INFORME DE AUDITORIA DE CASO AUDITORIA N 01-2009 A
:
Dr. Oscar Cosavalente Vidarte Director de Salud de las Personas
De
:
Obst. Margot Alcalde Giove Equipo Técnico de Salud Materna Neonatal Obst. Luis Asmat Bobadilla Equipo Técnico de la Dirección de Calidad
Asunto:
Auditoria de muerte materna en centro poblado La Ramada Charat Red Otuzco.
Fecha de auditoría:
22 de Enero del 2009
1. ANTECEDENTES El presente informe está orientado a exponer los resultados, hallazgos y recomendaciones de la Auditoría de Caso respecto a las atenciones brindadas a la paciente Rosa Mercedes Chávez Alayo,, en el Centro Poblado de La Ramada, Distrito de Charat, el día 01 de enero del 2009. Alayo 2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA En el marco de la Política actual de Salud se ha establecido que toda muerte materna será sujeto de Auditoría con el objetivo de identificar las deficiencias en el proceso de atención a nivel del sistema de salud, del entorno familiar y social de la gestante. En tal sentido el día 22 y 23 de enero se llevó a cabo presente auditoría de caso, la misma que está a cargo del equipo técnico de la Dirección de Calidad y de Atención Integral de Salud. 3.
TIPO DE AUDITORÍA
Auditoría de caso externa de la paciente Rosa Mercedes Chávez Alayo fallecida el día 01 de enero del 2009. 4. ALCANCES DE LA AUDITORÍA La auditoría se realizará en el C.S. C .S. Charat. 5. INFORMACIÓN CLÍNICA La información ha sido ordenada en base a cronología y según fuentes de auditoría. 5.1 PRESTACIONES ASISTENCIALES BRINDADAS EN BASE A AUTOPSIAS VERBALES Fuente: Autopsia Verbal del esposo: Sr. Luis Rodríguez Castro
La paciente registra atenciones desde el 5 de febrero del 2008, las mismas que se detallan a continuación en forma cronológica registradas en la Historia Clínica del Adulto Varón Mujer y/o Historia Clínica Materno Perinatal Base. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL Fecha: 5 de febrero del 2008 Hora: 1:36 pm. Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza somatometría y toma de funciones vitales, consigna en anamnesis captada para gestación y asintomática y FUR: 29/12/07; realiza examen clínico general registrando Útero gestante a nivel de sínfisis pública, registra negativa de usuaria a ser examinada en genitales, consigna como diagnóstico: Descartar Gestación y Examen de mamas y como plan solicita Pregnosticón.
ATENIÓN PRENATAL Primera Atención Prenatal Fecha: 17 de abril del 2008
Hora: no se consigna
Atención brindada por Obstetriz Nelly Mendoza Alvarado (SERUMS), quien realiza primera tención prenatal, evalúa somatometría y toma de funciones vitales, registra mediano riesgo reproductivo, IMC: normal, determina riesgo estomatológico como moderado, bajo riesgo de problemas de violencia familiar, F.U.R.: 29 de enero del 2008, F.P.P.: 05 de noviembre de 2008; realiza examen clínico registrando como hallazgos en abdomen: altura uterina 7cms; en genitales: leucorrea blanquecina, en exploración con Especuloscopia: cuello posterior sin laceraciones, con grumos blanquecinos y procede a tomar muestra de Papanicolaou. Registra como diagnóstico: Gestación de 11 semanas por UR, toma de Pap, ARO pos edad, F.V. y consigna como tratamiento: Clotrimazol en óvulos y brinda Orientación y consejera en Signos de alarma y Nutrición, Cita al mes (17/5/08)
Atención Médica por Morbilidad Fecha: 6 de mayo del 2008
Hora: 10:30 pm.
