Intensivismo 5-1 2015

Enero / Febrero / Marzo / Abril 2015 | Volumen 5 - Número 1

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Valoración De La Volemia Y Estrategias Actuales Para La Fluidoterapia En El Paciente Con Hipoperfusión Sistémica Accidente Lonómico: Presentación De Un Caso Clínico Y Revisión De La Literatura El Mito De La Muerte Encefálica: Parte 2 Coriocarcinoma: Caso Clínico Patológico

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Editorial.......... Edit orial.......... ..................... ..... 4 Comité editorial: Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales. [email protected]  Dr. William Checkley. [email protected] 

Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales.

Valoración de la Volemia y Estrategias Actuales para la Fluidoterapia en el Paciente con Hipoperfus Hipop erfusión ión Sisté Sistémica.......... mica.......... 6

Colaboradores: Dr. Jorge Arturo Cerna Barco. Dr. José Portugal Sánchez. Dr. Jaime Augusto Flores   Vivanco.

Dr. Carlos Alberto Lescano Alva.

Accidente Lonómico: Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura......................... Liter atura......................... ....... 38 Dr. Manuel Munaico Abanto. Dra. Katia Arce Recuay. Dra. Gaudi QuispeFlores. Dr. Manuel ReyesManrique.

El Mito de la Muerte Encefálica - Parte 2.............. ..................... 44 Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales.

Coriocarcinoma: Caso Clínico Patológico................. Patol ógico................. .............. 62 Dr. José Portugal Sánchez. Dra. Marlene Belleza Calderón. Dra. Patricia Santos Carlín. Dr. Herbert Yabar Berrocal. Dra. Pilar Quiñones. Dra. Ruth Salazar.

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Editorial.......... Edit orial.......... ..................... ..... 4 Comité editorial: Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales. [email protected]  Dr. William Checkley. [email protected] 

Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales.

Valoración de la Volemia y Estrategias Actuales para la Fluidoterapia en el Paciente con Hipoperfus Hipop erfusión ión Sisté Sistémica.......... mica.......... 6

Colaboradores: Dr. Jorge Arturo Cerna Barco. Dr. José Portugal Sánchez. Dr. Jaime Augusto Flores   Vivanco.

Dr. Carlos Alberto Lescano Alva.

Accidente Lonómico: Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura......................... Liter atura......................... ....... 38 Dr. Manuel Munaico Abanto. Dra. Katia Arce Recuay. Dra. Gaudi QuispeFlores. Dr. Manuel ReyesManrique.

El Mito de la Muerte Encefálica - Parte 2.............. ..................... 44 Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales.

Coriocarcinoma: Caso Clínico Patológico................. Patol ógico................. .............. 62 Dr. José Portugal Sánchez. Dra. Marlene Belleza Calderón. Dra. Patricia Santos Carlín. Dr. Herbert Yabar Berrocal. Dra. Pilar Quiñones. Dra. Ruth Salazar.

batalla o en las moradas de las víctimas, se fue trasladando a los nosocomios, donde el personal de salud que acompañaba al moribundo certificaba su presencia. Ya desde la Guerra de Crimea, médicos y enfermeras empezaban a agrupar a los pacientes en estado grave en salas separadas a fin de facilitar su manejo en todo orden de cosas y con la mayor prioridad, constituyéndose así el germen de las unidades de cuidados intensivos.

EDITORIAL Dr. Medardo Manuel Francisco Chávez Gonzales

Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Nº 1, Dpto. de Cuidados Intensivos - HNERM.

Los avances científicos y tecnológicos aplicados en la lucha contra las enfermedades y el consiguiente progreso en los procedimientos médicos de soporte vital, han permitido el incremento de las posibilidades de sobrevida de los pacientes demostrando que se pueden mantener las funciones orgánicas por períodos prolongados en tanto se logra la recuperación de los órganos afectados. El uso de las transfusiones sanguíneas, la hemodiálisis, la ventilación mecánica, la circulación extracorpórea, los desfibriladores, la asistencia ventricular, etc. cambió la historia natural de las enfermedades e incluso el proceso de la misma muerte. Cada vez más, dadas la gravedad de los padecimientos tanto agudos como crónicos y las bondades del soporte médico avanzado, se incrementó el traslado de los enfermos a los hospitales para garantizar su mejor cuidado. Como consecuencia de ello, poco a poco, el fenómeno de la muerte en un principio atestiguado en los campos de

