EST,manometria), traumás,penetrálónyombélfekélymiatti.

Afőtünetaz epigastriumba epigastriumban,ill.aköldökkörül n,ill.aköldökkörüljelentke jelentkezőmélyfájdalom zőmélyfájdalom,amia ,amia hátbaésmindkétbordaívirányába hátbaésmindkétbordaívirányába sugá sugárz rzik ik (övs (övsze zerű rű), ), inte intenz nzit itás ása a vált változ ozat atos os, , akár akár napo napoki kig g is elta eltart rtha hat. t. Enyh Enyhéb ébb b ülve ülve vagy vagy görn görnye yedv dve e és bal bal Gyakran n kíséri hányingerés utóbbiutánmarada fájdal fájdalom(feké om(fekélyb lybenenyhül enenyhülne) ne). . Nem ritka, ritka, oldalfekvésben. Gyakra hányingerés hányás hányás, utóbbiutánmarada hogynagymennyiségűalkoholbevitelvagyétkezéselőztemeg,ill.korábbiepecolicásepizódok.Sokszorvanhőemelkedés vagylázis,amifőlegnecrosisvagycholangitis eseténmagas.A hasnyomásérzékeny (processusxyphoideusnyomása fájdalmat fájdalmat okoz: Kamencsik Kamencsik-jel), ha paralyt paralyticu icus s ileus ileus társul társul hozzá, hozzá, hiányo hiányozha zhatna tnak k a bélhan bélhangok gok, , a has dystend dystendált ált, , Tachycard ardia ia és hypo hypote tens nsio io jele jelentk ntkez ezhe het t a mete metero rori riszt sztik ikus us lehe lehet, t, súly súlyos os eset esetbe ben n izomv izomvéd édek ekez ezés és is észl észlel elhe hető tő. Tachyc vasodilatatio vagyvérzésmiatt,10 -20%-ban -20%-ban pedigbasalisatelectasi pedigbasalisatelectasia, a, pleuritis pleuritis is előfordul,de előfordul,de arrhythmia, arrhythmia, pericardialis pericardialis folyadékgyü folyadékgyülem,oliguri lem,oliguria,anuria,zavar a,anuria,zavartság,DICiselőfordulh tság,DICiselőfordulhat. at. Enyhesárgaságisgazdagíthatjaakórképet,hiszenaz oedemásHNYMszűkíthetiazepeutat másHNYMszűkíthetiazepeutat(kifejeze (kifejezettebbakko ttebbakkorvan,habiliáriseredet rvan,habiliáriseredetűa űa gyulladás). gyulladás). Necrotisálóformára régió halván halványké ykék k elszín elszínező eződés dése e (Culle (Cullen n-jel, ma, vér vér okoz okozza za), ), a köld köldök ök körü körüli li ecch ecchym ymos osis is utal utal a periumb periumbili ilica calis régió -jel, oede oedema, (Grünwald-jel)ésazoldal-hátelszíneződése(Turner-jel,retroperitonealisvérzésjele). DIAGNOSZTIKA 

enzimek: kóro kórosa san n megn megnöv övek eked edik ik a széru szérumba mban n az amil amiláz áz és lipáz lipáz szint szintje je pár pár órán órán belü belül l (bili (biliár áris isban ban

magasabbazamilázéskisebbalipáz,mintalkoholosban).Azamiláz48 -72óránbelülcsökkennikezd,a (kisebb növekedés növekedés lipázsokáig magas marad. Ha a normálisnálháromszornagyobb, normálisnálháromszornagyobb, akkor diagnosztikus diagnosztikus (kisebb lehe lehet t pl. pl. vese veseel elég égte tele lens nség égbe ben, n, ille illetv tve e önma önmagá gába ban n az amil amiláz áz szin szinjt jte e növe növeke ked dett ett lehe lehet t sial sialoa oade deni niti tisbe sben, n,

macroamilasaemiában,vékonybél-perforatióbanés–elzáródásban,diabetesesketoacidosisban,stb.).Akuthasat













  



okozómesenterialiischaemia,ileus,ulcus,cholecystitisisemelhetiazamilázszintjét,alipázmárspecifikusabb. Vizeletbencsakamiláztnézünk! gyulladásosmarkerek: leukocytosis,magasCRP(150mg/literfelettsúlyosatjelez),procalcitonin(súloysságra figyelmeztet,septicustünetekmellett5ng/mlfelettfertőződéstigazol). jelei: i: fluktuá fluktuáló ló hyperbilirubin enzime mek k (ALP (ALP, , GGT) GGT) és a perbilirubinaemia, aemia, fokozott fokozott cholestatic cholestaticus enzi biliáris biliáris pancreatiti pancreatitiss jele transzaminázokszintjeismagasszokottlenni(GOT,GPT). mia szok szokot ott t előf előfor ordu duln lni i (utó (utóbb bbi i főle főleg g alko alkoho holo losb sban an). ). hyperglyc lycaem aemia, ia, hypert hypertrig riglice licerid ridae aemia egyéb egyéb laborj laborjele elek: k: hyperg Necr Necrot otis isal aló ó panc pancre reat atit itis ist t és szis sziszté ztémá más s szöv szövőd ődmé mény nyt t jele jelez z a hypo hypoca calcaemia mia (zsí (zsírn rnek ekró rózi zis s Ca-felvétellel: szappanosod szappanosodás),hypalbum ás),hypalbuminaemi inaemia,azotaemia, a,azotaemia, magas LDH,hypoxaemia LDH,hypoxaemia ésa foszfolipáz foszfolipáz A2,a tripszinaktivált tripszinaktivált peptid,aneutrofilelasztáz,aszérumkreatininésahematokritmagasszintje. natívhasiröntgen:haegybete gneksúlyoshasfájásavan,kötelezőilyetvégezni,hogyaperforatiótésileus t kizárj kizárják. ák. Látható Látható lehet lehet rajta pancreas meszesedés (krónikus (krónikus esetben), esetben), epekőárnyék epekőárnyékok, ok, felfújt felfújt gyomor, gyomor, tágult pancreasmeszesedés ok. Mellkasiröntgenenlapszerintiatelectasiák,pleurális folyadéklehetlátható. bélszakasz hasi hasi UH: UH: a bili biliár áris is ered eredet et tisz tisztá tázá zásá sára ra szol szolgá gál, l, epeú epeúti ti köve kövess sség ég és tágul tágulat at lehe lehett rajta rajta láthat látható. ó. Oedemá Oedemás s gyulladásnálapancreas isábrázolhatólehet. CTésMR: agyulladássúlyosságánakmegítélésében,oedemásésnecrotisálóesetek elkülönítésébenfontos,a 3-6.napközöttérdemesvégezni,ill.később. FNA: vékonyű-aspiratio,anecrosisfelülfertőződésétigazolhatja. MRCPésEUS: bizonytalanesetbenabiliáriseredetneminvazívbizonyításáralehetnekjók. ERCP: hanyilvánvalóabiliáriseredetUHéslaboralapján,akkorerrevanszükség,mertterápiáslehetőségetis biztosít,valamintendoszkóposoperatívlehetőséget. egyéb betegs betegsége égeitő itől, l, duoden duodenáli ális s fekély fekélytől től, , hasi hasi szerv szerv perfora perforatió tiójátó jától, l, pancre reas as egyéb differenciáldiagnosztika: a panc mechanikus mechanikus ileustól, ileustól, vesecolicát vesecolicától, ól, akut cholecystitistő cholecystitistől, l, inferior inferior infarktustól infarktustól,, aortaaneurys aortaaneurysmától, mától, mesenteriál mesenteriális is vasculárisocclusiótól,diabetesesketoacidosistólkellelkülöníteni.

Agyulladássúlyosságahatározzamegabetegségkimenetelét– prognózisrafőlegatripszinogénaktiválópeptidvizeletben mért mért szintje szintje tűnik tűnik jó megold megoldásna ásnak k a jövőbe jövőben, n, és jó a neutrop neutrophil hil elasztáz, elasztáz, valamint valamint az IL-6 méré mérése se is, is, de ezek ezek a jövő jövő módsze módszerei rei. . Egyelő Egyelőre re a CRP-szin szint t növe növeke kedé dése se, , az idős idősko kor r és az obes obesit itas as alap ján lehe lehet t sejte sejteni ni, , hogy hogy mily milyen en súly súlyos os alapján lezajlássallehetszámolni.Prognosztikusindexeketdolgoztakkiadologérdekében:  Ranson:felvételkorazéletkor(55),a leukocytosis(16000),a hyperglycaemia(11mmol/l),az LDH (400U/l)és az GOT (250U/l)számítanak,48óránbelülpediga haematocritcsökkenés(10%), folyadékvesztés (6 liter), liter), (1.9 mmol/l) mmol/l), , alacsony Hgmm), magas szérum-ureanitrogén (1.8 (1.8 umol/l) umol/l), , szérumcalcium (1.9 alacsony artériás artériás PO2 (60 Hgmm), bázisdeficit (4mEq/l-néltöbb) számítanak.Háromnáltöbbkritériumteljesülésesúlyospancreatitis tjelent.5-6 esetén40%-osamortalitásesélye,7-8-nálmár100%. Glasgow: főleg LDH (600), vércuk  főleg biliár biliáris is eredet eredetnél nél jók. jók. Életkor (55), fehérvérsej fehérvérsejtszám tszám (15000), LDH vércukor or (10), albumin (3.2g/dl) ,calcium (2.0),artériásPO 2(60),ureanitrogén (16) számítanak,háromnáltöbbkritériumkell ittis. 

APACHEII:12élettaniéslaborparamétertveszfigyelembe,deehhezintenzívosztályosmonitorozással nyerhető

adatokisszükségesek(egyszerűbbaBISAP).

SZÖVŐDMÉNYEK Helyiek: 





akut peripancreaticusfolyadékgyülemek :általábanspontánfelszívódiknégyhétenbelül.Elkellkülönítenia

postnecroticusfolyadékgyülemtől,mertebbennemkellintervencióskezelés. postnecroticuspancreaticusfolyadékgyülem:necrotisálópancreatitisbenkeletkezik,lehetsterilésfertőzöttis. Ahogyanecrosis3- 6hétalattelkezdelfolyósodni,képalkotássalfolyadékésszolidrészeklehetnekláthatóak. 10-15%-bana pseudocysták: agyulladáskezdeteután4héttelisfenálló,körülírt,kereküregekvastagfallal. 10-15%-bana folyadékgyülemek (aku (akut t peripa peripancr ncrea eati ticus cusak ak, , főle főleg g a burs bursa a omen omental talis isba ban, n, elül elülső ső para parare rena nali lis s térbe térben) n) nem szív szívód ódna nak k fel, fel, hane hanem m ilye ilyet t képe képezn znek ek. . Ninc Nincs s hámb hámbél élés ése, e, a fala falat t fibr fibrot otic icus us és gran granul ulat atió iós s szöv szövet et alkotja. Érfalerosiótokozhataza.lienalisban,a.gastrodudenalisban. Hatcentinélnagyobb pseudocystákatezértkezelni









kell kell: : tört történ énhe het t perc percut utan an drená drenázz zzsa sal, l, endo endosz szkó kópo pos s inter interve venci ncióv óval al és lapa laparo rosz szkó kópp ppal al is. is. Ha közl közlek eked edik ik a fővezetékke fővezetékkel, l, pancreassipo pancreassipoly ly jöhet létre percutan percutan drenázs drenázs mellett. mellett. Ha közel közel van a gyomorh gyomorhoz, oz, vékony vékonybél bélhez hez, , cystoga cystogastr strost ostomia omia, , cystodu cystoduode odenos nostom tomia ia kell. kell. Recidí Recidívál váló, ó, esetle esetleg g epeúti epeúti vagy vagy duoden duodenum um stenosi stenosist st okozó, okozó, ill. ill. krónikus krónikus pancreatitis pancreatitis melletti melletti fővezeték fővezeték-tágula tágulattal ttal járó járó cysták cystákat at hagyom hagyomány ányos os műtéttel műtéttel távolí távolítan tanak ak el, belső belső drenázstörténik. walled--off necros necrosis. is. A postne postnecro croticu ticus s folyad folyadékg ékgyül yülem em és a környe környező ző élő fallal fallal körülvett körülvett pancreasne pancreasnecrosis: crosis: walled szövet szövet közt közt epithe epithel l nélkül nélküli i vastag vastag fal alakul alakul ki, kb. mint mint a pseudo pseudocys cysták táknál nál. . Korább Korábban an szervü szervült lt necrosi necrosisna snak k nevezzték.Azeljárásugyanaz,mintapseudocystáknál. pancreastályog:akkorjönlétre,haegypseudocystafelülfertőződik.Külsődrenázsjavasolt,amitnehezíthet,ha postnecroticusafolyadékgyülem,ésszolidszövetrészekisvannakbenne. pancreasfistula: fistulaaz,amikoradrénenvagyannakhelyénaposztoperatívharmadiknaponbármilyen olyan váladékürül,melynekamilá váladékürül,melynekamiláztartal ztartalmaa maa normálisháromszor normálisháromszorosa.Lehetspontán osa.Lehetspontánés és sebésziisaz sebésziisaz oka.Egyfistula belsőéskülsőlehet– akülsőáltalábanposztoperatív,abelsőpedigkrónikuspancreatitishezszokotttársulni, pleuralisfolyadékkéntvagyasciteskéntjelentkezik.Napi100ml-nélkisebbhozamgyorszáródástjelent,napi600 felettazonbans pontánzáródásranincsenesély.Egyreelterjedtebbakonzervatívterápia(parenteralis,enteralis táplálás,octreotidaszekrécióellen ),akülsőfistulák10-15%-aigényelműtétet,abszolútindikációa komplett Wirsung-ruptur ruptura, a, a féléve féléven n túl fennál fennálló, ló, nagyho nagyhozamú zamú fistul fistula, a, a fertőz fertőzött ött sipoly sipoly igazolt igazolt tályog tályoggal gal, , ill. ill. a cachexia.Fistulographiával,ERCP-vel,CT-veligazolható veligazolható a járat morfológiája morfológiája,, kapcsolatai kapcsolatai.. Végezhetőresectio, Végezhetőresectio, fistula fistula beszájaztat beszájaztatása, ása, stb. Belső fistuláknál fistuláknál is konzervatív konzervatív kezelés kezelés javasolt, javasolt, 2-3 hét eredménytele eredménytelen n punctiós, punctiós, dréneskezelésutánjöncsakaműtét. egyéb:lépvénathrombosis,v.mesentericasuperiorelzáródása,pseudoaneurysma,krónikuspancreatitis.

A keze kezelé lés s szup szuppo port rtív ív jell jelleg egű, ű, kivé kivéve ve az akut akut bili biliár áris is panc pancre reat atit itis ist t mely melyné nél l 24-48 órán órán belü belül l endo endosz szkó kópo pos s sphincterectomiaéskőextractio szükséges (enyhepancreatitisbenlaparoszkóposcholecystectomiaisszóbajöhet).A megállítj ítja a az önemés önemészté ztést: st: párnap párnapos os koplal koplalás, ás, iv. folyad folyadék ék- és legfontosabb legfontosabb a pancras nyugalomba nyugalomba helyezése helyezése, ez megáll elektrolitbevitelkell(napi3- 4literfolyadékaCVPellenőrzésemelle tt).Adhatunk spasmolyticumot,nitrátot,teophy llint, hogygyorsítsuka hogygyorsítsuka pancreasnedv pancreasnedvkifolyását kifolyását.Ha .Ha súlyosa súlyosa gyulladás, gyulladás,nasojejunalisszondástáplálásraisszükséglehet(a másodikkacsbakell másodikkacsbakelljuttatni, juttatni,ittmárnemingerliaHNYM ittmárnemingerliaHNYM-etazétel)– akoraitápláláscsökkentiabakteriálistrans locatio ésszisztémásgyulladáskialakulását.Hypalbuminaemiábanalbumin,hypocalcaemiábaniv.Cakell,ahyperglycae miátnem érdemes érdemes kezelni. kezelni. Nagyon Nagyon fontos: fontos: a betege beteget t szorosan szorosan meg kell kell figyel figyelni: ni: hasi hasi státus státuszát zát, , kering keringési ési és hidrál hidráltság tsági i fontos os labor labor--paramétereit. Az antibi antibioti otikum kumok ok javall javallata ata paramétereit paramétereit,, vesefunkci vesefunkcióját, óját, elektrolit elektrolitjait, jait, a pancreatiti pancreatitiss font vitatott,önmagábananecrosisnemindokolja,csakszervielégtelenség,igazoltbakteriálisfertőzések. rgan/peth ethidin idin a legjobb, legjobb, 3-4 óránk morfinszá szárma rmazék zékok ok növeli növelik k az Oddi OddiA fájdal fájdalomr omra a a Dola Dolargan/p óránként ént lehet lehet ismétel ismételni ni (a morfin pethidin mellékhatás mellékhatásaimiatt aimiatt sokszorpreferáltab sokszorpreferáltabbak, bak, sphinctertónusát,bára2015 -  -ösCurrenterről  ösCurrenterről márazt írja,hogya pethidin mert mert azért azért annyir annyira a nem spaszti spasztikus kusak  ak ). ) . Antibio Antibiotik tikum um csak choles cholestas tasisos isos és súlyos súlyos, , lázas lázas esetek esetekben ben kell: kell: előbbi előbbiben ben 3. generációs generációs cephalospori cephalosporinok nok vagy vagy ciprof ciproflox loxaci acin, n, utóbbib utóbbiban an carbapenem-szárma származék zékok. ok. A Candid Candidaa-fertőz ertőzés és sem sem ritk ritka, a, onazol is szüksé szükséges ges lehet. lehet. Érdeme Érdemes s gondol gondolni ni súlyos súlyos esetekb esetekben en a thromboembol thromboembolia ia (Clexane/he (Clexane/heparin) parin), , Diflucan/fluconazol stresszfekélyprofilaxisára(PPI),bárezek„kétélűfegyverek”.

SEBÉSZIKEZELÉS Steril necrosis necrosis esetén esetén műtétnélkül jobberedményérhetőel, ígyalapvetően a fertőzött fertőzött necrosis necrosis azindikáció – ödémás pancreatitisbennincsműtétiindikáció,kivévehaepeköveseredetű,enyhegyulladásrólvanszó.Sterilnecrosisnálkivételt jelent jelenthet het, , ha többsze többszervi rvi elégte elégtelen lenség ség alakul alakul ki, és intenz intenzív ív terápi terápia a ellené ellenére re is fennál fennáll. l. A bakter bakteriál iális is fertőz fertőzés és tényét tényét képalkotássalvezéreltvékonytű-aspirációtudjaigazolni,deaCT-nláthatóbuborékok,ill.alaborbanaprokalcitoniniserre utal. Aműtétidőpontjánakmegválasztásakritikus:maakésleltetett,3 -4hétentúlibeavatkozástjavasolják,mertaz elhalt elhalt szövete szövetek k ekkorr ekkorra a demark demarkáló álódna dnak, k, és jelent jelentős ős vérzés vérzés vagy sérülé sérülés s nélkül nélkül necros necrosect ectomi omiát át lehet lehet végezn végeznii . Halaszthatat Halaszthatatlanul lanul ellátandó ellátandó szövődmény szövődmény természetes természetesen en előrehozza előrehozza a műtétet. műtétet. Tályog, Tályog, fertőzött fertőzött pseudocysta pseudocysta manapság manapság márUH/CTvezéreltdrenázzsaloldandómeg. A necrosectomia sectomia célja az elhalt elhalt állomány állomány és a retroperito retroperitoneali nealis, s, peripancre peripancreaticus aticus elhalt elhalt szövetek, szövetek, zsírnekrotik zsírnekrotikus us

massz massza, a, gyul gyulla ladá dáso sos s exsu exsudat datum um telj teljes es debr debrid idem emen entj tje, e, eltá eltávo volí lítá tása sa, , ill. ill. lehe lehető tősé ség g tere teremt mtés ése e arra arra, , hogy hogy a

későbbiekbenelhaló,elfolyósodóállománykiürülhessen.Fontosazéletképesszervekmegőrzése,sérülésekkerüléseis. Azelhaltszövetekeltávolítása digitoclasia elvéveltörténik elvéveltörténik,ujjakkal ,ujjakkal,tompánprepará ,tompánpreparálvaválasz lvaválasztjukelazelhaltatazéptől. tjukelazelhaltatazéptől. Mintátkellvennünkbakteriálistenyésztésreis. Szükségesfeltárniaparacolicus,pararenalisrégiókatis,hakell,mivel retroperitonealisa nealisan n a retroduoden retroduodenalis, alis, perisplenicu perisplenicus, s, bal ezeka fertőzött fertőzött folyadékgyü folyadékgyülemek lemek praedilectiós praedilectiós helyei – retroperito Népszerűs rűsödne ödnek k a minimá minimális lisan an invazí invazív v módsze módszerek rek is: parac paracol olic icus us régi régió ó jell jellem emző ző, , de a pleu pleura ra felé felé is terj terjed edhe hett. Népsze endoszkópos(transgastricus,transpapillaris),retroperitonealis(nefroszkópos),laparoszkóposvagypercutanmódszerrelis eltávolíthatjukanecroticusmasszát,folyadékgyülemet. Necresectom Necresectomia ia után drenál drenálhat hatjuk juk a terül területe etet, t, drének dréneken en át folyam folyamato atosan san öblíth öblíthetj etjük ük, , végezh végezhetü etünk nk időköz időközönk önként ént relaparotom relaparotomiát, iát, kombinálhat kombinálhatjuk juk átmeneti átmeneti hasfalzárással hasfalzárással is, de laparostomiát laparostomiát,, nyitott nyitott kezelést kezeléstis is használhat használhatunk unk.A drének drénekenát enát már azelső1-2 napban napban öblítü öblítünk,4 nk,4-10liter fizsóoldato fizsóoldatot t haszná használun lunk k addig, addig, amíg amíg fel nem tisztu tisztul l a kiömlő kiömlő foly folyad adék ék. . Ezut Ezután án a felt feltis iszt ztul ulás ás sorr sorren endj djébe ében n eltá eltávo volí líth that atjuk juk a csöv csövek eket et. . Fonto Fontos s a dréne drének k gond gondoz ozás ása a is, is, könny könnyen en elzáródhatnak.Hanyitotthasikezeléstválasztunk,abursaomentalistnyitvahagyjuk,ígyakárnapontarevideálhatjuka retroperitone retroperitonealisüregeket alisüregeket,, átöblíthetjük átöblíthetjük,, azelhaltrészeketelvehetj azelhaltrészeketelvehetjük ük – veszélyes,mertgyakran alakulnakkibélfistulák. Speciálisalternatívaahasfalhozrögzítettcipzár,denemterjedtel (részletek:peritonitistétel).Anecresectomiautána későarróziósvérzésalegveszélyesebbszövődmény(v.lienalis,v.mesentericasuperior),dereziduálistályogüregek iskialakulhatnak.Pancreasfistulákisgyakranalakulnakki,deezeketkonzervatívankellkezelni.

02.17. KRÓNIKUSPANCREATITIS

Az exocrin állomány irreverzibilis, progresszív károsodása jellemző rá, megkülönböztetünk körülírt necrosissal,

segmentalis vagy diffúz fibrossisal, és kőképződéssel járó formát. Kb. 70%-ukat a krónikus alkoholfogyasztás okozza: évtizedeken át, napi >80/50 gr (férfi/nő). Emellett az etiológiája lehet örökletes, és állhat a háttérben metabolikusok(hypercalcaemia,hyperlipidae mia,urémia), haemochromatosis,trauma,autoimmunvagyinfectióseredet (Crohn,Coxsackie,HBV,stb.),vantrópusiésidiopathiásformája,valamintvanavezetékelzáródásaésszűkületemiatt okozottformais(ittpancre asdivisumtólkezdvepapillitisenátdiverticulumigsokdologlehetaháttérben). Apatomechanizmusátilletőenazalegvalószínűbb,hogy azalkoholmiattproteindu gókképződnek(sűrűbbasecre tum, csökken a litostatin szintje), a nyomásnövekedés károsítja az acinusokat (erre az alkohol közvetlenül is képes), necrosis-fibrosis szekvenciák alakulnak ki, egyre kiterjedtebb a hegesedés, szűkíti a vezetékrendszert, stb. Feltételezik,hogyamájcsökkentdetoxifikálóképességemiattimagasoxidatívstressznekisközevanamechanizmushoz. Afőtünetahasifájdalom,ami azepigastriumbanjelentkezik ésa hátbasugárzik.Eleinteepizodikusanjelenikmeg,de ezekidővelegyregyakoribbáválnak,hetente3 -4 alkalommalórákig tartó, szúró, hasító, görcsös fájdalom,melyet nem tudnak kiváltó tényezőhöz kötni (nagy volumenű, zsíros étkezés és alkohol is ki képes váltani, de nem mindig ezek okozzák),viszontguggolásramérséklődik.Ahegesedés,azoedemamiattinyomás,aromlókeringésmiattiischaemiais lehetazoka,idővelmérséklődhet,ahogyprogrediálabetegség. Amásikjellegzetestünetaz emésztési elégtelenség,amiamirigyállomány90% -ánakpusztulásaután alakul ki, ésfő tüneteasteatorrhoea,zsíros fényű,habos-bűzös,voluminosus éshasmenésesszéklet.Abetegsúlyacsökken,étvágytalan, sokszorhány,ill.diabetesmellitusiskialakulhat,valamintazsírbanoldódóvitaminokhiányamiattitünetek. Jellemzőmég azerythemaabigne,puffadásis.

SZÖVŐDMÉNYEK  avezetékruptúrája: ezakárhasűri,vagypleurálisfolyadékhozisvezethet pseudocysták: ha a fejben van, szűkületet okozhat a duodenumban, epeutakban, megrepedve sipolyok  alakulhatnakki.    

szűkületek:amirigyállománynagy,heges,tehátcystanélkülisakadályozhatmásképleteket. vénákszűkülete,thombosisa: főlegextrahepatikus,splanchnicusvénákérintettek. pepticusnyombélfekély: acsökkentbikarbonátelválasztásazoka. emésztőrendszerivérzés: okozhatjastresszfekély,ill.afájdalomraadottNSAIDis.

A mirigyállomány morfológiai és funkcionális károsodásának bizonyítása a cél, tehát képalkotó eljárások és funkciós próbák az eszközeink. Az elsőként ajánlott a hasi UH: szabálytalan mirigyszerkezet és nagyság, szabálytalan echominták, pseudocysták, calcificatio, vezetéktágulatok láthatóak. Az endoszkópos ultrahang nem jobb a sima transabdominálisnál, viszont a CT nagyobb részletességgel mutatja az eltéréseket, árnyaltabb a HNYM viszonya a környezőszervekkel,ésobesitasban,fokozottbélgázképződésbenis ajánott– azMRmégjobb,avezeték- ésérrendszer kiválóan megítélhető rajta. A leghatékonyabb mégis az ERCP, főleg műtét előtt nagyon hasznos, finom részleteket, a parenchymapontosállapotátismegmutatja,éspalliatívbeavatkozásokislehetségesek. A funkcióspróbák köztvannakinvazívakésnon -invazívak:előbbiekben aduodenumbavezetettszondánátvesznek

mintátahasnyálmirigynedvből(mennyiséget,enzimtartalmatnéznek),miutánstimulálószert(s ecretin-CCK)adtak, vagy ételt (Lundh-teszt). Indirekt próbáknál a szubsztrátok bomlását és felszívását nézzük, a bomlástermékeket a vizeletből, a felszívódást a vérből nézzük meg,kevésbé megterhelőa betegnek: azNBT-PABA-tesztnélazadottNBTPABA-bólakimotripsinlehasítjaaPABA -t,amiavesénátürül,vizeletbennézika szintjét;apancreolaurilteszt ben(PLT) fluorescein-dilaurátot adnak, koleszterol-észteráz bontja, a fluoreszceint nézik vizeletben vagy szérumban. A széklet elasztáz-1tartalmaegyújvizsgálómódszer,ígéretes(kimotripsintszoktakmégnézni). KONZERVATÍVKEZELÉS Életmód tekintetében alkoholbevitel elhagyása, zsírszegény diéta, megfelelő vitaminbevitel, DM-ben diabéteszes diéta. Gyógyszeresen kezelni kella fájdalmat,az exocrin, ill.ha van,akkor az endokrin elégtelenséget. AfájdalomraNSAID,

analgeticumok, nitrát, spasmolyticumok, anticholinerg szer, H2-bokkoló és PPI jön szóba, de a pancreasenzimkészítménnyel (Dipankrin, Pangrol, stb.) is lehet, mivel negatív feedbackkel mérsékli a szekréciót. A morphin származékai azért veszélyesek, mert növelik az Oddi-sphincter tónusát, ill. obstipatiót okozhatnak. Az exocrin elégtelenségreenzimpótláskell,azendokrinrapedigorálisantidiabetikum,defokozottahypoglycae miaveszélye. ENDOSZKÓPOSKEZELÉS Pseudocysták beszájaztatására, fővezeték szűkület tágítására, drénes áthidalására is van lehetőség, de a fájdalommentességhosszútávonasebészimegoldásokatigazoljainkább. SEBÉSZETIKEZELÉS A terápia alapvetően konzervatív, műtéti indikációt az állandó fájdalom, ill. szövődmények jelentenek (pl.cholestasist okozó choledochus-kompresszió, duodenumstenosis, pseudocysta, malignitás lehetősége). A repertoár széles, nincs kimondottan ideális műtét, dekompressziós beavatkozás, vagy teljes szerveltávolítás is történhet – ugyan szervtakarékosságra törekszünk, de ha nem oldjuk meg a problémát, azzal nem használunk. Két csoportba osztjuk a műtéteket:  dekompressziósbeavatkozások: alényegükaz,hogyafájdalmatazobstructiomiattifokozottparenchymalis nyomásokozza,ill.avezetéktágulat. Erreamegoldás apancreasnedvelvezetése,bárazeredményekazévek során romlanak, és újra jelentkezhetnek a tünetek, aminek oka a parenchyma fokozatos fibrosisa és a perineuralis gyulladás. Előnye, hogy a műtét nagyon biztonságos, szervtakarékos, az endokrin funkciótnem befolyásolja,azexokrintegyenesenjavíthatja.TágultWirsung-vezetékeseténlehetcsakilyenműtéteketvégezni.  sphincterplastica: kettős/Y-plasztika. A Wirsung-vezeték kezdeti szakaszát transduodenalis feltárásból, az ampulla felől megnyitjuk, a choledochust felhasítjuk, kiszegjük (ez a két feltárás egymássalhegyesszögetzárbe,innenjönazY).Ilyencsakakkorjóhaa Wirsung-vezetékszűkületea Vater-papilla területérelokalizálódik, és mivel ilyenkor endoszkópossphincterotomia, endoprotézis is elég,ígyeztmárnemnagyonhasználják. longitudinalispancreaticojejunostomia:Partington-Rochelle- műtét.Ventralisantárjákfeléshosszan  hasítjákfelavezetéket,amireajejunumbólképzettRoux-Ykacsotvarrnak.Ügyelnikellarra,hogya papillaátjárhatólegyen.  longitudinalispancreaticogastrostomia: ugyanaz,mintazelőző,deavezetékreagyomorhátsófalán ejtetthosszantiszájadékotvarrjukrá.Előnye,hogygasztroszkóppalisellenőrizhetőazanastomosis,és avezetékbeszájaztatottpseudocystákatnasogastricusanlehetdrenálni.  cystoWirsungogastrostomia vagy –jejunostomia: a felhasított vezetékbe beszájaztatjuk a pseudocystátis.  resectiós műtétek: előrehaladott gyulladás, jelentős degeneratio, megnagyobbodott pancreasfej, duodenum vagycholedochusstenosisaeseténkellenekilyenek.Agyulladásosgócot,apancreasfejettávolítjukel.  pancreatoduodenectomia: Whipple-műtét. A pancreasfejet, duodenumot, choledochust eltávolítjuk (ez nem a klasszikus Whipple-műtét, hiszen a gyomor antrumát felesleges lenne eltávolítani). A duodenumelső2centijétmegőrizzük. Apancreasösszeköttetésetörténhetagyomorhátsófalával,de jejunumkaccsalis.Aműtétihalálozás2-4%.  duodenummegtartásospancreasfej -resectiók: aduodenummegtartásamellettislehetresecálnia megnagyobbodott pancreasfejet. Háromféle megközelítés létezik: Beger-szerint a feji részt subtotalisanresecáljuk,aduodenumpatkóbanvisszamaradamirigyállományegykeskenypereme,erre Roux-Y-kacsot varrunk, aminek végébe szájaztatjuk a distalis pancreast. Frey-szerint nem a véna felett kerül átvágásra a parenchyma, hanem respektálja a metszés a mirigy hátsó felszínét, és a metszést a vezetékre is rávezeti. Kiszorította a Begert. Büchler/Farkas-féle módosítás elmossa a kettőköztihatárokat,nemvágjaátamirigyállományt,nemtárjafelavezetéket,csakegysubtotalis fejresectio, a resectiós felszín alján pedig az epeutat beszájaztatja az anastomosisba. Kisebb megterhelés,mintaWhipple,ésazéletminőségisjó. distalisresectio: párévtizedalattbeszűkültennekakorábbangyakoriműtétnekazindikációsköre,  akkor használják, ha a gyulladás a test-farok régióra korlátozódik, és nincs jobb oldali morfológiai eltérés a vezetékrendszeren, ill. ha lépvéna-thrombosissal jár valamilyen térfoglalás. Lehet splenectomiával,ésanélkülisvégezni.