Atención brindada por MC José Espinoza Otiniano quien consigna en la anamnesis Ginecorragia realiza examen clínico registrando: orificio cervical entreabierto, diagnosticando: Amenaza de Aborto, prescribiendo: Reposo absoluto y Nifedipino 10 mgr. 1 tab. Cada 6 hrs. por 3 días; no estando registrada en la Historia Clínica Perinatal, la presente atención. Cita 9/05/08
Segunda Atención Prenatal
Fecha: 4 de junio del 2008
Hora: No se consigna
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza 2da. Atención Prenatal determinando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: A.U 18 cms. diagnosticando una Gestación de 17 sem. X UPM, ARO, resultados de Papanicolaou negativo y brinda orientación consejería para detección de VIH, prescribe: Sulfato ferroso + Ácido Fólico, solicita ecografía y batería de análisis, cita para el día 0 4 de julio del 2008.
Tercera Atención Prenatal Fecha: 04 de julio del 2008
Hora: No se consigna
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza 3ra. Atención prenatal determinando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: A.U 22 cms. Actitud fetal: Indefinida, LCF (-). Registra diagnóstico Gestante de 22 semanas x UPM ARO, brinda orientación y Consejería: Parto Institucional y Signos de alarma del embarazo, prescribe: Sulfato Ferroso + Ácido Fólico, solicitando Ecografía y batería de análisis realizando interconsulta a enfermería para DT (la cual se aplica), cita para el día 0 4/08/08-
Cuarta Atención Prenatal Fecha: 16 de agosto del 2008
Hora: No se consigna
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco en visita domiciliaria realizado 4ta. Atención prenatal registrando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: Altura Uterina: 28 cms. feto en podálico, FCF: 136 x minuto. Consigna como diagnóstico: 28 sem. por UR/ 32 sem. por AU, INC sobrepeso, Aro por feto en podálico, prescribiendo Sulfato Ferroso + Ácido Fólico, solicitando Ecografía y batería de análisis, (consigna: paciente no conoce Trujillo para viajar a Laredo), registra educación en Psicoprofilaxis y O y C Nutricional. Realiza interconsulta enfermería para DT (la cual se aplica) y cita para el 16 de setiembre del 2008.
5.2 INFORME DE DE ENTREVISTAS A FAMILIARES Y OTROS QUE PARTICIPARON EN LOS SUCESOS RELACIONADOS CON EL PARTO Y PUERPERIO 5.2.1 AUTOPSIA VERBAL DEL ESPOSO Atenciones Prenatales y
Fechas: no recuerda
Manifiesta que el primer contacto con el establecimiento de salud fue porque su esposa presentaba vómitos de color amarillo, nauseas e intolerancia a los alimentos, le dijeron que estaba embarazada pero no se podía determinar la edad gestacional. El personal que brindo la
atención le indica pastillas para ingerir mañana y noche, las mismas que no hicieron mejorar el cuadro. Esa fue la única vez que la acompaño al establecimiento, las siguientes isitas las realizó sola. Durante el embarazo la gestante no manifestaba signos que sugieran complicación. El único malestar durante todo el embarazo fue ligero dolor abdominal que se incrementaba cuando caminaba, asimismo continuaba inapetente. Cuando tuvo 5 meses de embarazo acudió a partera para que la acomode, en ese momento acuerda con partera para que sea ella la que atienda el parto. Confiaba más en ella que en el personal de salud. Por otro lado trasladar a su esposo al establecimiento debido a complicación era costoso ya que tenía que pagar coca y alcohol a los voluntarios. Esposo desconocía los signos de alarma del embarazo, parto y puerperio. Refiere que el personal de salud nunca visito su domicilio. Atención del Parto y Puerperio y
Fecha: 14 de setiembre del 2008
Hora: 3:30 a.m. aproximadamente
El día del parto inicia dolores a las 3:30 a.m. del día 1 4 de setiembre, dejó a su esposo con su cuñada para buscar a la partera quien constató que el parto estaba en proceso, le dio mates de panisara, preparó el patio para la atención del parto con costales y un pellejo de huacho. El parto demoró más o menos 30 minutos, fue en posición arrodillada. Escuchó el llanto de la niña. Partera le dijo que la niña y la placenta habían salido juntas. Luego del parto llevó a su esposa a la cama; a la hora vio que el rebozo estaba empapado y lo cambió, nuevamente a la hora observó que estaba nuevamente mojado y lo cambió. Otro cambio del rebozo lo hizo por la noche el domingo. El mismo día, domingo 1 4, refiere que informó al personal de salud sobre la ocurrencia del parto. y
