Intubación Endotraqueal

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Intubación Endotraqueal  Introducción La intubación es el método más eficaz para mantener permeable la vía aérea y garantizar la ventilación y oxigenación. Se debe practicar lo más pronto posible, y para ello se coloca un tubo en la tráquea a través de la boca (orotraqueal), o de la nariz (nasotraqueal), por medio de una pala. La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado. En la reanimación cardiopulmonar de pacientes adultos sólo hay tres intervenciones que están avaladas con evidencias científicas sólidas: la Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP), la desfibrilación temprana del ritmo Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, aunque también existe el suficiente nivel de evidencia para avalar la utilización de mascarillas laríngeas y combitubes esófagotraqueales ante casos de vía aérea difícil o en personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubación. La atención de la vía aérea constituye con stituye un aspecto esencial en el enfermo en situación crítica. La intubación endotraqueal es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. La intubación endotraqueal permite: Apertura

de la vía aérea. Facilitar la ventilación artificial. Evitar aspiraciones. Aspirar secreciones. Administrar fármacos mientras no se disponga de un acceso a cceso venoso.

H istoria istoria de la

intubación endotraqueal  endotraqueal 

Sueño de científicos durante siglos para resolver dos situaciones angustiosas en el campo de la medicina: la reanimación (ahogados, difteria faringolaríngea) y luego, en los siglos XIX y XX poder administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestésicos inhalatorios. La historia comienza con Andrea Vesalio cuando introdujo en 1542 un tubo en la tráquea de un cordero y finaliza 400 años después en 1942, cuando H. R. Griffith y G. E. Jonson de Montreal introdujeron el curare en anestesia clínica. Las dificultades que presentaba la intubación endotraqueal se convirtieron en anécdotas y recuerdos del pasado. La permeabilidad de la vía aérea finalmente fue una realidad gracias a los 30 ilustres científicos que a continuación recordamos: 1  Anestesiología

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ANDREA

VESALIO. (1514-1564) Nació en Bruselas. Es considerado el más importante anatomista del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatomía moderna. En 1542 introdujo una caña en la tráquea de un cordero, luego abrió el tórax y observó el funcionamiento de los pulmones y el corazón. Tiempo después del colapso pulmonar, el corazón comenzaba a fallar, recuperándose al introducir aire a través del tubo endotraqueal. En Padua redactó el libro De Humani Corporis Fabrica, editado en Basilea en 1543. ROBERT HOOKE. (1635-1703) Científico inglés. En 1665 repitió y confirmó los ensayos de Vesalio de 1542 (habían pasado 123 años!). Dos años después publicó estas experiencias: la intubación traqueal en perros seguida de la insuflación pulmonar mientras practicaba toracotomías (Phil. Trans. Roy. Soc.,1667). JOHN FOTHERGILL. (1712-1780) Clínico y farmacólogo inglés. Publicó un tratado sobre la manera de restituir la vida a un hombre muerto, distendiendo sus pulmones con aire. Esta investigación constituye una anticipación de la respiración artificial del siglo XIX y de la reanimación del siglo XX. JOHN HUNTER. (1728-1793) Anatomista y cirujano escocés. Es considerado el fundador de la patología quirúrgica. Confirmó las experiencias de Vesalio (1542) y de Hooke (1665): introdujo una cánula traqueal en perros, para luego insuflar aire mediante un fuelle. Al detener la acción del fuelle se produjo asistolia cardiaca. Estas observaciones fueron publicadas por Hunter en 1776, donde decía que el tratamiento de la depresión respiratoria consistía en desobstruir las vías aéreas y practicar la respiración artificial con insuflación de aire. CHARLES KITE. Científico inglés nacido en la ciudad de Gravesend. En 1788 describió la intubación orotraqueal y nasotraqueal para reanimar ahogados (primera experiencia). MARIE FRANCOIS BICHAT. (1771-1802) Anatomista y fisiólogo francés. En 1798 empleó la intubación en las obstrucciones laríngeas diftéricas. PIERRE BRETONNEAU. (1778-1862) Clínico francés. En 1825 propuso reemplazar la intubación traqueal por la traqueotomía. Al año siguiente publicó trabajos sobre la difteria faríngea (angina o enfermedad de Bretonneau). MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ GARCIA. (Madrid 1805-Londres 1906) Hijo del famoso tenor y profesor de canto español, debutó cantando como barítono, para luego dedicarse a la enseñanza siguiendo una línea científica basada en el estudio de la fisiología de los órganos vocales. Precursor de la laringoscopía indirecta, inventó en 1855 un aparato provisto de un espejo para el examen de la laringe y sus cuerdas vocales. (Proc. R. Soc. London, 1855) JOHN SNOW. (1813-1858) Médico anestesiólogo nacido en York, Inglaterra. Es considerado el máximo exponente de la anestesiología inglesa del siglo XIX y el primer especialista en anestesiología en el mundo. En 1841 leyó en la Medical Society de Londres un trabajo sobre reanimación en recién nacidos, doctorándose 2  Anestesiología