02.18. PANCREASCARCINOMA Apancreascarcinomaaharmadikleggyakoribbrosszindulatúdaganatatápcsatornában,ésalegrosszabbprognózisúaz

összesközül:5%azötévestúlélés. Alegfontosabbkockázatitényezőadohányzás,valamintazaromásaminok,de számítakadmium-ártalom,aDM,azelhízásésakalóriadúsétrendisazéletvitelitényezőkközül (azalkoholtéskávét csakfeltételezik).Megfigyelhetőcsaládihalmozódásis:kétvagytöbb elsőfokúrokonérintettségeötvenszeresrenövelia kockázatot.Vannakörökletesdaganatosszindrómákis, melyekkelösszefüggéstmutat (HNPCC,FAP,familiárisatípusos multiplexmelanoma,Peutz-Jeghers-szindróma),ill.ahereditaerpancreatitis isnagyonmegnöveliakockázatot.Arákok 90%-a ductalis, mucint termelő adenocarcinoma (ritkák az acinussejtből kiinduló carcinomák, adenosquamosus carcinomák,carcinoidok,stb.),70%-ukafejirészbenvan,legfontosabbaK-rasonkogénmutációja. Tünetekkésőn,máráltalábanazáttétekkialakulásautánjelentkeznek.Elsősorbantartós,epigastriumbanjelentkező, hátbasugárzó fájdalomról van szó,ami éjszaka és fekve vagy ülvefokozódik, guggolva mérséklődik.A fogyásis gyakori, illetve elő szokott fordulni fájdalmatlan sárgaság, DM, hányinger, hasmenés, székrekedés, migráló thrombophlebitis.Haaductuscholedochusdaganatos anelzáródik,azepehólyagtapinthatóváválik,sárgaságalakulki (ez aCourvoisier-jel). 

labor: alkalikusfoszfatáz,bilirubinésLDHisemelkedik,aleghasznosab btumormarkerpedigaCA19-9 (carcinoma-asszociáltantigén),érzékenysége70%,specificitása87%,növekszikegyéb cholestasisokbanis



(egyébtumormarkerlehetazM2-PK).ÍgéretesaszigetsejteredetűamiloidpeptidázésazI-estípusúmátrix metalloproteázszövetiinhibitoránakméréseis(IAPPésTIMP). képalkotás: ahasiUHkoraistádiumbannemtúlérzékenyvagyspecifikus,jobb aspirálisCT,ezazelsődleges vizsgálómódszer,másfélcentinélkisebbképleteketismegmutat.AzMRnemmutattöbbet,azonbanaz MRCP kiválthatja az ERCP-t (legtöbbször ez nélkülözhetetlen, mintavételre is van lehetőség, valamint palliatív beavatkozásokra),azMR-angiográfiapedigastagingbenhasznos.Azendoszkóposultrahangisspecifikusés érzékenymódszer,dealegjobbazáltalavezéreltvékonytű-aspirációsbiopszia.

TERÁPIA Asebészikezelésaz egyetlenlehetségesgyógymód, ellenjavallatota betegkora,állapota, irresecabilitásjeleiképeznek csak.Jelentősműtétimegterhelés(3-4óra),aműtétihalálozás5%körüli,éscsakadaganatok15 -20%-aeltávolítható - nem létezik palliatív resectio, tehátha irresecabilis, akkor nincs műtét. Akkor irresecabilis a daganat, ha távoli áttét

igazolódik, ha a tumor körüli érképletek infiltráltak (a. mesenterica superior, truncus coeliacus egyértemű kontraindikáció,av.mesentericasuperior,v.portaemárvitatott,haavénafalkerületénektöbb,mint50% -abeszűrt, akkor ki szokták mondani az irresecabilitást). Távoli nyirokcsomók (tr. coeliacus, paraaorticus) pozitivitása is kontraindikál,deezekmegnagyobbodásaönmagábannemjelentsemmitsem.  fej: pancreatoduodenectomia, tehát Whipple-műtét kell – eltávolítjuk a v. mesenterica superior vonalában átvágottpancreasfejet,duodenumot,distalisepeutatésahólyagot.Mamárpylorusmegtartásos(PPPD:pyloruspreservingpacreatoduodenectomy) változatát használják, két centitmeghagyunk a duodenumból, funkcionális szerepevan.Itthonrekonstrukc iótFlautner-szerintvégeznekáltalában:agyomorralpancreas-anastomosis,majd duodenuojejunostomia,ésvégazoldalhozhepaticojejunostomia.  distalis: distalis pancreasresectio javasolt – jön vele a lép és az a. et v. lienalis is, a megmaradó pancreascsonk pedig nem anastomosist kap, hanem kézi varratsorral lezárjuk. Ebben a lokalizációban a resecabilitásnagyonalacsony,általábanmáratruncuscoeliacusérintettatüneteknél.  Vater-papilla: ha a papilla in situ carcinomáját kell műteni, ampullectomiával lehet próbálkozni, de nagyon magasarecidívaaránya,ígyinkábbradikálisWhipple-műtétjavasolt. multicentrikus: totalis pancreatoduodenectomia kellene – ennekazonban nem bizonyították pozitív hatását a  túlélésre, viszont nem kell benne szövődményveszélyes pancreas-anastomosist készíteni, az endokrin kiesést pedigmegoldjaamoderndiabetológia. Standard,regionálislymphadenectomiát végeznek,mivelnemigazolódottakiterjesztettelőnye.Amesenterialiserek, portalis véna resectiója szintén nem járt előnnyel, tehát a műtéti radikalitás tovább fokozása nem vezetett jobb eredményekhez.Azátlagostúléléskuratívműtétutániscsak12-20hónap,az5évestúlélés10-15%. Palliatív beavatkozások főleg az epeúti obstruciót, gyomorürülési zavart célozzák, előbbire Roux-Y kaccsal történő hepaticojejunostomiajavasolt,vagyepeút -duodenumanastomosis.Haa betegvárhatóélettartama3 hónapnálrövidebb, csakendoscoposműanyagstentethelyezünkbe.Agyomorürülésizavar(duodenumstenosis)műtétilegoldhatócsakmeg, gyomor-jejunum anastomosissal (GEA). Általában az epeúti műtéttel egy ülésben elkészíthető profilaktikusan is – az ideális a retrocolicus, hátsó gyomorfallal varrt GEA. Helyileg előrehaladott tumornál neoadjuváns kemoradioterápia növeli a resecabilitási arányt, de egyelőre vegyesek az eredmények a túlélés befolyásolását illetően. Adjuváns kemoterápiakéntgemcitabinthasználnak,palliatívalkalmazásanemhoznagyeredményeket.

02.19.GIST,HORMONTERMELŐGITTUMOROK GIST Gastrointestinalis stromalis tumor. Nem hám eredetű, rosszindulatú daganatok, általában leiomyosarcomák, ritkán

neurogén tumorok. Közös jellemzőjűk a transmembran KIT-receptor (CD-117+, a jóindulatúak negatívak,így azoknem GIST-ok). Ritkadaganat,50-70%-ban van a gyomorban,20-30%-ban a vékonybélben,deritkánmégavastagbélben is előfordul. Általában 40 felettieket érint, tünetmentes, véletlenül veszik őket észre. A sebészi eltávolítás jó csak, szervmegtartóműtéteketpreferálnak,nemkellradikálislymphadenectomia.Sugárrezisztenstumorok,kemoterápiájukban aGlyvec(imatinib-mezilát)jelentettáttörést.5évestúlélésük32-78%. NEUROENDOKRIN

ApancreasendokrinfunkciójátellátósejtekazAminoPrecursorsUptakeandDecarboxylationrendszertagjai,ezekneka sejteknekadaganatai emiatthormonttermelnek.Előfordulhatnakahasnyálmirigyben,ill.aGITegyébrészeibenis(kiv. insulinoma,azexkluzívapancreasra).Agyakoriságuknagyonkicsi,aleggyakoribbazinsulinomaésgastrinoma.Anemek egyenlőenoszlanakmeg.RizikófaktornakszámítaMENI.,VHL-kór,neurofibromatosis,sclerosis tuberosa.Malignusnak tekintjük,haszövetiinváziótés/vagytávolimetastasistészlelünk.80%-banamájbaadnakáttétet.Azinsulinomaesetében 4-15%malignus,mígaritkábbakkapcsánmagasazarány.Apancreasendokrintumoraitáltalábansebészilegkezeljük.  insulinoma: tüneteia termeltinzulinmiattalakulnakki,jellemzőenhypoglykaemia, amineurológiaitünetekkel, cardiovascularis tünetekkel (palpitatio, tachycardia), GIT tünetekkel (éhség, hányinger) jár. A beteg elhízott. Laborban inzulin-glükózaránytnézünk(normálisan0.4,ebben1.0közeli).Éheztetésesteszttelhypoglykaemia provokálható. A képalkotó vizsgálatok közül főleg endoszkópos UH, angiográfia jó, valamint percutan transhepaticus úton nyert portalis vérből inzulin, C-peptid meghatározás, intraoperatív UH is jó. Általában enucleálható, ha multiplex, akkor distalis pancreatectomia javasolt. Malignus esetekben peripancreaticus lymphadenectomiakell. 



gastrinoma: általábanapancreasbanvan,sokszormultiplex.MENIhajlamosítrá.TünetilegZollinger-Ellison-

szindrómaalakulkiasokgasztrinmiatt(G -sejtektermelik):ezhasmenéssel,konzervatívterápiáranemgyógyuló fekélyekel,műtétutániulcuskiújulással,jejunalisfekélyekkel,óriásgyomorredőkkel,duodenitisszel,jejunitisszel, gyors gyomorürüléssel, jelentős hyperaciditással jár. BAO/MAO arányt néznek: a BAO nagyobb a pentagasztrinnelkiváltottMAO60% -ánál.Emellettszérumgasztrinszintetisnézhetünk.Lokalizálásbanjóleheta szomatosztatin-szcintigráfia,endoszkóposUH,angiográfia,TPVS(transhepaticusportalisvénásvéranalízise). A terápiamagyógyszeresahatékonyszekréciógátlókrévén,báramalignusátalakuláslehetőségemiattaműtét nem kerülhető el. Fontos a pancreas, duodenumfaláttapintása, peripancreaticus nyirokcsomó-biopsziák,UH vizsgálat.Distalispancreatectomia,enucleatio,Whipple-műtétkellhet. ritkábbak:  VIPoma: vazoaktív intesztinális peptid. Werner-Morrison-szindrómát okoz, nagy mennyiségű, vízszerű hasmenés,hypokalaemia,achlorhydriajellemzőrá.Klinikaitünetek,szérumszint,CT.  somatostatinoma: diabetes, steatorrhoea, epekövesség, hasmenés, hypochlorhydria jön létre általában, főlegpancreasra,duodenumrajellemző,solitaer,40%-banmalignu.Szérumszint,CT. glucagonoma: bőrkiütést,diabetest, fogyást,thrombophlebitiseket,glossitist,anaemiáttud okozni. Szinte  mindigmalignus,distalispancreasbanjellemző,adiagnózisamagasglukagonszintenalapszik.CT-veljól megtalálható,70%-banmármájáttéteisvan.  kezelésük: általábanméretük,áttétjükmiattenucleatiomárnemkivitelezhető,ilyenkorresectiokellav. mesentericasuperior,v.portaeresectiójával,rekonstrukciójával.Mivelleggyakrabbanapancreasfejében van a daganat, Whipple-műtét javasolt, a májáttétek pedig resectióval, radiofrekvenciás ablatióval kezelhetőek.

CARCINOID

Neuroendokrineredetű,hosszúlefolyású,változatostüneteketokozótumorok.A GIT(és hasnyálmirigy)enterokromaffin sejtjeibőlerednek,többségüksporadikusanfordulelő(ritkánMEN1,NF1,VHLrészei).Osztályozásukembrionáliseredet, vaaamint szövettani, biokémiai és klinikai alapokon nyugszik, három nagy csoport van: előbél eredetűek (gyomor, duodenum,bronchus),melyekatípusoskarcinoidszindrómát,Zolli nger-Ellisont,Cushingot,stb-tokoznakszomatosztatin,

P-anyag, gasztrin, glukagon, ACTH, stb. termelésével; középbél eredetűek (duodenum utáni vékonybél, appendix,

proximális colon), melyek karcinoid szindrómát okoznak proszataglandin, P-anyag, szerotonin, stb. termelésével; és hátsóbél eredetűek (colon, rectum), melyek nem okoznak ilyesmiket. Klinikopatológiai osztályzás szerint vannak jól differenciáltendokrindaganatok,valamintjólésrosszuldifferenciáltendokrinkarcinómák. Ritka tumorok, korral növekszik előfordulásuk, és későn, többnyire már a májáttétek idején veszik őket észre.

Háromnegyedükatápcsatornábanvan,atöbbiatüdőben,nagyonkevésathymusban,epeutakban,stb.  gyomor: ritkánvanittkarcinoidtumor.Hajlamosítráazatrófiásgasztritisz,anaemiaperniciosa,Zollinger -Ellison (agasztrinszerepetehátvalószínűsíthető).Corpusra,fundusrajellemző,sokszorsubmucosábanvan,depolipoid lézió is lehet. Jellegzetes tünetek nincsenek, és endokrin tünetek is ritkák. A tumor kimutatása biopsziából immunhisztokémiávalésezüstfestésseltörténik.  vékonybél: 40%,ittfordulelőaGIT-benaleggyakrabban,főlegadisztálisvékonybélben.Nagyobbakatöbbi karcinoidnál,kétcentifelettpedigmármetasztázistadnak,viszontmégígyislassanterjednek.Okozhatendokrin tüneteket,deeznemmindigjellemző.  appendix: nemritka,főlega féregnyúlványcsúcsánvannak,akárobstruktívappendicitisztisokozhatnak.Főleg fiatal felnőttekben jelentkezik. Az appendektómia megoldást jelenthet, ha nem kiterjedt vagy előrehaladt a folyamat. 

rectum: főleg 40 év körül jelenik meg, általában szoliter, szubmukózus csomó, ami ezüsttel nem festődik,

immunhisztokémianemjelezszerotonint,karcinoidszindrómátsemokoz. Alegjellemzőbbképződőhormonaszerotonin– azelőbéleredetűtumorokbannincsmegatriptofánbólszerotonintképző enzim, ezért nincs típusos karcinoid szindróma, helyette inkább a hisztamin dominál. A karcinoid szindrómákban még katekolaminok, prosztaglandinok, kalcitonin, kininek, motilin, P-anyag, VIP és CGRP termelése jellemző, míg endokrin szindrómáknál gasztrin, ACTH, CRH, GHRH, inzulin jellemző. Klinikai szempontból a kromogranin A a legfontosabb termék: általános markere a tumornak (hasnyálmirigydaganatok, feokromocitóma, MVK-karcinóma, prosztatakarcinóma, vese-,vagymájelégtelenség,gyulladásosbélbetegségésatrófiásgasztritiszisnövelhetiaszintjét). Atüneteketfőlegatermeltanyagok,afibrózisésatérfoglalásokozza,főlegelőbbitérdemestárgyalni:  karcinoidszindróma: jellegzetes tünetegyettes, melyetabőrpirosas-liláselszíneződése (hisztamin azoka, neveflush,főlegazarcon,nyakon,mellkasfelsőrészén,hirtelenalakulki,rövidideigtart,melegségéspalpitáció kísérheti, hosszú idő alatt teleangiektáziákat alakíthat ki – gyomor eredetnél sokszor étkezés váltja ki), hasmenés (szerotonin váltja ki, görcsös, nagy mennyiségű), jobbszívfél-elégtelenség (az endokardiumban plakkok jelennek meg,fibrózis, pulmonálissztenózisés trikuszpidális regurgitációszokottkialakulni),asztmát utánzó nehézlégzés (tachikinin, bradikinin okozza) alkot. Vékonybél-eredetnél szoros a kapcsolata a májáttétekkel, főleg azok esetén fordul elő, mert a máj amúgy inaktiválni tudja a termelt anyagokat. Késői stádiumban megjelenhetnek pellagraszerű bőrtünetek, hiperkeratózis, bőrpigmentáció, miopátia, szexuális diszfunkció,továbbifibrózisok,stb.Avazoaktívpeptidekáltalánosbiokémiaihatásaegyébkéntavazodilatáció, hipotónia,tachikardia,hasmenésésödéma.  karcinoidkrízis: spontánvagyprovokálótényezőkokozzákkarcinoidszindrómásbetegekben.Általábanfizikai stressz vagy anesztézia van a háttérben, és nem szűnő bőrpírként, súlyos hasmenésként, idegrendszeri tünetekként (fejfájás, szédülés, aluszékonyság) jelentkezik, kómához vezet, keringési eltérések (tachikardia, szívritmuszavarok,hipertónia,hipotónia)issúlyosbíthatják. Adiagnosztikaivizsgálatokatháromcsoportraoszthatjuk,a kórszövettanidiagnosztika(fontos:az enterokromaffinsejtek ezüsttelfestődnek)mellettezekafőmódszerek:  biokémiaivizsgálatok: a legelterjedtebba 24órásvizeletben az5-HIAA(5-hidroxi-indolecetsav, a szerotonin metabolitja)mérése,amitmódosíthatabanán,kiwi,ananász,mogyoró,kávé,csokoládéésegyesgyógyszerek (acetaminofen, fluorouracil, L-dopa, heparin, aszpirin, stb.) is. Szerotoninszintet is nézhetünk vizeletből, vagy trombocitákból, ill. peptidhormonok szintjét is mérhetjük, de a másik igazán jó módszer még a szérum kromogranin A szintjének vizsgálata is (ezt feokromocitóma is emeli). A vizelet 5-HIAA és szérum CgA vizsgálatotkellkombinálni,ezekmérésekövetésreisalkalmas.



lokalizációs vizsgálatok: báriumos röntgen, CT, MRI, ultrahang, endoszkóp, endoszkópos ultrahang, ill. radionuklid(szomatosztatinreceptor)szcint igráfiásvizsgálatok(izotóposoktreotidotadnakabetegnek)mindjók lehetnek.

Számoskezelésilehetőségvan,ezekmiattmégmájmetasztázisosesetekbeniselérhetőaz50-90%-osötévestúlélésiidő:  sebészet: teljesgyógyuláscsakezzelvárható,desajnos abetegeklegtöbbjébenezmárnemopcióazáttétek miatt,azonbanmégígyisérdemeselvégezniadaganatésáttéteinekeltávolítását,mertjavítjaazéletminőséget és a túlélést, és csökkenti a szövődmények esélyét. Májmetasztázisoknál modern intervenciós radiológiai módszerekisszóbajönnek(a.hepaticaembolizáció,radiofrekvenciástumorabláció).  szomatosztatin-analógok: aleghatásosabbgyógyszeresopció.A2.és5.altípusrahatnak,gátoljákaszerotonin elválasztását. Naponta 3x kell sc. injekcióval adni az oktreotidot, így kifejlesztettek havonta egyszer alkalmazandó, tartós hatású készítményt. Alternatívája a lanreotid. 60-70%-ban megszüntetik a karcinoid szindrómásbetegektüneteit,éstumorgátlóhatásukisvan– krízisoldásranemjókaszokásosformájukban,mert hatásukhoz több nap kell, ekkor inkább nagydózisú iv. oktreotid javasolt. GIT panaszok szoktak előfordulni mellékhatásként. interferon:inferferon-alfátakárönmagábanis alkalmaznak,de kombinálhatószomatosztatin-analógokkal.Jóa  tünetek ellen, és ez is tumorgátló, de gyakoribban a mellékhatások (láz, gyengeség, depresszió, anémia, leukopénia,trombocitopénia,stb.).  kemoterápia: csakáttétesesetkbenszokáshasználni,pl.5-FUésstreptozotocin,etopozidésciszplatin,stb.  izotópkezelés:haaMIBG- szcintigráfiapozitív,131-I-MIBGkezeléslehetséges,enyhítiatüneteket.Újmódszera 90-Y-DOTA-TOC(izotóposoktretoid)kezelés.

02.20. SPLENECTOMIA, LÉPMŰTÉTEK Splenectomia indikációk: proximalis gyomordaganatok, distalis pancreasresectio, lépruptura bizonyos esetei, centrális elhelyezkedésű cysta, polycystás lép, abscessus, tumorok (angiosarcoma, haemangioma, hamartoma, lymphangioma), lymphoproliferatív betegségek, CML, myelofibrosis, solitaer lépmetastasis, autoimmun és idiopathiás kórképek (ITP, TTP, autoimmun haemolyticus anaemia, Felty-szindróma, sarcoidosis), öröklődő hematológiaibetegségek(spherocytosis,elliptocytosis, thalassaemia,sarlósejtes anaemia),a.lienalisaneurysma, álaneurysma, lépinfarctus, splenorenalis shunt. Ezek közül sokban csak a terápia sokadik vonalát képzik, ill. bizonyos indikációk (pl. fokozott transzfúziós igény, súlyos thrombocytopenia, recurráló fertőzések) kellenek. Ellenjavallttünetmenteshyperspleniában,infekcióssplenomegáliában,AL-ben,agranulocytosisban. Primer splenomegaliát okozhat parazitafertőzés, lymphoma, leukemia, hematológiai betegségek, Gaucher-kór, Feltyszindróma,stb.Szekundertaportalishypertensiookoz. Hacsakalép eltávolítása a cél, baloldali subcostalismetszésből indulunk,egyéb esetekbenmedian laparotomia ajánlott.Alépetrögzítőszalagokatátvágjuk(lig.pancreaticolienale,lig.gastrolienale,lig.phrenicolienale,lig.lienocolicum, lig.phrenicocolicuma főszalagokakörnyéken),majdkiemeljükaszervetésellátjukazaa.gastricaebreveságaitlegalább egy centire a gyomorfaltól. Az a. et v. lienalist izoláltal lefogjuk, majd aláöltünk, eltávolítjuk a lépet, revideáljuk ágyát, kisebb vérzéseket csillapítunk, drén visszahagyása mellett távozunk. Nehézségetokozhat masszív vérzést (haemascos) okozó ruptura, pancreas gyulladásai, splenomegalia, járulékos lép (bal felső kvadránsban, bal paracolicus térben, gastrocolicusszalagban,pancreasfarokban,7-30%-banvanjelen).

A műtét végezhető laparoscoposan is, főleg hematológiai indikációk alapján, elsősorban ITP-ben, hiszen ekkor a lép mérete normális. A szerv legnagyobb átmérője ne haladja meg a 20-25 centit. Létezik ún. HALS (kézasszisztált laparoszkópostechnika),ekkoregyzsilipsegítségévelbevezethetőasebészegyikkezeahasüregbeanyomásmegtartása mellett.Haalépméretetúlnagyakiemeléshez,morcelláljukendobagben. Alépeltávolításfőszövődményei:  vérzés:okaáltalábanaligaturalecsúszásaahilusereiről,aa.gastricaebrevesről,vagyszivárgóvérzésarekeszi felszínről(perisplenitisbengyakori).Reoperációvaloldhatómeg.Laparoszkóposbangyakoribb.



  

 

subphrenicus tályog: a nyitott splenectomiák esetén gyakoribb (ill. pancreassipoly, felülfertőzött hematoma miatt).Lépalkotássalvezéreltdrenázzsal. pancreasfistula:léphilustömegeslekötése,drén légútiszövődmények:balalsóatelectasia,hydrothorax. thromboembolia: myeloproliferatív betegségben, heparinnal előzik meg perioperatívan, a legrosszabb a v. lienalisé,amia többivénárais terjed,hasfájással,paralyticusileusszal,ascitesszeljár.Pár napigmagaslázzal járó postsplenectomiásláz:párnapigmagasláz, antitesteklehetnekhátterében. postsplenectomiás fertőzés (OPSI: overwhelming postsplenectomy infection): négy év alatti gyerekekre jellemző, a csökkent immunfunkció miatti H. influenzae, Str. pneumoniae, meningococcus, E. coli sepsist jelenthet a műtét utáni első kétévben. Vakcinációval előzhető meg, mely a műtét előtt 2 hétteljavasolt, és javasoltABprofilaxisispenicillinnel.

Létezneklépmegtartóeljárásokis,főlegsérülésekbenmerülfelfelszínesebb,kisebbrupturákesetén (főjelek:Traube -tér dislocatiója,Kehr-jel,vagyisbalvállbasugárzófájdalom,Saegess er-jel,vagyisbalbordaívalattifájdalom,Hedri-jel,vagyis szegcsontkopogtatásabalbordaívnélfáj).Ezekisaszervmobilizációjávalkezdődnek,kiemeljük,revideáljukaszervet,az érképletek kirekesztésével csökkenthetjük átmenetileg a vérzést. A vérzés tartósabban vérzéscsillapító szivaccsal (humán fibrinogén és thrombin van benne), felszívódó metilcellulóz hálóval, argonplazma koagulációval, radiofrekvenciásablatióval,polyglycolhálóbaburkolással csillapítható. Akáromentumodavarrás,partialissplenectomia is történhet. Ha nincslehetőség a lép megtartására, autotranszplantáció is megkísérelhető, a nagycsepleszbe ültetünk kisebblépdarabokat,denemvédOPSIellen.

02.21. VÉKONYBÉLSEBÉSZETE FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK Lehetnek bélatresiák, forgási anomáliák, meconiumileus stb. A legfontosabb a Meckel-diverticulum: a ductus omphaloentericusbélfelőlcsonkjánakmaradványa,kétlábnyiravanoralisanacoecumtól,kb.kéthüvelyknagyságú, kétféledystopiásszövet lehetbenne(pancreas,gyomor),és kétkórképrehasonlít(appendicitis,ulcus). Szövődménye is főlegkettővan:vérzés,perforatio.Általábanegyéletenátnéma,de habegyullad,appendicitistutánoz,deinvaginatiót, strangulatiót is létrehozhat. Meghagyható, ha széles alappal csatlakozik az ileumhoz és nincs benne ectopiás szövet. Műtétimegoldásaékresectiovagyszegmentálisbélresectio. DIVERTICULOSIS 0.5%-banfordulelő,ajejunumongyakoribb,mintazileumonésfőlegáldiverticulumokattalálunkitt,jóvalhajlamosabbaka

szövődményekre,mintavalódiak,hiszennemtudnakkontrahá lni.Akrónikusdiverticulitisfelszívódásizavarokat,enteritist okozhat.Akezelésugyanaz,mintaMeckelnél.

FERTŐZÉSEK Lehet akut enteritis (főleg Campylobacter jejuni és Yersinia enterocolitica), béltuberkulózis, actinomycosis, enteritis necrotisans(Clostridiumperfringens),abdominalistyphus,postoperatíventerocolatis.Appendicitistutánoznakatüneteik, súlyosgyulladásalakulhatki,sipolyokképződhetnek.Antibiotikummalkezelendő,terápiarezisztenséselhalásosesetekben kellműteni. DAGANATOK AGITtumoroknakcsak1-2%-av anavékonybélben,negyedükadu odenumban.Azok,hogygyorsatranzit,alkalikusa

vegyhatás,kevésabaktérium,nagyazenzimatikushatásésprotektívavékonybélnedv.Atumorokegyrészejóindulatú, aboralisan haladva nő a gyakoriságuk, lehetnek hám eredetűek, de többségük mesenchymalis (hamartoma, lipoma, myoma, fibroma, angioma, myxoma), de neurinomák is előfordulnak. Tünetszegények, vérzést, ileust, invaginatiót okozhatnak,15-20%- banmalignizálódnak. Halehet, intraoperatív gyorsmetszet kella malignitásvizsgálatára,egyébként lymphadenectomiás szegmentresectio. A malignus daganatok közül a leggyakoribb az adenocarcinoma, a lymphoma, a carcinoidésametastasisok.Abetegektöbbségeileusos,aprognózisrossz.Radikálissebészieltávolításkell.Alymphomák diagnózisaáltalábanutólagos,aszövődménymiattiműtétutáni,komplexonkológiai,citosztatikuskezeléskell.

EGYÉB 

irradiatiósenteritis: hatöbb,mint50graysugárdózisériavékonybeleketnemhosszúidőalatt,25 -50%-bankell sebészeti ellátást igénylő laesióra számítani. Befolyásolja, hogy volt-e 2 graynél nagyobb egyszeri dózis, kismedencei gyulladás, érbetegségek, hypertonia, DM, stb. Tünet pl. proctitis, hasmenés, epe felszívódási zavarok,hányinger, hasigörcsök. Későiszövődmények közülösszenövések,fekélyekjellemzőek, deperforáció, sipolyokiskialakulhatnak.



 



idegentest: fogatlanvagy rossz fogazattalbíróegyénekre, gyerekekre, elítéltekrejellemző,akuthasi tüneteket

okozhatpl.fogpiszkáló,halszálka,csirkecsont.Műtétkell,haspontántávozásranincsesély. gyógyszeres: szteroidok,NSAID,enterosolvenskészítmények,antikoncipiensszerek. enteritispneumatodescystica: emphysemaintestinitokoz,etiológiájaismeretlen,gázzaltelicystákalakulnakki abélfalonasubserosusvagysubmucosusrétegben,bakteriálisgyulladásnemszoktakísérni.Gázképződéssel párosulhat. vékonybélsipolyok: sponán sipolyok kialakulhatnak perforáció, gyulladásos betegség, irradiatio miatt, de lehetnek postoperatív és traumás sipolyok is. A vékonybél sipolyai naponta több, mint fél liter váladékot termelnek,minélproximalisabbanvannak,annálnagyobbazürítettvolumen. Abelsősipolybélésbél,bélés gyomor,epehólyag,epeutak,colon,hólyag,hüvelyköztisképződhet,lehettöbbszörösis.Sebészetimegoldás

indokolt, ha septicus állapotot okoz, rontja az életminőséget, súlyos kóros helyzetet okoz. Ritkább a sepsis, malnutritio, elektrolitzavar, de akkor is műteni kell. A külső sipolyoknál a béltartalom a külvilág felé távozik, tápanyagotvesztünk,hanapifélliternéltöbbahozam,akkorműtétilegzárnikell.Kisebbeketkonzervatívanis lehetkezelni(savasöblítés,carentia,teljesparenterálistáplálás,octreotid,bőrvédelem).

02.22.CU,CROHN CROHN

Incidenciája kb. 7/100.000, 15-25 éves korban szokott kezdődni. Etiológiáját lásd a CU-nál, a különbségek: ikertanulmányban53%-oskonkordanciájavolt,jellemzőráaHLA-DR2hiánya,valamintHLA-A2,-DR1,stb.Összefüggést mutat a dohányzással, elhagyása csökkenti az aktivitást. Immunfolyamatai Th1-túlsúlyúak, és főleg az antiSaccharomycescerevisiae(ezegymannánazélesztőgombafalából)antitest(ASCA) jellemzőrá.

Azemésztőrendszerbármelyikszakaszánkialakulhat,érintheticsakavékonybelet (30-40%),csakavastagbelet(1525%), deakár mindkettőt is (40-55%), de akár a gyomor, a nyelőcső és a száj is érintett lehet ritkán. A szöveti képével járó gyulladás a tápcsatornán kívül is megjelenhet (bőrben, májban). A rectum ép (análisan fissurák,

fistulák,tályogoklehetnek),ésazépésgyulladásosterületekváltakozva,„skip”mintázatbanfordulnakelő.Eleinte

hyperaemiásszegélyűaphta,majdfelületesfekélyalakulki,ésahogyprogrediál,úgyafekélyekmélyenbarázdálják a mucosát, utcakőszerű képet hoznak létre. A gyulladt bélszakasz vastag lesz, az oedema miatt beszűkül, a fekélyekből pedig fistulák alakulhatnak ki. A gyulladás a bélfal minden rétegét érinti, eleinte gócos cryptitis, lymphoidaggregatioalakulki,későbbelnemsajtosodógranulomaisjelenlehet. Fő tünete a hasi fájdalom és a hasmenés, ami a colitis ulcerosával ellentétbenáltalában nem véres. Jellemzőek az „appendicitis-szerű” tünetek: görcsös fájdalom a jobb alhasban, nyomásérzékeny rezisztencia, hőemelkedés. Crohnbetegségrevalamiveljellemzőbbekazextraintestinalistünetek,cseréberitkábbantársulPSC-vel:  bőr: cinkhiányosdermatosisok(acrodermatitisenteropathica),aph ták,erythemanodosum,stb. 

szem:episcleritis,iritis,uveitis,keratitis(kb.7%).



ízületek:arthritis(kb.25%-ban),Bechterew- kór/spondylitisankylopoetica. egyéb: vesekő, thrombosis, embólia (hypercoagulabilitás, növekedett fibrinogén szintek), pancreatitis, epekövesség,stb.



Agyulladáskiterjedésealapjánlehetpenetráló(fis tulaisvan),szűkületteljáró(obstruáló)ésgyulladásos(nincsszűkület vagyfistula).Aleggyakoribbhelyaterminálisileumésajobbcolonfél,haajejunumotisérinti,akomolyhasmenésmellett fehérjevesztés,dysbacteriosisiskialakulhat. Nemritkaa fogyás,amalabsorptiós szindróma,gyermekekbennövekedésizavarok.Emellett 40%-bansipolyok,25%-

ban anorectalis tályogok alakulnak ki,de bélszűkület, perforatio, késői szövődményként ritkán amyloidosisis lehet.

Képesbeszűrniajobburetert,ekkorhydronephrosis jöhetlétre.ACRCkockázataazonoslehetaCU-éval,csakotttöbb adat áll a rendelkezésre. Némileg csökken a termékenység (nőkben maga a Crohn, férfiakban a sulfasalazin kezelés csökenthetiideiglenesen). A diagnózissorándiverticulitis ,tuberculosis, infectióscolitisek,idültappendicitis,colitisulcerosamerülhetfel.Fontosaz

anamnézis, a panaszok, de itt is a colonoszkópia és a biopszia a legfontosabb, jellemző endoszkópos képpel bír (szabálytalan, hosszúkás fekélyek, avagy „csiganyomok”; utcakőszerű nyálkahártyafelszín; apró, vérzékeny „pinpoint” léziók). Ha Crohnra gyanakodunk, az egész tápcsatornát át kell vizsgálni. Röntgenen húrformájú szűkületek, utcakőrajzolatlátható,de alegjobbképalkotóeljárásahydro-MRI(2.5%- osmannitololdatután).Alaborbangyulladásos paraméterek, anaemia látható (vas és B12-hiány, fokozott gyulladás az ok). Autoantitestek közül az ASCA (antiSaccharomycescerevisea)lehetkimutatható.