La muerte se hizo pues intrahospitalaria y en las áreas de cuidado intensivo empezó a aparecer aquel grupo de pacientes que sobrevivía a expensas del soporte soporte artificial y la terapia far macológica agresiva. Desde entonces nos atrevemos a decir que existieron dos tipos de pacientes, a saber, de un lado los que presentaban falla orgánica múltiple que comprometiendo inicialmente el sistema cardiorespiratorio, derivaba rápidamente en la insuficiencia grave de otros órganos y/o sistemas preludiando la muerte, y de otro lado, con mucho menor frecuencia, los que tenían daño cerebral difuso severo, pero con órganos periféricos aún funcionales, que se esperaba disfuncionaran a corto plazo. En el primer caso, los médicos ante un pronóstico de vida obviamente malo, recurrieron al concepto de limitación del esfuerzo terapéutico para evitar el encarnizamiento por sobretratamiento y usaron y usan como medio que permite el flujo natural de la muerte, el retiro de los soportes vitales o su veto por considerarlos fútiles, con lo cual sobreviene la muerte “convencional” por parada cardiorespiratoria. En el segundo caso se impulsó a partir de un reputado Comité Ad hoc el uso del concepto de muerte encefálica como equivalente a la muerte del individuo desde una perspectiva “médica, científica, ética y legal” para supuestamente supuestamen te permitir el retiro de los soportes de vida, en la medida de que el paciente se convertía oficialmente en “cadáver”. La diferencia entre ambas posturas estriba, a nuestro modo de ver, en la posibilidad de extraer los órganos vitales a este ú ltimo tipo de pacientes, amparados en un marco legal adecuado y permisivo, que respalda a quienes se ven involucrados en, claro está, la consecución de un fin benéfico posterior, el trasplante de órganos. En 1959 los médicos franceses Mollaret y Goulon publican el “Coma depassê” un trabajo descriptivo sobre 23 pacientes en coma irreversible, sin ref lejos troncoencefálicos ni medulares y sin impulso ventilatorio; los mismos que se mantuvieron vivos, debido al uso de ventiladores mecánicos y drogas vasopresoras que garantizaban su estabilidad respiratoria y hemodinámica. En la mayoría de los casos el electroencefalograma fue plano y todos los i ndividuos sin excepción se deterio-

raron inexorablemente a pesar de todos los soportes artificiales en un plazo que medió entre 24 horas a algunas semanas. Esta publicación constituyó la base para la implementación de los criterios de muerte encefálica con fines de trasplante llevados a cabo por Guy Alexandre en 1963. Posteriormente el 05 de Agosto de 1968 el Comité Ad hoc para la Definición de la Muerte Encefálica de la Escuela Médica de la Universidad de Harvard publicó un reporte en la revista de la Asociación Americana de Medicina (JAMA) cuyo propósito primario fue “Definir el coma i rreversible como un nuevo criterio de muerte”. Este artículo apareció en la página 337 del Volumen 205, N° 6 en la sección denominada “Comunicación Especial”, seguida de un informe sobre las guías éticas para el trasplante de órganos y, curiosamente, tras la carátula que representaba a “La Plaga, la muerte negra”. Previo a su publicación Adrian Kantrowitz y Norman Shumway en los Estados Unidos habían fracasado al intentar sendos trasplantes cardíacos en Diciembre de 1967 y Enero de 1968 y para entonces Christian Barnard en Sudáfrica ya se había alzado como triunfador dado el éxito de su segundo trasplante el 17 de diciembre de 1967. En 1981 la Comisión Presidencial de los EEUU gestora del Uniform Determination of Death Act (UDDA) declaró: “La Muerte individual depende del cese irreversible de las funciones cardiaca y respiratoria o de todas las funciones del cerebro” , sirviendo de patrón para la declaratoria legal de muerte en los 50 estados americanos y posteriormente en casi todo el mundo. Desde entonces la muerte encefálica se ha visto ampliada a tres definiciones a saber: La muerte del cerebro superior o muerte neocortical, definición que permanece como posibilidad teórica en tanto ningún Estado la ha hecho suya, la muerte del tronco encefálico que rige sólo en el Reino Unido y la muerte de todo el encéfalo que predomina en la mayor parte del mundo. Dado que ésta última incluye a las dos primeras y tiene distribución mundial, nuestro esfuerzo de refutación se centrará preferentemente preferente mente en ella. Esta postura casi universal no ha estado exenta de detractores, pero quizás su predominio teórico y su persistencia en la práctica, entre otras cosas, sea producto de la ausencia hasta este momento de una hipótesis alternativa que explique no sólo sus falencias sino que también ofrezca una salida ética, legal y científica al dilema de la muerte en general y de la muerte humana en particular.

 O  CA S I C O  N  C L Í

INTRODUCCIÓN

ACCIDENTE LONÓMICO: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Luego de 1 día de post operado refiere que el dolor es más intenso en la zona operatoria, acompañándose de fiebre y hemorragia digestiva alta, siendo derivado al Hospital de Huánuco. Evoluciona con dificultad respiratoria y derrame pleural en el hemitórax derecho por lo que se le brinda soporte ventilatorio. Cursa con evolución desfavorable, evidenciándose disminución de hemoglobina, alteración en los tiempos de coagulación, y deterioro clínico, transfiriéndose al Hospital Edgardo Rebagliati Martins – Lima.

Se llama accidente lonómico al envenenamiento producido por el contacto con orugas en la etapa larval de la especie Lonomia. En el accidente lonómico los síndromes descritos son el erucismo y la coagulopatía de consumo con fibrinólisis secundaria. La familia Saturniidae incluye 26 especies de lonomia, sin embargo, sólo Lonomia obliqua y Lonomia achelous causan accidentes graves.1-3  Los accidentes con Lonomia obliqua ocurren más frecuentemente en los brazos de los niños y los trabajadores rurales. Estas orugas tienen toxinas que pueden causar lesiones y desórdenes hematológicos y renales, que pueden ser potencialmente fatales. De ahí su importancia y el reporte del presente caso clínico. 2-5

Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría. Encontramos un paciente con los siguientes signos vitales: PA 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 32 pm y saturación de oxígeno de 96%, FiO 2  0,6. Paciente en mal estado general, palidez generalizada, mucosas pálidas, húmedas, con estigmas de gingivorragia. A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos, ruidos respiratorios abolidos en hemitórax derecho y disminuido en el izquierdo, en la pierna izquierda presentaba edema y calor local de forma difusa en región coxofemoral, además de un hematoma en cara interna del muslo y pierna izquierda y varios hematomas pequeños en extremidades superiores El examen neurológico era normal.

