Infektologija - Skripta by Tomato

INFEKTOLOGIJA

INFEKTOLOGIJA

II.DIO: NAJZNAČAJNIJI KLINIČKI SINDROMI INFEKCIJE GORNJIH DIŠNIH PUTEVA OBIČNA PREHLADA -

uglavnom VIRUSNA upala sluznice NOSA, ponekad ždrijela  

nema temperature, nema općih simptoma najčešća bolest čovjeka uopće (odrasli 3-5 puta, djeca 10 puta godišnje)

Etiologija - rinovirusi, koronavirusi, v. parainfluencae, adenovirusi, reovirusi, RSV (djeca), v. influence (zima), enterovirusi (ljeto) -ne zaostaje trajna imunost, prenosi se kapljično, dodirom, predmetima

Patogeneza - umnažanje virusa u epitelu, sluznia je otečena i hiperemična, pojačana sekrecija sluzi, širenje virusa počinje s početkom bolesti Klinička slika - inkubacija traje 3 dana -hunjavica, kihanje, začepljenost nosa, pečenje očiju, grlobolja, sekrecija bistrog, tekućeg i sluzavog iscjetka, suhoća ždrijela, oslabljen sluh, zaglušenost (zbog začepljenja Eustahijeve cijevi) i blaži bolovi u uhu - bolest traje 4-6 dana, komplikacije vrlo rijetke (sekundarne bakterijske infekcije susjednih organa ili bakterijemija uzrokovane bakterijama koje se inače nalaze u nazofarinksu (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis Dijagnoza – na temelju kliničke slike, uobičajeni nalazi su uglavnom normalni Terapija – simprtomatski- dekongestivi

www.perpetuum-lab.com.hr

2

INFEKTOLOGIJA

FEBRILNI RESPIRATORNI KATAR -akutna respiratorna bolest gornjeg dišnog sustava s POVIŠENOM TEMPERATUROM I OPĆIM SIMPTOMIMA Etiologija- virusi jače virulencije: v.parainfluence, adenovirus, RSV, enterovirusi Patogeneza- virusi se zadržavaju i umnožavaju u epitalnim stanicama stvarajući lokalne upalne promjene, nema viremije -virusi napadaju i oštećuju samo sluznicu gornjeg dijla dišnog sustava s posljedičnim pojavljivanjem simptoma i znakova bolesti -kataralna upala, virulentniji oblici mogu prouzročiti i hemoragijsku ili nekrotičnu upalu Klinička slika- kratkotrajna virusna bolest- povišena temperatura i opći simptomi, simptomi GDS (hunjavica grlobolja, promuklost, kašalj, konjuktivitis, znakovi karakteristični za krup -najteže simptome u male djece uzrokuje RSV, a u starije djece i odraslih adenovirusi -moguć je nastanak komplikacija koje su češće u djece- sekundarne bakterijske infekcije u dišnom sustavu (otitis, sinusitis, pneumonija), bakterijemija POSEBNI OBLICI: 1. AKUTNA RESPIRATORNA BOLEST- kratkotrajna upala u dišnom sustavu slična influenci, opći simptomi + kataralni respiratorni simptomi, tijek bolesti blaži od tijeka influence, uzrokuju ju adenovirusi i virusi parainfluence, u male djece RSV 2. EKSUDATIVNI FARINGITIS (VIRUSNA ANGINA)- naglo povišenje temperature, opći simptomi, respiracijski simptomi + grlobolja (promuklost i kašalj), sluzav eksudat u ždrijelu i na tonzilama, uzrokuju ju adenovirusi, a coxsackie A virus uzrokuje poseban oblik angine- herpangina (angina s mjehurićima na nepčanim lukovima koji brzo pucaju) 3. FARINGOKONJUKTIVALNA GROZNICA- ljetna adenovirusna infekcija uglavnom među djecom, povišena temperatura, opći simptomi, upala ždrijela, otok limfnih čvorova na vratu, jednostrani ili obostrani konjuktivitis 4. OPSTRUKTIVNI LARINGOTRAHEOBRONHITIS (KRUP)- bolset male djece, praćen znakovima stenoze larinksa, s promuklim kašljem, stridoroznim disanjem i dispnejom, uzrokuju ju virusi parainfluence i RSV, mogu biti i drugi respiratorni virusi


3

INFEKTOLOGIJA Dijagnoza- za kliničku praksu vrlo su dobri i prihvatljivi brzi postupci dokazivanja virusnih antigena iz ispirka ili brisa nazofarinksa, pouzdane metode (imunofluorescencija, ELISA) za dokazivanje RSV, v.parainfluence i adenovirusa Liječenje- simptomatsko, antipiretici, sredstva za ublažavanje respiratornih simptoma, topli napici, dekongestivi, antitusici, ako se pojavi sekundarna bakterijska komplikacija- antibiotici Sprečavanje- nema sigurnog i učinkovitog profilaktičnog postupka za sprečavanje virusnih respiratornih infekcija, opće mjere neučinkovite

FARINGITIS (TOZILOFARINGITIS) -akutna upala ždrijela i tonzila uzrokovana virusima i bakterijama, rjeđe mikoplazmama, spirohetama, klamidijama i drugim mikroorganizmima -razlikujemo faringitis uzrokovan beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (BHSA) (30%) i virusni faringitis (70%) Etiologija- više od 70% slučajeva virusi, a po učestalosti su to rinovirusi, koronavirusi, adenovirusi, herpes simplex virusi tipa 1 i 2, virusi parainfluence i virusi influence, rjeđe coxsackievirusi skupine A, EBV, CMV i HIV-1 -od bakterija (30%) najčešći uzročnik je BHSA, BHS skupine C i G, micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Epidemiologija- „profesionalna“ bolest školske djece, javlja se zimi u sezoni respiratornih infekcija, najčešći način prijenosa je kapljičnim putem čiji su izvor bolesne osobe Patogeneza i patologija- VIRUSI invadiraju sluznicu i oslobađaju medijatore -edem i hiperemij sluznice ždrijela i tonzila, upalni eksudat, (adenovirusi i EBV), vezikule i ulceracije (HSV i Coxackie virus) -BHSA- atherira na površinu epitelnih stanica ždrijela i stvara brojne faktore virulencije, ovisno o serotipu i soju (M-protein-glavni faktor virulencije), ostali faktori virulencije su izvanstanični produkti (streptokokni pirogeni egzotoksin, enzimi- DN-aza, streptokinaza, -izraženi edem, hiperemija, sivkasto-žućkasti eksudat tonzila Klinička slika- virusi obične prehlade (rinovirusi)- umjerena grlobolja, rinoreja


4

INFEKTOLOGIJA -adenovirusi- teškaa grlobolja, malaksalost, tresavica, glavobolja, mialgije, vrućica, pregledom se nalaze eritem i eksudat, nekad i folikularni konjuktivitis -virusi influence- jaka grlobolja s mialgijama, glavoboljom, kašljem, nazalnim iscjetkom i vrućicom, umjereni eritem ždrijela, vrućica -HSV- nazočnost vezikula i plitkih ulkusa bukalne i labijalne mukoze zajedno s gingivostomatitisom -herpangina (coxsackievirus A)- česta febrilna bolest u djece, teža grlobolja, anoreksija, bolovi u trbuhu, tipično se vide male vezikule na stražnjoj stijenci ždrijela koje rupturiraju i nastaju mali bjelkasti ulkusi -EBV- vrućica, malaksalost, glavobolja, cervikalna adenopatija, splenomegalija (oko 50% bolesnika) -BHSA- nagli (!!) nastup jake grlobolje (bez drugih respiratornih simptoma), glavobolje, tresavice, malaksalosti, disfagije, boli u trbuhu, visoke vrućice - žarkocrveno, edematozno ždrijelo sa sivožutim eksudatom na tonzilama, otečeni limfni čvorovi, malinasti jezik kod sojeva sa skarlatinom -bolest je samoizlječiva za 7 dana, rijetko se javlja STSS (streptokokni toksični šok sindrom -BHS C i G- mogu uzrokovati sličnu kliničku sliku- te infekcije povezane su s epidemijama putem hrane (mlijeko, jaja, majoneza) -anaerobni faringitis (Vincentova angina), peritonzilitis i peritonzilarni apscesirijetko, uzrokuju ih miješane anaerobne bakterije i spirohete- purulentni eksudat na sluznici + neugodan zadah Komplikacije i posljedice- supurativne- peritonzilarni apsces (1,5-4% slučajeva faringitisa), erizipel, celulitis, impetigo, otitis media, mastoiditis, sinusitis, cervikalni limfadenitis, meningitis, pneumonija, nekrotizirajući fasciitis, STSS -nesupurativne- ARG (3%), APGN (10-15%) Dijagnoza- dokaz u kulturi (krvni agar, 48 sati), testovi za brzi dokaz antigena (visoko su specifični, manje senzitivni) -> ako je brzi test negativan, treba učiniti kulturu na krvnom agaru, dok se pozitivan brzi test uzima kao ekvivalent pozitivnoj kulturi

Terapija- BHSA- penicilin 10 dana p.o. ili jednom benzatin penicilin i.m. -terapiju započinjemo tek nakon dokaza uzročnika -nije potrebna kontrola kulture nakon terapije


5

INFEKTOLOGIJA

AKUTNI LARINGITIS -javlja se samostalno ili kao dio akutne virusne infekcije gornjeg dijela respiratornog trakta Klinička slika- promuklost, gubitak glasa do afonije, pečenje u grlu, sekrecija iz nosa, kašalj (traje 3-8 dana) -postojanje upalnih promjena, hiperemija glasnica, edem, hiperemija sluznica ->uzrokuju ga svi glavni respiratorni virusi (rinovirusi, infuenca virus, adenovirus, korona virus, parainfluenca virus-kod djece najčešće) + neki bakterijski patogeni ->C.diphteriae- u prevakcinalnom razboblju važan uzročnik ->laringealna tuberkuloza- visoka infekcioznost Dijagnoza- na temelju anamneze i kliničke slike Liječenje- simptomatsko uz poštedu glasa i ovlaživanje zraka

AKUTNI LARINGOTRAHEOBRONHITIS (KRUP) -virusna infekcija gornjeg i donjeg dijela respiratornog trakta, tijekom koje se zbog inflamacije subglotične regije larinksa javlja karakteristična inspiratorna dispneja -obolijevaju uglavnom djeca Etiologija- virus parainfluence tip 1 (najčešće), RSV (dječja dob), virus morbila (u prevakcinalnom razdoblju) Patogeneza- širenje iz gornjih respiratornih puteva na donje respiratorne puteve, upalne promjene sužavaju larinks - stridor- zbog uvlačenja zraka kroz suženo subglotično područje - može doći do hipoksije i hipoksemije -> zbog razvoja područja abnormalnih omjera ventilacije perfuzije u plućima Klinička slika- znakovi GDS- sekrecija, crvenilo i pečenje u grlu, kašalj, povišena temperatura nekoliko dana prije krupa -početak krupa- promuklost, lavežni kašalj, inspiratorni stridor, tahipneja -najteži slučajevi- inspiracijski i ekspiracijski stridor, šumovi, hropci, produženi izdisaj („wheezing“)


6

INFEKTOLOGIJA -za krup je karakterističan fluktuirajući tijek – najčešće je bolje ujutro, navečer se stanje pogorša -bolest traje prosječno 3-4 dana -kod neke djece se svaka virusna respiratorna infekcija očituje kao krup -> pseudokrup -5-12% slučajeva iziskuje intenzivno liječenje intubacijom ili traheotomijom i strojnom ventilacijom (40% ako se radi o infekciji uzrokovanoj virusom influence A) Dijagnoza- na temelju kliničke slike, izolacija iz obriska ili ispirka iz nazofarinksa na kulturi tkiva, brza identifikacija antigena virusa (IF, ELISA), PCR Diferencijalna dijagnoza- epiglotitis- brži i teži tijek,toksičan izgled djeteta, teško gutanje, odsutnost kataralnih simptoma Liječenje- primjena kisika, racemični epinefrin inhalacijski (smanjuje subglotični edem, opstrukciju i stridor), kortikosteroidi u niskim dozama (prednizon-oralno, deksametazonparenteralno), po potrebi nazotrahealna intubacija i ventilacija

BAKTERIJSKI TRAHEITIS – rijedak, dramatičan početak -> visoka temperatura, stridor, inspiratorna dispneja, stvaranje obilnog gnojnog sputuma -najčešći uzročnici- S.aureus, BHSA, H.influence tip B -brzo progresivan tijek bolesti (d.d. od virusnog krupa), za dijagnozu je bitna klinička slika, direktna laringoskopija, uzimanje eksudata za mikrobiološku izolaciju i identifikaciju uzročnika -RTG slika vrata u lateralnoj projekciji (normalan epiglotis i suzeni subglotični prostor, odebljana površina sluznice) Inicijalnu antimikrobnu terapiju treba koncipirati tako da se suzbiju sva tri glavna patogena!


7

INFEKTOLOGIJA

OTITIS MEDIA -najčešća bakterijska infekcija dječje dobi, karakterizira ju akutan, često recidivirajući tok ili kronični kroničan rekurirajući tok -obolijevaju djeca tijekom prve 3 godine-> 2/3 djece preboli 1-2 epizode, odrasli rijetko -što je mlađa dob više je recidiva -u većini slučajeva uzrokovana bakterijama-> opstrukcija tube auditive i nakupljanje tekućine (efuzija) u prostoru srednjeg uha -vrh incidencije pada u razdoblju između 6. i 24. Mjeseca, češći u muške djece Etiologija- S.pneumoniae, H.influence (netipabilni sojevi, kod starije djece, adolescenata i odraslih), M. Catarrhalis (većina proizvodi B-laktamaze) Patogeneza- kongestija sluznice tube-> opstrukcija tube->retencija sekreta i mikroorganizma koji su bili prisutni i prije zatvaranje tube-> nakupljanje tekućine u srednjem uhu-> razmnožavanje mikroorganizma-> razvoj gnojne upale srednjeg uha Klinička slika- očituje se općim simptomima- povišena temperatura, letargija i iritabilnost Specijalnim simtomima- bol u uhu, gnojna sekrecija iz vanjskog zvukovoda (u slučaju perforacije bubnjića), slabljenje sluha, vrtoglavica, tinitus, nistagmus -vidi se crvenilo i napetost bubnjića (otoskopom) Dijagnoza- pneumatska otoskopija- ograničena pokretnost membrane timpani -akustična reflektometrija (mjere se refleksije zvuka u srednjem uhu- razlikovanje onih dijelova prostora koji su ispunjeni zrakom i onih koji su ispunjeni tekućinom) -timpanometrija (određuje se propusnost membrane timpani) -rijetko se postavlja etiološka dijagnoza (empirijska antimikrobna terapija) osim kad je a.) stanje životne ugroženosti na početku bolesti, b.) perzistiranje znakova toksemije i nakon 4872 sata od početka liječenja, c.) dokazana imunodeficijencija, 4.) novorođenačka dob -> onda se radi timpanocenteza Terapija- amoksicilin (40 mg/kg/24 sata podijeljeno u 3 ili 4 pojedinačne doze)- dostupnost, niska cijena i toksičnost -amoksicilin klavulonska kiselina- zbog otpornosti na beza laktamaze i efikasnosti prema sojevima pneumokoka smanjene osjetljivosti i rezistentnim na penicilin -simptomatska i suportivna terapija- dekongestivi, antihistaminici, kortikosteroidi -48-72 h nakon početka davanja antibiotika trebalo bi doći do poboljšanja


8

INFEKTOLOGIJA

KRONIČNA UPALA SREDNJEG UHA -rekurirajuće epizode subakutno-kroničnog toka s prolongiranim trajanjem efuzije u srednjem uhu (efuzija nastaje tijekom jedne od prethodnih akutnih infekcija) -kemoprofilaksa- smanjenje broja epizoda- davanje antibiotika tijekom zime i proljeća-> amoksicilin 20 mg/kg/dan - kirurško liječenje- perzistentne efuzije- miringotomija, adenoidektomija, postavljanje timpanostomskih cjevčica

MASTOIDITIS Patogeneza-hiperemija i edem, serozna pa gnojna eksudacija-> nekroza i propadanje koštanih struktura -> nastanak apscesnih šupljina -strukture koje se nalaze u susjedstvu mastoida (stražnju i srednju lubanjsku jamu, sigmoidni i lateralni sinus, kanal n. facialisa, polukružne kanaliće i pars petroza temporalne kosti) -> mogućnost širenja upale Klinička slika- isto kai i otitis na početku (povišena temp, bol u uhu, slabljenje sluha), a onda se javljaju crvenilo kože, otok i bol iznad mastoida s odmicanjem uške prema naprijed i dolje, gnojna sekrecija iz srednjeg uha (ako postoji perforacija membrane timpani) -ako je upala kronična-> može doći do apscesa temporalnog režnja mozga i do razvoja septičke tromboze lateralnog sinusa Dijagnoza- RTG, CT, etiološka dijagnoza (izolacija uzročnika iz gnoja koji se cijedi kroz perforiranu membranu timpani, katkad i iz krvi u slučaju bakterijemije, može i iz cerebrospinalnog likvora ako je došlo do prodora procesa u intrakranijalni prostor -timpanocenteza (ako nije došlo do perforacije membrane timpani- a.) evakuacija gnoja, b.) uklanjanje boli, c.) uzimanje materijala za izolaciju i identifikaciju uzročnika


9

INFEKTOLOGIJA

SINUSITIS - blaga, samoizlječiva bolest (iako se mogu pojaviti i vrlo ozbiljne komplikacije zbog širenja procesa), gdje upalni proces zahvaća sluznicu paranazalnih sinusa, može biti akutni i kronični (trajanje simptoma dulje od 3 mjeseca zbog trajnog oštećenja sluznice ili zbog neprikladnog liječenja) Etiologija- pokretač je virusna infekcija GDS (rinovirusi, virusi influence, parainfluence), ali se 70% radi o bakterijskoj superinfekciji (bakterije koje dolaze iz nazofarinksa ili iz upalnih procesa usne šupljine) -najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influence, anaerobne bakterije (Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium spp.), M.catarhalis, S. Aureus, beta hemolitički streptokoki, Chlamydophila pneumoniae Epidemiologija- nastaje kao komplikacija u 0,5-1% bolsenika s virusni infekcijama GDS -češći u odraslih, u male djece tipični klinički simptomi gotovo nikad nisu nazočni Patogeneza- virusi oštećuju mukocilijarni sustav i epitel,-> začepljenje izvodnih kanala, tj. ušća sinusa u nazofarinksu-> bakterijska superinfekcija s gnojnim eksudatom -to je dugotrajan proces-> trajno oštećenje -oko 10% upala maksilarnih sinusa povezano je sa širenjem infekcije iz usne šupljine, odnosno zuba, u hospitalnih bolesnika- nazotrahealni tubus i nazogastrična sonda -sinusitis- kad je upalom zahvaćen jedan sinus, polisinusitis- upala pluća koja zahvaća više sinusa, pansinusitis-zahvaćeni su svi sinusi Klinička slika- slični simptomi kao u virusnim respiratornim infekcijama duljeg trajanjagotovo uvijek se nadovezuje na prethodnu virusnu infekciju-> pogoršanje prohodnost nosa, disanje s otvorenim ustima, gnojni iscjedak iz nosa, respiratorni simptomi koji traju dulje od tjedan dana, nazalni glas pri govoru, glavobolja i bol iznad zahvaćenog sinusa, bol slična zubobolji pri upali maksilarnog sinusa, bol u području čela ako je zahvaćen frontalni sinus -pri pregledu ždrijela- hiperemija sa sluzavo-gnojnim iscjetkom koji se slijeva niz stražnju stijenku, a rinoskopskim pregledom vidi se hiperemična i edematozna nosna sluznica uz izlijevanje gnojnog sadržaja iz ušća sinusa -kadkad se pojavljuje edem lica ili vjeđa s bolnošću i crvenilom -temperatura u 50% slučajeva izostaje Komplikacije- kronični sinusitis, celulitis orbite, retroorbitalni apsces, neuritis očnog živca, gnojni meningitis, subduralni i epiduralni apsces, apsces i tromboza kavernoznog sinusa


10

INFEKTOLOGIJA Dijagnoza- anamneza o prethodnoj prehladi ili gripi, o trajanju simptoma i težini te infekcije, o mogućoj alergiji i prijašnjim bolestima, napraviti klinički pregled nosa, ždrijela, uha, sinusa, usne šupljine -RTG, CT, sinusoskopija (maksilarni i frontalni sinusi), dijagnostička punkcija sinusa radi bakteriološke obrade Liječenje- simptomatsko- dekongestivi, vazokonstriktori -antimikrobno- amoksicilin s klavulonaskom kiselinom, cefalosporini 2. i 3. generacije, makrolidi (azitromicin, klaritromicin) , trimetoprim sa sulfametoksazolom, novi kinoloni - liječenje traje 10 dana osim ako liječimo azitromicinom (3 dana) -kirurško