TERÁPIA 

 







diétaésaszupportívterápia:abetegek30%-alaktóz-intoleráns,kerülendőekatejterméke k.Emellettfontosa malabsorptio kezelése: fehérje, kalória, elektrolit, B12-vitamin, DEKA-vitaminok, kalcium és más is pótlandó lehet. Súlyos, akutshubokbanballasztanyagtól mentes táplálékjavasolt,fulmináns esetben pedigparenterális terápia.Adohányzástelkellhagyni! Rostból35grammpernap. Salofalk/mesalazin: alegfontosabb,elsődleges. corticosteroidok: súlyos esetben, mesalazin sikertelenségénél jönnek szóba, de sok beteg refrakter, vagy szteroidfüggőlesz, amiveszélyesmellékhatásokkal jár(egyébkéntis kellosteoporosisprofilaxiskéntD -vitamin éscalcium),ígyhalehet,ahelyisteroidokjobbak. immunszuppresszívszerek: ebbenishasználhatóak,főleg Imuran/azathioprinés6-mercaptopurin jönszóba, elsősorban steroidfüggő vagy ~refrakter esetekben. Mellékhatásként pancreatitis, cholestaticus hepatitis, csontvelő-depresszióalakulhatki. TNF-elleni antitest: pl. Remicade/infliximab. Oppor tunista fertőzések, tuberculosis fellángolása, allergiás reakciókalakulhatnakki. Klion/metronidazol:afistulákkonzervatívterápiájánakeszköze,ciprofloxacinazalternatívája.Amellékhatások gyakoriak(polyneuropathia,alkohol- intolerancia,fejfájás,bőrreakciók).

Akutésszubakutstádiumúbetegeketiskonzervatívankezelünk,ill.szövődménymenteskrónikusstádiumúakatis.Műtét akkorkell,haakuthasikórképetokozaszövődmény,dehalasztottsürgősségiműtétmáskorisindikáltlehet.Abszolút

indikáció a perforáció, peritonitis, komplett ileus, masszív vérzés, toxikus megacolon, míg halasztott sürgősségi műtét javasolt inkomplett ileus, septicus szövődmény (pl. fedett perforáció), urológiai szövődmények, conglomerattumor esetén. Relatív indikáció a terápiarezisztens esetek, görcsös hasi fájdalom, hasmenés, anaemia, súlyveszteség, növekedési zavar, munkaképtelenség, depresszió. A betegek 70%-át legalább egyszer műteni kell élete során,ráadásularesectiókután60-80%atízévesrecidíva. Aműtétcéljaasepticusgóc(tályog,sipoly,stb.)megszüntetése,passzázsakadályelhárítása,sipolyokmegoldása– vérzsét ritkán kellellátnisebészileg.Gyulladásosszűkületek reagálhatnak gyógyszerre, krónikusakmár nemigazán. Azalapelv, hogy stenosist csakresectióval, ill.strictura-plasztikával oldunkmeg (bypassműtét nincs), és hogy nem szabad bélszakaszteltávolítanicsakazért,mertérintett,csakaszükségesbélmennyiségresectiójaindokolt.Végavéghez anastomosiskell,kerüljüka vakbéltasakkialakulását. Ileostomátéscolostomátiskialakíthatunk,abetegségugyanis javul a széklet elterelésére. Súlyos perianalis gyulladás, ill. az anastomosis védelmének érdekében is kialakíthatunk. Laparoszkópostechnikátisalkalmazhatunk. CU

Azismeretleneredetűgyulladásos bélbetegségek (IBD) egyik megjelenési formája. Azészaki államokban,fehér bőrűek köztgyakoribb(főlegazsidókban),incidenciája11/100.000,általában20-35évesekbenjelentkezik.Kialakulásábanvannak örökletes,környezeti tényezők,de fontos az immunreguláció hibájaés a mucosaeltérések(epithelbarrierelégtelensége, vascularisvagyidegieltérések)is.  örökletes tényezők: ikertanulmányban csak 6% volt a konkordancia, de 5-10%-ban van családi halmozódás. JellemzőaDR4hiánya,DR2,DRB1-ekmegjelenése. környezetitényezők: aCrohnnalellentétbenittadohányzásnemfontos,viszontanikotintapaszsegíthet.Diétás  tényezőknemszámítanak,viszonta20éveskorelőttiappendectomiavédaCUellen.  immunitás: a normális immunválasz hibás a bél mikrobiológiai eredetű antigénjeivel szemben, felbomlik az effektor/helper és regulátor T-sejtek közti egyensúly, a regulátorok nem tudják gátolni az effektorok proinflammatorikus hatását. CU-banaTh2- típusútúlsúlyajellemző,ésáltalábanp -ANCAantitestjelenik meg(perinuclearisanti-neutrofilcytoplasmaantitest,my eloperoxidázacélpontja).  mikroorganizmusok: nembizonyítottaszerepük,dekellenekazIBDlétrejöttéhez.

ACUa vastagbélnyálkahártyájánakvisszatérőgyulladásosreakciója.Általábanavastagbéldistalis részétérinti,a rectumotszintemindig(distalistípus:rectumésszigma;baloldali:flexuralienalisigterjedő colitis;devanpancolitis is,azritkább).Agyulladásfolytonos,éscsakanyálkahártyátérinti.Kezdetbenamucosagranulált,petechiás,súlyos esetben ulcerált, oedemás, haemorrhagiás, míg krónikus esetben pseudopolypok, atrophia látható, harántredői elvesznek,rövidéscsőszerűlesz.Biopsziásmintábanacrypták torzultak,számukcsökkent,basa lisanplazmasejtes infiltráció látható. A kehelysejtek száma csökkent, kevés a nyák, a hámon erosiók, fekélyek láthatóak. Súlyos esetbenneutrophilleukocytáklehetnekacryptákban,akártályogotisokozhatnak. Legjellemzőbbtünetea mindennapakártöbbszöris,főlegreggeljelentkező,nyákos,véres,görcsösfájdalomáltal kísért hasmenés. A folyamatosan aktív betegség ritka, inkább intermittálnak a tünetek akár havi-éves jelleggel. Kórjóslatiszempontbólmegkülönböztetünkkülönbözőaktivitásúcsoportokat:  enyhén aktív: csak a rectum, esetleg a colon distalis része érintett, időszakosan nyákos, vércsíkos széklet jelentkezik,ahasmenésekszámanapinégynélkevesebb.Görcsösfájdalomáltalbevezetettszékelésikésztetése lehet. 



közepesen aktív: legalább a colon bal oldaláig érintett a vastagbél, napi 3-5 alkalommal van széklet, hasmenésesésvéres.Étkezésekutánéséjjelisvanhasmenés,görcsökkísérik.Hőemelkedésés tachycardia,ill. enyheanaemiajelenvanáltalában. súlyosan aktív: napi ötnál több hasmenés, amibensok vér van, erős görcs kíséri. A beteg lázas, tachycard, étvágytalan, hányása és hányingere is lehet, az egész colon érintett, általában szövődmények is vannak. (Truelove&Wittskritériumok).

Bizonyosextraintestinalis tünetek(szájfekély,epekő,pancreatitis,vesekő,amyloidosis,cys titis)aCrohnbangyakoribbak.

Azonosgyakoriságúakkb.abőrt,szemeketésízületeketérintőpana szok.Nemritka,hogy primersclerotizálócholangitis társulhozzá.  bőr: kb. 10%-ban van erythema nodosum (a tibia élén fájdalmas, meleg, rózsaszín/lilás csomó). Ritkább a gangraenás pyoderma, inkább CU-ra jellemző, általában trauma után jelentkezik, vérbő pustula. Amíg az erythemáraelégaszteroid,erreantibiotikum,káliu m-jodátum,szteroid,dapson,cyc losporinkellhet.Mégritkább anecrotizálócutanvasculitis,psoriasis,stb. szem: episcleritis (2-5%, égő, viszkető érzés, az episclera begyullad), uveitis (1-3%, súlyos gyulladás, késői  szövődményeilehetnek)fordulelő.Akrónikusszteroidkezelésmiattcataractaalakulhatki.  ízületek: arthritisalakul15-50%-ban,lehetcentrálisésperifériás.Spondyltisankylopoetica5-10%-banalakulki. A fizikálisvizsgálatsorán általában csaknyomásérzékeny,esetleg köteges bélszakasz észlelhető. A laborban enyheés közepesenaktívesetekbennincseltérés,asúlyos,kiterjedtszövetireakcióvalbíróesetekbenmagasCRP, thrombocytosis, gyorsultsüllyedés,haematocritcsökkenésjelentkezhet,toxikusesetbenh yponatraemia,hypalbuminaemiais.Fontosabb a többszörös,legalább5biopsziávalkiegészítettendoszkópia(súlyos,toxikusesetbencsakarectumrakorlátozzuka perforatio veszélye miatt), segíta kórképek elkülönítésében. Diagnosztikus radiológiai vizsgálatot csakcélzottan készítünk,jellemzőleletetfőleg atoxikusmegacolon,aperforatio,ésaz előrehaladottvagykrónikusesetekadnak, egyébkéntáltalábanszemcsésnyálkahártya-rajzolatot,ahaustratiók eltűnését,esetlegmandzsettagomb-fekélyeket láthatunk.Használhatunkemellettmégleukocyta-szcintigráfiátis. A diagnosztika soránel kell különíteni ezt ésa Crohnt is a fertőző betegségek okozta colitisektől (Salmonella, E. coli, Yersinia,Shigella,HSV,CMV,amőbiázis,kandidiázis,stb.),diverticulitistől,kollagénes/lymphocytáscolitistől,ischaemiás colitistől,appendicitistől,Behcet-szindrómától,daganatosbetegségektől,gyógyszerek,kemikáliákmiattikárosodástól. Afőhelyiszövődményekavérzésésatoxikusdilatatio,utóbbi2-5%-banfordulelő,általábanpáncolitisesbetegekben, főleg, ha ópiátot vagyanticholinerg szertis szedett. Körülírt területen vascularisischaemia,emiatt pedig transmuralis necrosis alakulki,a bélkitágul,perforálhatis(általábanszabada perforatio),amineknagyamort alitása,ráadásula peritonitis tüneteinek egy részét a CU kezelésére adott steroid elnyomja. Az életveszélyes vérzés ritka. Ezek mellett fogyás, szűkület és rák is kialakulhat főleg a rectum, distalis colon területén. Gyermekkorban növekedési zavart okozhat.

TERÁPIA 





distalisCU: főlegoráliséshelyiaminosalycilat,steroidjönszóba.Előbbipl.sulfasalazin(abennelévő5 -ASA

csökkenti a gyulladást, a hordozó sulfapyridin azonban sok mellékhatást tud okozni), olsalazin, mesalazin. Helyilegmesalazinoskúp,enemajöhetszóba,valaminthydrocortison,budesonid. kiterjedtCU:elsősorbanperosgyógyszerekkelkezeljük,mivelígyaflexuralienalisterületeiselérhető.Ittis Salofalk/Pentasa/mesalazinéstársai,valamintBudenofalk/steroidjavasolt,az onbanutóbbivalazelértremissió t nem lehet fenntartani, gyakori fellángolásoknál immunszuppresszió, leginkább Imuran/ azathioprin javasolt. Methotrexatnemhatakórképben. súlyos,toxikusCU: hospitalizációraszorul,kikellzárniasuperinfectiókat(főlegEnterobacter,C.difficile,CMV), ésvénásansteroidotkelladni.A parenterálistápláláscsakaműtétielőkészítéstsegíti.Haaszteroidhatástalan, Sand-immun/cyclosporinvagyazath ioprinjavasolt,ill.sebészetiterápia.Hatoxikusmegacolonalakulki,teljes parenterálistáplálás,szélesspektrumúAB,dekompresszálóvékonybélszondakell.

Műtétiindikációk:háromnaposintenzívosztályoskonzervatívkezelésresem javulóshub (proctocolectomia),perforációa szabadhasüregbe,toxikusmegacolon,súlyosvérzés(mindabszolút),terápiarezisztens,kiterjedtcolitis,serdülők növekedi elmaradása (mind relatív), súlyos, többszörösen megerősített epitheldysplasia, carcinoma. A műtét lényege a kóros vastagbélszakaszeltávolítása,teháttotálisproctocolectomia egynyílásúileostomával .Astandardmaa colectomia, proctomucosectomia, ileum-pouch és ileoanalis anastomosis, de elterjedt a proctocolectomia ileorectalis anastomosissalis,mivelgyakoriapouchitis,ésnélküleisrendeződik1-2évutánaszékletürítés.

02.23. VASTAGBÉLDIVERTICULOSIS,DIVERTICULITIS,ETC. Adiverticulumacolonzsákszerűkiöblösödése,lehetvalódi(abélfalvalamennyirétegéttartalmazza,congenitalis,ritka)és

ál(szerzett,anyálkahártyatüremkedikkiaz izomrétegrésein).Diverticulosisaz,amikortöbbis vanilyenből,önmagában mégnembetegség,csakegyállapot.Nőagyakorisága,maa40évfelettiférfiakközött40%kb.azelőfordulása(nőkbenis ugyanennyi). 90%-ukasigmabélenalakulki,előfordulásuknőakorral.Szintemindigamesenterialis,antimesenterialis taeniákköztirészenvan,mertittlépnekátazerekazizomrétegen,ezekabélfal„gyengepontjai”.A ballasztanyagban szegény étkezés,egyénianatómiaiadottságok, motilitászavarok,genetikai faktorok fontosakbenne.Aszékletpang benne, hiszen izom hiányában nincs contractio, és idővel be is gyulladhat.Legtöbb esetben tünetmentes állapot, asymptomaticus diverticulosis, azonban kialakulhat akut diverticulitis, amiből szövődményes diverticulitis progrediálhat. Általában azáltalánostünetekmellettbalalhasitompa,állandó, néhagörcsösfájdalomjelentkezik,haagyulladt bélfal a hólyagra fekszik, fájdalmas vizeletürítés, égő érzés jelentkezhet. Fizikális vizsgálat során a bal alhasban nyomásérzékenység, rezisztencia, defanse észlelhető, RDV-nélaDouglas-üregbaloldalánérzékenységetjelezabeteg. Hőemelkedés,láz,leukocytosis,magasCRP,PCTlehetjellemzőmég.Akövetkezőszövődményekjellemzőek:  perforáció: aleggyakoribb.Lehetfedettésszabadis,afedettgyakoribbadiverticulumokpozíciójábóladódóan, hiszenamesocolonfelénéznek.Avékonybelek,csepleszperitoneumaizolálja,ígytályogalakulinkábbki,szabad hasi perforáció pedig a tályog rupturája után jellemző. HINCHEY-féle beosztás: mesenterialis phlegmone/abscessus(I.),paracolicustályog(II.),diffúzgennyesperitonitis(III.),diffúzfaecalisperitonitis(IV.).  sipoly: haatályognema hasüreg,hanemmásikszervvagya retroperitoneumfeléperforál,sipolyjön létre,pl. gennyesbuborékosvizeletet,húgyútifertőzést,septicusállapotot,székleteshüvelyváladékozástokozva. vérzés: ritkaamanifesztvérzés,azonbanakrónikusoccultvérzésanaemiátokozhat.   szűkület: krónikus,elhanyagoltesetekbenahegesedésmiattalakulhatki. Klinikai alapú a diagnózis, de fontosak az említett laborparaméterek, a hasi ultrahangvizsgálat, a natív hasi röntgen (perforáció gyanújakorfőleg),esetlegCT, MR.Differenciálsorán sigmatumortól, Crohntól,más colitisektől, adnexitistől, colitisulcerosától,húgyútifertőzéstől,idegentesttőlkellelkülöníteni. Ha diverticulosist ismerünk fel, rostdús, növényekben gazdag táplálkozásra kell felszólítani a beteget. Amennyiben

gyulladásosjelek,peritonealisreakcióisvan,kórházikezeléskell. Enyheesetbenfolyékony diéta,szélesspektrumúAB javasolt (ciprofloxacin + metronidazol, vagy cephalosporin + metronidazol), és szoros ellenőrzés. Ha először jelentkezik, 50%-os eséllyel nyugszik a folyamat konzervatív terápiára, és 20% a szövődmények esélye. Ha másodjára, akkor értelemszerűen nagyobb a komplikációk esélye, ilyenkor már indikált az elektív műtét, bár ma már általában a konzervatívterápiautánrögtönsortkerítenekrá,nemvárnakmásodikjelentkezésre.

Aműtétindikációja aszövődmény,kezelésrerezisztensfájdalmas,gyulladt rezisztencia,tünetekprogressziója,ha nemlehetkizárniacarcinomát(abszolút),valaminthafiatalabeteg,haidültszűkület,jobboldalidiverticulitisvan (relatív). Elsősorban az érintett szakasz resectiója javasolt elektív műtétként: mechanikus béltisztítás és AB profilaxis után.Akut műtétesetén is javasoltazegyszakaszoseljárás– ennekellenérema legtöbbszörkétszakaszosbeavatkozás, Hartmann-eljárás történik. Akórosszakasztresecáljuk,azoralisbélvégetpediganuspraeter-naturaliskéntkivarrjuk,az aboralis csonkot vakon buktatjuk. Így akadálytalan a passzázs, a beteg szakasz el lett távolítva radikálisan, nincs kockázatos vastagbélvarrat. 8-12 héttel később, a beteg állapotának rendeződésekor megszüntetjük a colostomát, a bélvégekköztanastomosistcsinálunk.

02.24. VASTAG- ÉSVÉGBÉLRÁK CRC

A tüdőrák után a világ második leggyakoribb daganatfajtája és a második leggyakoribb halálozási ok is, a világon Magyarország a leginkábbérintett helyek közt van. A 40. év után gyakoribb, főleg 65-75 éveseket érint. Azesetek 80/90%-asporadikus,de10-20%- ukcsaládihalmozódástmutat,illevevannakörökletesszindrómák(FAP,HNPCC,stb.).A kockázatot növeli a dohányzás, a kalóriadús étrend, a nagy mennyiségű hús-, zsír- és alkoholfogyasztás, a mozgásszegény életmód és az elhízás, a pozitív családi anamnézis (nem csak CRC-re, hanem adenómára is). Fontosaka gyulladásosbélbetegségek is:egyformánveszélyesaCrohnésaCUis(3.7%aCRCprevalenciája),fontos, hogymiótaállfenn,mennyirekiterjedt,van-ePSC,stb.Agyulladásosbélbetegségekmásodikésharmadikévtizedében egyre nő a CRC kockázata, a kialakult rák pedig kicsit más, mint a sporadikus típus: inkább plaque-szerű, sokszor többszörös,ésfiatalabbakatérint. Megkülönböztetünk ulceratív,polipoid,stenotisalóésdiffúz,infiltratívtípusokat – közismertenajobbcolonfélbena polypoid, törékeny tumorok, míg a bal oldalon az infiltratív, zsugorító, tömött „gyűrűtumorok” dominálnak. Szövettanilag adenocarcinomák, mucinosus adenocarcinomák, pecsétgyűrűsejtes és laphámrákok lehetnek, a mucintermelőkéspecsétgyűrűsejtektúlélésiadataialegrosszabbak.

Megváltozott széklethabitus(váltakozó hasmenés,székrekedés – főlegabaloldalicolonérintettségérejellemző), véresszéklet,vashiányos,microcytaervérszegénység,hasifájdalom,fogyás,étvágytalanság,hőemelkedés,áttétek tünetei(máj,tüdő,KIR).Ritkánmélyvénásthrombosis,DICisjelentkezik,alapvetőenritka,hogytünetmenteslegyena lefolyás. FizikálisvizsgálatokközülazRDValegfontosabb,avastagbéldaganatok20% -át,avégbélrákok 60%- átészlelnilehetvele. Laborban a székletben lévő vér meghatározása, az anaemia kimutatása, májenzimek mérése (áttéteknél szokott emelkedni) a legfontosabb, a tumormarkerek (CEA – karcinoembrionális antigén, CA 19-9) főleg a postoperatív gondozásban fontosak. A colonoszkópia a legfontosabb vizsgálóeszköz: lehetőség van a teljes vastagbél áttekintésére, szövettani mintavételre, polypok eltávolítására. A kettős kontrasztos irrigoszkópiát ma már ritkábban csinálják, főleg akkor, ha valamiért nem lehet colonózni (a beteg állapota, vagy anatómiai okok, pl. stenosis, stb.). Staginghez kell mellkasröntgen, hasi és kismedencei UH, CT, MR is. Szövettani képen 95%-ban adenocarcinómát látunk,adaganatok25%-avanaszigmabélben,21% -aarectumban(ebbőla46%-ból 20%vanarectosigmoidális junkcióban),atöbbiacoecumban,ajobbcolonbanésacolontransversumban .Áttéteketelsősorbanahelyiregionális nyirokcsomókmellettamájban,tüdőben,ritkánazagyban,csontokbankellkeresni.UtánkövetésreFDG-PET, 99mTC-CEA radioimmun-szcintigráfiaisalkalmas. Atúlélésfüggastádiumtól,differenciáltságtól,molekuláriseltérésektől,szövődményektől(bélelzáródás,perforatió,stb.),a posztoperatívCEA-szinttől.AstádiumbeosztáskapcsánaDukes-osztályozást használják,amiátfedaTNM-rendszerrel:  A=T1N0M0. Csakanyálkahártyátéssubmucosátérintiadaganat.90%-osatúlélés. B1=T2N0M0. Érintiamuszkulárisrétegetis.70%.   B2=T3N0M0.Érintivagyáttöriaserosát.60%  C=TxN1M0.Regionálisnyirokcsomó-metasztázisokvannak.30%(C2=többnyirokcsomóérintett) D=TxNxM1.Távoliáttétvan.5% 

TERÁPIA:VASTAGBÉLRÁK Adiagnózisegybenműtétiindikációtisjelent.Abetegelőkészítésesoránalegfontosabbabélelőkészítése(24órásszilárd ételtilalom,hashajtásfoszfoszódávalvagyPEG -gel,3- 4litervíz,beöntések),valamintazantibiotikusprofilaxis(1 -2órával aműtételőttegyszer,elhúzódóhatásúcephalosporin,metronidazol,vagyaminoglikozid). Suprapubicuskatéterjavasolt. A műtét célja R0-ás resectio és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása (ezek pericolicus és perirectalis nyirokcsomók),aN-státuszmegfelelőmegítéléséhezlegalább12noduseltávolításakell.Jobbhemicolectomiánálaz a.etv.ileocolicát,colicadextrát,mediátaleágazásuknállekötjük,baloldalinálpedigaza.etv.mesentericainferiortkötjük le.

Haa tumorajobbvagy balflexurában,colontransversumban,vagysigmabélbenvan,a nyirokelfolyásvariabilitásamiatt kiterjesztett resectio kell. Van,hogy multivisceralis resectio kell:distalispancreast, lépet, epehólyagot,májdarabot, női genitalisszervetislehet,hogyelkelltávolítani.Adaganatokcircularisanterjednek,ígydistalisan2centi,proximalisan10 centiabiztonságiresectióstávolság.A distaliscsonklumenét10%-osjód-PVPoldattalkimossuk.Amájéstüdőáttétek resectiója történhet a műtéttel egy ülésben is. Palliatív beavatkozásra is van leetőség, pl. bypassműtétek (ileotransversostomia, ascendo-sigmoideostomia, transversodescendostomia), szegmentresectio, anus praeternaturalis

felhelyezése,öntágulófémstent.

TERÁPIA:VÉGBÉLRÁK Azondaganatok,melyekalsószélénektávolságaazanocutanvonaltólszámított16centit(merevrectoscoppalmérjük) nem haladja meg. A rectum anatómiai helyzete (extraperitonealis fekvés, vegyes vénás elfolyás,sphincterizomzat van benne)miattkülönlegesasebésziterápia.Aradikalitásés continentiabiztosításaköztegyensúlyoznaka beavatkozások. CélaR0resectio,amitelérhetünk lokálisexcisióval,resectióvalésarectumexstirpatiójával is.Apreoperatívdiagnózis precizitásakulcsfontosságú,hiszenezdöntaműtétről:lokálisexcisioiselég,haatumorátmérője3centialatti,ha endoszkóposUH-valnincsenekáttétgyanúspararectalisnodusok,éshaszövettailagjól/mérsékeltendifferenciálta daganat,nincsnyirokútbatörténőbetörés. Ha ezeknem igazolódnak, resectio,exstirpatio kell. Ha nem resecabilis a tumor,neoadjuvánsterápiávalmégmegpróbálkozhatunkadownstaginggel.Műtétitechnikák:







rectumresectio: atumortólaboralisanelégakétcentistávolság,mivelatumorinkábbmesorectalisanterjed,így

a sphincter sokszor megtartható. Az anterior resectio utánkézi vagygépi varrattal is készíthetőanastomosis. Nemcsakasphincterfunkciófontos,hanemarezervoár-funkcióis,melyreazegyenescoloanalisanastomosis nemalkalmas,ígyJformájúrezervoártképezhetünk,colon -pouch-analisanastomosistkialakítva.Ennekelőnyea distalisvégbélresectióknálvanfőleg.Egyévalattrezervoárnélkülisrendbejönad efecatioritmusa.Arectum körüli erekben gazdag zsírszövet van, a recidívák többsége itt jelentkezik, így a középső és alsó harmad műtéteinélteljesmesorectalisexcisio kellamedencefenékiizomzatig,akörnyékifasciarespektálásával.Felső harmadbanrészlegesiselég. rectumexstirpatio: azáróizomzatotilenkorbeáldozzuk,anuspraeternaturalisthelyezünkfel.Jelenlegkb.30%bantörténikilyen,bárnagyobbcentrumokbankisebbazaránya. palliatív: resectio, sigmabélre anus praeternaturalis, transanalis, diathermiás tumorredukció, cryoterápia, öntágulófémstent.

Létezik ún. gyors ütemű, fast track rehabilitáció (ERAS-koncepció), mely során a 4-5. poszeoperatív napon már hazamehetabeteg.Hagyományosanopioidfájdalomcsillapító,2.naptólfolydék,4.naptólszilárdtáplálékazeljárás,de leheteztmáshogyis:preoperatívanthoracalisperiduraliskatéter(legjobbposztoperatívfájdalomcsillapítás)behelyezése, melyetamásodiknaponeltávolítanak;harántlaparotomiás,tehátkisebbfájdalommaljáróbehatolás;koraimobilizáció (járkálásmárkatéterrelis);perostáplálásmárazelsőnaptólkezdve,decsökkentettfolyadékéskonyhasóbevitel. ColoncarcinománálI-II-esstádiumbannemkellposztoperatívadjuvánsterápia,T3-T4N0stdiumbanazonbankedvezőt len prognózisok, vagy nyirokcsomó-metastasisok esetén kemoradioterápia javasolt. Rectumcarcinománál elterjedt a neoadjuváns kemoterápia T3-T4 tumornál, tumoros nyirokcsomók gyanújánál. Főleg 5-FU, leukovorin, radioterápia kombinációja terjedt el. Áttétképző tumorokban bevacizumab monoklonális, angiogenesist gátló antitest adható, de capecitabiniselőkerülhetperos.

02.25. MŰTÉTI TÍPUSOK A VÉKONY- ÉS VASTAGBÉLEN, KORAI ÉS KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEK VÉKONYBÉL A vékonybélre jellemző műtét a szegmentresectio, csak a szükséges bélszakaszt távolítjuk el, hogy ne csökkentsük a felszívófelületet. End-to-end anastomosist készítünk, ha pedig nem, akkor stomát, amire 2-4 centis kiállás kell a béltartalom ellen. Óvatos bélstimuláció, lassan felépített étrend, anastomosis megnyílás esetén antibiotikum kell. Egy másikműtétastricturaplasztika,hosszústenosiseseténhasználjuk. Lehetségesszövődmények:  vaktasak-szindróma: egybélszakaszkivanzárvaafiziológiáspasszázsból,ésottbaktériumokszaporodnakel, epesavak dekonjugálódnak, stb. Ismétlődő, étkezés utáni fájdalom, puffadás, felfúódás, hányinger jellemző, resectiokell. 

rövidbél-szindróma: resectio utáni felszívódási zavar miatti intestinalis elégtelenség, ha 200 centi feletti a maradék bélszakasz, akkor általában tolerálható. Fogyás, malabsorptio, ekzema, vitamin, elektrolit és nyomelemhiány, steatorrhoea, anaemia jellemzőek. Oralis pótlás, parenteralis táplálásról történő fokozatos átvezetésafontos.



enteritisnecrotisans:Cl.perfringensazoka.

02.26. ENTEROSZTÓMÁK Astomákfelosztásakülönbözőszempontokszerintlehetséges:aszájadéklehetvéglegesvagyátmeneti,azenterostoma fajtáipedigaz ileostoma,transversostoma, sigmeoideostoma,coecostoma (ezgyakorlatilagegyfistula,aminyomást csökkent,deabéltartalomteljesdeviációjáranemalkalmas– különlegesformájaakatéter -coecostoma,eltávolításaután a nyílás spontán záródik). Egy stoma lehet egy- és kétnyílású: előbbiben az oralis bélszakaszt varrjuk ki, utóbbiban bélkacsotemelünkelőésnyitjukmeg,azoralsésaboralisvégetkülön-különiskiszájaztathatjuk.Műtéteiklehetnekkét -, három-éstöbbszakaszosakis.

IleostomátindikálaCrohn-betegség,CU,familiarisadenomatosis,ischaemiás betegség,éshatehermentesítésa célja.Colostomaindikáltrectumésanus carcinomájában,sigmadiverticulitisen,IBD -ben,analisfistulavagytályog esetén, sérüléseknél, neurológiai betegségekben, incontinentia alviban, valamint tehermentesítés céljából . A legfontosabbpreoperatívfeladatazenterostomahelyénekkijelölése:szempontamegfelelőtávolságanatómiaiképletektől (pl. lágyékhajlat, bordaív, stb.), régi műtéti hegek és új incisio helyének egymáshoz való viszonya, a bőrredők és a károsodottbőrterületek.Általábanlaposterületrekerülnek.Véglegesszájadékotalehetőlegaboralisabbhelyreteszünk (sigma), míg átmeneti stománál szinte mindig a colon transversum jobb felét választjuk, mivel a bal oldala nem bír funkcionálishozammal,ésgátoljaa balflexurafelhasználásátrekonstrukció során.Véglegesítenitransversostomát nem javasolt,mertgyakoriakaszövődmények,pl.sérv. ILEOSTOMA

Véglegesetszinte mindig proctocolectomia után helyezünk fel. A has jobb alsó negyedébenvezetjük ki a rectushüvely lateralisszélén,különincisióval.Avékonybelettöbbcentiméterenátmeglehetfosztaniamesenteriumtól.Kb.hatcentire túlvezetjük a hasfalon, visszahajtjuk és rögzítjük. Continens ileostoma: a terminalis ileumból képezhetjük zacskó formájában,akivezetőrövidbélszakasztinvaginatióvalbetüremítjükarezervoárba,szelephatástképezve. COLOSTOMA

Véglegestransversostomaritka,átmenetiformájátkétnyílásúankészítjük,ajobboldalra,különincisióval.Műanyagrúddal biztosíthatjukabélkacsotavisszacsúszásellen.Aleggyakoribbcolostomaasigmoideostoma,egynyílásútkészítünk rectumexstirpatioésHartmann -féleresectiosorán .Acolostomanyílásakétujjszámárakell,hogyátjárhatólegyen,a beletnemszabadnagyonskeletálni,mivela vérellátásittmárnemolyanjó,mintavékonybélesetén.Minimálisinvazív technikátislehetalkalmazniennél,ésazileostománális.

ZÁRÁS,SZÖVŐDMÉNYEK Akétnyílásúileostomazárásaszövődményes,veszélyesbeavatkozás,ajánlatos9hétentúlelvégezni.Tilosaposztoperatív kemosoránzárni.Hartmannutánireanastomosisritkánelvégezhető,szinténszövődményesbeavatkozás,3 -6hónappala primer műtét után javasolt. A leggyakoribb korai szövődmények a posztoperatív ileus, a necrosis, tályog, fistula, retractio, későiek közül pedig parastomalis hernia, prolapsus, intussusceptio, stenosis, retractio, peristomalis dermatitis,késői tályog.Az ok 40%-ban a stomarossz elhelyezése. A későiek közüla herniaa leggyakoribb, sokszor stenosis okozza. A helytelen gondozás is okozhatja a szövődményeket, pl. a bőr alkoholos, benzines tisztogatása (zsírsavköpeny rombolása), a cink-oxidos zacskó túl erős tapadása (pórusokat zár), túl nagy zacskónyílás, túl kicsi zacskónyílás(stomaödéma),túlgyakorizacskócsere,túlritkazacskócsere.