Fecha: 15 de setiembre del 2008
A las 6 de la mañana por cuarta vez cambió el rebozo debido a que estaba mojado, a partir de allí el sangrado fue menor. Se quedó en casa hasta el medio día y observó que la niña no mamaba por lo que pidió a su cuñada que la lleve al establecimiento, refiere que su esposa pasó la noche tranquila. y
Fecha: 16 de setiembre del 2008
Hora:12m aproximadamente
Al medio día del martes 16 notó a su esposa pálida. y
Fecha: 17 de setiembre del 2008
Refiere que el día miércoles la vio sentada en su cama no manifestaba ninguna molestia. y
Fecha: 18 de setiembre del 2008
El día 18 llegó por la noche y la encontró fallecida, lo cual informo al establecimiento de salud y policía, ninguno se apersonó a su casa.
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Fecha: 19 de setiembre del 2008
La fallecida fue llevada por la gente a medio día del viernes al establecimiento y de allí a la Morgue de Trujillo. 5.2.2 AUTOPSIA VERBAL DE LA PARTERA Embarazo Recibió la visita de la gestante cuando tenía más o menos 4 meses de embarazo, le refirió que en el establecimiento le habían dicho que el bebe estaba muerto: por lo que procedió a acomodarlo o componerlo quedando derecho. Parto La buscaron luego el día domingo 1 4, para atender el parto, nuevamente la acomodó antes del mismo, le dio mate de congona, apio, recibió al bebe en un pellejo, el parto fue de rodillas, el alumbramiento fue de inmediato, no hubo mucho sangrado. Membranas se rompieron momentos antes del nacimiento, con líquido de color amarillo claro. RN en el momento del parto presento circular de cordón (una vuelta en el cuello). El miércoles 17 fue nuevamente a la casa de la puérpera la fajó, no tenía mal olor, no fiebre, le dijo que tome mate de culantrillo. El jueves por la noche le avisaron que había fallecido. 5.2.3.-AUTOPSIA VERBAL DE HERMANA DE GESTANTE Parto Refiere que cuando inició el parto el esposo le pidió que la acompañe mientras él buscaba a la partera, refiere que esta le hizo algunos masajitos antes del parto. RN nació llorando la puso con su mama. Ella lavó la ropa del parto y refiere que no había mucho sangrado ni mal olor. Puerperio El lunes 15 fue a verla (no refiere hora) encontró que la bebe había fallecido, desconoce que pasó; pero si manifiesta que esto afectó mucho a su hermana. Refiere que su hermana tenía dolor de estomago. Solo la visitaba de rato en rato porque tenía que ver a sus animales. El día jueves 18 almorzó sin novedad con su hermana, regresó para la hora de la merienda y la encontró comiendo echada en la cama, se retiro a su casa y luego su cuñado le comunicó que su hermana estaba muerta. 6.- OBSERVACIONES Según la revisión exhaustiva de la historia clínica y autopsias verbales se realizan las siguientes observaciones. Observación 1.Sumilla.Respecto a la Pertinencia, Integridad y Oportunidad en la entrega del contenido de la Atención:
En el primer contacto con el Establecimiento de salud no se evidencia atención integral para grupo de riesgo (adolescente) ni identificación y seguimiento de probable gestación en estadios iniciales. Condición.En la atención del día 5 de febrero del 2008, profesional obstetriz consigna en la anamnesis, condición de captada para descartar gestación, no se evidencia exploración de signos presuntivos de embarazo, realiza examen que no coincide con Amenorrea por FUR: 29/12/07, no realizando el seguimiento para la confirmación del embarazo y consigna erróneamente actividades como diagnóstico definitivo de examen de mamas. Criterio.La Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva señala que toda mujer en edad fértil debe ser atendida teniendo en cuenta algunas pautas como las siguientes: Averiguar sobre sus relaciones sexuales: ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual? ¿Cuándo fue su última relación sexual? ¿Tiene pareja? ¿Usted o su pareja usan siempre condón en sus relaciones sexuales? (Si la persona refiere no usar condón tener presente la posibilidad de una ITS) y
