instrumen-mfk-88

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

RS menyediakan fasilitas yang aman dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

Fasilitas fisik, peralatan medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif

Manajemen R S harus 1. Mengurangi dan mengendalikan bahaya & ris ik o 2. Menceg ah kecelakaan dan cedera 3. Memelihara kondis i aman

PRINSIP-2 MFK •

RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.

•

Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan

•

Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.

PRINSIP-2 MFK •

Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan bagaimana

memonitor

dan

melaporkan

situasi

yang

dapat

menimbulkan risiko •

Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan meliputi : 1. Keselamatan dan keamanan 2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya 3. Penanggulangan bencana 4. Sistem proteksi kebakaran 5. Peralatan medis 6. Sistem utilitas/penunjang

Tenant/ penyewa Lahan harus patuh terhadap MFK

•

Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang - undangan termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran.

•

Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan data dan membuat strategi untuk mengurangi risiko dan meningkatkan keamanan lingkungan pasien.

Menerapkan MFK

Fasilitas yang tersedia aman

Pemeriksaan & pemeliharaan berkala

Efisiensi dan efektifitas dalam pengelolaan

Komplain & KTD karena fasilitas dapat menurun

Perlu pengelolaan efektif

1

Kepemimpinan dan Perencanaan

2

Keselamatan dan Keamanan

3

Bahan Beracun dan Berbahaya

3

Kesiapan Penanggulangan Bencana

4

Proteksi Kebakaran

5

Peralatan Medis

7

Sistem utilitas/penunjang non medis

8

Monitoring Program

9

Pendidikan staf

S tandar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas

Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai bangunan b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) e) izin genset

Maksud dan Tujuan MFK 1 f) izin radiologi g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h) sistem kelistrikan i) izin incinerator (bila ada) j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada) l) izin instalasi petir m) izin lingkungan

No

1.

Elemen penilaian MFK 1

Telusur

Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar bertanggung

jawab

terhadap

manajemen

fasilitas

mempunyai

dan

peraturan

perundang

undangan lainnya

yang

bangunan (D,W)

dan

dan

di

RS

memahami

dan peraturan perundang undangan yang dimiliki rumah sakit

-

persyaratan

berlaku fasilitas

untuk W RS.

Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 1 Direktur rumah sakit

Telusur D

•

menerapkan persyaratan yang

Skor

Bukti kumpulan izin yang

10 TL

masih berlaku

5 TS 0 TT

berlaku dan peraturan

•

Bukti kalibrasi

perundang – undangan. (D, W)

•

Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

No 3.

Elemen penilaian MFK 1 Rumah sakit mempunyai izinizin sebagaimana diuraikan a)

Telusur D

Bukti daftar dan perizinan

10 TL

yang berlaku

5 TS

sampai dengan m) di maksud

0 TT

dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. W Bagian Umum/Kepala (D,W)

Skor

IPSRS

No 4.

Elemen penilaian MFK 1 Direktur rumah sakit

Telusur D

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah

memastikan rumah sakit

atau badan eksternal lainnya.

memenuhi kondisi seperti hasil

2) Bukti hasil pemeriksaan

pemeriksaan fasilitas atau

tersebut telah ditindaklanjuti

catatan pemeriksaan yang

(dapat berbentuk laporan, foto-

dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

W

foto, pengeluaran anggaran, dll)

Direktur/Bagian Umum


PERATURAN (EP 1) Nama Std

P.P yang berlaku (Y/T)

Jika Ya Nama Peraturan Perundangan (PP)

Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang kaitannya Standar melakukan inspeksi dengan standar ( ya/tidak ) on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan Badan Regulator, Sete Rekome laporan mencapai atau mndasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, melakukan Laboeratorium) 6 bulan) Inspeksi/audit setempat (on-site)

Tanggal berapa standar dicapai ?

Apakah auditor harus kembali untuk vali dasi data Ya/Tidak

Pimpinan RS : •

Mengetahui peraturan, perundangan & ketentuan

•

Menerapkan ketentuan tsb

•

Memenuhi kondisi sesuai keetntuan

•

Merespon hasil pemeriksaan

Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana & fasilitas di RS

S tandar MF K 2 RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan

yang

menggambarkan

proses

pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf

Maksud dan tujuan MFK 2 : Lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko : a)

Keselamatan dan keamanan

b)

Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

c)

Penanggulangan bencana (emergensi)

d)

Proteksi kebakaran ( fire safety ) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap

e)

Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko

f)

Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut : 1.

Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali

2.

Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).

No 1.

Elemen penilaian MFK 2 Ada program manajemen risiko fasilitas R dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung , tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

Telusur 1) Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan 2)Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurangkurangnya setahun sekali 3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sampai dengan d).

Skor 10 TL - 0 TT

No

2.


Telusur

Program tersebut masih berlaku D dan

sudah

sepenuhnya

diterapkan

1) Bukti program manajemen risiko

Skor

10 TL 5 TS

fasilitas dan lingkungan 0 TT masih berlaku 2) Bukti penerapan program W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

No 3.

Elemen penilaian MFK 2 Ada Bukti peninjauan dan pembaharuan program-program

Telusur D Bukti review program manajemen risiko

tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit,

W Penanggung jawab

atau sekurang-kurangnya setiap

program manajemen

tahun. (D,W)

risiko/K3 RS

Skor 10 TL - 0 TT

No

4.


Telusur

Skor

Ada Bukti tenant/penyewa lahan D

Bukti audit:

10 TL

di dalam lingkungan rumah

1.Bukti form ceklis

5 TS

sakit sudah mematuhi semua

2.Bukti pelaksanaan audit

0 TT

aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a)

W

Penanggung jawab

•

sampai d) di maksud dan

program manajemen

tujuan. (D,W)

risiko/K3 RS

Tenant /penyewa lahan

•

Ada Program Program Manajemen

Terkini atau di

Risiko Fasilitas

update

a.

pada tahun berjalan

Keselamatan & kemanan

Dilaksanakan

•

(Lihat MFK 4, 5, 6

b. Bahan

7, 8, 9,)

berbahaya c.

Manajemen emergensi

Ada daftar risiko

Ada evaluasi periodik

•

Ada laporan insiden MFK 10

d. Kebakaran e. Peralatan Medis f.

Sistem utilitas

Bukti evaluasi



Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

I S A T L U S N O K N A D I S A K I N U M O K

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO ASESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO RISK REGISTER

W E I V E R N A D R O T I N O M

Standar MFK. 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan

dan

pelaksanaan

program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1 Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi: a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c) melakukan edukasi staf d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit. g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 3 Rumah sakit telah menetapkan individu

Telusur R

Regulasi tentang penetapan

Skor 10 TL

atau organisasi yang kompeten yang

penanggungjawab manajemen - -

ditugasi mengawasi perencanaan dan

risiko fasilitas dan lingkungan

penerapan program manajemen risiko

dilengkapi dengan uraian

fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)

tugas, tanggung jawab dan

sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

wewenang tentang

(R)

perencanaan dan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 3 Rumah sakit mempunyai program

Telusur R

Program pengawasan

pengawasan terhadap

terhadap manajemen

perencanaan dan penerapan

risiko

manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Skor 10 TL - 0 TT

No


3. Ada Bukti bahwa individu atau

Telusur D

Bukti sertifikat pelatihan

organisasi yang ditunjuk sudah

manajemen risiko dalam file

mengikuti pelatihan

kepegawaian

manajemen risiko rumah sakit. (D,W)

W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

Skor 10 TL - 0 TT

No

4.


Telusur

Skor

Ada bukti bahwa individu D Bukti laporan kegiatan

10 TL

atau organisasi yang

penanggung jawab

5 TS

ditunjuk tersebut telah

program

0 TT

melaksanakan kegiatan

W

yang diatur di a) sampai

Penanggung jawab

dengan g) di maksud dan

program manajemen

tujuan.(D,W)

risiko/K3 RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PERLU INDIVIDU YANG MENGAWASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PROGRAM PENGAWASAN a. merencanakan program; b. melaksanakan program; c. mendidik staf; d. memonitor & uji coba program; e. evaluasi dan revisi program; f. memberikan laporan tahunan g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Tetapkan Siapa yang mengawasi --> K3 RS /lainnya

Susun Proram Pengawasan

Sistem pelaporan insiden/ Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko fasilitas

S tandar MF K 4 Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

No 1.