02.27. ARANYÉRBETEGSÉG. PROLAPSUSANI . FISSURAANI ARANYERESSÉG Nodi haemorrhoideales. A corpus cavernosum rectinek a betegsége,ez az érpárnázat tömítia végbél záróapparátusát,

főlegsimaizomból, erekből, rugalmas kötőszövetből álló submucosus képletek. Az a. rectalis haemorrhoidealissuperior végágaiból telődnek, arteriovenosus conglomeratumok. A belső aranyeres csomók a linea dentata felett vannak, az érfonatokakkorkórosak,hahyperplasiásak,megduzzadnak,distalisanelmozdulnak.Ezekabelsőfonatokkommunikálnak a linea dentata alatti subcutan vénákkal, és ha a pangás áttevődik ezekre, létrejönnek a külső aranyeres csomók. Carunculától haspréssel különítjük el (a caruncula mérete nem változik). A létrejöttük oka az AV shuntok szabályozásánakzavara,azelégtelenvénáselfolyásav.rectalissuperiorfelé,amegnövekedettintraabdominalis nyomás,azáróizomzatfokozotttónusa .Hajlamosítazöröklődés,éghajlat,kor,nem,terhesség,székrekedés,hashajtók, májcirrhosis, ülő életmód, táplálkozás, stb. Az állandó pangás miatt a mucosát rögzítő képletek elengednek, megszakadnak,ésazöblöketborítónyálkahártyaelőreesik.Goligherosztályozása: 1. fok: kis csomók, préseléskor alig tágulnak, és így sem érnek a linea dentata alá, csak anoszkóppal lehet  diagnosztizálni.  2.fok:préseléskoralineadentataalászállnak,megjelennekazanaliscsatornában.  3.fok:asubmucosagyengeségemiattszékelésutánislennmaradnakacsomók,ujjalvisszalehetőkethelyezni. 4.fok:visszahelyezhetetlen,állandókitüremkedés.A:altatásbanreponálhatóB:altatásbansem. 

Fő tünete a székeléskor jelentkező, világos vörös vérzés, okkult jellegű is lehet. Idővel a csomók előesnek, váladékozásindulmeg,az előesésállandósulhat, kifekélyesedhet acsomó, súlyossepticusszövődménye islehet. Akut szövődmény lehet az incarceratio thrombosissal vagy anélkül (terápiája konzervatív: analgeticum, antiphlogisticum, lokális borogatás, kenőcsök), valamint a vérzés. A diagnózis nem nehéz, de tisztázni kell, van-e carcinoma,ígycoloscopia,rectoscopiakell.Cirrhosisraisgondolnikell.Differenciálban caruncula,carcinoma,perianalis haematoma/thrombosis,rectumprolapsus,IBD,diverticulitis merülfel. Aterápiacéljaatünetekmegszüntetése,anatómiaiésfiziológiásviszonyokhelyreállítása.Elérhetőazartériásvéráramlás csökkentésével,mucosarefixációval,szövetiresectióval,anodermarepositióval.  1.fok:konzervatív akezelés.Székletürítés szabályozása,analhigiénésrendszabályok (székelésutánvízzelvaló mosás,kézzelavégbélbehatolvatisztítás),túlsúlyredukálása,gyógyszereskezelés(analistamponok),analis dilatator(napi2- 3xötpercre).  2.fok: a sebészetis szerephezjut. Vénás öblök injekciós sclerotisatiója,gumigyűrűs leszorítás, Dopplersonographiávalvezetettaláöltés.  3-4.fok:általábanoperációraszorul.Ellenjavalltazaranyérműtétportalishypertonia,Crohn -betegség,leukemia, lymphoma,stb.esetén.Aműtétimegoldásokbanfontosfordulópontvolt,hogyacsomókresectiójaelérhetőaz odavezető artéria ligaturájával. A leggyakoribb a Milligan-Morgan és a Parks-műtét, három fő helyen az odavezető artériát ligaturával látják el, a csomókat pedig submucosusan exstirpálják, a köztük lécő mucosátbékénhagyva . Azanusnyílásbavazelinos gézcsíkotvezetnekBourdonniére-csőhelyett.Újmódszera Longo-szerintikörvarrógépestechnika:arectummucosájánakdistalisrészétalineadentatafelettresecalják, egynapossebészetibeavatkozás.

FISSURAANI

Hosszantiberepedésazanusnyílásbana bőrön,nyálkahártyán.Jellemzőenahátsócommissuránjelentkezik(6óra).Külső végpontjátgyakran bőrfüggöly, caruncula díszíti(előörscsomó),belsővégpontjaalineadentetaalsószéle,krónikus esetben hypertrophiás papilla is van ott. Köztük idült fekély van. Ha akut a folyamat, akkor ezek nincsenek, csak epithelialis defektus látható. Vannak primer és szekunder okok (utóbbi pl. IBD, syphilis, HIV), előbbiek kapcsán van mechanikus elmélet (erőlködve ürített, kemény széklet), de szerepe lehet a csökkent szöveti rugalmasságnak, helyi ischaemiának,fokozottnyugalmi nyomásnak. Akutesetbenheves,székelésutánifájdalomafő,aszékletenvércsíkvan,és afájdalommiattisphincterspasmusobstipatióval,azpedigapanaszoksúlyosbodásávaljár. Konzervatívkezelésjavasolt mindenakutfissuraesetében,deakrónikusakeseténisérdemespróbálkozni.





konzervatív: székletszabályozás diétával (rostdús,sok folyadékkal), análhigiénia, dilatatorterápiaérzéstelenítő kenőccsel,digitalissphinctertágításaltatásban(ellentmondásos).Krónikusesetekbenpróbálkoznakmégkémiai sphincterotomiával (0.2-0.4%-os glicerol-trinitrát kenőcs naponta 3x, esetleg 2%-os diltiazem vagy nifedipin), botulinumtoxinnal(belsőzáróizombavagyintersphinctericustérbe). műtét:haaz előbbiekhatástalanok.Excisiozártsubcutanlateralissphincterotomiával,vagyafissurakimetszése nyíltsphincterotomiával.

PROLAPSUSRECTI

Anyálkahártyavagy ateljesbélfala végbélnyílásontörténőkitüremkedése,„előesése”.Lehetálprolapsus(afibroticus aranyerescsomók türemkednek előszékelések után) és valódi: elsőfokozatában a rectum és anuscsatorna összes rétegeelőesik,deaperitoneumáthajlásnem– amásodfokúbanazanuscsatornaahelyénmarad,rajtaátbukikarectum,és a peritoneumáthajlásis. Apontosoknemismert, gyakoriamélyDouglas-tér,gyengemedencefenéki,ll.záróizomzat, mobilis mesorectum, elongált sigmabél. Álprolapsus esetén radiális redőket látni, látszanak az aranyeres csomók, felmaródások,fekélyesedés,véres,nyálkáslepedék.Teljesprolapsusnálkörkörösredőketlátni.70% -bancontinentiazavar van,agyulladtnyálkahártyanedveésarosszsphinctermiattállandóafehérneműszennyezettsége,ugyanakkorobstipatio is van. Fontos a diagnózisban az anamnézis, tünetek, fizikális vizsgálat, de radiológiai, ultrahangos, manometriás, endoszkóposvizsgálatotiskérhetünk. Atúlhosszúbélszakaszplicatiójavagyresectiója,ésarectumkeresztcsontontörténőrögzítéseamegoldás.Többopcióis van.Abdominalis behatolásból Ripstein-Wells-féle , az ampullát körülvevő-elmerevítő műtétet végeznek,használhatunk ivalon-szivacsot, liofilizált durát, vicrylhálót, fibrinragasztót is, ezzel rögzítjük a rectumot a keresztcsonthoz, promontoriumhoz.Hátrány:fokozzákaz obstipatiót.Laparoszkóposrectopexia is végezhető,ez olcsóbb. Laparotomiából Fryckman-Goldberg-műtét is történhet, rectopexia és rectosigmoidectomia. LokálisanRehn-Delorme-műtét (mucosa plicatio, túl hosszú mucosa resectiója), ill. Altemeier-féle transanalis rectumresectio, felesleges sigma resectiója végezhető.Hanagyaműtétikockázat,Thiersch-féleszilikoncsövescerclagevégezhetőam.sphincterexternuskörül.

02.28. GASTROINTESTINALISVÉRZÉS–OKOK,DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS A vérzés hatására szívfrekvencia-emelkedés, hypotensio, aldoszteron, kortikoszteroid és ADH felszabadulás történik, glycolysis és lipolysis indul be, megemelkedik a laktát szintje idővel metabolikus acidosis alakul ki (előtte még respiratorikus alkalosis lehet). Tünetként szédülés, gyengeség, sápadtság, szomjúság, nyugtalanság, szapora, filiformis pulzus,felületesvénákcollapsusa,verejtékezés,stb.Apulzusszámésavérnyomáshányadosátshockindexneknevezzük,1 felettsúlyos. A vérzéses shock kezelésének három célja van: a vérvesztés pótlása, a vérzés megszüntetése és a vitális funkciók fenntartása. Az elsőre teljes vért célszerű használni – általában kéznél vvt-massza ésplazma van, a megfelelő arányú adásaalegfontosabb.Ahagyományoscentrálvénáskanülöktúllassúakilyenhez,aperifériásvénábavezetettBraunülvagy Vygoflon viszont gyorsabbra képes. Fontos a vitális funkciók fenntartása érdekében sz.e. az intubatio, mesterséges lélegeztetés,resuscitatio.Általábancsakezekutánlehetavérzésmegszüntetéséveltörődni. GITvérzésaz,amikoravérzésforrásatápcsatornábanvan– eznemjelentiazt,hogyavérisodaürül.Hamégis,akkor kialakulhathaematemesis,melaena,haemathochesia.Occultavérzés,hanapontamax.10-15mlürül,mígmasszív,ha shockotokoz.AmennyibenaTreitz-szalag(lig.duodenojejunale)fölé esika vérzésforrás,előfordulhathaematemesis,és általábanmelaenaalakulki,bárnagymennyiségeseténhaemathochesiaislehet.MásodlagosanisjuthatvéraGIT-be (orr-garat,bronchusok,trachea,stb.).

Endoszkóposvizsgálatafődiagnosztikuseszköz:gastroszkópia,ill.rekto-,szigmoidoéskoloszkópia.Ajejunumésileum területenehézkesenvizsgálhatóát(kétballonospushenteroszkóp,kapszula).Előfeltételeazilyenvizsgálatoknakabeteg shocktalanítása. Urgens azendoszkópia, ha12 órán belülkerülrá sor. A vizsgálat céljaa vérzés helyének, okának és intenzitásánakmeghatározása.Minélhamarabbtörténik,annálvalószínűbbazaktívvérzésmegtalálása,deelég,ha24 órán belül van. A vérzések kapcsán Forrest-sémát használunk a felső tápcsatorna esetén (leggyakoribb okok: ulcus duodeni,ulcusventriculi,gastritis,erosio,duodenitis,Mallory-Weiss- szindróma,erosiooesophagi,tumorventriculi,stb.): I: a,spriccelő;b,szivárgóvérzés(aktívak).  II:aktívvérzésnincs,dea,vanfeketeulcusalap;b,vanércsonk;c,vantapadócoagulum(lezajlott).   III: ulcus,erosio,megelőzővérzésjeleinincsenek. Használhatunk még angiographiát, mely főleg a vérzés ideje alatt eredményes, és aneurysmák, fistulák, rizka vérzésforrások felismerésére jó nagyon. CT, UH, izotópos módszerek is használatoska, de szerepük főlegkiegészítő. A terápiaenyhevérzésbennemsebésziterápia(endoszkóp),hafolytatódika vérzés,akkorelektívműtét,míghamasszíva vérzés,akkortranszfúzió,intenzívterápiásellátásésendoszkópia,hapedigshockés vérzésis fennálltovábbrais,akkor akutműtét.SokszornemGITokavanavérzésnek,hanemhematológiai,aleggyakoribbvérzékenységekahaemophilia,VIIesfaktorhiány,Osler-jór,HS-purpura,Willebrand- kór.

LEGGYAKORIBBVÉRZÉSEK  nyelőcső nem varixos vérzései: savas és lúgos sérülések, idegen testek (mediastinalis ér, általában aorta sérülése), GERD, Mallory-Weiss-szindróma (50-60%-ban masszív vérzés, ne ballonozzunk, lézerkoagulációval, sclerotherapiávalkellkezelni,de5-10%-banműtétialáöltéskell),daganatok. nyelőcsővarixosvérzései: aportalishypertensiookozzaőket,a felületesvénásplexus anyelőcsőalsórészén  éscardiatájékonkanyargós,öblösvaricosushálózattáalakul,vékonyítjaamucosátésvan,hogyavénákfala hiányzik(cseresznyepirosfoltok,praedilectióshelyek).Nincsegyenesaránybanarupturagyakoriságaaportális nyomással, de rossz jel, ha a máj elégtelenül működik, mivel alvadási faktorok is hiányozni fognak úgy. A varicositasok I-IV. fokozatúak lehetnek attól függően, hogy a nyelőcső keresztmetszetének hány negyedére terjednekki.Vérzéseseténcélszerűazendoszkóposvizsgálat,demasszív,shockosvérzésbenésegyértelműen varixrautalójelekben(cirrhotabeteg,májcirrhosisjelei,stb.)érdemes rögtönaballonszondátleküldeni –haa vérzés folytatódik, endoszkópia kell, de ha nem, akkor is, csak akkor 6-8 óra után leeresztjük a ballont, és endoszkóppalellátjukavérzésforrást.Avarixkezelésnekháromfélemódjavan:  konzervatívkezelés: idetartozikazemlítettballontamponálás,melytörténhetBlakemo re-Sengstaken vagyMinnesota-szondával (egyballon a gyomorban, egy a nyelőcsőben), valamint Linton-szondával (körte alakú, a gyomorból kella cardiába húzni). A helyes technika: nasalis levezetés, vízzel történő átmosással vagy aspirálással ellenőrzés, majd a distalis ballont felfújjuk 120-140 ml vízzel, és a visszahúzva tamponálunk, majdállandó húzást (0.5-1kg)állítunkbe.Ígynemokozunkdecubitust a nyelőcsőmucosáján,elkerüljük amellkasifájdalmat,légzésinehézségeket.Ha folytatódikavérzés,a nyelőcsőballontisfelfújjuk(mégugyanennyivíz).Akonzervatívkezelésheztartozikaportalisnyomás gyógyszerescsökkentéseis: propranolol,nitrát,desmopressin, somatostatinjön szóba. A konzervatív terápiaazonbancsakidőlegesmegoldás,véglegesellátásranemalkalmas.  endoszkóposmegoldás: alézerfotokoagulációnemjó,helyettesclerotherapia,varixligatio,endo -loop javasolt. A sclerotherapia ma a legáltalánosabban használt, a visszerek közé tűvel submucosusan ödémát, hegesegést okozó anyagot adunk (polidocanol, etanolaminoleát, fibrin, thrombin, szövetragasztó). A junctióban, a nyelőcső felől kezdünk, 1-1.5 ml kell egy-egy helyre, összesen maximum30-35ml,nehogynecrosistokozzunk.5- 7naposszünetután2-3alkalommalismételhető.A varixligatio során az endoscopra helyezett gumigyűrűkkel egyenként kötik le a visszereket, némileg ritkábbakanecrosisosszövődmények.  sebészi terápia: alkalmazhatóak shuntműtétek, melyek a protalis nyomást mérséklik, ugyanakkor súlyosszövődményeilehetnek.Lehetnekemellettközvetlenvérzéscsillapítóműtétekis,ezekközüla devascularisatióseljárásokhasználatosakmég.Transabdominalisműtétek,anyelőcsőből5 -6centités a gyomor felső harmadát körkörösen devascularizálják, majd a cardiát transsecálják. Nissen-













fundoplicatioval szokás kiegészíteni. Lehet kettős testüregi műtét is, ebben a nyelőcső mellkasi szakaszánakvisszereitiskiirtják,splenectomiávalegészítikki. gastroduodenaliseróziók: ezekbencsakanyálkahártyafelületesrétegeisérintett,nemlépitúlakárosodása laminamuscularismucosae-t.Általábanshock,légzésielégtelenség,gyógyszerek,májcirrhosis,veseelégtelenség azok,depl.diabetesesketoacidosisokbanisjellemző.Adiagnosztikaendoszkóppaltörténik,PPIésH2-gátló kell,hanemszűnik,akkorlézer,szövetragasztó,elektrokoaguláció,elektro -hydro-thermoszonda,sclerotherapia, érkapcsokazopciók.Ritkánkellsebészetibeavatkozás,pl.Zollinger-Ellison-szindróma,ulcussimplexDieulafoy. gastroduodenalis fekélyek: fontos, hogy vérzésmentes szakaszban műtsük a vérző fekélyeket. Először endoszkópos módszerrel próbálkozunk (IA esetében jobb, mint IB-ben). Vérző gyomorfekélynél resectiós eljárásokajánlottakakorábbiexcisio+PSVhelyett,duodenalisfekélynélPSVkell,fekélyaláöltése(legalábbkét iránybólkapjaavért!),haerrenincsmód,akkorkirekesztésesresectiokell:BillrothII.fekélybennhagyása,csonk buktatása,lezárása. operáltgyomorvérzései: technikaiokrautalakoraivérzés,endoszkóppaláltalábanellátható,mígakésőifőleg apeptikusjejunálisfekélyeredménye. iatrogén gastroduodenalis vérzések: katéteres artériás embolisatio, haemodialysis, epeúti endoszkópos intervenciók,endoszkóposbeavatkozásokokozzákfőleg. vékonybélvérzései: ritka,diagnózisanehéz,kettőskontrasztosenterographiávalehetségespéldául,bárnéha angiographiával is lehet. Főleg bélnecrosis, teleangiectasia, purpura abdominalis, ulcus, bélfalvérzés, tumor, diverticulum, enteritis, ileus invaginatiós, strangulatiós formája, éreltérések, postoperatív vérzések, endometriosis,Meckel-diverticulum,fistula,Crohn- betegségokozhatja. colorectalis vérzések: ezek adják az alsó vérzések 90%-át, többségük aranyérből származik, és ritka, hogy masszív lenne egy colorectalis vérzés. Főleg polypok, diverticulum, haemangioma, teleangiectasia, colitisek, amoebiasis,tumorok,idegentestek,fissuraaniokozza.

02.29. VÉGBÉLKÖRÜLITÁLYOGOKÉSSIPOLYOK Atályogazakutkórkép,asipolyakrónikus. ANORECTALISTÁLYOGOK Alineadentatacryptáibanyílómirigyekkivezetőjárataifertőződnek,tályogképződik.Agyulladáseleinteasphincterek köztitérfeléhalad,majdakülsőzáróizomzatkörnyékéreterjed.Leggyakrabbanbélbaktériumok(34%)ésStaphylo-,ill. Enterococcusok okozzák. Pelvirectalis tályog Crohn-betegség, diverticulitis, szövődményes appendicitis, adnexitis, prostatitis következménye is lehet. Felosztásuk anatómiai elhelyezkedés szerint történik: lehetnek perianalisak (anuskörnyékibőralatt),submucosusak(analiscsatornában),ischiorectalisak(ezekazanococcygealisszalagrésein átátterjednekazellenoldalra),intermuscularisakéspelvirectalisak .Aperianalis,submucosustályogokkezdettőlfogva fájdalmasakáltalában,egyszerűvizsgálatmegmutatjaőket,mígazischiorectalis,pelvirectalis,tehátmélytályogokkésőbb adnakcsaktünetet,endosonographia,próbapunctio,MRiskellhetakimutatáshoz. Azonnaliműtétszükséges.Afelületesekszélesfeltárássalgyógyíthatóak,amélyekmegnyitásaviszontnagykörültekintést, gyakorlatot igényel, fontos, hogy az általában jelen lévő sipolyt is sanáljuk a recidíva elkerülése végett. Ha endosonographiasoránészlelünknagyobbtályogot,UH-vezéreltpunctióvalisüríthetjükőket. Sinuspilonidalis:arimaani területén lévő szőrszálak mechanikus irritációja okozza, a szőr begyűrődik a bőrbe, idegen testként hat, krónikusan pórusokatképez,deakutstádiumábantályogkéntjelentkezik. ANORECTALISFISTULA

Granulatiósszövettelbéleltkrónikusjárat,általábanaperianalisbőrésazanuscsatorna,ritkánampullarectiköztalakulki. 90%-ukaspecifikus,a lineadentatacryptáibegyulladnak,10%-bancolitis,Crohn-betegség,diverticulitis,tuberculosis, actinomycosis, dermoid cysták, teratoma, carcinoma, sarcoma, irradiatio, trauma, stb. okozza. 70%-ban van az anamnézisbenanorectalistályog.Hamakacs,nemgyógyul,recidívál,Crohnraérdemesgondolni.Haegysipolynyílásvan, akkor inkomplettkülső/belső fistuláról van szó, ha mindkét nyílás megvan, akkor komplett a sipoly. Parks-szerint két csoportvan: 

trans-vagyintersphinctericus: járatukasphinctergyűrűnbelülvagyazizomrostokköztfut,felszínesjáratuk,



belsőnyílásukalacsonyanvanazanaliscsatornában. supra-vagyextrasphinctericus: asphinctergyűrűtkívülrőlmegkerülő,azampullarectibenyíló,tehátmagasan nyílósipolyok,alevatorfasciánátjutnakavégbélbe,pelvirectalisfistulánakisnevezhetőek.

Goodsall-szabály:haazanusnyílástórakéntképzeljükel,aventralis(9 -3óra közti) félköre mentén a bőrrenyíló

sipolyokradieriránybanegyenesenvezetnekavégbéllumenébe,adorsalis(3 -9óraközti)sipolyokpedigívetírnak leaperiproctalisrégióban. Ismétlődőgyulladások,kellemetlenváladékozások,bőrelváltozások,viszketésjellemző.Adiagnózissoránaháttérbenálló betegségekfelkeresésefontos,valamintanna kmegállapítása,hogyajáratasphincterenbelülvagykívülvan -e. Műszeres vizsgálatot érdemes altatásban végezni: szondázás, festékkel vagy kontrasztanyaggal történő feltöltés, manometria, proctoscoptartozikadiagnosztikuseljárásokközé,deMR,endosonographiaishasználható. Konzervatív lehetőség a fibrinragasztó, minél egyszerűbb, annál nagyobb az esély a jó eredményre. Sertésmucosából készültsipolydugó(plug)ishasználható.Aműtétimegoldásokatasipolytípusaszabjameg:  inter- és transsphinctericus sipolyok: teljes hosszukban felnyitjuk őket, alapjukat exochleáljuk, belső nyílásukatkimetsszükészárjukamucosa-sebzést,vagynyitvahagyjuk,hogybehámosodjon.







supra- vagy extrasphinctericus sipolyok: náluk eznem opció, mert átvágnánk a záróizmot. Helyetteseton-

technikát használhatunk: vagy kacsot helyezünk be, ami fibrosisképzést serkent, vagy 4-5 fonalat fűzünk a sipolyba,és1-2naposidőközökbenegymásutánmegcsomózzukőket,afonalakígyfokozatosanvágjákátajárat és külvilág közti szöveteket, mögöttük a sebzés hegesen gyógyul, sanalódik. Ennél a másodiknál magas az incontinentiaveszélye. Továbbiopcióa festékkelelszínezett járatot egyszövethengerrelkörkörösenpreparálni, kifejteni,eltávolítani,abelsőnyílástanalisfeltárásbólzárni. trans- éssuprasphinctericussipolyoknállebenyeltolásosmódszereketishasználhatunk,aterminalisrectum mobilizálásávalvagyanocutanlebenysegítségével. Crohn-betegek: három műtétre is szükség lehet. Sipolyfeltárás vagy fonalas technika egyidejű anus praeternaturalisszal,asipolyplasztikuszárásainaktívstádiumban,végülastomavisszahelyezése.

02.30. APPENDICITIS ETIOLÓGIA Tizen- és huszonéveskorban a leggyakoribb, majdegyre ritkább. A lumenelzáródásávalkezdődik, amitinfekció követ. 65%-ban nyirokelem-hyperplasia, 35%-ban székletstasis/faecolith okozza, 4%-ban idegentest, 1%-ban heg vagy tumor okozza. Azért tizenévesekben a leggyakoribb, mert olyankor legdúsabbak a nyirokelemek. Azt, hogy a lumen elzáródása után mi következik, a lumen tartalmának összetétele, az elzáródás foka, a szekréció mértéke és a serosa tágulási képtelensége határozza meg. A fokozott feszülés appendicitis acuta catarrhalist okoz, ami bakteriális fertőzés miattappendicitisacutasuppurativábamegyát.Idővelromlikanyirokelvezetés,anyálkahártyafekélyesedik,azappendix

gennyeltelik,phlegmonosusleszafolyamat,48óramúlvapediggangrenosus, amiperforációbamehetát.Ekkorhaelzárja acsepleszésaszervek,periappendicularisinfiltratum jöhetlétre,hanem,akkordiffúzperitonitis.

TÜNETEK Klasszikus tünete az erősődő hasi fájdalom az epigastriumban (az appendix falának feszülése mesenterialis izgalmat okoz),abetegémelyeg,hányingerevan,rosszullét,gyengeség,hasipuffadás,étvágytalanságisjellemző.Félrevezetőlehet a hirtelen, görcsös fájdalom, heves hasmenés, tenesmus jellegű vizelési inger, az appendix rendellenes fekvése miatti eltérőlokalizáció,afájdalmakenyhülése(perforatio!),deezekmindlehetnekappendicitisben. DIAGNÓZIS Fontos az anamnézis (panaszok kezdete, ideje, helye, jellege, vizeletürítés, ciklus, fogamzásgátlás, stb.), ill. a fizikális vizsgálat.Jellemzőutóbbi sorána bevont nyelv, behajlítottjobb csípő, mélylégzésnélcsökkent hasikitérés,köhögésre fájdaloma jobbalhasban.Tapintásnáljobb alhasinyomásérzékenység jellemző,típusoshelyeaMcBurney-pont(Lanzpontkéntismeghatározhatjuk,ekkorakétSIASköztilateralisésközépsőharmadhatára).Indirektfelengedésitüneteketis vizsgálunk:  Blumberg-tünet: lassú, mély rányomás a bal alhasra, majd hirtelen felengedés. Erős fájdalmat okoz a jobb alhasban. 

  

Rovsing-tünet:balhasfélregyakorolt,vastagbélszerintoralisiránbyahaladórányomásfájdalmatokozajobb

alhasbanacolontartalompréselésemiatt. psoastünet:kinyújtottjobbalsóvégtagellenállásalszembenkifejtettfeszítésefájdalmas. Hedri-tünet: bárholkopogtatjukahasfalat,ajobbalhasbanfáj. Lexer-tünet: baloldalonvalófekvéskorkétkezünkközévesszükabetegjobblumbalisrégióját,amifájdalmat váltkiretrocoecalisappendixesetén.

Fontos még az RDV (retrocoecalis, kismedencébe lógó appendixnél jellemzőbb, mint a hasi tapintás), laborvizsgálatok (leukocytosis,CRP),ultrahang,spirál-CTis.Különkihíváscsecsemőkorban,terhesekben,idősekben(atípusos).

DIFFERENCIÁL  gasztroenterológiai: gastroenteritis, lymphadenitis mesenterialis, sigmadiverticulitis vagy perforáció, IBD, vastagbélrák, ileus, Meckel-diverticulum, akut pancreatitis, cholelithiaasis, cholecystitis, cholangitis, ulcus diodeni,ventriculi,perforatioulceris(Valentino-appe ndix:lecsurgónedvokozjobbalhasiérzékenységet).  nőgyógyászat: adnexitis, tuboovarialis cysta, extrauterinterhesség,ovarialiscystacsavarodása,tüszőrepedés, ovulatio.  

urológia:cystitis,pyelonephritis,urolithiasis,húgyútidaganat. egyéb:gerincsérv,coxarthrosis,sacroileitis,herpeszoster,mellűribetegségek,akutinfekciók.

SZÖVŐDMÉNYEK Leggyakoribbokukatúlkésőidiagnózis,azatípusoslefolyás,asúlyosbítókórképek,gyermek-ésidőskor.  periappendicularisinfiltratum: atünetekkezdeteutáni3-5.naponalaulki,jobbalhasifájdalomuraljaképet, valamint székrekedés, láz, leukocytosis, a jobb alhasban pedig fájdalmas, elmosott határú rezisztencia tapintható,amikisebbedhet,elistűnhet.Konzervatívanhűtés,AB,observatiojavasolt(fizikálisvizsgálat,UH, CT), mivel az azonnali beavatkozás megterhelő, fokozott veszéllyel jár, ami után sipoly, tályog alakulhat ki. Indikáltaműtét,haabetegállapotaterápiaellenéreromlik,nemváltozik,va gygennyesenbeolvadt,éspercutan drainagenemoldjameg. 



periappendicularistályog: akörülírtperitonitisesconglomeratumotképezőappendixcentralisrészénekgennyes beolvadása tályogot okozhat. Fokozódó heves lokális fájdalom, septicus lázmenet, bélparalysis, leukocytosis, helyi nyomásérzékenység. Ha az appendix mélyen a medencében van, Douglas-tályogot hozhat létre, de a hólyagba,hasfalba,szabadhasüregbeisterjedhetagyulladás.UH,CTfontosadiagnózisban.Abeolvadttályogra percutandrainagejavasolt,hanemsikerül,operálnikell,appendixetcsakakkortávolítunkel,hanehézségnélkül menne.Azüregetszívó-öblítődrenázzsallátjukel. peritonitisdiffusa: hanagyonhevenyésagresszívazappendicit is,akkoracsepleszésmásszerveknemtudjak határolni a gyulladást, 2-3. napon a hasüregbe perforál a vakbél. 1-2 órára enyhülnek a tünetek a feszülés

megszűnése miatt, utána azonban gyors állapotromlás következik be, diffúz, állandó hasi fájdalom, nyomásérzékenységésizomvédekezésazegészhason,septicusláz,paralyticusláz,stb.A gennymeggyűlika praedilectiósüregekbenés subphrenicus,Douglas- éssubhepaticustályogokattudokozni.12-24óránbelülki kelliktatniahashártya-gyulladásforrását,különbensepticusshockjönlétre.

TERÁPIA Akutműtétaterápia:jobbalhasibehatolásból(McBurney-félerácsmetszés)történik.Hadiffúzperitonitisisvan,akkor median laporotomiábólappendectomia,majd többszöriátmosás,dréneka Douglasbe,subphrenicustérbe,subhepaticus térbe. Elfogadott a laparoscopos változat,előnyei a szokásosak,hátránya,hogy hosszabb,gyakoribb a tályogképződés, költségesebb.Ritkánposztoperatívanhasfalisérvvel,adhaesiósileusszallehetszámolni.

SEBÉSZET ANNOTÁCIÓIV. írta:

JávorkútiÁdám

DE-ÁOK|2015/2016

02.31. AZILEUSOKFAJTÁI, TÜNETTANAÉSDIAGNOSZTIKÁJA VÉKONYBÉL

A mechanikus ileusok lehetnek obstructiósak és strangulatiósak (volvulus, invaginatio, incarceratio). A kiváltó ok lehet intraluminalis (intussusceptio, meconium, polypoid tumor, epekő, bezoár, paraziták, faeces, növényi maradványok), intramuralis (strictura pl. Crohn, irradiatio miatt, vékonybéltumor, congenitalis atrsia, stenosis, duplicatio) és külső ok (adhesiokorábbiműtét,gyulladásmiatt).Jellemzőafájdalom,hányinger,hányás,hasipuffadásésszél -,székrekedés,ha pedigszövődményekvannak,akkorláz,peritoneálisizgalom,shock.Apanaszokazelzáródásszintjétőlfüggenek:  magaselzáródás:gyakorihányás,nincsdistensio,intermittálófájdalom.  középső:mérsékelthányás,distensio,intermittáló,crescendofájdalom.  alacsony:faeculens,ritkahányás,kifejezettdistensio,változófájdalom. Azobstructiofokozódóluminalisnyomással,szekrécióval,csökkentabszorpcióval,fokozott,majdkimerülőperisztaltikával, bakteriálisfelszaporodással,transzlokációvalésszeptikusszövődményekkel,folyadék - éselektrolitvesztéssel,ill.bizonyos szintutáncsökkentperfúzióval,ischaemiával,necrosissaljár.Abetegáltalánosállapotát,dehidrációjánakfokát,szeptikus jeleket nézzük, hegeket, servkapukat, distensiot vizsgálunk, hallgatás során csengésre, loccsanásra, némaságra kell figyelni,tapintássalafájdalmatlokalizáljuk,éskellRDVis. Natívhasiröntgen,ultrahang,ritkánCTkell.Egymellkasiéskéthasinatívfelvételtkészítünk(állótésbaloldalifekvőt).A gáz- ésfolyadékgyülemnívóképződéstmutat,amikülönbözőképpenlátszika jejunum,ileum,colonterületén,abetegség stádiumáról is tájékoztatni tud. A distensio nem jelent feltétlenül ileust, ahogy a nívóképződés sem. Szükség lehet kontrasztanyagosdiagnosztikára,ami lokalizálnitudja a folyamatot,hogy komplett-eazelzáródás,ésmechanikusvagy funkcionális.

VASTAGBÉL Hosszabb anamnézis, fokozatos, tompa fájdalom jellemző. A hányás késői tünet, ha faeculens, az Bauchin-billentyű elégtelenségre utalhat. Főleg a coecumra jellemző a perforatio. Gyakori okok a daganat, műtét utáni adhaesiók, diverticulitis, IBD, sigma és coecum volvulusa, ischaemia, ill. előfordulhat Ogilvie-szindróma (ld. később). Ha az ileocoecalis billentyű jól zár, akkorzártbélkacsalakul ki, hanem,akkor a distensio avékonybélreis kiterjed. Azileus gondotokozműtéteksorán:nemtörténikmegabélelőkészítése,sokabaktérium,abélfalvékony,keringéserossz,és nagy helyet foglal. Terápiás lehetőségünk Hartmann-műtét, kiterjesztett bélresectio, subtotalis colectomia, kacs colostoma,ill.non- operatívdekompresszió(ld.ésőbb). FUNKCIONÁLIS A funkcionális ileus általában paralyticus: okozhatja metabolikus és hormonális zavar (K, hypoproteinaemia, dystrophia, hepato- és nephropathiák, DM, hypothyreosis, phaeochromocytoma), toxikus és gyógyszeres zavarok (peritonitis, botulismus, pneumonia, uraemia, enteritis, ganglionblokkoló, morfinok, anticholinergicumok, cytostaticumok),reflex (laparotomia,peritonismus,perforatio, pancreatitis,haematoma,hasitrama,csigolyatörés, colica,húlyhólyagfeszülés),vascularis probléma(strangulatio,mesenterialis elzáródás,JSZE, portalis hypertonia), idegi (tumor, trauma, apoplexia, gyulladás, gerincbetegség). Létezik spasticus forma is, főleg porphyria, ólom és arzénmérgezés, tabes, ulcus, paraziták, hisztéria váltja ki. Itt sem emelkedik az intraluminalis nyomás, inkább a baktériumokokozzákaproblémákat. Terápiája: beöntés, hashajtó, dexpanthenol (Bepanthen), parasympathomimeticumok (pyridostigmin, neostigmin, distigmin-bromid), hormonálisan ceruletid (CCK-ra hasonlít). Súlyos esetben át kell törni a sympathicotónust: előbb sympathicolysis(lassan,intravénásan)trifluperidollal,dihydroergotaminnalvagychlorpromazinnal,hapedigmegjelenneka bélhangok,perisztaltikátfokozószereketadunk(ceruletid,stigminek).

