INTERPROFESIONAL EDUCATION (Kasus TB-MDR)
NAMA KELOMPOK – B1-A
SANTY DEWI KULAMA
(16220002)
SUTAPRARAMA
(162200026)
SITI NUR AINI
(16220002!)
STEFANI DWIARTI OMON
(16220002")
#ERIDIANA $ANAT
(16220002%)
&URUSAN FARMASI
PRO'RAM STUDI FARMASI KLINIS INSTITUT ILMU KESE$ATAN MEDIKA PERSADA 201" ABSTRAK
DAFTAR ISI
BAB I PENDA$ULUAN 11 Laa* B+,aa./
Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit paling mematikan di dunia. Organisasi Kesehatan Dunia/World Health Organization (WHO) memperkirakan sepertiga dari populasi
dunia
telah terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis.
Tuberkulosis masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. etiap tahun terdapat ! "uta kasus baru dan kasus kematian hampir men#apai $ "uta manusia. %ndonesia merupakan urutan ke tiga (&) yang men"adi 'egara kasus TB tertinggi (Depkes.$). Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa (*oubentstein dkk.$). Bakteri ini merupakan bakteri basil yang sangat kuat sehingga memerlukan +aktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru,paru dibandingkan bagian lain tubuh manusia. %nsidensi TB dilaporkan meningkat se#ara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. Demikian pula di %ndonesia- Tuberkulosis / TB merupakan masalah kesehatan- baik dari sisi angka kematian (mortalitas)- angka ke"adian penyakit (morbiditas)- maupun diagnosis dan terapinya. asien dengan TB paru aktif dapat asimptomatis atau disertai ge"ala batuk ringan- namun dapat pula datang dengan ge"ala seperti demam- lemah- penurunan berat badan- keringat malam dan batuk berdarah. ika TB paru dideteksi se#ara dini dan diobati se#ara tuntas maka penderita TB paru dapat #epat men"adi non,infeksius dan akhirnya sembuh (Depkes.$0). Tuberkulosis sampai saat ini masih men"adi masalah kesehatan di dunia dan diperparah dengan timbulnya masalah baru berupa TB 1D* (Multi Drug Resistant Tuberculosis). TB 1D* adalah TB resistant obat terhadap minimal dua ($) oba anti TB yang paling poten yaitu %'H dan rimpafisin se#ara bersama,sama atau disertai resistan terhadap obat anti TB lini pertama lainnya (riyanti oepandi. $).
Kebanyakan 1D* TB ter"adi karena kekurang patuhan dalam pengobatan TB. *esistensi yang ter"adi dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. Deteksi a+al 1D* TB dan memulai terapi sedini mungkin merupakan faktor penting untuk ter#apainya keberhasilan terapi. e#ara teoritis ada 2 faktor yang dianggap berperan menyebabkan
TB,1D*-
yaitu
pengobatan
tidak
adekuat
(menimbulkan
Mikobakterium tuberculosis yang resisten)- pasien yang lambat terdiagnosis 1D* sehingga men"adi sumber penularan terus menerus- pasien dengan TB resist en obat yang tidak bisa disembuhkan akan meneruskan penularan- pasien dengan TB resisten obat meskipun diobati terus tetapi dengan obat yang tidak adekuat mengakibatkan penggandaan mutan resisten- dan H%3 akan memper#epat ter"adinya terinfeksi TB me"adi sakit TB dan akan memperpan"ang periode infeksious (riyanti oepandi. $). Oleh karena itu dalam standar internasional penatalaksanaan TB (%T4) di"elaskan bah+a perlu dilakukan penilaian kemungkinan resistensi obat- berdasar ri+ayat pengobatan sebelumnya- pa"anan dengan sumber yang mungkin resisten obatdan pre5alensi resistensi obat dalam masyarakat. %T4 mengisyaratkan bah+a pasien gagal pengobatan dan kasus kronik selalu dipantau kemungkinan ter"adi resistensi obat. 6ntuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat- biakan dan u"i sensiti5iti obat terhadap isonia7id dan rifampisin seharusnya dilakukan segera. asien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya 1D*) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuborkulosis. 4ara, #ara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap
pengobatan.
Konsultasi
dengan
penyelenggara
pelayanan
yang
berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan 1D*,TB harus dilakukan (8#hmad Hudoyo-dkk.$$). 12 Tuua. Tu"uan dari penulisan laporan ini adalah 9 , 6ntuk mengetahui hal,hal yang mendukung diagnosis TB,1D* dari sudut
pandang profesi dokter
, 6ntuk mengetahui pengobatan terakit TB,1D* dari sudut pandang profesi apoteker , 6ntuk
mengetahui
pemeriksaan
laboratorium
yang
digunakan
untuk
mendukung diagnosis dan memantau kondisi pasien dari sudut pandang profesi analis , 6ntuk mengetahui ran#angan ruangan yang digunakan untuk mera+at pasien dengan diagnosis TB,1D* dari sudut pandang profesi K& , 1engetahui dan melakukan pen#egahan agar tidak ter"adi lebih banyak lagi kasus terkait TB 1D* , 1engetahui #ara berkolaborasi yang baik dengan profesi tenaga kesehatan lain dan dapat diterapkan nantinya dalam dunia ker"a
BAB II ANALISIS KASUS 21 KASUS TB –MDR
asien perempuan dengan usia : tahun datang ke * mengalami keluhan batuk berdahak lebih dari bulan disertai darah- nafsu makan menurun yang disertai penurunan berat badan- berkeringat dingin pada malam hari. *i+ayat keluarga dengan orang tua mengalami keluhan serupa dan sudah terdiagnosis TB dengan pengobatan yang tidak teratur dan tidak tuntas. etelah dilakukan pemeriksaan fisik-radiologi- dan laboratorium. T%1 %4 * yang terdiri dari 8poteker- Dokterera+at- 8nalis- dan sikolog melakukan diskusi terkait pasien tersebut. TIM +*s+u +./a*a3a. 4as5+. +*5a/.7s5s TB-MDR8 +.u*u a.a a4a saa 9a./ 3a*us 5s5a4a. u.u +*a:a 4as5+. +*s+u 5 RS ;
elaskan dari aspek berikut 9 a. Hal,hal yang mendukung Diagnosis TB,1D* (Dokter) b. engobatan TB 1D* yang diren#anakan sebagai berikut dengan tetap memikirkan compliance pasien (8poteker)9 Naa Oa
&u,a3
K++*a./a.