CASO CLÍNICO HISTORIA CLÍNICA PRESENTACIÓN DEL CASO

Dr. Manuel Munaico Abanto1 Dra. Katia Arce Recuay3 Dra. Gaudi QuispeFlores1 Dr. Manuel ReyesManrique2 Por:

1 2 3

 Médico asistente de la UCIP - Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Médico Jefe del Servicio de la UCIP - Hospital Edgardo Rebagliati Martins.  MédicoResidente de Med icina Intensiva Pediátrica de la UCIP Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

En las últimas decádas, los accidentes por lepidòpteros, (entre ellos la Lonomia sp) están adquiriendo importancia tanto por la mortalidad asociada como por su expansión geográfica. (1) Por esta razón, presentamos el caso clínico de un paciente de 10 años de edad, masculino, transferido del Hospital de Huánuco por un cuadro clínico de rash cutáneo, hemartrosis, hemorragia digestiva, hemotórax, hemopericardio. Presentaba prolongación de los tiempos de coagulación y disminución del fibrinógeno, y compromiso hemodinámico y ventilatorio. El diagnóstico fue establecido por la anamnesis, las manifestaciones clínicas y los reportes de laboratorio. El tratamiento oportuno y adecuado determinó la sobrevida del paciente.

Paciente masculino de 10 años de edad, procedente de Tingo María. Presenta un cuadro clínico de 10 días de evolución, que inicia con el contacto en la palma izquierda con orugas que se encontraban en el tallo de un árbol, presentando dolor de intensidad moderada en el sitio de contacto. Refiere además que guardo a la oruga en el bolsillo de su pantalón. Cinco días después presentó rash generalizado que desaparece a los dos días; y se instaura dolor de moderada intensidad en región coxofemoral izquierda, acompañada de limitación funcional, y presencia de dos lesiones eritematosas, por lo que acude a Hospital de Tingo María donde se le realiza una limpieza quirúrgica por la sospecha de Artritis Séptica, obteniéndose líquido achocolatado, con cultivo negativo.

Se solicitan exámenes de laboratorio: Hb:9,8 gr%; Hcto: 31,2; plaquetas: 201000 / mm3; TP:17,9; TTPa: 66,1, fibrinógeno: 142,6, hemocultivos negativos, ELISA de captura Ig M Dengue negativo, ELISA de captura I g G Dengue negativo Coloración Giemsa Bartonelosis: negativo, Elisa Ig M Fiebre Amarilla: negativo ,IFI Anticuerpos Ig G Rickettsiasis: negativo, IFI Anticuerpos Totales Rickettsiasis: negativo, Prueba de gota gruesa: negativo, ELISA Ig M Leptospirosis: negativo, ELISA Ig M Moyara: negativo. El paciente evoluciona desfavorablemente con persistencia en la prolongación de los tiempos de coagulación con consumo del fibrinógeno (Figura 1). Se

Tabla 1 | EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS PARACLÍNICOS: 0h

1d

1 d*

2d*

3 d*

4 d*

5 d*

9,8

5,2

8

9,5

10,3

10,4

12,4

13,4

Hto

31,2

24,08

24,8

29,4

33,2

32,5

37,8

40,5

Plaquetas (103)

201

248

248

327

347

419

653

TP

17,9

16,4

18,3

14,1

14,1

12,4

NC

14,4

14,6

Hb (mg/dL)

TTPa Fibrinógeno

6 d*

7d

Alta

700 14,1

66,1

46,1

54

48

46,4

40,3

NC

39,2

38,9

37,9

142,6

259,4

100,3

259

205,6

461,5

NC

98,3

129

153,5

Hb: Hemoglobina, Hto: Hematocrito, TP: Tiempo protrombina, TTPa: Tiempo parcial de tromboplastia activado, *: Con apoyo transfusional, NC: No coagulable.

CASO CLÍNICO

le realizó drenaje torácico de 400 ml de contenido sanguinolento y drenaje pericárdico de 250 ml de contenido sanguinolento. Se consideró que el paciente presentaba un accidente lonómico con una coagulopatía secundaria asociada, y ante la ausencia del suero antilonómico en el país se inicia el manejo con transfusiones de paquete globular, plasma fresco congelado, crioprecipitado y vitamina K (Figura 2). Al quinto día de su ingreso se logra la consecución por parte del Instituto de Butantàn Brasil por intermedio del Instituto Nacional de Salud del Perú de diez ampollas de suero antilonómico que se administraron inmediatamente.

reportes: en abril 2007, una niña de 12 años procedente de Oxapampa en la selva peruana, con severo sangrado, iniciando su enfermedad con epistaxis y cefalea después de dos días del contacto, aquí se documenta coagulopatía de consumo, TP y TTPA elevado, con plaquetas normales. En el 2008, se reportó otro caso de una mujer de 32 años procedente de Satipo que presentó severo compromiso sistémico hemorragíparo, con equimosis, hematomas, melena y hematuria asociada a coagulopatía de consumo 4.

contacto con edema, eritema, calor, y formación de ampollas. Nuestro paciente presentò un cuadro similar en la palma de la mano y en la región coxofemoral donde tuvo contacto la oruga. Tras un periodo de unas 48 horas, se instala un cuadro de discrasia sanguínea con manifestaciones hemorrágicas que suelen aparecer entre las 8 y 72 horas posteriores al contacto 9-12. Tal como sucedió con nuestra paciente, siempre manteniendo el recuento plaquetario dentro de rangos normales.