TERÁPIA Minélhamarabbiműtétszükséges:asürgősségetavérellátásizavarmiattibélfalnecrosisfenyegetésehatározzameg.Két csoportvan: hiperakutveszély(strangulatio,volvulus,incarceratio,invaginatio,thrombosis,embolia)esetén1 -2órán belül laparotomia kell, ha azonban a vérellátás zavara közvetett, fokozatos, akkor várhatunk valamennyit. A vékonybél ileusa veszélyesebb, gyakoribb a vérellátási zavar miatti szövődmény. Minél oralisabban van a mechanikus vékonybélileus,annálsürgősebbaműtét.

Acél a bélelzáródás okánakmegszüntetése,a distendáltbelekdekompressziója ésarecidívamegelőzése.Aműtét leheta strangulatiooldása, de akár jókora bélresectio is. Ha adhaesiós ileusra van gyanú, diagnosztikus laparoscopia lehetséges, egyébként nyílt műtét kell, ahol adhaesiolysis, desinvaginatio, sérv oldása történhet, és kötelező a belek életképességének megítélése (meleg, konyhasós oldattal izoláljuk, és magukhoz kell, hogy térjenek, ha nem, akkor resecálni kell). A tehermentesítéstörténhet enterotomián át (ha resekálnikell, akkor lehet nyíltan, de amúgy ne nyissukmeg), nasogastricusszondávalés szívással,ill.a bélmanuális, antiperistalticus dekompressziójával,mely soránagyomorfelétereljükaszart .Fontos,hogymegelőzzükazadhaesiósileusokat,hiszenezekszeretnekrecidiválni– aprofilaxiskulcsa azatraumatikusoperáció,a talcumporkerülése,a mesothelsérülésekkerülése, ésaz icodextrin oldat,valamintazalaposhasüregöblítés. Amennyibennincsfenyegetőbélelhalás,komplettmechanikusileus,konzervatívanpróbálkozunk,hiszenígyjobbállapotba hozhatjukabeteget,hamégisműtenikellene.Gyomor,ill.vékonybélszondátvezetünkle(utóbbihozendoszkópossegítség kell),ésszívunk,75%-bansikeres,hanincsjavulás1-2naponbelül,akkorlaparotomiakell. Külön kell tárgyalni a posztoperatív ileust: nehéz kérdés, mivel minden műtét után van fiziológiás GIT atónia. Ha a jellemzőfiziológiás időtartamontúl isfennáll,differenciálni kell, hogymilyenjellegűileus(mechanikusnálrelaparotomia jöhet csak szóba, funkcionálisnál nem kell műteni). Ultrahang, klinikai megfigyelés, kontrasztanyagos vizsgálat kell (a kontrasztanyag terápiás is, mivel ozmotikus hatása révén stimulál). Itt is a megelőzés a legfontosabb: rövid műtét, kíméletes hasfalmegnyitás, atraumatikus műtét, óvatos fájdalomcsökkentés, megfelelő posztoperatív folyadék- és elektrolitegyensúly,koraiperostáplálás.Apreoperatívbéltisztítássokakszerintmegnyújtjaazatóniát.

02.33. PERITONITIS–OKOK, TÜNETTAN, KEZELÉS PRIMER

A fertőződés haematogen úton, a bélfalon történő átvándorlás vagy felszálló infectio révén történik, gyakran cirrhosis, malignus ascites, nephrosis, SLE okozza. Általában monoinfectio: a Pneumococcus-peritonitis ritka ma már, főleg lánygyerekekben fordult elő, appendicitishez hasonlított, kifejezett leukocytosissal. A Streptococcus-peritonitis férfiak, felnőttekbetegségeáltalában,és inkábbgenitaliátólascendálazinfectio,gyors,súlyos,septicus állapottaljár.Kizárólag nőketérintaGonococcus-peritonitis,ezisfelszállóútonjutahasüregbe,általábanmenstruatioutánjelentkezikmagasláz, alhasifájdalom,ésspontánvisszafejlődnekpárnapután.Aharmadikvilágbanfordulcsakelőaperitonitistuberculosa,a bélfalonát juta kórokozóa hasüregbe,lehetexsudativperitonitis (zöldessárgaascitesszel),fibrinkiválásos(adhesiókkal jár) és diffúz göbös (elsajtosodnak, összeolvadnak, sipolyok alakulnak ki). A tünetek nem jellemzőek, rossz általános állapot, görcsök, anaemia, fogyás jellemző, a diagnózis csak laparoscopia vagy laparotomia alkalmával vett szövettani mintábóllehetséges.EzekmellettmégazE.coliokozhatprimerperitonitist. SZEKUNDER

Általában a peritonitis másodlagosan alakul ki, bakteriális fertőzéssel, mely valamilyen üreges szervből ered. Lehet perforatiós, átvándorlásos és postoperatív is. Ha steril az epe- és a húgyhólyag, akkorrupturakorcsak kémiai irritáció történik,ésezagyomorra,duodenumraisigaz–amígsterilakilépőtartalom,addigcsak„izgalmakat”okoz.Kezeletlenül

azonban pár óra alatt bakteriális hashártyagyulladás jön létre, de ez akár azonnal is kialakulhat, ha nem volt steril a ruptura.Kisebbinfectiótletudküzdeniaszervezet,dehadiffúzperitonitisjönlétre,akkorsepsisésMOF,majdhaláljön. A súlyosságot befolyásolja a kórokozó típusa, a szervezet általános állapota és immunstátusa, a fertőzés tartama. Proximalis GIT-szakasz átfúródása pl. 12-24 óra alatt okoz hashártya-gyulladást, distalisabban vagy postoperatívan ez sokkal gyorsabb. Sepsist általában vegyes baktériumflóra okoz. Gyomornál kevés Gram-pozitív mikróba van (alfahaemolysáló Str., Lactobacilllus),vékonybélnél30%-banaerobés10%-bananaerobbaktériumokvannak(Lactobacillus, Str.,Bac teroides, Enterobacter). Distalisabban már Gram-negatív (Proteus, E. coli), anaerob (Bacteroides, Clostridium) kórokozókdominálnak.Nehezenazonosíthatóak,hiszenműtétnélahasmegnyitásamiattazoxigénsokatelpusztít,így amint megnyitjuk a hasat, két 10 milis fecsibe levegőmentesen gennyet kell szívni, egyiket aerob, másikat anaerob tenyésztésreésGram-festésrekellküldeni. Afertőzéstleküzdhetiaszervezet,lokalizálhatjatályoggá,vagyátmehetdiffúzperitonitisbe.Alokálishasileletrefájdal om, nyomásérzékenység, izomvédekezés jellemző, röntgenen szabad levegő lehet látható. Diffúz, súlyos peritonitisre paralyticus ileus jellemző. A szervezet lázzal, hidegrázással, tachypnoeval, nyugtalansággal, dehydratióval, oliguriával, zavartsággal,shockkalreagál.AlaborbanCRP,leukocytosislehetlátható,ellenőriznikellavérgázt,alvadást,vesefunkciót. Jellemzőenthrombocytopeniáthyper-,majdhypoglykaemiátislátunk.Aprocalcitoninfontosmarker,fertőzéseseredetben nőcsakmeg,sepsisnél500 -asnagyságrendű.Differenciálbanfőlegprimerperitonitisre,familiarisrecurralópolyserositisre (meditteránláz,colchicinnelkezelendő)kellgondolni. Adiffúzperitonitisműtétiindikáció.Acélafertőzőforráskiiktatása,anecroticus,fertőzöttszövettörmelékek,gennyés fibrineltávolítása,szövődményekmegelőzése.Műtétésmintavételelőttnemszabadantibiotikumotadni,mertatömeges endotoxinkiáramlás a baktériumok szétesése miatt ronthatja a shockot, ami tolja a műtétet. A Kirschner-Körte-féle standardeljárástalkalmazzákamainapig.

Általábanmedianlaparotomiávalmegnyitjákahasüreget(ezhosszabbítható,jóláttekinthető).Bakteriológiaimintát vesznek, majdfelkeresik a kiváltó okot, letokoltgócokat. A könnyen leválasztható fibrines lepedéket eltávolítják, és ellátjákakórképetokozósebészibetegséget(sutura,resectio,appendectomia,stb.).ha azanastomosisnemlehetséges, vagybizon ytalan,akkorstomaformájábanabeletahasfalrakivezetjük,éskésőbbvarrunkcsak.Végül ahasüregminda négy kvadránsát isotoniás konyhasóoldattal kiöblítjük, amíg a folyadék tiszta nem lesz, így tudjuk a toxinokat eliminálni leginkább. A folyadékot maradéktalanul le is kell szívni, hogy ne higítsuk az immunsejteket. Nem lehet antibiotikummalöblíteni,merttoxicus,ill.allergiásreakciótokohat,viszonttaurolidininstillatiójahasználható.Adrainage kérdéses,sokanhasználják,merttöbbelőnyevan, minthátránya,hiszenlevezetiafertőzőgyülemet,jelziavérzést,lehet rajtaöblíteni,peritonealisandialysálni.Adecompressioisajánlott,preoperatívebehelyezettszondánátmanualisanlehet üríteni a lument. Ezek után primeren zárunk. A műtét laparoscoposan is végezhető tapasztalt sebész által, ha nincs kontraindikáció.Ezekzárteljárások. Amikor a fertőző forrást nem tudjuk megnyugtatóan megoldani, két módszert használhatunk. Tervezett relaparotomia melletta laparostomia,teháta hasüregnyitvahagyásaislehetséges,de csaksúlyosformában,pl.postoperatívfertőzés eseténhasználjuk.  ismételtrelaparotomia: ahasürgetújbólmegnyitjuk,vanondemandformájaéstervezettrelaparotomia.Utóbbi indikációskörenemegyértelmű,pl.olyankorjönszóba, hanemmegbízhatóansikerültagócszanálása,ha nehezen elérhető helyen van a gyulladás, tályog, így ismételt debridement, drenázs kell, ha masszív faeculensperitonitisvan,hasokszervielégtelenségalakultkiadiffúzperitonitismiatt,éshacsak rövid műtétetlehetettvégrehajtaniabetegállapotamiattprimeren.Ahasfalatpoliészterescipzárralzárják.  laparostomia: ahasüregnyíltkezelésétteszilehetővé,ígyaváladékszabadontávozhat,előnye,hogyamaradék tályogok könnyebben felismerhetőek, csökken a hasűri nyomás, viszont sipolyok alakulhatnak ki, iatrogén fertőzésekjöhetneklétre,ésnehézakésőbbizárás.Indikációt csakinfekció,necroris,traumamiatthasfali defektus, vagy többszöri laparotomiák talaján elgyengült, nem zárható fascia, és masszív ödémára hajlamosperitonitis,fenyegetőkompartment-szindróma eseténjavasolt.Többféletechnikaislehet:  szendvicstechnika: leggyakrabban használt, permeabilis, felszívódó szintetikus hálót varrnak a fasciához,éskétmocsárdrénthelyeznek beszívásra,majdöntapadófóliávalzárják.





átmeneti hasfalzárás: ahasfalnyitvamarad,defolyadékszámáraátjárhatatlan.Hanőanyomás,a belekkitérnekakiöblösödésbe,azintegráltdrénekkelpedigöblítenilehettaurolidinnel. vákuumasszisztáltzárás: VAC.Afóliaésaszerve k közénedvszívószivacskerül(polyurethánból),ezt szívórendszerrelkapcsoljákössze,folyamatosazexsudatumeltávolítása.

ANTIBIOTIKUM

Minélkorábbanérdemeselkezdeni,deelőtt e haemoculturátkellvenni.Kalkuláltterápiátkellvégezni.Átlagosfertőzésnél elégamonoterápia(ampicillin-sulbactam,cefotetan,cefoxitin,imipenem-cilastatin,meropenem,piperacillin-tazobactam, ticarcillin-klavulánsav),viszonthanemsikerülafertőzöttgócteljesszanálása,hareoperációttervezünk,halaparostomát készíttetünk, és ha MOF vagy shock van, akkor kombinált kell (aminoglikozid, pl. gentamicin + antianaerob szer, pl. metronidazol, cefoxitin, carbapenem, penicillin; aztreonam és clindamycin, ciprofloxacin és metronidazol, cefuroxim és metronidazol).

POSTOPERATÍV Hypoxia és légzési elégtelenség leküzdése, renalis elégtelenség esetén haemofiltrati, haemodialysis, paralyticus ileus megelőzésére folyamatos epidural, antibiotikus kezelés, parenteralis táplálás. A mortalitás változó, mannheimi indexet használnak,ill.APACHE-rendszert. TERCIER Ahasüregrekurrensfertőzéseelőzőprimervagyszekunderperitonitisután. Magas kór,magasAPACHE, komorbiitások,

haemodialysis,májbetegségsegíti.Intenzívterápia,helyesAB szerekmegválasztása,CT-vezéreltdrenázs,ill.exploratio, öblítéskell.

02.34. AKUTHAS– FELOSZTÁS, TÜNETTAN,DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS Fenyegető, életveszélyes abdominalis betegség, azonnali vagy rövid időn belüli sebészi kezelést igényel. Akut, nem traumás eredetű változás a hasi szervek állapotában. Hirtelen kezdet, gyors kórlefolyás és kezelés nélkül tragikus kimeneteljellemzi.Felosztásaszervekésterápiaszerintistörténhet: 

hely:



nyelőcső:perforatio. gyomor,nyombél: fekélypenetratio,perforatio. máj,epe:cholecystitis,cholangitis,perforatiocholecystae,hepatitis



pancreas:akutpancreatitis.



lép: haematoma,infarctus,ruptura,kocsánycsavarodás. vékonybél: Meckel-diverticulitis, lymphadenitis mesenterialis, ileus, Crohn, perforatio, mesenterialis

 



embolia/thrombosis. 

appendix:appendicitisacuta.



vastagbél: diverticulitis,ileus,IBD,perforáció,mesenterialisthrombosis.



nagyerek:aortaaneurysmaruptura,v.portaethrombosis.



húgyutak: veseésureterkövesség,pyelonephritis,cystitis. férfinemiszervek: funiculusésheregyulladásai,prostatitis. nőinemiszervek: extrauteirnterhesség,ováriumcsavarodás,adnexitis. hasfal: kizártsérv,haematoma,tályog,musculusrectusabdominisruptura. rekesz: subphrenicustályog,pleuritisdiaphragmatica,rekeszrelaxáció,kizártrekeszsérv. retroperitoneum: haematoma,tályog.

     

terápia: 



sebészi (90%): appendicitis (60%), ileus (10%), perforatio, cholecystitis (14%), aorta aneurysma ruptura,mesenterialisthrombosis,tályogok. nemsebészi: gastroenteritis, mesenterialis lymphadenitis, akut hepatitis, epegörcs, vesegörcs,akut leukémia,sarlósejteskrízis,AIP.

Gyerekekben intussusceptio, húgyúti fertőzések, sérvek, légzőszervi folyamatok,idősekben daganatok, vascularis okok, nőkben kismedencei és húgyúti gyulladások, extrauterin terhességek, ovarium folyamatok okozhatják jellemzően. A tünetekre fájdalom, hányinger, láz, vérzés, székelési zavar jellemző. A fájdalom lehet visceralis (C rostok a submucosában,mesenteriumban,mély,tompa,nehézlokalizálni,distensio,gyulladás,ischaemiakelti)ésparietalis(CésA delta rostok, akut, élesebb, jobban lokalizálható), valamint sugárzó, migráló (pl. pancreasnál övszerű, nyombélfekély perforatiójánáljobbváll,stb.).Afájdalomgörbeisjellemző:appendicitisnél,pancreatitisnél,cholecystitisnélfolyamatosan nő,mígperforatióknál,infarktusnálcsúcsutánenyhül,majderősödik,colicánálpedigfolyamatosanintermittál.Anamnézis, fizikálisvizsgálat,képalkotás,labordiagnosztikaalegfontosabbak. Konzervatív kezelést csakakkor kezdünk, ha tuti,hogy nem kell sebészet. Só és vízháztartás rendezése,bélmozgatás, beöntés,hashajtás,erélyesértágítás,antibiotikum,görcsoldás,nulldiéta,endoszkóposterápiákjönnekszóba.Haazonban bizonytalanok vagyunk a diagnózisban, inkább exploráljunk. A műtét előtt fontos a gyomorszonda levezetése, állandó katéter, cardiorespiraticus státusz felmérése, vércsoport meghatározása, hypovolaemia, haemostatus rendezése, DM gyógyszerezése,thrombosisprofilaxis,ABprofilaxis,műtétifelvilágosítás.

02.35. A SÉRVEK: ANATÓMIA, SÉRVFAJTÁK, TÜNETEK, SZÖVŐDMÉNYEK Asérvbármelyzsigernekanormálanatómiaihelyzetébőlvalamelyveleszületettvagyszerzettnyílásonvalókitüremkedése. Hasfalisérvek(herniaparietisabdominis)közöttmegkülönböztetünklágyékirégióbankialakulókat(inguinofemoralis,82%) ésegyébterületenlétrejövőket(18%)– amainomenklatúraszerintutóbbiakathívjukhasfali(ventralis)sérveknek,ilyenek pl. a posztoperatívak (ezek a leggyakoribbak, főleg az incisionalis, laparotomia utáni hegsérv), umbilicalisak,

paraumbilicalisak, epigastrialisak, a Spieghel-féle, a lumbalisak és a perinealis medencetájiak (hernia obturatoria, ischiadica,supra-ésinfrapiriformis).

Akiváltóoklehetveleszületett,ill.fejlődésihibamiatti,fiatalkorbanfőlegilyenekmiattjönlétresérv,pl.alágyéksé rvbena here leszállása után elmarad a hashártyatasak záródása (processus vaginalis peritonei), köldöksérvben pedig a köldökgyűrűnemzáródikmegfelelően.Gyakoribb,hogyszerzettazok,ekkorsérvkésőbbalakulki:arrólvanszó,hogya hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud ellenállni a túl nagy intraabdominalis nyomásnak (pl. makacs köhögés, vizeletretentio,székrekedés,hasitumor,elhízás,ascites),amirerásegíthetidőskorihasfalgyengülés. Asérvrészeiasérvkapu(ahasfalmusculoaponeuroticusrészéneknyílása),asérvtömlő(afalihashártyasérvkapunát kitüremkedőrésze)ésasérvtartalom(akipréselődöttszerv,vagyszervek,általábanbélkacsok,cseplesz).Aformáiszerint lehet: 

reponibilis: asérvtartalomvisszahelyezhetőasérvkapunátahasüregbe.



accret: a sérvtartalom összenövések, hegesedések miatt nem teljesen, vagy csak részben reponálható, de





életképes. incarerált: nem lehetvisszahelyezni a sérvtartalmat, ami az erek kompressziója, töretése miatt elhalhat. Két formájavan:  retrográdincarerált: aszorossérvkapunemcsakatömlőben,hanemahasüregbenlévőbélkacsok mesenteriumgyökétisstrangulálja,akárotthamarabbisokozischaemiát,mintasérvtömlőben.  Littré-féle: abélfalegykisebbterületeképeziasérvtartalmat.Bélfalsérv. csuszamlásos: parglissement,ahashártyávalcsakventralisanfedettszervek(húgyhólyag,szigmabél,coecum) retroperitonealisrészecsúszikkiatartószalagokmeglazulásarévén.

Asérvlétrejöttekorasérvkapunálabeteghúzó,égő,nyilalló,feszülőfájdalmatjelez,majdterime ismegjelenhet,nagysága mozgásra, emelésre, hasprésre változhat, lefekvéskor kisebb lesz. Sikeres repositio után a nyitott sérvkapu tapintható lehet. A sérv nagysága nem párhuzamos a klinikai manifesztáció súlyosságával. Ha kizáródik az heves fájdalommal, görcsökkel,bélelzáródással, akut hasi katasztrófaképével járhat. A legtöbb sérv fizikális vizsgálattal diagnosztizálható. Mindensérvesbetegenkötelezőazáltalánoshasiultrahang(epekövességet,tumortkeresünk),hapedigcsak sérvgyanú van, célzott hasfali ultrahang vizsgálat történik, elkülönítésben jó, és fekvő, majd álló helyezetben, Valsalva-manőver mellett(is)történik.CTfőlegSpieghel -sérveseténkell.Diagnosztikuslaparoscopiamakacstünetekeseténkellcsak,haa képalkotásnemderítettfelsérvet.Differenciálsoránhasfalilipoma,tályog,tumor,cysta,lágyéksérvbenhydrokeletestis, hydrokelefuniculispermaticivaricokelemerülhetfel,valaminthasfalirelaxatio(hasizmokatellátóidegeksérülésemiatti laposelődomborodás),rectusdiastasis(am.rectusabdominisekköztihosszantielődomborodás)jelentkezik. Felismert,szövődménymentessérvrelatívműtétijavallatotképez,sérvkötőcsakkontraindikációbanjavasolt,mertterhesa betegszámára, szövődményekhezvezethet, megnehezítheti a későbbi műtétet.Abszolútindikációanemreponálható, kizáródottsérvésazenblockrepositiogyanúja (erőltetettrepositiomiattasérvtartalomaleszakadtsérvkapuvalegyütt, tehátstranguláltállapotbankerülvisszaahasüregbe).

02.36. LÁGYÉKSÉRV, COMBSÉRV– ANATÓMIA, TÜNETEK, MŰTÉTEK A lágyéktáji (inguinofemoralis) sérvek a leggyakoribbak, felnőtt lakosság 5%-ában fordul elő. Az inguinalis kicsivel gyakoribb férfiakban, a femoralis pedig a nőkben. Az inguinalis az esetek 25%-ban kétoldali. Magyarországon évente 20.000lágyéksérvműtéttörténik. Ahasfalbelsőfelszínéna közpvonalban húzódika plicaumbilicalismediana(urachus), mellettekétoldaltaplicaumbilicalismedialis(a.umbilicalis)ésaplicaumbilicalislateralisok(a.etv.epigastricainf erior). A plica umbilicalis mediana kétoldalán van a két fossa supravesicalis, a medialis és lateralis közt a fovea inguinalis medialis,alateralistóllateralisanafoveainguinalislateralis.Alateralisfoveainnenafontos.Ezenátazepigastrialiserek ésaPoupart-szalag(lig.inguinalis,aSIASésatuberculumpubicumossispubisközthúzódik)köztiszögletbenlépkia hasfal elé a ductus deferens (ezeken át jut el a spermium az epididymisből a ductus ejaculatoriusba) és az a. et v. spermatica.Aductusésazerekáltalhatároltháromszöga„végzetháromszöge”,mertittvanaza.etv.iliacaexterna.

LÁGYÉKSÉRVEK Azindirekt/lateralislágyéksérv afoveainguinalislateralison(anulusinternus)lépbeacanalisinguinalisba,követiannak lefutását, kifelé halad felülről lefelé és medialis irányba, az anulus inguinalis externushoz.Az epigastrialis erek és az ondózsinóratömlőtőlmedialisanvannak. Azanulusinguinalisexternusonafuniculusspermaticus(ductusdeferens+m. cremaster, fascia spermatica externus et internus, a. testicularis, a. ductus deferentis, a. cremasterica, plexus pampiniformis,tunicavaginalis,amiafasciatransversalisfol ytatása,r.genitalisnn.genitofemorales)lépát,nőkbenpedig

a ligamentum teres uteri, ill. mindkét nemben a n. ilioinguinalis. Férfiakban sokkal gyakoribb, mivel nőkbena canalis inguinalissokkalkisebb.Lehetnekveleszületettekés szerzettek.Veleszületettesetbena sérvtömlőaprocessusvaginalis peritonei(aperitoneumahereleszállásasoránburkotadaherékszámára,ezaprocessusvaginalis,aminormálisesetben megszűnik, a tunica vaginalis marad meg belőle csak): ha nem forrnak össze a fejlődés során a falai, akkor ürege közlekedika hashártya üregével.Szerzett esetben a processus falai öszeforrtak, a sérvtömlő itt magaa peritoneum.A sérvtartalomeljuthatascrotumig. A direkt/medialislágyéksérv afoveainguinalismedialisonátlépbe(ittcsakaperitoneumparietale,afasciatransversa

és a m. obliquus abdominis internus vékony rostjai alkotják a hasfalat) és a vele szemben lévő anulus inguinalis externusonátlépki.Afoveainguinalismedialisa Hasselbach-háromszögbenvan:ennekhatárai a RIP (medialisana Rectusabdominis izom lateralis határa, vagyis a lineasemilunaris; superolateralisan azInferior epigastrialis erek; alul pedig a Poupart-szalag, tehát a lig. inguinalis, a képen tisztán látni) Ebben az esetben az epigastrialis erek és az ondózsinórasérvtömlőtőllateralisanvannak.Nemjutelasérvtartalomascrotumba.

COMBSÉRVEK APoupart-szalagmedialisvégétőlatuberculumpubicumtólapectenossispubishozrostokhaladnak,megtöltikazugota tuberculumpubicuméspectenossispubisközt– ezaszalagaligamentumlacunareGimbernati,lateralfeléhomorú.A combsérvekbelépésihelye(anulusfermoralisinternus)ettőllateralisanvan,av.femoralistólmedialisan,aPoupartszalagalatt,alulpedigaligamentumCooperi(apectenossispubisvastagcsonthártyája)ahatára.

Létezik egy veszélyes anatómiai variáns, melyet corona mortisnak nevezünk: normálisan az a. obturatoria az a. hypogastricából(a.iliacainterna)ered,néhaviszontaza.epigastricából(a.iliacaexterna)származik,ésaPoupart  -szalag ésaperioneumközöttívbenlefelé - medialisanhalad,tehát azanulusinguinalisinternusés azanulusfemoralisinternus határán fut. Ez azért veszélyes, mert a kizárt femoralis sérv gyűrűjének kis bőrmetszésen át történő, vakon végzett bemetszése(herniotomia)sértheti,veszélyesvérzéstokozva .

MŰTÉTEK  hagyományosak: aBassini- típusúakhátránya,hogyam.obliquusabdominisinternusfeszülővarratoslevarrása aPoupart-szalaghoznemfiziológiás,hiszenfinomanelmozdulnakegymáshozképest,valamintavarratokmentén fibrotikus degeneráció alakul ki, és a hegszövet csökkent értéke később recidívára hajlamosít, 10-15% a sérvkiújulásesélye. Bassini-műtét: a sérvcsatorna hátsó falának erős, fel nem szívódó, csomós varratos megerősítése,  Bassini-öltésekkel a m. obliquus abdominis internus hasát a lig. inguinaléhoz varrjuk, elég helyet hagyvaafuniculuskilépéséhez.Abőnyétafuniculusfelettegyesítjük. Girard-módozat: am.obliquusabdominisinternuséstransversusszélétafuniculusfelettvarrjukalig.  inguinaléhoz, így a belső és külső lágyékgyűrű egymás felé kerül, emiatt a canalis egy, a hasfalra merőleges,rövidcsatornalesz.Afelületesfasciátmegkettőzvezárjukfelette,medialislemezétleöltjük aszalaghoz,alateralisatpedigráhajtjuk,csomósöltésekkelrögzítjük. Kirschner-módozat: abelsőgyűrűföléterjedőenfelhasítjukazexternusbőnyéjét,ésafuniculusalatt  varrjukössze,ígyafuniculuslazánmegtörik,rövidenfölfelé-kifeléfut.  McVay-műtét: am.obliquusabdominisinternusalsóizmoshasáta lig.inguinaléhozvarrjuk,deelőtt felhasítjuk vertikálisan a m. rectus abdominis hüvelyének mellső falát, hogy fesztelenítsük a varratvonalat. 



Shouldice-műtét: a legjobb Bassini-módosítás, 1%-os recidíva-aránnyal. A canalis inguinalis hátsó

falának megerősítése négy rétegben történik: felhasítjuka fascia transversalist, és felső lemezét az alsóhozvarrjuk;medialisabbanfelöltvealig.inguinaléhozvarrjuk.Am.obliquusabdominisinternustaz előbbiek felett az inguinalis szalaghoz; felületesebben öltve pedig az externushoz varrjuk. Kis kockázatú, elég hozzá helyi érzéstelenítés, átmeneti technika a hagyományos feszülős és a feszülésmentestechnikákközt,mertavarratvonalfeszüléseeloszlikaszövetekben,afelsővarratsorok fesztelenítikazalsóbbakat,éskvázihálótimitál.  Fabricius, Bassini-Kirschner, Moschowitz-műtétek: femoralistechnikák.APoupart-szalagotalulról feltárva, femoralisan varrjuk a Cooper-szalaghoz (Fabricius és Moschowitz tecnikák), vagy a m. obliquus abdominis externus aponeurosisának felhasítása után felülről, inguinalis úton varrjuk a Cooper-szalaghoz. Magas recidíva-aránnyal bír, és kitágul a külső lágyékgyűrű a Poupart-szalag húzásával,ígylágyéksérvrehajlamosít.  Lotheissen-Reich-műtét: inguinalisan, femoralisan és azok együttes előfordulása révén is alkalmazható. A fascia transversa belső felszínéről letoljuk a peritoneumzsákot a tuberculum pubicumig,majdhármasöltéssel(am.obliquusabdominisinternusésafasciatransversafelsőszéle, ill.aCooper-szalagésafasciatransversaalsószéle+lig.inguinale)egyszerrezárjukakétsérvkaput. feszülésmentes technikák: hálóimplantációk,itt a defektust nem zárjuk, hanem pótoljuk, mindössze 1-2% a recidívákaránya.  Lichtenstein-műtét: a canalis inguinalis hátsó falát szövetbarát anyagból készült hálóval erősítjük meg.Asérvtömlőtellátjuk,majdahelyianatómiáhozszabott,5x10centis,afuniculuskörbeöleléséhez bemetszetthálótteszünkasérvcsatornahátsófalára,alulaszalaghoz,felülam.obliquusabdominis internushoz varrjuk. Részben felszívóó (Vypro, Ultrapro) anyagokat használunk. Az externus izom fasciájátrekonstruáljukfelette.  Nyhus-műtét: inguinalis feltárásból a hálót praeperitonealisan helyezzük el, közvetlenül a csatorna bemenetikapujára. Stoppa-műtét: medianmetszésből praeperitonealistérbehelyezzüka hálót,nagy, recidív,bilateralissérvekrelettkitalálva.  LIHR: laparoszkópos inguinalisherniarekonstrukció.A második leggyakoribb laparoszkópos műtétaz LC után, 0.5% a recidíva, korai a teljes terhelhetőség. Előnye a minimalis sebfájdalom (a hátsó hasfalon alig vannak érzőideg-végződések), a korai teljes terhelhetőség, bilateralis sérvben

ugyanazontrokárokon át szinkron operálható a kétoldal, TAPPsorán ellenoldali rejtett sérvis felismerhető, recidív sérveknélérintetlen környezetben preparálunk, és jóldemonstrálhatóaka régió képletei. Hátrány, hogy nem könnyű, általános anesztézia kell (bár gerincközeli is jó), és magasak a költségek. Háromféle technika terjedt el, a háló bevezetésének útja és elhelyezése a különbség: 1. IPOM: intraperitonealis onlay mesh technika. A legegyszerűbb, transabdominalis úton a sérvtömlő bemeneti nyílására hálót orítunk, kapcsokkal rögzítjük a peritoneumhoz. A háló kontaktusbanmaradaszervekkel,ill.könnyenelmozdulhat,gyakori(bb)arecidíva. 2. TAPP: transabdominalis praeperitonealis technika. A leggyakrabban alkalmazott eljárás, a sérvtömlőbemenetinyílásafelettfelhasítjukaperitoneumot,amitlelapozunkalig.inguinale vonulata alá, a sérvtömlőt pedig a hasüregbe húzzuk. A régió minden sérvkapujátbefedő, 10x15centishálótimplantálunk,ígypotenciálissérvkapukatiszárunk. 3. TEP: totalisextraperitonealistechnika.Atrokárokatcsakapraeperitonealistérbevezetjük (felfújhatóballonkatétersegíthet),ahasüregbenemjutunkbe.

02.37. KÖLDÖK, HASFALIÉSBELSŐSÉRVEK– ANATÓMIA, TÜNETEK, MŰTÉTEK HERNIAPOSTOPERATIVA Alaparotomiábólvégzettműtétekleggyakoribbkésőiszövődménye,aműtéthegvonalábanalakulki,10-20%agyakorisága.