EPIGLOTITIS -akutni celulitis epiglotisa i struktura oko njega koji možda naglo i brzo dovesti do potpune opstrukcije dišnih puteva Epidemiologija- klasično se pojavljuje kao infekcija dječje dobi od 2-4 godine (muške osobe obolijevaju češće), javlja se tijekom cijele godine, prenosi se kapljičnim putem, vakcinacija djece Hib-vakcinom smanjila je incidenciju Etiologija- H.influence tip B (najčešći uzročnik dok djece, kod odraslih 26% slučajeva), S.pneumoniae, S.aureus, BHSA Patogeneza- celulitis epiglotisa i supraglotičnih struktura-> progresivno sužavanje promjera zračnog puta-> turbulencija struje zraka->povećanje otpora prolazu zraka kroz larinks -respiratorna slabost posljedica je nesposobnosti bolesnika da kompenzatornim respiracijskim naporom svlada otpor prolazu zračne struje Klinička slika- akutni tijek- naglo počinje, povišenje temperature (često hiperpireksija), iritabilnost, disfonija, disfagija, brzi i nagli razvoj respiratornog dostresa (tijekom 6-12 sati), površne respiracije, inspirij je otežan, nema značajnije tahipneje, tahikardija (zbog povišene temperature) koja može prijeći u relativnu ili apsolutnu bradikardiju (zbog hipoksije), promuklost, afonija, inspiratorni stridor -inspiratornog stridora i lavežnog kašlja (karakteristični za krup)

NEMA


11

INFEKTOLOGIJA -fulminantni tijek-još brži tijek -> potpuna respiratorna opstrukcija može se razviti za samo 30 min -kod epiglotitisa uzrokovanog H.influence tip B -> u 100% slučajeva nalazi se bakterijemija i njezine klničke manifestacije ali bez specifičnih septičkih metastaza -epiglotitis u odrasloj dobi- lakši oblik (opći simptomi, grlobolja, bol i nemogućnost gutanja) Dijagnoza- na temelju kliničke slike (povećani epiglotis crvene boje nalik na trešnju) i osnovnih laboratorijskih nalaza (povećan CRP, sedimentacija eritrocita ubrzana, u krvnoj slici nalazi se leukocitoza, neutrofilija i povećan broj nezrelih neutrofila) -etiološka dijagnoza postavlja se kultivacijomm izolacijom i identifikacijom uzročnika iz krvi, obriska ždrijela i iz materijala uzetog s epiglotisa prilikom laringoskopije i bronhoskopije Diferencijalna dijagnoza- krup, difterija, alergijski laringealni edem, aspirirano strano tijelo Terapija- hitno osiguravanje prohodnosti dišnih puteva- ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA (opservacija je kontraindicirana), tek onda ide ostala terapija-> inicijalna antimikrobna terapija provodi se i.v. (ceftriakson, cefotaksim ili ampicilin klavulonska kiselina) – liječenje traje 7-10 dana -nakon završetka liječenja epiglotitisa uzrokovanog H.influence bolesnik treba dobiti rifampicin per os kako bi se prekinulo eventualno kliconoštvo


12

INFEKTOLOGIJA

INFEKCIJE DONJIH DIŠNIH PUTEVA AKUTNI BRONHITIS -kratkotrajna upala sluznice traheobronhalnog stabla, koje je obično povezano sa virusnim respiratornim infekcijama GDS -> virusna kataralna upala Epidemiologija- češće obolijevaju djeca (posebno ona do 5 godina), češće u hladim dijelovima godine, kapljično širenje, zadržavanje ljudi u zatvorenim prostorima dulje vrijeme, onečišćenje zraka..... Etiologija- respiratorni virusi (rinovirusi, koronavirusi, v.influence, adenovirusi, RSV, v.parainfluence, Mycoplasma pneumoniae......) Patogeneza i patologija- upala bronha počinje kao kataralni proces, hiperemijom i edemom stijenke, s ekudacijom upalnih stanica i pojačanom produkcijom sluzi -> oštećenje površinskog epitela i submukoze serozni sekret s vremenom postaje mukozan, pa mukopurulentan ako nastane sekundarna bakterijska infekcija -> oštećenje mukocilijarne funkcije traheobronhalnog stabla i prolaznog poremećaja plućnih funkcionalnih testova Klinička slika- početni simptomi bronhitisa najčešće su istovjetni s infekcijama gornjeg dijela respiratornog trakta -> kašalj (vodeći simptom- u početku suh i nadražajan, potom postaje produktivan(mukopurulentan, purulentan ili sukrvav)), hunjavica, blaža grlobolja, konjuktivitis, promuklost -temperatura i drugi opći simptomi, kao i težina i trajanje ovise o uzročniku -auskultacijski nalaz- difuzno prošireni polifoni bronhitički šumovi, katkad i spazam -RTG normalan! (d.d. prema pneumoniji) Dijagnoza- anamneza i klinički pregled, negativan RTG, Diferencijalna dijagnoza- tumori, pertusis, tuberkuloza Liječenje- simptomatsko- usmjereno na ublažavanje kašlja -štednja glasa, zabrana pušenja, mukolitici, antitusici, bronhodilatatori


13

INFEKTOLOGIJA

KRONIČNI BRONHITIS -bolest s obilnom produkcijom sluzi u traheobronhalnom stablu, koja uzrokuje kronični produktivni kašalj tijekom najmanje 3 mjeseca u godini, u najmanje 2 uzastopne godine - progredijentna bolest koju prati niz patofizioloških poremećaja, od minimalne reverzibilne opstrukcije bronha, pa do globalne respiratorne insuficijencije i kardijalne dekompenzacije -KOPB- kompleksan klinički sindrom karakteriziran kašljem i opstrukcijom dišnih puteva koji uključuje kronični bronhitis, emfizem i astmu (tu često ubrajamo i bronziektazije) -akutna infektivna egzarcebacija- pojava simptoma koji upućuju na akutnu infekciju gornjeg ili donjeg dijeladišnog sustava, s pogoršanjem kašlja, promjenom količine i kakvoće iskašljaja(postaje gnojan), ili samo pogoršanjem dispneje u bolesnika s kroničnim bronhitisom – najčešće nastaje zbog infekcije Epidemiologija- česta bolest (10-25% pučanstva u dobi nakon 40.), češća u muškaraca Etiologija- 3 čimbenika od temeljne važnosti- pušenje, infekcija, udisanje onečišćenog zraka iz okoline Patogeneza i patofiziologija- duhanski dim i podražajne tvari-> oštećenje cilindričnog epitela -> oslabljena mukocilijarna funkcijatraheobronhalnog stabla -> umnažanje vrčastih stanica, hiperplazije, hipertrofije submukoznih žlijezda koje luče sluz i pojačanog stvaranja bronhalnog sekreta (u početku bistar, posije postaje zamućen ili gnojan) -hiperemija i edem uz upalnu infiltraciju stijenke bronha -> sužavanje lumena bronha (obložen čepovima viskozne sluzi) -submukozni receptori preko vagusnog refleksa izazivaju kontrakciju i hipertrofiju glatkih mišića bronha- najprije u malim dišnim putevima (reverzibilna faza), u uznapredovalom stadiju -> destrukcija alveola, respiratornih bronhiola i kapilara -> plućni emfizem - opstrukcija dišnih puteva -> hipoventilacija alveola -> nesklad između ventilacije i perfuzije -> jača hipoksemija (katkad i hiperkapnija) -> spazmi pretkapilarnih plućnih arterija -> stimulacija proizvodnje eritropoetina u bubregu -> sekundarna policitemija -> pulmonalna hipertenzija -> razvoj kroničnog plućnog srca Klinička slika- faze remisije (obično bez većih subjektivnih tegoba) i egzarcebacije (kašalj se pogoršava, narušen odnos ventilacije i perfuzije, hipoksemija, zaduha, cijanoza, obilni gnojni iskašljaj, otežano disanje, često i porast temperature) -auskultacija pluća- difuzno se čuju polifoni bronhitički šumovi i hropci pri inspiriju i ekspiriju -u kasnijoj fazi- znakovi popuštavnja desnog srca (nabrekle vene na vratu, hepatomegalija, periferni edem)


14

INFEKTOLOGIJA Odnos infekcije i akutne egzarcebacije- akutne respiratorne infekcije mnogo češće u bolesnika s kroničnim bronhitisom nego u ostaloj populaciji (H.influence, S.pneumoniae, M.catarrhalis najčešći uzročnici povezani s akutnom (infektivnom) egzarcebacijom kroničnog bronhitisa Dijagnoza- anamnestički podaci o trajanju i karakteru iskašljaja, klinički pregled, RTG (bez specifičnih obilježja), funkcionalno ispitivanje pluća (razlučivanje emfizema od kroničnog bronhitisa), bakteriološki i citološki pregled iskašljaja Diferencijalna dijagnoza- bronhiektazije, plućni apsces, karcinom bronha, tuberkuloza, astma....) Liječenje- prestanak pušenja, olakšavanje iskašljavanja (dobra hidracija organizma, primjena sekretolitika), širenje volumena dišnih puteva (bronhodilatatori- ipratropij bromid, salbutamol,fenoterol, derivati teofilina), primjena kisika kod teških bolesnika -liječenje egzarcebacija- antibiotici- amoksicilin s klavulonskom kiselinom, cefalosporini 2. i 3. generacije, tetraciklini, makrolidi (azitromicin-3 dana), trimetoprim sa sulfametoksazolom– 7-10 dana - cjepljenje protiv gripe i pneumokoka!

BRONHIOLITIS - akutna infekcija donjeg dijela dišnog sustava - obolijevaju najčešće djeca u dojenačkoj dobi (između 2. i 10. mjeseca života) Etiologija- RSV (45-75%), virus parainfluence (tip 38, tip 15, tip21), adenovirusi, virusi influence, rhinovirusi, rjeđe enterovirusi i M.pneumoniae Epidemiologija- pojavljuje se u zimi i ranom proljeću, najčešće između 2-10 mjeseci života -izvor zaraze je bolesnik, put rijenosa kapljični Patogeneza- inicijalna replikacija u GDS -> širenje u DDS -> nekroza i ljuštenje epitela -> peribronhalna infiltracija (nekad patološkim procesom mogu biti zahvaćene i stijenke alveola s razvojem intersticijskog pneumonitisa) -u većini malih bronha i bronhiola -> upalne promjene i edem sluznice -> njihova djelomična opstrukcija, a nekrotični materijal i fibrin mogu neke od njih potpuno začepiti -opstrukcija brohniola -> povećanje otpora prolasku zraka -> zrak otežano izlazi iz pluća ->nastanak hiperinflacije i pojava atelektaza -povećanje otpora prolazu zraka -> smanjenje volumena udaha i kompenzatorna tahipneja -djelomična i potpuna bronhoopstrukcija -> napravilna ventilcija pluća -> nizak omjer ventilacije i perfuzije -> arterijska hipoksija


15

INFEKTOLOGIJA -umor respiratorne muskulature -> hiperkapnija (u najteže bolesnih) Klinička slika- prodromalna faza (1-7 dana) - znakovi obične prehlade, umjereno povišena temperatura, kataralni znakovi, kašalj -znakovi sa strane DDS (2-3 dana nakon početka bolesti) – pojačani kašalj, tahipneja, tahikardija, iritabilnost, cijanoza -auskultatorno – nalaz je promjenjiv, najčešće produžen ekspirij s više ili manje hropčića - progresija dispneje i regresija auskultatornih nalaza -> raspiratorni distres -RTG – hiperinflacija sa spuštenim dijafragmama i povećanom prozračnošću plućnog parenhima, pojačan vaskularni crtež, atelektaze (abnormalnosti RTG-a ne koreliraju sa kliničkom žestinom boelsti) -bronhiolitis obično traje 3-7 dana – oporavak je postepen i traje 1-2 tjedna Dijagnoza- etiološka dijagnostika – izolacija virusa (iz respiratornih sekreta, tj. nazofarinksa), dokaz antigena (brza metoda) i serološki Diferencijalna dijagnoza – astma, virusne respiratorne infekcije, gastrični refluks, retrofaringealni apsces, strano tijelo u respiratornim putevima Liječenje- gotovo sva djeca ozdrave, nizak mortalitet - treba se uspostaviti primjerena oskigenacija krvi -hospitalizirana djeca -> treba dati kisik (održavanje saturacije parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi na 92 % i više), intubacija i mehanička ventilacija -etiološko liječenje – ribavirin (za RSV) – kad zbog predispozicije postoji vjerojatnost razvoja teškog i kompliciranog bronhiolitisa - u obliku aerosola 8-12 sati na dan tijekom 2-5 dana -bronhodilataori (beta2-agonisti), kortikosteroidi -rizična djeca (prematurna dojenčad do 3 mjeseca života, onda s prirođenim manama, cističnom fibrozom, imunodeficijencijom) – daje se monoklonsko anti RSVprotutijelo (Palivizumab) – jedanput mjesečno tijekom 5 mjeseci od početka RSV-sezone Komplikacije- apneja (kod RSV-bronhiolitisa), atake bronhospazma


16

INFEKTOLOGIJA OBLITERIRAJUĆI BRONHIOLITIS -rijetka bolest, javlja se kod djece (komplikacija transplantacije ili kao posljedica teškog akutnog virusnog bronhiolitisa) i odraslih (komplikacija transplantacije srca, pluća i koštane srži) -uz bronhiolitis često postoji i pneumonija -često se razvija kronična plućna bolest ss destrukcijama i okluzijama bronha i bronhiola, atelektaze, bronhiektazije, recidivirajuće upale pluća, hiperinflacija

PNEUMONIJA - akutna upala plućnog parenhima - klinički ju karakterizira pojava znakova akutne upale donjeg dišnog sustava – povišena temperatura, kašalj, otežano disanje, probadanje u prsištu - upalni infiltrat nastaje u alveolama (alveolarna ili bakterijska pneumonija) ili u intersticijskim prostorima (intersticijska ili atipična, poglavito nebakterijska pneumonija) - atipične pneumonije- gotovo uvijek primarne, pojavljuju se u općoj populaciji, u prethodno zdravih mlađih ljudi i djece, rijetko se kompliciraju, jeđe se hospitaliziraju od bakterijskih pneumonija, sezonska raspodjela, sklonost epidemijskom pojavljivanju - primarna – bolest nastala u prethodno zdravih ljudi, bez poznatih ili novootkrivenih poticajnim čimbenicima - sekundarna – bolest koja nastaje u osoba s poznatim ili novootkrivenim poticajnim čimbenicima (najčešće u kroničnim bolestima pluća i srca) - SAD – 6.mjesto među glavim uzročnicima smrti, 1.mjesto po smrtnosti među infektivnim bolestima, incidencija 10-15 oboljelih na 1000 stanovnika na godinu - Hrvatska – incidencija - 50 000- 60 000 na godinu - kliničku dijagnozu treba upotpuniti etiološkom!

Etiologija – S.pneumoniae - najvažniji bakterijski uzročnik – 80-95% svih bakt. Pneumonija


17

INFEKTOLOGIJA - rjeđi bakterijski uzročnici – H.influence, M.catarrhalis, S.aureus, anaerobne bakterije, gram negativne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.) - u bolnici (hospitalne pneumonije) – MRSA, legionele, Bacterioides spp, Fusobacterium, Peptostreptococcus spp. - Mycoplasma pneumoniae – najčešći uzročnik atipičnih pneumonija - Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (uzrokuju pneumonije u svim dobnim skupinama, češće u odraslih i starijih), C.psittaci, Coxiella burnetti - Respiratorni virusi (češći uzročnici u djece)- RSV, adenosvirusi, v.influence A (za vrijeme epidemije i kod odraslih)

Podjela pneumonija 1. Pneumonija u općoj populaciji – uzročnici osjetljivi na veći broj antibiotika, rijetke komplikacije, smrtnost 2-5%, >50% atipične (intersticijske)- poglavito primarne, bakterijske (češće komplikacije) – primarne i sekundarne – S.pneumoniae, H.influence (djeca, stariji bolesnici sa KPBO-om) 2. Hospitalne pneumonije – svaka upala u donjem dijelu dišnog sustava s RTG novootkrivenim infiltratom nastalim 2 ili više dana nakon prijema u bolnicu, česta komplikacija u hospitaliziranih bolesnika (1. mjesto po smrtnosti), može nastati aspiracijom ili udisanjem kontaminiranog aerosola ili prilikom brojnih instrumentalnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka, poglavito su alveolarne, smrtnost 25-50 %, P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, respiratorni virusi, influenca A, adenovirusi 3. Pneumonije u imunokpmpromitiranih – u bolesnika s različitim osnovnim bolestima i stanjima imunodeficijencije, potrebna egzaktna etiološka dijagnoza, uzokuju ih bakterijski uzročnici karakteristični za hospitalne infekcije (gram-negativne bakterije, zletni stafilokok), herpesvirusi (CMV), pneumocistis, legionele, kriptokok, u bolesnika s HIV-om- Pneumocystis jirovecii, CMV, M.tuberculosis, atipične mikobakterije, bolesnici se odmah na početku bolesti podvrgavaju invazivnim tehnikama za dobivanje respiratornih sekreta ili plućnog tkiva

Učestalost pneumonija u općoj populaciji -godišnja incidencija u općoj populaciji – 1 do 1,5% -češće su zimi, sezopnstvo izraženije kod atipičnih pneumonija -učestalost najviše ovisi o dobi – atipične – djeca i mlađi odrasli - tipične – dojenčad i stariji ljudi Patogeneza


18

INFEKTOLOGIJA - 4 načina na koji mikroorganiza dospije u pluća: 1.) inhalacijom inficiranog aerosola, 2.) aspiracijom iz nazofarinksa i usne šupljine, 3.) hematogenim širenjem iz drugih upalnih žarišta, 4.) izravnim širenjem iz susjednih organa - početak je slom bazalnih mehanizma obrane (cilije, kašalj, sekrecija, filtracija) -do alveola dolaze čestice koje su manje od 2 mikrometra (makrofazi glavni mehanizam obrane Poznata su 3 osnovna patoanatomska oblika upale plućnog parenhima: 1. Alveolarni (lobarna ili segmentalna pneumonija) – S.pneumoniae, upalni infiltrati u alveolama, gornja upala, potpuna regresija bez nekroze 2. Bronhopneumonični (lobarna, žarišna pneumonija) – početak upale u malim dišnim putovima, peribronhalni gnojni eksudat, česte nekroze, stvaranje apscesa i pneumatocela (šupljine ispunjene zrakom), uglavnom sekundarna 3. Intersticijski (atipična pneumonija) – M.pneumoniae, infiltracija međualveolarnih prostora, kongestija alveolarnih stijenka, intersticijska upala s oskudnom infiltracijom (limfociti i plazma stanice – smješteni peribronhalno i peribronhiolarno)

Klinička slika TIPIČNE PNEUMONIJE -nagli nastup simptoma, umjerena ili visoka temperatura (50% i tresavica), tahikardija, tahipneja, kašalj s iskašljajem (gnojan, sukrvav), bol u prsima (50%), dispneja, pleuralni izljev (najčešća komplikacija), cijanoza - boli se mogu pojaviti i u ramenima, leđima ili trbuhu - mogući simptomi GDS (konjuktivitis, hunjavica, promuklost, glavobolja, sinusitis, povećanje limfnih čvorova na vratu) - prisutni su simptomi infekcije (glavobolja, boli mišića i zglobova, gubitak teka, osjećaj umora, mučnina, povraćanje, proljev)

- auskultacijski nalaz - može biti posve normalan (nije siguran, mora biti potvrđen RTG-om) - bronhalno disanje, pojava krepitacija, ponekad se čuje pleuralno trenje - krepitacije i vlažni hropci -> upućuju na eksudaciju u alveolama - perkusija – skraćenje plućnog zvuka sve do potpune mukline - pektoralni fremitus i bronhofonija pojačani su iznad zone s jačom infiltracijom plućnog parenhima


19

INFEKTOLOGIJA - mnogo se češće kompliciraju od atipičnih - komplikacije – pleuralni izljev (50%), empijem, apsces, ARDS, respiratorna insuficijencija - poboljšanje za 12-36 sati, regresija infiltrata za 2-4 tjedna

Klinička slika ATIPIČNE PNEUMONIJE -poglavito primarne upale pluća, tok bolesti je blaži nego kod bakterijskih, dobra prognoza, komplikacije rijetke - postupan razvoj simptoma, visoka temperatura (rijetko tresavica), relativna bradikardija, dominiraju opći simptomi (glavobolja, mialgija, mučnina.....) - opći simptomi posebno su istaknuti u nekim atipičnim pnumonijama – Q-groznica, legionarska bolest, psitakoza – često izostaju simptomi vezani uz dišni sustav - rijetko se pojavljuju bol u prsima, dispneja, pleuralni izljev - kašalj – obično se zapaža nakon 3-5 dana – suh i nadražajan, bez mogućnosti iskašljavanja - upale pluća uzrokovane M.pneumoniae i virusa – često praćene kataralnim simptomima GDS za razliku od Q-groznice, legionarske bolesti i psitakoze - auskultacija i perkusija – u početku uredni, kasnije se pojavom kašlja mogu čuti fine krepitacije i visokofrekventni šumovi na kraju inspirija, lagano skraćenje plućnog zvuka - poboljšanje unutar 48 sati uz liječenje