Las larvas de Lonomia aparecen con mayor frecuencia en los meses de verano y primavera. Las orugas presentan pelos o setas portadoras de sustancias tóxicas. El contacto con la oruga suele ocurrir de forma accidental ya que las orugas se agrupan en los tallos y ramas de los árboles o sus alredores 3,7. Cada oruga produce aproximadamente 2,56 mg de veneno 1,2,7.

La hematuria es uno de los principales signos descritos en los reportes. La hemorragia digestiva alta se reporta alrededor del 50% de los casos. La epistaxis se encuentra casi en un 100% en las series de casos. Adicionalmente nuestro paciente presentó hemotórax como complicación severa. Se han descrito también en otros pacientes, sangrados pulmonares, glandulares y cerebrales que por suerte no evidenciamos 11-17.

Se ha reportado que el veneno de las orugas de este género tiene actividad procoagulante, fibrinolítica y de fosfolipasa A, que se traduce en hipofibrinogemeia, fibrinolisis, disminución de los factores XIII y V de la coagulación, plasminógeno y alfa 2 antiplasmina. De Lonomia obliqua se han extraído dos toxinas procoagulantes: un activador del factor X, llamado losac (factor activador Stuart de Lonomia obliqua) y un activador de la protrombina llamado lopap   (proteasa activadora de protrombina de Lonomia obliqua (3, 7, 8) Figura 3: Evolución del paciente.

Los síntomas iniciales luego del contacto, incluyen cefalea, dolor y sensación de ardor en el sitio del

Posterior a la aplicación del suero anti-lonómico el paciente comienza a presentar corrección progresiva de los tiempos de coagulación y mejoría clínica. Dos días después, los controles paraclínicos se encontraban dentro de límite normales y cuatro días después se da de alta del servicio de UCIP (Figura 3).

El diagnóstico es clínico, si la oruga es identificada como Lonomia se debe investigar por, y manejar, la presencia de hemorragias, las alteraciones de la coagulación y otras complicaciones. Los hallazgos de laboratorio incluyen un recuento plaquetario normal, anemia, tiempo de protrombina prolongado, fibrinógeno, plasminógeno, factor V y niveles de factor XII disminuidos asociados a un incremento de los productos de degradación del fibrinógeno. Las complicaciones potencialmente mortales incluyen insuficiencia renal aguda (IRA) y hemorragias intracerebrales, alveolares y/o peritoneales 9,16,18. La incoagulabilidad de la sangre se demuestra por la prolongación significativa de los parámetros

Figura Figura 1: 1: Derrame Derrame pleural pleural bilateral. bilateral.

DISCUSIÓN En los últimos años ha tomado importancia el estudio de muchas enfermedades no convencionales. Entre ellas las producidas por contacto con orugas. Las orugas o formas larvarias de las mariposas nocturnas son importantes desde el punto de vista médico. Las lesiones causadas por el contacto con estas orugas son generalmente de carácter dermatológico, inflamatorio agudo y reciben el nombre de “Erucismo”. El accidente por Lonomia sp constituye una de las formas mas graves de Erucismo1-6.

Figura 2: Drenaje de hemopericardio.

En 1967 fue informado en Venezuela el primer caso de Síndrome hemorrágico causado por oruga de Lonomia achelous y posteriormente se han informado más de 2000 casos en Suramérica1-3,7-9. En el Perú existen dos

Saturniidae (Lonomia sp)

Megalopygidae (Podalia sp)

Arctiidae (Premolis semirufa)

CASO CLÍNICO

hemostáticos, como el tiempo de protrombina (TP),el tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa), el tiempo de trombina (TT), y por los trastornos asociados con el consumo de factores de la coagulación, principalmente el consumo del fibrinógeno, así como el consumo de los factores V, XIII, Proteína C y antitrombina III. La IRA se observa en 2-5% de los pacientes después del contacto con Lonomia. obliqua y 10% de éstos pueden desarrollar enfermedad renal crónica6,16,18. Los pacientes con IRA presentan una mayor frecuencia de hematuria y grandes cambios en los parámetros de coagulación 15-21. Actualmente se recomienda que el tratamiento especifico de los pacientes con síndrome hemorrágico por Lonomia se establezca con la administración rápida del antiveneno y no con el uso de agentes antifibrinolíticos. Además debe evitarse la aplicación de sangre total, plasma fresco congelado o crioprecipitados, porque pueden inducir una coagulación intravascular diseminada 9,12-21.