;thionamide $ mg
$ tablet
etiap hari
;thambutol < mg
$ tablet
etiap hari
=e5oflo>a#in $ mg
$ tablet
etiap hari
ira7inamide 2 mg
$ tablet
etiap hari
3itamin B? 2 mg
tablet
etiap hari
ikloserin $ mg
$ tablet
etiap hari
%n"eksi Kanamisin
5ial
enin,umat
#. emeriksaan =aboratorium yang digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau kondisi pasien (8nalis) d. *an#angan *uangan yang digunakan untuk mera+at pasien dengan diagnosis TB,1D* (K&) 8nalisis penyelesaian masalah@ Buatlah ren#ana promkes untuk masalah diatas@ 22 $as5, D5sus5 1 $a,-3a, 9a./ +.uu./ 5a/.7s5s (* A,+* T7.5 L747,5sa) a. Diagnosis TB
erlu diperhatikan konteks pasien berada pada tingkat fasilitas kesehatan yang mana (dasar- lan"utan/lengkap). %dealnya- pemeriksaan TB paru de+asa (terhadap pasien mengarah kearah TB paru) dapat dilakukan pada pasien dengan ge"ala batuk lebih dari $ minggu- dan terdapat ge"ala tambahan lain yang mendukung kearah TB. 8dapun keluhan lain selain yang terdapat pada kasus adalah sesak napas- badan lemas- malaise (nyeri seluruh tubuh)- demam disertai meriang lebih dari satu bulan. 8dapun pemeriksaan yang harus dilakukan adalah sebagai berikut9
emeriksaan dahak se+aktu- pagi- se+aktu (). S (S+:au) 9 dahak ditampung pada saat terduga pasien TB datang berkun"ung pertama kali ke fasilitas pelayanan kesehatan. ada saat pulangterduga pasien memba+a sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari kedua. P (Pa/5) 9 dahak ditampung di rumah pada pagi hari ke dua- segera setelah bangun tidur. ot diba+ah dan diserahkan sendiri kepada petugas di fasilitas pelayanan kesehatan. S (s+:au ) 9 dahak ditampung di fasilitas pelayanan kesehatan pada hari kedua- saat menyerahkan dahak pagi. ika terdapat satu hasil positif maka pasien dapat dinyatakan TB. erlu diperhatikan bah+a pemeriksaan dahak
pagi adalah yang merupakan pemeriksaan yang lebih signifikan dibandingkan
se+aktu emeriksaan 5oluntary #ounseling test (34T)- dimana pasien dapat
dita+arkan untuk diperiksa status infeksi H%3nya se#ara gratis dan sukarela. emeriksaan kultur bakteri 1y#oba#terium tuber#ulosis yang #ukup lama yakni men#apai < minggu dan dapat ditunggu hingga 0 minggu sebelum
dinyatakan negatif. emeriksaan TB 1D* Diagnosis TB,1D* dipastikan semua suspek TB,1D* diperiksa dahaknya. 8pabila tidak memiliki fasilitas dahak- maka pasien dapat dita+arkan untuk memeriksakan rontgen dada posisi 8 atau posisi lordotik. 8pabila hasil rontgen dan pemeriksaan klinis mengarah ke arah TB- maka pasien akan ditatalaksana sebagai pasien TB. erlu diperhatikan bah+a pemeriksaan rontgen yang mendukung belum tentu berarti saat itu TB- karena bisa sa"a hasil merupakan bekas TB yang dulu pernah ter"adi pada pasien. Hasil rontgen negatif "uga tidak serta merta membuat pasien tidak TB. 8pabila tidak ada fasilitas dahak maupun rontgen- pasien dapat diterapi terlebih dahulu dengan antibiotik spektrum luas non O8T (obat anti tuberkulosis) dan dilihat keadaan klinis pasien apakah perbaikan atau tidak. erlu diperhatikan bah+a pemberian antibiotik ini tidak dian"urkan karena
akan memperlama mulai pengobatan TB. b. Diagnosis TB,1D* ) Kategori resistensi terhadap obat anti TB (O8T) TB monoresistan#e 9 resisten terhadap salah satu obat TB olyresistan#e 9 *esisten terhadap A obat selain kombinasi
isonia7id D8' *imfapisin(salah satu sa"a) TB 1D*(multidrug resistan#e) *esisten terhadap isonia7id dan rifampi#in dan dapat disertai O8T lini pertama yang lainmisalnya H*-
H*;- H*;. TB CD*(e>tensi5ely)
*esisten
terdahap
salah
satu
golongan
fluorokuinolon dan salah satu O8T lini kedua (kapreomisin- kanamisinamikasin)
$) 1etode yang digunakan dalam diagnosis TB resisten obat 9 1etode #epat (rapid test) menggunakan en eCpert dan =8 1etode konfeksional menggunakan lo+enstein "ensen(kultur) dan
1%T (kultur) 8dapun pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pasien 1D* TB adalah9 emeriksaan berat badan- Eoto toraks(follo+up) (bulan -?-$-0)- 6reum dan kreatinin(,& minggu sekali selama suntikan);lektrolit(setiap bulan)- ;kg- TH(bulan -?-$-0)- a+al pengobatan dan "ika ada indikasi9 T OT- Darah lengkap- audiometri- kadar
gula darah- asam urat- H%3 ada pasien yang kontak
dengan
saudaranya
yang
gagal
berobat(pengobatan A bulan dan tidak dilan"utkan/tidak tuntas/hasil pengobatan masih menun"ukkan TB) maka patut dilakukan s#reening TB 1D*. asien ini harus diru"uk ke fasilitas kesehatan yang memiliki pengobatan yang lebih lengkap. #. Eollo+up asien emeriksaan yang dilakukan se#ara berkala pada pasien TB9 4ek dahak pada a+al bulan- bulan ke $ pengobatan- dan satu bulan sebelum pengobatan berarkhir 2 Suu Pa.a./ P+*a:a M+./+.a5 Kasus TB-MDR
a. enatalaksanaan terhadap pasien TB Hal pertama yang dilakukan oleh pera+at dalam menangani pasien Tuberkulosis adalah melakukan anamnesis kepera+atan yang terdiri dari 9 1enayakan keluhan yang dirasakan pasienemeriksaan tanda,tanda 5ital- terdiri dari nadi- penge#ekan tensi- dan
