INHALOTERAPIA La inhaloterapia, consiste en la administración de medicamentos, oxígeno y humedad por la vía respiratoria. Es una actividad especializada que apoya a las diversas especialidades médicas y quirúrgicas en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de padecimientos que afectan directa o indirectamente la función del aparato respiratorio. (1,10)
HISTORIA Los primeros registros de la administración de fármacos inhalados se remonta a la antigüedad, teniendo el primer registro hace 4,000 años en Egipto, China e India, utilizando vapores vapores ricos en atropina, escopolamina o hioscina, sin sin embargo, es hasta el año de 1802 en el Reino Unido en donde se administra la datura feroz, un congénere de la atropina para el tratamiento del asma. En 1929 Adrich y Takamine utilizan adrenalina nebulizada para el tratamiento del asma. El uso de los fármacos inhalados ha mostrado gran efectividad en el tratamiento del asma, EPOC, fibrosis quística y otras enfermedades respiratorias, debido a la liberación directa del medicamento hacia los pulmones. Sólo se requiere una pequeña cantidad de medicamento, los efectos adversos son mínimos comparados con los medicamentos administrados por vía sistémica y además su uso es rápido y efectivo. (5,7)
EQUIPO PARA INHALOTERAPIA (1-7) Hay cuatro tipos de dispositivo dispositivoss utilizados en la inhaloterapia. Los nebulizadores jet, los nebulizadores ultrasónicos, los inhaladores de dosis medida con propelente (IDMp) y los inhaladores en polvo seco (IPS).
NEBULIZADORES (1,6) Los nebulizadores generan partículas de aerosol de diferentes tamaños, pulverizando el medicamento de la forma líquida a suspensión, usando un flujo de aire u oxígeno para romper las partículas de tamaño suficientemente pequeño, facilitando así su inhalación y distribución en la vía aérea. Las partículas se clasifican de acuerdo al diámetro de masa media aerodinámica (DMMA) y a la capacidad de fragmentar las partículas de 0.1 a 15( µ) micras dependiendo de la marca o modelo del nebulizador utilizado. El rango terapéutico es de 1 a 10 ( µ)micras. Las partículas de 10 a 15 ( µ)micras se depositan en la boca, las de 5 a 10(µ) micras hasta los bronquios de sexta generación y las de 1 a 5 ( µ)micras alcanzan la vía aérea distal. El rango terapéutico óptimo de las partículas es de 2 a 5 ( µ) micras, por lo que las partículas de 0.5 a 2 ( µ)micras alcanzan los alvéolos, y las partículas menores a 0.5 (µ)micras son exhaladas. El uso más apropiado para la nebulización es durante una crisis de asma o en insuficiencia respiratoria, debido a que el paciente no requiere de una coordinación especial con la inspiración, además de que se añade humedad a la vía aérea.
TAMAÑO DE PARTÍCULAS EN VÍA AEREA
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TIPOS DE NEBULIZADORES Neumáticos (jet): Son dispositivos que requieren de gas (oxígeno o aire comprimido) para su funcionamiento, o bien requieren de un sistema tipo compresor, una cámara de nebulización (en donde se rompen las partículas de medicamento) y una mascarilla o boquilla. La cantidad de líquido requerida depende del modelo y del tamaño de la cámara de nebulización, regularmente se administra solución salina al 0.9% o agua bidestilada en una cantidad de 2 a 6 mL, la frecuencia y la dosis depende de la gravedad del paciente. El tiempo de nebulización óptimo es de 5 a 8 minutos, pero algunos equipos pueden tardar hasta 20 minutos. Entre más corto es el tiempo de nebulización, el tratamiento es más efectivo. Una nebulización corta con una dosis efectiva es mejor que una nebulización más larga utilizando la misma dosis. Los nebulizadores son desechables o de uso para un solo paciente.
Nebulizadores ultrasónicos: La base de la cámara de nebulización es metálica, bajo la cual existe un transductor eléctrico que produce vibraciones u ondas sonoras con intensidad de 1 a 3 MHz, al pasar el líquido (medicamento), lo fragmenta en pequeñas partículas de 0.5µ hasta 3µ. Finalmente un flujo de aire u oxígeno es el que se encarga de darle dirección a esta neblina o nube de partículas; estos sistemas producen humedad del 100 y 90% de las partículas que llegan a la vía aérea inferior. El hecho que el dispositivo rompa las partículas más pequeñas lo hace más efectivo en comparación con un nebulizador neumático, sin embargo su costo es muy elevado y existe más riesgo de contaminación y sobredosificación.
SISTEMAS DE DOSIS MEDIDA INHALADA Y POLVO SECO INHALADO El IDM original fue concebido en 1955 por el doctor George Maison, presidente de Riker Labs (ahora 3M Farmacéutica, St Paul, Minnesota) en respuesta a la solicitud de su joven hija asmática para mejorar el sistema de entrega del medicamento. En 1956 se desarrolló el primer inhalador con cartucho presurizado, siendo hasta la década de los setenta que surgieron los primeros espaciadores y cámaras de inhalación, junto con los inhaladores de receptores beta 2- agonistas (broncodilatadores), la beclometasona como el primer esteroide inhalado, siendo los más recientes los polvos micronizados desarrollados en la década de los ochenta. Los cartuchos presurizados, o de dosis medida inhalada (IDMp).
Inhaladores de dosis medida con propelente (IDMp): Es un sistema que depende de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase. Estos dispositivos disponen de una carcasa, una boquilla y una válvula dosificadora, o pulsador, que en conjunto permiten la administración uniforme y dosificada del medicamento, s on dispositivos de tamaño pequeño, presurizados, que al ser activados proporcionan una dosis exacta de un medicamento utilizando un vehículo o propelente (clorofluorcarbonados, CFCs), sin embargo en la actualidad, se utiliza el compuesto hidrofluoroalcano (HFA 134 a) debido a que no contiene cloro y su degradación no contiene radicales libres que dañan la capa de ozono. Existen dos sistemas IDM los que incluyen los aerosoles presurizados (IDMp), y los inhaladores de polvo seco (Dry Powder Inhaler o DPI o IPS). Los propelentes a presión hacen que las partículas salgan a una velocidad inicial de 30 micras/seg lo que favorece que el 80% se impacte en la faringe y sólo el 10 % llegue a depositarse en el epitelio pulmonar.
Espaciadores: Están diseñados para mejorar el rendimiento de los IDM. No poseen válvulas unidireccionales. Su propósito simplemente es aumentar la distancia entre el dispositivo presurizado y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las partículas y el impacto orofaríngeo, con el fin de evitar los efectos secundarios locales. Se recomiendan espaciadores con un volumen alrededor de 750 mL para adultos y en niños de 250-300 mL.
Aerocámara: Es un espaciador que posee válvulas unidireccionales para contener y sostener la nube del aerosol hasta que ocurra la inspiración, tiempo que no debe exceder los dos segundos, pues de lo contrario se pierde casi todo el fármaco al adherirse por cargas electrostáticas a las paredes de la aerocámara.
Inhaladores en polvo seco (IPS): El primer reporte sobre un inhalador de polvo seco (IPS) es previo a la introducción de los aerosoles presurizados de dosis medida. En 1949, Krasno y Rhoads describen la administración de penicilina en polvo utilizando un dispositivo denominado “Aerohaler” para el tratamiento de infecciones respiratorias particularmente sinusitis. La introducción del “Spinhaler” por la compañía Fisons para la inhalación oral de cromoglicato sódico, tal como la describieran en 1971 Bell, Hartley y Cox, es usualmente citada como el primer IPS de uso clínico y ciertamente puede ser considerado como el primero de toda una sucesión de IPS introducidos hasta la actualidad.(7,11) Estos pequeños dispositivos contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente
solamente debe realizar una inspiración profunda para inhalar el medicamento. Los inhaladores de polvo seco se clasifican, de acuerdo con el número de dosis del fármaco que proporcionan, en dos tipos diferentes: sistemas unidosis y sistemas multidosis. Los sistemas unidosis están constituidos por cápsulas o alvéolos que contienen una sola dosis del medicamento a administrar. Estas cápsulas se perforan, previamente a la inhalación, por un procedimiento que varía ligeramente de unos dispositivos a otros. Por lo general estos sistemas requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis. En el mercado existen varias formas comerciales: el “spinhaler”, el “cyclohaler”, el “aerolizer”, el “berotec inhaletas”, el “atrovent inhaletas” y el “rotahaler”. Los fármacos disponibles para administrar por el sistema unidosis son los siguientes: fenoterol, cromoglicato disódico, formoterol y bromuro de ipratropio. (11) Los sistemas multidosis contienen múltiples dosis del fármaco a aplicar. Actualmente existen tres tipos fundamentales: el “accuhaler”, el “turbuhaler” y el “easyhaler”.