Averiguar por la Historia Obstétrica: Hacer preguntas sobre gravidez y paridad (Número de embarazos, hijos, abortos, partos, etc.) ¿Está usando algún método anticonceptivo? y
Confirmar la razón de la consulta, identificar claramente el motivo de la consulta. Averiguar cuáles son sus molestias, identificar cuándo y cómo comenzaron y qué tipo de tratamiento recibió. y
En mujeres: ¿Cuándo fue su última menstruación? ¿Le tocaba e 4n esa fecha? ¿Notó alguna anormalidad en su última menstruación? ¿Cuál? ¿Está sangrando por sus partes? y
Descartar embarazo para estar razonablemente seguro/a que la usuaria no está embarazada. No ha tenido relaciones sexuales desde la última menstruación. Está utilizando en forma correcta un método anticonceptivo de alta eficacia. Se encuentra dentro de los primeros 7 días desde el inicio de la menstruación. Se encuentra dentro de las cuatro semanas del postparto (para mujeres que no estén amamantando) Se encuentra entro de los primeros siete días postaborto. Está amantando en forma completa. Tiene menos de seis meses del postparto y no ha presentado sangrado menstrual. y
Realizar examen físico general: Mamas: ver detección de cáncer de mamas. Genitales externos región inguinal: adenopatías o masa, eritemas, lesiones o secreciones en labios y uretra, determinar características del flujo vaginal., vello pubiano. Vagina y cérvix (mediante un espéculo); eritema flujo vaginal, lesiones o excrecencias, anormalidades en el cérvix (friabilidad cervical, mucopus, etc.) ectopia cervical; de ser posible obtener muestras de ambas zonas. y
Realizar examen bimanual: Dolor en cérvix y/o anexos al tacto y/o movilización (signos de enfermedad inflamatoria pélvica) Dar información sobre el estado de salud, resultado del examen, tratamiento y sobre su próxima consulta. Información clara y concisa sobre los hallazgos del examen. Asegurar la comprensión, indicar exámenes auxiliares de ser necesarios y el tratamiento, y fijar próxima cita. y
Brindar información sobre necesidad de orientación y consejería en salud reproductiva. Informar a la persona sobre la importancia de recibir educación y orientación sobre prevención de enfermedades y cuidado de la salud reproductiva, e indicarle donde recibirlas. y
Registrar apropiadamente en la historia clínica u otro formulario oficial de su institución, el diagnostico, los exámenes auxiliares indicados, el tratamiento y la próxima cita. y
Causa.Personal Obstetriz no demuestra competencias para identificación de gestación en estadios iniciales al no explorar signos presuntivos e integrados con los hallazgos clínicos. No se tienes institucionalizado el seguimiento a mujeres en edad fértil y gestantes, articuladas a un trabajo comunitario y a una sectorización efectiva por todo el quipo de salud. y
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Efecto.Usuaria Adolescente sin diagnóstico definitivo de embarazo. Gestante sin acceso a una oportuna provisión de cuidados integrales en salud, con riesgo de agravar patologías preexistentes o prevenibles propias de su condición. Gestante sin orientación en salud sexual y Reproductiva con énfasis en signos de alarma. y y
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Observación.Sumilla.Respecto a la Pertinencia e Integridad en la entrega del contenido de la Atención: Atenciones Prenatales sin integridad ni complementariedad de acuerdo a normatividad regional y Funciones Obstétricas. Condición.Primera Atención Prenatal.- No es evaluada por profesional médico. No se evidencia afiliación al SIS, no solicita exámenes de ayuda diagnóstica, no se elabora Plan de Parto, no realiza manejo sindromico de ITS. Segunda Atención Prenatal.- No está acorde con la periodicidad según norma y se evidencia falta de seguimiento de gestante ante la inasistencia a cita programada.