respirasi ada kasus ini pasien sudah kehilangan nafsu makan disertai penurunan berat badan- sehingga dalam diagnosis kepera+atan pasien tersebut sudah tergolong dalam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang seharusnya. Biasanya tim kepera+atan akan beker"a sama dengan tim
gi7i untuk memberikan pasien makanan tinggi kalori dan tinggi protein
(TKT) 1enanyakan kepada pasien
apakah sudah atau belum pernah
mendapatkan terapi sebelumnya- selan"utnya akan diinformasikan ke
dokter Dengan mempertimbangkan risiko penyebaran infeksi- penderita tuber#ulosis ditempatkan
di ruangan
khusus untuk mengurangi
penyebaran atau penularan bakteri ke pasien lainnya. Diberikan komunikasi- informasi- edukasi (K%;) berkaitan hal yang harus dilakukan oleh pasien- seperti "ika meludah "angan disembarang tempat dan harus menggunakan tissue- "ika batuk "uga harus
menggunakan tissue etiap tenaga kepera+atan yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien Tuberkulosis harus menggunakan alat pelindung diri yang
lengkap untuk menghindari risiko penularan infeksi Fang paling penting adalah "angan men"auhi pasien- usahakan untuk meyakini pasien bah+a pasien akan sembuh. 8dapun hal lain yang dapat dilakukan oleh tim kepera+atan agar pasien patuh minum obat yaitu dengan meyakinkan bah+a dengan meminum obat pasien akan sembuh- ini "uga dapat meningkatkan keper#ayaan pasien akan
kesembuhannya. enanganan terhadap pasien TB dengan TB,1D* tidak "auh berbeda. ika pasien pulang ke rumah- usahakan pasien di berikan K%; untuk patuh minum obat- men"aga kebersihan lingkungan sekitar rumah. ika dalam satu keluarga semuanya menderita penyakit TB- yang paling penting diperhatikan adalah men"aga kebersihan lingkungan sekitar
rumah dan diharuskan semuanya menggunkan masker. Dalam penanganan pasien TB ada penga+as minum obat (1O)- ini bukan hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan tetapi "uga dapat dilakukan oleh keluarga pasien- tetangga- dengan tu"uan meningkatkan kepatuhan minum obat oleh pasien.
b. Hal yang dilakukan "ika dalam satu keluarga terdapat anggota keluarganya menderita penyakit TB- adalah di+a"ibkan untuk semua anggota keluarganya menge#ek atau melakukan pemeriksaan Bakteri Tahan 8sam (BT8) untuk men#egah penularan infeksi. < Suu 4a.a./ 4*7=+s5 a.a,5s 4aa asus ada kasus TB4 ada beberapa panel pemeriksaan laboratorium yang bisa dilakukan9 6"i Tuberkulin (1antou>) a. 6"i tuberkulin positif menun"ukkan adanya infeksi dan kemungkinan TB
aktif pada anak b. Dapat mendeteksi TB se#ara dini #. 6"i ini dapat negatif pada TB berat dan anergi (malnutrisi- penyakit sangat berat- pemberian imunosupresif- dll) d. 6"i terbekulin (dengan tuberkulin standard) positif bila indurasi A mm gi7i baik dan *eaksi #epat B4 Bila pada penyuntikan B4 ter"adi reaksi #epat berupa indurasi A2mm (dalam
&,: hari) di#urigai telah terinfeksi miobakterium tuberkulosis. emeriksaan mikrobiologi dan serologi a. emeriksaan langsung BT8 (mikroskopis) dari dahak (pada anak bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak) b. Biakan hasil TB memakan +aktu lama #. 4ara baru deteksi basil (Ba#te#- 4*) masih belum dapat dipakai klinis
praktis (mahal) d. emeriksaan serologik (;=%8- 8- 1y#odot dll) emeriksaan hematologi 9 bisa dengan pemantauan leukosit . serta
pemeriksaan =a"u endap darah Dalam pemantauan pengobatan dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada bulan ke,$ atau ke,2- ke,: pas#a pengobatan. Terkait dengan kasus 1D*,TB 9 merupakan kasus resistensi antibiotika dimana untuk u"i apakah betul resisten ataupun tidak bisa dilakukan u"i resistensi antimikroba . hasil dari tes ini ini bisa memberikan gambaran terkait antibiotika yang resisten serta antibiotika yang masih bisa dipakai dalam pengobatan
emeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan &spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kun"ungan yang berurutan berupa dahak e+aktu,agi,e+aktu ()9 G (se+aktu)9 Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkun"ung pertama kali. ada saat pulang- suspek memba+a sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. G (agi)9 Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua- segera setelah bangun tidur. ot diba+a dan diserahkan sendiri kepada petugas di 6K. G (se+aktu)9 Dahak dikumpulkan di 6K pada hari kedua- saat menyerahkan dahak pagi. > Da*5 suu 4a.a./ +s+3aa. a. +s+,aa. +*a (K<) 1eningkatnya angka ke"adian infeksi di rumah sakit- baik terhadap petugas kesehatan
maupun pasien yang dira+at
di rumah
sakit- mengharuskan
di+u"udkannya suatu langkah pen#egahan sehingga angka infeksi di rumah sakit dapat menurun. alah satu upaya adalah dengan menyediakan fasilitas ruang isolasi yang bertu"uan untuk mera+at pasien dengan penyakit infeksi yang dianggap berbahaya di suatu ruangan tersendiri- terpisah dari pasien lain- dan memiliki khusus dalam prosedur pelayanannya. a. 8dapun kriteria ruangan pera+atan isolasi ketat yang ideal menurut standar K& *uangan berukuran & > < uhu kamar $2 4 Kelembabannya :? mmH irkulasi udara harus baik =igkungan harus tenang Terdapat 5entilasi Terdapat pen#ehayaan yang bagus untuk menghambat pertumbuhan