CONCLUSIÓN Los accidentes con orugas de las especies lonomia debido a su potencial evolución fatal deben ser materia de conocimiento no sólo de las autoridades de Salud Pública sino de los médicos y epidemiólogos de las zonas colonizadas o potencialmente colonizables por estos lepidópteros. Asimismo, el conocimiento sobre la biología del insecto, la composición de su veneno, el cuadro clínico que produce el envenenamiento y de las pautas generales de tratamiento y prevención son de vital importancia para los clínicos con el objetivo de disminuir el riesgo de contacto y el manejo oportuno, sobre todo en áreas rurales.

AGRADECIMIENTOS Al Instituto Butantán en San Pablo, Brasil por el aporte del suero antilonómico para nuestro paciente.

Nuestro paciente una vez iniciado el tratamiento con el suero antilonómico tuvo una evolución favorable. Normalizando los valores dos días después del inicio del tratamiento.

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 O  CA S I C O  N  C L Í

CORIOCARCINOMA CASO CLÍNICO PATOLÓGICO Por: Dr. José Portugal Sánchez1

Dra. Marlene Belleza Calderón1 Dra. Patricia Santos Carlín2 Dr. Herbert Yabar Berrocal3 Dra. Pilar Quiñones3 Dra. Ruth Salazar4 1

 Servicio UCI 7B - Hospital Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD. Médico Residente HCU. 3  MédicoDepartamento de Anatomía Patológica - Hospital Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD. 4  Médico Recidente de AP - Departamento de Anatomía Patológica Hospital Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD. 2

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA PRESENTACIÓN DEL CASO

18/03/15 (8:00hs) FC: 80 x’ PA: 86/60 FR: 30x‘ T°: 37°C

SatO2: 96% FiO2: 21%

Paciente refiere cefalea tipo pulsátil holocraneal de Paciente de 39 años, obrera de fábrica textil. Ingresa al

intensidad 8/10 asociada a sensación febril, persiste tos

HNERM el 16/03/2015 a las 20:30 horas, con los

antecedentes de: G: 4 P2012; G1: Hace 18 años parto vaginal feto mujer, Hospital Villa María; G2: Enfermedad Trofoblástica probable mola 2012-2013:

productivo no expectoración. Refiere que no tolera el decúbito supino por lo que adopta posición semifowler para poder respirar, deposiciones oscuras que lo asocia a consumo de hierro oral. Al examen: LOTEP, ECG: 15,

HNERM tratamiento Legrado Uterino; G3: 21/10/14

Piel: palidez +++/+++. TyP: MV pasa en ACP, sibilantes

Cesárea por Trabajo de parto disfuncional, feto mujer peso 2800 gr con Síndrome de Down; G4: actual: Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Medicación habitual: Hierro oral por anemia desde hace 2 semanas. Método anticonceptivo: T de cobre por 8 años. Niega Transfusiones. Niega Alergias.

y crepitos difusos a predominio de HTD.

QUIRÚGICOS: Cesárea en el 2014. ANAMNESIS: Paciente transferido de Hospital Kaelin con diagnóstico de enfermedad Trofoblástica Gestacional (personal que la trae menciona que ingresó hace 1 semana por sangrado vaginal y se fuga), presenta hemorragia uterina anormal desde Octubre del 2014 (post cesárea), en dicho Hospital le toman exámenes de laboratorio: BHCG 412 000, Hb: 5.0 gr/dl, le transfunden 1 paquete

TAC Abdomino/Pélvica (16/03/15): Imagen solida densa

heterogénea con componente hipodenso en probable relación a necrosis de carácter neoformativo dependiente de útero que mide+/- 70 x 80 mm. Imagen

nodular exocéntrica de 50 cm de diámetro en pared posterior izquierda de ampolla rectal. BHCG: 212 449. 18/03/15

(12:45)

Oncología:

Dx:

Coriocarcinoma

metastásico sin confirmación histológica. Plan: se solicita TAC cerebral y tórax, mantener Hb > 10, control de sangrado vaginal. Ecografía transvaginal: coriocarcinoma uterino: imagen ecogénica de 48x49 mm con flujo vascular. Hematómetra.

globular y la refieren al HNERM. Ingresa a la emergencia del HNERM ESSALUD, con PA: 110/60 FC: 107 x´ T°: 37.4°C, LOTEP, ECG:15 Al examen:

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. Examen pélvico: cérvix posterior cerrado, sangrado muy escaso vía vaginal. Ecografía transvaginal: imagen hipoecogénica heterogénea en cavidad uterina de 33x30 mm con presencia de flujo vascular. Diagnósticos: Enfermedad Trofoblástica gestacional d/c coriocarcinoma,

Anemia severa, Hemorragia Uterina Anormal

20/03/15 (8:00hs) FC: 76x’

PA: 110/60

FR:16x’

Sangrado vaginal: 100cc. Junta médica: paciente con enfermedad trofoblástica gestacional de alto riesgo EC

III/IV, con alta sospecha de compromiso neurológico,

se solicita RMN. Actualmente se han transfundido 4 PG. Hb: 9.9 BHCG: 201 100. Por el comportamiento de la enfermedad y alto riesgo se iniciará tratamiento en esquema EMA-CO y si de confirmar metástasis cerebral se adicionará radioterapia. Por el alto riesgo de muerte se iniciará tratamiento sin confirmación histológica.

