Introdución

INTRODUCIÓN La endometriosis consiste en la presencia y crecimiento de tejido endometrial en una una ubic ubicac ació ión n aber aberra rant nte, e, fuer fuera a de la ca cavi vida dad d uter uterin ina. a. Es un tras trasto torrno ginecológico relativamente común; se describe una prevalencia de 33% en mujeres con dolor pélvico crónico y una incidencia entre 3!"#% en mujeres con infertilidad. infertilidad. El dolo dolorr pélv pélvic ico o crón crónic ico o feme femeni nino no se pres presen enta ta con con una una prev preval alen enci cia a de 3,$% 3,$%;; genera generalme lment nte e la etiolo etiologa ga no es clara clara,, y se aso asocia cia a múltip múltiples les enfer enfermed medade ades, s,  jugando la endometriosis endometriosis un factor protagónico, protagónico, con con una asociación asociación de m&s de de '%. (fect (fecta a a mujer mujeres es en etapa etapa de repr reprodu oducci cción, ón, limita limita la fertil fertilida idad d y puede puede producir serios da)os a la salud, aun*ue raras veces es causa de muerte. En parejas norma normales les,, la fecund fecundida idad d mensua mensuall est& est& en rangos rangos de ,+# ,+# a , , y dism disminu inuye ye progr progresi esivam vament ente e con la edad. edad. En mujer mujeres es con con endom endometr etrios iosis is e infert infertili ilidad dad,, la fecundidad mensual est& en rangos de , a ,+. Estudios previos demostraban *ue el #!#% de mujeres infértiles tenan endometriosis y *ue 3 a #% de muje mujerres con con endo endome metr trio iosi siss eran eran infé infért rtil iles es.. E-is E-iste te una una ma mayo yorr prev preval alen enci cia a de endometriosis en mujeres infértiles "$%/ comparadas con mujeres fértiles *ue se someten a esterili0ación tubaria #%/. 1tros estudios 2an demostrado *ue la mujer infértil tiene ' a $ veces m&s probabilidad de tener endometriosis *ue la mujer fértil. in in em emba barrgo la 2ipó 2ipóte tesi siss de *ue *ue la endo endome metr trio iosi siss ca caus use e infe infert rtil ilid idad ad o una disminución de la fecundidad es controversial. (un*ue e-iste ra0onable evidencia para demostra demostrarr una asociaci asociación ón entre entre endometr endometriosi iosiss e infertil infertilidad, idad, una rel relación ación causa!efecto no 2a sido establecida. (un*ue (un*ue no es consid considera erada da una patolo patologa ga ma malig ligna, na, implic implica a un trasto trastorn rno o intrnseco en la proliferación y ad2esión celular similar a una neoplasia, donde tiene la capacidad de invadir localmente y a distancia, sin embargo, raramente es fatal. 4istintas perspectivas sugieren *ue se trata de un trastorno de tipo multifactorial, donde interactúan factores genéticos, endocrinos, inmunológicos inmunológicos y ambientales. 5eportamos una familia con tres 2ermanas diagnosticadas con endometriosis, con infertilidad de dos de ellas debido a la severidad de las manifestaciones. 4entro de su genealoga, una ta paterna tuvo una 2istoria ginecológica altamente sugerente de endo endome metr trio iosi sis. s. En es esta ta fami famili lia a 2abr 2abra a un patr patrón ón de 2er 2erenci encia a auto autosó sómi mica ca dominante desde la familia paterna con una e-presión clnica muy severa. 4ive 4ivers rsos os estu estudi dios os 2an 2an docu docume ment ntad ado o una una pred predis ispo posi sici ción ón fami famili liar ar para para la endometriosis. in embargo, la agregación familiar de cual*uier enfermedad, no implica e-clusivamente una causa genética ya *ue las familias también poseen un ambiente en común. (n&lisis en pares de gemelos 2an establecido una mayor concordancia en gemelos monocigóticos *ue en los dicigóticos, lo *ue con6rma *ue e-iste un componente genético de relevancia. (ctua (ctualm lment ente, e, se acept acepta a *ue las famili familiar ares es de prime primerr grado grado de mujer mujeres es afec afecta tada dass tien tienen en entr entre e un # a $% de ries riesgo go de pade padece cerr endo endome metr trio iosi sis. s. Este Este porcentaje de riesgo est& dentro de las magnitudes 2abituales de trastornos con 2erencia poligénica7multifactorial como la mayora de las enfermedades comunes, +