bakteri Tidak perlu menggunakan 84 ika pasien TB di ra+at di rumah- kriteria kamar yang akan ditempatkan pasien minimal terdapat pen#ahayaan yang baik- sirkulasi udara yang baik
untuk men#egah pertumbuhan bakteri. b. 8dapun hal,hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko penyebaran infeksi 9
1enggunakan alat pelindung diri (8D) bagi tenaga kesehatan yang
berinteraksi langsung dengan pasien ataupun pasien yang menderita TB. alah satu #ontohnya adalah menggunkan masker. 6sahakan masker yang
digunakan sekali pakai- menggunakan apron- ka#a mata- topi. anitasi (men"aga kebersihan lingkungan) dan hygiene
terkontaminasi dengan lingkungan) engelolahan limbah atau sampah di rumah sakit semaksimal mungkin
(men#egah
dilakukan sesuai dengan peraturan untuk men#egah penyebaran infeksi #. 8lat pelindung diri yang +a"ib digunakan oleh petugas kesehatan saat melakukan pelayanan pada pasien TB9 . arung tangan arung tanga dapat melindungi dari bahan infeksius dan melindungi pasien dari mikroorganisme pada
tanga pera+at. arung tangan
merupakan alat pelindung diri terpentingdalam men#egah ter"adinya penyebaran infeksi. enggunaan sarung tangan haruslah diganti dengan setiap kontak pada satu pasien ke pasien lainnya dalam men#egah ter"adinya infeksi silang. $. 1asker 1asker merupakan alat pelindung diri digunakan untuk menahan #ipratan yang keluar se+aktu pera+at berbi#ara- mengurangi masuknya air borne yang masuk ke saluran pernapasan pera+at- ketika batuk dan bersindan "uga menahan #ipratan darah atau #airan tubuh yan g terkontaminasi masuk kedalam saluran pernapasan. ada penggunaannya- masker digunakan untuk menutupi hidung sampai dengan dagu. &. Ba"u pelindung Ba"u pelindung digunakan untuk menutupi atau mengganti pakaian biasa atau seragam lain- pada saat mera+at pasien yang diketahui atau di#urigai menderita penyakit menular melalui droplet / airbone. emakaian ba"u pelindung terutama adalah untuk melindungi ba"u dan kulit petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Ketika mera+at pasien yang diketahui
atau di#urigai menderita penyakit menular tersebut- petugas kesehatan harus mengenakan ba"u pelindung setiap memasuki ruangan untuk mera+at pasien karena ada kemungkinan terper#ik atau tersemprot darah#airan tubuh- sekresi atau eksresi. angkal sarung tangan harus menutupi u"ung lengan gaun sepenuhnya. =epaskan gaun sebelum meninggalkan area pasien. etelah gaun dilepas- pastikan bah+a pakaian dan kulit tidak kontak dengan bagian yang potensial ter#emar- lalu #u#i tangan segera untuk men#egah berpindahnya organisme. Suu Pa.a./ Ps57,7/ ( '*a?+
[email protected] C3a.*a8 SPs58 MPs58 Ps5 ) 1enurut pandangan seorang psikolog- pada kasus pasien dengan TB 1D*efek psikologis pasien yang masih berusia muda tentunya akan mun#ul perasaan tidak siap pada a+alnya dan terpuruk bahkan mungkin tidak terima kenapa dirinya mengalami sakit seperti itu- lalu bisa "uga menyangkal bah+a dirinya sakit. Dalam ilmu psikologi dikenal teori yang disebut “The i!e "tages o# $rie#%. Teori ini membagi respons psikologis dalam lima tahap- yaitu penyangkalan (denial)- marah (anger)- ta+ar,mena+ar (bargaining)- depresi (depression) dan penerimaan (acceptance). Dalam teori ini- tahap yang diharapkan adalah tahap penerimaan- yaitu kondisi pasien menerima kenyataan sebagai sesuatu diluar kendalinya- tetapi harus di"alani dengan lapang dada dan mulai menyusun ren#ana untuk kehidupan yang lebih baik. 6ntuk menolong pasien seperti pada kasus ini- dimana pasien merupakan seorang perempuan yang tergolong usia muda- dari sisi psikologisnya kemungkinan mun#ul berbagai respon psikologis yang tidak diharapkan seperti marah- sampai depresi dan akhirnya tidak minum obat. Diperlukan pen"elasan yang #ukup detail tentang tingkat keparahan penyakit- apa dampak "ika tidak patuh minum obat- dan dokter/media yg menangani. =alu perlu dibangkitkan kembali semangat pasien agar tidak putus asa. 6ntuk menumbuhkan harapan untuk sembuh "uga harus dilakukan pendampingan oleh orang terdekat sekaligus sebagai kontrol kepatuhan minum obatnya. asien perlu mendapat dukungan
psikologis dan keyakinan bah+a penyakitnya dapat disembuhkan. ebaiknyakeluarga dan komunitas tidak mengu#ilkan pasien- tetapi memberi semangat dan moti5asi kepada pasien. 6 Suu Pa.a./ A47++* 1enurut pandangan seorang
apoteker pada kasus
TB,1D* terkait
pengobatan pasien. ada kasus ini dapat dilakukan analisis terkait kasus dengan menggunakan metode O8 (ub"ek- Ob"ek- 8sessment - lan ) untuk mengetahui apa sa"a yang dibutuhkan pasien dan melihat kesesuaian pengobatan yang diberikan pada pasien. a. ub"ek 9 asien perempuan (:tahun)- keluhan batuk berdahak lebih dari bulan disertai darah- nafsu makan menurun yang disertai penurunan berat badan- berkeringat dingin pada malam hari. *i+ayat keluarga dengan orang tua mengalami keluhan serupa dan sudah terdiagnosis TB dengan pengobatan yang tidak teratur dan tidak tuntas b. Ob"ektif 9
#. 8sessment 9 *en#ana pengobatan yang diberikan9
Naa Oa
&u,a3
K++*a./a.