Okalehetpáciensfüggő(obesitas,dohányzás,rosszáltalánosállapot,malignusbetegség,DM,időskor,kollagénbetegség), de hibás műtéti technika (rossz metszésvezetés, varróanyag, varrattechnika, erőltetett sebzárás), sebfertőzés, posztoperatívseroma,haematoma,gyógyszeris(steroid,NSAID,kemoterápia).Amegfelelőhasfalgyógyulásmiattaműtét és sérvműtét közt legalább hathónapot kell várni, de többet nem, mert ha nő a sérv mérete, annál nehezebb lesz a rekonstrukció.Háromműtétimódszerlehetséges:  varrat: tovafutóvagycsomósvarrat,vagyMayo -szerintihasfalduplikáció(afasciátU-öltésekkelmegkettőzzük,a cranalis lemezt a caudalisravarrjuk).Csakkicsi,3centiátmérőjűdefektusokzárhatók,ennélnagyobbsérvek feszülővarratokkalvalózárásután50%-bankiújulnak.  hálóimplantációk: rizikófaktorvagy3 centinélnagyobbsérveseténezjavasolt,a recidívakevesebb,mint10%. LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció. Általános érzéstelenítésben, pneumoperitoneum képzése után,háromtrokárbevezetéséveltörténik.Fontos,hogyahálóasérvkapukszélein3 -5centivelmindenirányban túlérjen, jól pozícionálható és kellőnagyságúlegyen. Kisebb sérvek, lazasérvkapukesetén a hálóbeültetése előtt nem felszívódó erős fonállal és intracorporalis öltésekkel közvetlen módon is zárhatjuk a sérvkapukat. Előny, hogy nincs hasfali dissectio, kisebb a posztoperatív fájdalom, fertőzés, rövidebb a kórházi tartózkodás,alacsonyabbarecidívaráta,esztétikaiésfunkcionáliseredményeijó,felderíthetőekazoccult (satellit) sérvek, stabilizálódik az intraabdominalis nyomás. A háló azonban drága, és gyakorlott sebészt igényel. HERNIAUMBILICALIS

Aköldökgyűrűzáródásánakelmaradása,vagyhasűrinyomásfokozódásokozza.Aműtétlehet:  Spitz-műtét: a bőrköldököt megtartjuk, félkör alakban körbemetsszük, és a sérvtömlő ellátásaután zárjuk a sérvkaput.  Mayo-műtét: nagyobb köldöksérvek esetén babérlevél alakú metszésből eltávolítjuk a bőrköldököt, majd a sérvkaputtetőcserépszerűen,harántiránybanmegkettőzvezárjuk.  hálóimplantáció: hanemvégezhetőelfeszülésmentesvarratokkalafentikettő,vagyhaháromcentinélnagyobb átmérőjű,esetlegrecidiválóaköldöksérv,akkoremellettkelldöntenünk. HERNIAPARASTOMALIS

Speciális posztoperatív sérv, az anus praeternaturalis mellett jön létre, a stoma elődomborodásával, a stomazsák használatának nehézségével jár. A lokális anatómiához szabott hálóimplantáció a legjobb megoldás, lehet nyitott és laparoszkóposbeavatkozásis.Egyesekszerintmáraprimerműtétbenjavasoltahálóbeültetése,mivel50%körüliasérvek gyakorisága.

HERNIAEPIGASTRICA,HERNIAPARAUMBILICALIS

A proc.xyphoideusés a köldökközthúzódika lineaalba, erős,kötőszövetes lemez. Azezt átfúró erek mentén hasűri nyomásnövekedéskorapreformáltnyílásokkitágulnak,előszörkislipomakéntapraeperitonealiszsírpréselődikelő,majd idővel peritoneumothúz maga után.A sérvtömlő általában üres,de csepleszrészlet belenyomulhat. Paraumbilicalis, ha közvetlenülaköldökfelett/körülvan.Öltésekkel,anagyobbakhálóvalzárhatóak.

RITKÁK 











hernialinaesemilunaris/Spieghel- féle: asérvkapuam.rectusabdominiskülsőszélén,alineasemilunarisban

fekszik.Atömlőalineasemilunarisésalineasemicirculariskeresztezésipontjánbújikelő4 -5centivelaköldök alatt,akülsőésbelsőhasizomköztterjed.Hasfalitumorképétutánozhatja,felismerésenehéz. hernia lumbalis: sérülés,műtét, tartós gennyesedés okoza. Az alsólumbalis sérvkapuja a trigonum lumbale inferius (Petit-háromszög, határai hátraa m.latissimusdorsi, előrea m.obliquus abdominis externus, alula cristaossisilei,alapjaam.obliquusabdominisinternusettransversus),afelsőéatrigonumlumbalesuperius (Grynfeld-háromszög:XII.borda,m.quadratuslumborum,m.obliquusabdominisinternushatárolják). hernia obturatoria: a foramen obturatoriumának canalis obturatoriáján lép ki a hasüregből a tömlő, a vasa obturatoria, n. obturatorius kíséri. Idős nőkön gyakori, kétoldali is lehet. Mivel a sérvkapu szűk, könnyen kizáródhat,főleg Littré-bélfalsérvek jönnek létre. Jellemző a combbelső oldalának paraesthesiája(ez az ideg ellátásiterülete).PozitívaHowship-Romberg-jel:adottcsípőbefelérotatiójánálabelsőcombfájdalma. hernia ischiadica: a foramen ischiadicum majus vagy minus a sérvkapu. A majus területén a m.piriformis felett/alattlehetsérv(herniasupra -,ill.infrapiriformis),aminusterületénlévőpedigaherniaspinotuberosa.A tömlőtam.gluteusmaximusfedi,helyinyomásérzékenység,ischiász-szerűtünetekjellemzőek,általábanmás műtétközbentalálnakrá. herniaperinealis/ischiorectalis: amedencefenékizomzatát(diaphragmapelvis)áttörősérvagátbőrealákerül afossaischiorectalisban.Tömőjealevetoranirostjaiköztvagyam.coccygeuséslevatorizmokköztirésekát domborodikelő. belsősérvek: akapuésatömlőisahasüregbenvan,nemlépnekkibelőle.Rejtvemaradnakagyulladásokig, kizáródásig.

MŰTÉTISZÖVŐDMÉNYEK (ezegyformántartozikazelőzőkéttételhezis)  

érsérülések: a testicularis erek laesiója hereatrophiát okozhat, de sérülhet az a. et v. femoralis is, valamint fontos a„végzetháromszögének” ismerete(a ductusdeferensés testicularis erekáltalhatároltháromszögben futinfraperitonealisanaza.etv.iliacaexterna).







 





bél- és hólyagsérülések: a coecum, sigmabél és húgyhólag lehet érintett, főleg par glissement sérvek preparálásakor. A vékonybél a sérvtömlő megnyitásakor, adhesiók oldása során sérülhet. Laparoscopos beavatkozásnálfőlegdiathermiáseszközokozhatserosasérüléseket. inguinodynia: tartós lágyéktjifájdalom,idegsérülés miatti neuralgia,a hálózsugorodása,ostitis, periostitis,ill. ritkáninterstitialisrecidíva(Lichtenstein-műtétután)okozhatja. idegsérülések: posztoperatív paraesthesiával, neuralgiával járnak. Főleg a n. iliohypogastricus, és tőle medialisan a n. ilioinguinalis lehet érintett. Laparoscopos technikában a n. cutaneus femoralis al teralis, n. genitofemoralis femoralis ága lehet érintett. Kezelés során intenzív vagy perzisztáló fájdalom esetén kell neurolysis,kapocskiemelés,fájdalomcsillapítás,blokád,B-vitaminkell. ostitis,periostitis:Bassini-műtétekutángyakoribb,ospubisbahelyezettöltések,kapcsokokozzák. hydrokele testis, hydrokele funiculi spermatici: el nem látott vagy nem felszívódó serohaematoma, visszahagyottsérvtömlőtudjaokozni. másik sérv: Bassini-műtétben a Poupart-szalagot felfelé, Fabriciusban hátrafelé húzzuk, így a szomszédos sérvkapu kitágulhat, másik sérv keletkezhet. McVay, Lotheissen-Reich műtétekben, hálóimplantáció során egyszerrezárhatómindkétkapu. hálómiattiszövődmények:  hálóinfekció: fájdalom, elhúzódó purulens váladékozás, sipoly utal rá. Általában csak a háló műtéti eltávolításasegíthetrajta,esetlegmakroporózushálónálfeltárás,helyiantibiotikum,drenázsiselég

 



lehet. Ha 10 mikrométernél kisebb a pórus- és interstitiummérete a hálónak, akkor a baktériumok elpusztítása nem lehetséges, így előnyösebb a makroporózusabb háló, ami egyben gyorsabb fibroplasiát,angiogenesistisbiztosít. hálókilökődés: ritkaság,fertőzésokozhatja. üregesszerv erosiója,fistulaképződés,hálópenetrációja,migrációja: súlyosszövődmények,akkor kellvelükszámolni,haa hálóperitoneumvagycsepleszfedettségnélkülszervekkelérintkezik,ill.haa hálókörüliszövetállandóanmozog(artéria,gyomor,bél,ureter,hólyag).Aszeparálóhálókvisceralis felszínevédezellen. béladhesiók,postoperatívileus: ahálóműtétitípushoznemigazódókiválasztása,rosszelhelyezése okozhatja.



hálózsugorodása: ahálófolt20%-nyitzsugorodhat,mígahálódugóméreténekegynegyedéremehet össze.Alazaságtólfügg.

02.38. A PAJZSMIRIGYJÓINDULATÚBETEGSÉGEI GYULLADÁSOK  akutgennyesthyreoiditis:ritka,hogyműtétiellátástigényelne,esetlegkörnyezőképletekpurulensgyulladásának kísérőjelehet.Amárlétrejötttályogotmegnyitjukürítjük,tamponáljuk,drenáljuésAB-kezelésbekezdünk. szubakut,DeQuervain-thyreoiditis:sebészikezelésnemkell.   krónikuslymphocytásHashimoto:műtétiindikációjaamalignitásgyanújának,autonomadenómának,hideggöb előfordulásának,éskompresszió,dislocatioeseténekvan. Riedel-thyreoidits:invazív,fibrosusgyulladás,szteroiddalkezeljük.  NORMOFUNKCIÓSSTRUMÁK Nincs funkcionális zavar, burjánzás, gyulladás, iatrogén beavatkozás. Általában jódszegénység, strumigén tényezők okozzák,előbbdiffúz,majdgöbösstrumaalakulki.Kisebbgolyvákkezelésekonzervatív:UH-ellenőrzés,TSH-szuppresszió, 131-jódkezelés,jódpótlás.Idősebb,régebbótafennállóbetegségekbenmárezeknemannyiraműködnek,haIII.stádiumig

(nagy távolságból látható struma) elér, akkor subtotalis, vagy near total thyreoidectomiát szokás végezni. Abszolút indikáció: malignitás lehetősége, III. stádium, egy évig tartó sikertelen konzervatív terápia, retrosternalis vagy intrathoracalishelyzet,uni-vagymultinodularis,hirtelennövekvő.Aműtétsoránmindengöbeltávolításaisjavasolt,nő egyegyoldalilobectomiákésneartotal,totalthyroidectomiákaránya.

HIPERFUNKCIÓSSTRUMÁK ÁltalábanGB-kórésPlummer -kór(hiperfunkciósgöbösgolyva)okozza,dePM -tumor,Hashimotostádiuma, TSH-daganat, jódtartalmúszerek,iatrogén is lehet. Sebészeti szempontból az uninodularis toxikus adenoma, a multinodularis toxikus golyvaésaBasedow-kórfontosak(dekompenzáltegyuninodularisadenoma,hatudjaszupprimálniakörülöttelévőPMszövetet). Műtét akkor kell, ha gyógyszer vagy izotóp kontraindikált, nagy a PM tömege, ha 3 centinél nagyobb az uninodularis,hahiperfunkciósmultinodularisvannagyPMmellett,ha dislocatiót,kompreszsiótokoz,hagyermekkori,ha nem akar a beteg radiojódot, ha malignitás gyanúja van, ha recidivál, ha súlyos endokrin ophthalmopathiája van. Terhességbenpropiltiouracilkell,műtétáltalábannemkell. Aműtétielőkészítéssoránfontosathyreotoxicuskrízismegakadályozása,euthyreoticusbetegbenszabadcsakvégezni,6 8hétigaműtételőttkell,majdelőtte1-2héttelabbahagyják,ésLugol-oldatraváltanak.Béta-blokkolóiskell,amitaműtét után is adni kell 7-10 napig. Sürgős előkészítésre tiamazol, béta-blokkoló kell.A műtét általában egyoldali lobectomia ellenoldalisubtotalissal(Hartley- Dunhill),ill.neartotalvagytotaleltávolítás,vagybilateralisresectio.Teljesfőlegsúlyos szemtüneteknéljönszóba.

HIPOFUNKCIÓSSTRUMÁK Autoimmun folyamatok, műtét, radiojód-kezelés a leggyakoribb okai. Sebészi kezelést szinte sosem igényel, csak ha mechanikusakadálytokoz,vagymalignitásmerülfel,főleghashimotósokbanlehetilyen. RECIDÍVSTRUMÁK Nyakiszervekkompressziója,malignitásgyanúja,eredménytelenPmhormon-kezeléseseténkell.Azismételtműtétnagyon nehézahegeskörnyezetmiatt,intracapularisresectio,extracapsularislebeny-mobilizációjavasolt.

02.39. APAJZSMIRIGYDAGANATAI – TÍPUSOK,DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS A malignus daganatok 0.5-1%-a. Genetikai, környzeeti (sugárterhelés, főleg papillarisban), hormonális (főleg

follicularisban)tényezők is fontosak a kialakulásában.RET/PTC,TRK, BRAF, RET mutációk fontosak. A hámeredetűek lehetnek benignusak (follicularis adenoma) és malignusak (papillaris, follicularis, medullaris és differenciálatlan carcinoma),ésritkánelőfordulnaknemhámeredetűtumorokis(haemangioendothelioma,sarcoma,malignuslymphoma) . ATNM- beosztásmellettapapillaris carcinomáknálkockázaticsoportokatis kialakítottak(EORTC:nem,kor,tumortípus, extrathryoidealisterjedés,távolimetastasis;AGES,AMES,MACIS,stb.). A differenciált rákoknak nincsenek jellemző tünetei, lassan növekednek, tünetszegények, a pajzsmirigyfunkció ritkán érintett. Az anaplasticus változatra a gyorsnövekedés, kemény tapintat, környéki szervek infiltratiója, koraitávoli áttét jellemző.Gyanús,ha gyorsannőegysolitaergöb(20alattés60felettfőleg),hanövekvő,keménytapintatústruma jelentkezik,hormonkezelésellenére,haakörnyezőszövetekhezrögzült,havoltkorábbinyakiirradiatio,hatartósan nagynyakinyirokcsomókvannak,haan.recurrensparesises,abetegrekedt,légzésestridoros. Diagnosztikában legfontosabb képalkotó az ultrahang: méretet, solid/cysticus jelleget megállapít. Emellett finomtű-

aspiratios biopsziát is ezzelvezéreljük. A CTfőlegalsópólusérintettsége esetén jó. A hormonok nem túl relevánsak, postoperatív utánkövetésben viszont jó a hTg, érzékenysége TSH-val még tovább fokozható. Medullaris cc.- ban a calcitoninmérésefontos.Központiaszerepeabiopsziának: C1-C5szintekvannak(C1elégtelen,C2benignusgolyva, C3follicularisneoplasia/bizonytalan,C4malignitásgyanúja,C5biztosmalignitás).Aszcintigráfiaisfontos,denémileg visszaszorult,agöbökhidegsége/melegségemondhatómeg,hideggöbök5-25%-amalignus,amelegeké3-8%.Hahideg göbötészlelünk,biopsziakell:hamalignus,totálisműtét,ha gyanús,akkorintraoperatívszövettan(benignus/bizonytalan esetbenlobectomia),habenignus,akkorrebiopsia,haelégtelen,desolid,akkorismétbiopsia.

TERÁPIA A cél a daganat teljes eltávolítása a mellékpajzsmirigy és n. recurrens lehetséges megkímélésével. T1-2N0-1aM0 stádiumokban subtotalis thyreoidectomia kell, T3-4N1a-1bM0-1 esetekben pedig teljes, igazolt nyaki nyirokcomó metastasis esetén módosított radikális nyaki dissectióval. Anaplasticus és medullaris daganatban radikális nyaki dissectiokell.APMhormon-kezelésmindentumortípusbanszükséges,aTSH-hatásgátlásarévénmegvonjaastimulust, éspótoljaaho rmonszintézist.Posztoperatívjódizotóp-vizsgálatiskell,PM -szövetet,nyirokcsomót,áttétetmutathatunkki. Posztoperatívjódizotóp-terápia(3700MBq-esNa131Iizotóp)főleghelyirecidíva,áttétekellenjó,differenciáltfollicularisés papillaris rákoknál javasolt, ha van jódfelvevő szövet, ill. áttét. Hatástalan differenciálatlan és medullaris esetekben, ezekbeninkábbradiokemoterápiávallehetpróbálkozni. A műtétet követően posztoperatív radiojód-vizsgálat, TSH-teszt, hTg, ultrahang, nyaki MR, FDG-PET, tapintható lelet eseténbiopszia,csontscan,calcitoninmeghatározáskellhet.

SZÖVŐDMÉNYEK  légembolia: máraeltűnt,mivelaműtétektúlnyomásosintratrachealisintubatiosnarkózisbantörténnek. n. recurrens sérülése:3-5%-ban van átmeneti, 0-4%-ban pedigtartós sérülés. Egyoldali hangszalag-bénulás  jelea rekedtség,kétoldaliéa fulladás,asphyxia,mely megelőzéséretracheostomiakell. Extubálásután mindig néznikellahangszalagokmozgását.Leggyakrabbanazalsópólusmobilizálásakor,a.thyreoideainferiorágainak lekötésekor, az idegm. cricothyreoideusba valóbelépésekor történnek idegsérülések.Elkerülhető megfelelően kiválasztott műtéti technikával, az anatómiai variációk ismeretével, a n. recurrens lateralis preparálásának keürlésével, vértelen dissectióval, bipoláris csipeszes koagulációval, izolált érligaturák kerülésével, neuromonitoringgal. 









  

n. laryngeus superior sérülése: nem olyan nyilvánvalóan jelentkezik, mint a recurrens sérülések, a hang minőségeváltozikmeg,főlegamagashangokképzéseváliknehézkessé,abeszédfáradékonnyáválik. egyéb idegsérülések: nyirokcsomó-dissectiosoránn.accessorius,n.facialis,sympathicus - köteg,n.phrenicus, n.vagus,plexusbrachialis,plexuscervicalisissérülhet. utóvérzés: kevesebb, mint 1%-ban fordulnak elő, főleg az első 6 órában jelentkeznek, aprólékos műtéti technikával lekerülhetőek, és a nyaki extensio/reclinatio megszüntetése is jó (szimulált Valsalva-manőverel történik,asebzárásaelőtt).Gyorsbeavatkozástigényel. thyreotoxikuskrízis: hipermetabolizmus,magaslázjelentkezik,24 -48óránbelülhalálhozvezet,hanemkezelik. A beteg bőre meleg, piros, izzad, tachycard, fibrillál, tachypnoés, tremor, nyugtalanság, idegesség, zavartság, deliriumis jellemző,valaminthányinger,hasmenés, hasifájdalom.Propiltiouracillalgátoljuka hormontermelést éskonverziót,ezutánLugol -oldatotvagyjódoskontrasztanyagotadunk,ésbéta -blokkolót,szupportívterápiát.A legfontosabbamegelőzésthyreostaticummal,jóddal. postoperatív hypoparathyreosis: 2-3%-ban károsodik a MPM úgy, hogy azállandó hypoparathyreosist okoz. Fontosaszervfelismeréseanatómiailokalizációjáról,őzbarnaszínéről,finomangranulált,simafelszínéről,önálló ereiről, érintésre történő vérzékenységéről, a PM-től független mozgathatóságról, zsíros kámzsájáról. A hypoparathyreosis a műtét után perioralis parasthaesiával, tónusos lábszár és törzs izomgörcsökkel, őzfejtartással,nyelésizavarokkaljár.Kalcium,majdD-vitaminkell. tracheomalacia: mamárritka,elsősorbanatartósanfennállógolyvaokozzaaporcosvázpusztulását. postoperatívhypothyreosis:93%-bankifejlődikaműtétutánimásfélévben. recidívhyperthyreosis:50%-ukazelsőötévbenjelentkezik,műtéttechnikaihibaokozhatja.

02.40. A MELLÉKPAJZSMIRIGYSEBÉSZETE A pajzsmirigyalsó pólusa mögött, aza. thyreoidea inferioralsó ágai ésa v.thyroidea inferior között, vagy lateral felé helyezkednekel.Gyakori,hogyatípusosan,ectopiásanhelyezkednekel,ésszámfeletti/alattiislehet.Lencsényi,finom tokkalkörülvett,őzbarna,20-30mgsúlyúképletek. HYPERPARATHYREOSIS

Aparathormonmagasszintjeokozza.Ezamellékpajzsmirigyekben(négydb,apajzsmirigyfelsőésalópólusainálvannak, delehetatípusosahelyük)termelődik,szekréciójaaszérumionizáltCa -szintjénekfüggvénye,egybizonyossetpointalatt beindulatermelése,afelettpedigleáll. Gátoljaemellettaszekréciótamagnéziummagasvagyalacsonyszintje,illetve akalcitriolis(vesebetegekbenígyakevéskalcitriolmellettmagasaPTH).APTHhatavesébenéscsonton,indirekt módon pedig a bélben: hypercalcaemiát, hypophosphataemiát, magas szérumkalcitriolszintet és relatív hypocalciuriát, hyperphosphaturiát okoz. A cAMP-n át működik, olyannyira, hogy annak szintje extracellulárisan, és a vizeletben is megemelkedik.

Hatúlsoktermelődikbelőle,hypercalcaemiaalakulki,melyenyhébbesetekbenletargiát,gyengeséget,hyporeflexiát, EKG-n rövid QT-t okoz,súlyosabb esetben kamrai arrhythmiát, bradycardiát, I. fokú AV-blokkot, comát, halált is okozhat. Jellemzően hypertoniával, obstipatióval, hányingerrel, hányással társulhat, de pancreatitis, ulcus is előfordulhat. Gátlódik az ADH-hatás, így polyuria, polydypsia is jellemző, és idővel a vese is károsodik, nephrolithiasis,interstitialisnephritismiatt.

A hyperparathyreosis primer formáját a fokozott elválasztás váltja ki. Ez a leggyakoribb oka a hypercalcaemiának (a második a malignus betegség). 85%-ban sporadikus, szoliter adenoma okozza, 10%-ban hyperplasia (ez általában familiaris,MEN-heztársulhat) .Agondotazokozza,hogyaPTH- elválasztásfüggetlenleszaCa-szinttől,amagasszint nem csökkenti le a PTH-szekréciót. Mérsékelt emelkedés fokozott csontforgalmat, corticalis csontvesztést okoz, míg nagyobb mársubperiostealis erosiókkal, csontvelőifibrosissal,fibrocystáscsontelváltozásokkaljárhat. Ugyanakalcium visszaszívásfokozott,deígyistúlfolyásoshypercalciuriajelentkezik.AsokPTHemeliakalcitriolszintjét,fokozódik abélbőlvalófelszívásésígyavesekőképződésénekesélyeis. A legtöbb beteg mindezek ellenére tünetmentes, ma többségében szűrővizsgálatokon derülnek ki a Ca-eltérések. Jelentősebbhyperparathyreosisbanazemlítetttünetekjelentkeznek,valamint osteopenia,nephrolithiasis,ill.proximalis izomgyengeség,chondrocalcinosis,hypertonia,pepticusfekély ,osteitisfibrosacystica,polyuria stb.APTHmérésea legfontosabb a diagnosztika során (thiazidot, lithiumot le kell állítani a mérés idejére) – enyhe emelkedés fiatal, tünetmentesbetegekbenazértinkábbhypocalciuriáshypercalcaemiátvalószínűsít,mintsemadenomát. Aműtétcéljaatúlműködőszöveteltávolításaúgy,hogyamegmaradtmirigyeltudjalátnifeladatát.Kifejezettszubjektív tünetek,ossealisésrenalisérintettségrelatívműtétijavallatotjelent,mígacarcinoma,akutHPTabszolút. Műtét kellakkoris,ha3felettiaszérumCa,havesekövesség,fokozottkalciuria,2SD -velcsökkentZ -scorevan,és50 évnél fiatalabb a beteg. Primer esetben standard műtét és minimálinvazív beavatkozás végezhető. Több mirigy érintettsége és szekunder esetben (ekkor D-vitamin hiány, vesebetegség okozta hypocalcaemia miatt van hyperparathyreosis) standard műtét és subtotalis resectio, totalis resectio és autotranszplantáció, minimálinvazív

technikákhasználhatóak.TercieresetbenakártotalműtétautoTPnélkülisvégezhető (h osszasszekunderutánalakulkia hyperplasiamiatt). 



standard műtét: nyaki behatolás, bilateralis exploráció. Finom, vértelen preparálás Kocher-metszésből, tartóöltésekkel mobilizáljuk a pajzsmirigylebenyt. A felső mellékpajzsmirigyeket az a. thyreoidea inferior felső ágainalkeressük, esetlegcaudalisan vagyposterioriránybavándorolhatnak–hanincsenekmeg,p reparáljuka visceralispajzsmirigytokrétegébendorsalisan.AzalsóMPM-ekkapcsánfontos,hogyaza.thyreoideainferiorés azalsópólusköztkezdjükapreparálást,vágjukáta lig.thyrothymicumotés v.thyreoideainferiort(25%-bana ligamentumbanvan aMPM).AszervösszetéveszthetőaZuckerkandl-tuberculummal,deaszín,konzisztencia alapjánelkülöníthető. minimálinvazív parathyreoidectomia: lehet nyílt (izotópvezérelt és videoasszisztált is), valamint zárt (endoszkópos,axillaris,submammarisvagy retroauricularisportból,valamintlateralis behatolásból,ha biztosan lateralisazadenoma).

Harecidívahyperparathyreosis,annakáltalábanelégtelenresectio,számfölöttiMPM,mediastinalislokalizációlehetaz oka. Újabb vizsgálatok szükségesek a diagnózis megerősítésére, ismételt lokalizáció, majd redo műtét, intraoperatív lokalizációval(ultrahang,iPTH,izotóp),deekkormárnehezebbazoperációahegesedésmiatt.Szekunderesetbencsak3 5%-ban elkerülhetetlen a műtét, ha kifejezett laboreltérések, tartós, makacs csontfájás, nem befolyásolható pruritus, csonttörések,ectopiáscalcificatiovaneredménytelenkonzervatívterápiamellett.Végezhetünk subtotalisMPM-resectiót éstotalisparathyreoidectomiátautotranszplantációval ,megvanazonbanígyisapermanenshypoparathyreosisesélye, ígyérdemeslefagyasztaninémiszövetet,haabeültetésnemlennesikeres.Atransplantatumhelyeam. scmésazalkar hajlítóizmai,utóbbibagyakrabbantranszplantálnak.Kb. 1mm3-esdarabokravágjákaszövetet,láncszrűenkellelhelyezni őket,egymássalneérintkezzen,10-14napmúlvavárhatóahormonelválasztás.

02.41. A MELLÉKVESEBETEGSÉGEINEKSEBÉSZETE PHAEOCHROMOCYTOMA

Mindenképpműtenikell,laparoscoposúton történik,egyoldalináleltávolítjukaz egész mellékvesét,bilateralisnálviszont csakatumorenucleatiójátvégezzük– együlésbenlehetakétoldalt.Hapre-vagyperioperatívszövettanmalignitástigazol, teljesmellékvese-eltávolításravanszükség,hapedigakörnyezetét,v.cavainferiortisbeszűri,akkornyíltadrenalectomia kell.Speciáliselőkészítésrevanszükség:receptor-blokkolókkellenek,pontosvérnyomás-beállításésmonitorozás.

MEN

EGYÉBMVV-TUMOROK Benignusleheta schwannoma, neurifbroma,ganglioneuroma,leiomyoma,myelipoma,kötőszövetitumorok,ha3centinél nagyobbak, laparoscopos adrenalectomia kell. Malignus a neuroblastom, 60%-ban van a MVV-ben, jól reagál

radiokemoterápiárais. CONN-SY

Adenoma esetén kell laparoscopos adrenalectomia, a műtét előtt pedig spironolacton és K-pótlás. Kétoldali hyperplasiánálegyoldaliadrenalectomiaeredménytelen. CUSHING-SY

A tumorok kezelése főleg sebészi, ACTH-dependens formában idegsebészeti, -independensben laparoscopos adrenalectomia.PalliatívadrenalectomiaiskellhetectopiásACTH-termelődaganatban. ADRENALISHYPERPLASIA

SzerzettformájátokozhatjahormontermelőMV-tumor,ezekterápiájalaparoscoposuni-vagybilateralisadrenalectomia. INCIDENTALOMA

HormontnemtermelőMV-daganatokleggyakrabbanmásokbólvégzett hasiképalkotássoránderülnekki,kikellzárnia hormontermelést,keresnikellaprimertumort,mivelgyakoribbazitteniáttét,mintaprimermalignusMV-tumor.Három centifelettelkelltávolítani.

MŰTÉTTECHNIKA Rutinnáváltmára laparoscopostechnika,transperitonealisvagyretroperitonealisbehatolásbólisvégezhető.5-10%-osa conversiósráta,hisztológiailag/képalkotássaligazolt,környezetétinfiltrálómalignusdaganatokeseténmindignyíltműtét kell. A nyitott sebészi terápia végezhető lateralis/ferde transulumbalis behatolásból (Bergmann-Israel), thoracolaparotomiából,transthoracalis -transdiaphragmaticusfeltárásból és haránt-transperitonealis feltárásbólis. Avértelenpreparálásbanlaparoscoposműtétekkapcsánhatékonytudlenniazultrahangosolló/dissector.

02.42. EMLŐ: FIBROMÁK, CYSTÁK,MASTOPATHIA, GYULLADÁSOK GYULLADÁSOK Akrónikusmastitisritka,pl.gombafertőzés,traumamiattiasepticusnecrosisokozhatja,plazmasejtesmastitisnélpediga dilatálttejjáratbanragadóváladékokozabakteriálisgyulladást.NagyonritkánTBCislehetazok.Sebészetijelentőségea tumor kizárása. Az akut mastitis már jóval gyakoribb. Többségük a lactatio időszakára esik (mastitis puerperalisnak nevezik),a kórokozók (főleg Staphylococcusok) a kis hámsérüléseken át jutnak be, esetleg a csecsemőből(epidémiás típus,állandóanújrafertőződik,fulminánsalefolyás),anyakezérőlkerülnekbe.Amastitislehetaszoptatástólfüggetlen, azmeglepőmódona mastitisnonpuerperalis, okasérülés,erysipelas,hematogénterjedés,cutalisectasia,lues,piercing lehet.Rosszindulatúdaganatotvetfelalelet,aztkellkizárni. Hakésőnismerjükfel,tályogalakulhatki,sőt,gangrénábaisátmehetafolyamat.Atályogoklehetnek subareolarisak, retentióstejútcysták,intramammaris/intraglandularistályogok,vagysub-vagyretromammaristályogok.Atüneteka gyulladások klasszikus tünetei, a diagnosztikában szükség lehet mammographiára, ultrahangra, szövettanra a tumor kizárásának érdekében. Ha időben elcsípik, antibiotikumos, lokális gyulladáscsökkentős terápia elég lehet, de helyi érzéstelenítésbentörténőváladékleszívásisjó.Ultrahanggallehetmonitorozniazeredményt.Hanemsegít,akkorincisio, drenázskell.

JÓINDULATÚDAGANATOK

WHOszerintlehetnekepithelialisésmesenchymalisvegyes (fibroadenoma,phylloid), tisztánepithelialis (intraductalis papilloma,adenomamamillae,adenomamammae,adenomyothelioma), egyébvegyes(granularissejtestumor)tumorok

és daganatszerű elváltozások (járat-ectasia, gyulladásospseudotumor, hamartoma), valamint amastopathiafajtái.A fontosabbak 







fibroadenoma: a menopausa előtt ez a leggyakoribb, pubertás utáni 20 éven belül szokott előfordulni, jól

tapintható,elmozdítható, feszescsomó,ami solitaer,de multiplexis lehet.Juvenilisformája gyorsanés nagyra nő.Malignusan1% -banfajulel,főleg40felett.Lehetobserválniklinikaiésultrahangosellenőrzésmellett,mivel spontán visszafejlődhet, de csak akkor, ha szövettannal megerősítjük (hengerbiopsia, vákuum-asszisztált excisiósbiopszia). phylloid tumor: fibroadenomához hasonló daganat, cystosarcoma, van malignus formája is. Nagyra nő, shubokbannövekszik,azemlőtdeformálja,UHésmammographia,szövettandiagnosztizál,5centialatteléga széles,ép kimetszés,5centifelettiegyszerű mastectomiajavasolt.Rutinszerűnyirokcsomó-dissectionemkell. 20-30%-banrecidíva. papilloma: cystákban vagy megnagyobbodott járatokban alakulnak ki, lehet solitaer és multiplex is, előbbi gyakoribb. 35-55 éves korban jellemző, ha centralisan van, az véres váladékozást okozhat, a perifériásokra a szolid,fájdalmatlan,tapinthatócsomóa jellemzőbb.5-10%arákoselfajulásesélye,papillomatosisbanez30%. Galactographia,mammographia/UH,szövettanimintavételkell,eltávolításjavasolt,metilénkékesjárattöltésután amegjelöltductuskimetszése(kúpresectio). cysta: az involutio velejárója, tehát fiatalokra nem jellemző. Sokszor többszörös, mérete változó, rugalmas, körülhatárolt,fájdalmatlan,tapinthatócsomó.UH/mammographia,pneumocystographia,citológiaivizsgálatjórá, apneumocystographiaterápiásisegyben,mivelcsak5-6%-banújulkiazinsufflatioután.Harecidivál,panaszt okoz,ésvanintracysticuspapilloma,kimetszésjavasolt.