Última Atención Prenatal.- No cuenta con evaluación por médico, no cuenta con reevaluación de exámenes de apoyo al diagnóstico (Batería de Laboratorio), no se toma acción ante diagnóstico impreciso de la edad gestacional, no realiza evaluación pélvica, no se realiza seguimiento ante insistencia. Respecto al contenido de atenciones: No se toman acciones frente a hallazgos como el peso, el mismo que está por debajo de lo recomendado para la Edad Gestacional l cual se mantiene estacionario en todas las atenciones. No se asegura el cumplimiento de toma de batería de análisis para descartar patologías prevenibles. No se asegura la realización de ecografía para la confirmación de Edad Gestacional ante duda e incongruencia en el registro de fecha de última regla. y
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Criterio.Directiva Regional N° 007 -2008-GR-LL/GGR.GRS-DESP Toda gestante deberá recibir dos evaluaciones clínicas generales por profesional médico general o especialista, la primera atención prenatal en el primer trimestre y la segunda en el tercer trimestre. Los cuidados integrales de la gestante deberán contar con la participación activa del equipo multidisciplinario de salud. RM N| 142-2007/MINSA Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con funciones Obstétricas y Neonatales (FON P): Estándar e Indicador de proceso N°2 A toda gestante en la primera atención prenatal se le realiza y consigna en la historia clínica de las actividades de acuerdo a la norma. RM N° 142-2007/MINSA E Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con funciones Obstétricas y Neonatales (FON P): Estándar e Indicador de proceso N°3 Toda gestante cuenta, antes de la 4ta atención prenatal, con resultados de análisis de laboratorio de acuerdo a la norma. RM N° 142-2007/MINSA E Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con funciones Obstétricas y Neonatales (FON P): Estándar e Indicador de proceso N° 4 Todas las gestantes del Establecimiento con FONP que no acuden a una cita programada de atención prenatal, en la semana posterior inmediata reciben visita de seguimiento. Guía de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva 200 4 Actividades Durante La Atención Prenatal. Directiva N° 002-2008 SIS-J Directiva que Regula los procesos operativos del Seguro Integral de Salud Numeral 5 sobre Proceso de Afiliación Inciso 5.1 La Afiliación al componente subsidiado en los distritos se la estrategia nacional CRECER, no requiere la aplicación de la ficha de evaluación de la ficha de evaluación socioeconómica, (FESE) por lo tanto tiene afiliación directa. y
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Causa.-
No hay aplicaciones de directiva, normas y dispositivos vigentes emitidas desde el nivel nacional, regional y en el ámbito de la Red Trujillo para la atención de la gestante. Equipo de salud no certificado para la atención de salud sexual y Reproductiva. No se ha institucionalizado el seguimiento a mujeres de edad fértil y gestantes, articuladas a un trabajo comunitario y a una sectorización efectiva por todo el equipo se salud (complementariedad). No se ha institucionalizado a nivel del establecimiento de salud la complementariedad ni integridad en el cuidado a la Gestante y no se ha hecho efectivo la interrelación con su Micro Red de Salud para garantizar la realización de exámenes de apoyo al diagnóstico. y