no obstante, 2ay reportes de casos familiares *ue muestran un patrón de 2erencia mendeliano o monogénico, concordante con una transmisión autosómica dominante. 4urante las últimas décadas se 2an tratado de ubicar los genes responsables de la endometriosis. in embargo, los an&lisis de ligamiento en grandes grupos de pacientes 2an sido poco concluyentes e incluso contradictorios entre distintos centros de investigación. 8uevas técnicas de biologa molecular 2an permitido un an&lisis m&s detallado. e 2an caracteri0ado las alteraciones m&s frecuentes en lneas celulares y en tejidos con endometriosis. (un*ue se 2a obtenido un gran caudal de información, no 2a sido su6ciente para identi6car los genes relevantes en el origen de la endometriosis. e 2a especulado con la participación de una gran variedad de genes candidatos en endometriosis, como genes reguladores del ciclo celular; genes para en0imas de deto-i6cación; genes de receptores esteroidales; genes relacionados con el sistema inmunológico; genes del metabolismo de la galactosa; genes de ad2esión celular; genes angiogénicos; genes para en0imas de matri0 e-tracelular; genes de reparación del da)o del (48 entre otros. in embargo, no se 2a podido determinar el verdadero rol *ue juega cada uno de ellos en esta enfermedad. e necesita organi0ar toda la información disponible, estandari0ar y validar resultados, para poder entender la complejidad de los procesos involucrados en el desarrollo de la endometriosis. 4ebido a *ue la endometriosis tiene un comportamiento invasor del tipo metast&sico, los genes involucrados debieran corresponder a genes *ue codi6can protenas de ad2esión celular y en0imas *ue degradan la matri0 e-tracelular.

CLASIFICACIÓN 4e acuerdo a la distribución topogr&6ca, y tomando en cuenta la continuidad de la lesiones con el endometrio normalmente ubicado o la falta de vinculación con este, se clasi6caba a la endometriosis en interna y e-terna, y a esta última, a su ve0, según la relación con el peritoneo, en intraperitoneal y e-tra peritoneal. (ctualmente, cuando se implanta en el espesor del músculo uterino se 2abla de adenomiosis, sustituyendo a la terminologa anterior de endometriosis interna. obre la base de los estudios laparoscópicos se 2an propuesto varias clasi6caciones, con criterios diagnóstico, evolutivo, de pronóstico y terapéutico.

Clasifcación de Acosta 4e acuerdo con esta clasi6cación, la endometriosis se subdivide en leve, moderada y grave. •

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Endometriosis leve9 Lesiones recientes no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo/. :mplantes super6ciales en el ovario sin endometrioma ni ad2erencias peri tub&rica. Endometriosis moderada9 Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatri0 y retracción, o pe*ue)os endometriomas menores de cm/. (d2erencias peri 

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ov&ricas y7o peri tub&rica mnimas. :mplantes super6ciales en el fondo de saco de 4ouglas. (d2erencias pero sin invasión al sigmoides. Endometriosis grave9 Lesiones en uno o ambos ovarios con endometriomas mayores de cm. 1varios encarcelados por ad2erencias tub&rica. rompas obstruidas. 1bliteración del fondo de saco de 4ouglas. Engrosamiento de los ligamentos útero sacros.
Clasifcación de la Sociedad Americana de Fertilidad  e caracteri0a por intentar, mediante un sistema de puntaje, valorar9 a/ la unilateralidad; b/ la unidad anatomo funcional del complejo trompa7 ovario; c/ agrega un estadio; d/ toma en cuenta la porcino del pabellón tub&rio y 6mbrial; e/ proporciona un valor pronóstico para desarrollar las conductas terapéuticas; f/ puesto *ue la endometriosis tub&rica es rara la clasi6ca por separado y la ubica como endometriosis adicional; g/ establece una diferencia entre implantes ov&ricos o peritoneales, super6ciales o profundos invasivos/.  iene cuatro estadios o grados, *ue toman en cuenta9 a/ la locali0ación9 peritoneal, ov&rica o tub&rica; b/ el tama)o o la e-tensión del implante, y c/ la formación del tipo de ad2erencias.