Elemen penilaian MFK 4 RS mempunyai regulasi termasuk R program

tentang

pengelolaan

keselamatan dan keamanan yang

Telusur Regulasi tentang: 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab

meliputi a) sampai dengan f) di

terhadap keselamatan dan

maksud dan tujuan. (R)

keamanan 2) Program keselamatan dan keamanan RS


No 2.


Telusur

Ada unit kerja yang bertanggung D

D : Bukti penetapan unit

jawab terhadap pengelolaan

kerja disertai pedoman

keselamatan dan keamanan.

pengorganisasian

(D,W) W

• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS • Bagian umum


No


Telusur

Sko r

3.

Rumah sakit telah melakukan

D

Bukti daftar area yang berisiko

10

identifikasi area-area yang

tentang keselamatan dan

TL

berisiko mempunyai risk

keamanan

5

register (daftar risiko) yang

TS

berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)

W

Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Bagian umum

0 TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 4 Regulasi pemberian identitas pada

Telusur D

Bukti identitas yang diberikan kepada

penunggu pasien, pengunjung

penunggu pasien, pengunjung (termasuk

(termasuk tamu), staf rumah sakit,

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah

pegawai kontrak dan semua orang

sakit

yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan. (D,O,W)

O Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk W

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak Staf RS Satpam Penunggu pasien Pengunjung RS, dll

• •

• •


No


5. Rumah sakit telah melakukan

Telusur D

1) Bukti form ceklis

pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana

2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan O

Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS

perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

Bukti pemeriksaan fasilitas:

W

Bagian umum/IPSRS/Unit kerja


No


6. Rumah sakit telah memasang

Telusur O Lihat CCTV terpasang di

monitoring pada area yang berisiko

area yang ditetapkan

keselamatan dan keamanannya

berisiko keselamatan dan

(O,W)

keamanan

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam


No 7.

Elemen penilaian MFK 4 RS telah menyediakan

Telusur O

Lihat bangunan dan fasilitas

fasilitas yang aman sesuai

RS yang berisiko terhadap

dengan peraturan

keselamatan dan keamanan

perundang-undangan. (O,W) W

Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja


Pasien

KESELAMATAN DAN KEAMANAN DI RUMAH SAKIT

Pengunjung

Pegawai RS, Staf Klinis dan tenaga kontrak

Gambar 1

Tipikal tangga

Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga

Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga

Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding

S tandar MF K 4.1 RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi.

Maksud dan Tujuan MFK 4.1

: Lihat SNARS 1

Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (ICRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran f) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi ( P C RA ) . (R)

Telusur R

Regulasi tentang asesmen pra konstruksi

Skor 10 TL - 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi

Telusur D

Skor

Bukti pelaksanaan asesmen

10

risiko pra konstruksi (PCRA)

TL

(P C R A ) bila ada rencana

5

kontruksi, renovasi atau

TS

demolis/ pembongkaran yang

W • Bagian umum/IPSRS/Unit

meliputi a) sampai h) di

kerja

maksud dan tujuan. (D,W)

• Komite PPI/IPCN

0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko

Telusur D

PCRA O

untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan

Rumah sakit memastikan bahwa

W

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja • Komite PPI/IPCN

D

Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi :

kepatuhan kontraktor dipantau,

1)

2)

ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

10 TL 5 TS 0 TT

renovasi (bila ada)

renovasi. (D,O,W)

4.

Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

Skor

O

Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan audit

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)

W

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

10 TL 5 TS 0 TT

Pengkajian keselamatan

1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi ? 2. Apakah ada rambu

jalan keluar yang perlu ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?

Jawab Ya atau Tidak

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan


3. Apakah muncul atau diperlukan jalan keluar baru karena rerouting dari jalur atau jalan keluar? 4. Apakah Sprinkle terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau

Jawab Ya atau Tidak

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan


5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm kebakaran terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan direncanakan atau konstruksi?

Jawab Ya atau Tidak

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan maka susun langkah-langkah langkah-langkah keselamatan keselamatan alternative yang harus dilakukan


6. Apakah smoke detector terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi? 7. Apakah APAR perlu

dipindahkan selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?

Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap atau pertanyaan maka susun Tidak langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan

Standar MFK 4.2 RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 4.2 Rumah sakit menyediakan anggaran

Telusur D

untuk memenuhi peraturan perundangundangan yang terkait fasilitas rumah sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

W

Bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan

Skor 10 TL - 0 TT

Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 2.

Rumah sakit menyediakan anggaran

D

untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

O

W

Bukti tentang tersedianya anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan Lihat kondisi gedung dan fasilitas Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 4.2 Rumah sakit menyediakan anggaran

Telusur D

untuk penerapan PCRA dan ICRA

Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA

bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W) W

• Kepala Keuangan/Ka IPSRS • Komite PPI/IPCN


Pemeriksa an fasilitas berkala & anggaran perbaikan

Identifikasi area yg berisiko di RS

Pemberian identitas

Dijaga keamanannya

Monitoring

Mencegah cedera

Standar MFK 5 RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur : a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi; b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya; c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan; d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya; e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya; f)

dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;

g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

No 1.

Elemen penilaian MFK 5 Rumah sakit mempunyai regulasi yang

R

mengatur B3 dan limbahnya sesuai

Telusur

Skor

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

10 TL - 0 TT

limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R) 2.

Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan

D

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan perundang-

meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya O

undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat jug a

A P.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya

Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

W

• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS • Penanggung jawab unit kerja terkait

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 5 Ada Bukti bahwa untuk

Telusur D

Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian

pengadaan/pembelian B3,

B3 disertai dengan MS DS yang tersedia

pemasok (supplier) sudah

disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

melampirkan MS DS . (D,O,W)

PKPO 3

O

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MS DS nya

W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi •

• •


No 4.

Elemen penilaian MFK 5 Petugas telah menggunakan APD yang benar

Telusur O

pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

W

1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair

•

•

5.

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

O

Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3

undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait •

•

10 TL 5 TS 0 TT

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait

dan limbahnya

rambu sesuai peraturan dan perundang-

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

No 6.

Elemen penilaia penilaian n MFK 5 Ada laporan dan analisis tentang

D

tumpahan, paparan/pajanan (exposure)

Telusur

Skor

Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan

10 TL 5 TS 0 TT

(exposure) dan insiden lainnya.

dan insiden lainnya. (D,W) W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait •

•

7.

Ada Bukti dokumentasi persyaratan

D

yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

W

Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3) Penanggung jawab program

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1

No 1.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

Telusur R

Regulasi sesuai MFK 5 EP 1

D

Bukti izin TPS B3 masih berlaku

O

Lihat TPS B3

penyimpanan dan pengolahan limbah B3

Skor 10 TL - 0 TT

secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat jug a

A P.6.2, E P 4, MF K . 1 EP 3) ( R)

2.

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)

W Staf terkait

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah Sakit sudah mempunyai

Telusur D

Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)

dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang -

O

Lihat IPAL RS

W

• Penanggung jawab sanitasi RS

undangan (D,O,W)

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait


No 4.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai Instalasi

Telusur D

Bukti izin pengolah limbah B3 atau

Pengolah B3 dengan izin yang masih

Bukti PKS (dilengkapi pakta integritas)

berlaku atau melakukan kerja sama

dengan pihak ketiga yang mempunyai :

dengan pihak ketiga dengan izin sebagai

1) izin operasional pihak ketiga

transporter dan pengolah B3 yang masih

2) izin transporter disertai manifest/

berlaku sesuai dengan peraturan

bukti pemusnahan pihak ketiga

perundang - undangan (D,O,W) O

Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS

W

• Penanggung jawab sanitasi RS • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait


Standar MFK 6

RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat

Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1 Manajemen Disaster antara lain berisi proses : a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4) h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut : 1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat 2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis 3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar 4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai 6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air ( shower)

No 1.

Elemen penilaian MFK 6 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

1) Regulasi tentang manajemen disaster

manajemen disaster meliputi a)

RS

sampai h) di maksud dan tujuan. (R)

2) Regulasi tentang adanya ruang


dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 2.

Rumah sakit mengidentifikasi bencana

D

Bukti identifikasi risiko bencana internal

internal dan eksternal yang besar

dan eksternal, berupa hasil hazard and

seperti keadaan darurat di masyarakat,

vulnerability as s ess ment (HVA )/Modul I

wabah dan bencana alam atau bencana

hos pital safety index

lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)

W • Tim penanggulangan bencana RS • Penanggung jawab manajemen risiko • Tim K3RS

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 6 Rumah sakit telah melakukan s elf

Telusur D

assessment kesiapan menghadapi

Bukti pelaksanaan S elf A s s es s ment Hos pital

S afety Index

Skor 10 TL - 0 TT

bencana dengan menggunakan

hos pital s afety index dari WHO. (D,W) W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim K3RS • Penanggung jawab manajemen risiko 4.

Instalasi gawat darurat telah

D

Bukti denah ruang dekontaminasi

O

Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

W

• Ka IGD

mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

• Staf IGD

10 TL 5 TS 0 TT

Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu •

tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,

•

tentang elemen-elemen keamanan struktur bangunan,

•

tentang elemen-elemen keamanan non-struktural dan

•

tentang kapasitas fungsional rumah sakit

daftar periksa hospital safety Dibagi menjadi 4 Modul •

Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam penangan darurat dan penanggulangan bencana

•

Modul 2 : Keamanan struktural

•

Modul 3 : Keamanan non struktural

•

Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Indicators Location Structural Indicators of Safe Hospitals Nonstructural Indicators of Safe Hospitals Functional Indicators of Safe Hospital

Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana

Tingkat bahaya No 1.1 Bahaya

Bahaya

Tingkat bahaya RENDAH

SEDANG

TINGGI

Apakah rumah sakit

Observasi

siap untuk merespon

(komentar

bahaya ini?

evaluator)

Jika ya, tandai di kotak 1.1.1 Bahaya geologi Gempa bumi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area

Standar MFK 6.1

RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana

No

Elemen penilaian MFK 6.1

1

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

Telusur D

Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

elemen kritis program dari c) hingga h) di

menghadapi kedaruratan, wabah dan

maksud dan tujuan MFK.6 disimulasikan

bencana

setiap tahun. (D, W)

W

• Kepala unit terkait • Tim penanggulangan bencana RS • Staf RS • Peserta simulasi


No 2.

Elemen penilaian MFK 6.1 Pada akhir setiap simulasi,

Telusur D

Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

W

• Kepala unit terkait

dilakukan diskusi (debriefing)

Skor 10 TL - 0 TT

mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

• Tim penanggulangan bencana RS • Staf RS • Peserta simulasi

3.

Peserta simulasi adalah semua

D

Bukti daftar peserta simulasi

W

• Diklat

pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

• Peserta simulasi

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 7 RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

a su

an u uan

: Lihat SNARS 1

Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum

dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gasgas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

No 1.

Elemen penilaian MFK 7 Rumah sakit mempunyai program

Telusur

Skor

R

Program tentang proteksi kebakaran

10 TL - 0 TT

D

Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/ fire

10 TL - 0 TT

proteksi kebakaran (fire s afety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2.

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk

ris k s afety as s es sment (FR S A) antara lain

saat terdapat proyek pembangunan di

berupa ceklis asesmen risiko kebakaran

dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim W

penanggulangan bencana/K3RS

No


3.

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Telusur D

Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/ fire ri s k s afety ass es s ment


(FRSA) O

Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana

4.

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi

O

Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke

dini ( s moke detector dan heat detector )

detector dan heat detector) dan alarm

dan alarm kebakaran sesuai dengan

kebakaran

peraturan perundang-undangan (O,W) W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

10 TL 5 TS 0 TT

No 5.


Telusur

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran O

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif

aktif yang meliputi, s prinkle, APAR, hidran

antara lain: s pri nk le, APAR, hidran dan

dan pompa kebakaran sesuai peraturan

pompa kebakaran.


perundang-undangan. (O,W) W

Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/ Tim Penanggulangan bencana/K3RS

6.

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi

O

Lihat jalur evakuasi

W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/

yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

Tim Penanggulangan bencana

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 7.1 RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya. Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1

No


Telusur

Sko r

1.