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Efecto.Gestante y feto sin vigilancia y evaluación integral por el quipo de salud, limitándose la identificación precoz de riesgos prevenibles. Oportunidades perdidas para lograr un cambio de actitud hacia la atención institucional del parto. y
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Observación 3.Sumilla.Respecto a la Pertinencia en la entrega del contenido de la Atención: No se realiza manejo de la hemorragia obstétrica en la primera mitad del embarazo de acuerdo a Guía de Prácticas Clínica para Funciones Obstétricas y neonatales. Condición.En la atención del día 06 de Mayo del 2008, profesional médico realiza atención registrando ginecorragia, limitándose su exploración clínica al orificio cervical; en la anamnesis no consigna búsqueda de signos, síntomas y duración de los mismos, asociándolos con el examen clínico que oriente el manejo de acuerdo a normatividad brindando tratamiento según normas vigentes. Así mismo no se evidencia el seguimiento por el equipo de salud ante la inasistencia a cita programada. Criterio.Guía de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva 2001 Atención de las Emergencias Obstétricas, Manejo de las Hemorragias Obstétricas: Sospecha de Aborto. y
Guías de práctica clínica para clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Medidas generales y terapéuticas. y
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias FONP (Categorías I-1, 1-2, 1-3) Identificación de signos de alarma y factores asociados. Colocación de vía EV segura con CINa 9%0. Referencia oportuna con las siguientes medidas : (ver protocolo de referencia) Vía segura con catéter endovenoso N°18. o Vía aérea permeable. Oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. o o Posición decúbito dorsal. o Abrigo suficiente. o Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. o Traslado con acompañante, potencial donante de sangre. o Comunicar al sitio de referencia. En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante, realizar: o Examen con espéculo. o Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza loerster. y y y
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Directiva Regional N° 007-2008-GR-LL/GGR-GRS-DESP Las medidas generales y terapéuticas para la atención de las emergencias obstétricas se realizaran en estricto cumplimiento a lo establecido en las guías práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas y neonatales según nivel de complejidad. y
Directiva Regional N° 007-2008-GR-LL/GGR-GRS-DESP La atención e una mujer con diagnóstico o sospecha de emergencia obstétrica debe ser prioritaria en todos los establecimientos de salud públicos y privados debiendo efectuar las acciones para su resolución, estabilización y referencia a establecimientos de mayor complejidad según sea el caso. y
RM N° 142-2007/MINSA Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON P): Estándar e Indicador de proceso N° 10 Toda gestante que presente una emergencia obstétrica acude al establecimiento FONP es diagnosticada, estabilizada referida según norma. y
Causa.No hay aplicación de directiva, normas y dispositivos vigentes para la atención y manejo de las emergencias obstétricas por el equipo de salud del establecimiento. Personal profesional no certificado para la atención de emergencias obstétricas y neonatales. . y
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Efecto.Agravamiento de la causa que podría desencadenar en pérdida en la gestación y muerte materna por no brindar el tratamiento adecuado a la emergencia.