;thionamide $ mg
$ tablet
etiap hari
;thambutol < mg
$ tablet
etiap hari
=e5oflo>a#in $ mg
$ tablet
etiap hari
ira7inamide 2 mg
$ tablet
etiap hari
3itamin B? 2 mg
tablet
etiap hari
ikloserin $ mg
$ tablet
etiap hari
%n"eksi Kanamisin
5ial
enin,umat
Berikut ini merupakan standar pengongobatan TB 1D*9
engobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip,prinsip sebagai berikut (Depkes *%- $) 9 ) O8T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa "enis obat- dalam "umlah #ukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. angan gunakan O8T tunggal (monoterapi). emakaian O8T,kombinasi dosis tetap (O8T,KDT) lebih menguntungkan dan sangat dian"urkan $) 6ntuk men"amin kepatuhan pasien menelan obat- dilakukan penga+asan langsung (DOT dire#tly obser5ed treatment) oleh seorang penga+as menelan obat (1O).
engobatan TB diberikan dalam dua tahap- yaitu tahap intensif dan lan"utan. aduan O8T yang digunakan oleh rogram 'asional engendalian Tuberkulosis di %ndonesia- yaitu (Depkes *%- $) 9 ) Kategori 9 $(H*I;)/<(H*)& aduan O8T ini diberikan untuk pasien baru9 pasien baru TB paru BT8 positif pasien TB paru BT8 negatif foto toraks positif- dan pasien TB ekstra paru $) Kategori $ 9 $(H*I;)/(H*I;)/2(H*)&;& aduan O8T ini diberikan untuk pasien BT8 positif yang telah diobati sebelumnya- yaitu pasien kambuh- pasien gagal- dan pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Disamping kedua kategori ini- disediakan paduan obat sisipan (H*I;). aket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori yang diberikan selama sebulan ($0 hari). &) Kategori 8nak9 $H*I/
<) eran se#ara keseluruhan- apoteker harus berperan se#ara aktif men#egah ter"adinya
resistensi-
kekambuhan-
dan
kematian.
alah
satu kun#i
keberhasilan pengobatan TB adalah adheren#e (kepatuhan) penderita terhadap farmakoterapi. eran apoteker dalam meningkatkan adheren#e akan obat terdiri dari berbagai kegiatan antara lain menilai masalah adheren#emengidentifikasi faktor penyebab non adheren#e- memberikan konseling- dan merekomendasikan strategi adheren#e- sesuai kebutuhan penderita (Depkes *%- $2). ada penggunaan obat pasien TB,1D* dimana pasien mendapakan terapi yang sangat banyak dan dalam "angka +aktu yang lama maka akan meningkatkan resiko timbulnya reaksi efek samping pada penggunaan obat tersebut. Berikut ini reaksi yang sering mun#ul pada penggunaan obat O8T.
ada fasilitas pelayanan kesehatan ru"ukan- penanganan kasus,kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan #ara sebagai berikut (Depkes *%- $) 9 ) Bila "enis obat penyebab efek samping tersebut belum diketahui- maka pemberian kembali O8T harus dengan #ara drug #hallenging dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut.
$) ;fek samping hepatotoksisitas bisa ter"adi karena reaksi hipersensiti5itas atau karena kelebihan dosis. 6ntuk membedakannya- semua O8T dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip de#hallenge,re#halenge. Bila dalam proses re#hallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi- berarti hepatotoksisitas karena reaksi hipersensiti5itas. &) Bila "enis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahuimisalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin- maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin- ganti obat tersebut dengan obat lain. =amanya pengobatan mungkin perlu diperpan"angtetapi hal ini akan menurunkan risiko ter"adinya kambuh. <) Kadang,kadang- pada pasien timbul reaksi hipersensiti5itas (kepekaan) terhadap %soniasid atau *ifampisin. Kedua obat ini merupakan "enis O8T yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan "angka pendek. 2) Bila pasien dengan reaksi hipersensiti5itas terhadap isoniasid atau rifampisin tersebut H%3 negatif- mungkin dapat dilakukan desensitisasi. 'amun- "angan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan H%3 positif sebab mempunyai risiko besar ter"adi kera#unan yang berat. elain efek samping atau 8D*- permasalahan yang mungkin berkembang pada penggunaan obat antituberkulosis adalah interaksi obat. Dalam kasus obat antituberkulosis- beberapa menun"ukkan interaksi relatif se#ara substansial mengubah konsentrasi obat antituberkulosis. e#ara umum- interaksi obat antituberkulosis menyebabkan perubahan klinis yang rele5an terhadap konsentrasi obat lain (Blumberg et al.- $&). %nteraksi obat dengan O8T dapat menyebabkan perubahan konsentrasi dari obat,obat yang diminum bersamaan dengan O8T tersebut. Hal tersebut dapat menyebabkan toksisitas atau berkurangnya efikasi dari obat tersebut. Hasil studi literatur terkait dengan aspek monitoring didapatkan hasil bah+a ke"adian 8D* relatif sering dan beragam yang ter"adi pada tahap intensif- terutama ter"adi pada pasien dengan faktor risiko (usia lan"ut- +anita- dan penyakit penyerta
seperti D1- hepatitis- H%3) sehingga pasien berhenti minum o bat (4astro et al.- $2 1arra et al.- $: ulbay et al.- $? Fee et al.- $& dan #haberg et al.- !!?). Disisi lain- studi Huang ($<) menun"ukkan bah+a 5ariasi genetik terkait dengan risiko ter"adinya antituber#ulosis drug,indu#ed li5er in"ury (8TD%=%) pada pasien TB. Hasil ini mengindikasikan bah+a perlunya kegiatan penilaian a+al faktor risikoselan"utnya diikuti dengan kegiatan monitoring ketat oleh apoteker dan klinisi. ada kasus diatas- berdasarkan ren#ana pengobatan yang akan diberikan ke pasien ditemukan interaksi obat yang ter"adi pada beberapa obat.