A las 22:40 hs se recibe Hb: 7.5 gr/dl, Leucocitos: 10

270 por lo que se solicita transfusión de 1 paquete globular. Además se recibe Radiografía de tórax: impresiona imágenes metastásicas en ambos campos pulmonares.

Programación para Quimioterapia: EMA-CO: - Etoposido 150 mg EV - Dactionomina BOLO 15 minutos - Metrotexate 1200mg Ev

17/03/15 (08:20) FC: 104 x´ PA: 122/68 FR: 26x´ SatO2: 95% FiO2: 21% T°: 38.4°C. Paciente refiere dolor en

Se realiza 1era sesión de quimioterapia, paciente tolera procedimiento.

hipogastrio, sangrado vaginal ha disminuido, presenta tos seca desde ayer. LOTEP ECG: 15. Tacto Vaginal: útero aumentado de tamaño, dolor a la palpación.

21/03/15 FC: 100x´ PA: 100/60

FR: 28x´ SatO2: 88%

sibilantes escasos en ACP, RC: taquicárdicos, Plan: I /C

Diuresis: 6600, BHE: - 2 250. Paciente refiere falta de aire y disnea, cursa desorientada con máscara de reservorio. Al examen: TyP: MV pasa disminuido en ACP, sibilantes y crepitos en ACP, roncantes difusos, muy disminuidos en bases. SNC: Bradipsíquica, LOTEP

Oncología

ECG: 11/15, no focaliza.

A las 20:00 hs. paciente refiere cefalea, sed, malestar general. Al examen: Ty P: se auscultan subcrepitos y

CASO CLÍNICO

Paciente inicia quimioterapia previa. TAC donde se evidencia compromiso pulmonar. El día de hoy cursa con dificultad respiratoria TAC cerebral: múltiples lesiones nodulares, contenido hemorrágico en ambos hemisferios cerebrales. Lesión hiperdensa temporo-parietal izquierda con captación de contraste, edema perilesional severo con desviación de línea media. Plan: - Corrección de dosis de metrotexate por compromiso SNC a 1gr/m2 SC

- Cambio a cuarto individual - I/C radioterapia para radioterapia holocraneal 21/03/15 Radioterapia: plan: radioterapia paliativa +

holocraneal (No quimioterapia intratecal) (DT: 20Gy 15fx) Se explica a paciente complicación aguda de radioterapia y enfermedad actual.

Plan: -

Continuar quimioterapia EMA-CO Protección renal Antibioticoprofilaxis Manejo ARDS: VM protectiva, aumentar PEEP, sedo analgesia. - Optimización hematológica - Diuréticos osmóticos.

orotraqueal con tubo N°8.5, se comprueba pasaje a

ACP, se fija a 19 cm, paciente queda con SatO2: 92% 21/03/15 (19:50 hs) Hospitalizacion en UCI: PA: 86/55 T° 36°C – 37.8°C FC: 86x´ SatO2: 90%, Paciente con

TET se aspira contenido hemático rojo brillante con trazas de secresión de sangre coagulada, RCR, PAM: Figura 1: Derrame pleural bilateral. 65-68 mmHg no soplos, palidez de piel y mucosas, Abdomen: globuloso, timpánico, sonda Foley orina clara > 100 ml, SNC: con sedación RASS -3, pupilas 2 mm isocóricas. DIAGNÓSTICOS

- Coriocarcinoma uterino EC IV con metástasis cerebral y pulmonar - Tratamiento quimioterapia esquema EMA-CO - ARDS severo secundario - Hemorragia alveolar aguda - Anemia secundaria - Inmunosuprimida - Acidosis mixta - Edema cerebral severo con desviación de línea media

Pronostico malo. Alta de neurocirugía. 23/03/15 (08:00 hs) PA: 70/43

Radiografía de tórax, TAC de tórax y cerebral a su ingreso a UCI: 22/03/15 (08:10 hs) PA: 120/70 FC: 94x´ FR: 20x´ BHE:

+1326 Diuresis: 2850 Paciente bajo sedoanalgesia, cursa con sibilantes y crepitos bilaterales, roncantes difusos. Abdomen: distensión (+), blando, depresible. Paciente cursa con cuadro de probable hipertensión endocraneana probablemente secundaria a sangrado intracerebral. Ponóstico muy malo.

FC: 78x´ SatO2: 96%

Diuresis: 6200 BHE: -3197. Paciente en mal estado general, con ventilación mecánica, con vasopresores. TyP: MV pasa en HTI, crepitos y subcrépitos en HTD, SNC: Reflejo corneal ausente, AO:1 RV:1 RM: 1 EG: 3/15. Paciente en mal estado general, pronóstico malo. 23/03/15

(10:00

hs)

Neurología:

paciente

con

diagnóstico de muerte cerebral con diagnósticos planteados, al estímulo doloroso no moviliza ningún miembro. Pupila izquierda 5 mm arreactiva, párpado derecho congestivo, con dificultad a la apertura con pupila 5 mm arreactivo. Reflejo corneal (-) bilateral, Reflejo oculocefálico (-), ROT (-/++) Dx: 1. Muerte

22/03/15 (10:00 hs) Pupilas midriáticas, tendencia a

HTA y taquicardia. Neurocirugía: paciente en coma, pupilas midriáticas, arreactivas, no responde ante el dolor, no reflejo corneal.