 Jos en Medicina tres años después. En 1858, poco antes de fallecer, practicó la intubación traqueal a través de la traqueotomía, para anestesiar animales con cloroformo. En su tumba una placa dice: hizo del arte de la anestesia una ciencia. EUGENE BOUCHUT. (1818-1891) Pediatra francés, profesor de la Facultad de Medicina de París. Ideó una cánula para la intubación laríngea (tubo de Bouchut) y fue pionero en practicar la traqueotomía, siguiendo los consejos de Armand Trousseu (1801-1867) gran maestro de la clínica francesa del siglo XIX y promotor de la traqueotomía. WILHELM FRIEDRICH HAHN. (1796-1874) Cirujano alemán que en 1869 con su colega Friedrich Trendelenburg, dan a conocer un sistema para administrar cloroformo en operaciones de faringe y laringe: a través de una traqueotomía introducían un tubo curvo de metal (de 6 cm. de largo y 8 mm. de diámetro), cubierto por una esponja absorbente que fijaban con un vendaje (tubo de Hahn), al cual se conectaba un embudo cubierto por una tela donde se dejaba gotear el cloroformo (como de Trendelenburg). Posteriormente la esponja que cubría el tubo endotraqueal fue reemplazada por un manguito insuflable de goma. FRIEDRICH TRENDELENBURG. (1844-1924) Profesor alemán de cirugía. En 1871 administró anestesia inhalatoria por medio de un tubo con mango inflable de goma a través de una traqueotomía, para operaciones de laringe y faringe, para prevenir la entrada de sangre en los bronquios (cánula de Trendelenburg). (Arch. Klin. Chir., 1871). En 1881 introdujo para las operaciones abdominales la posición con elevación de la pelvis y descenso de la cabeza que lleva su nombre. SIR WILLIAM MAC EWEN. (1847-1924) Cirujano escocés. Pionero de la intubación laríngea oral en pacientes con obstrucción respiratoria por difteria laríngea y luego en la intubación oral y nasal por tacto. En esos años se practicaban la cruenta traqueotomía con posterior intubación. En 1878 Mac Ewen utilizó tubos de caucho y flexometálicos de cobre endotraqueales por donde administraba vapores de cloroformo, para luego intervenir como cirujano (Brit. Med. Jour., 1880). Es considerado el primer cirujano en usar la anestesia endotraqueal. JOSEPH ODWYER. (1841-1898) Médico de New York. En 1887 trató la obstrucción laríngea diftérica mediante la intubación orotraqueal, guiando el tubo con los dedos. Debido a la dificultad de esta técnica inventó el mandril que colocaba en el tubo traqueal. (Jour.Med. Rec.,1887). KARL MAYDL. (1853-1903) Cirujano nacido en Praga. En 1893 utilizó para sus anestesias un tubo que en 1887 había creado Joseph ODwyer para el tratamiento de la difteria laríngea (tubo de ODwyer). (Wien. Med. Wschr., 1893). ALFRED