OBAVEZNO NAUČITI TABLICU 26.10. NA STR. 177. (kliničke i RTG razlike između bakterijskih i atipičnih pneumonija)

Osnovni laboratorijski nalazi BAKTERIJSKA

sedimentacija

leukocitoza > 20 x 109 /l, neutrofilija izrazito ubrzana

CRP aminotransferaze, LDH

(ne na početku) izrazito povišen (6-12 h) normalne

leukociti

ATIPIČNA normalno manja (tek u 2. Tjednu) povišen, ali manje često povišene


20

INFEKTOLOGIJA

- legionela – praćena leukocitozom s neutrofilijom, hiponatremija - u atipičnim pneumonijama s rasapom uzročnika (Q-groznica, legionarska bolest, psitakoza)CRP može pokazivati vrlo visoke koncentracije

Pneumonije koje zahtjevaju hospitalizaciju - 10% opće populacije - visoka životna dob, respiratorna frekvencija > 30/min, hipotenzija, poremećaj svijesti, akutno zatajenje bubrega, leukopenija..... - ako se kod prijema registriraju 2 od sljedeća 3 čimbenika – respiratorna frekvencija >30/min, dijastolički tlak <60 mmHg, ureja u serumu > 7 mmol/L (rizik od smrti 16 puta viši nego u bolesnika bez tih obilježja) Dijagnostički postupci - vrlo kompleksna i komplicirana - dijagnostički algoritam za pneumoniju obuhvaća ove postupke: 1.) klinička evaluacija (anamenza, klinički status- fizikalni nalaz pluća, epidemiološke osobitosti 2.) RTG obrada -> afirmativna metoda 3.) laboratorijska, mikrobiološka dijagnostika -> definitivna, etiološka metoda - danas – većina pneumonija počinje se liječiti bez dokazana uzročnika - RTG – za potvrdu kliničke dijagnoze - ne daju dovoljno specifičnosti o uzročnicima pneumonije - rendgenski razlikujemo 4 osnovna tipa upale pluća: 1.) alveolarna (bakterijaska) pneumonija – lobarna ili segmentalna, homogena i oštro ograničena sjena, relativno često praćena pleuralnim izljevom, rijetko se stvara empijem ili plućni apsces, poglavito ga uzrokuje S.pneumoniae u primarnoj pneumoniji 2.) bronhopneumonija – žarišni, mrljasti, neoštro ograničeni upalni infiltrat ili multipli infiltrati na manjem području, obično ograničena na jedan segment oko bronha (jer se infekcija širi kroz traheobronhalno stablo), ovako se najčešće očituju sekundarne bakterijske pneumonije i one nastale hematogenom diseminacijom


21

INFEKTOLOGIJA 3.) intersticijska pneumonija – nježni, mrežoliki ili mrljasti, neoštro ograničen infiltrat segmentalnog ili lobarnog opsega, upalni infiltrat u međualveolarnim i drugim intersticijskim prostorima, nekad pokazuje peribronhalnu i peribronhiolarnu distribuciju, poglavito ga uzrokuje M.pneumoniae 4.) nekrotizirajuća pneumonija – destrukcija plućnog parenhima (patološka prosvjetljenja različite veličine i oblika na RTG slici- apscesne šupljine okrugle, gangrenozni raspadi su nepravilnog oblika), uzrokuju ga stafilokoki (pneumatocele), anaerobne i gramnegativne bakterije - u kroničnih i imunokompromitiranih bolesnika može i– UV, CT, scintigrafija pluća Bakteriološke pretrage - pretražuju se: iskašljaj i drugi sekreti iz dišnog sustavapribavljeni aspiracijom bronha, bronhoskopijom i bronhoalveolarnom lavažom, transtrahealnom i transtorakalnom aspiracijskom punkcijom ili biopsijom pluća, pluralni izljev (pleuralna punkcijatorakocenteza), obrisci nazofarinksa i ždrijela i krv bolesnika - osnovna teškoća pri kultivaciji i interpretaciji nalaza – kontaminacija uzetih uzoraka - u kliničkoj praksi - etiološka bakterijska dijagnostika -> nalaz hemokultura i pleuralnog izljeva, pregled iskašljaja, dokazivanje bakterijskih antigena i protutijela - hemokulture – u 20-30% bolesnika s bakterijskom pneumonijom nastaje i bakterijemija - +hemokultura – daje točnu i definitivnu etiološku dijagnozu - najtočniji postupak za dokazivanje uzročnika - iskašljaj – preporučljiva, ali nije baš pouzdana za dokazivanje etiološke dijagnoze - prakticira se u početku bolesti, prije drugih kompliciranijih i invazivnih metoda - temeljini nedostatak – kontaminacija iskašljaja bakterijama - kvalitetan uzorak – iz omjera neurofilnih leukocita i stanica pločastog epitela (u vidljivom polju više od 25 n.l. i manje od 10 s.p.e.) -zbog jednostavnosti postupka uvijek preporučljiv na početku evaluacije - za atipične pneumonije – SEROLOŠKE METODE (RVK, IFT, ELISA, metode koje otkrivaju protutijela klase IgM i IgG) – mikoplazma, klamidija, rikekecija, legionela, respiratorni virusi mogu se dijagnosticirati samo ovim metodama Diferencijalna dijagnoza – akutni i kronični bronhitis, plućni apsces, empijem, kolaps (atelektaza) pluća, plućna embolija, tuberkuloza, gljivične infekcije, tumori traheobronhalnog stabla, upalna stanja u trbušnoj šupljini


22

INFEKTOLOGIJA Liječenje – antibiotici se najčešće određuju empirijski, slijedeći etiološko načelo - učinkovito liječenje – ako bolesnik postane afebrilan ujutar 48-72 sata - dobro liječenje – unutar 96 sati - više od 96 sati – korekcija terapije - bakterijaska pneumonija – penicilin (mlađi od 65 g.), amoksicilin s klavulonskom kiselinom ili cefuroksim (stariji od 65 g.) - treba liječiti 7-10 dana -atipična pneumonija – azitromicin ili klaritromicin (makrolidi) ili doksiciklin (tetraciklin) - treba liječiti 10 dana, iznimka je azitromicin - težak oblik pneumonije – amoksicilin s klavulon skom kiselinom ili ciproflosacin ili azitromicin - azitromicin – kratkoća primjene (3 dana u jednoj dnevnoj dozi), brzo prelazi iz seruma u tkiva, nakuplja se intracelularno -simptomatsko liječenje - higijena usne šupljine i dišnih puteva, aspiracija sekreta, hidracija, antipireza, atitusici, mukolitici, bronhodilatatori, analgetici, kisik -u akutnoj respiratornoj insuficijenciji – potrebna endotrahealna intubacija i umjetna respiracija

PLEURALNI IZLJEV I EMPIJEM - pleuralni izljev – razvija se u 30-40% pneumonija, ali se uvijek klinički ne registrira - empijem – manje od 5%pneumoničnih izljeva (ostali su u pravilu sterilni) Pleuralni izljev – svako nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru – posljedica raznih upalnih i neupalnih intratorakalnih bolesti (ali i drugih organskih sustava)


23

INFEKTOLOGIJA Pleuritis – izljevi koji nastaju kao posljedica upalnih procesa Empijem – nalaz gnojnog upalnog eksudata u pleuralnom prostoru (uglavnom nastaje sekundarno u tijeku upalnih plućnih procesa ali može nastati i iz drugih, susjednih ili pak udaljenih upalnih žarišta) Patofiziologija i patogeneza nastanka izljeva -pleuralni izljevi – transudati – nastaju zbog sistemnih čibmenika, sama pleura nije zahvaćena patološkim procesom - eksudati – nastaju uz bolesti koje involviraju i samu pleuru, mijenjajući kapilarnu propusnost i protok limfe (upalni procesi pluća, maligne, autoimune bolesti, pankreatitis, plućna embolija...) (TABLICA 27.1. najčešći uzroci pleuralnog izljeva, str. 189.) Empijem pleure (piotoraks) – najčešće nastaje kao komplikacija upale i apscesa pluća, s nastankom ili bez nastanka bronhopleuralne fisule -može nastati i širenjem iz okolnih struktura, hematogenim ili limfogenim širenjem - 1. Faza u nastanku empijema – EKSUDATIVNA – oskudni izljev s malo stanica -> FIBROPURULENTNA FAZA – nakupljanje gnoja koji sadržava velik broj polimorfonuklearnih leukocita i fibrin -> organizacija gnojnog eksudata s mogućom fibrozacijom i obliteracijom pleuralnog prostora, tj. stvaranjem priraslica

Etiologija -najčešći uzročnik empijema je S.aureus, a seroznog izljeva S.pneumoniae

Klinička slika - pojava boli (najvažniji znak, upozorava da je patološkim procesom zahvaćena parijetalna pleura), suhi podražajni kašalj, dispneja (pri velikoj količini izljeva, >1500 ml), povišena temperatura - mala količina izljeva (<500 ml) – teško dokazati fizikalnim metodama - veća količina izljeva – perkusija daje skraćen zvuk ili potpunu muklinu


24

INFEKTOLOGIJA - palpacija – može se zapaziti gubitak pektoralnog fremitusa - auskultacija – manji izljev – oslabljen šum disanja, u većim količinama - sasvim odsutan - pleuralno trenje – nastaje zbog zadebljanja i neravne površine pleuralnih listova zahvaćenih upalom, najbolje se čuje pri kraju udisaja i na početku izdisaja, najčešće se registrira u početnoj fazi nakupljanja izljeva Dijagnostički postupci -RTG – najvažniji postupak za dijagnozu - gusto i jednoliko homogeno zasjenjenje – kad u pleuralnom prostoru ima više od 300 ml tekućine - UV, CT - nakon dijagnosticiranja pleuralnog izljeva – potrebno razjasniti njegovu etiologiju za laboratorijsku analizu (uzeti 20-30 ml sadržaja) –> pleuralna punkcija (torakocenteza) - razlikovanje eksudata od transudata – Lightove preporuke: 1.) omjer proteina u pleuralnom izljevu i plazmi > 0,5 2.) omjer LDH u pleuralnom izljevu i plazmi > 0,6 3.) vrijednost LDH u pleuralnom izljevu veća je od 2/3 normalne vrijednosti u plazmi (transudati ne ispunjavaju ni jedan, eksudati najmanje 1 kriterij) -eksudati sadržavaju veći broj stanica od transudata, u eksudatu se nalaze polimorfonuklearni leukociti, u transudatu ih nema - u izljevu > 10 X 10 na 9/L leukocita – eksudat, broj leukocita viši od 25 X 10 na 9/L empijem - ostale laboratorijske značajke empijema – visoka koncentracija proteina, gotovo sve stanice su polimorfonukleari, niska vrijednost pH(<7,2), niska koncentracija šećera, jako povišen LDH - u TBC izljevu - limfociti Liječenje - evakuacija izljeva torakocentezom ako postoji velika količina izljeva (>1500 ml) - saliciliati i analgetici – za uklanjanje pleuralne boji - u pneumoničnim seroznim izljevima – antimikrobno liječenje(tj. liječenje same pneumonije)


25

INFEKTOLOGIJA - empijem – antimikrobno liječenje i kirurška drenaža

APSCES PLUĆA -gnojna upala koja dovodi do destrukcije plućnog parenhima s formiranjem jedne ili više šupljina ispunjenih gnojnim sadržajem Nekrotizirajuća pneumonija - isti proces s multiplim malim šupljinama, manjim od 2 cm u promjeru - brzo se širi -> često nastaje i empijem pleure - teži opći simptomi, obilan gnojni iskašljaj, leukocitoza -gotovo uvijek nastaje nakon aspiracije -> najčešće u bolesnika s poremećenom sviješću, potom kod bolesnika s trahealnom intubacijom i umjetnom respiracijom, bolesnici u JIL-u Etiologija – anaerobne bakterije (više od 90 %) – Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, anaerobni i mikroaerofilni streptokoki -S.aureus – apscesi usred hematogenog širenja – sekundarna pojava (dječja dob) Patogeneza i patologija– najčešće mjesto formiranja apscesa – stražnji segment desnog gornjeg režnja, rjeđe isti segment lijevo (zbog nižeg položaja navedenih segmenta u ležećem položaju u nepokretnih bolesnika -nekroza plućnog parenhima – osnovni patološki proces u nastanku apscesa pluća -kavitacije se formiraju najranije za 7 do 12 dana Klinička slika – akutni (60%) i kronični -primarni (80%) i sekundarni (kao komplikacija primarnog plućnog procesa) -putridni apsces (60%) – oni s vrlo neugodnim mirisom iskašljaj - primarni, anaerobni plućni apsces – opća slabost, umor, znojenje, subfebrilna temperatura, produktivni kašalj ( gnojni), pleuralna bol, hemoptiza, nekad i anemija - sekundarni plućni apsces – komplikacije drugih bolesti, odnosno septičkih stanja – visoka temperatura, tresavica, buran tok bolesti s burnom progresijom, obično multipli, locirani su periferno (subpleuralno) Komplikacije – empijem, fistula, hemoptiza, apscesi u drugim organima, sekundarna bakterijska infekcija


26

INFEKTOLOGIJA Dijagnoza – RTG- u početku se otkriva gusti pneumonični infiltrat, kavitacije se formiraju kasnije (karakteristična granica gustoće tekućina-zrak) -UV, CT – ranije otkrivanje i bolje anatomsko diferenciranje -bronhoskopija, BAL -etiološka dijagnoza- rijetko se postavlja Liječenje – ako se apsces ne liječi- visoka stopa smrtnosti - penicilin G, kombinacija penicilina G i klindamicina ili metronidazolom (za teže anaerobne infekcije) – sve dajemo i.v. - kliničko poboljšanje – normalizacija temperature – 3-5 dana od početka odgovarajućeg liječenja


27

INFEKTOLOGIJA

INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA Klasifikacija infekcija mokraćnog sustava i definicije SINDROM CISTITISA –nagli početak, disurija, poliakisurija, ugencija mokrenja, inkontinencija, suprapubična osjetljivost REKURENTNI CISTITIS – najmanje dva puta u posljednjih 6 mjeseci ili najmanje 3 mjeseca u posljednjih godinu dana URETRALNI SINDROM (ž) = SINDROM URETRITISA (m) – učestalo, bolno, urgentno mokrenje SINDROM PROSTATISTISA – razlikujemo akutni bakterijski prostatitis, kronični bakterijski prostatitis (>3 mjeseca), nebakterijski prostatitis, prostatodinija AKUTNI PIJELONEFRITIS –signifikantna bakteriurija, povišena temperatura, tresavica, mukli lumbalni bolovi, nikturija, poliurija KRONIČNI PIJELONEFRITIS – patološke postupalne promjene na bubrezima PAPILARNA NEKROZA –može nastati kao akutna komplikacija pijelonefritisa u bolesnika sa šećernom bolesti, opstruktivnom uropatijom, prekomjernom uzimanju analgetika INTRARENALNI APSCES –kao komplikacija pijelonefritisa ili kao rezultat bakterijemije PERINEFRITIČKI APSCES –može nastati širenjem infekcije iz bubrega u perirenalno tkivo ili zbog bakterijemije ASIMPTOMATSKA BAKTERIJURIJA – signifikantna bakterijurija bez kliničkih simptoma RELAPS – uroinfekt u kojem je bakterijurija uzrokovana istim uzročnikom kao i bakteriurija uroinfekta prije provedene terapije, javlja se unutar 2 tjedna od završenog liječenja – znak perzistencije mikroorganizma u urotraktu REINFEKT – novi infekt, tj. bakteriurija uzrokovana novim uzročnikom KRONIČNE UTI – recidivirajući relapsi nakon provedene terrapije, mjesecima i godinama BAKTERIURIJA – naziv za prisutnost vijabilnih bakterija u mokraći SIGNIFIKANTNA BAKTERIURIJA – naziv za broj kolonija po 1 ml mokraće kojim se želi razgraničiti značajna, patološka bakteriurija kao znak UTI, od kontaminacije mokraće prolazom kroz distalnu uretru


28

INFEKTOLOGIJA     

>10 na 5 bakterija/ml mokraće >10 na 2 u simptomatskih žena >10 na 3 u simptomatskih muškaraca bilo kakav rast u bakterija u suprapubičnoj punkciji >10 na 2 iz katetera

- više od 95% nekompliciranih infekcija -> E.coli - ostali: Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiae..... - uzročnici kompliciranih UTI – E.coli, Enterobacter, Providentia,, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Enterococcus..... - adenovirusi – hemoragijski cistitis u djece - S.aureus – infekcija uglavnom nastaje hematogenim putem -> intrarenalni ili perinefritični apscesi - uretritis – N. Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, , Micoplasma, HSV -3 moguća puta kojima bakterije mogu prodrijeti i proširiti se unutar mokraćnog sustava: ascendentno (najvažniji put), hematogeno, limfogeno - uropatogena E.coli ima: - P-fimbrije, fimbrije tipa 1 – vežu se na sluznicu urotrakta, sekretorni IgA i Tamm-Horsfallov protein -prisutnost K kapsularnog antigena- štiti bakterije od fagocitoze u leukocitima Dijagnostika -zasniva se na kliničkim simptomima i laboratorijskim nalazima - klinički simptomi – disurija, polakisurija, urgencija mokrenja, inkontinencija, povišena temperatura, lumbalna mukla bol, bol u preponama, perinealna bol - laboratorij – leukociturija, cilindrurija, bakteriurija, hematurija, proteinurija - test leukocitne esteraze (dipstick metode) -> nitratni test -za dokzivanje bakteriurije - pijelonefritis :leukocitni i epitelni cilindri - za dokazivanje akutnog nekompliciranog cistitisa – dovoljni klinički simptomi i test leukocitne esteraze (urinokultura nije striktno indicirana) - urinokultura- čini se prije započinjanja antimikrobne terapije UTI u trudnica, dijabetičara, rekurentnih UTI, ako ranije liječenje nije uspjelo, kod pijelonefritis


29

INFEKTOLOGIJA Terapija -liječiti treba SVE SIMPTOMATSKE BOLESNIKE - akutni cistitis- može se liječiti 1 dan (kotrimoksazol), 3 dana (fluorokinoloni) i 7 dana (nitrofuratoin) - 7-dneva terapija preporučuje se u trudnica, žena koje uzimaju kontracepcijska sredstva, osoba starijih od 65 godina, osoba s recidivirajućim infekcijama, liječenje akutnog cistitisa u muškaraca - akutni uretritis (uretralni simptom)- azitromicin, doksiciklin (klamidijska infekcija) -ceftriakson, cefiksim, ciprofloksacin(gonokokni uretritis) - akutni pijelonefritis – aminoglikozid (gentamicin), cefalosporini II. i III. generacije, amoksicilin /klavulonska kiselina, ciprofloksacin - komplicirane infekcije – kamenci, VUR, kronični prostatitis, kateteri, benigna prostatična hiperplazija, trudnice, osobe sa šećernom bolesti, imunodeficijentna stanja - akutni prostatitis – fluorokinoloni - asimptomatska bakteriurija – liječi se neovisno o spolu bolesnika u predškolske djece, trudnica, dijabetičara, osoba prije ginekoloških ili uroloških operacija prema antibiogramu izoliranog uzročnika - rekurentne infekcije – kod relapsa, treba produžiti liječenje na 2-6 tjedana, pa i duže - kontrola urinokulture najmanje jedanput na mjesec - kemoprofilaksa – ¼ do ½ terapijske doze, provodi se najmanje 6 mjeseci svakku 3. večer – kotrimoksazol, trimetoprim, nitrofurantoin, cefaleksin, ciprofloksacin


30

INFEKTOLOGIJA

SEPSA, ŠOK, AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA TIJEKOM INFEKTIVNIH BOLSTI - težina stanja bolesnika određena je intenzitetom upalne reakcije i višestrukog organskog zatajenja do kojeg taj proces može dovesti - STANJE SVIJEESTI, DISANJE (boja kože), i PULS -> prvo osnovna orjentacija CIRKULACIJA – ako postoji srčana akcija, a puls je odsutan -> REHIDRACIJA - cirkulatorna ugroženost: hipotermija (rektalno < 36 C), lividitet okrajina, hladna ¸ ¸

znojna koža, nizak krvni tlak - srčana akcija: tahikardija, česte aritmije, tražiti GALOPNI RITAN, funkcionalan sistolički šum

RESPIRACIJA – gledamo boju kože (cijanoza), određujemo respiratornu frekvenciju i ritam disanja, inspiratorni stridor, wheezing -ako je RF >40/min -> mehanička ventilacija; aritmičnost -> lezija medule - važno je procijeniti dubinu disanja (provjeriti pokrete dijafragme dlanovima položenim ispod rebrenih lukova) - tragamo i za difuznim zvučnim fenomenima (bronhitički šumovi, hropci.....) STANJE SVIJESTI – poremećaj upućuje na zahvaćenost CNS-a, pareza III. moždanog živca (anizokorija) -> edem i početak moždanog uklještenja -Cushingov refleks –bradikardija + hipertenzija uz poremećaj svijsti -> porast intrakranijalnog tlaka -> profilaksa fenobarbitonom -antipireza ne spada u hitne zahvate, ako nije viša od 40 C ili ako prijete febrilne konvulzije -> profilaksa fenobarbitnonom -tihi tonovi -> miokarditis; prepoznati parezu dijafragme -teška sepsa -> meteorizam i ileus (odsutna peristaltika)


31

INFEKTOLOGIJA

SEPSA -klinički sindrom koji nastaje kao posljedica prodora bakterija ili kvasnica (ili njihovih toksina) u cirkulaciju i posljedičnog OPĆEG UPALNOG ODGOVORA kao rezultat stvaranja raznih citokina i interleukina - smrtnost 20-60% - novorođenačka sepsa – nastaje aspiracijom ili gutanjem inficirane amnionske tekućine -> diseminacija bakterija putem krvi -E.coli, S.agalactie, Listeria monocytogenes, S.aureus, S.epidermidis - izvanbolničke sepse: E.coli (kao sekundarna iz urotrakta), S.aureus, S.pneumoniae Djeca – N. meningitidis, H. influenzae - bolničke sepse: -gram negativne bakterije: enterobakterije, pseudomonas -nakon kirurških zahvata, kod teških kroničkih i malignih bolesti Patogeneza -glavna oštećenja nastaju u malim krvnim žilama gdje citokini potiču stvaranje NO -> vazodilatacija -> hipotenzija i oštećenje endotela (DIK?) -> tahikardija - oštećenja stanica slobodnim O-radikalima -> smanjeno stvaranje ATP-a -> povećava se koncentracija laktata -> metabolička acidoza -> tahipneja Klinička slika KRITERIJI ZA SEPSU 1. 2. 3. 4.