21/03/15 (15:40 hs) Evaluacion de UCI : PA: 140/80 FC: 110x´ Paciente en mal estado general con

compromiso pulmonar severo, requiere apoyo ventilatorio, se conversa con médicos del piso: paciente respondió bien a Quimioterapia por enfermedad actual. Se procede a intubación

TEM pulmonar: extenso compromiso pulmonar mestastásico múltiple. Paciente con cuadro de carcinomatosis (metástasis múltiple pulmonar y cerebral) no tributario de tratamiento quirúrgico. Continuará soporte mínimo en UCI.

cerebral por clínica 2. Coriocarcinoma estadio IV

23/03/15 (16:55 hs) Paciente presenta paro cardio

respiratorio, no responde a RCP avanzado. Fallece a las 16:55 hs.

EXÁMENES DE LABORATORIO

PH Po2 PCO2 HCO3 SatO2 Glucosa Urea Creatinina Proteinas totales Albúmina Bil total Bil directa TGP TGP Sodio Potasio Cloro Leucocitos Abastonados HB Plaquetas TP TTPa

21/03/15

22/03/15

23/03/15

7,301 131 50 23 98% 156 29 0,60

7,411 119 41,2 20 98% 230 27 0,55 4,40

7,464 100 43,1 25 98% 233 29 0,67

10.320 15% 9,0 140.000 12,58 26,52

2,20 1,50 1,00 83 39 140 4,21 105 13.540 6% 10,0 120.000 13,39 31,18

170 3,31 132 12.710 3% 11,5 102.000 12,94 25,81

DISCUSIÓN

El presente caso es una paciente con antecedente de embarazo molar 2012, posterior al cual tiene una nueva gestación que termina en cesárea en Octubre del 2014, luego del cual presenta hemorragia uterina disfuncional con anemia progresiva, por lo cual consulta a emergencia donde le encuentran HB de 5 g%, BHGC 412,000 y en la ecografía transvaginal: imagen hipoecogénica heterogénea en cavidad uterina de 33x30 mm con presencia de flujo vascular. Los estudios de imágenes muestran metástasis pulmonar y cerebral compatibles con un coriocarcinoma estadio IV, se inicio quimioterapia combinada enérgica con evolución desfavorable presentando insuficiencia respiratoria severa e hipertensión endocranena que llevo a síndrome de enclavamiento con compromiso del tronco cerebral. Se hace una revisión de la Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG) y de la neoplasia trofoblastica gestacional (NTG), enfermedad que con un diagnostico temprano y tratamiento adecuado tienen un porcentaje de cura del 90 al 100% según el estadio evolutivo. La enfermedad trofoblastica gestional consiste en un grupo de desordenes relacionados a la gestación que pueden dividirse en formas no invasivas como la mola

CASO CLÍNICO A hidatidiforme completa (MHC) y la mola hidatidiforme parcial (MHP). Las formas invasivas conocidas como neoplasias trofoblasticas de la gestación (NTG) son el coriocarcinoma (CC), tumor trofoblastico placentario (TTP) y tumor trofoblastico epitelial (TTE) 1. La incidencia de mola hidatidiforme es de aproximadamente 3 por 1000 gestaciones 2,3. La Mola hidatidiforme (MH) es una gestación anormal con excesivo desarrollo placentario y poco o ningún desarrollo fetal. La MHC y MHP tienen características genéticas e histológicas diferentes 4.

23,X

casos de MH, la edad promedio fue de 26,4 años, edad gestacional de 13,1 semanas. Los síntomas al ingreso fueron dolor hipogastrio (75%), nauseas y vómitos (29,2%), disuria (20,8%) y cefalea (8,3%); los signos clínicos, ausencia de feto (100%), sangrado vaginal (91,7%), útero blando (45,8%), altura uterina discordante (33,3%) y expulsión de vesículas (25%). La ecografía concluyo en MH con ausencia fetal (100%), ovarios aumentados de volumen (29,2%) y quistes luteinicos (25%). El valor promedio de BHGC fue 18167

23,X

23,X loss of maternal chromosomes

23,X 23,X

23,X 23,X

duplication of  paternal chromosomes

23,X 23,X

23,X 23,X

B

23,X or 23,X 23, Y

23,X

23,X 23,Y diploidisation

46,XY

23,X or 23,X 23, Y

Figura 2: La MHC se caracteriza por edema marcado de las vellosidades corionicas, los hallazgos US son de un patrón vesicular.

C

El riesgo de malignidad después de una mola hidatidiforme completa o parcial es de 15% y 0.5% respectivamente 6-8. El riesgo de embarazo molar es elevado en mujeres menores de 16 y mayores de 45 años. Las mujeres menores de 16 años tienen 6 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que las que tienen entre 16 y 40 años 17,18.