KIRSTEIN. (1863-1922) Laringólogo y broncoscopista alemán. En 1895 realizó en Berlín la primera laringoscopía directa, deprimiendo la lengua y con la cabeza hiperextendida, para luego proceder a la intubación, convirtiéndose en pionero de esta técnica (Método de Kirstein).(Dtsch. Med. Wschr., 1895). FRANZ KUHN. (1866-1929) 3  Anestesiología

 Jos Científico alemán. En 1901 utilizó una técnica de intubación orotraqueal con un tubo flexible de 12 a 15 cm. de largo, que hacía avanzar a través de un introductor o mandril curvo, ayudándose con los dedos. Luego taponaba la faringe con gasa embebida en aceite. En 1902 preconizó la intubación nasal bajo anestesia clorofórmica (respiración vaivén), previa cocainización de la mucosa nasal. En 1912 dio otro paso importante: la aspiración endotraqueal con un pequeño catéter. (Zbl. Chir., 1901; Münch. Med. Wschr., 1902; Dtsch. Z. Chir., 1905). TOUSSAINT BARTHELEMY. (1850-1906) Médico francés que en 1907 en colaboración con su colega Dufour, publicaron un trabajo sobre intubación endotraqueal con un catéter de caucho, guiado por los dedos. El recurso a la ayuda de los dedos había sido empleado por el americano Joseph O Dwyer a fines del siglo precedente y en 1901 por el alemán Franz Kuhn. Luego de la intubación insuflaban vapores de cloroformo y aire con el inhalador de Vernon Harcourt (primera comunicación sobre técnica endotraqueal de insuflación). (Presse. Med., 1907). FRANZ VOLHARD. (1872-1950) Clínico y patólogo alemán. En 1909 utilizó una técnica similar a la de Arthur Keith, empleando un catéter endotraqueal conectado a un tubo de oxígeno. Está considerado una figura ilustre de la medicina contemporánea. SIR ARTHUR KEITH. (1866-1955) Patólogo inglés. Fue el primero en hablar sobre reanimación en recién nacidos. En 1909 preconizó el uso de un tubo endotraqueal para insuflar los pulmones de los neonatos con depresión respiratoria. SAMUEL J. MELTZER. (1851-1920) Fisiólogo estadounidense del Rockefeller Institute de New York. En 1909 con la contribución de su yerno John Auer (1875-1948), publicaron un método de insuflación anestésica endotraqueal en perros. Insuflaban vapores anestésicos, oxígeno y aire a presión positiva, suprimiendo los movimientos torácicos, demostrando así que podía mantenerse la vida sin los movimientos respiratorios y que el pulmón permanecía expandido cuando se abría el tórax. El exceso de gases pasaba por el espacio que quedaba entre el catéter y la tráquea. (Jour. Exp. Med., 1909; Med. Rec., N.Y., 1910). CHARLES ELSBERG. (1879-1944) Cirujano estadounidense que utilizó en 1910 en pacientes, la técnica que Samuel J. Meltzer y John Auer habían empleado en perros ese mismo año (insuflación de vapores anestésicos a presión positiva).(Berl. Klin. Wschr., 1910; Med. Rec., 1910). En 1911 para poder insuflar el éter creó el Ëlsberg intratracheal apparatus y en 1912 comunicó el empleo del laringoscopio de Chevalier Jackson para la intubación traqueal. SIR ROBERT ERNEST KELLY. (1879-1944) Médico inglés que introdujo en su país en 1912 la técnica de la insuflación traqueal de los gases anestésicos a presión positiva, experimentada en Estados Unidos tres años antes por sus colegas Meltzer y Auer en perros y Elsberg en humanos. (Br. Med. Jour., 1912) Kelly creó un aparato para poder desarrollar esta técnica (Kelly intratracheal ether insuflator).