MASTOPATHIA

Fibrocystás betegség. Jóindulatú átépülési folyamat, diffúzan és körülírtan is jelentkezhet, fokozott epithel-proliferatio, fibrosis, cysticus degeneratio jellemző rá, különböző arányban. 30-50 éves nőkre jellemző, gyakori, oka a hormonális egyensúlyzavar,azösztrogén-progeszteronarányösztrogénirányúeltolódásaésaprolaktin-túltermelés.Legenyhébb formájaamellpraemenstruumbanjelentkezőfájdalmasduzzanata(mastodynia),feszül,ég,szúr,húz,amenstruatioután megszűnik.Súlyosabbformábanmáracikluselsőfelébenisjelenvan,vagyattülfüggetlen. Tapintásra fájdalmas és fájdalmatlan solitaer/diffúz csomók észlelhetőek, a csomók mérete, jellege változó. Lehetnek különleges formái, pl. sclerotisáló adenosis, juvenilis papillomatosis, radiális hegesedést, stb. (utóbbi nagyon rossz). Tünetek, tapintási lelet, mammographia, UH, laborban prolaktinszint, PM-hormonok fontosak (a PM-betegségek befolyásolják a melleket), de szövettani lelet is kell a súlyossági fok megállapításához (három van: I. stádiumban parenchyma-dysplasia van proliferatio nélkül, II.-ban epithelproliferatio atypia nélkül, a III.-ban atípusos hyperplasia). Rosszindulatúdaganattólkellelkülöníteni. I-II.stádiumbanáltalábannemszükségesaterápia,csakagyakorikontroll,esetleglokálishűtőborogatás,hűtőkenőcs.

GyógyszeresenEésB1 -vitamin,Mastodynoncsepp,Progestogel,fogamzásgátló,bromocriptin,danazoljönszóba.Gyanús esetekbenelkerülhetetlenapróbaexcisio,bizonytalanesetben,carcinomainsitu-banpedigműtétkell. NON-INVAZÍVEMLŐRÁKOK 

DCIS:ductaliscarcinomainsitu.Pre-éspostmenopausábaniselőfordul,tapinthatólehet,mamographián80%banmicrocalcificatiolátható,ritkánmulticentrikusvagybilateralis.Axillarisáttétetadhat.20% -osagyakorisága, 30-50%arizikójaazinvazívváalakulásnak.Kéttípusavan:comedoésnem -comedo. Asejteknukleárisfokozata

alapjánháromgrádusbaosztható.Jól használható a VanNuys-féleindexis,amiatumornagyságát,azép szövettőlvalótávolságátéspatológiaibeosztásátnézi.KülönkategóriaaDCISmic,amikroinvazívforma.A diagnosztikában a mammographia mellett a legfontosabb a henger biopszia. Nincs túlélési különbség a mastectomiaésazemlőmegtartásosműtét+posztoperatívirradiatioközt.Hamegtartjákazemlőt,dróthorog vagy izotópos módszerrel kell jelölni a tumort, egycentis ép szél kell. Négy centi felett, rosszul differenciált,

comedonecrosisos 



vagy mikroinvazív gócos esetekben ajánlott az őrszem-nyirokcsomó eltávolítása. Posztoperatívanösztrogén-receptorpozitívesetekbentamoxifenkell. LCIS: lobularis carcinoma in situ. Premenopausában jellemző, fizikálisan, mammographián nem látható, gyakranmulticentrikusvagybilateralis,áttétetnemad.Általábanegyébokmiattihengerbiopsziavagysebészi kimetszésutánihisztológiajelzi.Sebészikimetszésazépbenajavasoltterápia,demagascarcinomarizikóesetén mastectomia,ellenoldalipróbaexcisiokell. Paget-kór: ritka, emlőbimbóra lokalizálódó in situ carcinoma, ekcémaszerű bőrelváltozás, ödémával, erythemával,viszketéssel,emlőváladékozássaljárhat,szi ntemindig egyoldali,externás kezeléseredménytelen, dekésleltetiadiagnózist.Punch-biopsziávalmondhatóki,invazívgócotiskellkeresni.Insituelváltozásesetén elég az ép szegélyű excisio, invazív carcinoma esetén centralis quadrans kimetszése vagy mastectomia kell nyirokcsomó-dissectióval.

02.43. AZEMLŐROSSZINDULATÚDAGANATAI Anőkleggyakoribbrosszindulatúbetegsége,acarcinomák22%-a.Növekszikazincidentia,decsökkenamortalitásakorai

diagnózisnakésaegyrejobbtrápiánakköszönhetően.Főleg45-50és60-65éveseketérint.Szerepevanakialakulásbanaz ösztrogénnek,génmutációknak(BRCA1,BRCA2),annak,ha valakihajadon,nullipara,kedvezőa szociálisstátusza, menstruációja korán fellép, fibrocystás az emlője, ösztrogénes hormonterápiát kap, késői a menopausája. A légikísérőknekmagasakockázata.Adaganatlassannövekszik,főlegahormonreceptor-pozitívak.50%-ukafelső-külső negyedbenvan,ígyalymphogénáttétfőlegahónalji,későbbam. pectoralismajoret minorkörülicsomókbanalaklki.A medialisakban áttét főleg az a. mammaria interna mentén jön létre. Hematogén áttét csontokban, tüdőben, májban jellemző. Az invazív daganatok 80%-a ductalis carcinoma, 10-20% lobularis, és ritkán lehet mucinosus, medullaris cc. lymphoid strumával, papillaris, tubularis, stb. Fontos a tumorsejtek plazmájában az ösztrogén és/vagy progeszteron-receptor jelenléte vagy hiánya, kb. 40-50%-ban nincsenek jelen, ekkor értelemszerűen hormonálisan nem lehet beleszólni a terápiába, tehát jelenlétük kedvező. A TNM-rendszer alapján négy stádiumra osztják a daganatokat. A lefolyást befolyásoljaaszövettan(legkedvezőbbapapillarisésadifferenciáltadenocc.,rosszalobularis,kevésbédifferenciált ésgyulladásoscc.),atumornagysága,adiffúznövekvés(rosszabb,mintakörülírt),agrading,azáttétképződés időpontja,atumorbetörésazérbe,a receptorstátuszésaz életkor.Nottingham-prognosztikaiindexhasználható,eza tumornagyságát,anyirokcsomó-státusztésaszövettanifokozatotveszifigyelembe. Tapintássalvagymammographiávalkb.1 -1.5centisenvehetőkészre.Acél,hogy0-ásstádiumban,insitucarcinomaként már észrevegyék őket. 40 év felett 1-3 évente javasolt a mammographia és fizikális vizsgálat, 50 év felett kétévente ismétlendőek,hanincsrizikófaktor.Azönvizsgálatisfontos,4hetente,10nappalamenstruációelőttrészletesáttapintás tükörelőtt,leeresztettmajd emeltkarokkalmegkellnézniamellformaésemlőbimbómagasságiszimmetriáját.

DIAGNÓZIS A fizikális vizsgálat mellett a képalkotás a legjelentősebb: a mammographia során kompresszió mellett, 25-30 kV-os felvételek készülnek, kontrasztanyagot is használhatunk (tejjárat-töltés: ductographia, levegős cysta leképzés: pneumocystographia). Microcalficiatiót keresünk, 5 mm-es carcinoma már felismerhető a teljes mezős digitalis mammographia képein. Ultrahanggal 1 centinél kisebb elváltozások is láthatóak, mammographiával kombinálva90%-os biztonsága van a rákok felismerésében. Indikált az UHfiatal, zsírszövetben szegényebb, mirigyekbengazdag mellű betegek vizsgálatára; cystánál a punctió vezérlésére; mastopathia kontrolljára; a rezisztencia elaszticitásának vizsgálatára(haaterime1/3 -árakomprimálható,jóindulatúvalószínűleg);amellkasfalköztiterületekellenőrzésére; anemtapinthatógócokpreoperatívjelölésére. Használhatunk MR-t is, főleg gadolíniumosat, ha a mammographia nehezen ítélhető meg, ha tumorgyanú van negatív vizsgálatieredménynél vagypozitív axillarisnyirokcsomó mellett, ha emlőmegtartásos műtétet tervezünk,és ki akarjuk

zárniamulticentrikuselváltozást,ha kemoterápiaeredményétellenőriznénk.T-99mMIBI-szcintigráfiátishasználh atunk, decsakkiegészítővizsgálat.AzFDG-PETáttteket,recidívákatkiválóanmutatki. Aképalkotásmelletta szövettanivizsgálatisfontos,lehetaspiratiósésszövethenger(core)biopsziais .Azaspiratiós kevésbéfájdalmas,olcsóbb,deértékeléséhez nagytapasztalatkell,ésnemlehetveleegyértelműenkizárnirosszindulatú daganatot. A hengerbiopszia ilyen szempontból jobb. Intervencionális hisztológia is történhet, ha egy elváltozás nem tapintható,deröntgenen,UH -onlátszik.Újmódszeravákuum -asszisztáltexcisiósbiopszia.Amintavétellehetexcisiósis, ekkorazegészelváltozástkeskenybiztonságiszéllelhisztológiáraküldjük,esetleglumpectomiátvégzünkmikroszkóposan tumornegatívszélirészekkel.Narkózisbantörténik.

MŰTÉT 

radikális mastectomia: Halsted-Rotter. Emlő és regionális nyirokcsomók en bloc eltávolítása a két mellizomzattal.Kozmetikaieredményenemjó,akarmozgásiképessége,ereje,csökken,gyakorialymphoedema. Kiszorult.



 





módosítottradikálismastectomia: Patey.Am.pector alismajornemkerüleltávolításra,aminortviszontvagy átvágjuk,vagykivesszük,hogyhozzáférjünkanyirokcsomókhoz. kiterjesztettmastectomia: Auchincloss.Mindkétmellizommegmarad,csakI.szintűnyirokcsomókatvesszükki. egyszerű mastectomia: McWrither. Csak az emlő megy, a hónalji nyirokcsomók maradnak, kötelező a posztoperatívirradiatio. subcutan mastectomia: nem teljes emlőmirigy-elvátolítás, 5-10% visszamarad. Mastopathia, papillomatosis, atypianélküliLCIS,gynaecomastiaindikálja,defamiliáris,örökletesemlőrák-veszélyeseténisezthasználják. emlőmegtartásoseljárások: quadransresectio,szegmentresectio,lumpectomia.Atumor1centisépszövettel történőeltávolítása,ahónaljinyirokcsomókdissectiója,amaradékemlőposztoperatívirradiatiója.Azaxillaris dissectiót felváltottaaz őrszem-nyirokcsomó eltávolítása. Indikált solitaer daganatnál,ha 4 centinélkisebb (down-stagingelhető!), N0-N1 nyirokcsomónál, távoli metastasis hiányában, és ha a beteg elfogadja a sugarat. Kontraindikált multicentrikus gócoknál (négy centinél nagyobb góctávolságnál), daganat-emlő aránytalanságnál, korábbi emlőmegtartás utáni recidívában, kiterjedt DCIS-ben, mastitis carcinomatosában, emlőbimbó alatt. Fontos a tapintható tumornál a rezisztenciának megfelelő incisio, ha nem tapintható,akkor preoperatívjelölés(dróthorog,UH,izotóp).

Az I-II-es axilláris nyirokcsomó-dissectiót felváltotta az őrszem-nyirokcsomó biopszia (SNB). Bizonyos daganatok

(melanoma malignum, penis, anus, emlőcc., korai gyomorrák) nem random terjednek, hanem előre meghatározott útvonalon – ennek megfelelően a mögötte lévő nyirokrégiót jelző őszem-nyirokcsomó daganatmentessége itt a régió daganatmentességére is utal. Peritumoralisan vagy subdermalisan 99mTc-mal jelölt albumint adnak be (festékkel kombinálható), gammakamerával ismerik fel a nyirokcsomót, amit eltávolítanak, és megvizsgálják, van-e benne metastasis, és ha igen, axillaris blokkdissectio következik. Kontraindikálja ezt a gyulladásosemlőrák, preoperatívan igazoltaxillárisnyirokcsomó,korábbikiterjedtemlőműtét,előzőhónaljibeavatkozás,másodikcc.,tethesség.

ADJUVÁNSKEZELÉS Lényegeahelyiéstávolimicrometastasisokmegsemmisítése. Negatívhónaljinyirokcsomóeseténmenopausaelőtti receptorpozitív betegekben alacsony kockázatesetén tamoxifen,közepes kockázatban tamoxifenés kemoterápia vagy ovariectomia vagy GnRH-analóg kell (goserelin, leuprorelin), menopausa után közepes kockázatban csak tamoxifenéskemoterápiajönszóba (nagykockázateseténmenopausábanaromatázgátlóadható,pl.anastrozol). A kemoterápiában a polikemoterápia jobb a monónál, a műtét utáni 4 héten belül el kell kezdeni, adriamycincyclophosphamid négy ciklusa (AC), vagy cyclophosphamid-methotrexat-5FU (CMF) hat ciklusa. A tamoxifen mindig a kemoterápiautánadandó. Lokálisanelőrehaladottésgyulladásoscc.eseténaneoadjuvánskemoterápiastandard,céljaa down-staging és a túlélés javítása. A posztoperatív sugárkezelés a helyi recidívák csökkentésére lehet jó 5 centinél nagyobb,háromnáltöbbhónaljinyirokcsomópozitivitása,bőrre,izomraterjedőrákesetén.Parciálismastectomiaesetén kötelezőmég. POSTOPERATÍVKEZELÉS

Korai szövődményként sebfertőzés, seroma, haematoma, sebszéli necrosis fordulhat elő, a megfelelő drenázs, feszülésmentessebszélegyesítésezeketmegelőzi. Gyakoria lymphoedema,ez ellenmasszázs,gyógytorna,kompressziós harisnya, gyógyszerek (proteolyticus enzimek, kumarinok) jók. Már az első napokban fontos az operált oldali kar, váll mobilizálása. A rehabilitáció során tájékoztatjuk a beteget a protetizálás, rekonstrukció lehetőségeiről. Az első három évbennegyedéventekellkontroll,későbbfélévente,labor,ésnem-mammographiásképalkotáspedigcsakrecidívagyanúja esetén.Amammographiaféléventekellazelsőháromévbenazoperáltoldalon,éséventeegyszerazellenoldalimellben.

RECIDÍVA Lehet lokoregionálisan a tumor inkomplett eltávolítása, nyirokerek, -csomók megsértése miatti diseminatio miatt. Intramammaris, mellkasfaliésregionálisnyirokcsomó -recidívaismertelsősorban.Fizikáisvizsgálat,ultrahang,MR,PETjó adiagnózisra.Többségbenmárgyógyíthatatlanságotjelent.Emlőmegtartásosműtétután10-22%-banvan,amegoldása salvage mastectomia, ritkán szóba jöhet lokális reexcisio (hormonreceptor-pozitív, kedvező szövettani stádiumú, menopausás betegben). Mastectomia után a tumor eltávolítása és irradiatio kell, de ha távoli a metastasis, akkor szisztémásaterápia.Távoliáttétnélafőcélatünetekenyhítése.Sebészikezelésreritkánkerülsor,főlegizolálttüdőáttét, májáttét,csontstabilizálásamiatt.Irradiatio,valamintgyógyszereskezeléskell,főleg,hakorábbanhatásosvoltutóbbi.

02.44. REKONSTRUKCIÓSLEHETŐSÉGEKEMLŐMŰTÉTEKUTÁN A rekonstrukció lehet primer (atumoreltávolítássalegyszerre),késletetett (tumoreltávolítás, szövettanikontrollután)és szekunder (1-2 évvel a műtét, adjuváns terápia után, ha nincs recidíva). Főleg TRAM, LD-lebeny, szabad fasciocutan lebenyésimplantátumhasználandó. Azemlőta daganateltávolításakapcsánonkológiaiés plasztikaiszempontomiattcentrális ésperifériásemlőállományra osztjuk.Azemlőközpontirészeegyszövethenger(benneemlőbimbó,bimbóudvar),aperifériásrészpedigakörülöttelévő szövetgyűrű.Azemlőalapotnyolcegyenlőrészreosztjuk.Haa perifériáróltávolítunkeltumortszövettancéljából,akkora parenchymából egy csúcsával középre mutató háromszög alapú hasábot metszünk ki, centrális esetben henger alakú parenchymátveszünkki. Abőrmetszésafelsőésalsópólusesetbenafeszülésmenteserővonalakkalpárhuzamosanhalad,centrálisterületenpedig periareolarismetszéstvagyvertikálisemlőplasztikaimetszéstalkalmazunk.





perifériás: a parenchyma kimetszése lehet a daganattól függően a bőrmetszésre párhuzamos, ill. ferde/merőlegesirányúis,ésazemlő1/4vagy1/8részétvesszükki,aparenchymaüregétaszomszédospillérek mobilizálásávalérjükel– ezzel1/8-oshiányjelentőstorzításnélkülhelyreállítható,1/4vagynagyobbrésztmár onkoplasztikaimódszerrelpótolunk. centrális: henger alakú szövethiányt okozunk, a lateralis rész mobilizálása és medialis irányba történő forgatásával lehethelyreállítaniaz emlőalakját. Ehheza parenchymáta bimbóudvartól a m. pectoralis major izomzatáigazalsópólusonaközépvonalbanátmetsszük.1/4hiányigittisjóllehetígykorrigálni.A bimbóudvar körkörösbőrhiányát4.5centisátmérőalattdohányzacskóvarrattallehetzárni.Ha1/ 4-nélnagyobbrészhiányzik, akkortávolibőr-izomlebeny,szabadlebeny,szilikonkellapótláshoz.

LEBENYEK 



  

hasfali előrecsúsztatott lebeny: az emlő alatt,a hasfalon felpreparált és felfelé csúsztatott lebeny, az alsó pólust lehet vele pótolni. A lebeny rögzítése után meghatározzuk a mell alatti redő helyét, beültetjük az expander-implantátumot. thoracoepigastrialislebeny: amellalattiredőben,vízszintesiránybanmetsszük,alapjaahasfalközépvonala. Alkalmasazemlőmedialis2/3-ánakbefedésére.Atérfogatotittisexpanderimplantatummalpótoljuk. intercostalisperforátorlebeny(ICAP):90-180fokosszögbenelforgatva1/4-2/3pótlásáraalkalmas. thoracodorsalisperforátorlebeny(TAP):aperforátorlebenyekvérellátásátperforátorerekbiztosítják. távolilebenyek: latissimusdorsi(LD)izomésizombőrlebeny,részlegesvagyteljesemlőhiányispótolhatóvele, alkalmas térkitöltésre. Használhatunk még TRAM (m. rectus abdominis) és DIEP (deep inferior epigastrisc perforator) szabadlebenyt is – a szabadlebenyek szabadon mozgathatóak a vérellátásukat biztosító erek átmetszésével,valamintfasciocutanlebenyt(a.radialis).

SZILIKONEXPANDEREKÉSIMPLANTÁTUMOK

A rekonstrukció vagy saját szövettel, vagy a bőr megnyújtásával, implantátum beültetésével történik. Az expanderek térfogatának fokozatos növelésével meg tudjuknyújtania mellkasfalvagy lebeny bőrét(akkor,ha épeka szövetek,ez sugárkezelés kapcsánsszokottgond lenni). Szövődménykénta kötőszövetelvékonyodhat,atrophisálhat,keringésizavar, trophicusfekélyalakulhatki– jóvaltöbbakomplikációsugárkezeltbőrnél,ígyaztcserélnikell.Azimplantátumazemlő alakjának megfelelő, különböző méretű-alakú szilikon tömlő, lehet zárt és tölthető. Az emlőrekonstrukció törtéhet két fázisban(előszörahegeltávolításaésexpanderbeültetése,majdazexpandereltávolításaésimplantátumbeültetésehat hónappalkésőbb),ésegyfázisbanis(ekkorexpanderimplantatumothasználnak,ezegyelőremeghatározott,fixtérfogatú implantatumésegyfizsóvaltölthetőexpander). A rekonstrukció befejezése az emlőszimmetria helyreállítása, ill. az emlőbimbó esetleges helyreállítása, helyzetének megváltoztatása. A pótlás a bimbó esetében subcutan nyelű lebenyekkel, porc grafttal történhet, vagy az ellenoldali emlőbimbókújánakfelezésével.Azemlőbimbóudvarlegegyszerűbbentetoválássalalakíthatóki.

02.45. PTX, HTX,EMPYEMA,BRONCHIECTASIA PTX

Amellhártyalemezeiközélevegőkerülamellkasfal,tüdővagy nyelőcsőfolytonosságmegszakadásamiatt,emiatta tüdő részlegesen vagy teljesen összeesik. A tüdő normális működésének zavara miatt a szív élettani működése romlik, cardiorespiratoricusállapotromlásalakulki.Háromféleképpenoszthatófel:  nyomásviszonyokszerint:  egyszerű: a mellhártyák üregébe levegő kerül, a benn lévő nyomás azonos vagy alacsonyabb a külsőnél,amediastinumnemtolódikazépoldalfelé.  ventil: belégzéskor a tüdő vagy mellkasfal sérülésén át levegő jut a mellüregbe, de kilégzéskor a szelepességmiattnemtud távozni,fokozatosanszupraatmoszférikus,60-80vízcentisnyomásalakulhat ki, mediastinum-shift jön létre, az ép oldalra tolódik a trachea, nagyerek, szív, aminek súlyos következményeilehetnek.  kiterjedésszerint:  totális: azegyikoldalitüdőkörkörösenteljesenösszeesik,lehetegyszerűésventilis.  parciális: a tüdő részlegesen esik össze, egy része érintkezik a mellkasfallal, pl. korábban lezajlott gyulladásmiattiadhaesiókmiatt.Ezislehetventil.  köpeny: alégmell csaknéhánymm,maximum1-2centivastag,amellkasfallalpárhuzamos,sokszor tünetszegény  bilaterális: egyidőbenmindkétoldalon,traumásanszokottkialakulni,ventilnemlehet.  etiológiaialapon:  spontán: 20-30, ill. 60- 70 évesek közt gyakoribb, férfiakban 10x. Tüdőcsúcsban vagy máshol lévő emphysemásbullákhirtelenrupturájaszoktaokozni,deTBC-süregpleurálisáttörése,tályogruptura, daganatosüregáttöréseisokozhatja.  traumás: áthatolóvagytompamellkasisérülésisokozhatja.Lehetnyílt(áthatolósérülés,pl.szúrás, lövés,nyársalás)észárt(közlekedésibaleset,leesés,ütközés,bordatöréskísérheti).  iatrogén: régen kuratív is lehetett, ma főleg diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás véletlen szövődménye, pl. mellkaspunctio, centrálvéna, ggl.stellatumblokád, nyelőcső eszközös perforációja, respirátorkezelés,nyaki,retroperitonealis,hasi műtétekután,tüdőbiopsziában.

Szövődményes eset leheta haemopneumothorax (gyakran traumás, ritkániatrogén ptx szövődménye, de spontáné is iségűfolyadékgyülem,eznapokalatjelentős lehet),seropneumothorax (mindenlégmellutánvankisebbmenny lehet),pyopneumothorax (elhanyagoltseroptxfertőződikfelül),pyothorax,empyemathoracis (hosszasdrenálásmiatt). A leggyakoribbtünet az akut mellkasi fájdalom, heves köhögési inger és dyspnoe hármasa. Feszülő légmellben és idősekbenszívpanaszokisjellemzőek,gyakoriacyanosisis.Azérintettoldalo n alégzésimozgásgyengülvagyelmarad,a kopogtatási hang hypersonor, dobozos, a légzési hang gyengült. Röntgen igazolja a hiányzó parenchymarajzolat, összeesetttüdő,folyadéknívó,mediastinumáttolásrévén. Aterápialehetobszerváció,pihentetés,fektetés,haköpenylégmell,vagykisptxvan.Kisebbkiterjedéseseténaspiratio megoldást jelenthet, de komplett, vagy feszülő esetén csak elsősegély eszköze. A drenázs a legfontosabb eljárás, a középső axillaris vonalban az 5-6. bordaközben vagy a MCV vonalban a 2. bordaközben helyi érzéstelenítésben kis bőrmetszés,majdtrokáronát14-18charriére -es,oldalnyílásokkalellátottdréntvezetnekamellkasba,24-72óránát -0.1 és -0.2köztiatmnyomássalszívják,haatüdőexpandált,acsőeltávolítható.10 -20%-bancsakműtétjelentmegoldást, akkorkell,ha2-3napszívókezeléssemexpandáljaatüdőt,haadrénenát24óramúlvaisviharosanürülalevegő, hahemaoptxészlelhetőnemcsökkenővérzéssel,havitálisszervsérülésgyanújaforogfenn,ésharecidiválaptx. Előtérbe került az elmúlt években a VATS: minimálinvazív videothorascocopia. 3-4 kapun át videothoracoscoppal felkeresik a légáteresztés forrását, és resectio (endosopos varrógép, Endoloop) után diathermiás vagy talkumporos módszerrel pleurodesist végeznek, 2 alsó portban pedig 1-1 drént hagynak hátra. A laesiót Vanderschurren-féle osztályozásalapjánklasszifikálhatjuk:I.-bennincsendoscoposabnormalitás,II. -benpleuralisadhaesiókvannak,aIII. -ban 2centinélkisebbhólyagokvannak,aIV.-ben2centinélnagyobbak. HTX

A mellkas sérüléseinél alakul ki leggyakrabban, a vér a mellkasfal ereiből, tüdőből, szívből, nagyerekből, rekeszből származik.Okozhatjaaneurysmaruptura,dethoracotomiautóvérzéseislehet,ritkánpedigTBC,tüdőrákokozza.Általában súlyos,azonnali kezeléstigénylőállapot.Avérveszteségokozzaafőtüneteket,2-3litervérisösszegyűlhet,ráadásula vérgyülem kompressziós atelectasiát, légzésromlást okoz. Anamnézis, fizikális vizsgálat, röntgen, próbapunctio (scapulacsúcsalatt1harántujjal,vagyaxillarisan,magasan)diagnosztizál. A terápia 500 ml-nél kisebb mennyiség esetén lehet ágynyugalom, fektetés, kisebb hőemelkedés kísérheti a felszívódást, de a lateralis rekeszsinusban callus maradhat hátra. A mellkaspunctio nem csak diagnosztikus, de terápiás is lehet, tehermentesítés, akár kuratív is lehet. 1000 mlfelett drenázs javasolt. VATS exploráció az okot is feltárhatjaésavérzéssúlyosságátismegmondja.Thoracotomiaakkorindikált,hanagyér-,tüdő-,szív-,vagyrekeszsérülés gyanús,vagyhapunctioutángyorsanvisszatelődikamellkas(100ml/óra). EMPYEMATHORACIS

Gennygyülemamellhártyában.Aleggyakoribbok pleuropneumonia,pleuritis,serothorax,pneumothorax,haemothorax elhanyagolt,bakteriálisanfelülfertőződöttváltozata,esetlegtüdőtályog,caverna,bronchiectasiásüreg,aspergilloma áttörése, mellkasfali gyulladások, subdiaphragmaticus gyulladásos kórképek terjedése, nyelőcső-perforáció, mellkaspunctiók,drenázs,műtétfelülfertőződése,veleszül etettvagyszerzettimmunhiányok.LeggyakrabbanGrampozitívgennykeltőkokozzák,deaflóratöbbnyirevegyes.Azakutszakaszbansepticus -toxikustünetekuraljákaképet, későbbjavulhatazáltalánosállapot,inkábba csökkentcardiorespiratoricusterhelhetőség,fáradékonyságkerülelőtérbe. Ritka késői szövődmény lehet az amyloidosis, agytályog, empyema necessitatis (áttör a mellkasfalon, állandóan visszatér),bronchopleurocutanfistula,sepsis,callusképződés. A kezelés a gennygyülem kiürítése, akut szakaszban antibiotikumok, antiszeptikumok, komplex intenzív kezelés kell. A mellkaspunctiocsaktehermentesítésre,bakteriológiaimintavételrejó, öblítő-szívódrén kell.Van,hogyeznemmegoldás, ésműtétkell:  decorticatio: a callosusan megvastogodott pleuralemezekkel határolt gennyzsákot lefejtik, eltávolítják, felszabadítjákatüdőt,ellátjákaparenchymalaesiókat,éskétcsőfelettzárjákasebet.Nehézbeavatkozás.



thoracoplastica: a gennyzsák parietalis lemezét eltávolítják, a gennyet és pyogen membránt eltávolítják, az

összenyomotttüdőfelettibordákatresecálják,így megszűnikazüreg,amitkitölthetagenny.Ritkánalkalmazzák ma,inkábbvideothorascoposvagythorac otomiásúton tisztítják,sterilizáljákazüreget,ésm.deltoideus,m. pectoralisizomlebennyelvagylaparotomiábólmobilizáltnagycseplesszeltöltikki. BRONCHIECTASIA

A légutak kiszélesedésével járó periodikus, purulens gyulladásos tüneteket okozó betegség, főleg segmentum és subsegmentumbronchusaiterületénjelentkezik.Lehetprimerésszekunder:  primer: már gyermekkorban tünetekkel jár, visszatérő tüdőgyulladásokkal, növekedésbeli elmaradással jár. Általában gyermekkori fertőző betegség szövődményeként kialakuló tüdőgyulladással kezdődik, de okozhatja situs inversus, megaureter, polycystás vese, hydronephrosis, cysticus pancreas fibrosis is. Kartagener-triász: brionchiectasia,situsinversus,paranasalissinusabnormalitások.Hamegériafelnőttkort,transzplantációlehet megoldás.  szekunder: fiatalfelnőttekbenjelentkezik,recidívgyulladások,hörgődeformitás,daganatlehetazalapbetegség. A kialakulásban a meggyengült hörgőfalak, nyálkahártya-hypertrophia, inhalált baktériumok fontosak, a kórokozók a pangó hörgőszekrétumban feldúsulnak, purulens köpetürítést okoznak, a gyulladás tovább gyengíti a hörgőfalat, így légzőhámmal borított üregek alakulnak ki a tüdőben. Az üreg lehet saccularis, varicosus,cysticus,cylindricus-fusiformis.

A lefolyás hosszú évekig tart, általában az érintett tüdőterületek hegesednek, zsugorodnak. Sebészi szempontból az izolált formának van jelentősége, amikor egy segmentumravagy lebenyrekorlátozódik, főleg az alsólebenyekre, vagy a középlebenyre, lingulára szokott. Heveny fellángolásokkal kísért, azonos tüdőterületeken jelentkező tüdőgyulladások esetén erre kell gondolni, főleg ha periodikus purulens köpetürítés is van (vér is ürülhet). A nedves szakaszt általános tünetek is kísérhetik, míg kevéssé produktív köhögéssel, dobverőujjakkal, megfázással kísért száraz szakaszok főleg a primer formára jellemzőek. Fizikális lelet, mellkasröntgen, bronchoscopia, bronchográfia kell. Antibiotikummal kezeljük,súlyosesetbena purulenshörgőszekrétumoteltávolíthatjuk bronchoscoppal.Sebészikezelés csakizoláltformábanjönszóba , súlyos vagyrecidiváló haemoptoe,roncslebeny, igazolt bronchusrákos háttéresetén. Típusosresectióvalkezeljük.

SEBÉSZET ANNOTÁCIÓIV. írta:

JávorkútiÁdám

DE-ÁOK|2015/2016

02.46. AMEDIASTINUM,MELLKASFAL MEDIASTINITIS 

akut: általában a nyelőcső perforációja, trachea, főhörgők sérülése, tüdőbetegség betörése, rekesz alatti

gyulladás terjedése, műtéti szövődmény okozza. Súlyos, életveszélyes állapot, heves, szúró mellkasi



fájdalommaljár,haatracheavagynyelőcsősérül,medi astinalisemphysemaalakulki(nyakonsubcutan tapintható). Gyorsan septotoxicussáválika folyamatos,súlyoscardiorespiratoricustünetek alakulnakki. Sokszormárazanamnézisalapjánmegmondható,demellkasröntgen(mediastinumkiszélesedése,emphysema, gyulladás,ARDS),nyelésiröntgen,bronchoscopia,CT,laboris hasznos.Aterápiaintenzívosztályoskezelésből, széles spektrumú antibiotikumokból, és ha kell, akut műtétből áll: nyelőcsősérülés esetén sutura, mediastinumdrenázs, beteg nyelőcső esetében endoprothesis inutbatiója, collaris oesophagostomia, nyelőcső exclusio,jejunostomia,tracheasérüléskorlégcsőműtétkell.Szubakutstádiumbanmediastinotomia,öblítő -szívó drenázsjavasolt. krónikus: granulomatosus betegségek okozzák, melyek nyirokcsomó-érintettséggel járnak, pl. histoplasmosis, TBC, blastomycosis, actinomycosis, nocardiosis, parasitosis, de sokszor idiopathiás. A kompressziós tünetek dominálnak, v. cava superior kompresszió, trachea-főhörgő kompresszió, a. pulmonalis, v. pulmonalis obstructiója, stb. Emellett tályogok, fistulák képződhetnek, kialakulhat a bordák osteomyelitise. CT tudja diagnosztizálni,aterápiaresectio,masszaredukció,szövődményeksebésziellátása.