Vrućica > 38 C ili hipotermija <36 C Tahikardija >100/min Tahipneja >20/min ili hiperventilacija pCO2 <32 mmHg Keukocitoza >12 ili <4 ili >10% nezrelih neutrofila u DKS-u

-vitalni znakovi -> tlak, puls, respiratorna frekvencija, temperatura, izgled i boja kože


32

INFEKTOLOGIJA TEŠKA SEPSA = MODS – oštećenje funkcije 2 ili više organa bez osnovne žarišne infekcije - septička encefalopatija – bolesnici postaju konfuzni i delirantni - ikterus tijekom sepse – oštećenje jetre ili hemoliza - ARDS na plućima, S.aureus -> apscendirajuća pneumonija - hemoragijska dijateza – makrohematurija, melena, epistaza, purpura fuminans, nekroza kože (gangrene) -> DIK (dg./broj Trc i koagulogram) - stres ulkusi i erozije želuca -> ishemične promjene zbog centralizacije krvotoka - paralitički ileus – Dg/ meteorizam,nečujna peristaltika

SEPTIČKI ŠOK –najteži oblik sepse, smrtnost 60% Dg/ ako i nakon rehidracije sistolički tlak < 90 mmHg ili perzistira sniženje sistoličkog tlaka za > 40 mmHg u odnosu na ranije Terapija 1. Eradikacija infekcije 2. Održanje hemodinamike 500 mL/20 min prva doza – ako ne uspije -> simpatomimetika (noradrenalin, dopamin, dobutamin) 3. Liječenje organske dinsfunkcije DIK – svježe smrznuta plazma, antitrombin, protein C

ŠOK -poremećaj perfuzije tkiva s hipotenzijom, oligurijom, metaboličkom acidozom 1.) SEPTIČKI ŠOK – zbog vazodilatacije tijekom sepse -> neoporavak hipotenzije nakon 500 mL/20 min -uzroci: 1.) VD zbog NO, 2.) povećana kapilarna propusnost, 3.) smanjena inotropnost miokarda


33

INFEKTOLOGIJA

Terapija - rehidracija 4-6 L fiziološke otopine ili Ringer (ne koloidi zbog oštećenja bubrega) - centralnim kateterom mjeriti centralni venski tlak i pažljivo pratiti diurezu - ako je uspostavljen tlak, a bolesnik ne mokri -> furosemid

2.) HIPOVOLEMIJSKI ŠOK -> kod gastrointestinalnih infekcija Klinička slika – usnice i jezik su suhi, obložen, turgor smanjen, oči se upale, okrajine su hladne Terapija – rehidracija uz kontrolu elektrolita(KALIJ!), NaHCO3 samo za pH < 7,2 3.)KARDIOGENI ŠOK – rijedak, kod endokarditisa zbog smanjene inotropnosti Terapija -mirovanje, diuretici, ACEI, inotropi


34

INFEKTOLOGIJA

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA 1. HIPOKSIČNI TIP   

Posljedica neadekvatne oksigenacije krvi u plućima Norm. pO2 > 80 mmHg, teška hipoksemija <40 mmHg ARDS- najčešći uzrok hipoksičnog tipa RI u sepsi, u sklopu MODS u teškoj pneumoniji, influenci, P.jirovecii

PATOGENEZA – proteaze razgrađuju glavni protein surfaktanta -> atelektaze, eksudacija u alveole (neutrofili) -> hijaline membrane -> gubitak respiratorne površine

2. VENTILACIJSKI TIP 

 

Porast pCO2 zbog poremećaja ventilacije -> opstrukcija, poremećaj centra za disanje, pareze živaca, disfunkcija neuromuskularne ploče i mišića Opstrukcija dišnih puteva – može dovesti do smetnja ventilacije – angine, krup, maligni epiglotitis,bronhiolitis Upalne bolesti CNS-a – periferni tip- periferni živci, leđna moždina - ritmično, pri svijesti - botulizam, tetanus, polineuritis, poliradikuloneuritis, mijelitis (poliomijelitis, transverzalni mijelitis) -centralni tip – pons, medula - aritmično


35

INFEKTOLOGIJA

INFEKCIJE SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA - normalni ICP( intrakranijalni tlak) je 13,2 mmHg - penicilin i imipenem su inhibitori GABA-e i kodoštećenja KBM djeluju epileptogeno - infekcije mozga – najčešće se razvijaju hematogenim putem - preko krvnih žila koje opskrbljuju pleksus koroideus (meningitis) ili parenhim mozga (septička embolizacija, apsces) - septička embolizacija – npr. u tijeku infektivnog endokarditisa >apsces mozga -virusi ulaze hematogeno intraneuralno (HSV, rabies) - upalna reakcija u SŽS-u je u pravilu manjeg intenziteta nego drugdje - oštećenje KMB -> 1.) direktno djelovanje biološki aktivnih molekula stijenke MO 2.) upalne reakcije i oslobađanje citokina - oštećenje KMB može kratkotrajno pogoršati primjena betalaktama -> zbog lize bakterija TERAPIJA -povećanje ICP / hiperventilacija – snižavanjem pCO2 nastoji se postići vazokonstrikcija Nepovoljni efekti: a) VK može pogoršati cerebralnu ishemiju b) povećani intratorakalni tlak smanjuje jugularnu vensku dranažu -> povećani IKT kortikosteroidi – smanjuju transudaciju na kapilarama (efikasni kod vazogenog edema, a neefikasni kod citotoksičnog edema!) -deksametazon 10 mg inicijalno, a onda po 4 mg svakih 4-6 sati manitol – osmotska dehidracija, zajedno s diuretikom može dovesti do dehidracije nepovoljni efekti: ekscesivna hiperosmolarnost, „rebound“- fenomen


36

INFEKTOLOGIJA barbiturati – dilatacija vena i arterija, usporavanje metabolizma -> smanjenje protoka krvi kroz mozak bez opasnosti od ishemije! (pentobarbital 10 mg/kg i.v.)

AKUTNI MENINGITIS - upala meningea s pleocitozom (upalne stanice) u CSL-u - akutni meningitis – bolest koju karakterizira pojava meningitičkih znakova nekoliko sati do nekoliko dana od njezina početka - rani znakovi – glavobolja, poremećaj svijesti, podražaj meningea (sati ili dani) - kronični meningitis – počinje postepeno, traje > 4 tjedna - encefalitis – upala mozga koju dominantno obilježavaju kvalitativni i/ili kvantitativniporemećaju svijesti u samom početku bolesti uz minimalno izražene ili odsutne meningealne znakove

AKUTNI VIRUSNI MENINGITIS - limfocitna pleocitoza ETIOLOGIJA - 85-95% enterovirusi – dojenčad i mala djeca, Arbovirusi, v. mumpsa (benigna), HSV (HSV2 aseptički meningitis – kod primoinfekcije), herpesvirusi, HIV (može inficirati SŽS u ranoj fazi infekcije i perzistirati u SŽS) PATOGENEZA -viremija i prolaz KMB, širenje i kontakt s meningealnim i ependimalnim stanicama -> akumulacija upalnih stanica (koje oštećuju KMB) KLINIČKA SLIKA - enterovirusni meningitis – novorođenčad – povišena temperatura, prestanak sisanja, povraćanje, osip, nekad znakovi infekcije GDS, velika fontanela je obično izbočena, meningitički sindrom je u pravilu negativan, obično nema fokalnih neuroloških znakova, kao ni znakova poremećaja svijesti


37

INFEKTOLOGIJA - djeca – povišena temperatura (bifazički tok- nakon spontanog pada temperature i obično kratkog afebrilnog razdoblja dolazi do ponovnog porasta temperature i pojave znakova infekcije SŽS-a), opći simptomi (glavobolja, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, proljev), nekad znakovi infekcije GDS, fotofobija, meningitički sindrom (+ u > 50% slučajeva), proljev, algički sindrom, respiratorni znakovi, mogući znakovi koji upućuju na enterovirozu (osip, konjuktivitis, mioperikarditis, pleurodinija, herpangina) krpeljni meningoencefalitis – inkubacija iznosi 7-14 dana, bolest uzrokuje RSSE, počinje naglo, očituje se povišenjem temperature, zimicama i tresavicama, glavoboljom, fotofobijom, mučninom, povraćanjem, nakon nekoliko dana pojavljuje se meningitički sindrom, motoričke kljenuti muskulature (osobito gornji ekstremiteti, rame, vrat), poremećaj svijesti, hiperestezija, tremor, konvulzija, ataksija, smrtnost iznosi 20%, 60% preživjelih ima posljedice - infekcija sa CEE je lakša i ima bifazičan tijek mumps-meningitis - manifestacije se obično pojavljuju 5 dana nakon otoka žlijezda slinovnica - povišena temperatura, povraćanje, glavobolja, kvalitativni i kvantitativni poremećaji svijesti, bol u trbuhu, pozitivan meningitički sindrom - traje od 7-10 dana, smrtnost je rijetka meningitis uzrokovan virusom limfocitnog koriomeningitisa -očituje se kao bifazična bolest, u 1. fazi manifestira se općim simptomima i povišenom temperaturom, između 1. i 2. faze je afebrilno razdoblje, a u 2. Fazi ponovno raste temperatura i javljaju se žestoke glavobolje, fotofobija, lumbalna mialgija, znakovi meningitičkog sindroma HSV meningitis -uzročnik je HSV-2, kliničke manifestacije su povišenje temperature, glavobolja, zakočenost šije. Često se javljaju i neurološke manifestacije, konačan ishod vrlo je dobar- sve komplikacije spontano nestaju u roku od 6 mjeseci HIV meningitis -u akutnoj faz bolesti mogu se pojaviti manifestacije aseptičkog meningitisa s pvišenom temperaturom, glavoboljom i znakovima meningitičkog sindroma DIJAGNOZA - u CSL-u se nalazi umjerena pleocitoza 100-1000 st/mm3 u početku neutrofilna, nakon toga postaje limfocitna


38

INFEKTOLOGIJA - biokemijske pretrage CSL-a – najčešće u granicama normale (ponekad proteinurija, hipoglikorahija) - etiološka dijagnoza – postavlja se izolacijom virusa iz CSL-a (serološki testom neutralizacije s izoliranim virusom i PCR-dokazivanjem genomskog materijala virusa) TERAPIJA - specifične terapije uglavnom nema - simptomatska – lijekovi za snižavanje tempperature, analgetici, prekinuti konvulzivnu ataku, nadoknada tekućine - bolest je uglavnom samoizlječiva uz opće dobro stanje bolesnika

AKUTNI BAKTERIJSKI MENINGITIS ETIOLOGIJA - Neisseria meningitidis – najčešći uzročnik u djece, adolescenata i mlađih odraslih - infekcije su najčešće uzrokovane serogrupama A i C - infekcije serogrupama B, C, Y i W -135 – endemski - izvor: bolesnik ili recentni kliconoša - Haemophilus influenzae – najčešće obolijevaju djeca stara 6-12 mjeseci u zemljama bez Hib-vakcinacije - danas najčešće obolijevaju odrasli s predispozicijom (trauma glave, fraktura baze lubanje s likvorejom, alkoholizam, asplenija, hipogamaglobulinemija - Streptococcus pneumoniae – najčešći uzročnik u zemljama s Hib-vakcinacijom - u Hrvatskoj uzrokuje oko 40% slučajeva gnojnog meningitisa odraslih osoba - prenosi se kapljičnim putem, izvor infekcije je bolesnik ili kliconoša, također u osoba s faktorima predispozicije - smrtnost 20-30% - Listeria monocytogenes – uzrokuje 8-10% bakterijskog meningitisa


39

INFEKTOLOGIJA - najčešće obolijevaju novorođenčad i odrasle osobe starije od 60 godina s predispozicijom, ali mogu i zdrave odrasle osobe - to je zapravo zoonoza -> uzročnik se nalazi često u okolini domaćih životinja, u tlu, prašini sirovom povrću, mlijeku, siru..... - ulazno mjesto infekcije su sluznice probavnog trakta - smrtnost 15-30% - Streptococcus agalactiae (BHSB) – uzrokuje 52% svih bakterijskih meningitisa - novorođenčadi, u odraslih s predisinfekcija novorođenčadi tijekom porođaja aspiracijom iz kontaminiranog kanala pozicijom - Aerobni gram-negativni bacili (E.coli, Klebsiella spp., Seratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.)- važni uzročnici bakterijskog meningitisa u novorođenčadi - Staphylococcus aureus – najčešći kod neurokirurških zahvata, traume i tijekom endokditisa- Staphylococcus epidermidis – najčešći uzročnih shunt-meningitisa odnosno ventrikulitisa, koji nastaje infekcijom ventrikulo-peritonealnog ili atrijskog drenažnog sustava ventrikularnog CSL-a

PATOFIZIOLOŠKI I PATOGENETSKI MEHANIZMI OŠTEĆENJA SŽS-a - infekcija najčešće počinje kolonizacijom nazofarinksa (H. influenzae, N. meningitidis); više mjesta ulaska meningealnih patogena: koroidni pleksus, endotel kapilara mozga - nakon ulaska, obrambeni mehanizmi ne mogu kontrolirati infekciju -> neogranično razmnožavanje inkapsuliranih mikroorganizama do visokih koncentracija u CSL-u u 10 na 6/mL zbog nedostatka komplementa i imunoglobulina u CSL-u - slijedi: 1.) indukcija upalne reakcije u SŽS-u – proizvodnja IL-1, TNF-alfa; 2.) oštećenje KBM uzrokuju endotoksin i medijatori upale direktnim djelovanjem na endotelne stanice i indirektno indukcijom oslobađanja medijatora upale -> ulaz novih bakterija, upalnih stanica, komplementa, medijatora iz cirkulacije -> poremećen protok vode, elektrolita, proteina (u CSL-u povećana koncentracija proteina, smanjena koncentracija glukoze (povećan utrošak), smanjen klor (zbog oštećenja ionskog transporta i izjednačavanja koncentracija između seruma i CSL-a; 3.) povišenje intrakranijalnog tlaka (ICP) – najviše pridonose hiperemija krvnih žila SŽS-a, zatim razvoj edema mozga (vazogeni, citotoksični, intersticijski) te nakupljanje upalnog eksudata u CSL-u, obrnuto proporcionalni odnos ICP-a i protoka krvi kroz mozak;


40

INFEKTOLOGIJA 4.) promjene protoka krvi kroz mozak- mogu biti posljedica razvoja vaskulitisa krvnih žila koje prolaze kroz subarahnoidalni prostor, cerebralne hiperemije i djelovanja endotelina –u ranoj fazi bakterijskog meningitisa promjene protoka krvi kroz mozak -> povećanje cerebrovaskularne rezistencije i zaostajanjem krvi u mozgu -> porast ICP-a, smanjenje CPP-a i smanjenja cerebralne perfuzije -> gubitak autoregulacije krvnog protoka kroz SŽS -> razvoj hipoksije mozga i metaboličkih prilagodba (anaerobna glikoliza), porast koncentracije laktata i acidoza u CSL-u -> razvoj hipoksične encefalopatije ; 4.)oštećenje neurona- može se prepisati djelovanju reaktivnog kisika (neutrofilni leukociti), reaktivnog dušika (metabolički međuprodukti endotelnih stanica -> medijatori upalne reakcije i arteriolna vazodilatacija), nekih medijatora upale (bradikinin, IL-10, TNF) koji utječu na proizvodnju reaktivnog dušika i ekscitatornih aminokiselina (glutamat, aspartat, glicin, taurin, alanin) koje se stvaraju u SŽS-u

KLINIČKE MANIFESTACIJE BAKTERIJSKIH MENINGITISA - najčešće teška, potencijalno smrtonosna infekcija koju karakterizira raznovrstan neurološki morbiditet i često zaostajanje trajnih posljedica kod preživjelih - kliničke manifestacije: povišena temperatura, glavobolja, znakovi poremećene cerebralne funkcije (konfuzija, delirij, letargija, somnolencija, sopor, koma -> povišeni ICP), meningitički sindrom (ako je negativan, ne znači da je dijagnoza isključena) - novorođenačka dob – odsutnost klasičnih manifestacija bakterijske infekcija SŽS-a – nestabilnost temperature (od hipotermije do hipertermije), prestanak sisanja i odbijanje hrane, promjena općeg stanja i redukcija stanja budnosti, poremećaj svijesti (letargija), iritabilnost, plač u krikovima, povraćanje, proljev, žutica, respiratorni distres, meningitički sindrom nije izražen - bolesnici s meningokoknim meningitisom – pojava tipičnog eritemaozno-makuloznog, petehijalnog i purpurnog osipa, koji se javlja u početku bolesti i ima progresivan karakter - bolesnici s listerijskim meningitisom – u početku bolesti se javljaju žarišne neurološke manifestacije, konvulzije i ispadi motorike, kasnije može doći i do hidrocefalusa - kliničko prepoznavanje meningitisa kod neutropeničnog bolesnika može biti otežano -> bolesnik ne može razviti primjerenu upalnu reakciju - komplikacije akutne faze bakterijskog meningitisa – subduralna efuzija ili higrom (klinički manifestna u oko10% slučajeva), subduralni empijem, apsces mozga, SIADH - kasne komplikacije – često su trajne posljedice bakterijskog meningitisa – gluhoća, sljepoća, ispadi kranijalnih živaca, motorički ispadi, epilepsija, hipertonus muskulature, motorička i mentalna retardacija, hidrocefalus

DIJAGNOZA AKUTNIH BAKTERIJSKIH MENINGITISA


41

INFEKTOLOGIJA - pregled CSL-a dobiven lumbalnom punkcijom - u većini slučajeva dominantna neutrofilna pleocitoza (u 10% slučajeva bakterijskog meningitisa može imati limfocitnu pleocitozu), u oko 60% bolesnika razina glukoze u CSL-u je niža od 2,2 mmol/L - 99% vjerojatnosti da se radi o gnojnom meningitisu, a protiv virusnog meningitisa – kocentracija glukoze manja od 1,8 mmol/L, omjer koncentracije glukoze u CSL-u i serumu manji od 0,23, broj leukocita viši od 2000/mm3, broj neutrofila veći od 1180/mm3 - etiološka dijagnostika – izolacija i mikrobiološka identifikacija uzročnika iz CSL-a i/ili krvi bolesnika (najkorisnija jer omogućuje mikrobiološko testiranje antimikrobne osjetljivosti uzročnika i konačan izbor optimalnog antibiotika za liječenje), dokazivanjem antigena uzročnika u CSL-u (brzina dobivanja rezultata) i u posljednje vrijeme PCR-metodom - u kasnijim fazama CT i NMR - kod većine bolesnika tipično nalazimo ubrzanu sedimentaciju eritrocita, u krvnoj slici leukocitoza s neutrofilijom i povećanim brojem nezrelih neutrofila, u serumu povećana koncentracija reaktanta akutne upale (npr. CPR)