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 Jos GUSTAV KILLIAN. (1860-1921) Laringólogo alemán. Pionero de la laringoscopía directa, año 1912, junto a Alfred Kirstein, como así  también de la broncoscopía (técnica de Killian). CHEVALLIER JACKSON. (1965-1958) Médico estadounidense especializado en otorrinolaringología, que en 1907 publicó un libro sobre laringoscopía y traqueobroncoscopía, años después de realizar su primera broncoscopía en 1899. Perfeccionó el broncoscopio y la técnica de su aplicación e hizo construir un prototipo de laringoscopio en 1912. En 1913 aconsejaba a los anestesiólogos de realizar la laringoscopía directa antes de la intubación, para saber el diámetro del tubo endotraqueal a utilizar. EDGARD STANLEY ROWBOTHAM. (1890-1979) y SIR IVAN WHITESIDE MAGILL. (1888-1986) Anestesiólogos ingleses que difundieron en 1919 la anestesia endotraqueal, luego de sus experiencias anestésicas durante la primera guerra mundial. Primero utilizaron la insuflación a través de dos tubos de goma que introducían en la tráquea con la ayuda de un laringoscopio. Por un tubo insuflaban vapores de éter y por el otro lo extraían al exterior. Luego emplearon un solo tubo de diámetro más ancho y de caucho. (Prov. Roy. Soc. Med., 1921). Rowbotham fue el primero en practicar la intubación nasotraqueal a ciegas, publicándolo en 1920 y siendo difundida en 1928 por Magill. En 1926 Magill dio a conocer un nuevo modelo de laringoscopio, teniendo como base el de Chevalier Jockson. De lámina recta, levantaba la epiglotis hacia delante. Estos dos científicos sentaron las bases definitivas de la intubación traqueal.

Indicaciones para intubación endotraqueal  1. 2. 3. 4. 5.

Parada cardio-respiratoria (PCR). Obstrucción de la vía aérea. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea. Traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de 30 respiraciones por minuto. Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rápidas y 6. fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemia. C ontraindicaciones

para intubación endotraqueal 

1. Vía orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula. 2. Vía nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del cráneo, lesiones obstructivas nasales o de la nasofaringe, hemorragia nasal moderada-grave.

VALORAC IÓN PREVIA A LA INTUBA C IÓN  Realizar una rápida y concisa valoración clínica, permite al galeno predecir si se encuentra ante un paciente de fácil o de difícil intubación, y anticiparse a los cuidados que con relación al manejo de la vía aérea deben seguirse. 5  Anestesiología

 Jos Establecer un plan de manejo es la principal prioridad, el cual depende si se encuentra o no ante una vía aérea difícil, característica que es determinada por el hallazgo de variaciones anatómicas o patológicas a nivel facial, arcada dental, boca, maxilar, faringe, laringe, cuello, tráquea, mediastino y tórax. Adicionalmente durante el examen físico previo a la intubación se deben evaluar significativas claves diagnósticas que predicen a qué tipo de vía aérea se está enfrentando, dichas claves son: valoración de la apertura oral, la distancia tiromentoneana, el diámetro y longitud cervical, el espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxación de la mandíbula. La apertura oral, se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, con la cabeza en posición neutral y la boca abierta. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prevé una intubación difícil. La distancia tiromentoneana se evalúa desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prevee una intubación difícil porque se asocia con una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio. La distancia mentoesternal se valora con la cabeza extendida al máximo, midiendo la longitud desde el punto más saliente del mentón hasta el borde superior del esternón. Si esta distancia es menor de 12 cm se prevé una intubación difícil El espacio mandibular lateral, corresponde a la distancia entre los ángulos mandibulares, cuando esta medida es menor de 9 cm predice una intubación difícil, puesto que provee un menor espacio en la cavidad faríngea. La capacidad para la subluxación de la mandíbula, se valora midiendo el máximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores, se considera una intubación fácil cuando los incisivos inferiores se ubican por delante de los superiores, laboriosa cuando se alienan y difícil cuando los incisivos inferiores permanecen detrás de los superiores.

6  Anestesiología

 Jos Materiales necesarios para

intubación endotraqueal 

Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños. Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5). Fiadores o guías semirrígidas. Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños. Ambú con válvula y bolsa reservorio. Fuente de oxigeno. Sistema y sondas de aspiración (nº 14). Lubricante hidrosoluble. Jeringuilla de 5-10 cm. Pinza de Kocher. Pinza de Magill. Vendas y esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal. Guantes. Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opioides, miorrelajantes). Opcional: dispositivos de comprobación de la correcta posición del tubo.

Tamaño del tubo endotraqueal  Adultos:

en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres. Niños menores de 1 año: números 3-4. Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en años/4). Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5. Niños entre 10 y 12 años: número 6,5. Mayores de 12 años: números 7-8.

Técnica de intubación endotraqueal  Maniobras de pre intubación

1. Realizar maniobras de RCP si el paciente está en PCR. 2. Extraer prótesis dentales y aspirar secreciones, sangre o vómito. No utilizar en adultos presiones de aspiración superiores a 300 mm de Hg. En niños entre 80-120 mm de Hg. 3. Ventilar y oxigenar al 100%. 4.

Selección del material necesario adaptado al paciente (tamaño del tubo, pala del laringoscopio y cánula orofaríngea). Comprobar la estanqueidad del manguito de 7  Anestesiología

 Jos taponamiento del tubo endotraqueal y el funcionamiento del laringoscopio y de la pala elegida. 5. Lubricar el extremo distal del tubo. 6.

Colocar el paciente alineando el eje bocafaringe-tráquea: hiperextensión cervical (salvo que esté contraindicada). 7 . Si es necesario, administrar iv los fármacos (sedantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la intubación. 8 . Suspender la ventilación-oxigenación como máximo 30 segundos para iniciar maniobra de intubación. Si se dispone de pulsioximetría, controlar la oxigenación.

Maniobras de intubación

1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y traccionando del larigoscopio hacia delante y arriba (no apoyar sobre los incisivos centrales superiores).

2.

Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo suficientemente grande para poder situar su punta en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia delante y arriba.

3.

Si la visualización de la glotis no es posible, un compañero debe realizar la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo sobre el cartílago cricoides. Esta maniobra, además, protege de la regurgitación de contenido gástrico.

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 Jos 4.

Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo por la comisura derecha e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocación correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varón y de 21-23 en la mujer.

5.

Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo por la comisura derecha e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocación correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varón y de 21-23 en la mujer. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire. Retirar el fiador. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea: auscultación simétrica de ruidos respiratorios en ambos hemotórax y ausencia de ruidos de gorgoteo a nivel epigástrico. La auscultación debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y gástrica. Colocar cánula orofaríngea junto al tubo y proceder a la fijación de éste a la cánula con esparadrapo. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno e iniciar la ventilación artificial. Confirmación secundaria de la posición del tubo. Existen dos tipos de dispositivos: detectores de CO2 al final de la espiración y dispositivos detectores esofágicos.

6. 7 .

8 . 9.

10.

9  Anestesiología

 Jos F allos

de la intubación endotraqueal 

Intubación esofágica: catastrófica si no se detecta a tiempo. La emisión de sonidos articulados (gruñidos, palabras incoherentes) es imposible si el paciente está correctamente intubado. Si no se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemitórax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico debemos retirar inmediatamente el tubo endotraqueal y reiniciar el procedimiento. Cuando se realiza la maniobra de extubación pueden producirse vómitos, por lo que existe riesgo de aspiración. Son signos de intubación esofágica: La emisión de sonidos articulados (gruñidos, palabras incoherentes). La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitórax a la auscultación. La auscultación de gorgoteo a nivel epigástrico. La presencia progresiva de distensión abdominal.

Intubación endobronquial: con mayor frecuencia se realiza intubación del bronquio derecho. Si en la auscultación detectamos ventilación asimétrica de los hemitórax, debemos retirar el tubo unos centímetros (previo desinflado del manguito) hasta que en la auscultación la ventilación sea simétrica en ambos hemitórax. Es un signo de intubación endobronquial: La ventilación asimétrica de los hemitórax a la auscultación.