Clasifcación revisada de la endometriosis (Sociedad Americana de Fertilidad) e basa en la locali0ación peritoneal, ov&rica, tub&rica/, el grado de la lesión uper6cial, profunda/ y el tipo de ad2erencias *ue produce velamentosas, densas/.
Estadio : mnima/9 +!# puntos Estadio :: leve/9 '!+# puntos Estadio ::: moderado/9 +'! " puntos Estadio := severa/9 >" puntos

Esta clasi6cación revisada se e-pone en la tabla9 Endometriosis peritoneal

?+cm

+!3cm

>3cm

super6cial

+



"

profunda



"

'

Endometriosis ov&rica

?+cm

+!3cm

>3cm

super6cial, ovario derec2o

+



"

profunda, ovario derec2o

"

+'



super6cial, ovario i0*uierdo

+



"

profunda, ovario derec2o

"

+'



@resencia de ad2erencias

?+73 afectado

+7!73

>73

3

6nas, ovario derec2o

+



"

densas, ovario derec2o

"

$

+'

6nas, ovario i0*uierdo

+



"

densas, ovario i0*uierdo

"

$

+'

6nas, oviducto derec2o

+



"

densas, oviducto derec2o

"

$

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6nas, oviducto i0*uierdo

+



"

densas, oviducto i0*uierdo

"

$

+'

1bliteración del saco de 4ouglas

parcial

completa

"

"

ANATOMÍA PATOLÓGICA La endometriosis, tal como se 2a dic2o, consiste en la presencia de focos de tejido endometrial fuera de su ubicación normal, es decir, el revestimiento de la cavidad del cuerpo uterino. Los focos endometriósicos est&n constituidos tanto por gl&ndulas como por estroma endometrial *ue rodea a las mismas. Es frecuente la presencia de focos de 2emorragia en el estroma, tanto reciente como antigua9 en los focos de 2emorragia antiguos se observa pigmento 2emosidernico, producto de la degradación de la 2emoglobina de los eritrocitos e-travasados, encontr&ndose el pigmento tanto libre como dentro de macrófagos. El componente 2istológico caracterstico de la endometriosis, por lo tanto, es la unidad elemental endometriotica, constituida por cuatro elementos9 +/ gl&ndulas endometriales, / estroma endometrial, 3/ 2emorragias, recientes o antiguas, y "/ depósitos 2emosidernicos. Los focos endometriósicos pueden sufrir modi6caciones progestacionales bajo la inAuencia de las 2ormonas ov&ricas, por tratamientos inducidos o en el embara0o, de todos modos, no siempre los focos endometriósicos tienen modi6caciones del ciclo. 4urante el embara0o es caracterstica la transformación decidual del estroma de estas estructuras, *ue se edemati0a. En la menopausia se produce la atro6a de los focos endometriósicos.

Endometriosis Interna
aspecto fascicular arremolinado9 en el espesor del mismo se encuentran los focos endometriósicos, de menor consistencia y de color rosado, a veces, éstos pueden formar pe*ue)as cavidades *usticas con un contenido 2emorr&gico. En el adenomioma se observa una 0ona nodular en el miometrio, de di&metro variable y bien delimitado, pero no encapsulada, con similar aspecto macroscópico9 el diagnóstico diferencial entre adenomiosis y adenomioma se 2ace por falta de plano de clivaje en la adenomiosis y por la presencia de los focos de menor consistencia descriptos. Cistológicamente los focos endometriósicos est&n constituidos por tejido endometrial, tanto gl&ndulas como estroma. En la mayora de los casos estos focos corresponden solamente a la capa basal endometrial, por lo cual no son funcionantes, pero en ocasiones los focos pueden estar constituidos tanto por el estrato basal como el funcional, en cuyo caso se observan modi6caciones progestacionales en los mismos. Los focos *ue forman cavidades *usticas 2emorr&gicas corresponden 2abitualmente a a*uellos con endometrio funcionante, el cual sufre también una disgregación menstrual del mismo modo *ue la mucosa *ue reviste la cavidad.

Endometriosis Externa La misma consiste en la presencia de focos endometriales, en las distintas locali0aciones mencionadas, sin continuidad con el endometrio ortotópico. 4esde el punto de vista anatomopatológico, se distingue una endometriosis super6cial y un endometriosis *ustica. La endometriosis super6cial consiste en pe*ue)os focos de tejido endometrial situados en la super6cie e-terna del ovario o sobre la serosa peritoneal. Bacroscópicamente se observan pe*ue)os focos roji0os o 2errumbrosos *ue 2istológicamente est&n constituidos por tejido endometrial, con depósitos 2emosidericos. Es frecuente la presencia de ad2erencias peritoneales implantadas sobre los focos endometriósicos. El diagnostico anatomopatológico, fundamental para certi6car la endometriosis pelviana y para sentar un planteo terapéutico, en algunos casos es muy f&cil, observ&ndose los focos endometriósicos con todas las caractersticas descriptas. En otros casos, pueden presentarse di6cultades diagnósticas debido a *ue se trata de focos inactivos, con gl&ndulas atró6cas e involución avan0ada, observ&ndose solamente el depósito 2emosidernico. La endometriosis *ustica, tal como su nombre lo indica, se presenta con cavidades *usticas y un revestimiento endometrial. Bacroscópicamente e-isten ad2erencias y focos 2errumbrosos en su super6cie e-terna9 la super6cie interna es irregular y blan*uecina, con 0onas 2errumbrosas mamelonadas correspondientes al reempla0o del revestimiento endometrial original del *uiste por un tejido de granulación siderof&gico, con depósitos 2emosidernicos. Es caracterstico el contenido de estas cavidades *usticas, correspondiente a sangre transformada, constituido por un material li*uido espeso, de aspecto Dac2ocolatado, por su similitud con la crema de c2ocolate li*uida. #

Bicroscópicamente, los *uistes presentan un revestimiento endometrial *ue puede tener caractersticas de endometrio proliferativo o bien presentar cambios progestacionales durante la fase secretoria.
ETIOPATOGENIA u etiologa es desconocida, pero se 2a atribuida una disfunción ov&rica, un dese*uilibrio 2ormonal, pero nada reluctante, pero la teora m&s probable seria *ue el factor 2ormonal tendra suma importancia, puesto *ue su proceso evolutivo solo se mani6esta en etapa de actividad genital. En cuanto a la patogenia, indaga *ue vara según la locali0ación, muc2as teoras se 2a propuesto para e-plicar la endometriosis, *ue se agrupan as9 •

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Ciperplasicas9 La endometriosis uterina se atribuye a una Ciperplasia de la capa basal del endometrio, *ue se propaga por in6ltración entre 6bras del miometrio. Betapl&sicas9 La endometriosis resultara de la metaplasia del epitelio celomico o de sus derivados peritoneo, epitelio de revestimiento ov&rico/ por inAuencia de traumatismos o infecciones. La teora de :vanoF ,se basa en la comprobación de invaginaciones peritoneales, cuyos epitelios, a veces cúbitos y otras ciliados, llegan a la formación de tubos glandulares, lo cual 2a sido considerado como una prueba de transición 2acia formaciones '

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endometriósicas. egún la teora una parte o todo epitelio de cavidad serosas abdominales podran originar epitelio endometrial distópico. 4isembriopl&sicas9 e dice *ue la endometriosis es el resultado de uan transformación de restos embrionarios. La 2eterotopia vestigial se originaria en9 pronefros o mesonefros; proliferación adenomatosa de nódulos o restos de mGllerianos aberrantes; anomalas de diferenciación entre el epitelio uterino y tub&rio de los conductos de mGller. Bigratorias9 Metastásicas las partculas del endometrio seran ve2iculi0adas por la corriente linf&tica o por venosa.  por implantación egún ampson sera la endometriosis resultado de una proliferación de partculas desprendidas del endometrio *ue son transportadas 2asta el lugar de su desarrollo ulterior, tro0os del endometrio llegaran por medio de las trompas al peritoneo pelviano, transportadas por acción antiperist<ica tub&rica, en forma de menstruación retrógrada, y la implantación se dara por poder 2istoltico del estroma endometrial. Cay muc2as causas patogénicas, puesto *ue es difcil e-plicar todas las locali0aciones por mecanismo único. La endometriosis uterina interna se deba a una e-cesiva proliferación de la capa basal del endometrio *ue puede penetrar la malla muscular sobrepasar y e-tenderse a la vejiga, recto, ligamentos y vagina. La endometriosis ov&rica sea causada por una metaplasia o por injerto de partculas endometriales provenientes del endometrio ortotópico o endometriosis tub&rica. o o

o

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o

o

Hactores 2ormonales9 u importancia en la patogenia se indaga por las siguientes observaciones9 • • • • •

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raramente se da endometriosis pos!menopausia; no se da antes de la menarca; la ablación ov&rica produce su regresión; d/es rara en mujeres amenorreicas; mejora durante embara0o; e asocia a patologas estrógenos dependientes como miomatosis, 2iperplasias miometriales, mastalgia cclica. la signo sintomatologa mejora con el ciclo menstrual.

Hactores inmunológicos9 e dice *ue una posible alteración inmunológica determine la aparición de la enfermedad. La endometriosis consiste en la implantación de un tejido autólogo en locali0aciones ectópicas del próprio individuo,plante&ndose uma respuesta inmunológica defectuosa del 2uésped. Em monas 52esus com endometriosis inducida se encontro uma respuesta celular de6cit&ria de linfócitos , com efecto I

citoltico. El desi*uilibrio entre linfócitos J y  y la respuesta inmune alterada llevara a la aparición de autoanticuerpos, lo cual 2ace problabe *ue los diferentes grados de reacción pl&stica peritoneal revelen respuestas autoinmunes variadas, sugeriéndose um papel genético. Macrofagos peritoneales el l*uido peritoneal tiene un volumen de # ml al

comien0o del ciclo y de  ml en la mitad de la fase lútea. u función seria facilitar la captación del ovocito y promover la motilidad tub&ria. En la endometriosis leve dic2o l*uido esta aumentado por la incremento de la permeabilidad, causada por irritación, en formas severas se 2alla disminuido, normalmente en dic2o l*uido se encuentra gran cantidad de macrófagos *ue se originan de la medula ósea y por diapédesis se incorporan a él. En la endometriosis los macrófagos en números est&n aumentados, presentando mayor maduración, actividad celular y liberando diferentes tipos de interleu*uinas, *ue modi6can la producción de prostaglandinas y 6brinógeno con consiguiente proliferación 6brobl&stica. La aumentada actividad de macrófagos podra afectar la fertilidad de dic2as formas9 ! !

Hagocitosis directa sobre espermato0oides Efecto en la concentración de prostaglandinas

SINTOMATOLOGIA 4ebemos tener presente *ue alrededor del % de los casos la endometriosis es asintom&tica o sus sntomas son pocos caractersticos, en algunas situaciones las manifestaciones clnicas se deben a procesos asociados. @ara *ue un foco de endometriosis origine sntomas es necesario *ue 2aya alcan0ado un desarrollo conveniente. El sntoma fundamental común a las diversas locali0aciones es el dolor pelviano, de aparición cclica, en relación directa con la menstruación. us caractersticas son las siguientes9 +/ aparece unos das antes de la menstruación y persiste en su transcurso, de aumento progresivo, se mani6esta en el abdomen inferior y la región sacra; /a medida *ue la afección progresa, el dolor se acentúa y llega a ser intolerable; 3/la aparición del sntoma dolor es tarda respecto a la menarca.

Síntomas según las localizaciones.
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Cipermenorrea9 e la observa de preferencia en la endometriosis uterina interna. Es el mecanismo de 2emostasia uterina, producida por la perturbación *ue los focos de endometriosis dispersos ejercen en la contractilidad endometrial. 4ispareunia algopareunia/9 (parece en la endometriosis ov&rica, cuando la gónada se 2alla ad2erida a la 2oja posterior del ligamento anc2o o al 4ouglas  enesmo rectal, proctalgia y sntomas de oclusión intestinal9 e mani6estan cuando el proceso es esteno0ante y est& ubicado en las paredes intestinales o en el tabi*ue recto vaginal. $

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1tros sntomas comunes de la endometriosis son9 •

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<ólicos menstruales dolorosos, incluso debilitantes, *ue podran empeorar con el tiempo 4olor durante o después del se-o 4olor en el intestino o la parte baja del abdomen Evacuaciones intestinales dolorosas o dolor al orinar durante los perodos menstruales @erodos menstruales abundantes @e*ue)as pérdidas de sangre antes de menstruar o sangrado entre los perodos

EVOLUCÍON La lesión endometriósica progresa por su e-tensión o por la dispersión de partculas *ue se diseminan en la cavidad peritoneal o por ve2iculi0acon intravascular. Keneralmente el desarrollo de la massa endometriósica se pasa de forma lenta y se lo aprecia a lo largo del tempo, salvo cuando la acumulación de la sangre intrafocal 2ace *ue el aumento del volumen ocurra en el lapso de pocos meses. La endometriosis no tiene tendencia a la curación espont&nea y si a progresar durante la época de la actividad se-ual, pero retrograda después de la menopausia. 4e no tratar adecuadamente puede dar lugar a serias complicaciones, una de las m&s graves es la oclusión intestinal por ad2erencias *ue se establecen entre órganos vecinos.

DIAGNOSTICO La endometriosis es una enfermedad enigm&tica, la cual actualmente puede ser diagnosticada únicamente a través de una intervención *uirúrgica laparoscopia 

o laparotoma/. Los sntomas de la endometriosis, aun*ue caractersticos, son e-tremadamente variables y no est&n relacionados con el estadio de la enfermedad. (dem&s, una variedad de factores, incluyendo la salud general, estados de depresión, ansiedad, y actitudes psicológicas, parecen afectar la percepción de los sntomas y la necesidad de atención médica. Cay dos ra0ones b&sicas para las cuales las mujeres *ue sufren de endometriosis, pueden buscar consejo médico9 •  • 

ntomas de dolor pélvico crónico. :nfertilidad.

8o es raro para las mujeres con enfermedad mnima, tener dolor pélvico severo, mientras otras con endometriosis avan0ada, son totalmente asintom&ticas. (dem&s, la infertilidad a menudo puede atribuirse a enfermedad mnima, mientras mujeres con endometriosis severa, pueden no tener problemas de fertilidad.

Laaroscoia @racticar laparoscopia diagnóstica ante la sospec2a de endometriosis, pacientes con las siguientes caractersticas9 +. 4olor pélvico mayor de seis meses de duración dismenorrea gravativa y dispareunia profunda/. . :nfertilidad. 3. Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos úterosacros ". 1bliteración del fondo de saco. #. 4olor a la palpación ane-ial y masa ane-ial. '. Balformaciones congénitas del aparato genital. La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnóstico de la endometriosis. in embargo puede ser un método insu6ciente para aclarar la dimensión real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles. Las pacientes *ue presentan dolor pélvico de m&s de seis meses de evolución, dismenorrea gravativa y dispareunia profunda refractaria a los tratamientos médicos utili0ados 2abitualmente para esta sintomatologa, re*uieren del estudio laparoscópico para descartar la presencia de endometriosis. (l practicar el e-amen fsico se encuentran signos *ue se consideran patognomónicos de la enfermedad9 8odularidad y engrosamiento de los ligamentos úterosacros. La retroversión y 6jación uterina, la palpación dolorosa de los ane-os y masa ane-ial dolorosa nos orientan a la e-istencia de endometriosis pélvica.

Exloración ginecológica 5ara ve0 se pueden palpar los implantes de endometriosis y sólo en casos en los *ue los focos estén ubicados entre recto!vagina. +

Ecogra!ía @racticar ecografa pélvica en las siguientes situaciones9 +. @aciente con sospec2a clnica de endometriosis. . @aciente a *uien se le practicar&n procedimientos *uirúrgicos por endometriosis laparoscopia y laparotoma/. 3. ospec2a de masa pélvica. La ecografa pélvica es útil para el diagnóstico de masa ane-ial. 4entro de las masas pélvicas ane-iales se encuentran los *uistes endometriósicos ov&ricos cuyas caractersticas ecogr&6cas permiten orientar el diagnóstico 2acia dic2a patologa. (dem&s, la ecografa puede ayudar al diagnóstico diferencial con otro tipo de masas pélvicas malignas/. La ultrasonografa transvaginal como prueba diagnóstica tiene una fuerte correlación con la ciruga en los *uistes endometriósicos y es el mejor método costo! bene6cio en el diagnóstico preoperatorio de los mismos. La ultrasonografa reali0ada va vaginal tiene m&s poder de resolución *ue la reali0ada va abdominal, pero no es su6ciente para detectar lesiones *ue frecuentemente son planas o de bajo volumen. @odra ayudar en el diagnóstico de la endometriosis profunda y de *uiste endometriósico. El diagnóstico ultrasonogr&6co vaginal es una útil 2erramienta para detectar y monitorear endometriomas ov&ricos mayores de +mm de di&metro. La sensibilidad y especi6cidad en general se reporta ente el $"% y el $'% y la especi6cidad oscila entre un $% a +% de acuerdo al autor *ue se tome de referencia. La mayor limitación de este estudio es *ue la imagen obtenida no puede tener una correlación 2istológica del espécimen in situ.

"iosia 5ecomendamos no tomar biopsia de rutina para la con6rmación del diagnóstico de endometriosis por laparoscopia o laparotoma. La sola visuali0ación directa de las lesiones de endometriosis 2a demostrado ser un método de diagnóstico adecuado y con6able. Es recomendable sólo tomar biopsias a a*uellas lesiones dudosas o sospec2osas de malignidad.

Laarotomía La laparotoma no se considera método de elección para el diagnóstico de la endometriosis, e-cepto cuando se encuentran lesiones durante intervenciones *uirúrgicas reali0adas por una causa diferente. (l tener la laparoscopia una alta sensibilidad para el diagnóstico y ser un procedimiento *uirúrgico ambulatorio y de menor tiempo operatorio, no se justi6ca reali0ar una laparotoma para tal 6n.

#esonancia magn$tica n%clear  Cay *ue reali0arla en casos seleccionados. ++

TRATAMIENTO •

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@ara efectuar un tratamiento correcto se deber&n tomar en consideración los siguientes factores9 Edad :ntensidad de los sntomas Mbicación del proceso y su e-tensión El deseo de nuevos embara0os La coincidencia con otros procesos ginecológicos Endometriosis asociada al dolor Endometriosis asociada a la infertilidad

&ratamiento de la endometriosis asociada al dolor   ratamiento *uirúrgico de elección, reducción, e-ceresis y7o coagulación de los focos endometriosicos, *uistectomia y ad2esiolisis. • • • • • •

 ratamiento médico supresión ov&rica (n&logos de Kn5C 3 meses/ Kestagenos (nticonceptivos orales combinados 4ana0ol Kestrinona

&ratamiento de la endometriosis asociada a la in!ertilidad  • • • •

 ratamiento *uirúrgico  ratamiento medico 5eproducción asistida de baja complejidad 5eproducción asistida de alta complejidad

 ratamiento *uirúrgico •

•

Endometriosis avan0ada9 no e-isten estudios randomi0ados. 8umerosos estudios no controlados sugieren la e6cacia de este tratamiento. Endometriosis temprana9 meta!an&lisis de estudios no randomi0ados sugieren *ue pueda ser de valor.

 ratamiento medico • • •

(novulatorios orales (ndrógenos9 dana0ol @rogest&genos (B@ Kestrinona (n&logos de Kn5C9 leuprolide Juserelina Koserelina 8afarelina Boduladores selectivos de los receptores de progesterona •

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+

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:n2ibidores de la aromatasa

@5E1@E5(15:19 reducción del tama)o y vascularidad de los implantes. @11@E5(15:19 erradicar implantes endometriósicos residuales y tratamiento de la enfermedad microscópica. 8inguno demostró mejora en la fertilidad futura. 4emoran la bús*ueda del embara0o luego del tratamiento *uirúrgico.

ANEXO (rtigo9 Banejo *uirúrgico de la endometriosis vésico!ureteral y sus complicaciones (rtigo9
REFERENCIAS K:8E<1L1KP( 4E K15:. Q. 5. K15:, L15M1 y colaboradores. Editorial El (teneo. R. Edición.

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