23,X 23,X

23,X 23,Y

23,X 23,Y

23,X 23,X

Ovum from individual with mutations in NLRP7  or KHDC3L 

D

Dispemic CHM

or 23,X 23, Y 23,X

Las manifestaciones clínicas de MH son sangrado vaginal en el primer trimestre de la gestación, hiperemesis, crecimiento uterino anormal y abortos tempranos. Presentaciones más raras son hipertiroidismo, preeclampsia de inicio temprano, distensión abdominal debido a quistes tecaluteinicos en los ovarios. Síntomas de enfermedad metastasica como disnea o manifestaciones neurológicas pueden ocurrir rara vez3. En un estudio observacional retrospectivo realizado en el Hospital 2 de Mayo entre 1998 y 2001 se revisaron 24

Monospermic CHM

UI/L.

La MHC no tiene tejido fetal o embrionario identificable. Las vellosidades corionicas muestran hiperplasia trofoblastica difusa con edema generalizado y el trofoblasto en el lugar de implantación tiene atipia difusa y marcada. Las MHC son casi siempre diploides como resultado de endoreduplicacion, (duplicación sin mitosis) después de fertilización monospermica o más raro dispermica de un oocito anucleado 5. La MHP se caracteriza por vellosidades corionicas de tamaño variable con hiperplasia y edema trofoblastico focal, atipia leve del trofoblasto en el lugar de la implantación y presencia de tejido embrionario y fetal. La MHP usualmente muestra un cariotipo triploide que se desarrlla después de la fertilización de un ovulo aparentemente normal por dos espermatozoides. Cuando se identifican fetos con MHP usualmente tienen anomalías congénitas asociados con triploidia como sindactilia y paladar hendido.

46,XX

46,XX

Diploid biparental CHM

or 23,X 23, Y 23,X or 23,X 23, Y

23,X

23,X 23,Y

69,XXY

Dispemic PHM Figura 3: La MHP presenta cambios quísticos focales en la placenta y la relación entre diámetro transverso y antero posterior del saco gestacional mayor de 1,5.

Figura 1: Origen genético de embarazos molares | A: MHC monospermico, B: MHC dispermico, C: MHC biparental, D: MHP dispermica.

III. Estadio y Score Pronóstico Trofoblastica Gestacional11

de

Neoplasia

El estadio de las NTG se basan en las pautas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO): Estadio I: Enfermedad confinada al útero Estadio II: NTG que se extiende fuera del útero, pero limitado a estructuras genitales.(anexos, vagina) Estadio III: NTG que se extiende a pulmones, con o sin compromiso del tracto genital conocido. Estadio IV: Metástasis a otros territorios. Pacientes de bajo riesgo Score < 6 Pacientes de alto riesgo Score > 7 Figura 6: Mola hidatidiforme completa-Microscopia x40: A mayor aumento la presencia de las células trofoblasticas atípicas, con mitosis.

Figura 9: Cerebro2-microscopia x10: área de la hemorragia en el lado izquierdo.

La quimioterapia de la Neoplasia Trofoblastica gestacional se hace de acuerdo al score FIGO obtenido. Las mujeres con score menor a 6 son de bajo riesgo y se tratan con metrotexate IM como agente único. Las mujeres con score mayor de 7 son de alto riesgo y se tratan con quimioterapia múltiple por vía IV. Las combinaciones utilizadas son metotrexate, dactinomicina, etoposido, ciclofodfamida y vincristina. El tratamiento se continúa hasta que los niveles de BHGC retornen a lo normal y después durante 6 semanas consecutivas 7,8,13,14 . La cura para mujeres con score < 6 es casi 100% y del 95% con score de > 7.

Figura 7: Cavidad Uterina- macroscopia: muestra el área de implantació n del coriocar cinoma, fondo, que compromete hasta miometrio.

Diagnósticos macroscópicos preliminares: - Cadáver de sexo femenino, de aproximadamente 40 años sexo femenino con coriocarcinoma metastásico a cerebro y pulmones, a partir de primario uterino. - Derrame pleural bilateral hemorrágico > 500 ml en cada lado - Hemorragia gástrica en fondo y cuerpo - Nódulo en pared torácica de 1.5 x 1 cm, hemorrágico - Tumor intrauterino con características de Coriocarcinoma de 4,5 x 4,3 cm - Vesícula biliar con colesterolosis - Resto de órganos con cambios por lisis celular. Diagnostico anatomopatológico: Coriocarcinoma gestacional metastasico a diferentes órganos, y hemorragia intracerebral con enclavamiento de amígdalas cerebelosas. El coriocarcinoma es una verdadera neoplasia maligna de las células trofoblásticas. Aproximadamente el 50% de los coriocarcinomas siguen embarazos molares, y el resto se producen después de abortos espontáneos o embarazos ectópicos o intrauterinos. Macroscópicamente el coriocarcinoma es extremadamente hemorrágico en ambos sitios primario y metastásicos. El examen histológico muestra una mezcla desordenada de todos los tipos de trofoblasto. El trofoblasto intermedio tiende a ser más atípica. No se encuentran vellosidadesmolares.

Figura 10: Cerebro3-microscopia: Con células del coriocarcinoma dentro del área hemorrágica cerebral. BIBLIOGRAFIA: 1.

Figura 8: Cerebro- macroscopia: con formación de coagulo sanguíneo intraparenquimal y extensión a meninges en hemisferio derecho, otro pequeño en el hemisferio izquierdo.

DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA21

Figura 11: Pulmón-macroscopia: Múltiples focos metastasicos de diferente tamaño intra parenquimales y subpleurales de coriocarcinoma.

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