TÉRFOGLALÁSOK A mediastinumban főleg nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek, intrathoracalis strumák, pseudotumorok (aneurysma,Morgagni- hernia,megaoesophagus,tracheomaegalia,lobusvenaeazygos),thymustumorok,cysták,tumorok lehetnek.30-40%-banpanaszmentesek ,amalignusakgyakrabbanjárnaktünetekkel,elsősorbanakompressziómiatt,mely érintheti atracheátés főhörgőket (respiratióspanaszok,pl.köhögés, dyspnoe,recidiválópneumonia,haemoptoe), idegeket (Horner-triász: ggl. stellatum érintettsége, myosis, enophthalmus, ptosis; rekeszbénulás a n. phrenicus miatt, rekedtség a n. laryngeus recurrens miatt), nyelőcsövet (dysphagia, fogyás), v. cava superiort, ductus thoracicust (chylothorax). Emellett láz (malignus tumor), spontán hypoglykaemia (mesenchymalis tumorok tünete, insulin-likeactivity),anaemiaiselőfordulhat. Adiagnosztikábanképalkotóeljárásokra(kétirányúésrétegröntgen,angiographia,myelographia,tracheobroncho -graphia, ultrahang, CT, PET, MR, pajzsmirigyscan, csontscan, tracheobronchoscopia, oesophagoscopia), valamint invazívabb módszerekre (transbronchialis, transcarinalis biopszia, transthoracalis tűbiopszia, praescalenicus és angulus venosus nyirokcsomó-biopszia,mediastinoscopia).istámaszkodhatunk.Aterápiaalapelveaműtét, gyökeressebésziexstirpáció, elülső mediastinumnál anterolateralis vagy axillaris thoracotomiával, kiterjedt tumornál median sternotomiával, középsőéshátsómediastinumnálaxillarisvagystandard,posterolateralisthoractomiával .AVATSjóakörülhatárolt, nemtúlnagyelváltozásokra.  elülső-felső:  intrathoracalis struma: általában struma endothoracica falsa, ritkán „valódi”, ami tényleg nem áll összeköttetésbenapajzsmiriggyel.Kompresszióstüneteketokozhat,5 -10%-banpedigmalignuslehet. Dyspnoe, stridoros légzés, rekedtség,VCS-szindróma jellemző, röntgen, PM-scan, ultrahang sokszor nem elég, vagy negatív, a CT az ideális, valamint a tűbiopszia. Műtét javasolt, sokszor a Kochermetszsét részleges median sternotomiával kell kiegészíteni, malignitás gyanúja esetén sternotomia, ritkánjobboldalithoracotomiajavasolt.  lymphoma: a többi daganathoz hasonlóan tompa mellkasi fájdalmat, kompressziós tüneteket okozhatnak. Az NHL-ek többsége körülírt, sebészetileg is jól eltávolítható, a mediastinalis Hodgkin viszonthamarinfiltrál,gyakoriaVCS-szindróma,viszontjobbellenea kemoterápia.A terápiaminden lymphomábanelsősorbankemo- ésradioterápia,asebészetfeladataakórismézéslehet,ugyanakkor izolálttumorexstirpálhatóis.  thymoma, teratoma, dermoid cysta: csecsemőkorban, fiatal felnőttkorban is előfordulhatnak. A teratomában, dermoid cystában mindhárom csíralemeztermékei jelenlehetnek, így fog,haj, köröm, szőris lehetbenne.A thymusbanfőleg non-seminomatosus tumorok lehetnek.A terápia elsősorban exstirpatio,főleg,hogysokszoroperációkelladiagnózishozis.Gyakranjelentkezik myastheniagravis is (myastheniák85%-ábanvanvalamiathymusszal,hyperplasia,persistensthymus,thymoma),erre thymectomia,plasmapheresis,cholingergszerek,szteroid aterápia.Műtétt kell,haptosisnáltöbbvan. Azajánlottthymomaműtétamediansternotomiábólvégzettmaximálisthymectomiajavasolt,athymust ésakörnyezőzsírtiseltávolítjuk.VATSterjed.Kedvező,halymphoidtípusú,rossz,haepithelialis.  elülső-alsó:





 









pericardialiscysta: jobboldaligyakoribb,általábanpanaszmentes,paracardialis,domborúelváltozás,

röntgenenszoktákészrevenni,UH,CTbiztosít.Videoendoscoposaneltávolítható. lipoma mediastinalis: gyakorlatilag egy belső sérv, a paracardialis sinusban a rekesz gyengébb pontjain (foramen Morgagnii, foramen Larreyi) át supraperitonealis zsír vagy cseplesz nyomul a mediastinumba. Hirtelen elhízottakban szokott progresszív lenni. Fiatal, panaszos betegekben thoracotomia,resectio,sérvkapuzáráskell. hiatushernia

felső-középső: bronchogén cysták: tünetmentes,2-10centis,kerek„tumorként”látszódnak,akárújszülöttekbenis  lehetnek.Többnyirezártak,deösszefüggeneka főhörgőkkel,tracheával.Bennükvízszintesnívólehet. Lehetnek paratrechealisak, carinalisak, hilarisak és nyelőcsőmentiek. Ha a hörgőkkel kommunikálnak,akkorfelülfertőződhetnek,rupturálhatnak,haemoptoétokozhatnak.Műtétiexstirpatio VATSúton  enterogéncysták: oesophagusduplicatio.Cystaanyelőcsőfelső-középsőharmadhatárán,átlalában nem kommunikál a nyelőcső üregével. Ectopiás gyomormucosa lehet benne. Nagysága, rupturája, infectiójaokozhattüneteket.Eltávolításjavalt,VATS.  parathyreoideaadenoma:fiziológiásanislehetnekittMPM-ek. aorta, a. anonyma, a. subclavia aneurysmák: daganatgyanús árnyékként jelennek meg, tűbiopsia  kontraindikált. középső-alsó: nyirokcsomóbetegségek,daganatokáttéteifordulnakittelőfőleg,asebészfeladatadiagnosztikus elsősorban. hátsó-felső: lehetnek crycopharyngealis nyelőcsődiverticulumok (Zenker-féle), lymphomák, mediastinalis struma.Adiverticulumotnyelésvizsgálatbizonyítja,collarisfeltárásbólexstirpaljuk. hátsó: neurogéndaganatok,főlegbenignusneurinomák,schwannomákaleggyakoribbak,intercostalisidegekből, n. vagusból, sympathicus határláncból indulhatnak ki. A foramen vertebraléban ülő tumorok egy része beterjedhetagerinccsatornába,ezekethomokóra -tumornaknevezzük.Sebésziaterápia,többségüknélVATSis jó. hátsó-alsó:hiatusherniaazittenileggyakori bbkórkép.

MELLKASFALIELVÁLTOZÁSOK  fejlődésirendellenességek: 







pectus excavatum: cipészmellkas, fiúkat 3x gyakrabban érint. Az elülső mellkasfal dorsalisan

behúzódott,acorpussternihátrafelébetörik.Okanemismert,bordaporcokanyagcserezavaraleheta háttérben,anegatívintrathoracalisnyomásbetudjaszívniacorpussternit,bordákat.Gyakrantársul Marfan-szindrómával. A mellkasfal sagittalis átmérője csökken, a szív balra diszlokálódik, kompenzatorikus kyphosis, vállak előreugrása alakul ki. A 2. életévtől cardiorespiratoricus tünetek, recidívtüdőfertőzéseklehetnek.Röntgen,CT,légzésfunkció,EKkell,pectusindexethatározunkmeg (sagittalis átmérő oszvaa haránt átmérővel, 40% alatt rossz). Enyhe, 30-40%-os defektusnál torna, sport javasolt, műtét kell kiterjedt és aszimmetrikus deformitásnál, komoly panaszoknál. 4-10 éves korban ideális a műtét: corpus-manubrium határon T-sternotomia, a depresszió megszüntetése, a megnyúltbordarészekresecálása,esetlegfémvagycsontprotézisesalátámasztás.Van kétoldaliVATS kontrollos, minimálinvazív változata is, melyben pectusdrótot, lemezt vezetnek a defektus mélypontjaalá. pectuscarinatum: tyúkmellkas.Amígacipész/tölcsérveleszületett,ezszerzett,éssokkalritkább.A sternumegésze/felsőrészekiboltosulelőre,általábanaszimmetrikus,éskypohoscoliosistársulhozzá. Okarachitis,általábanpszichészavarraljár,képalkotássaldiagnosztizáljuk,a korrekcióhasonló,mint azelőbbinél. costa cervicalis: a hetedik nyakcsigolyához csatlakozó borda, fejlődési rendellenesség, általában panaszmentes,deaplexusbrachialist,subclaviaereketnyomkodhatja,ésthoracicoutletszindrómát okozhat.Kéz -,karzsibbadás,elfehéredés,gyengeség,vállövifájdalmak,Addson - ésWechsler-tünetek jellemzőek.AszámfelettiésI.bordaeltávolításakell. sternumhiánya: ritkadeformitás,bordahiánnyal,izomfejlődésizavarral(Poland-szindróma)járhat.









melkasfali hernia: tüdősérv. Veleszületett defektuson át pleuraborítékban vagy anélkül a tüdő

kiboltosulalágyrészekközé,ha nagy,ill. kizáródik,akkorsérvkapuzárás,hálóbeültetéskell.Traumák, műtétekisokozhatják. szerzettdeformitások: kyphosis,scoliosiséskyphoscoliosistartozikide,valamintpleuropulmonalisbetegségek miattimellkasdeformitások,pl.krónikusemphysemamiattihordómellkas. gyulladások:  lágyrészek: hidegtályogok,tuberkulózis,subpectoralistályog,subscapularistályog,mellkasfaisipolyok, fonaltályogokalakulhatnakki.Általábansebészifeltárás,AB-kezelés,drenázskell.  csontos váz: bordák és sternum osteomyelitise (főleg a bordák metaphysiseinél), Tietze-szindróma (costochondralis átmenet nonsuppuratív gyulladása, ritkán sebészi a kezelése), Mondor-kór (a v. thoracoabdominalisthrombophlebitise,tünetiakezelés). tumorok: 



lágyrészek: benignus lehet lipoma, haemangioma, lymphangiona, neurogén tumor, malignus pedig fibrosarcoma,rhabdomyosarcoma,liposarcoma,radikálissebésziexcisiokell,nagydefektustműanyag protézisselpótolhatunk. csontosváz: jóindulatúafibrosusdysplasiák,chondroma,osteoma,osteochondroma,myxochondroma, eosinophilgranuloma,malignusachondrosarcoma,osteosarcoma,stb.

02.47. A TÜDŐROSSZINDULATÚDAGANATAI Abronchuscarcinaomaabronchusok,bronchiolusoknyálkahártyájából,abronchusfalseromucosusmirigyhámjából,ritkán azalveolarisepitheliumpneumocytáibólindulki.Magyarországvilágelsőbenneaférfiakköztésmásodikanőkközött, egyrenőabetegekszáma,ezitthonaférfiakvezetőtumoroshaláloka.40évesekennőmegazelőfordulásmeredeken, majd 60-70körüla leggyakoribb. Főrizikó a dohányzás(passzívis),urán, arzén, nikkel, azbeszt,tannin, szilikát, cink, korom,benzingőz,stb.Alokalizációtleírhatjuk:  bronchusfán belüli pozíció alapján: 40-50% centrális, a föhörgőktől a subsegmentalis hörgőkig terjedő területen van, főleg endobronchialis polypoid képletként jelentkezik (atelectasiát okozhat), vagy intramutalisperibronchialis az alakja, ami kiszélesíti a bronchusfalat. A fiatalabbakban főlegez van. A többi perifériás,a legkisebb bronchusok-bronchiolusok területén lévő daganatok tartoznak ide, gyorsan progrediál, cavernára hajlamos,centrálisnecrosis,bevérzésgyakori.  anatómiaiegységenbelülielhelyezkedésserint: melyiktüdőmelyiklebenyében.Jobboldalonháromlebeny van,ottközépsőislehet.Amásikfelosztássalkombinálható. Abronchuscarcinomákatnégynagytípusbaszokássorolni,deegyébtípusokisvannak: 









carcinomaplanocellulare: régebbenaleggyakoribbvolt,ma28-30%.Dohányosférfiakbetegségejellemzően,a

jóldifferenciáltformákbanakárelszarusodáslehetséges,ezjójel.2/3-uhilusközeli.Relatívelassannövekednek. adenocarcinomabronchi:30-32%,azutóbbiévtizedbenkezdimeghaladnialaphámrákgyakoriságát,nőkbenés nemdohányzókban ez a leggyakoribb, valamint a perifériásak között is. Lassan növekszenek, sokáig stagnálhatnak. Szövettanilag lehet acinosus, papillaris, bronchioloalveolaris, és solid nyáktermelő mucinosus. Rendkívül malignus, csak a kissejtes malignusabb nála, gyakori a pleuralis érintettség, de a magasan differenciált,bronchioloalveolarisformarendkívüljóprognózisú.25%-bancentrálisanvan. carcinoma microcellulare: 10-12%, leggyakoribb altípusa az oat-cell carcinoma. A legmalignusabb daganat, gyorsaninfiltráljaasubmucosaérképleteit,afelismeréskorszintemármindenbetegnekvanhematogenáttétje. carcinoma macrocellulare: 2-5%, rendkívül differenciálatlan, invazív növekedésihajlam, nagyfokú malignitás, sokbevérzés,necrosisjellemzőrá,alkalmasakcytostaticuséssugárterápiára. carcinoidtumor:90%-ukacentrálishörgőkbenvan,lassannövekednek,relatívebenignusatöbbségük

TÜNETTAN Kezdetistádiumaáltalábantünetmentes,főleg,haperifériás.Hamegjelennektünetek,azoklehetnek:





intrathoracalisak: köhögés, haemoptoe, atelectasia, pneumonia, dyspnoe, mellkasi fájdalom, rekedtség, n.

phrenicusbénulása,recidiválópleuralisfolyadék. extrathoracalisak: paraneoplasiás osteoarthropathia (Pierre-Marie-szindróma), polyneuritis (Guillan-Barrészindróma),myopathiák,thrombophlebitismigrans,thrombocytopenia,anaemia,metastasisoktünetek(agy,máj, mellékvese, csont, vese), Pancoast-tumor miatt Horner-triász, kar- és vállfájdalmak, stb.; VCS-szindróma (Stokes-gallér,nyak,fej,arcduzzanata,lividbőrszín,tágvénákanyakon,válllövben,stb.).

DIAGNOSZITKA

Azanamnesisenéstünetekentúlaképalkotás(röntgen,CT,MR),bronchoscopon,tűbiopsziánalapszikadiagnózis.Arák röntgenen jellemzően kerekárnyékot ad, de bronchopneumoniás kép, atelectasia is látszódhat. A CT a mediastinum képleteihez,mellkasfalhozvalóviszonytmondjameg,lymphadenopathiárólistájékoztat.PET-scanneláttétekkereshetőek, negatív prediktív értéke magas. Műtét előtt kötelező a bronchoscopia, ami kefebiopsziával, bronchusmosó folyadék vizsgálatával összeköthető, operabilitást nézzük vele. Az EBUS-TBNA (ultrahangvezérelt, transbronchialis vékonytűbiopszia) pozitív prediktív értéke 100%. Köpet, pleurális folyadék citológia, transthoracalis biopszia, mediastinoscopia, thoracoscopiaishasználható.

MŰTÉTESTERÁPIA Minden esetben indikált a műtét, ha nincs ellenjavallat. Abszolút KI az extrathoracalis vagy contralateralis nyirokcsomó-áttét (N3), a n. recurrens paresis, pleuritis carcinomatosa, VCS-szindróma, távoli metastasis (kiv. solitaer agymetastasis, egyoldali MV-metastasis), oesophagobronchialis fistula. Relatív KI, haa trachea bifurcatiót közelíti a daganat, ha Pancoast-szindróma van (preoperatív sugárkezelés, mellkasfal-resectio kell mellé), ha van n. phrenicusparesis,heamellkasfalbaterjed,vagyonnankitörarák. A műtét típusa a tumornagyságtól, tartalékoktól, szövettantól függenek. Anatómiai egységeket resecálunk, lehet pulmonectomia, lobectomia, szegmentresectio, atípusos gépi ékresectio, sleeve lobectomy, tracheal sleeve lobectomyisabeavatkozás.Aműtétrészealebeny -tüdőhilusiésamediastinalisnyirokcsomókeltávolítása,deittiskezd elterjedni az őrszem-nyirokcsomó biopszia technika. A perioperatív mortalitás 5% alatti. Perioperatív szövődményként masszív utóvérzés, atelectasia, váladékretentio, hörgőcsonk elégtelenség, postoperatív empyema, cardialis szövődmények,thromboemboliásszövődmények,septicusszövődményeklehetnek.

NEMMŰTÉTESTERÁPIA Kemoterápiákközüla ciklikuspolikemoterápiásprotokollokterjedtekel.Elsősorbanakissejteshörgőrákbanlehetkuratíva kemo(radio)terápia,egyébkéntpalliatív(differenciálatlan,anaplasiásesetekben),ill.(neo)adjuvánsfelhasználásalehet.A neoadjuvánshátránya,hogynőapostoperatívhörgőcsonk-elégtelenség éssepticusszövődményekaránya. Sugárterápiaazinoperábilisbetegekben,valamintaresectiókutánihelyirecidívák,mediastinalisnyirokcsomó -érintettség esetébenjönszóba.Fontosadaganatgrádusa,atumornövekedésisebességésasugárérzékenység.Kuratívcéljanem igen van, csak I. stádiumnál, ha a beteg elutasítja a műtétet vagy más okból nem operálható. Palliatívan és (neo)adjuvánsanezisfelhasználható(Pancoast-tumorbanpl.neoadjuvánsanésadjuvánsanisirradiálunk).

ÁTTÉTEK Kb.30%-banlehet daganatosbetegségbentüdőáttétreszámítani.Ezekkelkapcsolatbanmegváltozottarégebbi,azáttétet

inoperabilitással,inkurabilitássalegyenlőnek tartószemlélet,mamár kezelneksolitaeráttéteket.Ennekfeltétele,hogya primertumorkuratívanmegoldott,residuummenteslegyen,nelegyenmásszerviáttét,atüdőáttétnelegyenmultiplex,ne legyenmás,inkurabilisbetegség.Alapelvaparenchymakímélőműtét,lehetelektro-excisio(Perelman),atípusoséstípusos gépiresectiók.Avastagbél-carcinomaáttétjeialegjobbprognózisúak.

02.48. MEDIASTINOSCOPIA,VATS, RESECTIÓK, KORREKCIÓK MEDIASTINOSCOPIA

Invazívdiagnosztikusendoszkóposeljárás,intratrachealisnarcosisbanvégzik,alkalmaspre -,paratreachealis,subcarinalis nyirokcsomók,mediastinaliselváltozásokdiagnosztikájára,mintavételre.Mamárapozitívmediastinoscopianemkissejtes bronchusrák esetén nem jelent inoperábilitást, csak preoperatív terápiát tesz szükségessé. Fontos még sarcoidosis, Hodgkin-kór(mediastinoscopiajugularisanterior,Carlensszerint)ésmalignuslymphomák,thymomák(mediastinoscopia parasternalisanterior)felderítésére. VATS Video assisted thoracoscopic surgery. 1910-ben vezették be a thoracoscopiát (Jacobeus), ami a videoscopos technika

miatt vált ismét felkapottá, a 80-as évek végén. Egyik fő indikációja a pneumothorax sebészi kezelése, de egyéb folyadékgyülemek,mesothelioma,tüdőbiopsia,exploráció,mediastinalistérfoglalás,tüdőtumorokkapcsánishasznos.

RESECTIÓK 

 









segmentectomia: lehettípusos(asegmentartéria,véna,hörgőlekötéseutánkifejtikasegmentumotatüdőből),

amiritka,helytteinkábbtüdővarrógépessegmentresectiotörténik,azemlítettképleteklekötéseutánizolálógépi varratokkerülnekasegmentumhatárára,majdeltávolítják. lobectomia:aleggyakoribbtüdőresectio. bilobectomia: csakjobboldalonvégezhető,hiszenbaloldalonpulmonectomialenne.Lehetsuperiorésinferior, főkéntcsökkentfunkcionálistartalékkalrendelkezőbetegekenvégzik,hogyelkerüljékateljestüdőelvételt.Van, hogyamaradéklebenynemtudkellőenexpandálni,ezn.phrenicussértéssel,thoracoplasticávalsegíthető. pulmonectomia: azegyiktüdőteljeseltávolítása,csakakkorlehetséges,havancardiorespiratoricustartalékaa betegnek.Malignusbetegségek,ill.kiterjedtendestruálttüdejűbetegekkapcsánmerülfel,atüdőereitlekötik,a főhörgőt csonkolják, zárják carinaközelben. 5-10%-os a mortalitás, főleg hörgőcsonk-elégtelenség, empyema thoracis,cardiorespiratoricuselégtelenség,ARDS,ALI. enucleatio: góckifejtés, főleg tumor, cysta, parazitatömlő, ritkán áttét (Perelman-műtét) esetén alkalmazott beavatkozás. atípusos gépi ékresectio: a bronchovascularis egységet nem respektálja. Cél a minél kisebb parenchymavesztés, ilyen beavatkozás indikált perifériás, benignus gyulladásos tüdőlaesiók és malignus elváltozáseseténcsökkenttartalékoknál.A végstádiumúemphysemásandegenerálttüdőmegkisebbítéseisígy történik(volumenreductio).Lehetpostresectióséspostpulmonectomiás(nagyonritkán). kiterjesztetttüdőre sectio: malignusbetegségeksoránkellhetaszomszédosszervekrészlegesresectiója,főleg pericardium,rekeszizom,mellkasfal,nyelőcsőbeszűrtrétege,a.pulmonalis,VCS,palpitvarérintett.

KORREKCIÓK Azelmúltévtizedekbentaláltákkiatracheákon,bronchusokonvégezhetőresectiós-rekonstrukcióseljárásokat,asleeve resectiókat.  trachearesectio: a légcső gyulladásos szűkületei (posttracheostomia, postintubatio) és tumorai tehetik szükségessé,körkörösresectioésvég-a-véghezanastomosis.  tracheabifurcatio resectio: trachealsleevepulmonectomy.Acarinaközelimalignusrákokegyrészétlehetígy operálni, a tumoros főhörgőt eredetésével együtt ék vagy mandzsetta alakban kimetszik, az ép rész és az ellenoldalifőhörgőközéanastomosistkészítenek.  sleevelobectomy: lebenyresectiohörgőanastomosissal.Funkcionálisankárosodottbetegekenahörgőtumoros részét ékalakúanvagy segmentalisan kimetszik,a lebenyt resecálják, majdhörgőanastomosistkészítenek,így egyesesetekbenelkerülhetőapulmonectomia,melyetrajtuknemlehetnevégezni.

02.49. HASIÉSZSIGERIARTÉRIÁSÉRBETEGSÉGEK RENOVASCULARISHYPERTONIA

Leggyakoribb oka az arteriosclerosisobliternas, gyakori az a. renalis zájadékában, férfiakban, 5-6. évtizedbenjellemző. Ritkább ok a fibromuscularis dysplasia, fiatal nőkre jellemző. Nagyon ritka ok lehet még a veseartériák congenitalis hypoplasiája,AV-fistula,embolia,thrombosis,kompressziók,stb.Avesedöntőszereppelbíravérnyomásszabályozásában – acsökkentvéráramlásta juxtaglomerulárissejtek reninelválasztássalreagáljákle.A betegekremagas,diastolésan105 felettivérnyomás(jellemzőenhirtelenalakulki,sokszorfiatalokatérint),aza.renalisfeletthallhatózörej. Laborban magasreninaktivitás és magasNa-ürítés jellemző. Captopriltesztetvégzünk: ACE-inhibitor,ha renovascularis hypertoniavan,jóvalnagyobbvérnyomáscsökkenéstésreninaktivitás-növekedéstészlelünk,mintmáskor.Oldallokalizációt vizsgálunk, ill. jó diagnosztikus eszköz a DSA (digitalis subtractiós angiographia), és a dinamikus veseszcintigráfia, captopril-renographia.Stádiumokraosztjuk: I.: egyikoldali a.renalis szűkület, a másik oldali vese renintermelése csökkent, mert a vese ép(szeparált v.  renalisreninaktivitásbólnézhetjük).  II.:azépvesearteriooláibanisspasmusvanasokATIImiatt.Captoprilpróbávalmutathatókioldaliság.  III.:azépoldalonisarteriosclerosis,zsugorvesevan.  IV.:veseelégtelenség.

A tünetekre jó a belgyógyászati terápia (béta-blokkolók, ACE-gátlók), de sebészi kezelés kell fiatal korban, belgyógyászatilag nehezen kontrollálható esetekben, ill. gyors progresszió, szervmentés esetén. Lehet ablatív (nephrectomia,részresectio),hanincsreményafunkcióhelyreállítására,egyébkéntPTAkell,derekonstrukcióssebészet islehet(aortorenalisvénásbypass,transaorticusTEA,reimplantatio,hepato-spleno-ilio-renalisbypass).

PÁRATLANZSIGERIEREK HárompáratlanzsigeriverőérlátjaelagyomortólavégbéligaGIT -et.Truncuscoeliacus(gyomor,máj,lép,HNYM),a. mesentericasuperior(Vater- papillátólaflexuralienalisigminden),a.mesenteicainferior(maradékazampullarectiig).A háromtörzs köztkollaterálisok vannak. Akutan és krónikusanis betegedhetnek. Előbbire 50-80%-banemboliajellemző (90%-banamesentericasuperiorérintett),thrombosisvan20-30%-ban,ritkánaortadissectio,sérülések.  tr.coeliacusakutelzáródás: jó collateralis hálózat mellet tünetszegényen zajlik le,a későbbiekben krónikus elzáródáskéntmanifesztálódik.Haviszontrosszakacollateralisok,akkoragyomor,máj,lép,hasnyálmirigyakut elhalása1-2óraalattbekövetkezhet.Azonnaliaortographia mellettiembolectomiamentheticsakmegazéletet, ilyennemszokotttörténni.  a. mesenterica superior akut elzáródás: akut elzáródásra ez hajlamos, bélelhalást okoz. Kezdeti, 1-2 órás stádiumárahirtelen,diffúzhasifájdalom,shock,bélgörcsökjellemzőek,majdafájdalomelmúlik,és12óramúlva peritonitiskéntújraelkezdődik,általábanmárirreverzibiliselváltozásoktalaján.Azelhaltbélszakaszhosszaésa collaterálisok funkciója határozza meg, hogy mi fog történni. Laborban fokozódó leukocytosis, enyhe amilázemelkedés, CK, LDH emelkedés, haemokoncentráció figyelhető meg. CT, színes duplex sonographia, mesenterialisangiographiakell.Aterápiacsaksebészi,embolectomia,bélresectio,akettőkombinációja,TEA, reimplantatio,bypasséssecondlookműtétekvégezhetőek.Hakoraiszakaszbanelcsípjük,embolectomiakell, később már resectio. Ha nem sikerül bejutni az érbe, bypass, reimplantatio jön szóba. A beavatkozás után second-looklaparoscopiakell. 

a. mesenterica inferior akut elzáródás: nem szokott végzet következményekkel járni, a sigma ischaemiája enyhe tünetek mellett zajlik le. Leggyakoribb formája a többségében iatrogén sigmoiderectalis ischaemia, vastagbélresectiók, aortoiliacalis rekonstrukciók, aneurysma resectiók kapcsán szokott előfordulni. Bő collateralishálózatavanazérnekabala.hypogastricával(Sudeck-anastomosis).Amucosagócosanelhalhat, ulcerálódhat,málnazselűszékretetokozva,ahogylelökődik,emellettbalhasfélfájdalma,tenesmusjellemzőmég, deezeketáltalábanazokozza,hanemátjárhatóa.hypogastricamellettkötikleazeret.Akezeléseáltalában konzervatív,deperforatioeseténazonnaliműtétkell.

Krónikus betegségeket congenitalis érelváltozás (abdominalis coarctatio aortae), arteriosclerosis, aortoarteriitis, fibromuscularisdysplasia,aneurysma,kompressziókokozhatnak.Jellegzeteskórképke:  anginaabdominalis: a.mesentericasuperiorkrónikusszűkülete,elzáródásaokozza,avisceralisartériákkezdeti kétcentisszakaszátérintiazarteriosclerosisáltalában.Eleintefunkciózavarok,majdfekélyekalakulnakki,idővel necrosis alakul ki. Étkezés utáni fájdalom, fogyás, malabsorptio, majd krónikus hasmenés, steatorrhoea, has felett systolés zörej jelentkezik. Angiographiával lehet igazoln, műtét akkor javallt, ha három visceralis ágból kettőnstenosisvan,deegysúlyosszűkületeisindikáció.  coeliacaaxisszindróma: atruncuscoeliacuskompressziójaokozza,arekesszárak,lig.arcuatummedialeinas rostjai, ggl. colieacum gyulladása, okozhatja. Angiogramon látni a benyomatot. Bizonytalan hasfájás, feszülésérzés,fogyás,systolészörejaproc.xyphoideusnáljellemző,csakakkorszabadműteni,hamindenegyéb okotkizártunk.Alig.hepatogastricumátvágásautánazeretfelszabadítjuk.  mesenterialis steal szindróma: bal a. iliaca vagy aortaelzáródás esetén a mestenterica inferioron, hypogastricán,profundafemorisonátlétrejönegykollaterálisrendszer,amiabalalsóvégtagnakviszvértabelek rovására.Járáskorjelentkezőhasfájásokozhatja.

02.51. VISSZÉRBETEGSÉG,POST-THROMBOTICUSSYNDROMA Azalsóvégtagokonfelületesésmélyvénásrendszerekvannak.Felületesav.saphenamagva,v.saphenaparvarendszere. Amélyvénákazartériákatkövetikav.popliteáig,majdegységestörzsetalkotnak.Akétrendszer t perforanserekkötik

össze: a comb alsó harmadában medialisan a Dodd-, térd alatt medialisan Boyd-, lábszáron Sherman-, belbokánál Cockett-erek. A vénákban bicuspidalis billentyűk segítik a vér egyirányú áramlását. Varicositasok közt kétfélét különböztetünkmeg. PRIMERVARICOSITAS

Oka a veleszületett vénafalgyengeség és a billentyűk szerkezeti degenerációja a felületes és perforans rendszerben. Törzsvaricositashozaz kell,hogy amélyvénásbeömléselőttiutolsó,torkolaibillentyűlegyenelégtelen,mígreticularisés oldalági varixokhoz elsődleges falkárosodás kell. Hajlamosít a terhesség, fogamázásgátló, álló munka, obstipatio, adipositas.



törzsvaricositas: v. saphena magva, v. saphena parva. Van inkomplett formája, ekkor csak a törzs distalis szakaszáraterjedrá,ilyenvagyaperforansvénán,vagyazoldalágonátjönltére. mellékágivaricositas



perforansvaricositas



reticularisvaricositas:akiterjedtsubcutanvénahálózatkóroskitágulása. intracutanvaricositas:póklábszerűenszertágazó,intradermalis vénákokozzák(seprűszerű).





A varicositas látható, emellett szubjektíven nehézséggel, feszüléssel, melegséggel, dagadással, fáradékonysággal, érzészavarokkal, viszketéssel, görcsökkel, tompa claudicatióval jár.Bőrelváltozások, pigmentatio, oedema lehet látható. Funkcionális próbákat is használhatunk: Brodie-Trendelenburg-próba (fekvő betegek kiürített felületes rendszer strangulatiója,majdfelállítvaújratelődésvizsgálata),Schwartz-próba(v.saphenamavabeömlésénélkopogtatvadistalisan tapintva lökéshullámokat érzékelünk), Perthes-próba (leszorított felületes vénabeömlés mellet járatjuk a beteget, jó mélyvénáskeringésmellettkiürülnekavarixok).Ezekkelmamárnemszórakozunk,ultrahangosvizsgálatotvégzünk.

Klinikai stádiumokat alkottak itt is. Első a reticularis és subcutan tágulat törzsvaricositas és krónikus vénaelégtelenség nélkül, a másodikban oldalágvaricositas van KVE nélkül, a harmadikban törzsvaricositas van billentyűelégtelenséggel,KVE-vel,anegyedikbenmárfekélyisvan. Lehet kezelni konzervatívan (rugalmas harisnya), az első két stádiumban használhatunk sclerotherápiát, de egyébként

sebészi kezelés javasolt törzsvaricositas, billentyűelégtelenség és KVE esetén. A kezelés korrekt crossectomia (a saphenofemoralisbeömlés minden oldalágra terjedő megszakítása), a törzsvéna strippingje(elégtelen magna és parvatörzsekvarixszondáseltávolítása),elégtelen perforansvénáksubfascialismegszakítása,ligatúrája,valaminta vékonymellékágakhorgolótűsmegszakítása. SZEKUNDERVARICOSITAS

Másodlagos akkor, ha ismert az ok: postthromboticus varicositas, AV-fistulás variositas (intrauterinből megmaradt és traumásislehet),angiodysplasiás(fejlődésirendellenesség,amélyvénákhiánya). POST-THROMBOTICUSSZINDRÓMA

Mélyvénás thrombosis utáni állapot, ami KVE-hez vezet. A subfascialis krónikus vénás elégtelenségegyik megjelenési formája, kialakulásában fontos a billentyűelégtelenség miatti hypertensio, a kapillárisfal permeabilitása, a pangó vér fibrinolyticuselégtelensége.Aszervezetamélyvénáselzáródásraspontánrecanalisatióvaléscollateralispályákkalreagál. Négysúlyosságifokozat:  I:amélyvénákjórecanalisatiója,enyhefalielváltozások,destruáltbillentyűk.  II.:jelentősfalikárosodás,demégvanelfolyás. III.:a mélyvénáksúlyos károsodása, csekély recanalisatio, főlekizomvénák, izomközticollateralisokviszik el a  vért.  IV.:elmaradarecanalisatio,komplettelfolyásiakadályvan. Idővelahogyafelületesvénákszállítjákelavért,azokkompenzatorikusankitágulnak,abillentyűiknemzárnak,keringésük romlik, szekunder módon varixok képződnek. Öt tünetcsoportja van: ödéma, varix, ulcus, lymphoedema, és ezek keveredése.Alegrosszbbazulcus.Akezeléslényege,hogymegszüntessükavénáspangást,afeleslegessé váltpályákat, tágult felületes vénákat, kezeljük a bőrelváltozást, leküzdjük a fertőzést, gyorsítsuk a mélyvénás keringést. Fekély