Semua staf mengikuti pelatihan

D

penanggulangan kebakaran minimal 1

Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

(satu) kali dalam setahun. (Li hat jug a

MFK .11 sampai MFK.11.3). (D,W)

W

• Staf RS

10 TL 5 TS 0 TT

• Diklat 2.

Staf dapat memperagakan cara

S

Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

W

Staf RS

D

Bukti pemeriksaan, uji coba, dan

membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

3.

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan

pemeliharaan peralatan pemadam

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS

Standar MFK 7.2 RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundangundangan. Maksud dan tujuan MFK 7.2 : Lihat SNARS 1

No 1.

Elemen penilaian MFK 7.2 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

tentang rumah sakit sebagai kawasan

Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok

Skor 10 TL - 0 TT

tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 2.

Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi

D

Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

dari regulasi tersebut. (D,O,W) Lihat lingkungan RS O • Staf RS/K3RS/Satpam W

• Pengunjung RS

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 8 RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1 Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan : a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

No 1.


Telusur

Skor

pengelolaan peralatan medis yang

Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL - disertai program pemeliharaan preventif dan 0 TT

digunakan di rumah sakit meliputi a)

kalibrasi sesuai EP 5

Rumah sakit mempunyai regulasi

R

sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat jug a A P.5.5, dan AP.6.5) (R ) 2.

Ada daftar inventaris dan identifikasi

D

risiko untuk seluruh peralatan medis

Bukti

daftar inventaris peralatan medis

yang dilengkapi dengan identifikasi risiko

yang digunakan di rumah sakit. (lihat

peralatan medis tersebut.

jug a A P.5.5, dan AP.6.5) (D,W) W

Penanggung jawab Peralatan

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 8 Ada Bukti peralatan medis

Telusur D

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis

diperiksa secara teratur. (lihat jug a

A P.5.5, dan A P.6.5). (D,O,W) O

Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

• Penanggung jawab peralatan medis/ W

IPSRS • Operator peralatan medis • Kepala unit pelayanan


No 4.


Telusur

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat jug a A P.5.5,

dan A P.6.5) (D, W)

Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik

W

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan


No 5.

Elemen penilaian MFK 8 Ada program pemeliharaan preventif

Telusur D

termasuk kalibrasi (lihat jug a A P.5.5, dan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis

A P.6.5) (D,O,W) O

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W

•

Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS •

Teknisi alat medis/operator peralatan

medis •

Kepala unit pelayanan


No 6.

Elemen penilaian MFK 8 Staf yang kompeten melaksanakan

Telusur D

kegiatan ini.(D,W)

Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)

W

• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS • Teknisi alat medis


Standar MFK 8.1 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall , laporan insiden, masalah dan kegagalan

No 1.

Elemen penilaian MFK 8.1 Rumah sakit mempunyai sistem

Telusur R

Regulasi tentang pemantauan dan

pemantauan dan bertindak terhadap

penarikan kembali (recall) peralatan

pemberitahuan mengenai peralatan medis

medis (PAB 7.4)

yang berbahaya, recall /penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)

Skor 10 TL - 0 TT

No


Telusur

Sko r

2.

penarikan (under recall), laporan

10 TL pemantauan peralatan medis yang berbahaya, 5 TS alat medis dalam penarikan (under recall), 0 laporan insiden, masalah dan kegagalan pada TT

insiden, masalah dan kegagalan pada

peralatan medis disertai bukti hasil

peralatan medis. (D,W)

pemantauan

Rumah sakit membahas

D

pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam

W

Bukti pertemuan yang membahas hasil

• Kepala bidang penunjang medis • Para pimpinan terkait • Penanggung jawab peralatan medis • Operator peralatan medis

No 3.

Elemen penilaian MFK 8.1 Rumah sakit telah melaporkan

Telusur D

Bukti pelaporan insiden keselamatan

seluruh insiden keselamatan sesuai

(sentinel) terkait peralatan medis ke internal

peraturan perundang-undangan bila

dan eksternal ke Komite Nasional

terjadi kematian, cedera serius atau

Keselamatan Pasien RS dan KARS

penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

W

• Penanggung jawab peralatan medis • Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi • Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis


Standar MFK 9 RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian

No 1.

Elemen penilaian MFK 9 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

pengelolaan sistem utilitas meliputi

Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

Skor 10 TL - 0 TT

sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2.

Rumah sakit mempunyai daftar inventaris

D

komponen-komponen sistem utilitasnya

Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya

dan memetakan pendistribusiannya. (D,W) W

• Bagian umum/rumah tangga • Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

No


3.

Rumah sakit telah melaksanakan jadwal

Telusur D

1) Bukti hasil pemeriksaaan

pemeriksaan, testing, pemeliharaan

2) Bukti hasil testing/pengujian

semua sistem utilitas berdasar kriteria

3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas


seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit

4.

sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Rumah sakit telah memberikan label

O

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

No


1.

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Telusur R

inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

Skor 10 TL - 0 TT

dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R) 2.

Rumah sakit mempunyai daftar sistem

D

1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

utilitas penting (D,W)

penting/ utama

W

Ka IPSRS/PJ utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9.1 Sistem utilitas dan komponen telah

Telusur D

Bukti inspeksi sistem utilitas penting:

diinspeksi secara teratur /berdasarkan

1) Bukti form ceklis

kriteria yang disusun rumah sakit (D,O)

2) Bukti pelaksanaan inspeksi

O

Lihat ke sistem utilitas penting di RS


No


4.

Sistem utilitas dan komponen diuji secara

Telusur D

teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)

Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting


W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

5.

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

10 TL 5 TS hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT

D

Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti

O


D

Bukti perbaikan sistem utilitas

O


berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan (D,O)

6.

Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah s akit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi : a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat) b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu. c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari

No 1.

2.


Telusur

Skor

sistem utilitas yang meliputi a) sampai

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL - kerjasama dengan penyedia air bersih 0 TT

dengan e) di maksud dan tujuan. (R)

bila terjadi gangguan

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

R

O Lihat penampungan persediaan air bersih

W • Penanggung jawab air bersih RS • Staf RS • Pasien

10 TL 5 TS 0 TT

No


Telusur

Sko r

3.

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu (O,W)

O

10 TL listrik alternatif di RS termasuk UPS pada 5 alat-alat tertentu misalnya ventilator dan TS 0 server sentral TT Lihat sumber listrik utama dan sumber

W • Penanggung jawab listrik RS • Staf RS • Pasien

No 4.

Elemen penilaian MFK 9.2 Rumah sakit mengidentifikasi area dan

Telusur D

kegagalan listrik

pelayanan yang berisiko paling tinggi

10 TL 5 TS 0 TT

2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi

bila terjadi kegagalan listrik atau air

kegagalan air

bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)

1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi

Skor

W

• Ka IPSRS • Ka Sanitasi

5.

Rumah sakit berusaha untuk

D

Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik

mengurangi risiko bila hal itu terjadi

maupun air di area paling berisiko, termasuk

(tata kelola risiko). (D,W)

kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

W

• Ka IPSRS • Ka Sanitasi

10 TL 5 TS 0 TT

No 6.

Elemen penilaian MFK 9.2 Rumah sakit mempunyai sumber

Telusur D

1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan

listrik dan air bersih alternatif dalam

sumber listrik dan air bersih alternatif

keadaan emergensi. (D,W,O)

dalam keadaan emergensi 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

Lihat ke genset dan sumber air bersih O

alternatif

• Ka IPSRS W

• Ka Sanitasi


Standar MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif

No 1.

Elemen penilaian MFK 9.2.1 Rumah sakit mempunyai regulasi uji

Telusur R

coba sumber air bersih dan listrik

Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

Skor 10 TL - 0 TT

alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)

2.

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji

D

coba sumber air bersih alternatif

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif

tersebut. (D,W) W

• Ka unit Sanitasi • Petugas air bersih

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9.2.1 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji

Telusur D

sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif

W


• Ka IPSRS • Petugas genset

4.

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O bahan bakar untuk sumber listrik alternatif

Lihat tempat penyimpanan bahan bakar 10 TL 5 TS untuk genset 0 TT

yang mencukupi. (O,W) W

Petugas genset

Standar MFK 9.3 RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

arus mempunya regu as se urang- urangnya me pu : a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan. b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan

No 1.

2.

Elemen penilaian MFK 9.3 Rumah

sakit

mempunyai

Telusur

regulasi R

Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

sekurang-kurangnya meliputi a) sampai

(termasuk air minum) dan air limbah

dengan d) di maksud dan tujuan (R)

meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan monitoring

D

mutu air sesuai dengan peraturan

Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

Skor 10 TL - 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

perundang-undangan dan

3.

terdokumentasi (D,W)

W

Petugas Sanitasi

Rumah sakit telah melakukan

D

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

W Petugas Sanitasi

10 TL 5 TS 0 TT

No


4.

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

Telusur D

mutu air yang digunakan untuk dialisis

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis


ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia

W

Petugas sanitasi/unit hemodialisa

D

Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

W

Petugas sanitasi

sesuai dengan peraturan perundangundangan dan terdokumentasi. (D,W)

5.

Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 10

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 10 Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem

Telusur R

Regulasi tentang sistem pelaporan data

pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap

dari setiap program manajemen risiko fasilitas

program manajemen risiko fasilitas

Skor 10 TL - 0 TT

(R)

2.

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

D

Bukti laporan insiden keselamatan terkait

dari setiap program manajemen risiko fasilitas

manajemen risiko fasilitas dan hasil

dan sudah dianalisis. (D,W)

analisis

W

Ka Tim K3/ Penanggung jawab

•

manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien

•

RS

10 TL 5 TS 0 TT

No


Telusur

Sko r

3.

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

O

Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan

10 TL 5 TS 0 TT

kerja

menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O) W

• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

4.

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

D

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas

mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

W

• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 11 RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.

No 1.


Telusur

Skor

Program pelatihan MFK

10 TL - 0 TT

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D

Bukti pelaksanaan pelatihan program

setiap komponen dari program

MFK

10 TL 5 TS 0 TT

Rumah sakit mempunyai program

R

pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

2.

manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung

hat jug a A P.5.3; A P.6.3) jawabnya. (Li hat (D,W)

W


•

manajemen risiko Bidang diklat

•

No 3.

Elemen penilaian MFK 11 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, suplier,

Telusur D

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap

pekerja kontrak dan lain-lain sesuai

pengunjung, suplier, suplier, pekerja kontrak dan

regulasi rumah sakit (D,W)

lain-lain

W


• Ka Tim K3/PJ manajemen risiko • Bidang diklat • Pengunjung • Suplier

4.

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

D

Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test

sesuai peran mereka dalam setiap program

dan post test pelatihan termasuk mampu

manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan

memperagakan

dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

W


•

manajemen risiko

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana.

No 1.

Elemen penilaian MFK 11.1 Staf dapat menjelaskan dan/atau

Telusur W

Staff RS

menghadapi kebakaran. (W,S)

S

Peragaan oleh staff

Staf dapat menjelaskan dan/atau

W

Staff RS

S

Peragaan oleh staff

memperagakan peran mereka dalam

2.

memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (W,S)


10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 11.1 Staf dapat menjelaskan dan/atau

Telusur W Staff RS

memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,

S

Peragaan oleh staff


penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)

4.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

W Staff RS

memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana S internal atau eksternal (community ). (W,S)

Peragaan oleh staff

10 TL 5 TS 0 TT

Standar MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas

No 1.

Elemen penilaian MFK 11.2 Staf diberi pelatihan untuk

Telusur D

menjalankan peralatan medis

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.

W

(D,W,S)

• Penanggung jawab peralatan medis • Kepala bidang pelayanan/penunjang • Operator peralatan medis • Diklat

S

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis


No


2.

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

Telusur D

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya


dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

W

• Penanggung jawab sistem utilitas • Kepala bidang pelayanan/penunjang • Operator sistem utilitas • Diklat

S

Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas


No 3.

Elemen penilaian MFK 11.2 Staf diberi pelatihan untuk memelihara

Telusur D

peralatan medis sesuai uraian tugasnya


dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) W

• Penanggung jawab peralatan medis


• Teknisi peralatan medis

4.

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

D

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan

1) Bukti pelatihan 2) Bukti test yang dilakukan

dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) W

• Teknisi sistem utilitas • Penanggung jawab sistem utilitas

S

Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

instrumen-mfk-88

Recommend Documents