Adapun interaksi dari beberapa obat dalam kasus ini ditunjukkan pada table berikut
'o
obat
Obat lain
interaksi 8da/
mekanisme
mana"emen
*isiko
asien
keterangan
tidak .
ethambutol
ethionamide
ya
1enggunakan
etambutol bersama neuropati dengan
etionamid perifer
dipantau
meningkat
neuropati
meningkatkan
selama
terbakar-
saraf-
se#ara
dapat ketat untuk ge"ala
dapat
risiko
harus
kerusakan penggunaan
seperti
kesemutan- nyeri-
bersamaan dua atau mati rasa di atau lebih agen tangan dan kaki. yang
terkait ertimbangan
dengan
efek pengurangan
buruk
yang dosis
merupakan
penghentian
atau
efek
samping pengobatan
ini
potensial
dari se#ara
langsung
kedua
obat pada pasien bila
tersebut.
ter"adi
Dalam
pengembangan
beberapa
neuropati
kasus-
untuk membatasi
neuropati
kerusakan
dapat
lan"ut.
berkembang
memungkinkan-
atau
perifer
lebih ika
men"adi terapi
umumnya
dapat harus
dilakukan
tidak
dipulihkan
kembali
setelah
meskipun
ge"ala
penghentian
atau
pengobatan
ge"ala ke status
neuropati kembalinya
a+al.
Dalam
beberapa
kasus-
pengurangan dosis
permanen
mungkin diperlukan $.
ethionamide
#y#loserine
ya
eningkatan
Kemungkinan
asien
kera#unan
#entral ter"adinya
ner5ous
system toksisitas pada ketat
(4')
dipantau
harus se#ara untuk
4'
ter"adinya
disebabkan
toksisitas dengan
efek
melihat
kadar
pharmakodina
obat dalam darah
mik kedua obat dari kedua obat tersebut se#ara tersebut- bila kada sinergis
obat sangat tinggi perlu
dilakukan
penurunan
dosis
dari kedua obat tersebut
Kepatuhan pasien Kepatuhan terhadap pengobatan diartikan se#ara umum sebagai tingkatan
perilaku dimana pasien menggunakan obat dan menaati semua aturan dan nasihat yang dian"urkan oleh tenaga kesehatan (Osterberg and Blas#hke- $2). Kepatuhan (adherence) adalah kepatuhan yang memerlukan persetu"uan pasien yang kemudian men"adi aturan yang telah disepakati antara penyedia layanan kesehatan dengan pasien- yang didasarkan pada argumen bah+a pasien harus men"adi mitra aktif dengan tenaga kesehatan yang profesional dalam pera+atan diri mereka sendiri dan ter"adi komunikasi baik antara pasien dan tenaga kesehatan adalah suatu keharusan untuk praktik klinis yang efektif. %stilah kesesuaian (compliance) lebih kepada kepatuhan terhadap hal yang telah disampaikan penyedia layanan kesehatan se#ara sepihak tanpa persetu"uan pasien (WHO- $&). Beberapa faktor yang mempengaruhi kepatuhan (rahame,mith and 8ronson- $$) 9 ) ifat,sifat pengobatan Terdapat dua faktor yang penting terkait dengan sifat,sifat pengobatan yang mungkin menimbulkan perilaku ketidakpatuhan9 a. Tingkat kompleksitas atau kerumitan regimen obat.
Kompleksitas regimen obat terkait dengan beberapa hal- antara lain frekuensi pemberian (makin sering harus diberikan- makin ke#il tingkat kepatuhan pasien)- "umlah obat yang diresepkan semakin banyak "umlahnya "ustru semakin ke#il kemungkinan pasien mau men"alani pengobatannya se#ara penuh). b. ;fek tidak dikehendaki (ad5erse drug rea#tion) ;fek yang tidak dikehendaki dapat merupakan efek dari bagian terapi obat yang harus di"alani pasien- namun hal tersebut tidak disukai oleh pasien (rahame,mith and 8ronson- $$). 1enurut WHO- reaksi obat yang tidak diharapkan (*OTD) didefinisikan sebagai respon terhadap suatu obat yang tidak berbahaya dan tidak diharapkan serta ter"adi pada dosis la7im yang dipakai oleh manusia untuk tu"uan profilaksis- diagnosis- maupun terapi. *OTD dibagi men"adi dua kelompok utama- yaitu reaksi tipe 8 dan tipe B. *eaksi 8 (augmented)- merupakan rekasi yang mun#ul se#ara berlebihan ini terkait dengan dosis obat yang diminum. *eaksi tipe B (bi7arre) merupakan reaksi yang aneh dan tidak terkait sama sekali dengan dosis &) Karakteristik pasien Karakteristik pasien adalah faktor yang samar- sebagian hal yang berpengaruh adalah terkait kelemahan sifat kemanusiaan. 1anusia #enderung mudah lupa- tidak ingin terganggu. 1anusia pada dasarnya merasa tidak membutuhkan pera+atan (misalnya pada hipertensi asimptomatik). ebagian mungkin merasa tidak "elas akan instruksi resep atau mungkin tidak ingin tergantung pada obat <) Tipe penyakit pasien Kepatuhan pengobatan akan sangat rendah pada orang,orang yang mengalami gangguan mental- misalnya pada penderita s#hi7ophrenia. Kasus seperti disfagia akan sangat menyulitkan bagi pasien yang harus menelan tablet- kelemahan atau ke#a#atan fisik "uga demikian berpengaruh. elain itu- kasus seperti disfagia akan sangat menyulitkan bagi pasien yang harus menelan tablet- terlebih "ika ukurannya besar. pesifik pada kasus tuberkulosis- respon yang baik atas pengobatan "ustru
membutuhkan terapi dalam +aktu yang relatif lama guna men#egah infeksi timbul kembali dan menghindari resistensi obat (rahame,mith and 8ronson- $$). 'amun- respon yang baik- seperti hilangnya ge"ala pada empat bulan pertama terapiseringkali menyurutkan keinginan pasien untuk menuntaskan pengobatan. 2) erilaku tenaga kesehatan 8ntusiasme dan keper#ayaan diri atas yang diresepkan dan #ara penyampaian kepada pasien- mempengaruhi tidak hanya kepatuhan tetapi "uga terhadap respon pengobatan ifat hubungan ini sangat penting karena merupakan faktor utama yang menentukan hasil konsultasi medis- seperti rasa puas pasien- ketaatan aturan medisdan akhirnya dengan hasilnya kesehatan. Bentuk konsultasi yang dilakukan tenaga medis maupun psikologis- dapat dianggap sebagai proses negosiasi yang melibatkan banyak pihak (pasien- para ahli medis- lingkungan sosial)- semua pihak tersebut memainkan peranan penting di dalam proses negosiasi ini. asien dan para profesional men#oba untuk mendapatkan hasil dan pilihan terbaik mengenai kesakitan/ penyakit dan pengobatannya.