Limpieza y desinfección de equipo de inhaloterapia (1,2,7) Los pacientes que utilizan algún equipo de inhaloterapia en sus casas, necesitan estar seguros que los dispositivos serán limpiados y desinfectados periódicamente. Mientras no exista un estándar universal aceptado, los pacientes que utilizan rutinariamente un nebulizador en el hogar deben mantener un mínimo nivel de desinfección. Después de cada tratamiento, el paciente debe descartar el restante de solución sacudiendo el dispositivo, luego enjuagarlo con agua estéril o agua destilada y se debe dejar secar al aire sobre en una toalla absorbente. Se debe desinfectar el nebulizador una a dos veces vez por semana, debe desarmarse completamente y ser lavado, sumergido en una mezcla del agua y jabón (detergente acuoso) Es recomendado utilizar alguna solución antiséptica para una completa desinfección, se recomienda el uso de soluciones de superoxidación con pH neutro ya que han demostrado ser eficaz micobactericida, viricida y bactericida en menos de 5 minutos y esporicida en 10 minutos, siendo segura para el ser humano. (12) Si se usa el ácido acético el dispositivo debe estar sumergido en él no menos de una hora, pero si se utiliza un compuesto de amonio cuaternario, se necesitan sólo 10 minutos de inmersión. El secado puede ser mejorado conectando el flujo de gas al nebulizador por un tiempo corto después de ser enjuagado. Los IDMs deben ser inspeccionados diariamente y limpiados por lo menos una vez a la semana, o más a menudo si es necesario. La limpieza es particularmente importante para los IDM-HFA, debido a que el residuo de medicamento puede bloquear el spray si el inhalador no es mantenido limpio. El inhalador de polvo seco IPS no debe ser limpiado. Es importante mantener el dispositivo seco, ya que la humedad disminuye la entrega de droga. Si fuese necesario, la boquilla puede ser limpiada con un paño seco.
REFERENCIAS. 1.-Hess RD, Myers T, et al. Una guía de dispositivos para aerosolterapia. Asociación Americana de cuidados respiratorios. 2002 2.-Santiago AL. Sanitización y desinfección de alto nivel del material y equipo de inhaloterapia. Revista mexicana de enfermería cardiológico. 2010;18(1): 40-42. 3.- Zelaya E, et al. Inhaloterapia (salbutamol y manzanilla) en asma bronquial en niños menores de 5 años. Rev Hond Pediatría. 1995;18(1): 11-13. 4.- Bello MA. Uso de la inhaloterapia con la técnica de hiperinsuflación manual para la administración de inhaladores de dosis media en paciente pediátrico con componente broncoobstructivo durante la ventilación mecánica. Asociación Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria. 2008;1-19. 5.-Guarneros CN. Organización de un servicio de inhaloterapia. UAM. 1995. 6.-Guell CL. Principios de la inhaloterapia. Guía para manejo de urgencias. Bogota. 617-626. 7.-García TR, et al. Terapia inhalada en el asma bronquial. Revista de neumología y cirugía de tórax. 2009; 68 (2): 163-168. 8.-Ponce CH, Rodríguez GR. et al. Effectiveness of two routes of administration for salbutamol- ipratropium bromide in asthma attacks. Revista alergia México. 2009;56(5):147-150. 9.-Zhu et al. Effects of nebulizad ketamine on allergen-induced airway hyperresponsiveness and inflammation in actively sensitized brown norway rats. Journal of inflammation. 2007; 4(10):1-16. 10.- Sáenz CA, et al. Oxigenoterapia crónica a domicilio, aerosolterapia y ventilación mecánica a domicilio. Ministerio de sanidad y consumo/ AETS. 1995. 11.-Rodríguez HJ, et al. Dispositivos de polvo seco: tipos, ventajas, inconvenientes y aplicaciones. Rev inalair. Madrid. 27-31. 12.-Cabello GC, et al. Efecto de una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro sobre la infección del virus de influenza A en células MDCK. Rev Inst Nal Enf Res Mex. 2009. 22 (4): 280-287.