ANTIMIKROBNO LIJEČENJE AKUTNOG BAKTERIJSKOG MENINGITISA

- cilj je eradikacija uzročnika – može biti inicijalno, empirijsko i specifično - inicijalno – primjena antibiotika od trenutka uzimanja krvi i CSL-a za mikrobiološku izolaciju i identifikaciju uzročnika i testiranju njegove osjetljivosti prema antibioticima pa do dobivanja rezultata iz laboratorija (24-48 sati) - empirijsko – primjena antibiotika u slučajevima bakteriološki nedokazanih bakterijskih meningitisa - specifično (usmjereno) – ono koje se provodi prema rezultatima ispitivanja anttimikrobne osjetljivosti izoliranog uzročnika Izbor antibiotika prema pozitivnom bakterioskopskom nalazu CSL-a i/ili dokazu antigena – tablica 35.7. i 35.8. - kad god je moguće prednost djemo monoterapiji - izabrani antibiotik – mora imati baktericidno djelovanje i treba imati toliku sposobnost prodiranja kroz oštećenu KMB-u da postignuta koncentracija u CSL-u bude iznad nivoaminimalne baktericidne koncentracije (MBK) - treba izbjegavati kombinacije baktericidnih i bakteriostatiskih antibiotika


42

INFEKTOLOGIJA - do sterilizacije CSL-a treba doći za 18-36 sati od početka liječenja – ako to ne uspije -> veća vjerojatnost pojave neuroloških komplikacija- mogu se primjenjivati i kortikosteroidi (smanjenje edema mozga)

Osobitosti antimikrobnog liječenja etioloških entiteta bakterijskog meningitisa Meningitis uzrokovan H.influenzae - inicijalna i empirijska antimikrobna terapija – ceftriakson ili cefotaksim - u dječjoj dobi može i cefalosporin IV. generacije cefepim Meningokokni meningitis - za inicijalnu i empirijsku terapiju – cefalosporini III. generacije Meningitis uzrokovan sa S.pneumoniae - u inicijalnoj terapiji optimalno je oprimijeniti kombinaciju ceftriaksona ili cefotaksima s vankomicinom (može im se dodati rifampicin te intratekalno i intraventrikularno vankomicin) - u obzir dolaze i meropenem te moksifloksacin Meningitis uzrokovan L.monocytogenes - inicijalno liječenje treba početi penicilinom ili ampicilinom - nakon dokaza uzročnika treba dodati aminoglikozid (gentamicin) -> dokazano sinergističko baktericidno djelovanje penicilina i aminoglikozida Meningitis uzrokovan s S.agalactiae - kombinacija ampicilina i aminoglikozida (gentamicin) - alternativno mogu i cefalosporini III. generacije i vankomicin Meningitis uzrokovan aerobnim gram-negativnim bacilima - inicijalno i empirijsko liječenje cefalosporini III. generacije u kombinaciji s aminoglikozidima - u novorođenačkoj dobi – cefotaksim - kad se kao uzročnik očekuje i P.aeruginosa – ceftazidim - ako nije postignut očekivani bakteriološki i klinički efekt nakon 48 sati liječenja – aminoglikozidi intratekalno ili intraventrikularno


43

INFEKTOLOGIJA - od drugih antibiotika primjenjuju se – aztreonam (dobro prolazi kroz oštećenu KBM-u), noviji cefalosporini (cefepim i cefpirom), imipenem (djeluje na Acinetobacter), meropenem (djeluje i na P.aeruginosa), ciprofloksacin (u slučajevima uzrokovanim Salmonelom i multiplo rezistentnim gram-negativnim uzročnicima) Stafilokokni meningitis - ako se meticilin-osjetljiv zlatni stafilokok - kloksacilin - ako je MRSA – vankomicin Ako tijekom 48 sati nije postignut očekivan klinički i bakteriološki efekt – dodati rifampicin

Trajanje antimikrobnog liječenja bakterijskog meningitisa - najčešće se individualno procjenjuje - meningokokni meningitis bez komplikacija – 7 dana antibiotika - za H.influenzae 10-14 dana, za S.pneumoniae 14 dana, za BHSB 14-21 dan, za listerijski meningitis i za gram negativni menigitis najmanje 21 dan primanja antibiotika - antimikrobno liječenje bakterijskog meningitisa novorođenčadi i imunokompromitiranih osoba – može potrajati 28 dana i duže

IMUNOMODULACIJSKO LIJEČENJE - cilj je suzbijanje štetnih djelovanja upalnih reakcija u SŽS-u - primjena kortikosteroida,

SUZBIJANJE POVIŠENOG ICP - postavljanje bolesnika u u položaj s podignutim uzglavnim dijelom kreveta za oko 30 stupnjeva, hiperventilacija, primjena hiperosmolarnih tekućina, kortikosteroida, glicerola, barbiturata

SUPORTIVNO I SIMPTOMATSKO LIJEČENJE BAKTERIJSKOG MENINGITISA - bolesnika prije svega treba liječiti u JIL-u radi nadzora nad životnim funkcijama i, ako je potrbno, zbog CPR-a


44

INFEKTOLOGIJA - parametri koje treba pratiti – arterijski tlak, akcija srca i EKG, puls, periferna perfuzija, disanje i satna diureza, po potrebi centralni venski tlak i plućni kapilarni tlak, treba biti postavljen periferni ili centralni venski put, urinarni kateter, nazogastrična sonda, po potrebi i nazotrahealni tubus i Swan- Ganzov kateter - ako nastupi hipoksija, ARDS i respiratorna insuficijencija – ABC mjere kardiopulmonalne reanimacije, davanje kisika, endotrahealna intubacija, razni modaliteti mehaničke ventilacije - suzbijanje septičkog šoka – osigurati optimalnu masu eritrocita, primjerena potpora srca (vazoaktivni lijekovi, lijekovi inotropnog djelovanja) - onemogućavanje progresije klinički manifestnog DIK-a – supstitucija faktora koagulacije - primjerena hidracija i korekcija poremećaja elektrolitskog statusa - po potrebi antiepileptici - prehana preko nazogastrične sonde, ako nije to moguće onda parenteralno

KIRURŠKE INTERVENCIJE U LIJEČENJU BAKTERIJSKOG MENINGITISA - ako nastupe komplikacije – subduralna efuzija, subduralni empijem, aresorptivni ili komunikacijski hidrocefalus

KEMOPROFILAKSA BAKTERIJSKOG MENINGITISA H.influenzae - za djecu mlađe od 2 godine - rifampicin 20 mg/kg/24 sata u jednoj dozi per os tijekom 4 dana N.meningitidis - ovisi o osjetljivosti bakterije i karakteristikama populacije koju treba zaštiti - rifampicin, alternativno može i ceftriakson S. pneumoniae - obično se ne provodi kemoprofilaksa - može se primijeniti rimfampicin


45

INFEKTOLOGIJA S.agalactiae - kod trudnica – između 35. i 37. tjedna trudnoće treba potvrditi ili isključiti anogenitalnu kolonizaciju BHSB - cilj kemoprofilakse – sprečavanje pojave sepse novorođenčeta ranog početka – radi se tijekom porođaja - ampicilin, ako je trudnica alergična na penicilin onda klindamicin ili eritromicin

AKTIVNA IMUNOPROFILAKSA BAKTERIJSKIH MENINGITISA H.influenzae - Hib vakcina (imunogena i u dobi od 2 godine života) N.meningitidis - monovalentne polisaharidne vakcine protiv A i C-meningokoka S.pneumoniae - primjena 23-valentne purificirane polisaharidne vakcine

SHUNT MENINGITIS - nastaje ascenzijom infekcije ventrikulo-peritonealnog ili ventrikulo-atrijalnog shunta do ventrikula mozga - najčešće posljedica prirodnih, kratkotrajnih i samoizlječivih bakterijemija -> uzročnici se atheriraju i zadrže na površini sintetskog drenažnog sustava (nedostupni baktericidnim mehanizmima nespecifične obrane) - do infekcije drenažnog sustava može doći i intraoperativno - najčešći uzročnik- S.epidermidis Klinička slika - ovisi o tome da li infekcija zahvaća gornji ili donji dio shunta, koji je uzročnik uzrokuje i o kojoj se vrsti shunta radi - nema meningealnih znakova (nema podražaja meninga ni značajnog porasta ICP)


46

INFEKTOLOGIJA - glavobolja, mučnina, letargija, druge promjene mentalnog statusa, povišenje temperature je nekonstantno (nalazi se u različitim serijama), mogu dominirati znakovi peritonitisa ili pleuritisa Dijagnoza -uzimanje ventrikularnog likvora punkcijom -> citološka biokemijska, bakterioskopska, bakteriološka analiza ventrikularnog likvora Liječenje - početi odmah nakon uzimanja uzorka ventrikularnog likvora za bakteriološku dijagnozu kombinacijom vankomicina i ceftazidima (može se dodati i rifampicin) - alternativno može kombinacija vankomicina i meropenema - najčešće se antibiotik daje direktno intraventrikularno - vjerojatnost izlječenja iznad 90%

AKUTNI MENINGITIS UZROKOVAN SPIROHETAMA NEUROSIFILIS ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA - Treponema pallidum- spolno prenosivi uzročnik sifilisa - očituje se kao sifilitični meningitis, meningovaskularni sifilis, parenhimatozni neurosifilis i gumozni neurosifilis KLINIČKA SLIKA SIFILITIČNOG MENINGITISA - sliči aseptičkom meningitisu - glavobolja, mučnina, povraćanje, povišena temperatura (manje od 50%), meningitički sindrom (59%), konvulzije (17%), nekad i žarišni neurološki ispadi te ispadi kranijalnih živaca KLINIČKA SLIKA MENINGOVASKULARNOG SIFILISA


47

INFEKTOLOGIJA - patološkoanatomski se radi o žarišnome sifilitičnom arteritisu -> žarišne manifestacije i inflamacija subarahnoidalnih prostora - glavobolje, vrtoglavice, apatije, iritabilnost, smetnje pamćenja, nesanice, konvulzije DIJAGNOZA - definiranje abnormalnosti u CSL-u (nespecifične) – umjerena mononuklearna pleocitoza, povišena koncentracija bjelančevina (78%), umjereno snižena koncentracija glukoze (55%) - serološkoj dijagnostici – LIJEČENJE - penicilin G – antibiotik prvog izbora - prokain-penicilin + probenecid NEUROBORELIOZA (LAJMSKA BOLEST) ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA - Borrelia burgdorferi – prenosi ju krpelj - hematogeno se diseminira već u 1. fazi bolesti (klinički manifestan migrirajući eritem -> prodor u SŽS) KLINIČKA SLIKA - nekonstantne i često netipične manifestacije – glavobolja, ukočenost šije, fotofobija, mučnina, povraćanje, u 2/3 bolesnika nalaze se opći simptomi (povišena temperatura, umor, slabost, mialgije, artralgije) - u 50% i znakovi poremećaja cerebralne funkcije srednjeg intenziteta – pospanost, depresivnost, emocionalna labilnost, poremećaj pamćenja i ponašanja, žarišni ispadi kranijalnih živaca - najvažnija manifestacija akutne faze bolesti s diseminacijom – akutni meningitis (2-10 tjedana nakon pojave kroničnog migrirajućeg eritema) DIJAGNOZA - CSL – limfocitna pleocitoza, katkad s plazma stanicama - glukoza najčešće normalna, bjelančevine obično povišene - etiološka dijagnoza – serološko dokazivanje specifičnih protutijela u krvi (ELISA ili IF) - u II. stadiju bolesti mogu se dokazati IgG-protutijela


48

INFEKTOLOGIJA LIJEČENJE - ceftriakson 1. izbor, može i cefotaksim

AKUTNI MENINGITIS UZROKOVAN PROTOZOAMA I HELMINTIMA MENINGITIS KOJI UZROKUJU AMEBE I ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS - javlja se u akutnoj i subakutno-kroničnoj formi - hiperpireksija, potofobija, glavobolja,, konvulzije, iritabilnost, žarišni neurološki ispadi, poremećaji svijesti - neliječeni slučajevi završavaju smrtno za 2-3 dana


49

INFEKTOLOGIJA

KRONIČNI MENINGITIS - upale SŽS-a koje traju namanje 4-6 tjedana uz tendenciju pogoršanja ili perzistiranja tegoba te prisutnost upalnih stanica u likvoru - kod trećine bolesnika ne uspijeva se ustanoviti etiologija bolesti - treba ga razlučiti od rekurirajućeg meningitisa (rekururajuće atake akutnog meningitisa, tj. encefalitisa između kojih su razdoblja dobrog stanja bolesnika bez simptoma i znakova bolesti)

UZROČNICI - bakterije (mycobacterium tuberculosis, bruceloza, treponema pallidum,borrelia burgdorferi, aktinomicete), gljivice (candida albicans, cryptococcus neoformans, hispoplasma capsulatum, aspergillus fumigatus), paraziti (toxoplasma gondii, taenia solium, ehinococcus granularis), virusi (HIV, CMV, enterovirusi) - lijekovi, parameningalna žarišta infekcije (mastoiditis, osteomijelitis, apsces mozga), neinfektivna parameningalna žarišta (epidermoidna cista, kraniofaringeom), posttraumatski gnojni meningitisi, autoimune bolesti(sistemski lupus, sarkoidoza, vaskulitisi,MS), rekurirajuće infekcije herpes simpleksom, neoplazme (leukemije, limfomi, karcinomatoza) - bolest počinje postupno povišenjem temperature, glavoboljom, mučninom, kvantitativnim i kvalitativnim poremećajima svijesti koji progrediraju, neurološkim ispadima - žarišni znakovi – češće kod aktinomokoze cisticerkoze, aspergiloze, toksoplazme - znakovi encefalitisa – kod kronične CMV infekcije - periferna neuropatija – nekad kod bolesnika sa sarkoidozom i neuroboreliozom

PRETRAGE - Likvorske pretrage – broj stanica u likvoru obično je nizak ili umjereno povišen - najčešće se radi o mononuklearnoj pleocitozi - eozinofilna pleocitoza – kod parazitnih infekcija i limfoma - nakon lumbalne punkcije – hitro citološki pregledati likvor kako bi se eventualno našle maligne stanice, koje se brzo raspadaju - Radiološke pretrage – CT, NMR, nekad stereotaksično uzimanje materijala za biopsiju


50

INFEKTOLOGIJA mozga (postavljanje dijagnoze tumora i upalnih demijeliniziranih procesa)

NAJČEŠĆI KRONIČNI MENINGITISI – INFEKTIVNI UZROČNICI TUBERKULOZNI MENINGITIS - kod djece najčešće nastaje tijekom progresivne bolesti rupturom površno smještenog intracerebralnog žerišta u subarahnoidalni prostor - nazočne i ostale manifestacije tuberkuloze (npr. milijarni rasap na plućima) - kod odraslih žarište nastaje tijekom ranije, inicijalne „tihe“ diseminacije – ostale prezentacije tuberkuloze rijetko prisutne - klinička slika, znakovi i laboratorijski nalazi – nisu specifični - bloest počinje postupno uza sve jaču glavobolju, povraćanje i poremećaj svijesti, promjene ponašanja, konvulzije, mogu se naći pareze kranijalnih živaca - u početku bolesti u likvorskom nalazu dominiraju neutrofili (50-60%) te podražajni monociti - kako bolest odmiče raste udio mononukleara - albumini su značajno povišeni - zbog SIADH-a- česta hiponatremija

3 stadija I – nespecifični simptomi bez neuroloških ispada i poremećaja svijesti II – somnolencija ili promjene ponašanja, nadražaj meninga, manji neurološki ispadi (pareze moždanih živaca) III – nevoljni pokreti, konvulzije, poremećaj svijesti do sopora ili kome, teški neurološki ispadi (pareze i paralize)

- bolesnik se uzastopno 5 dana punktira da bi se dobilo što više materijala za izolaciju mikobakterija, PCR nešto osjetljivija metoda


51

INFEKTOLOGIJA - liječenje – antituberkulotici (najmanje godinu dana), ako je potrebno i kortikosteroidi

KRIPTOKOKNI MENINGITIS - javlja se najčešće u imunokompromitiranih osoba (HIV bolesnici), bolesnika koji se liječe zbog hematoloških neoplazma ili podvrgnutih kroničnoj terapiji kortikosteroidima - klinička slika bolesti – nespecifična, slična tuberkuloznom meningitisu - likvorski nalaz nije specifičan - definitivna dijagnoza – pozitivna likvorska kultura

SIFILIS - T.pallidum može aficirati SŽS u bilo kojoj fazi prirodnog tijeka bolesti - često se radi o asimptomatskoj infekciji - dijelimo ga u 5 kliničkih oblika: - asimptomatski, meningitis, meningovaskularni, parenhimatozni, guma

NEINFEKTIVNI UZROČNICI KRONIČNOG MENINGITISA - lijekovi- NSAID, trimetoprim, sulfonamidi, cox-inhicitori - sistemski lupus- najčešće se javlja encefalički oblik kao globalna cerebralna disfunkcija s kinfuzijom, psihozom i konvulzijama - Behcetova bolest- rekurirajuće afte u usnoj šupljini ili na genitalu, uveitis, kožne promjene, manifestacije sa strane SŽS-a javljaju se kasnije – kronični meningitis, meningoencefalitis s konvulzijama, parezama kranijalnih živaca ili hemiparezom - Mollaretov meningitis- manifestira se najčešće kao rekurirajući serozni meningitis uz vrućicu, glavobolju, i zakočenost šije u trajanju od 2 do 5 dana, likvorski nalaz nije tipičan (nalaze se polinukleari i mononukleari) - meningealne metastaze – klinički se bolest manifestira glavoboljom, promjenama svijesti, postupno se javljaju neurološki ispadi, najčešće se javlja kod adenokarcinoma dojki, pluća, želuca i gušterače te melanoma


52

INFEKTOLOGIJA - neurosarkoidoza – javlja se kod oko 5% bolesnika, katkad je SŽS jedini zahvaćen, česte su pareze kranijalnih živaca, likvorski nalaz nije specifičan - primarni angitis SŽS-a, Vogt-Koyanagi-Haradin sindrom, kronički idiopatski meningitis s dobrim odgovorom na primjenu kortikosteroida

ENCEFALITISI - upala moždanog parenhima - rjeđa manifestacija humanih virusnih infekcija - rijetko se javlja izolirano, bez upale moždanih ovojnica -> dakle češće govorimo o meningoencefalitisu, odnosno o meningoencefalomijelitisu ako je upalom zahvaćena i leđna moždina - dijele se na infektivne ili parainfektivne i postinfektivne odnosno postvakcinalne - virusi su najčešći uzročnici - u pravilu se radi o akutnoj febrilnoj bolesti s kvanititativnim (od pospanosti do kome) i kvalitativnim poremećajem svijesti (konfuzija, delirantnost, dezorjentiranost, vidne i slušne halucinacije), učestalim konvulzijama - simptomi i znakovi bolesti mogu upućivati na lokalizaciju upalnog procesa – afazija, ataksija, hemipareze, mioklonizmi, hiperrefleksija, patološki refleksi - encefalitisi između ostaloga mogu rezultirati i temperaturnom disregulacijom, centralnih diabetesom onsipidusom, SIADH-om ETIOLOGIJA (tablica 37.1.) - parainfektivni - togaviridae, flaviviridae, bunyaviridae, paramyxoviridae, arenaviridae, picornaviridae, reoviridae, rhabdoviridae, filoviridae, retroviridae, herpesviridae, adenoviridae - postinfektivni – togaviridae (rubeola), orthomyxoviridae (influenza), paramyxoviridae (mumps, morbili), poxviridae (vaccinia), herpesviridae (EBV, VZV)


53

INFEKTOLOGIJA PATOGENEZA I PATOANATOMSKE KARAKTERISTIKE - mikroorganizmi mogu oštetiti živčano tkivo direktno ili indirektno, u SŽS dospijevaju najčešće hematogeno - mjesto ulaska i primarne replikacije – respiratorni trakt, gastrointestinalni sustav, genitalni trakt, supkutano tkivo - virusbjesnoće ulazi u SŽS kroz priferne živce - zahvaćenost neurona – može izazvati fokalne ili generalizirane konvulzije - akutni virusni encefalitis – glavni nalaz – vaskulitis kortikalnih žila (primarno se javlja u sivoj tvari ili na granici između sive i bijele tvari) - intranuklearna tjelešca – u herpesvirusnom, adenovirusnom te subakutnom i kroničnom encefalitisu uzrokovanom virusom ospica - patoanatomske promjene postinfektivnih i postvakcinalnih encefalomijelitisa – perivaskularna mononuklearna infiltracija i perivenskoa demijelinizacija - najteži oblik postinfektivnog encefalomijelitisa – akutni hemoragični leukoencefalitis (Hurst)

KLINIČKA SLIKA - infekcija ograničena na meninge prezentira se znakovima i simptomima meningealnog podražaja – glavobolja, ukočenost vrata, pleocitoza - ako je upalni proces kroničan – simptomi i znakovi mogu biti posljedica hidrocefalusa (glavobolja, mučnina i povraćanje, spastična parapareza, mentalni poremećaji) ili infarkta - bolesnici s virusnim encefalitisom – znakovi podražaja moždanih ovojnica obično imaju kvantitativne i kvalitativne poremećaje svijesti, neurološki deficiti (konvulzije, motorička slabost, pojačani tetivni refleksi, ekstenzorni plantarni odgovor) - može biti zahvaćena hipotalamo-hipofizarna os -> hipertermija ili poikilotermija, centralni diabetes insipidus, SIADH - virusne infekcije – akutne, subakutne ili kronične