F ármacos

debemos utilizar para realizar la intubación endotraqueal 

Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos opioides y los miorrelajantes.

Sedación Está indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubación sin medicación previa. Benzodiacepinas: son los fármacos más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia anterógrada y una cierta relajación muscular. No tienen acción analgésica.

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 Jos Midazolam

En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de elección. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de acción sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del Midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos depresores. Midazolam es 3-4 veces más potente por mg que el diacepam. Efectos principales: Sistema nervioso central Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/ kg). Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/ kg). Disminuye la presión intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC potsintubación Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Es más frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilización del antagonista específico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg). Cardiovascular: Disminución de la TA (la hipotensión ocurre en < 1% de los casos, más frecuente en pacientes hipovolémicos y en ancianos). Se trat a con fluidoterapia. En ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o debilitados, se recomiendan dosis de inducción menores. Comienzo de acción: Con premedicación narcótica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos

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 Analgesia Los analgésicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los más utilizados en situaciones de emergencia. Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes en la intubación en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción iv comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas. Efectos principales: Respiratorio: depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro Naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) Cardiovascular: la Morfina no altera de forma importante la función cardiovascular. Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.050.2 mg/kg. El Fentanilo es 100 veces más potente que la Morfina, con una acción más rápida y más breve que ésta. Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC. Efectos principales: Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC Especial precaución debe tenerse en la administración a niños, ya que se ha descrito rigidez torácica tras la administración IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administración muy lenta Miorrelajación

La principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introducción del tubo endotraqueal. En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam + opiode) suele producir suficiente relajación muscular para proceder a la intubación. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el más representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rápido (30-60 seg.) y breve ( 3-5 minutos), por lo que es un fármaco muy utilizado en la intubación rápida. Efectos principales: Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. 12  Anestesiología

 Jos Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. Vía de administración y dosis recomendadas: vía iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina Se recomienda premedicar con atropina en niños o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como bradicardia e hipotensión. Puede producir aumento de la presión intracraneal, presión intraocular, del esfínter esofágico inferior e intragástrica, potasio sérico y liberación de histamina. No se aconseja su utilización en pacientes con posible hipertensión endocraneal (por a umento de la PIC). No se aconseja su utilización en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia). Miorrelajantes no despolarizantes: su duración de acción es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio más lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los fármacos más utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio. Vecuronio: Efectos principales: Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberación de histamina, a diferencia de la succilniccolina. Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg. Rocuronio: Efectos principales: Puede producir taquicardia por inhibición vagal. Posee mayor rapidez de acción (1-2 minutos). Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg. C uidados

que deben realizar posterior a la intubación endotraqueal 

Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas. Evitar líquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato. Suspender cualquier medicación sedante. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos después de la extubación. Rx de tórax después de 12 ó 24 horas. Fisioterapia respiratoria.

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 Jos C omplicaciones A.

de la intubación endotraqueal 

Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación: Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial. Neumotórax por barotrauma. Espasmo laríngeo, broncoespasmo... Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. Disfagia y aspiración postextubación. Perforaciones traqueó esofágicas. Autoextubación.

B. Tardías: Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. Ulceraciones. Anillos laríngeos. Condritis laríngea (estenosis). Traqueomalácia (estenosis). F actores

que permiten identificar un paciente de riesgo:

1. 2. 3. 4.

Intubación traumática. Tubo endotraqueal grande. Larga duración de la intubación. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados. 5. Infección. 6. Enfermedad sistémica subyacente.

Pacientes con riesgo de realizar bronco aspiración Falta de seguridad sobre la hora de la ultima ingesta. Estómago lleno (menos de 8 horas de ayuno). Traumatismos. o Patología intrabdominal. o Obstrucción intestinal. Paresía gástrica. o Enfermedades esofágicas. Reflujo sintomático. Embarazo. Obesidad. Falla renal. Diabetes Mellitus. Quemaduras extensas.

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Internet Dr. Luis Federico Higgins Guerra.