BAB III ANALISIS POTENSI DAN SOLUSI <1 A.a,5s5s 47+.s5 a. s7,us5 Tuber#ulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan baik di %ndonesia
maupun di dunia serta sebagai penyebab utama kematian. aat ini TB telah men"adi an#aman global. enyakit ini banyak menyerang golongan umur produktif antara 2,<2 tahun. WHO memperkirakan terdapat 0 "uta kasus baru dan & "uta kematian karena TB setiap tahunnya. e"ak ditemukan dan kemudian berkembangnya obat anti tuber#ulosis (O8T) yang #ukup efektif- TB dapat ditekan "umlahnya. 8kan tetapi se"ak tahun !0!,!!$ timbul kembali peningkatan penyakit ini dan timbul masalah baru yaitu TB dengan resisten ganda atau 1ultidrug *esisten Tuber#ulosis (1D* TB). 1D* TB adalah TB resisten obat terhadap minimal $ obat anti TB yang paling poten yait %'H dan rifampisin se#ara bersama,sama atau disertai resisten terhadap obat TB lini pertama lainnya. %ndonesia termasuk negara dengan kasus 1D* TB terbanyak di dunia. Banyak hal yang terkait dengan 1D* TB seperti diagnosis dan penatalaksanaanya. 6ntuk diagnosti# sangat dibutuhkan laboratorium yang
ter"amin dalam hal pemeriksaan resiten obat anti tuber#ulosis (O8T) lini pertama dan lini kedua. Dalam penetalaksaannya dibutuhkan ketersediaan obat,obatan yang ter"amin- kontinu- dan adekuat. 8dapun hal tambahan lain yang harus dilakukan adalah pemberian moti5asi kepada penderita untuk meningkatkan keper#ayaan diri mereka akan kesembuhan. 1asalah resisten obat anti tuber#ulosis (O8T) pada pengobatan TB perlu segera ditanggulangi
karena angka
ke"adian
resisten selalu mengalami
peningkatan dari +aktu ke +aktu dan mengingat 1D* TB merupakan masalah terbesar pada pen#egahan dan pemberantasan terhadap TB sehingga dilakukannya suatu kolaborasi tenaga kesehatan untuk men#ari tahu penyebab permasalah 1D* TB ini dapat ter"adi serta dapat dilakukan suatu diskusi terkait pen#egahan yang dilakukan untuk men#egah hal serupa ter"adi kembali. *esisten obat berhubungan dengan ri+ayat pengobatan sebelumnya. ada pasien dengan ri+ayat pengobatan sebelumnya. ada pasien dengan ri+ayat pengobatan sebelumnya- kemungkinan ter"adi resisten sebesar < kali lipat sedangkan ter"adinya TB 1D* sebesar kali lipat atau lebih dibandingkan dengan pasien yang belum pernah diobati. en#egahan yang dapat dilakukan yaitu 9 diterapkannya strategi DOT WHO merekomendasikan strategi DOT dalam penetalaksanaan kasus TB. elain relatif tidak mahal dan mudah- strategi ini dianggap mampu menurunkan risiko ter"adinya kasus resisten terhadap TB. trategi DOT mengandung 2 komponenyaitu 9
Komitmen pemerintah untuk mendukung penga+asan tuber#ulosis Komitmen pemerintah dalam mendukung penga+asan tuber#ulosis dimana pemerintah men"adikan tuber#ulosis sebagai prioritas utama/penting dalam program kesehatan. 6ntuk mendapatkan dampak yang memadai maka harus
dibuat program nasional yang menyeluruh yang diikuti dengan pembuatan buku petun"uk
( guideline)
yang
men"elaskan
bagaimana
DOT
dapat
diimplementasikan dalam program/sistem kesehatan umum yang ada. Begitu dasar,dasar ini telah diletakan maka diperlukan dukungan pendanaan serta tenaga pelaksana yang terlatih untuk dapat me+u"udkan program men"adi kegiatan nyata di masyarakat
enemuan kasus dan diagnosis emeriksaan mikroskopis sputum adalah metode yang paling efektif untuk penyaringan terhadap diagnosis tuberkulosis paru. WHO merekomendasikan strategi penga+asan tuberkulosis- dilengkapi dengan laboratorium yang berfungsi baik untuk mendeteksi dari mulai a+al- tindak lan"utan dan menetapkan pengobatannya. e#ara umum pemeriksaan mikroskop merupakan #ara yang paling efektif dalam menemukan kasus tuberkulosis. Dalam hal ini pada keadaan tertentu dapat dilakukan pemeriksaan foto toraks- denga n kriteria, kriteria yang "elas yang dapat diterapkan di masyarakat
enga+asan pengobatan standar emberian obat yang dia+asi se#ara langsung- atau dikenal dengan istilah DOT ( Directly Obser!ed Therapy)- pasien dia+asi se#ara langsung ketika menelan obatnya- dimana obat yang diberikan harus sesuai standard. Dalam aturan pengobatan tuberkulosis "angka pendek yang berlangsung selama ? J 0 bulan dengan menggunakan kombinasi obat anti TB yang adekuat. emberian obat harus berdasarkan apakah pasien diklasifikasikan sebagai kasus baru atau kasus lan"utan/kambuhtuberkulosis.
dan
diberikan
enga+asan
se#ara gratis kepada
pengobatan
se#ara
seluruh
langsung adalah
pasien penting
setidaknya selama tahap pengobatan intensif ($ bulan pertama) untuk meyakinkan bah+a obat digunakan dengan kombinasi yang benar dan "angka +aktu yang tepat. Dengan penga+asan pengobatan se#ara langsung- pasien
tidak memikul sendiri tanggung "a+ab akan kepatuhan penggunaan obat. ara petugas pelayanan kesehatan- petugas kesehatan masyarakat- pemerintah dan masyarakat semua harus berbagi tanggung "a+ab dan memberi banyak dukungan kepada pasien untuk melan"utkan dan menyelesaikan pengobatannya. enga+as pengobatan bisa "adi siapa sa"a yang berkeinginan- terlatih bertanggung "a+ab- dapat diterima oleh
pasien dan bertanggung "a+ab
terhadap pelayanan penga+asan pengobatan tuberkulosis
enyediaan obat aminan tersedianya obat se#ara teratur- menyeluruh dan tepat +aktu- sangat diperlukan guna keteraturan pengobatan. 1asalah utama dalam hal ini adalah peren#anaan dan pemeliharaan stok obat pada berbagai tingkat daerah. 6ntuk ini diperlukan pen#atatan dan pelaporan penggunaan obat yang baik- seperti misalnya "umlah kasus pada setiap kategori pengobatan- kasus yang ditangani pada +aktu lalu (untuk memperkirakan kebutuhan)- data akurat stok masing, masing gudang yang ada- dan lain,lain
en#atatan dan pelaporan istem pen#atatan dan pelaporan digunakan untuk sistematika e5aluasi kema"uan pasien dan hasil pengobatan. istem ini terdiri dari daftar laboratorium yang berisi #atatan dari semua pasien yang diperiksa sputumnyakartu pengobatan pasien yang merin#i penggunaan obat dan pemeriksaan sputum lan"utan. etiap pasien tuberkulosis yang diobati harus mempunyai kartu identitas penderita yang telah ter#atat di #atatan tuberkulosis yang ada di kabupaten. Kemanapun pasien ini pergi- dia harus menggunakan kartu yang
sama sehingga dapat melan"utkan pemgobatannya dan tidak sampai ter#atat dua kali.
BAB I# PROMOSI KESE$ATAN
romosi kesehatan . enyediaan kotak obat yang ber5ariasi 1engingat pasien yang merupakan rema"a berusia : tahun- tentunya bentuk atau 5isual obat,obatan yang monoton dalam"angka pan"ang akanmempengaruhi minat dan kepatuhan minum obat. 6ntuk itu- sebagai alternatif dari kemasan atau tampilan obat yang monoton- dikembangkan sebuah konsep pemberian obat dalam "angka pan"ang yang lebih ber+arna dan mengandung pesan,pesan moti5asi untuk membangkitkan semangat pasien. 8dapun bentuk dari kemasan obat yang diberikan adalah berupa kotak minum obat yang memiliki 5ariasi +arna untuk minggu (:hari)- dimana kotak obat tersebut telah dipersiapkan untuk diminum dalam hari (one day dose dispensing ). Bentuk kotak obat yang diran#angkan adalah sebagai berikut-9
ambar Kotak 1inum Obat atu set kotak yang berisi : kotak ber+arna,+arni ini akan diberikan setiap satu atau dua minggu sekali- sembari pasien menukar kotak obat sebelumnya. Berikut susunan obat- yang akan ditempatkan dalam satu kotak harian adalah-9 agi9
1alam9
elain kotak berbagai +arna diatas- dapat "uga disisipkan kertas ke#il berisi kata,kata moti5asi atau penyemangat- seperti berikut9
ambar 2.& #ontoh kalimat moti5asi $. Kalender dalam bentuk aplikasi sebagai pengingat minum obat Dalam upaya meningkatkan kepatuhan minum obat pa sien- selain adanya dukungan dari 1O (endamping 1inum Obat)- diperlukan adanya pengingat yang dapat mengingatkan pasien se#ara pribadi mengenai +aktu minum obat- dan "ad+al pemeriksaan kedokter selan"utnya. Tentunya hal ini perlu dibuat lebih praktis- menarik dan aplikatif sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam minum obat. alah satu media yang dapat digunakan oleh pasien adalah dengan aplikasi digital pengingat minum obat sebagai berikut9
ambar 2.$ Berbagai #ontoh aplikasi pengingat minum obat Dari gambar diatas dapat dilihat bah+a terdapat berbagai aplikasi yang tersedia se#ara gratis bagi pengguna telepon selular berbasis android- untuk mengingatkan +aktu minum obat. Dari banyaknya aplikasi yang tersedia pasien dapat memilih salah satu aplikasi yang sesuai dengan selera pasien. Tenaga kesehatan dapat membantu melakukan pengaturan pada aplikasi tersebut mengenai "am minum obat-serta kapan harus kembali melakukan pemeriksaan. &. oster berupa kertas ataupun digital 6ntuk memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai tuberkolosis- upaya pen#egahan serta penanggulangannya- dapat diberikan informasi berupa poster baik kertas yang terpa"ang diruang tunggu pasien- maupun dalam bentuk digital yang dapat disebarluaskan atau dibagikan melalui media sosial. 8dapun poster yang dibuat adalah sebagai berikut-9
BAB # PENUTUP