Intoxicatia Cu Antidepresive

1

INTOXICATIA INTOXICATIA CU ANTIDEPRESIVE ANTIDEPRESI VE  Isroric

De-a lungul timpului s- au încercat diferite definiţii pentru noţiunea de toxicitate, cum ar fi: otrava este medicamentul medicamentul care ucide-Gerelamo ucide-Gerelamo Mercuriale, Mercuriale, secolul XVI. Otrava este orice şi nimic nu este fără otravă; doza o face să fie otravă sau remediu Paracelsus, sec XVI. Otrava este orice substanţă a cărei prezenţă în organism nu este nici normală şi nici obişnuită-Ogier, Kohn-Abrest, sec XIX. La ora actuală noţiunea de TOXIC se defineşte ca fiind acel produs care are  proprietatea ca, ca, pătruns în organismul viu, viu, indiferent de cale cale şi de mod de administrare, să  provoace de la o anumită doză, doză, prin procesele procesele fizico -chimice pe care le declanşează, declanşează,  perturbări funcţionale si de structură care generează o stare patologică numită intoxicaţie (în categoria toxicelor nu sunt incluse mijloacele care care acţionează mecanic mecanic –  alice de plumb, sticlă pisată, sau toxine produse de microorganisme. Substanţa sau produsul cu proprietăţi agresive asupra organismului viu poartă denumirea de toxic (etimologic provenind de la “toxon” – arc –  arc cu săgeţi otrăvite sau de la “tako” cuvânt egiptean ce înseamnă prăpăd, distrugere, moarte) sau de otravă (de la cuvântul slavon “otraviti” ce înseamnă a amărâ, viaţa cuiva.

 Noţiuni  Noţi uni despre de spre toxicitate toxici tate Toxicitatea este o caracteristică aparte a unor produşi, diferite de proprietăţile lor curente (stare fizică, culoare, constante fizico -chimice, etc.) ; ea reprezintă ocomportare biochimică a substanţei faţă de un organism viu şi este condiţionată de: 

Organismul asupra căruia acţionează



Doza pătrunsă în organism



Unii factori care modifică, gradul de toxicitate

2

Organismul asupra căruia acţionează - reacţia biochimică rezultată din acţiunea asupra

organismului viu este în unele situaţii legată de specia respectivă: sunt substanţe foarte toxice  pentru om şi practic netoxice pentru alte vieţuitoare .Această caracteristică este datorată echipamentelor enzimatice diferite cantitativ şi calitativ ale diferitelor specii Doza reprezintă relaţia dintre cantitatea de substanţă administrată şi efectul produs

asupra organismului viu. Acţiunea supra organismului poate fi în cazul medicamentelor terapeutică sau toxică, de aici şi cele două tipuri de doze cu referire la medicaţie : doza maximă pentru o dată şi doza maximă pentru 24 de ore. Efectele toxice cu sfârşit letal pentru toate substanţele cu potenţial toxic se exprimă  prin aprecierea cantitativă a unei doze minime letale (DML) capabile să provoace moartea

unei persoane adulte în doză unică. Această doză a fost stabilită de obicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din

studii experimentale pe animale, care se apropie de reactivitatea organismului uman. Doza experimentală se exprimă prin DL50(doza letală medie) şi reprezintă cantitatea de toxic, exprimată în gram /kilocorp animal care provoacă la administrarea în doză unică moartea într un timp determinat a 50% din animalele unui lot pe care se practică determinarea toxicităţii acelei substanţe. În funcţie de valoarea DL50 şi DML este apreciat gradul de toxicitate al unei substanţe

 încadrând-o în diverse grupe: supertoxice, extrem de toxice, foarte toxice, moderat toxice, cu toxicitate redusă şi practic netoxice.

CATEGORIA

DL50



SUPERTOXICE

≤ 5 mg/kg



EXTREM DE TOXICE

5-50 mg/kg



FOARTE TOXICE



MODERAT TOXICE

0,5-5 g/kg



CU TOXICITATE REDUSĂ

5-15 g/kg



PRACTIC NETOXICE

>15 g/kg

50- 500 mg/kg

Pentru stabilirea DML la copii s- au propus o serie de tabele şi formule bazate pe vârstă şi pe greutatea corporală. De exemplu formula propusă de Young este:

DML copil = V/V+12 x DML adult

Unde V este vârsta copilului în ani.