Observación N°4 Sumilla Respecto a la Pertinencia, Aceptabilidad y Accesibilidad para la entrega del contenido de la Atención: El establecimiento de salud no asegura el seguimiento a gestantes y partos esperados, así mismo no hay respuesta ante notificación de parto domiciliario por familiares. Condición.Según se constata en última atención prenatal, personal de salud no realizo seguimiento a gestante que no acudió a cita programada, ni identificó la necesidad de priorizar su seguimiento al ser notificado del parto domiciliario según consta en autopsia verbal del esposo de fallecida, así mismo se evidencia nulo trabajo con redes sociales en la jurisdicción al no contar con organización comunal para evacuar y/o comunicar inicio de emergencia. Criterio.RM N° 142-2007/MINSA Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FOM P): Estándar e Indicador de proceso N°6 Las comunidades del área de influencia del establecimiento con FOMP, tienen una organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud de los gestantes y recién nacidos. Resolución general N° 0680-2008-GR-LL/GSR/GS, que aprueba el Manual ECOS Y VOCES, estrategia que tiene como propósito la generación de capacidades y prácticas saludables en las Familias a partir de la organización comunal y la educación que brindan los Agentes Comunitarios de Salud. Política Regional de Salud La Libertad 2007 que promueve la Gestión Territorial, a partir de la formación de alianzas estratégicas de los actores sociales representativos de una comunidad por el Desarrollo Humano. y
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Causa.El personal de Salud no asume el rol promotor social en las comunidades, con la finalidad de facilitar los procesos sanitarios y de desarrollo, liderados por los gobiernos locales, evidenciando su escaso involucramiento social. No se ha impulsado la sectorización de los territorios como una estrategia para captar, atender, referir, seguir y educar a las familias con gestantes. Inexistencia del Sistema de Evaluación de emergencia materno infantil en las comunidades rurales. Débil gerencia de los procesos de salud, en aspectos de planificación, monitoreo y evaluación de resultados que involucre a todo el quipo de salud. y
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Efecto.-
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Persistencia de barreras para el acceso del Parto Institucional. Limitada participación comunitaria en el abordaje de los principales problemas de salud. Muertes Maternas y perinatales por causas evitables.
7.-CONCLUSIONES.-
Los profesionales médico y obstetras, responsables directos de la atención de la gestante, evidencian sistemáticas omisiones de actividades en el proceso de atención de la gestante, evidencian sistemáticas omisiones de actividades en el proceso de atención condicionado la provisión de un servicio que no garantizo los cuidados integrales e integrados durante el embarazo, así como el manejo pertinente de la emergencia obstétrica. y
Se evidencia escasa intervención en promoción y prevención en la etapa preconcepcional y oferta de métodos anticonceptivos en usuarias con riesgo reproductivo, contribuyendo a mantener el problema de embarazos en adolescentes. y
La no planificación del parto con la familia de la gestante ha limitado las intervenciones oportunas sobre los aspectos sociales, económicos, culturales, organizacionales y geográficos de la comunidad, para lograr la institucionalización del parto. y
La inoperatividad del trabajo en sistema de micro red no aseguro la obtención de resultados de apoyo al diagnóstico. y
La ausencia de un trabajo articulado entre el equipo de salud, los actores y redes sociales, ha dado como resultado la inoportuna intervención en la identificación precoz, continuidad en la atención y referencia para la atención del parto institucional. y
No se ha arribado a la causa definitiva de muerte por no contar con el protocolo de autopsia, el mismo que debiera ser emitido por el Ministerio Publico; no obstante en base a los hallazgos se presume que la muerte materna ocurrió por causas relacionadas a complicaciones del puerperio: Sepsis puerperal. y
8.-Recomendaciones.-
A la Jefatura del Establecimiento de Salud Realizar el Censo Comunal en el 100% de las comunidades de la jurisdicción, articulando sus hallazgos a la sectorización incorporando como grupos de riesgo reproductivo y social para la promoción de la planificación familiar y el espaciamiento óptico de embarazos. Plazo: 3 meses. y
