Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
1. Introducción. Son varias las normas encargadas de regular y establecer los aspectos referentes a la salud: La Constitución Español recoge en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud. Los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los l os pacientes en lo relativo a su salud, recogidos en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales, y en este sentido, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos.
2. Estructura de la ley. Estructura de la Ley Artículo 1. Ámbito de aplicación. Artículo 2. Principios básicos. Artículo 3. Las definiciones legales. CAPÍTULO II. EL DERECHO DE Artículo 4. Derecho a la información asistencial. INFORMACIÓN SANITARIA. Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica. CAPÍTULO III. DERECHO A LA INTIMIDAD. Artículo 7. El derecho a la intimidad. Artículo 8. Consentimiento informado. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. CAPÍTULO IV. EL RESPETO DE LA Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito. AUTONOMÍA DEL PACIENTE. Artículo 11. Instrucciones previas. Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica. Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente. CAPÍTULO V. LA HISTORIA CLÍNICA. Artículo 16. Usos de la historia clínica. Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. Artículo 20. Informe de alta. Artículo 21. El alta del paciente. CAPÍTULO VI. INFORME DE ALTA Y OTRA Artículo 22. Emisión de certificados médicos. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. CAPÍTULO I. PRINCIPIOS GENERALES.
DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA. Carácter de legislación básica. DISPOSICIÓN DISPOSICIÓN DISPOSICIÓ N ADICIONA ADICIONAL L SEGUNDA. S EGUNDA. Aplicación supletoria. DISPOSICIÓN DISPOSICIÓ N ADICIONAL TERCERA. Coordinación de las historias clínicas. DISPOSICIÓN DISPOSICIÓ N ADICIONAL CUARTA. Necesidades asociadas a la discapacidad. DISPOSICIÓN DISPOSICIÓ N ADICIONAL QUINTA. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios. DISPOSICIÓN DISPOSICIÓ N ADICIONA ADICIONAL L SEXTA. S EXTA. Régimen sancionador. DISPOSICIÓN TRANSITORIA ÚNICA. Informe de alta. DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA. Derogación general y de preceptos concretos. DISPOSICIÓN FINAL ÚNICA. Entrada en vigor.
a) CAPÍTULO I. PRINCIPIOS GENERALES.
2.1. Ámbito (Artº 1) Regula derechos y obligaciones en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica: 1. Pacientes 2. Usuarios 3. Profesionales Afecta tanto a servicios públicos como privados
2.2. Principios básicos (Artº 2) 1. Dignidad de la persona humana, respeto a autonomía de su voluntad e intimidad.
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2. 3. 4. 5. 6. 7.
Previo consentimiento para actos sanitarios. Derecho a libre elección e información sobre tratamientos. Derecho a negarse al tratamiento. Deber de facilitar datos sobre su salud. Deber de los profesionales a correcta praxis. Deber de sigilo sobre la documentación clínica.
2.3. Definiciones legales (artº 3) La ley define: 1. Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. 2. Certificado médico: la declaración escrita de un médico que de fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. 3. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. 4. Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. 5. Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. 6. Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. 7. Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clí nico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. 8. Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. 9. Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. 10. Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. 11. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. 12. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. 13. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.
b) CAPÍTULO II. EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA.
2.4. Derecho a la información asistencial (Artº 4) Derecho a toda la información disponible. Derecho a respetar la voluntad de no ser informado. Información verbal como regla general, con constancia en la historia. Información comprensible . Los responsables de informar son los profesionales que atiendan o apliquen las técnicas.
2.5. Titulares del derecho a la informaci0n asistencial (artº 5) El paciente . También las personas vinculadas familiarmente o de hecho, si el paciente lo permite expresa o tácitamente. Los pacientes incapaces serán informados adecuadamente a su nivel de comprensión. Los representantes legales de los incapaces.
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Pacientes que no puedan entender: se informará a los familiares o vinculados de hecho. En caso de necesidad terapéutica el medico puede actuar sin informar, cuando el conocimiento de su propia situación por el paciente puede perjudicar al mismo gravemente.
2.6. Derecho a la información epidemiologica (artº 6) Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen riesgo para la salud pública o para la individual. Tienen derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud.
c) CAPÍTULO III. DERECHO A LA INTIMIDAD.
2.7. Derecho a la intimidad (artº 7) Derecho al carácter confidencial de los datos referentes a la salud. Derecho a que nadie pueda acceder a dichos datos sin previa autorización amparada por la LEY. Los centros sanitarios deben adoptar medidas para garantizar estos derechos y elaborar protocolos que garanticen acceso legal a los datos.
d) CAPÍTULO IV. EL RESPETO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE.
2.8. Consentimiento informado (artº 8) Toda actuación requiere consentimiento libre, voluntario e informado del afectado. El consentimiento será verbal por regla general. Será escrito por excepción para: 1. Intervención quirúrgica 2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. 3. Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa para la salud. Derecho a ser advertido sobre posibilidad de utilizar los procedimientos aplicados para un proyecto docente o de investigación. Derecho a revocar el consentimiento por escrito en cualquier momento.
2.9. Artículo 9. Límites del consentimiento informado (artº 9.1 y 9.2) Derecho del paciente a que se respete su voluntad de no ser informado. La renuncia al consentimiento informado se hará constar documentalmente, sin perjuicio de obtener su consentimiento previo. Excepciones al consentimiento: 1. Cuando exista riesgo para la salud pública. 2. Cuando exista internamiento obligatorio de personas se comunicará al j uez en el plazo máximo de 24 horas. 3. Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad del paciente y no se puede conseguir la autorización, consultando si las circunstancias lo permiten a familiares o vinculados de hecho.
Consentimiento por representación (artº 9.3) Cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones: se prestará por personas vinculadas familiarmente o de hecho. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente: por su representante legal. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender: el representante legal del menor después de escuchar su opinión si tiene 12 años cumplidos. Los menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o mayores de 16 años: No cabe el consentimiento por representación. En el supuesto anterior y en caso de actuación de grave riesgo los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente. La IVE, los ensayos clínicos, las técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido por las normas generales de la mayoría de edad y las disposiciones especiales de aplicación.
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2.10. Condiciones de la informacion (artº 10) Antes de prestar el consentimiento el médico proporcionará la siguiente información: 1. Consecuencias relevantes de la intervención. 2. Riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. 3. Riesgos probables en condiciones normales. 4. Las contraindicaciones. Cuanto más dudoso sea el resultado más necesario resulta el previo consentimiento por escrito. 2.11. Instrucciones previas (artº 11) Por el documento de instrucciones previas una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad con objeto de que esta se cumpla cuando no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados o tratamiento de su salud o sobre el destino de su cuerpo u órganos una vez fallecido Los servicios de salud deben regular el procedimiento para que se cumplan las instrucciones. No se aplicaran las contrarias a la lex artis. Las instrucciones previas son revocables en cualquier momento dejando constancia por escrito. Se creará un registro nacional de instrucciones previas
2.12. Información en el servicio nacional de salud (artº 12) Derecho de los usuarios a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso. Los centros y servicios sanitarios dispondrán de una guía o carta de servicios sobre prestaciones, características, personal, instalaciones y medios. Derecho de información para la elección de médico y centro, tanto en primaria como especializada.
2.13. Derecho a la información para la elección de médico y centro (artº 13) Los usuarios y pacientes, tanto en primaria como en especializada, tienen derecho a la información previa para elegir médico y centro. Reglamentariamente se establecerán las condiciones de esta información.
e) CAPÍTULO V. LA HISTORIA CLÍNICA. 2.14.
Historia clínica: conjunto de documentos relativos a procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de médicos y demás profesionales. Archivo de historias: puede ser en papel, audiovisual, informático o de otro tipo, con garantías de seguridad, conservación y recuperación. Las Comunidades autónomas deberán dictar disposiciones técnicas para archivo y protección.
2.15.
HISTORIA CLÍNICA: contenido historia de cada paciente (Artº 15)
Debe contener la información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Derecho de los pacientes a que quede constancia por escrito u soporte técnico de la información obtenida en todos sus procesos. El fin primordial de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria El contenido mínimo debe ser: Hoja clínico estadística , Autorización de ingreso, Informe de urgencia , Anamnesis y exploración física, Evolución, Ordenes médicas, Hoja de interconsulta, Informes de exploraciones complementarias , Consentimiento informado, Informe de anestesia , Informe de quirófano o registro de parto , Informe de anatomía patológica, Evolución y planificación de cuidados de enfermería, Aplicación terapéutica de enfermería, Grafico de constantes e Informe
2.16.
HISTORIA CLÍNICA: definición y archivo (Artº 14)
USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA. (ARTº 16)
Fundamentalmente garantizar asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales que tratan al paciente tienen acceso a la HC. Acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación o docencia: debe quedar asegurado el anonimato.
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Anonimato excepto fines investigación judicial: se estará a lo que dispongan los jueces. Personal de gestión y administración: sólo puede acceder para sus funciones. El personal sanitario inspector, evaluador o de planificación y acreditación tiene acceso en cumplimiento de sus funciones. El personal que accede a la historia clínica queda sujeto al secreto.
2.17.
CONSERVACIÓN HISTORIA CLÍNICA (Artº 17)
Durante 5 años es obligatorio conservarlas, con medidas de seguridad; los 5 años son a contar desde la fecha del alta. Se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Los profesionales tienen el deber de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial. La custodia será responsabilidad de la dirección de los centros. Los profesionales que ejerzan su actividad de manera individual son los responsables de la gestión y custodia. Deberán aplicarse la medidas de seguridad de la Ley de Protección de Datos.
DERECHOS DE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA (Artº 18 ) 2.18. El paciente: derecho de acceso y obtención de copias. El acceso puede ejercitarse por representación acreditada. Los profesionales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Historia de fallecidos: sólo a personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en estos casos no se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido, ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales.
2.19.
ARTÍCULO 19 DERECHOS RELACIONADOS CON LA CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICa
Derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas, que permitirá la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley. f)
CAPÍTULO VI. INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
2.20.
Derecho del paciente a recibir del centro una vez finalizado el proceso un informe de alta, cuyo contenido mínimo será: 1. Resumen historial clínico. 2. Actividad asistencial prestada. 3. Diagnóstico. 4. Recomendaciones terapéuticas. 2.21.
ALTA DEL PACIENTE (Artº 21)
En caso de no aceptación del tratamiento, se propondrá el alta voluntaria, sino la acepta, el director del centro a propuesta del facultativo podrá disponer el alta forzosa. En caso de no aceptar el alta forzosa, se pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. Si no se acepta el tratamiento prescrito y existieran tratamientos alternativos no se dará el alta forzosa. 2.22.
INFORME DE ALTA (Artº 20)
EMISION DE CERTIFICADOS MEDICOS (Artº 22)
Derecho del paciente a que se faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Serán gratuitos cuando lo disponga una ley o un reglamento. OBLIGACIONES PROFESIONALES INFORMATIVAS ( Artº 23) 2.23. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cumplimentar en relación a los procesos en que intervienen: 1. Los protocolos 2. Registros 3. Informes 4. Estadísticas 5. Demás documentación asistencial o administrativa
Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Preguntas 1. La historia clínica es: A) El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. B) La declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. C) El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. 2. Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, toda persona tiene el derecho a la intimidad, esto se recoge en el Capítulo y Artículo:: A) Capítulo III, Artículo 7 B) Capítulo IV, Artículo 8 C) Capítulo IV, Artículo 9 3. Según la Ley 41/2002, 14 de noviembre, paciente es: A) La persona que utiliza los servicios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. B) La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. C) ambas respuestas anteriores son correctas. 4. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejar constancia que bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo será: A) La anamnesis. B) El consentimiento informado C) Todas las respuestas anteriores son correctas. 5. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es regulada por: A) Ley 11/1994, de 26 de julio. C) Decreto 147/2001, de 9 de julio C) Ley 41/2002, de 14 de noviembre 6. ¿Quién es el titular al derecho de la información? a) El paciente b) el paciente y personas vinculadas a él en la medida que el paciente le permita de manera expresa o tácita c) Ninguna es correcta 7. El conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que hayan intervenido en ellos es a) La Historia Clínica b) Certificado médico c) Informe médico 8. Los centros sanitarios adoptarán medidas para garantizar los derechos y elaborarán protocolos que garanticen el acceso legal de los datos de los pacientes, corresponde a a) Derecho a la intimidad b) Consentimiento informado c) Derecho a la información asistencial 9. ¿Cuál de los siguientes artículos pertenece al Capítulo I, Principios Generales de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre? a) Ámbito de aplicación b) Principios básicos c) Ambas son correctas 10. En España, el derecho a la protección de la salud, se prevé: a) En el artículo 43 de la Constitución Española. b) En el artículo 43 de la Ley General de Sanidad. c) En el artículo 43 de la Ley 41/2002 11. No es un principio básico de la Ley 41/2002: a) La dignidad de la persona humana. b) El respeto de su intimidad.
Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. c) La justicia del tratamiento asistencial. 12.La conformidad del paciente a que se refiere el consentimiento informado será: a) Voluntaria e inconsciente. b) Libre y voluntaria. c) Libre, voluntaria y conciente
13. Se entiende por documentación clínica: a) El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole. b) El soporte que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. c) Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar cono-cimientos sobre el estado físico y la salud de una persona. 14. Se entiende por libre elección, de acuerdo con la Ley 41/2002: a) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre varios facultativos. b) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre cualesquiera alternativas asistenciales. c) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre centros asistenciales, de acuerdo con sus necesidades. 15. La Ley 41/2002 define paciente como: a) La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. b) La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de pre-vención de enfermedades y de información sanitaria. c) Ambas definiciones son correctas. 16. ¿De cuántos Títulos consta la Ley 41/2002? a) Ninguno. b) Seis. c) Catorce. 17. ¿A qué materia está dedicado el Capítulo IV de la Ley 41/2002? a) El derecho de información sanitaria. b) El derecho a la intimidad c) El respeto a la autonomía del paciente. 18. ¿Cuántos artículos integran la Ley 41/2002? a) 23. b) 80. c) Ambas respuestas son falsas. 19. La Ley 41/2002 contiene seis disposiciones: a) Transitorias b) Adicionales. c) Ambas respuestas son correctas. 20. ¿De qué fecha es la Ley 41/2002? a) De 25 de abril b) De 16 de diciembre. c) De 14 de noviembre. 21. Es titular del derecho de información sanitaria: a) El paciente. b) Las personas vinculadas a él por razones familiares y de hecho. c) Ambas respuestas son correctas 22. La información clínica se proporcionará: a) Por escrito, en todo caso. b) Como regla general, verbalmente. c) Por escrito, como regla general. 23. Señale la respuesta correcta: a) Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.
Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. b) La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. c) Ambas afirmaciones son correctas. 24. ¿Cuál es la naturaleza del consentimiento informado? a) Es un derecho, pero no un deber. b) Es un deber, pero no un derecho. c) Es un derecho y un deber. 25. De acuerdo con la Ley 41/2002, el consentimiento: a) Será verbal, por regla general. b) Será escrito, salvo excepciones. c) Ambas respuestas son correctas.