3

Clasificarea substanţelor antidepresive Principalele medicamente din această grupă farmacodinamică au fost imipramina şi alţi compuşi de iminodibenzil,asemănători structural cu fenotiazinele (de care se deosebesc prin  prezenţa unei grupări etilen în locul atomului de sulf care uneşte cele două cicluri benzenice). Ulterior au fost introduse în terapeutică alte medicamente cu proprietăţi asemănătoare având o structură triciclică, dar diferită derivaţi de dibenzociclohepten iminostilben dibenzodiazepină, dibenzoxepină. În ultimul timp au apărut antidepresive tetraciclice, diciclice sau cu mai multe nuclee mult deosebite chimic de compuşii iniţiali. Reprezentanţii cei mai cunoscuţi se clasifică după structura chimică astfel:

1.Antidepresive triciclice 

amine terţiare: imipramina, clomipramina, trimipramina, amitriptilina, doxepina



amine secundare: protriptilina, desipramina

2.Antidepresive tetraciclice 

maprotilina



loxapina



mianserina

3.Antidepresive dibenzoxazepine 

amoxapina

4.Antidepresive biciclice 

viloxazina



fluoxetina



zimeldina

5.Antidepresive atipice 

trazodona

4

Antidepresivele se mai pot clasifica după efectele lor astfel : 

Antidepresive triciclice sau policiclice:

1. Amitriptilină 2. Amoxapină 3. Desipramina 4. Doxepin 5. Imipramină 6. Maprotilina 7. Nortriptilina 8. Protriptilina 9. Trimipramina



Inhibitori de recaptare ai serotoninei

1. Fluoxetina 2. Trazodona 

Inhibitori de monoamin  – oxidază

1. Isocarboxazid 2. Fenelzina 3. Tranilciclopromina

 Efecte ale antidepresivelor

Compuşii triciclici clasici au, în condiţii clinice proprietăţi antidepresive, efecte sedative şi anxiolitice sau efecte stimulante, efecte anticolinergice, pot provoca hipotensiune ortostatică şi pot afecta toxic inima (cu risc de aritmii şi bloc). Antidepresivele atipice apărute  în ultimii ani, aparţinând unei a doua generaţii, nu se mai încadreză în acest model farmacologic, avînd particularităţi care le diferenţiază de compuşii triciclici propriu-zişi. La omul normal dozele terapeutice mari de antidepresive triciclice provoacă o stare disforică cu senzaţie de oboseală şi somnolenţă, anxietate, mers nesigur, însoţite uneori de o uşoară hipotensiune arterială, uscăciunea gurii, tulburări de vedere. La animalele de laborator  se produce sedare, temperatura corporală scade, durata domnului barbituric este prelungită.

5

La bolnavii cu tulburări depresive, antidepresivele triciclice şi înrudite provoacă ameliorarea dispoziţiei afective, cu atenuarea sau înlăturarea simptomelor caracteristice: durere morală, autoacuzare şi a simptomelor însoţitoare, cum sunt inhibiţia psihomotorie, tulburările de somn (îndeosebi trezirea precoce ) diminuarea apetitului cu pierderea în greutate, micşorarea libidoului. Antidepresivele triciclice sunt eficace îndeosebi în depresia primară severă de tip endogen  – melancolie- unde reprezintă medicaţia de primă alegere. Simptomele psihice, de felul delirului sunt mai puţin influenţate, formele psihotice, delirante ale melancoliei necesitând asocierea unui neuroleptic sau recurgerea la electroşoc.

Depresia ca simptom izolat poate fi de asemenea corectată, dar în acest caz efectul nu este specific antidepresivelor, putând fi realizat şi prin neuroleptice sau tranchilizante. Eficacitatea antidepresivelor a fost stabilită cu certitudine prin studii controlate, deşi interferenţele legate de varietatea mare a stărilor depresive şi evoluţia lor spontană, ca şi importanţa influenţelor de ordin placebo reprezintă dificultăţi metodologice majore în cercetarea de farmacologie clinică a acestor medicamente. Efectele favorabile se dezvoltă lent, beneficiul terapeutic devenind evident după 1-3 săptămâni de tratament. Dacă sunt administrate corect, sunt active în 70 -80% din cazurile de sindroame depresive. Efectul stimulant poate fi util în depresiile cu inhibiţie psihomotorie.Alteori apare ca nedorit, fiind cauză de agitaţie, insomnie şi activarea stării de angoasă subiacentă. Uneori se produce o inversare a stării de dispoziţie afectivă, cu trecerea spre manifestări maniacale, probă de eficacitate , dar şi efect nedorit. Deoarece starea de inhibiţie  poate fi îndepărtată înaintea ameliorării efectului, riscul suicidar poate fi crescut. Acest fenomen este periculos mai ales în depresiile grave (care trebuie tratate în spital, sub surpaveghere) şi poate fi favorizat de creşterea anxietăţii sub influenţa antidepresivelor  stimulante. Este posibil ca bolnavii să recurgă pentru sinucidere chiar la antidepresivul folosit terapeutic, împrejurare în care sunt periculoase îndeosebi antidepresivele triciclice, care au un indice terapeutic mic (egal cu 5).

Antidepresivele pot provoca efecte neurologice: tremor, disartrie, care apar ca nedorite. Tremorul se dezvoltă la circa 1/3 din bolnavii sub tratament prelungit. Tulburările de vorbire survin mai rar şi semnalează supradozarea. Există posibilitatea apariţiei de crize convulsive, care nu contraindică tratamentul, însă necesită supraveghere (inclusiv examene electroencefalografice). Convulsiile au o frecvenţă relativ mare pentru maprotilină, un antidepresiv atipic.

6

 Efecte adverse ale dozei terapeutice cu antidepresive

Antidepresivele triciclice provoacă frecvent (circa 5%) reacţii adverse; compuşii atipici introduşi mai recent în terapeutică sunt mai bine suportaţi. Fenomenele atropinice, curente la majoritatea compuşilor triciclici şi la maprotilină, po t fi supărătoare, mai ales în condiţia psihologică a depresivului. Se pot produce uscăciunea gurii, tahicardie cu palpitaţii, tulburări de vedere, constipaţie, tendintă de reţinere a urinii. Dintre manifestările nedorite de ordin psihic sunt mai comune oboseala , slăbiciunea, inversarea afectului. La persoanele susceptibile pot fi favoriza convulsiile. Hipotensiunea posturală este uneori marcată pentru amitriptilină, doxepină, imipramină, trimipramină şi parte dintre antidepresivele atipice (amoxapină, maprotilină, trazodonă); asemenea antidepresive pot fi riscante la bătrâni.

Manifestările intoxicaţiei acute cu antidepresive apar tipic la 30-60 de minute de la administrarea unei supradoze şi ating intensitatea maximă în cca. 4 -12 ore.

 MANIFESTĂRILE NEU  ROLOGICE DIN INTOXIC  AŢIA ACUTĂ CU   ANTIDEPRESIVE

Cele mai comune manifestări ale intoxicaţiei moderate sunt somnolenţa, tahicardia sinusală, uscăciunea mucoasei bucale, midriaza, retenţia urinară exacerbarea reflexelor şi apariţia reflexului de extensie plantară Babinsky. Intoxicaţia severă conduce la comă, des cu strabism divergent secundar oftalmoplegiei internucleare şi convulsiilor în 6 % din cazuri . În intoxicaţiile severe pot apare comă, convulsii, depresie respiratorie, hipotensiune şi o largă varietate de anomalii electrocardiografice.

În coma profundă pot fi abolite refexele oculocefalic şi ocolovestibular în plus poate apare rabdomiolză şi vezicule pe piele. Durata comei este scurtă în general, unele studii au arătat o durată medie de 6,4 ore .  prelungirea comei la peste 24 h este rară şi sugerează complicaţii sau coingestia de substanţe depresive ale sistemului nervos.

7

Pacienţii în vârstă care primesc antidepresive pot dezvolta un deficit de memorie. Un  pacient aflat în comă profundă suficientă pentru a elimina funcţiile cerebrale principa le au un potenţial scăzut de revenire la funcţiile iniţiale ceea ce arată o leziune ireversibilă a

creierului . Distonia acută şi simptomomatologia extrapiramidală sunt asociate cu uzul terapiei cu amitriptilină. Administrarea intavenoasă a 10 mg de prociclidină poate sista atacul.

Crizele convulsive  –  Un raport al comitetului de siguranţă al medicamentului din Marea Britanie din noiembrie 1979 a arătat infomaţii conform cărora au fost raportate  pentru amitriptilină şi imipramină (introduse înainte de 1970) câteva cazuri de crize

convulsive. Maprotilina şi mianserina introduse după 1970 nu au provocat crize convulsive.

Cele mai multe crize convulsive au fost asociate cu toxicitatea ATC, apar timpuriu după administrare, sunt scurte şi se termină fără tratame nt anticonvulsivant. Chiar scurte totuşi crizele convulsive pot conduce la hipotensiune arterială, deteriorarea abruptă cardiovasculară şi moarte. Crizele convulsive induse de ATC par a fi asociate cu nivele

plasmatice crescute ale ATC . Rapoartele despre crizele convulsive legate de ATC au sugerat : 1. O proporţie semnificativă de crize convulsive legate de ATC apar la indivizi cu factori predispozanţi ce pot fi identificaţi ca istoric familial de crize convulsive, condiţii neurologice şi medicale, abuz de medicaţie cu acelaşi efect şi abuz de

antidepresive. 2. Riscul crizelor convulsive legat de supradoză este crescător în raport cu mărimea supradozei sugerând o relaţie dependentă de doză între antidepresive şi crizele

convulsive.

8

3. Acest risc este mai mare pentru amoxapină şi maprotilină decât pentru alte antidepresive; însă nu au fost raportate încă date similare despre: buprion, fluoxetină şi clomipramină.

4. Riscul crizelor convulsive poate fi prezent şi pentru dozele terapeutice la unele antidepresive. 5. Ridicarea rapidă a dozei poate creşte riscul de crize convulsive. 6. Riscul cumulativ, care ia în calcul durata, a fost rareori examinat, şi poate fi confundat cu schimbarea de doză

7. Tremorul, acatisia, mioconia, diskinezia, delirul, sedarea, tulburările de memorie, sindromul neuroleptic malign şi mania au fost raportate după utilizarea terapeutică de ATC.

Sistemul nervos periferic  Neuropatiile periferice şi poliraticulonevritele au fost urmărite pentru supradozele de amitriptilină. Agenţii cauzali atât pentru crizele convulsive cât şi pentru tahicardii includ amfetaminele, alcaloizii de beladonă, cocaina, drogurile simpatomimetice, xantinele şi anticolinergicele. Aproape 3/4 din pacienţii cu supradoză de maprotilină dezvoltă crize convulsive în 2 -5 ore de la i ngestie. Aproape 10% din aceşti pacienţi cu EKG normale dezvoltă crize convulsive.

Rabdomioliza  –  Crizele convulsive şi coma sunt factori de risc pentru dezvoltarea rabdomiolizei. Apariţia doar a crizelor convulsive sau a comei nu sunt un bun predictor 

de risc.

9

 MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE ALE INTOXICAŢIEI CU ANTIDEPRESIV  E

Statusul cardiovascular 

Tahicardia sinusală este secundară pierderii tonusului vagal ca efect anticolinergic iar  scăderea contractilităţii miocardice şi întârzierea conducerii atriventriculare în special prin fasciculul lui Hiss depinde de efectul chinidin-like al antidepresivelor. Ca şi rezultat se obţin trasee electrocardiografice ce prezintă modificări precum: diminuarea amplitudinii undei P care poate fi atenuată până la dispariţi e de unda T  precedentă, alungirea intervalelor PR şi QRS. Aceste modificări în asociere cu scăderea frecvenţei cardiace fac des dificil dacă nu imposibil diagnosticul diferenţial între tahicardia ventriculară şi cea supraventiculară cu conducere aberantă. Pot apare aritmii grave precum tahicardia ventriculară sau chiar torsada vârfurilor, care în combinaţie cu scăderea presiunii arteriale, relativa hipovolemie şi scăderea contractilităţii, duc la căderea debitului cardiac care conduce la ischemie periferică şi instalarea unei acidoze metabolice ce duce la depresie cardorespiratorie care este o cauză majoră de deces. Ocazional se dezvoltă fenomene cardiotoxice: tulburări de conducere, aritmii, deprimarea contractilităţi miocardice; electrocardiografic sun t caracteristice aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea intervalelor: PR, QRS şi QT. Majoritatea morţilor prin intoxicaţie cu ATC apar înainte sau curând după sosirea la spital. Aritmiile ameninţătoare de viaţă şi/sau stopul cardiac apar de obicei în condiţiile unor  manifestări marcate electrocardiografice, hipotensiune, depresie respiratorie, comă sau convulsii şi sunt în general rar rezultatul unui singur eveniment.

Hipotensiunea este comună după intoxicaţia severă cu TCA. Hipotensiunea pare a fi un factor predictiv. Hipotensiunea apare des independent de concentraţie de ATC şi de prelungirea intervalului QRS. Hipotensiunea poate fi puternic asociată cu dezvoltarea unei aritmii sau edem pulmonar. Hipotensiunea la internare p oate apare după doze terapeutice de ATC. Hipotensiunea singură nu are o valoare semnificativă  prognostică. Cardiotoxicitatea este relevantă la doze mari. Ea caracterizează antidepresivele triciclice; cele atipice nu prezintă risc cardiotoxic, cu excepţia maprotilinei şi în mică măsură a trazodonei.

10

 Modificările EKG din intoxicaţia acută cu antidepresive

Posibilele modificări EKG ce apar în intoxicaţia cu ATC:

1. Tahicardie sinusală 2. Prelungirea intervalelor PR, QRS, QTc 3. Modificări ale intervalului ST şi a undei T 4. Bloc de ramură 5. Bloc atrioventricular de grad 2 sau 3 6. Aritmii supraventriculare 

Tahicardii atriale şi atrioventriculare joncţionale



Fibrilaţie atrială



Flutter atrial



Bradicardia

7. Aritmii ventriculare 

Extrasistole ventriculare



Ritm idioventricular



Tahicardie ventriculară



Fibrilaţia ventriculară



Torsada vârfurilor

8. Vectorul terminal frontal de 40 ms între 130 0 şi 2700 9. Asistola Încă de la debutul folosirii lor în practica medicală antidepresivele triciclice au dovedit un înalt potenţial toxic cardiac, prin dezvoltarea căruia produc grave aritmii ameninţătoare de viaţă.

La început, pentru a detecta aceste evenimente cardiace s- au admis în unităţile de terapie intensivă pentru mai multe zile, pacienţi care au luat o supradoză de antidepresive, chiar dacă aceştia erau asimptomatici. Această atitudine a contribuit la determinarea şi selectarea unor  modificări EKG care să pună în evidenţă care dintre pacienţii intoxicaţi cu antidepresive au un risc potenţial de complicaţii prin aritmii grave şi care nu au r isc. De când EKG cu 12 dervaţii a devenit accesibilă, ieftină, noninvazivă şi poate detecta fidel întîrzierile de conducere ce preced în mod caracteristic aritmiile grave , această investigaţie a fost folosită pe scară largă pentru a investiga atât toxicitatea TCA cât şi pentru analiza stratificată pentru studierea riscului de posibile (crize convulsive) şi aritmii.

11

 MANIFESTĂRI PULMONARE ALE INTOXICAŢIEI C U ANTIDEPRESIVE

Edemul pulmonar Edemul pulmonar este indus de ATC se poate dezvolta între 5-8 ore după ingestie. Există asemănări între SDRAA şi leziunile pulmonare secundare ingestiei de metadonă . Aceste asemănări includ: infiltratul pulmonar bilateral (radiologic), hipoxemia, edemul pulmonar  necardiogen, date de autopsie ce constau în îngroşarea sep turilor alveolare, infiltrate limfocitare şi edeme . Evidenţierea edemului pulmonar este observată în aproximativ 10% din cazuri la pacienţii intoxicaţi cu ATC.

Într-un studiu pe pacienţi cu nivele plasmatice ridicate de ATC mai mari de 2000 ng/ml la internare păreau a avea cea mai mare tendinţă la dezvoltarea de infiltrate alveolare bilaterale dense cu lezarea acută a plămânului. Un al doilea film toracic poate fi justificat la pacienţii care au un nivel plasmatic de TCA semnificativ ridicat chiar dacă filmul la internare părea a fi normal. Unii pacienţi cu nivel  plasmatic de TCA scăzut la internare pot dezvolta anormalităţi radiografice ulterior. Mortalitatea prin edem pulmonar noncardiogen semnalează potenţialul dezvoltării sindromului de detresă respiratorie acută al adultului la pacienţii intoxicaţi cu ATC. Asemenea edeme pulmonare nu pot fi corelate cu hipotensiunea la internare. Shannon şi Lovejoy sugerează ca unul din fiecare 3 pacienţi cu supradoză de TCA vor  dezvolta o complicaţie pulmonară; unul din 6 vor dezvolta pneuminie de aspiraţie şi unul din 7 vor dezvolta edem pulmonar. Observaţiile clinice şi radiologice sugestive pe ntru SRDAA au fost găsite la 9% din pacienţii cu supradoză de TCA.

 EFECTELE  INOXICAŢIEI  CU ANTIDEPRESIVE ASUPRA

FUNCŢIEI HEPATICE 

Reacţiile colestatice şi hepatice asociate cu folosirea ATC sunt reprezentate de o reacţie idiosincrazică de hipersensibilitate şi sunt în general moderate şi reversibile. Totuşi lezarea severă hepatică cu insuficienţa hepatică fulminantă şi moarte a fost raportată.

12

 EFECTELE  INTOXICAŢIEI  CU ANTIDEPRESIVE ASUPRA STATUSULUI   DIGESTIV 

Ischemia intestinală ce reclamă rezecţia intestinală poate urma supradozajului de TCA. Pseudo-obstrucţia acută intestinală, perforarea cecalo -spontană si peritonitele fe cale pot fi consecinţe ale supradozei de TCA în special la bătrâni şi la cei care au boli neurologice concomitente. Dozele repetate de cărbune activat utilizat ca terapie în supradoza cu amitriptilină pot conduce la bezoarul cu cărbune şi la obstrucţia intestinului subţire.

Antidepresivele de tip triciclic au un indice terapeutic mai mic decât neurolepticele şi pot fi cauză de intoxicaţii acute grave. Parte din compuşii atipici sunt mai puţin toxici. Doza letală  potenţială este în jurul a 2 g pentru compuşii clasici. Intoxicaţia acută se manifestă la început prin fenomene de excitaţie, tulburări motorii extrapiramidale, convulsii clonice (mai ales pentru antidepresivele atipice), febră, hipertensiune arterială, aritmii şi tulburări de conducere cardiacă, paralizia intestinului şi a vezicii urinare, acidoză metabolică, hipokaliemie, urmate de comă cu deprimare respiratorie, chiar apnee, colaps, hipotermie. Tratamentul constă în administrarea de diazepam intravenos (pentru combatereaconvulsiilor), lidocaină, propanolol, fenitoină (pentru aritmii), bicarbonat de sodiu şi clorură de potasiu intravenos (pentru reechilibrarea acidobazică şi corectarea hipopotasemiei). Asocierea antidepresivelor triciclice clasice cu chinidina şi alte deprimante miocardice treb uie evitată. Au fost descrise şi interacţiuni de ordin farmacocinetic, care pot fi relevante clinic. Barbituricele şi alte medicamente inductoare enzimatice grăbesc epurarea antidepresivelor  triciclice şi le pot micşora eficacitatea. Altele pot creşte nivelul plasmatic al antidepresivelor, prin deplasare de pe proteinele plasmatice (fenilbutzona, fenitoina, acidul acetilsalicilic, fenotiazinele) sau prin inhibarea metabolizării( fenotiazinele, unii steroizi hormonali)

13

CONDUITA IN INTOXICATIA CU ANTIDEPRESIVE

Marea majoritate a pacienţilor intoxicaţi cu antidepresive triciclice nu necesită măsuri mai complexe decât cele cuprinse în terapia suportivă a funcţiilor vitale . Complicaţiile letale ca şi convulsiile sau aritmiile apar cel mai frecvent la 6 ore de la supradoză.Cel mai frecvent coma nu durează mai mult de 24 de ore iar pacienţii sever afectaţi îşi pot recăpăta starea de conştienţă în 48 de ore. Admiterea in spital ; criterii

Decizia de internare trebuie bazată pe evaluarea prezenţei depresiei SLC, depresiei respiratorii, hipotensiunii, aritmiilor, blocurilor de conducere şi crizelor convulsive. Cele mai grave complicaţii se dezvoltă în 6 ore de la sosire. Pacientul trebuie să fie observat 6 ore (cu transfer la un serviciu psihiatric cănd este cazul) după o doză finală de cărbune activat, şi numai dacă complicaţiile mentionate nu apar. Tahicardia sinusală tranzitorie este un indicator  nespecific care probabil nu trebuie să modifice decizia de externare; totuşi, tahicardia  persistentă indică o evaluare mai largă.

STABILIZAREA

Se efectuează într -o secţie de terapie intensivă, datorită riscului deteriorării rapide a intoxicatului . 

Pacienţilor care prezintă alterări de conştienţă li se admnistrează glucoză, naloxonă, tiamină.



Convulsiile trebuie tratate cu diazepam sau chlormethiazol sau fenitoină ca ultimă opţiune, şi dacă nu sunt oprite astfel pot fi necesare miorelaxante şi instituirea ventilaţiei

artificiale. 

Halucinaţiile vizuale şi auditive pot apărea frecvent în timpul fazei de trezire şi pot

necesita sedare cu diazepam oral sau intravenos.



Hipotensiunea se combate mai întîi prin umplerea patului vascular şi apoi prin administrarea de simpatomimetice precum dopamină şi dobutamină. Dacă acestea nu sunt eficiente se poate recurge la noradrenalină sau asocierea acesteia cu dobutamină.



Conduita în cazul cardiotoxicităţii induse de antidepresive prezintă serioase dificultăţi. În general este infructuoasă tendinţa naturală d e tratare a tahicardiei cu antiaritmice

14

deoarece aceste aritmii rezistă. În cazurile în care debitul cardiac se menţine în limite acceptabile se contraindică administrarea de antiaritmice precum disopiramidă, lidocaină, sau inhibitori de beta adrenoreceptori care pot ridica în plus potenţialul

aritmogen al miocardului. Se vor prefera măsurile suportive care vizează mai ales oxigenarea adecvată şi controlul convulsiilor şi corecţia acidozei. 

Perfuziile cu bicarbonat de sodiu sunt vitale pentru pacienţii la care se manifestă cardiotoxicitatea şi sunt acidotici sau nu . Se administrează intravenos bicarbonatul de sodiu 50 mmoli (50 ml soluţie 8,4 %) la fiecare 20 de minute indiferent dacă există sau nu acidoză. Administrarea ulterioară se face sub control de l aborator. Bicarbonatul de sodiu administrat sistematic anulează bradiaritmia, ectopia ventriculară prematură multifocală, tahicardia ventriculară, tulburările de conducere, diferite grade de bloc cardiac şi hipotensiunea. Ca explicaţie se sugerează că sodiul extracelular şi osmolaritatea crescută generează efectele de cardioprotecţie.



Tulburările de conducere beneficiază de tratament cu fenitoină, care creşte conducerea intracardiacă şi contractilitatea. Doza uzuală este de 5 -7 mg /kg , în administrare lent ă (maxim 40 mg/minut) intravenos. Ca alternativă, lidocaina se poate administra 50 -100 mg intravenos cu mare atenţie dacă tahicardia ventriculară compromite debitul cardiac.



Salicilatul de fiziostigmină cu efect anticolinesterazic poate remite unele din manifestările intoxicaţiei cu antidepresive triciclice, efectele sale sunt de scurtă durată în intoxicaţiile severe şi pot produce serioase efecte adverse; fiziostigmina trebuie rezervată pentru  pacienţii cu comă, cardiotoxicitate rezistentă, sau convulsii.



Flumazenilul poate demasca potenţialul nociv al antidepresivelor triciclice, în intoxicaţiile combinate cu benzodiazepine şi antidepresive, caz în care se dă cu atenţie



Ca metode de eliminare a drogului din organism au fost indicate mai multe deşi eficienţa lor este discutabilă.Au fost menţionate mai multe metode precum hemodializa, exsanguinotransfuzia, şi forţarea diurezei, care în cazul antidepresivelor triciclice nu au eficienţă datorită legării înalte de proteinele plasmatice şi fixării rapide în ţesu turi.



Screeningul drogului sau determinarea concentraţiei serice de antidepresive triciclice sunt

utile într-o minoritate de cazuri pentru pacienţii care prezintă simptome severe neobişnuite sau prelungite. Tratamentul intoxicaţiei cu antidepresive triciclice este în mod esenţial suportiv, fiind încă insuficiente metode de creştere a eliminării toxicului din organism

15

 MANAGEMENTUL INTOXICATIEI CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

1. evaluare imediată a pacientului şi administrarea imediată de oxigen 2. monitorizarea semnelor vitale, inclusiv monitorizarea EKG. 3. prinderea unei linii intravenoase 4. susţinerea funcţiilor vitale 





Depresia respiratorie -

menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii

-

monitorizarea gazelor arteriale sanguine

-

intubarea şi hiperventilaţia dacă este indicată

Hipotensiunea -

infuzie de cristaloizi

-

alcalinizarea

-

inotrope (dobutamina sau dopamina)

-

vasopresoare (noradrenalina)

Coma: menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii

5. Reducerea absorbţiei ATC 

sirop de ipeca sau lavaj gastric în primele 6 ore



cărbune activat (1g/kg) în toate cazurile

6. Creşterea eliminării de ATC: 

doze multiple de cărbune activat (0.5 – 1g/kg corp) la 4 ore in intoxicaţiile severe

7. Tratarea convulsiilor: 

diazepam 0.1 mg/kg intravenos la nevoie



perfuzie de fenitoin (15 mg/kg intravenos în 30 min pentru prevenire convulsiilor

16

8. Observarea modificărilor EKG (prelungirea intervalelor PR, QRS, QT,  bloc de ramură). Tratarea aritmiilor. 

Aritmiile supraventriculare -

alcalinizarea pH-ului

-

cardioconversia sincronizată dacă tahicardia supraventiculară este

 prelungită, alcalinizarea este ineficientă şi există mari tulburări hemodinamice

-

tahicardia supraventriculară cu interval QRS lărgit seamănă foarte bine cu

tahicardia ventriculară sau nu se poate distinge de aceasta; (dacă există dubiu se tratează

precum TV) 

tahicardia ventriculară

-

alcalinizarea la un pH 7.45  – 7.5

-

lignocaină (1mg/kg intravenos în bolus, apoi perfuzie 2 -4 mg/min)

-

cardioversie sincronizată dacă aceste măsuri sunt ineficiente

-

izoprenalină IV (0.5 –  5.0 mcg/min) şi overdrive pacing pentru torsada

vârfurilor 

fibrilaţia ventriculară

-

defibrilarea

-

uzul timpuriu al bicarbonatului de sodiu (1 - 3 mmol/kg) şi hiperventilarea

pentru a ajunge la un pH 7.45 - 7.5.



-

1:1000 adrenalină (0.5 –  1 mg intravenos)

-

lignocaină ca şi pentru TV

-

 betablocanţi dacă aceste măsuri sunt ineficiente

 bradicardia sau BAV (Mobitz II şi III)

-

alcalinizare la pH 7.4  – 7.45

-

izoprenalina

-

pacemaker

9. stop cardiac refractar 

acordarea măsurilor de BLS şi ALS pentru minim 1 oră



alcalinizare la un pH de 7.5

17

 DECONTAMINAREA



Emeza sau vărsătura face parte dintre metodele de decontaminare digestivă, şi trebuie aplicată precoce după ingestie până la maxim 4 -6 ore, cu excepţia situaţiilor care întârzie motilitatea şi absorbţia (alimente în stomac, antidepresive, opiacee).

Compusul cel mai utilizat este siropul de ipeca (extract vegetal ce conţine emetină şi cefalină) a cărui efect se instalează în 15 -30 minute de la instalare. Doza uzuală este de 30 ml care se poate repeta la 20- 30 minute dacă voma nu s -a produs . După emetic se administrează 250 300 ml apă . Laptele întârzie declanşarea vărsăturii. 

La copii de 6-12 luni doza este de 5- 10 ml plus lichid clar (apă,ceai) 15 ml/kg.



Peste 12 luni, 15 ml plus 250 ml lichid.



Este necesară administrarea cu precauţie , sau înlocuirea doar cu cărbune activat în cazul intoxicaţiei cu antidepresive, datorită proprietăţii acestora de a declanşa rapid convulsii şi de a genera rapid comă. Se administrează cu precauţie în cazul bolnavilor cu diateză hemoragică, vomă prealabilă intensă, hipertensiune, sarcină avansată.



Este contraindicată administrarea siropului de ipeca la copiii sub 6 ani bolnavi în stare comatoasă sau în cazul coingestiei de substanţe corozive, hidrocarburi greu abso rbabile.



Ca emetice se mai utilizează: apă caldă sărată, soluţie de sulfat de cupru, detetgent lichid, şi stimularea mecanică faringiană.



Apomorfina deşi poate fi eficientă, datorită efectelor sale adverse cum sunt sedarea şi

deprimarea respiratorie nu est e indicată în scopul menţionat. 

Lavajul şi aspiraţia gastrică este o metodă utilă la pacienţii care nu au indicaţie de emeză,  pacienţi în comă, convulsii, alterarea rapidă a conştienţei .



Aplicarea lavajului se practică în prima oră, până la mazim 4 -6 ore postingestia toxicului.



Protecţia căilor respiratorii se realizează prin sonda oro -traheală sau nazo -traheală. Dacă  pacientul este conştient, cu reflexele păstrate, nu se practică intubarea şi se aşează în decubit lateral stâng cu capul în poziţie declivă. Se inseră un tub oro -gastric, pe care se

introduc 200-250 ml soluţie salină caldă, care se lasă în stomac un minut, după care se drenează pasiv. Lavajul complet se efectuează cu cca. 2 litri lichid, dacă a fost înghiţită mai mult de 750 mg de substanţă . Este necesară urmărirea şi corectarea rapidă a hipoxiei, acidozei şi hipopotasemiei dacă aceste complicaţii apar.

18



Cărbunele activat. O altă metodă care înlesneşte decontaminarea este administrarea de cărbune activat, datorită proprietăţilor acestuia de a adsorbi antidepresivele triciclice. Se admite că administrarea seriată a cărbunelui activat scade timpul de înjumătăţire al ATC. El se administrează optimal în prima oră şi nu mai târziu de 4 -6 ore, dar în cazul ATC substanţe cu recirculaţie hepatică acest termen poate fi depăşit administrându -se

repetat la 2-4 ore interval, câte 15- 20 g asociat cu un purgativ osmotic. Pentru adsorbţia toxicelor de la nivelul stomacului cărbunele se administerază în doze de cca. 1g/kg sau, după alt criteriu, în raport de 10 părţi cărbune la o parte toxic. 

Doza uzuală de cărbune activat este cuprinsă între 30 -100g sub formă de suspensie apoasă de cel puţin ¼ , cu eventuala corectare a gustului.

TRATAMENTUL DE SUSTINERE

Problemele terapeutice, ulterioare stabilizării, vizează: coma, deprimarea respiratorie, tulburările de ritm şi convulsiile, care se tratează în continuare după metodele

amintite. Monitorizarea pacientului implică EKG, respiraţia, electroliţii şi tensiunea arterială. Monitorizarea cardiacă se aplică timp de 24 de ore, chiar fără evidenţierea de

simptome cardiace.