Garantizar que toda Mujer en edad fértil, gestante y puérperas inmediatas, sean orientadas en planificación familiar asegurando el acceso a métodos anticonceptivos tanto en la atención intra y extramural. Plazo: inmediato. y
Organizar en el 100% de las comunidades d la jurisdicción del establecimiento la conformación de Comités de Salud para la evacuación de emergencias, en el contexto de la Gestión territorial. Plazo: 3 meses. y
Garantizar que todas las gestantes del Establecimiento de Salud reciban el 100% de cuidados específicos en la normatividad regional y según Funciones Obstétricas y Neonatales. Plazo: inmediato. y
Realizar la planificación del parto en el 100% de gestantes, incluyendo una entrevista en el domicilio con su familia, al menos una vez, según Dispositivos Regionales de Corto plazo: Segundo Grupo. Plazo: inmediato. y
Garantizar la participación de todo el quipo de salud en la atención, articulada a la sectorización para garantizar el seguimiento a gestantes en la semana posterior a la inasistencia, partos esperados y puérperas que no acuden a su cita. Plazo: inmediato. y
Garantizar que todas las gestantes reciban atención por el profesional médico en el primer y tercer trimestre. Plazo: inmediato. y
Asegurar que toda gestante sean reevaluadas en la cuarta atención prenatal en exámenes de apoyo al diagnóstico, en coordinación con la m icro red. Plazo: inmediato. y
Garantizar el seguimiento inmediato ante la notificación de una emergencia obstétrica o parto domiciliario. Plazo: inmediato. y
Promover espacios de análisis para evaluar resultados de la intervención en forma periódica planteando estrategias para mejorar indicadores de salud prioritarios. Plazo: inmediato. y
Implementar estrategias de autocapacitación en servicio basado en normatividad y directas vigentes para la atención en salud sexual y reproductiva. Plazo: inmediato. y
Realizar auditorías preventivas en Salud Sexual y Reproductiva en forma mensual. Plazo: 2 meses. y
Formular y ejecutar proyectos de mejora continúa sobre la base de los resultados de las auditorias preventivas y evaluación de estándares e indicadores FON. Plazo: 2 meses. y
A la Jefatura de Micro red de Salud Proveer la logística necesaria para realizar el Censo Comunal en el 100% de las comunidades de la jurisdicción del Establecimiento de Salud. Plazo: 3 meses. y
Garantizar que todo Establecimiento del ámbito de su jurisdicción cuente con el acceso a exámenes de apoyo al diagnóstico en el 100% de gestantes, rediseñando sus flujos de referencia y contra referencia. Plazo: 1 mes. y
Elaborar, validar y capacitar en el uso de formato de plan de parto adecuado a realidad local a todo el personal de salud de todos los establecimientos de su ámbito. Plazo: 1 mes. y
Verificar y monitorear evaluación de la capacidad resolutiva según Funciones Obstétricas y Neonatales a los Establecimientos de su jurisdicción. Plazo: 1 mes. y
Elaborar y ejecutar un plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación de los establecimientos comprendidos en la jurisdicción, teniendo como referencia las directivas y dispositivos emitidos en la región. Plazo: 3 meses. y
Gerente de Red Fortalecer la capacidad resolutiva según Funciones Obstétricas y Neonatales correspondientes de todos los Establecimientos de Salud de su jurisdicción asegurando el cumplimiento de los estándares mínimos esperados acorde a su nivel. Plazo: 2 meses. y
Implementar un proceso de Certificación de competencias para la atención de la gestante, parto, puerperio y atención de las emergencias obstétricas y neonatales, según capacidad resolutiva. Plazo: 2 meses. y
Elaborar y ejecutar un plan de Supervisión, Monitoreo y Evaluación de los establecimientos comprendidos en la jurisdicción, iniciando dicho proceso en la Micro red Laredo, teniendo como referencia a las directivas y dispositivos emitidos en la región. Plazo: 3 meses. y
Desarrollar competencias en Auditoria de la Calidad de Atención en Salud Sexual y Reproductiva a fin institucionalizar proceso de mejora continua en la atención de la mujer en edad fértil y gestante. Plazo: 3 meses. y
Impulsar la evaluación de los Estándares e Indicadores de Calidad de la Atención Materna y Perinatal al nivel de establecimientos, propiciando la elaboración de proyectos de Mejora Continua de la Calidad basándose en resultados. y
Implementar una política de Estímulos y Sanciones, operativizando el Sistema de Estímulos Y Reconocimientos (SER de Calidad) al personal de salud que evidencie compromiso e identificación institucional; asimismo en casos de negligencia u omisión en los procesos de atención, iniciar procesos administrativos según corresponda. y
Es cuanto tenemos que informar para los fines convenientes:
