Intervención de Planificación de Seguridad: Una Intervención Breve para mitigar el riesgo de suicidio La atención habitual para los pacientes suicidas que se observan en el Departamento de la emergencia (ED) y otras situaciones de emergencia es evaluar el nivel de riesgo y referir al nivel apropiado de atención. Breves intervenciones psicosociales como aquellos administrados para promover la ingesta de alcohol inferior o para reducir la violencia doméstica en el ED no se emplean normalmente para que personas suicidas reducir su riesgo. Dado que los pacientes suicidos que se observan en el ED no siempre seguir con tratamiento de salud mental ambulatorio recomendado, las intervenciones breves de ED para reducir el riesgo de suicidio pueden ser especialmente útiles. Describimos una innovadora y breve intervención, la seguridad de planificación intervención (SPI), identificada como mejor práctica por la Fundación Centro de recursos de prevención de suicidio/americana para prevención de suicidio mejor registro de las prácticas para prevención del suicidio (www.sprc.org), que puede ser administrado como una intervención independiente. El SPI consiste en un escrito, lista de prioridades de las estrategias y fuentes de apoyo que los pacientes pueden utilizar para aliviar una crisis suicida afrontamiento. Los componentes básicos de la SPI incluyen (a) el reconocimiento de señales de advertencia de una crisis suicida inminente; (b) el empleo de estrategias de afrontamiento internas; (c) la utilización de los contactos sociales y los ajustes sociales como medio de distracción de pensamientos suicidas; (d) la utilización de miembros de la familia o amigos para ayudar a resolver la crisis; (e) poner en contacto los profesionales de salud mental o agencias; y (f) la restricción del acceso a medios letales. Una descripción detallada de SPI y se describe un ejemplo de caso se proporciona para ilustrar cómo puede implementarse el SPI. La evaluación de riesgo de suicidio es un componente crucial de las evaluaciones dirigidas a disposición tratamiento y planificación para las personas con problemas psicológicos. Aunque las guías de práctica clínica se han publicado para la realización de las evaluaciones de riesgo de suicidio en situaciones de emergencia (American Psychiatric Association, 2003), las normas actuales de la atención no incluyen proporcionar intervenciones psicosociales breves para pacientes suicidas en el departamento de emergencia (ED) u otros centros de atención aguda ( Allen, Forster, Zealberg, y Currier, 2002). Por lo general, cuando los pacientes suicidas son evaluados en el servicio de urgencias y la hospitalización no está indicado clínicamente, se les proporciona una referencia para la salud mental para pacientes ambulatorios tratamiento (Allen et al., 2002). El enfoque de "evaluar y hacer referencia" puede ser desconcertante para los pacientes y sus familias, así como a los médicos a hacer planes de disposición y tales preocupaciones puede ser exacerbada por la posibilidad de graves consecuencias asociadas con no hospitalizar a los pacientes que pueden realmente lo necesiten. Sumándose a la ansiedad de la descarga pacientes que están experimentando una cierta medida de sentimientos suicidas es el hecho de que muchas personas suicidas no asisten a tratamiento ambulatorio recomendado después de la visita ED (Craig et al, 1974;. Krulee y Hales, 1988; Litt, Cuskey, y Rudd, 1983; Rudd , 2006). Intervenir en el servicio de urgencias con personas suicidas es importante porque entre 11% y 50% de los que intentan niegan tratamiento ambulatorio o abandonan la terapia ambulatoria
muy rápidamente (Kessler, Berglund, Borges, Nock, y Wang, 2005; Kurz y Moller, 1984). Además, hasta el 60% de los intentos de suicidio asistir a sólo 1 semana de tratamiento después del alta de la ED (Granboulan, Roudot-Thoraval, Lemerle, y Alvin, 2001; Kurz y Moller, 1984; Litt et al., 1983; O'Brien, Holton, Hurren, y Watt, 1987; Piacentini et al., 1995; Spirito, Stanton, Donaldson, y Boergers, 2002; Trautman, Stewart, y Morishima, 1993). De esos intentos de suicidio que asisten a tratamiento, el 38% termina el plazo de tres meses (Monti, Cedereke, y Ojehagen, 2003), una estadística que es especialmente preocupante porque los tres primeros meses siguientes un intento de suicidio es cuando las personas están en el mayor riesgo de adicional comportamiento suicida (Monti et al., 2003). Por lo tanto, la realización de un "tratamiento" breve cuando el paciente suicida está presente en el servicio de urgencias puede ser valiosa y es consistente con la forma en que la mayoría de las condiciones médicas se tratan en el servicio de urgencias. El tratamiento de problemas médicos agudos en el servicio de urgencias más a menudo incluye alguna forma de intervención inmediata. Los médicos están empezando a reconocer el valor ED como una oportunidad para proporcionar intervenciones breves para problemas de salud mental (D'Onofrio, Pantalon, Degutis, Fiellin, y O'Connor, 2005; Rotheram-Borus, Piacentini, Cantwell, Belin, y la canción, 2000). Por ejemplo, D'Onofrio y sus colegas desarrollaron una intervención enfoque de cribado de 10 a 15 minutos, Intervención Breve, y Referencia al Tratamiento (SBIRT): para bebedores problema abogados que visitan el servicio de urgencias. La intervención SBIRT incluye: (a) un componente de selección para evaluar rápidamente la gravedad del consumo de sustancias e identificar el nivel adecuado de tratamiento, (b) una breve intervención se centró en aumentar la comprensión y la conciencia sobre el uso de sustancias y la motivación hacia el cambio de comportamiento, y ( c) una referencia para aquellos identificados como necesitados de un tratamiento más extenso. Hemos desarrollado un tratamiento similar, innovadora y breve, la Intervención de Planificación de Seguridad (SPI), para los pacientes suicidas evaluados en el servicio de urgencias, centros de trauma, líneas calientes de crisis, unidades de hospitalización psiquiátrica y otros centros de atención aguda Stanley, B. & Brown, GK (con Karlin, B., Kemp, J. E, VonBergen, HA) (2008). El SPI tiene sus raíces en la TC analizados por Brown et al. (2005), ampliado por Stanley Y Brown (2006) y luego adaptado para el uso de alto riesgo de suicidio Veteranos (Stanley & Brown, 2008a) y adolescentes deprimidos, suicidas en la TCC para la Prevención del Suicidio (TCC-SP) (Stanley et al., 2009). SPI se ha determinado que es una buena práctica por el Centro de Recursos para la Prevención del Suicidio / Fundación Americana para la Prevención del Suicidio Best Practices Registro para la Prevención del Suicidio (www.sprc.org). Más aún, esta intervención puede ser utilizado en el contexto de tratamiento ambulatorio en curso o durante la atención hospitalaria de pacientes suicidas. En este trabajo, el SPI se describe en detalle y un ejemplo de caso se proporciona para ilustrar cómo se puede implementar el plan de seguridad.
Justificación de la intervención de Planificación de Seguridad (SPI) como Intervención clínica Reconociendo que, a pesar de sus mejores esfuerzos, algunos pacientes no buscan tratamiento después de una evaluación de emergencia de una crisis suicida y, además, reconociendo que hay un retraso inevitable entre una evaluación ED y ambulatorios citas de salud mental, se sugiere que la visita ED u otro aguda ámbito de la atención puede servir como una valiosa oportunidad para llevar a cabo una intervención breve que puede reducir el comportamiento más suicida. Por otra parte, dado que las crisis suicidas pueden ser relativamente corta duración y tienen un patrón de flujo y reflujo, una intervención que ayuda a los pacientes a hacer frente a este tipo de crisis puede ser particularmente útil, incluso si la intervención sólo se utiliza durante un breve período de tiempo hasta que el crisis disminuye. Por ejemplo, la eficacia de la restricción de medios se basa en gran parte en el hecho de que los pensamientos suicidas tienden a disminuir con el tiempo y que lo que hace más difícil para los pacientes actúan sobre estos pensamientos sería una medida preventiva útil (Daigle, 2005). Herramientas mismo modo, si se dan los pacientes que puedan resistir o reducir impulsos suicidas durante breves períodos de tiempo, entonces el riesgo de suicidio es probable que disminuya. Enfoques similares a abordar las crisis suicidas agudas han sido desarrollados por los demás, sobre todo en el contexto de la consulta externa en curso o la atención hospitalaria, pero no como intervenciones independientes. Por ejemplo, Rudd y sus colegas desarrollaron el plan de respuesta a la crisis que hace hincapié en lo que los pacientes van a hacer durante una crisis suicida (Rudd, Joiner, y Rajab, 2001). El plan de respuesta a la crisis es parte de una intervención de terapia cognitivo-conductual que tiene como objetivo reducir el riesgo de suicidio. Se trata de ayudar a los pacientes a identificar lo que desencadena la crisis, utilizan habilidades para tolerar la angustia o regular las emociones, y, si la crisis no se resuelve, el acceso al cuidado de emergencia. En concreto, el plan de respuesta a la crisis es una serie de intervenciones terapéuticas que garantice la seguridad del paciente mediante la eliminación de acceso a medios letales; iniciar el autocontrol de los suicidas pensamientos, sentimientos y comportamientos; focalización síntomas que son más propensos a interrumpir el día a día el funcionamiento; focalización desesperanza y sensación de aislamiento, lo que refuerza el compromiso con el tratamiento y solidificar la relación terapéutica. Del mismo modo, David Jobes utiliza un enfoque de plan de seguridad en el contexto de su enfoque, evaluación y gestión del Suicidio (CAMS) Collaborative, un enfoque psicoterapéutico para la gestión de pacientes suicidas, tanto en régimen ambulatorio y de hospitalización (Jobes, 2006). El plan de seguridad CÁMARAS centra en quién llamar durante una crisis suicida y la limpieza del entorno de los medios para cometer suicidio. Ambos planes de seguridad y los planes de respuesta a la crisis se han utilizado como estrategias terapéuticas en el contexto de otros a corto plazo, los tratamientos con apoyo empírico que se han encontrado para reducir el riesgo de suicidio, como la terapia cognitiva (Brown et al., 2005; Wenzel, Brown, & Beck, 2009) o la terapia cognitivoconductual para la prevención del suicidio (TCC-SP;. Stanley et al, 2009). Sin embargo, a nuestro entender, el uso de una intervención de planificación de la seguridad como una
sola sesión, Stand intervención solo por los entornos de atención de emergencia no se ha descrito de forma explícita. Sin embargo, se han propuesto otras intervenciones novedosas apuntado. Rotheram-Borus et al. (2000) probaron una intervención ED para adolescentes suicidas que implicaron la psicoeducación sobre la importancia del tratamiento en adolescentes suicidas, tanto para el personal de urgencias y los pacientes. Kruesi et al. (1999) y McManus et al. (1997) desarrollaron programas de psicoeducación que enfatizaban la necesidad de restringir el acceso a los medios cuando había un adolescente suicida en el hogar. Sneed, Balestri y Belfi (2003) adaptaron terapia dialéctica conductual (DBT) habilidades en un formato de sesión única para la disfunción eréctil. A pesar de estas intervenciones propuestas, la norma de "evaluar y plantear" enfoque a la atención restos. Mientras que otros esfuerzos de planificación de la seguridad se han descrito en la literatura, el SPI es único, ya que es un enfoque sistemático e integral para mantener la seguridad en los pacientes suicidas. Los esfuerzos anteriores se han centrado principalmente en un solo aspecto de la seguridad (por ejemplo, significa que la contactos de emergencia). Además, el enfoque explícito en la utilización de afrontamiento interno y las estrategias de distracción como un paso en un plan de emergencia para hacer frente a los impulsos suicidas no suele ser un aspecto de la mayoría de los esfuerzos del plan de seguridad a pesar de que es un aspecto de las terapias dirigidas a sentimientos suicidas (por ejemplo, la TC y la DBT).
Planificación de Seguridad vs. No-Suicidio Contrato Otro tipo de intervención breve que se proporciona a los pacientes suicidas es un "contrato de no suicidio." Esta intervención es un acuerdo escrito o verbal entre el médico y el paciente solicitando que el estribillo paciente de participar en el comportamiento suicida. El SPI es muy diferente de un no-suicidio intervención contrato teniendo en cuenta que el contrato de no suicidio no necesariamente proporciona información detallada sobre cómo los pacientes deben responder si llegan a ser suicida. Un contrato de no suicidio por lo general toma la forma de pedir a los pacientes que prometer no quitarse la vida y poder contactar con profesionales en tiempos de crisis (Stanford, Goetz, y Bloom, 1994). Por el contrario, el plan de seguridad no se presenta a los pacientes como un contrato de no suicidio. A pesar de la observación anecdótica de que no suicidio contratos pueden ayudar a reducir la ansiedad médico sobre posibles riesgos de suicidio, no hay evidencia empírica para apoyar la eficacia de los contratos suicidas nociones para la prevención de la conducta suicida (Kelly & Knudson, 2000; Reid, 1998; Shaffer y Pfeffer, 2001;. Stanford et al, 1994). Hasta donde sabemos, no existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que han examinado la eficacia de los contratos no-suicidio para la prevención de suicidios o intentos de suicidio. Ha habido pocos estudios que han examinado la utilidad clínica de los contratos no-suicidio, pero los resultados han sido inconsistentes (Drew, 2001; Jones, O'Brien, y McMahon, 1993; Kroll, 2000; Mishara y Daigle, 1997). Los problemas metodológicos con estos estudios y la falta de ECA han llevado a la conclusión de que no hay apoyo empírico para la eficacia de esta intervención. (Ver Rudd, Mandrusiak, & Joiner, 2006). Las guías clínicas también advierten contra el uso de
contratos de no suicidio como una forma de obligar a los pacientes a no quitarse la vida, ya que puede oscurecer la determinación del riesgo de suicidio real de los pacientes (Rudd et al, 2006;. Shaffer y Pfeffer, 2001). Por ejemplo, los pacientes pueden retener información acerca de su deseo de quitarse la vida por miedo a que decepcionarán a sus médicos que tratan al violar el contrato. Más bien, el SPI se presenta como una estrategia para ilustrar cómo prevenir un futuro intento de suicidio, e identifica afrontamiento y ayudar a la búsqueda de habilidades para su uso en tiempos de crisis.
Métodos Intervención Descripción
El SPI, una muy breve intervención que se lleva a aproximada- mente 20 a 45 minutos para completar, proporciona a los pacientes con un conjunto de prioridades y específica de las estrategias y fuentes de apoyo para hacer frente que puede ser utilizado debe suicidas
pensamientos resurgen. La intención del plan de seguridad es ayudar a las personas a reducir su riesgo inminente para la conducta suicida mediante la consulta de un conjunto predeterminado de las posibles estrategias de afrontamiento y una lista de las personas u organismos que puedan ponerse en contacto; es una técnica terapéutica que proporciona a los pacientes con más que una referencia a la realización de la evaluación del riesgo de suicidio durante una evaluación de emergencia. Siguiendo un conjunto predeterminado de las estrategias de afrontamiento internas, actividades de apoyo social, y Ayuda- comportamientos buscando, los pacientes tienen la oportunidad de evaluar las estrategias que son más eficaces. Si bien se recomienda que las intervenciones deben seguirse de manera escalonada, es importante tener en cuenta que si un paciente se siente en riesgo inminente e incapaz de mantenerse a salvo, incluso por un breve tiempo, entonces el paciente debe ir inmediatamente a situaciones de emergencia. Además, algunos pacientes pueden sentir que no pueden o no desean utilizar uno de los pasos en el plan de seguridad. En este caso, no deben sentir que tienen que hacerlo ya que la intención del plan de seguridad es ser útil y no una fuente de estrés o carga adicional. El SPI se desarrolla mejor con el paciente después de una evaluación completa del riesgo de suicidio (cf. American Psychiatric Association, 2003). Durante la evaluación del riesgo, el médico debe obtener una cuenta exacta de los hechos ocurridos antes, durante y después de la reciente crisis suicida. Generalmente, los pacientes se les pide para describir la crisis suicida, incluyendo los eventos precipitantes y sus reacciones a estos eventos. Esta revisión de la crisis facilita la identificación de las señales de advertencia que se incluirán en el plan de seguridad y ayuda a construir una buena relación. De acuerdo con un enfoque descrito por Jobes (2006), una postura de colaboración es más eficaz para el desarrollo del plan de seguridad. Los componentes básicos del plan de seguridad incluyen (a) el reconocimiento de señales de advertencia de una crisis suicida inminente; (B) el empleo de estrategias de afrontamiento internas; (C) la utilización de
contactos sociales como medio de distracción de pensamientos suicidas; (D) poner en contacto a familiares o amigos que puedan ayudar a resolver la crisis; (E) poner en contacto los profesionales de salud mental o agencias; y (f) reducir el uso potencial de los medios letales. Los primeros cinco componentes se emplean cuando los pensamientos suicidas y otras señales de advertencia emergen. Reducir el acceso a los medios se discute después que el resto del plan de seguridad se ha completado, a menudo con la ayuda de un familiar o amigo, para un período acordado de tiempo. Cada uno de estos pasos se examina en mayor detalle a continuación.
Reconocimiento de Señales de advertencia El primer paso en el desarrollo del plan de seguridad implica el reconocimiento de los signos que preceden inmediatamente a una crisis suicida. Estos signos de advertencia incluyen situaciones personales, pensamientos, imágenes, estilos de pensamiento, estados de ánimo o comportamientos. Una de las maneras más eficaces de evitar una crisis suicida es abordar el problema antes de que totalmente emerge. Ejemplos de señales de advertencia incluyen sentirse irritable, deprimido, desesperado, o tener pensamientos como: "No puedo soportarlo más." Del mismo modo, los pacientes pueden identificar comportamientos problemáticos que son ed normalmente aso- con tendencias suicidas, como el aumento de gasto de tiempo a solas, evitando interacciones, o beber más de lo habitual. En general, las señales de advertencia descritas más específicamente se cue al paciente a utilizar el plan de seguridad, de las señales de advertencia que se describen más vagamente.
Estrategias de afrontamiento internas Como estrategia terapéutica, es útil disponer de los pacientes tratan de hacer frente por sí solos con sus pensamientos suicidas, incluso si es sólo por un breve tiempo. En este paso, se pide a los pacientes para identificar lo que pueden hacer, sin la ayuda de otra persona, en caso de ser suicida nuevo. Dar prioridad a las estrategias internas como una técnica de primer nivel es importante porque las estrategias internas mejorar la autoeficacia de los pacientes y pueden ayudar a crear una sensación de que los impulsos suicidas pueden ser dominadas. Esto, a su vez, puede ayudarles a sentirse menos vulnerables y menos a merced de sus pensamientos suicidas. Estas actividades funcionan como una manera para que los pacientes se distraen de la crisis y evitar que la ideación suicida se agrave. Esta técnica es similar a los descritos en DBT (Linehan, 1993), una terapia cognitivo-conductual para las personas suicidas con trastorno límite de la personalidad que instruye a los pacientes a emplear técnicas de distracción cuando están experimentando impulsos intensos para hacer un intento de suicidio. Ejemplos de estas estrategias incluyen ir a dar un paseo, escuchar música inspiradora, ir en línea, tomar una ducha, jugar con una mascota, hacer ejercicio, participar en un hobby, leer o hacer las tareas. Actividades que sirven como distracciones "fuertes" varían de persona a persona y, por lo tanto, el paciente debe ser un participante activo en la identificación de estas actividades. Participar en este tipo de actividades también puede ayudar a los pacientes experimentan algún placer, sensación de dominio, o facilitar un sentido de
significado en sus vidas. Sin embargo, el objetivo principal de identificar y hacer este tipo de actividades es servir como una distracción de la crisis. Después de que las estrategias de afrontamiento internas han sido gene- ado, el médico puede utilizar un enfoque de colaboración para resolver, de problemas para asegurar que los posibles obstáculos a la utilización de estas estrategias están dirigidas y / o que alternativa estrategias de afrontamiento se identifican. Si los pacientes todavía no están convencidos de que pueden aplicar la estrategia en particular durante una crisis, otras estrategias se deben desarrollar. Los médicos deben ayudar a los pacientes a identificar algunas de estas estrategias que se usarían en orden de prioridad; las estrategias que son más fáciles de hacer, o más probablemente para ser eficaz se pueden enumerar en la parte superior de la lista.
Estrategias de socialización para la distracción y Apoyo Si las estrategias de afrontamiento internos son ineficaces y no reducen la ideación suicida, los pacientes pueden utilizar estrategias de socialización de dos tipos: la socialización con otras personas en
su entorno social natural que puede ayudar a distraerse de sus pensamientos suicidas e insta o visitar entornos sociales saludables. En este paso, los pacientes pueden identificar a las personas, tales como amigos o familiares, o entornos en los que la socialización se produce de forma natural. Ejemplos de estos últimos incluyen cafeterías, lugares de culto, y las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA). Estos valores dependen, en cierta medida, de las costumbres locales, pero los pacientes deben ser animados a excluir entornos en los que el alcohol u otras sustancias pueden estar presentes. En este paso, los pacientes deben ser advertidos para identificar situaciones sociales o individuos que son buenos "distractores" de sus propios pensamientos y preocupaciones. Socializar con amigos o familiares, sin revelar explícitamente su estado suicida, puede ayudar a los pacientes de distracción de sus problemas y sus pensamientos suicidas; esta estrategia no pretende ser un medio para la búsqueda de ayuda específica a la crisis suicida. Una crisis suicida también puede ser aliviada si los pacientes se sienten más conectados con otras personas o se siente una sensación de ness-pertenencia.
Contactos sociales para asistencia para resolver las crisis suicidas Si las estrategias de afrontamiento internas o contactos sociales utilizadas con fines de distracción ofrecen poco beneficio para aliviar la crisis, los pacientes pueden optar por informar a los miembros de la familia o amigos que están experimentando una crisis suicida. Este paso se diferencia de la anterior en que los pacientes revelan expresamente a otros que están en crisis y necesitan apoyo y asistencia para hacer frente a la crisis. Dada la complejidad de decidir si los pacientes deben o no deben revelar a los demás que están pensando en el suicidio, el médico y el paciente deben trabajar colaboración tivamente para formular un plan óptimo. Esto puede incluir de sopesar los pros y los
contras de revelar sus pensamientos o conductas suicidas a una persona que pueda ofrecer apoyo. Por lo tanto, para este paso, alguien que puede ayudar a distraer a los pacientes de sus impulsos suicidas puede no ser la mejor persona para ayudar a los pacientes con una crisis suicida cuando se dan a conocer los pensamientos suicidas. Se debe pedir a los pacientes sobre la posibilidad de que se pondría en contacto con estas personas y si estas personas serían útiles o, posiblemente, podrían exacerbar la crisis. Si es posible, alguien cercano al paciente con los que el plan de seguridad puede ser compartida debe ser identificado y debe ser nombrado en el plan. Debe tenerse en cuenta que a veces los pacientes no son capaces de identificar a alguien, ya que no se sientan cómodos compartiendo el plan con la familia o amigos.
Contactos profesionales y agencias para ayudar a resolver las crisis suicidas Este componente del plan consiste en identificar y buscar ayuda de profesionales o de otros médicos que podrían ayudar a los pacientes durante una crisis. Los nombres de los clínicos y los números de teléfono y / o lugares correspondientes se enumeran en el plan y pueden ser priorizadas. Los pacientes son instruidos para ponerse en contacto con un profesional o agencia si las estrategias anteriores (es decir, las estrategias de afrontamiento, Contacto- ing amigos o miembros de la familia) no son eficaces para la resolución de la crisis. Si los pacientes están participando activamente en el tratamiento de la salud mental, el plan de seguridad puede incluir información de contacto de este proveedor. Sin embargo, el plan de seguridad debe incluir también otros profesionales que pueden ser alcanzados, especialmente durante las horas no hábiles. Adicionalmente la información aliado, el contacto para una instalación local de tratamiento de emergencia de 24 horas debe aparecer, así como otros servicios de apoyo locales o nacionales que se encargan de las llamadas de emergencia, como la National Suicide Prevention Lifeline: 800-2738255 (hablar). El plan de seguridad hace hincapié en la accesibilidad de la ayuda profesional de Créditos proceda durante una crisis y, cuando sea necesario, indica cómo se pueden obtener estos servicios. El médico debe discutir las expectativas de los pacientes cuando entran en contacto los profesionales y agencias de asistencia y discutir cualquier obstáculo o desafíos en hacerlo. Los pacientes pueden ser reacios, a veces, ponerse en contacto con profesionales y revelar su tendencia suicida por miedo a ser hospitalizado o de ser rescatado mediante un método que no es aceptable para ellos. Al igual que con los otros componentes del plan, el médico debe consultar todas sus dudas u otros obstáculos que pueden dificultar los pacientes entren en contacto con un profesional o agencia. Sólo los profesionales que los pacientes están dispuestos a ponerse en contacto durante un tiempo de crisis deben ser incluidos en el plan de seguridad.
Medios Restricción El riesgo de suicidio se amplifica cuando los pacientes informan de un plan específico para suicidarse que implica un método letal fácilmente disponible (Joiner et al., 2003). Incluso si hay un plan específico es identificado por los pacientes, un componente clave
de la intervención plan de seguridad consiste en eliminar o limitar el acceso a los medios letales potenciales en el medio ambiente. Esto puede incluir de forma segura almacenar y dispensar la medicación, la implementación de los procedimientos de seguridad de armas de fuego, o restringir el acceso a los cuchillos u otros medios letales. En el desarrollo de un plan de seguridad, significa restricción está dirigida a los pacientes han identificado formas de lidiar con los sentimientos suicidas, ya que, si ven que hay otras opciones para actuar sobre sus impulsos suicidas de suicidarse, que pueden ser más propensos a participar en una discusión acerca de la eliminación o restricción de acceso a los medios. Dependiendo de la letalidad del método, la manera en que se elimina o limita el método puede variar. Generalmente, los médicos deben preguntar a los pacientes lo que significa que se considere el uso durante una crisis suicida y en colaboración identificar maneras de asegurar o limitar el acceso a estos medios. Los médicos deben preguntar rutinariamente si los pacientes tienen acceso a armas de fuego, con independencia de que se considera un "método de elección", y hacer los arreglos para asegurarlos. Para los métodos con menor letalidad (tales como drogas o medicamentos con un bajo nivel de toxicidad),
los médicos pueden preguntar a los pacientes para eliminar o restringir su acceso a estos mismos métodos cuando no están experimentando una crisis. Por ejemplo, si los pacientes están considerando una sobredosis, tenerlos piden a un familiar de confianza para almacenar la medicina en un lugar seguro podría ser una estrategia útil. La urgencia y la importancia de restringir el acceso a un método letal es más pronunciada para los métodos altamente letales. Para los métodos de alta letalidad, como un arma de fuego, pidiendo a los pacientes a limitar temporalmente su acceso a tales medios propios, dándole a un familiar u otra persona responsable puede ser problemática, como el riesgo de los pacientes de suicidio puede aumentar aún más como resultado de contacto directo con el método altamente letal. En cambio, un plan óptimo sería restringir el acceso de los pacientes a un método altamente letal por tenerlo almacenado de forma segura por una persona responsable por lo general un miembro designado de la familia o amigo cercano, o incluso a la policía (Simon, 2007). Los pacientes que no están dispuestos a retirar su acceso a un arma de fuego pueden estar dispuestos a limitar su acceso a las armas de fuego por tener una parte crítica del arma de fuego eliminado o utilizando un gunlock y que tenía la llave gunlock eliminado. Los médicos también deben ser conscientes de que la restricción de acceso a un método letal no garantiza la seguridad de los pacientes, ya que pueden decidir utilizar otro. Los comportamientos específicos necesarios para que el medio ambiente de los pacientes más seguro deben tenerse en cuenta en el plan de seguridad y la cantidad de tiempo (por ejemplo, 1 mes, 2 semanas) que esta restricción debe estar en su lugar se puede observar.
Aplicación del Plan de Seguridad
Es importante señalar que el SPI se debe administrar de una manera colaborativa con los pacientes. Las estrategias de afrontamiento, apoyos externos y dispara a impulsos suicidas se generan en conjunto por el médico y el paciente y las propias palabras del paciente se utilizan en el documento escrito. La naturaleza colaborativa de esta intervención es esencial para el desarrollo de un plan de seguridad efectivo. Una lista clínico generados de estrategias de afrontamiento es poco probable que sea útil a un paciente en ausencia de saber qué estrategias son más convincente para el individuo. Del mismo modo, "típico" disparadores para suicidas sentimientos no son útiles si no tienen relevancia personal. Por otra parte, el paciente no se queda solo a luchar con la identificación de sus factores desencadenantes y mejores medios para hacer frente. En lugar de ello, los médicos pueden ofrecer sugerencias y preguntar de manera que apoye a ayudar al paciente completar la intervención. Después de que el SPI es completa, los médicos deben evaluar las reacciones del paciente a la misma y la probabilidad de que él o ella utilizarán el plan de seguridad. Una de las estrategias para aumentar la motivación del paciente para utilizar el plan de seguridad durante una crisis es pedir al paciente que identifique los aspectos más útiles del plan. Si los informes del paciente o el médico determina que existe renuencia o ambivalencia de utilizar el plan, entonces el médico debe colaborar con el paciente para identificar y resolver problemas potenciales obstáculos y las dificultades de utilizar el plan de seguridad. Papel que juega el uso del SPI puede ser útil si los médicos tienen suficiente tiempo disponible y el paciente está dispuesto a participar en este ejercicio. Una vez que el paciente indica su voluntad de utilizar el plan de seguridad durante una crisis, a continuación, el documento original se le da al paciente a tomar con él o ella y una copia se mantiene en el expediente médico. El clínico también discute donde el paciente mantendrá el plan de seguridad y cómo va a ser recuperada durante una crisis. Esto puede incluir hacer varias copias del plan para mantener en varios lugares o cambiar el tamaño o el formato del plan para que pueda ser almacenado en una cartera o dispositivo electrónico que sea fácilmente accesible. A fin de aumentar la probabilidad de que se usaría el plan de seguridad, el médico puede considerar la realización de un juego de roles durante el cual el paciente sería describir una crisis suicida y luego proporcionaría una descripción detallada de localizar el plan de seguridad y después de cada uno de los pasos que aparece en la misma.
Entrenamiento
Los médicos con una amplia gama de fondos (por ejemplo, enfermeras, psicólogos, médicos de atención primaria, psiquiatras, trabajadores sociales) pueden ser entrenados para implementar el SPI. La formación típica incluye: (a) la lectura del manual de plan de seguridad (Stanley & Brown, 2008a), la revisión de las instrucciones breves (Stanley & Brown, 2008b) y el formulario de planificación de la seguridad; (B) asistir a un entrenamiento en el que la intervención, su razón de ser y la base de la evidencia se
describen; y (c) la realización de juegos de roles para practicar la aplicación de la intervención.
Adaptación para Ajustes Especiales y Poblaciones Especiales
El SPI fue desarrollado para ser utilizado en lugares donde se prestan los servicios de emergencia o servicios de atención de agudos, como los alteradores endocrinos, unidades de traumatología, líneas calientes de crisis, o las unidades médicas de respuesta a emergencias. Además, el SPI puede ser utilizado como parte del tratamiento de la salud mental en curso en pacientes ambulatorios para personas en riesgo de comportamiento suicida. En este contexto, los planes de seguridad pueden ser revisadas en el tiempo como nuevas habilidades de afrontamiento son aprendidos, como se identifican nuevos factores de riesgo y precipitantes o como las redes sociales cambios. Proponemos que el SPI puede ser útil en otros lugares donde se prestan los servicios psiquiátricos, médicos o psicosociales, como la configuración de hospitalización psiquiátrica, militares o establecimientos penitenciarios. Para estos ajustes, el SPI tiene que ser adaptado a reconocer la limitada disponibilidad de estrategias de afrontamiento y las personas que pueden ser alistados. Personal institucional puede requerir una formación especializada para determinar cuándo los pacientes deben ser
alentado o entrenado a seguir su plan de seguridad y cuando un nivel más alto de la observación o la otra precaución externa debe ser implementado. Se reconoce que la aplicación de la SPI variará dependiendo de la población también. Por ejemplo, en el desarrollo de planes de seguridad con los adolescentes, puede ser importante identificar los adultos clave que puedan quedar parte del plan. Los adolescentes son capaces de ayudar a determinar cuáles son más propensos a tener una influencia tranquilizadora y positiva miembros de la familia u otros adultos responsables. Algunos miembros de la familia, en especial aquellos con los que los adolescentes tienen conflictos frecuentes, pueden no ser buenos candidatos para alistarse como contactos en el plan de seguridad. Los familiares también pueden ser entrenados para ayudar a los adolescentes utilizan el plan de seguridad. Además, la atención se debe tener especial cuidado al ayudar a los adolescentes a identificar individuos que no sean miembros de la familia que pueden ofrecer apoyo y la distracción de la crisis suicida.
Intervención Plan de Seguridad: Un Ejemplo de Caso Ilustrativo
A 28 años de edad, de sexo masculino divorciado y padre de dos niños pequeños que se presentan en el servicio de urgencias del hospital local después de un intento de suicidio. El paciente se deprimió hace 2 meses después de su abuelo paterno murió de
cáncer de páncreas. El paciente, que se preocupaba por su abuelo durante su enfermedad, fue despedido de su trabajo debido a exceso de ausencias. En el último mes, el paciente comenzó a ver a un psiquiatra de la clínica de salud mental de la comunidad local para la depresión. Durante la evaluación de urgencias con el residente de la psiquiatría, el paciente dijo que "sentía abajo" y, a veces se pregunta si "la vida no valía la pena vivir." Describió que el inicio de su depresión coincidió con la muerte de su abuelo y la pérdida de su puesto de trabajo. Más recientemente, ha indicado que él tenía pensamientos de suicidarse tras varios argumentos intensos con su novia que estaba considerando la posibilidad de dejarlo porque estaba sin trabajo. Después de que el argumento más reciente, el paciente ingiere impulsivamente 4 a 6 (325 mg) tabletas de acetamin- ophen y seis cervezas de 12 onzas con la intención de morir. Sin embargo, inmediatamente después de que él se tragó las píldoras, pensó en sus dos niños pequeños, se dio cuenta de que no quería morir, y fue a la disfunción eréctil. No tenía intentos de suicidio anteriores y no hay ingresos psiquiátricos. Tras la entrevista clínica, el residente encontró estado de ánimo del paciente para estar deprimido. El paciente refiere sensación de esperanza, especialmente acerca de la resolución del conflicto con su novia y encontrar un trabajo, pero negó cualquier pensamiento actuales de querer suicidarse o planea hacerlo. Lamentó que había hecho el intento y dijo que se dio cuenta que "nunca podría hacer esto a sus hijos." Negó alucinaciones, delirios y la ideación homicida. Sus diagnósticos provisionales eran trastorno depresivo mayor y posible alcohol trastorno de abuso. Su nivel de alcohol en la sangre, pruebas de drogas de 8 paneles, acetaminofén y la función hepática resultados de las pruebas estaban dentro de los límites normales. El paciente informó de una historia de "problemas con la bebida" en el pasado, pero, hasta que el intento de suicidio, había sido abstinentes durante el pasado año, teniendo reuniones de AA que se encuentran para ser muy útil. El residente consultado con el psiquiatra acerca de si el paciente debe ser admitido para una hospitalización psiquiátrica o dado de alta con una referencia a su clínica local de salud mental. El riesgo del paciente para el suicidio se determinó que era moderadamente alta pero no en situación de riesgo inminente. Sobre la base de la consulta, el paciente fue dado de alta
y programado para una cita con su psiquiatra al día siguiente. El paciente estuvo de acuerdo en asistir a las reuniones de AA diarias y aumentar el contacto con su padrino de AA. La motivación del paciente para seguir el tratamiento psiquiátrico fue ambivalente pero él dijo que iba a asistir a la cita de seguimiento programado. Si bien se determinó que el paciente podría ser dado de alta de forma segura desde el servicio de urgencias, el residente se mantuvo inquieto por la disposición. Este caso ilustra un escenario clínico frecuente en el servicio de urgencias. Como es el caso con la mayoría de las entrevistas ED con un paciente suicida, la interacción se centra en la evaluación del riesgo de suicidio y disposición tratamiento. Proponemos que la disfunción eréctil es
ideal para la implementación de una breve intervención psicosocial que pueden aumentar la seguridad de este paciente y pacientes similares, en particular durante el intervalo entre la visita ED y las citas de seguimiento. La Figura 1 muestra el plan de seguridad que fue desarrollado para el paciente. El paciente identificado explícitamente ideación suicida, discutiendo con su novia, insta a beber y sentimientos de desesperanza y falta de valor como señales de advertencia personales. Sus estrategias de afrontamiento internas incluyen hacer ejercicio, tocar la guitarra, y ver deportes en la televisión. Distractores sociales, donde los sentimientos suicidas no son revelados, incluidas la asistencia a reuniones de AA, de ir a la tienda de café local, y hablar con un primo con el que se sentía cerca. El paciente luego identificó su madre y su padrino de AA como la gente en su red de apoyo con la que podía hablar si estuviera en una crisis suicida nuevo. Además, el nombre e información de contacto de su actual psiquiatra fue catalogado como fue el ED local y el número de línea caliente de prevención del suicidio. El plan fue escrito de una forma de colaboración con el médico de urgencias. Una copia fue colocada en el expediente del paciente y el paciente fue dado una copia en la descarga. El paciente declaró que iba a hacer otra copia para que pudiera mantener una copia en su stand de noche y una copia en su billetera.
Discusión Los pacientes evaluados para el riesgo de suicidio en los alteradores endocrinos y otras situaciones de emergencia para los que no está indicada la hospitalización clínicamente se ofrecen a menudo la misma disposición como pacientes ambulatorios no suicidas (Schulberg, Bruce, Lee, Williams, y Dietrich, 2004; Spirito et al., 2002). La gestión y el tratamiento de pacientes suicidas en pacientes ambulatorios pueden ser gravoso y provoca ansiedad para los médicos y pueden disminuir su motivación para el tratamiento de estos pacientes. Aunque los protocolos se han desarrollado para la gestión de las crisis suicidas en pacientes ambulatorios (Jobes, 2006; Rudd, 2006, Stanley et al, 2009;.. Wenzel et al, 2009), estas estrategias se han desarrollado como parte del tratamiento en curso y de más largo plazo . Breves intervenciones de crisis, como la planificación de la seguridad, puede ser especialmente útil cuando la oportunidad para el cuidado a largo plazo es limitada o, alternativamente, como un complemento al tratamiento. El SPI es una intervención prometedora para mitigar el riesgo de suicidio cuando la evaluación y el tratamiento de los pacientes que están en mayor riesgo de suicidio. Puede servir como un valioso complemento de la evaluación de riesgos, en particular para aquellos pacientes que no requieren hospitalización psiquiátrica. El SPI tiene varias ventajas. Es a la vez fácil de aprender y fácil de utilizar. El personal puede ser entrenado con facilidad, y en nuestra experiencia clínica, la intervención plan de seguridad es más fácil de aprender que la realización de una evaluación del riesgo completa. Además, se puede incorporar en el tratamiento de individuos suicidas, independientemente de perspectiva teórica del clínico. Esta intervención se ha utilizado clínicamente por los autores (por ejemplo, Stanley et al., 2009) y se ha utilizado como parte de otras intervenciones de psicoterapia basada
en la evidencia en la investigación de ensayos clínicos. Su eficacia como intervención independiente está siendo evaluado por nosotros en un ED urbana y nacional en un Departamento de Asuntos de Veteranos proyecto de demostración clínica. Describimos un solo formato o versión de un plan de seguridad y reconocemos que otros formatos pueden ser útiles también.