DIJAGNOZA - važna je epidemiološka anamneza (podaci o godišnjem dobu, epidemiološkoj situaciji u općoj populaciji, profesionalnoj izloženosti bolesnika, kontaktu sa životinjama te slododnim aktivnostima)


54

INFEKTOLOGIJA - klinički status najčešće nije od osobite pomoći u postavljanju etiološke dijagnoze - važno je razlučiti virusni encefalitis od postinfektivnog odnosa postvakcinalnog encefalitisa - KKS – rijetko je korisna u dijagnostici - rendgenogram pluća – plućni infiltrati – uz limfocitni koriomeningitis, infekcije legionelom, klamidijom, mikoplazmom - pregled CSL – pleocitoza je varijabilna uz predominaciju mononuklearnih stanica - proteinorahija – gotovo uvijek prisutna - uzimanje likvora za dokaz specifičnih protutijela – rutinski postupak u dijagnostici encefalitisa - direktno mikroskopiranje preparata likvora, metode detekcije antigena (LCAT, PCR), EEG (karakterističan, ali ne i specifičan nalaz -> uvijek je patološki – dominira delta aktivnost) - CT – više se rabi u dijagnostici komplikacija - MRI – pretraga koja pruža najviše informacija kad je riječ o akutnim encefalitisima LIJEČENJE - učinkovito antivirusno liječenja dostupno samo za nekoliko virusa (HSV, VZV, herpes B, CMV) – aciklovir, ganciklovir - svi teži oblici zahtijevaju intenzivnu skrb i liječenje – mehanička ventilacijam simptomatska i suportivna terapija - komplikacije – edem mozga, cerebralna hipoperfuzija, konvulzije, elektonski disbalans, intolerancijaglukoze, respiratorna insuficijencija

ENCEFALITIS koji uzrokuje herpes simplex virus , enterovirusni encefalitisi, krpeljni encefalitis – RNK virus (flavivirus), kod nas ga ima u sjeverozapadnim krajevima - bolest se javlja endemično, povremeno s manjim epidemijama -sezonski karakter, obolijevaju osobe koje imaju kontakt s krpeljima - bolest se razvije u jednog od 250 inficiranih, inkubacija traje 4-28 dana - često je tijek bifazičan, a encefalitis se razvija u 2. Fazi - infekcija SŽS-a je vrlo rijetka u inficiranih bolesnika


55

INFEKTOLOGIJA - virus u SŽS dospijeva hematogenim putem -> u mozgu se širi iz stanice u stanicu (inflamacija i kongestija meninga, edem mozga) -> fokalna nekroza s neuronofagijom -> glioza te spongiformne promjene - perivaskularni infiltrati sastoje se od aktiviranih T-stanica i makrofaga - stanični imuni odgovor najvažniji u eliminaciji virusa - 1. Faza – u krvnoj slici leukopenija s relativnom limfocitozom - nekad bolest završava, a u nekih se nakon latencije od 1-20 dana razvija 2. Faza – visok febrilitet, glavobolja, povraćanje, u krvnoj slici leukocitoza, povišen CRP, ubrzana SE), rijetko encefalitis - nastup encefalitisa karakteriziran je neurološkim deficitima - prognoza je ovisna o dobi, ishod je općenito dobar - moguća koinfekcija Borrelijom burgdorferi – teža bolest


56

INFEKTOLOGIJA

MIJELITIS I NEURITIS MIJELITIS - upalne bolesti leđne moždine - uzročnici mogu prouzročiti bolesti leđne moždine na nekoliko načina: 1.) direktnim oštećenjem stanica u leđnoj moždini 2.) izazivanjem autoimune reakcije na moždinska tkiva 3.) uzrokovanjem promjena na krvnim žilama koje opskrbljuju leđnu moždinu 4.) uzrokovanjem upalnih procesa u okolini leđne moždine koji će svojim pritiskom ugroziti djelatnost leđne moždine - uzročnici dolaze u tkivo moždine hematogeno (najčešće) ili aksonalno - primarno razmnožavanje uzročnika u dišnom, probavnom sustavu, potkožnom tkivu -> hematogeno širenje - patološki nalaz kod mijelitisa sličan je onom kod encefalomijelitisa - najčešći uzročnici – G+ koki, G- štapići, lysteria monocytogenes, treponema pallidum, borrelia burgdorferi, mycobakterium tuberculosis - virus ospica, rubele, zaušnjaka, bjesnoće, influence herpesvirusi (HSV 1 i 2, VZV, EBV, CMV), HIV, HTLV-1, enterovirusi (virus poliomijelitisa), - toxoplasma, shistosoma - prototip virusnog mijelitisa – poliomijelitis - virus bjesnoće – ascendentni mijelitis (nijemi rabies ili Landryjeva paraliza) - gotovo svi bolesnici imaju i upalne promjene u CSL (kultura likvora) - neuroradiološka obrada (CT, MR) - liječenje na temelju kliničke slike – antiedemska terapija, simptomatska terapija


57

INFEKTOLOGIJA

NEURITIS - upala perifernih živaca - ako su zahvaćeni i gangliji ili korijenovi živaca – ganglionitis, tj. radikulitis - direktna infekcija perifernih živaca – Mycobacterium leprae, tripanosome, microsporidium, CMV( kod HIV infekcije) - GBS – može biti uzrokovan Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, CMV, HSV, VZV, EBV - Bellova paraliza – HSV, VZV - dijagnoza – epidemiološki podaci i klinička slika, obrada likvora (pleocitoza) - liječenje – kod nekih postoji etiološka terapija (npr. GBS – plazmafereza i imunoglobulini), simptomatska i fizikalna terapija


58

INFEKTOLOGIJA

APSCES MOZGA -Fokalni, supurativni, intracerebralni proces, najčešće nastaje kao komplikacija kroničnih bakterijskih infekcija SREDNJEG UHA, SINUSA i PLUĆA, te ENDOKARDITISA, rijetko kao komplikacija gnojnog meningitisa (novorođenčad) Patogeneza: 1. AM kao posljedica DIREKTNOG ŠIRENJA INFEKCIJE - KRONIČNI OTITIS (najčešće), MASTODITIS, SINUSITIS= direktno kroz duru mater u moždani parenhim ( otitis-temporalni režanj; sinusitis-frontalni režanj ) 2. AM kao posljedica HEMATOGENOG ŠIRENJA INFEKCIJE - PLUĆA(44%) = apsces, bronhiektazije, pneumonija - CIJANOTIČNA SRČANA GREŠKA ( fallot ) = mikroorganizmi zaobilaze plućni kapilarni filtar + policitemija povećava rizik cerebralne tromboze - SEPSA ( 20%) 3. AM kao posljedica KRANOICEREBRALNE OZLJEDE - 4 razvojna stupnja : 1. RANI CEREBRITIS= prva 3 dana ; razmnožavanje bakterija+ polimorfonukleari 2. KASNI CEREBRITIS = 4-9 dana ; fibroblasti oko zahvaćenog podražaja+početak stvaranja gnoja 3. RANA KAPSULA= 10-13 dana ; fibroblasti stvaraju sloj uz jasno gnojenje 4. KASNA KAPSULA= 3.tjedan ; zrela kolagenska kapsula puna gnoja + kapsula deblja na kortikalnoj, a tanja na medijalnoj strani= lakša drenaža u ventrikule!!!

Etiologija: 1. AEROBNI I ANAEROBNI STREPTOKOKI = 70% APSCESA ; sinusitis i odontogene infekcija 2. BACTEROIDES spp., enterobakterije, Proteus spp., Pseudomonas = 20-40% APSCESA ; otitis 3. STAPHYLOCOCCUS AUREUS = 15% APSCESA ; traume i endokarditis UGLAVNOM VIŠE UZROČNIKA APSCESA ISTOVREMENO!!!! *novorođenčad= G- aerobi koji urokuju gnojni meningitis pa nastane AM kao komplikacija *imunokompromitirani=Toxoplasma gondii Klinička slika: - uglavnom netipična: VRUĆICA, GLAVOBOLJA, ŽARIŠNI ISPADI - može oponašati meningitis, empijem, herpes encefalitis, tumor - u 75% slučajeva, simptomi traju manje od dva tjedna prije postavljanja dijagnoze - samo ¼ ima meningealne simptome - samo ¼ ima edem papile Dijagnoza: - standardni nalazi su nespecifični, osim CRP ( povišen u više od 80%slučajeva) - vrijednost CRP-a = razlikovanje AM od tumora mozga!!!!!!!!! - CT s kontrastom i NMR( ima prednost )


59

INFEKTOLOGIJA -

Eventualno scintigrafija obilježenim leukocitima ( razlikovanje AM od tumora) Lumbalna punkcija nije potrebna= nalazi normalni + kultura pozitivna u manje od 20% slučajeva

Terapija: – Kirurški: stereotaksijska aspiracija( rijetko ekstirpacija) – Animikrobno: empirijski kombinacija= KLOKSACILIN+ CEF. III generacije+METRONIDAZOL  ako je uzrok trauma: VANKOMICIN umjesto kloksacilina  ako je otitis, valja računati na Pseudomonas pa dajemo CEF: IV generacije uz empirijsku th  nakon aspiracije moguća etiološka dg i točna terapija!!!!!


60

INFEKTOLOGIJA

INFEKCIJE KOŽE I MEKIH ČESTI IMPETIGO = površinska injekcija kože; najčešće djeca; lice i noge - BHS-A ili S.aureus - Kontagiozno( prenapučenot, niska higijena ) - TH: sistemski antibiotici = brže izlječenje: Cefaleksin 4x500mg p.o. ili kloksacilin 4x250mg p.o. kroz 10 dana  manje i lokalizirane promjene: Mupirocin topički BULOZNI IMPETIGO =novorođenčad, S.aureus ; javlja se u 10% svih impetiga ; opći simptomi obično nisu izraženi ; promjene cijele bez ožiljka GNOJNI HIDRADENITIS =infekcija znojnica, S.aureus ; stvaraju se fistule na koži kroz koje se gnoj drenira ; liječi se lokalno uz eventualnu inciziju ; u slučaju općih simptoma daje se antistafilokokna th p.o. FOLIKULITIS =upala kože lokalizirana unutar folikula dlake i žlijezda znojnica =S.aureus (najčešći), Pseudomonas ( bazeni s nedovoljno kloriranom vodom), Enterobakterije ( kao komplikacija akne koje su duže vrijeme pod p.o. antimikrobnom th), Candida (kod dugotrajne antimikrobne/kortikosteroidne th; promjene oko intertriginozne kandidoze) = crvene papule i papulopustule; lice, ruke, trup =lokalna th (komprese sa otopinom soli i antibiotika ili antifungika) EKTIMA =počinje slično kao impetigo, ali zahvaća dublje dijelove kože =BHS-A( daleko najčešći) , bakterijemija Pseudomonasom, kod AIDSA mogu biti multiple promjene = noge, ulkus oštrih rubova duboko u koži, okružen ljubičastim uzdignutim rubom INFEKCIJA RANE = S.aureus; otok, crvenilo, bol oko kirurškog reza; dva ili više dana nakon zahvata CELULITIS = akutna infekcija kože i potkožnog tkiva =BHS- A,C,G,B ; S.aureus =lokalni edem, bol, otok, crvenilo koje brzo napreduje uz pojavu općih simptoma!!!!!! =rubovi nisu uzdignuti i granica u zdravo nije jasna ( D.dg erizipel ) =lokalna limfadenopatija, moguća bakterijemija =mogući lokalni apscesi, manji areali kožne nekroze, superfinfekcija G- bakterijama =RECIDIVIRA!!!!! =ulazno mjesto najčešće interdigitalne mikotičke promjene ERIZIPELOID = celulitis uzrokovan Erysipelothrix rhusiopathie


61

INFEKTOLOGIJA

BULOZNI CELULITIS = nekrotični ulkusi, nakon ekspozicije vodi sa Vibrionima, može progredirati u tešku nekrozu koja zahtijeva kiruršku obradu, može i bakterijemija KARCINOMA ERIZIPELOIDES =slično celulitisu, zahvaća kožu iznad primarnog tm. Dojke DG) etiološka dg u 25% slučajeva ( aspiracija s ruba lezije = razmaz i kultura ; biopsija ; hemokulture ) TH) streptokok: prokain penicilin 1,6mil i.j. ; stafilokok : kloksacilin 4x1g i.v./10 dana ; celulitis nejasne etiologije: cefalozin 3x2g +klindamicin 3x600-900mg i.v. kroz 10 dana INFEKTIVNA GANGRENA ( gangrenozni celulitis, nekrotizirajući fascitis) =brzoprogresivna upala s opsežnim nekrozama potkožnog masnog tkiva i fascije, a zahvaćeni su manje-više i koža i mišićno tkivo =ima 6 klinički različitih oblika bolesti koji se međusobno isprepliću i preklapaju ( što se tiče kliničke slike i uzročnika ) 1. Nekrotizirajući fascitis tip 1 =barem 1 ANAEROB (Bacteroides, Peptostreptococcus ) + 1 ili više FAKULTATIVNIH ANAEROBA ( Streptokoki, E. Coli, Enterobakterije, Proteus ) =najčešće udovi i to noge, ali i trbuh, perineum, prepone, postoperativne rane KS) početak: koža je crvena, otečena, topla, sjajna, tvrda i bolna nakon par dana: koža mijenja boju u crveno-ljubičastu s otocima plavo-sive nekroze unutar 3-5 dana: koža puca uz pojavu bula s gustom tamno-ljubičastom tekućinom i jasnim crnim gangrenoznim područjima ; zbog tromboza krvnih žila i živaca koža je ANESTETIČNA ; otok i edem tkiva pritišću i pomiču okolne strukture, što dovodi do mionekroze koja zahtijeva brzu FASCIOTOMIJU    

FOURNIEROVA GANGRENA: nekrotizirajući fascitis skrotuma Nekroza fascije glave: BHS A, periorbitalno i lice, zbog traume Nekroza fascije vrata: streptokoki grupe A+ bakterije drugih rodova, inf. zubi i ždrijela LUDWIGOVA ANGINA: nakon oštećenja sluznice orofarinksa, bakterije invadiraju meka tkiva vrata; dno usne šupljine je uzdignuto i bolno; komplikacija je opstrukcija dišnih puteva

2.Nekrotizirajući fascitis tip 2 = streptokokna gangrena 3.Plinska gangrena ( klostridijalna mionekroza ) i anaerobni celulitis = brzošireća nekrotizirajuća upala sa zahvaćanjem vezivnog i mišićnog tkiva = C. perfrigens, C.nouyi, C.Septicum: G+ anaerobni bacili, sporogeni, saprofiti u tlu i GI traktu ljudi i životinja ( ponekad i na koži, ustima, genitalnom traktu žena ) ; za nihovo preživljenje je nužno postojanje ANAEROBNIH UVJETA =ne mogu preživjeti u krvi!!! =4 toksina : nekrotizirajući, spreading faktor, hemolizin, kolagenaza =infekciji su sklone rane sa frakturama kostiju zbog obogaćenja kalcijevim ionima koji su potrebni bakteriji ; plin kao posljedica bakterijske fermentacije mehanički ometa krvotok= ISHEMIJA!!!!!!


62

INFEKTOLOGIJA

*Plinska gangrena: razaranje mišića udruženo s krepitacijama i znacima opće toksemije *Klostridijalna mionekroza: kad bakterije napadnu zdravi mišić iz susjednog traumatiziranog tkiva a) TRAUMATSKA PLINSKA GANGRENA = kratka inkubacija ( unutar 3 dana, nekad manja od 24h) KS) - nagla pojava boli u rani koja progredira, lokalno nadimanje tkiva sa tamnim pjenušavim iscjetkom iz rane, BEZ FEBRILITETA - simptomi progrediraju naglo iz sata u sat: otok, edem, toksemija, isjedak slatkastog vonja! - bolesnici su potpuno svjesni okoline i svog teškog stanja - plin se javlja kasnije i ne mora biti tako očit kao u anaerobnom celulitisu - samo rano prepoznavanje i brzi kirurški zahvat mogu spasiti bolesnika!!! DG) RTG: plin u tkivu; Direktna vizualizacija mišića= blijed, edematozan, lomljiv, gangrenozan, poput kuhane govedine Eventualno napraviti biopsiju i PHD b) NETRAUMATSKA PLINSKA GANGRENA = spontana pojava krepitacija i lezija na koži; ima brz i nezaustavljiv tijek, može zahvatiti čitav ekstremitet ili trup u par sati KS) – nagla vrućica, bol u ekstremitetu ili trbuhu( ako je ishodište u črevima) , brza progresija u šok, razvija se hemolitička anemija i renalna isuf., smrt u roku 24-48h TH) - pravodobno kirurško liječenje je preduvjet za uspjeh ostalih oblika terapije!!!!! - antimikrobno: PENICILIN G 20mil.i.j./dan + KLINDAMICIN (inhibira sintezu toksina) - pentavalentni antitoksin, hiperbarični kisik, izmjena krvi - uz th, letalitet je 25%!!!!! 4. Neklostridijski anaerobni celulitis = KS je slična klostridijskom !!!!! =Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus TH) kirurška obrada + antimikrobna KLOKSACILIN+KLINDAMICIN+CIPROFLOKSACIN 5. Progresivna bakterijska sinergistička gangrena ( Meleneyeva gangrena) = nakon infekcije operativnih rana trbušne stijenke KS) – koža egzulcerira, ulkus je okružen gangrenoznom kožom, ulceracija se širi TH) ista kao kod neklostridijkog anaerobnog celulitisa 6. Gangrenozni celulitis u imunokompromitiranih = uzročnici mogu biti isti kao i kod zdravih, ali i oni koji ne urokuju celulitis kod zdravih = Mukormikozni G.C.: na većim opeklinama, kod dijabetičara, imunosupresivne th *razlikovanje celulitisa i nekrotizirajućeg fascitisa nije lako u početku: važna je intoksiciranost bolesnika *kod sumnje na dijagnozu, treba započeti široku terapiju: KLOKSACILIN+KLINDAMICIN+CIPROFLOKSACIN *s dolaskom nalaza prilagoditi terapiju


63

INFEKTOLOGIJA

GASTROINTESTINALNE INFEKCIJE I OTROVANJA HRANOM INFEKTIVNI PROLJEVI = glavni segment GI infekcija( tj. inf. crijevne sluznice) ; dijarogeni uzročnici =2 ili više stolica dnevno nenormalne konzistencije( kašaste ili vodenaste), katkad s primjesama sluzi ili krvi, često praćene bolom u trbuhu i drugim abdominalnim te općim simpotomima - akutni proljev: 14-21 dana; bakterije, virusi, neki paraziti - kronični proljev: više od 21 dan; najčešće paraziti PF). OBRAMBENI MEHANIZMI PROBAVNOG TRAKTA a) slina- laktoferin: veže slobodno željezo na mjestu infekcije b) lizozim:enzim koji direktno cijepa muraminsku kiselinu=liza G+ bakterija c) želučana kiselina: aklorhidrija i antacidi smanjuju infektvnu dozu d) žuč e) genski čimbenici: antigeni krvnih grupa ( A;B;AB), defenzini – antibakterijski učinak f) peristaltika i fiziološka flora: onemogućavaju kolonizaciju patogena g) imunosni odgovor: sekretorni IgA, Peyerove ploče s M-stanicama 2. ČIMBENICI VIRULENCIJE MIKROORGANIZAMA a) adherencija: npr. : EPEC adherira za enterocit pomoću pilusa, uzrokuje brisanje mikrovila, a INTIMIN nakuplja aktin i druge citoskeletne proteine= poremećaj arhitekture i funkcije skuznice b) toksini: 1. enterotoksin: stimulacija sekrecije ( npr. KOLERATOKSIN aktivira adenilat-ciklazu što povisuje cAMP što stimulira sekreciju Cl iona i vode, a inhibira apsorpciju Na iona i vode 2. toksini koji mijenjaju citoskelet stanice 3. citotoksini: makroskopsko oštećenje stanica(krvarenje) i mikroskopski inhibicija sinteze proteina+citotoksičnost za vaskularni endotel 4. toksini s neuroaktivnišću: oslobađanje neurotransmitera enteričkog sustava ili toksin mijenja aktivnost intestinalnog glatkog mišićja c) invazija: šigela, EIEC, salmonela, jersinija, histolitička ameba= faktori virulencije razaraju citoskelet i omogućuju invaziju EP) - infektivni proljevi su češći u toplo doba godine ( V-Xmjesec) uz 2 iznimke: Jersinija Enterocolitica i Rotavirusi -

IZVOR: bolesnici i kliconoše( prolazni i dugotrajni=više od 3mj., rekonvalescentni kliconoše, kontaktni kliconoše=latentna infekcija)

-

PUTOVI ŠIRENJA: kontakt, hrana , voda


64

INFEKTOLOGIJA KS) 1. Akutni infektivni proljev= kratka inkubacija - nagli početak= razvijena ks unutar 24h - proljev= opisati broj, konzistenciju, primjese, količinu, boju - povraćanje= 3 ili više puta= GASTROENTERITIS - boli u trbuhu= moguće su grčevite boli, PSEUDOAPENDICITIČKA SLIKA kod jersinije (desni donji trbušni kvadrant), kod salmoneloza su umjerene do jake, najčešće DIFUZNE boli - naponi i tenezmi= grčevite boli supraanalno za vrijeme i nakon defekacije+nagon na stolicu unatoč pražnjenju, tj. nakon pražnjenja *akutni dizenterički sindrom: abdominalne kolike, sluz i krv u stolici, lažni pozivi na stolicu, tenezmi= Shigela Dysenteriae *abdominalni sindrom: proljev, povraćanje, osjetljivost i boli u trbuhu - febrilitet=kod enterotoksina afebrilni, kod invazivnih mikroorganizama visoko febrilni - opći simptomi= kratkotrajni, posljedica su resorpcije toksina - dehidracija=hipovolemijski šok, ak.ren.insuf., ionski poremećaji -hipokalijemija i acidoza= proljevom se gube velike količine K+ i HCO3*zbog dehidracije: slabost, klonulost, žeđ, suhoća sluznice, oslabljen turgor i naborana koža, oligurija/anurija, snižen i konvergentan krvni tlak( 110/90 ); ureja, kreatinin, hematokrit rastu; hipokalijemija, acidoza 2.Kronični infektivni proljev ( kronična enterokolopatija ) - simptomi traju mjesecima i godinama, proljev nije jakog intenziteta, postoje faze s normalnom stolicom pa i faze opstipacije - slabije izražene boli u trbuhu, rijetko povraćanja, afebrilni - dijagnoza se postavlja na bazi parazitološkog pregleda!!!!! *diferencijalna dijagnoza dijarealne bolesti: u 90% slučajeva infekcija crijevne sluznice!!!!! DG) – leukociti normalni ili povišeni ( moguća neutrofilija s pomakom ulijevo+ moguća limfopenija) - febrilna albuminurija (+ leukociturija i eritrociturija ) u težih slučajeva: kontrola diureze, ureje, kreatinina, ABS!!!!! - Rutinska bakteriološka pretraga stolice(koprokulture) : potrebno ih je ponavljati 2,3 puta zbog slabe osjetljivosti; rutina:salmonela, šigela,jersinija, kampilobakter -

Dg virusnih infekcija: elektronska mikroskopija ili nalaz virusnog antigena u stolici Dg parazitarnih infekcija: pretraga na ciste protozoa i jaja helminta + 1 ili max 2 saliničnih provokacija proljeva Na2SO4 ( ne smije se provoditi kod manje djece, trudnica, onih s reseciranim želucem ili kod težih kroničnih bolesnika- kod takvih pacijenata se radi lavaža crijeva); serologija na AMEBIJAZU


65

INFEKTOLOGIJA TERAPIJA: 1.Rehidracija 2. Dijetetske mjere 3. Antimikrobici 1.Rehidracija -rana, energična, dobro odmjerena -crijevna tekućina u odnosu na krvnu plazmu: 5x više K+, 2x više HCO3-, manje Na+ a) Peroralna rehidracija -velike količine zaslađenog čaja i slanih juha!!! -kombinacija vode,soli i polimera pomaže kotransportu natrija, a ne djeluje osmotski u lumenu crijeva ( osim čiste glukoze !!!) -gotovi pripravci: NELIT ( u 1L vode se otopi 1 vrećica= 90mmol/l Na+, 20mmol/L K+, 30mmol/L HCO3-, 80mmol/L Cl-, 20g glukoze ) REHIDROMIX- za djecu, sadrži manje Na+ *doziranje: 3-4L u 24h b)Intravenska rehidracija - fiziološka otopina ili glukosalina ( kao fiziološka + 2.5%glukoze za djecu tj, 5%glukoze za odrasle ) *hipokalijemija: 15mmol K+/h ( ne smije više od toga ) *acidoza: 1,4% NaHCO3 ( obično nakon 2 boce fiziološke ili glukosaline ide 1 boca NaHCO3 pa tak dalje prema potrebi ) *doziranje: 1L/h 2.Dijeta -izbor lagane hrane za vrijeme akutne iritacije crijeva ( tablica str 289.knjiga ) 3. a) b) c)

Antimikrobna terapija smanjenje simptoma i skraćenje trajanja bolesti brži prestanak izlučivanja klica ( eradikacija uzročnika ) preventiva komplikacija bolesti su same po sebi kratkotrajne i samoizlječive!!!!!

Šigeloza: kotrimoksazol Salmoneloza: antimikrobna th indicirana samo kod: male djece, staraca, kroničnih bolesnika, splenektomiranih i kod ostalih imunodeficijentnih stanja, bolesnici kod kojih vrućica traje duže od 3 dana i kod kojih je dokazana bakterijemija, ili akose na kliničku sliku nadovezala salmonela groznica = Kotrimoksazol, Kloramfenikol, Amoksicilin, Cef. III.gen., Kinoloni Kolera: OBVEZATNO : jednokratno 300mg doksiciklina ili 1g ciprofloksacina Putnički proljev s ETEC: Kotrimoksazol i kinoloni


66

INFEKTOLOGIJA Proljev s EIEC: kotrimoksazol Proljev s EPEC i EHEC: nije dovoljno istražena antimikrobna th Kampilobakter: eritromicin, azitromicin, kloramfenikol, aminoglikozidi, tetraciklini, kinoloni Jersinija: aminoglikozidi, tetraciklini, kloranfenikol, cef.III.gen. *preparati bizmuta: protuupalno i antibakterijski ( nuspojava: tamnosive stolice ) *loperamid: usporava peristaltiku( kontraindikacija: inflamatorne dijareje jer može usporiti crijevnu pasažu) *antiparazitarno liječenje: provodi se samo na temelju parazitoloških nalaza


67

INFEKTOLOGIJA

POSTANTIMIKROBNA DIJAREA I C. DIFFICILE -

najčešća komplikacija upotrebe antibiotika, a mogu je uzrokovati gotovo svi antimikrobici ¼ uzrokuje C. Difficile ( G+ bacil, anaeroban, sporogeni ), a on je i glavni uzročnik teškog PSEUDOMEMBRANOZNOG KOLITISA 50% dojenčadi nosi toksikogene sojeve C.Difficile;rezistencija dojenčadi je nejasna

Patogeneza:– enterotoksin, ali i oštećuje tkiva i uzrokuje krvarenje!!! TOKSIN B – citotoksičan, djelotvoran samo s A toksinom KOLON : nekroza sluznice sa bijelo-žućkastim naslagama koje progresijom bolesti konfluiraju Klinička slika: – simptomi nastaju za vrijeme uzimanja antibiotika ili čak do 6 tjedana nakon toga!!!!! -PAD : često kao kratkotrajna dijarejalna bolest bez većih znakova upale - srednje teški i teški PAD = pseudomembranozni kolitis sa velikim brojem stolica koje mogu biti sluzavokrvave ; dehidracija ; jaki bolovi u trbuhu; meteorizam; često postoji VISOK FEBRILITET i jak enteralni gubitak proteina= moguć je i fatalni ishod!!!!! -recidiv: u 20% slučajeva, 1-5 tjedana nakon liječenja, javlja se zbog zaostalih spora ili reinfekcije!!!!! *bolesti su posebno skloni bolesnici sa Chronom ili ulceroznim ; kod njih se može manifestirati toksičnim megakolonom ili fulminantnim pseudomembranoznim kolitisom Dijagnoza: C.Difficile ili dokaz toksina u stolici - endoskopski nalaz PMK ( nespecifičan: može biti kod šigeloze i kronične uremije ) Terapija:id ili promjena antimikrobne terapije, dijeta, rehidracija - teški slučajevi: Vankomicin ili Metronidazol p.o./10 dana


68

INFEKTOLOGIJA

PROLJEV PUTNIKA -

akutni proljev u prva 2-4 tjedna puta rata oboljevanja je veća od 30% !!!!

-

50% slučajeva je ETEC: pridošlica nije imuniziran ; ostalo: rotavirusi, C,jejuni, C.coli, šigele, salmonele, giardia lamblia

-

to je bolest putnika iz higijenski bolje u lošiju sredinu

-

Visoki rizik: Latinska Amerika, Azija, Afrika, Srednji Istok Srednje visoki rizik: Mediteran i Južna Europa Niski rizik: Sjeverna Europa, SAD, Kanada, Australija, Novi Zeland

- Izvor infekcije: voda, salata, neoguljeno voće, sladoled, lokalni specijaliteti Klinička slika: - srednje teški ili lagani akutni dijarejalni sindrom u prvih 10 dana boravka, s 3-5 stolica na dan, grčevima u trbuhu i mučninom - mali dio bolesnika povraća ili je febrilno ( tada misliti na invazivne bakterije) - bolest traje 2-5 dana Dijagnoza:loški podaci i klinička slika Terapija: - peroralna rehidracija i dijeta ( slani keksi, banane, sok od rajčice ili naranče ) - kod afebrilnog, ali jačeg proljeva može loperamid - ako postoje primjese ili febrilitet, loperamid je kontraindiciran, a daje se kotrimoksazol *prevencija: peri, oguli, okuhaj, ispeci ili odbaci profilaksa kotrimoksazolom samo kod teških kroničnih bolesnika ( npr,dijabetičari na inzulinu. AIDS pacijenti, srčani bolesnici, oni koji uzimaju kortikosteroide ili blokatore protonske pumpe )


69

INFEKTOLOGIJA

ALIMENTARNE TOKSOINFEKCIJE I OTROVANJA HRANOM -

-

česta akutna bolest sa slikom gastroenteritisa, kratke inkubacije nakon jedenja hrane u kojoj su se namnožile bakterije ( salmonele, C.perfrigens, B.cereus ) ili nagomilali bakterijski toksini ( S.aureus ) pojavljuju se bilo sporadično,bilo kao male obiteljske ili velike epidemije u restoranu, slastičarnama, trgovinama hrana je uglavnom normalnog izgleda, okusa i mirisa na sobnoj temperaturi se bakterije množe vrlo brzo = nekoliko sati je dovoljno!!!!!

Stafilokokno otrovanje hranom -uzrokovano je enterotoksinima ( termostabilni polipeptidi ) - izvor stafilokoka je čovjek : u zagnojenoj koži, prištevima, u nosu kliconoša ( iznimno je zaraza preko kravljeg mlijeka sa stafilokoknim mastitisom ) -hrana: kreme, sladoled, meso, krumpir-salata, majoneza ( hrana mora biti određenog sastava i stajati nekoliko sati na sobnoj temperaturi da bi se u njoj namnožili stafilokoki; redovito se može u osoba koje rukuju hranom dokazati uzročnik= epidemiološki važno ) PG) - nejasna: dramatično ubrzavanje peristaltike, djeluje na centar za povraćanje u SŽS-u KS) - Inkubacija 2-6h= karakteristično je da se istovremeno svi razbole!!!!! - Naglo nastaju žestoki simptomi: jaka neugodna mučnina i povraćanje - Proljev i vrućica nisu prisutni!!!!! - Bolest je kratkotrajna: poboljšanje za 12-48h DG) -bolest je teško dokazati, najbolje iz kontaminirane hrane Clostridium perfrigens - uzročnik je TIP A koji ima termostabilne spore ( spore uzročnika plinske gangrene se unište kuhanjem; na koloniji se razlikuju tako što TIP A ne stvara B-hemolizu, a uzročnik plinske gangrene stvara jer luči B-hemolizin ) -

-

izvor: bakterije TIPA A se nalaze posvuda ; 25% sirovog mesa je kontaminirano ; katkad i povrće može poslužiti za umnožavanje bakterija = spore preživljavaju kuhanje, a proklijaju kad hrana satima stoji na sobnoj temperaturi infektivna doza je vrlo velika: 100.000 000 klica općenito izvor je hrana koja sadrži ANIMALNE bjelančevine školske i tvorničke menze (npr.menza na Šalati )


70

INFEKTOLOGIJA PG) - bolest uzrokuje termolabilni enterotoksin koji se stvara u probavnom traktu pri ponovnom sporuliranju vegetativnih oblika ; toksin djeluje u tankom črevu KS) - inkubacija 8-24h zbog stvaranja enterotoksina u probavnom traktu - kratkotrajni afebrilni enterokolitis ( proljev ) - bolest traje manje od 24h DG) - nalaz velikog broja C.perfrigens istog serotipa i hrani i stolici oboljelih - dokaz toksina u stolici je sigurnija metoda : ELISA, test reverzne pasivne lateks aglutinacije …..) Bacillus Cereus - G+, termostabilne spore - Izvor: spore se nalaze u tlu, voću i povrću ; lako kontaminira sirovu hranu - Hrana: emetična slika= RIŽA ; dijarejalna slika: MESO ili POVRĆE PG) - termostabilni EMETIČNI toksin= vjerojatno sličan stafilokoknom enterotoksinu - termolabilni DIJAREJALNI toksin=sličan ETEC toksinu ( aktivira intestinalnu adenilat-ciklazu) KS) - Emetična: kratka inkubacija, 1-6h, mučnina i povraćanje ( slično S.aureus ) - Dijarejalna: duža inkubacija, 10- 12h, profuzni proljev ( slično C.perfrigens ) - tegobe traju 12-24h DG) - nalaz bacila u hrani ( više od 100.000 po gramu hrane ) - nalaz stolice nije dovoljan za potvrdu dijagnoze!!!!! Botulizam – neurološki simptomi Salmonele - u odnosu na otrovanje stafilokokom, dominiraju infekcija i invazivna sposobnost - inkubacija: 8-48h - klinička slika= febrilni gastroenterokolitis Virusi - u hrani se ne razmnožavaju i ne stvaraju toksine - više od 90% virusnih otrovanja vezano je za Norwalk-virus i njemu slične viruščine - infekcija se širi preko: onečišćene vode, leda, školjaka te ledenih poslastica DG) - klinička slika TH) - terapija otrovanja hranom je ista kao i kod drugih akutnih gastroenteritisa, dakle rehidracija!!!!! - Parenteralna rehidracija uz korekciju hipokalijemije samo kod jače dehidriranih


71

INFEKTOLOGIJA -

Antimikrobno samo Šigeloze, ev. Salmoneloze (ako febrilitet traje 4 dana ili dulje ) Gotovu hranu treba držati u hladnjaku da se spriječi mniženje klica!!!!!

VIRUSNI PROLJEVI -30 – 40% akutnih infektivnih proljeva 1.Rotavirusi - najvažniji uzročnici AIP u djece, u cijelom svijetu, većinom infekcija grupom A - rezistencija na dezinficijense, dugo preživljanje na predmetima, rukama i u vodi - javljaju se svuda u svijetu - uzrokuju teške proljeve s jakom dehidracijom u dojenčadi i male djece!!!!! ( milijun djece godišnje umire ) - u umjerenoj klimi, češće se javljaju ZIMI! - imunitet je uglavnom trajan nakon 1-2 preboljela rotavirusna proljeva - prijenos: feko-oralnim putem: golem broj virusa u stolici; izlučivanje počinje neposredno prije prvih simptoma i traje 7 dana - mala infektivna doza: 10 virusnih čestica PG) -

virus napada enterocite na vrhu resica tankog crijeva= gubitak apsorpcijske sposobnosti povećan permeabilitet sluznice pogoduje kasnijim alergijama na hranu!!!!! zbog transplacentarnog prijenosa imunoglobulina i prijenosa majčinim mlijekom, rijetko obolijeva dojenčad mlađa od 3 mjeseca

KS) -

inkubacija: 1-7 dana povraćanje je često prvi simptom ( metabolička acidoza i blago povišena ureja ) vodenaste stolice ( proljev ) traju 6-7 dana ; povraćanje i vrućica traju kraće često DEHIDRACIJA zbog povraćanja= moguća smrt u prva 3 dana!!!!!

-

brzo otkrivanje antigena A stolicom!!!!!

-

suportivna : rehidracija!!!! antidijarejalni lijekovi su učinkoviti, ali u male djece mogu izazvati duže povraćanje i razvoj ileusa antivirusna th ne postoji!!!!!

DG)

TH)

-

2. Adenovirusi - 2. po učestalosti i važnosti; serotipovi 40, 41 i 31; 10% dijareja u djece - infekcije tijekom cijele godine; feko-oralna transmisija; lučenje virusa stolicom = 10-14 dana, počinje već 2 dana prije početka simptoma


72

INFEKTOLOGIJA

KS) -

inkubacija 3-10 dana, proljev je sličan rotavirusnom, ali traje duže ( do 14 dana ) i nešto je blaži povraćanje u prvim danima, vodenaste stolice, vrućica i respiratorni simptomi manja dehidracija nego kod rotavirusa, premda su opisani teži pa čak i smrtni slučajevi

DG) -

brz dokaz antigena u stolici za serotipove 40 i 41

-

simptomatska

TH)

3.Kalicivirusi - u dječjoj dobi, uglavnom asimptomatski ( otkriveno serološkim studijama ) KS) -

djeca: blagi febrilni gastroenteritis kroz 4 dana; odrasli: nakon jedenja kontaminiranih školjaka ili pijenja vode, slično Norovirusima epidemije gastroenteritisa: dječji vrtići, starački domovi, škole, sirotišta

4.Norovirusi ( Norwalk-virusi ) - epidemijski proljevi u starije djece i odraslih!!! - prijenos preko termički neobrađene hrane i vode - epidemije se šire naglo, virus je visokokontagiozan, a infektivna doza je mala KS) -

inkubacija 1-2 dana, nagli početak: povraćanje, proljevi, abdominalni grčevi proljev traje 1-2 dana, izlučivanje virusa stolicom traje još 2 tjedna!!!!!

-

antigeni u stolici + serologija

DG)

5.Astrovirusi - 5-8% AIP - epidemije u vrtićima, staračkim domovima, bolnicama KS) -

blagi vodenasti proljev


73

INFEKTOLOGIJA

INFEKCIJE NOVORONĐEČADI INTRAUTERINO AKVIRIRANE BOLESTI 1.CMV- bolest - 1% novorođenčadi će biti inficirano ; u 10% njih će se biti manifestna bolest!!! - transplacentarno, tijekom ili neposredno nakon rođenja - ekskrecija virusa u novorenđečadi može trajati mjesecima i godinama - virus diseminira u brojne organe fetusa tj. novorođenčeta KS) -

zastoj u rastu, hepatosplenomegalija, žutica, petehije, cerebralne kalcifikacije, mikrocefalija, korioretinitis , 60%=oštećenje sluha

-

izolacija virusa ( slina, urin, likvor…), dokaz virusne DNK, serološki testovi izolacijom virusa ili dokazom virusne DNK u amnijskoj tekućini, virus se može dokazati i prenatalno

-

ganciklovir je lijek izbora i učinkovit je, a može i foskarnet

DG)

TH)

2. Toksoplazmoza - uglavnom kod akutne, asimptomatske infekcije trudnica - žestoka proliferacija tahizoita sa zahvaćanjem brojnih organa i tkiva!!! KS) -

inficirani u prvom trimestru= 75% izgleda zdravo, kod ostalih: pobačaj ili žutica, encefalitis, korioretinitis, mikrocefalija, sljepoća, kalcifikacije u mozgu inficirani u drugom ili trećem trimestru: 70-90% izgleda zdravo, kod ostalih: hepatitis, encefalitis, korioretinitis kod donošenih, simptomi se očituju tijekom prva 2 mjeseca života, a najčešći su hepatosplenomegalija i limfadenopatija manifestacije moguće i kasnije, prosječno oko 4.godine života: konvulzije, gluhoća, mikrocefalija

DG) -

serologija: dokaz IgM protutijela prenatalno: PCR dokaz u amnijskoj tekućini

-

pirimetamin i sulfadiazin: liječenje se provodi do postavljanja dijagnoze; nakon dg, liječenje se nastavlja 12 mjeseci bolesnici s aktivnim korioretinitisom mogu dobivati i kortikosteroide

TH)

-

*prevencija: - važna u imunokompromitiranih osoba i seronegativnih trudnica


74

INFEKTOLOGIJA - kuhanjem ciste u mesu postaju neinfektivne; izbjegavati nepasterizirano mlijeko i sirova jaja ; pranje ruku nakon obrade sirovog povrća i mesa; izbjegavati mačji feces!!!! 3.Rubeola - blaga osipna bolest, u 50% inficiranih je asimptomatska!!! - važna jer može oštetiti plod kod majki koje su se inficirale u prvim mjesecima trudnoće - cijepljenjem se postigao veliki imunitet, ali se rubeola povremeno javlja u epidemijskom obliku PG) - transplacentarno širenje virusa tijekom viremičnog stadija viremije majke - ako je infekcija fetusa u prvih 20 tjedana trudnoće, posljedice će biti najteže - vaskulitis ploda i posteljica, nekroza tkiva, citoliza, inhibicija mitoze, kronična upala pojedinih organa, itd…= niz mehanizama kojim virus oštećuje plod - ako je infekcija fetusa nakon 20.tjedna trudnoće, neće biti prirođenih oštećenja, ali može doći do razvoja kronične infekcije koje za posljedicu mogu imati trajna oštećenja oka, uha i SŽS-a KS) - kong.rubeola može biti i asimptomatska, a može se manifestirati teškom kliničom slikom - smrt fetusa, abortus, višestruke pririđene anomalije= kod infekcije u doba organogeneze - hepatitis, meningoencefalitis, intersticijska pneumonija, trombocitopenija, miokarditis = infekcija u kasnijim mjesecima -u najvećeg broja djece, novorođenačko doba će protjecati asimptomatski, a javit će se kasne manifestacije: oštećenje sluha(najčešća kasna manifestacija), srčane mane, retardacija, katarakta, glaukom -kronične dugotrajne infekcije: oštećenje SŽS-a, oka i uha DG) -

serologija ( najvažnija!!!) – vlastiti IgM ( povećava se tijekom prvih mjeseci ) + vlastiti IgG ( najveće vrijednosti krajem prve godine života ) virus moguće izolirati: urin, likvor, bris farinksa…. Prenatalna dg: izolacija virusa iz amnionske tekućine

TH) cijepljenje je najvažnija metoda za prevenciju rubeole; rubeolno cjepivo može uzrokovati viremiju pa je cijepljenje kontraindicirano kod trudnica; preporuka je izbjegavanje trudnoće 3 mjeseca nakon cijepljenja *rubeola majke u prva 3mjeseca može biti indikacija za arteficijelni abortus!!!!!!!! -

Intrapartalno i postpartalno aktivirane infekcije 1. HSV-infekcije


75

INFEKTOLOGIJA -

80% HSV-2; uglavnom tijekom poroda ( intrapartalno ) Većina roditelja nema simptoma ili su aimptomi lokalizirani

-

virus naseljava respiratorni trakt i sluznicu oka novorođenčadi=bolest može diseminirati!!!=intrauterino, tijekom viremije trudnice postnatalno: labijalni herpes majke i osobe u okolini najčešći izvor infekcije, bolest može ostati lokalizirana, diseminirati u brojne organe,a može retrogradno i u SŽŠ

PG)

-

KS)

-

kutani ožiljci i vezikule po koži, korioretinitis, keratokonjuktivitis, intrakranijske kalcifikacije ( intrauterino; očituju se već tijekom poroda ) intrapartalno/ postpartalna infekcija: zahvaća sluznicu oka i usne šupljine i kožu ili je diseminirana ( lezije kože= 20-30% nema kožne promjene pa je otežana dg , pluća, nadbubrežne žlijezde, bubrega, jetre, srca SŽS-a)

-

izolacija virusa ( bris konjuktive, bris farinksa, aspirat traheje…) + molekularne metode ( PCR)

-

DG)

TH) - aciklovir 2. Enterovirusi - izvor je majka ili bolničko osoblje - ulazno mjesto: sluznica ždrijela i gastrointestinalnog trakta KS) - 20% nalik novorođenačkoj sepsi; ostalo: razdražljivost, odbijanje hrane, vrućica, žutica, apneja, proljev, povraćanje DG) - klinički i epidemiološki podaci - izolacija i serologija su prespori - PCR ( likvor i krv) je dobar i brz, ali je skup 3. Chlamydia trachomatis - uzročnik konjuktivitisa i upale pluća - infekcija tijekom prolaska kroz porođajni kanal ( aktivna klamidijska infekcija cerviksa ) - u 60% slučajeva će se novorođenčad inficirati : konjuktivitis u 20-50% slučajeva; pneumonija u 10-20% slučajeva KS) - konjuktivitis: inkubacija 5-14 dana; injekcija i edem vjeđa, gnojni iscjedak; ugl.spontano prolazi bez oštećenja rožnice - pneumonija: inkubacija 4-11 tjedana; afebrilni, tahipneja, kašalj DG) -

brze metode dokaza antigena u konjuktivi; eozinofilija

-

eritromicin p.o. 14 dana profilaks: kapi eritromicina

TH)


76

INFEKTOLOGIJA

SEPSA U NOVOROĐENČADI -

sistemna bolest tokom 1.mjeseca života 70% BHS-A i E.Coli ; u obzir dolaze i ostali uzročnici sa genitala majke ( Listeria Monocytogenes, Klebsiella, Enterococcus, Hemofilus….) Uzročnici u JIL-u : S.aureus, G-bacili rana=prvih 7 dana života; kasna= do 1.mjeseca

PG) -

za razvoj rane sepse bitna je kolonizacija genitala majke; najčešće mjesto ulaska je respiratorni trakt, ali i koža, oko, GIT, pupčana ranica kod kasne sepse, najčešće mjesto ulaska je inficirani pupak

KS) -

rana: 1. sepsa bez sekundarnih žarišta 2. pneumonija ( tahipneja, cijanoza ) 3. meningitis (30% slučajeva ) ; smrtnost do 40% kasna: meningitis je glavna forma bolesti ( 60% slučajeva ) ; vrućica je jedan od prvih znakova bolesti ( za razliku od rane sepse ), ostali simptomi: razdražljivost, letargija, slabo sisanje; smrtnost: 10-20%

DG) -

-

kod sumnje na sepsu= učiniti kompletnu laboratorijsku obradu!!!! postoje screening paneli= skupina testova koji zajedno, ako su u vrijednostima normale, isključuju novorođenačku sepsu ; najčešće: SE, leukociti, DKS, omjer ukupnog broja neutrofila/nezrelih leukocita, urinokulture, hemokulture, lumbalna punkcija etiološka dg: dokaz uzročnika iz primarno sterilnih uzoraka ima najveću vrijednost!!!!

TH) -

odmah intravenski: AMPICILIN+GENTAMICIN/ 14 DANA kad se izolira uzročnik, terapija se prilagođava!!!!!


77

INFEKTOLOGIJA

MENINGITIS U NOVOROĐENČADI -

isti uzročnici kao i kod sepse

-

u početku se ne može razlikovati od sepse bez meningitisa: odbijanje hrane, slabo sisanje, hiper/hipotermija, apneja, bradikardija, znakovi ARDS-a, šok…. kasnije se javljaju specifični simptomi: razdražljivost, poremećaji svijesti, napeta fontanela, konvulzije meningitički sindrom se javlja kasno ili uopće nije izražen

KS)

-

DG) - analiza CSL-a i izolacija uzročnika iz CSL-a - zbog nezrelosti hepatobilijarnog trakta i propusnosti KMB-a, može se i bilirubin naći u likvoru TH) -

ista kao i u sepsi: AMPICILIN+GENTAMICIN 14-21 DAN

PNEUMONIJA U NOVOROĐENČADI -

transplacentarno: CMV, Rubeola, Listeria, toxoplazma intrapartalno: S. agalactie, E.coli, HSV, Chlamidia trachomatis postnatalno: Stafilokoki, Pseudomonas, RSV

PG) - hematogena diseminacija, aspiracija inficiranog sadržaja; uglavnom bronhopneumonija KS) - početak: odbijanje hrane, slabo sisanje, pospanost, razdražljivost + specifični simptomi: dispneja, tahipneja, cijanoza,apneja, disanje pomoćnom muskulaturom ; auskultatorno nalazimo oslabljeno disanje, krepitacije i sitne hropce *Chlamydia trachomatis: afebrilnost+ napadi bronhogenog kašlja ( atipična pneumonija ) DG) - najlakša izolacija iz aspirata traheje TH) - ista kao kod sepse!!!!!


78

INFEKTOLOGIJA

LIMFADENOPATIJE 1. Akutni limfadenitis -povećanje limfnog čvora zbog celularne infiltracije i edema, što izaziva rastezanje kapsule, što pak izaziva bolnost pri palpaciji - uzroci: 1. reakcija na gnojni bakterijski proces u blizini=gnoj se drenira u regionalni lč i može fistulirati 2. reakcija u nebakterijskim infektivnim bolestima *kronični nespecifični limfadenitis= uz kronične ili ponavljajuće infekcije * dermatopatski limfadenitis=kod kroničnih kožnih bolesti 2. Bolest mačjeg ogreba - Bartonella henselae - 90% oboljelih bilo je u kontaktu sa mačkom= ogreb ili ugriz - nekoliko tjedana nakon primarnog afekta, razvija se regionalni limfadenitis= reaktivna hiperplazija=granulomatozna upala=nekroza i supuracija KS) - inkubacija= 2-3 tjedna; nakon toga se javlja regionalna limfadenopatija: povećan jedan ili više LČ: epitrohlearno, aksilarno, ingvinalno, preaurikularno - ponekad postoji papula ili pustula na mjestu ugriza - blagi opći simptomi: subfebrilne temperature, umor, glavobolja, gubitak teka - rijetko: Parinaudov sindrom: konjuktivitis, preaurikularni limfadenitis, subfebrilne temperature DG) - klinička slika, anamneza, citološka punkcija LČ-a, kožni test ( dokaz o prethodnom kontaktu s uzročnikom, pozitivan u 90% slučajeva ) TH) - tetraciklini, makrolidi ; limfadenopatija može trajati mjesecima!!!!!

3. Tuberkulozni limfadenitis - primarna TBC infekcija ili sekundarno širenjem iz primarnog žarišta KS) - LČ su povećani, lagano bolni; kasnije razmekšaju, srastaju s kožom i fistuliraju DG) - citološka punkcija ( granulomatozna upala s kazeoznom nekrozom ) i kultivacija materijala TH) - antituberkolitici/ 6 mjeseci *kod sekundarno nastalih limfadenopatija, bakteriološki izolati su rijetki!!!!!


79

INFEKTOLOGIJA

III.DIO: ZARAZNE BOLESTI I NJIHOVI UZROČNICI A) BOLESTI UZROKOVANE VIRUSIMA

HERPES VIRUSI -8 ih uzrokuje infekcije u čovjeka - DNK virusi sa troslojnom ovojnicom: lipidna ( tegumentum ), nukleokapsida, omotač jezgre - neposredno nakon infekcije dolazi do transkripcije nekoliko neposrednih ranih gena koji kodiraju proteine za regulatore vlastite sinteze i stimuliraju sintezu iz ranih virusnih gena koji podupiru replikaciju genoma i ekspresiju kasnih gena za strukturu proteina -

latencija: ograničena na mali broj stanica: HSV, VZV, Herpes B= stanice senzornih ganglija; CMV= neutrofili i monociti; EBV= B-limfociti, stanice žlijezda slinovnica, HHV-6= limfociti ; većina gena je u stanju mirovanja, a mali broj gena održava stanje latencije

PG) 1. direktna destrukcija tkiva: virusni genom preuzima upravljanje biosintetskim procesima stanice, koja nakon otpuštanja novih viriona litički propada 2. poticanje imunološkog odgovora: većina manifestacija EBV infekcije 3. sposobnost transformiranja stanica ( = izmicanje kontroli imunološkog sustava i sposobnost autoimune proliferacije ): integracija virusne DNA u genom stanice EP) - infekcija nakon inokulacije infekciozne svježe tjelesne izlučevine ili tekućine u sluznice usne šupljine, konjuktiva, genitala, respiratornog trakta - VZV se prenosi infekcioznim aerosolom - zarazne su osobe s primoinfekcijom ili reaktivacijom latentne infekcije TH) - aciklovir, valaciklovir, famciklovir( HSV, VZV ) - ganciklovir ( CMV kod imunokompromitiranih ) - cidofir ( dugotajno liječenje CMV retinitisa ) - foskarnet ( teške CMV infekcije ) - aciklovir ( rezistentne HSV i VZV infekcije )


80

INFEKTOLOGIJA

HERPES SIMPLEX VIRUS -

nakon primoinfekcije= latencija u ganglijskom tkivu citopatogenetski efekt: stanice postanu okrugle, balonasto degenerirane i stvaraju multinuklearne orijaške stanice receptori: heparin-sulfat, protein iz porodice TNFa ; ovojnice od membrane jezgre!!! replikacijski ciklus traje 4-12h, a stanica na kraju propada virus se ne može izolirati iz stanica zahvaćenih latencijom!!!!!

EP)

-

čovjek je jedini rezervoar HSV-a; 90% odraslih do 50.god ima protutijela na HSV1, a barem 10% na HSV-2; asimptomatska serokonverzija u 50-70% reaktivacija HSV-1 u 25% osoba, a HSV-2 u 10-20% osoba

-

HSV-1: uglavnom direktni kontakt s inficiranim oralnim sekretom

-

HSV-2:uglavnom direktni kontakt s inficiranim genitalnim sekretom

-

povod reaktivaciji je individualan: sunčanje, trauma, temperatura, menstruacija, stres

-

na ulaznom mjestu ( sluznica ) dolazi do inicijalne replikacije koja je uglavnom asimptomarska=virus dospijeva do terminalnih senzornih i autonomnih niti= intraaksonalni retrogradni transport do ganglija HSV-1: senzorni ganglij n.trigeminusa ili cervikalni gangliji HSV-2: gangliji S2-S5 viremija i diseminacija: nemogućnost obrambenog sustava da obustavi replikaciju!!!

-

PG)

-

KS) 1. primoinfekcija - inkubacija 2-12 dana - primoinfekcije: sluznične i izvansluznične manifestacije, sistemski znakovi infekcije, duže traju od recidiva i češće nastaju komplikacije, dugotrajnijje je izlučivanje virusa 1. orofacijalne infekcije -

-

uglavnom HSV-1, kod djece mlađe od 5godina: gingivostomatitis( ali najčešće prolazi asimptomatski!!!!!) klinički manifestni slučajevi : vrućica, gubitak apetita, opći algički sindrom, grlobolja, vezikule na sluznici usne šupljine i gingivama, bukalnoj sluznici, jeziku, mekom nepcu, ždrijelu, koži usnica i lica koje brzo maceriraju i pucaju i često poprimaju aftozan i eksudativno-ulceriran izgled regionalni LČ su povećani


81

INFEKTOLOGIJA

-

cervikalni adenitis može trajati i nekoliko tjedana nakon pada temperature na normalu kod adolescenata: faringitis s aftoznim promjenama na ždrijelu i tonzilama

-

spontano izlječenje: 10-14 dana!!!!

-

2. primarna HSV-1 infekcija oka -

jednostrani folikularni konjuktivitis ( otok vjeđe, suzenje, fotofobija ) + regionalni limfadenitis spontano izlječenje: 2-3 tjedna

3. HSV ( 1 i 2 ) keratitis -

žestoke boli, zamućen vid, otok konjuktive, neliječeni slučajevi uzrokuju sljepoću!!! lokalna simptomatska i antivirusna terapija, katkad i primjene interferona!!!

4. primarne genitalne infekcije -

uglavnom HSV-2

-

vezikule na glansu, vulvi, vagini, cerviksu, u uretri, na perineumu i bedrima opći simptomi i regionalni limfadenitis ne moraju biti izraženi lezije brzo ulceriraju i vrlo su bolne

-

dizuričke tegobe i retencija urina: kod lokalizacije u uretri!!!!

-

spontano izlječenje: 2-3 tjedna

-

moguće kliničke slike: prostatitis, endometriris, salpingitis, infekcija rektuma i perianalnog područja= u tim slučajevima isključiti druge, češće uzročnike: Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis!!!!!

5. proktitis -

češće homoseksualci anorektalna bol i iscjedak, tenezmi, opstipacija

6. primarne HSV infekcije kože -

-

ulaz kroz oštećenu kožu= duboko smještene, bolne vezikule s regionalnim limfadenitisom, vrućicom i neuralgičnim bolima ( razlika od zostera : boli nisu lokalizirane prema dermatomu i nisu izrazite ) gladijatorski herpes: lezije na rukama, prsnom košu, licu= česti kod hrvača spontano izlječenje: 2-3 tjedna

2. rekurirajuće infekcije - lokalizirane su na istom mjestu, tegobe su manje izražene i kraće traju


82

INFEKTOLOGIJA - 1-5 dana prije promjena na koži/sluznici, prodromalni simptomji: žarenje, peckanje, bockanje, bol 1. herpes labialis - vezikule za 48h prelaze u kraste, izlječenje za 5 dana 2. rekurirajući HSV-2 - glans, vulva i perineum, izlječenje za 6-10 dana 3. reaktivacija u ogranku n.facialisa - može izazvati Bellovu kljenut

4. reaktivacija u ganglijima n.trigeminusa - osim ulceracija na sluznici usne šupljine/unicama/koži lica, moguće i asimptomatsko lučenje virusa slinom 5.rekurirajući HSV keratitis - oštećenja korneje mogu biti irepabilna s gubitkom vida, ponekad i rupturom bulbusa - u 2% slučajeva su bilateralne rekurirajuće infekcije 3.infekcije SŽS-a 1. aseptični meningitis - često tijekom primarnog genitalnog herpes ( 35% gen.herpes u žena, 13% gan.herpes u muškaraca ) - uglavnom HSV-2 KS) -

vrućica, glavobolja, povraćanje, fotofobija, meningitički sindrom 3-12 dana nakon pojave genitalnih lezija

DG) - CSL je bistar, limfocitna pleocitoza 10-300st/mm3, povećani proteini, norm. glukoza

2. disfunkcija autonomnog žs-a - rijetko, uglavnom kod HSV-proktitisa - parestezije i anestezija perineuma i sakruma, retencija urina i opstipacija, sniženj tonusa sfinktera, impotencija, odsutnost bulbokavernoznog refleksa kod muškaraca - elektromiografija i urinarna cistometrija za dijagnozu!!! - uglavnom: potpuni oporavak=4-8 tjedana 3. transverzalni mijelitis - tijekom primarnog genitalnog herpesa


83

INFEKTOLOGIJA - slabost muskulature donjih ekstremiteta, slabost vlastitih refleksa + znakovi disfunkcije AŽS-a 4. encefalitis - najčešći akutni sporadični encefalitis - 10-20% virusnih encefalitisa - 95% slučajeva: HSV-1 - patohistološki= hemoragični nekrotizirajući encefalitis, najčešće u temporalnim režnjevima PG) - tijekom primarne infekcije virus dospijeva u SŽS putem olfaktornog bulbusa KS) - nagli, katkad eksplozivni početak sa: vrućica, glavobolja, generalizirani ili fokalni epileptički napadaji, smetnje govora i ponašanja, halucinacije, žarišni neurološki simptomi, poremećaji svijesti DG) -

CSL: ne mora biti pleocitoza, ako je, onda je umjerana pleocitoza, katkad s eritrocitima, povišenim bjelančevinama i normalnom glukozom dokaz HSV-DNK PCR-om u CSL-u, MR, CT, EEG

TH) - aciklovir, što ranije ( već kod postavljanja kliničke sumnje, prije etiološke dg ) - smrtnost: neliječeni: 60-80%, kod 90% preživjelih trajne posljedice liječeni: 20%, kod 20% preživjelih trajne posljedice, osobito ako su stariji od 35god.

4. infekcije trudnica - najveći rizik od infekcije novoronđečeta predstavlja aktiviranje infekcije neposredno prije ili u vrijeme porođaja - učestalost rekurirajućih infekcija u trudnoći je veća ( no to izgleda nema utjecaja na ishod trudnoće, gestacijsku dob i porođajnu masu ) - primoinfekcija u trudnoći nosi veći rizik od viremije i visceralne diseminacije, čak i do zastoja u rastu, preuranjenog porođaja, transplacentarnog prijenosa i posljedično pobačaja ili porođaja novoronđečeta!!!!!!! -unatoč visoke prevalencije HSV-2 infekcija u trudnica i čestim HSV reaktivacijama, carski rez se ne preporuča zbog niske incidencije HSV infekcija novorenđečeta ( izuzetak su žene koje neposredno prije ili u terminu porođaja izlučuju virus - novorenđečad treba pažljivo klinički pratiti nakon poroda i uzimati materijale - terapija aciklovirom se provodi kod izolacije uzročnika ili kod sumnjivih kliničkih simptoma

5.infekcije imunokompromitiranih - maligne bolest, limforeaktivne neoplazme, nakon kemoth., HIV-infekcija, djeca s kongenitalnim oštećenjem timusa, iscrpljeni i neishranjeni, opekline, katkad trudnice i starci, - mogućnost visceralne diseminacije, progresivne mukokutane infekcije, ezofagitisa i pneumonije


84

INFEKTOLOGIJA

1.Hematogena diseminacija HSV-a - nakon primoinfekcija, ali i reaktivacije - mnogobrojne vezikulozne eflorescencije, aseptički meningitis, hepatitis, pneumonitis, monoartikularni artritis, trombocitopenija, mioglobinurija - moguća diseminacija i u nadbubrežne žlijezde, jetru, koštanu srž i GIT 2. Ezofagitis -direktno širenje orofaringealne infekcije ili reaktivacija putem n.vagusa i širenja do ezofagusa - najčešće zahvaćen distalni dio jednjaka: multiple pseudomembranozne ulceracije, smetnje gutanja, bol kod gutanja ispod sternuma, anoreksija - endoskopski se promjene ne razlikuju od kandidoze jednjaka ili oštećenja korozivima ili radijacijom - dg: izolacija HSV-a ili dokazom HSV-DNK 3.Jednostrani ili obostrani nekrotizirajući pneumonitis -

jednostrani: širenje herpetičnog traheobronhitisa obostrani: hematogena diseminacija uglavnom multipli uzročnici ( virusi, bakterije, gljive, paraziti ) neliječeni slučajevi: smrtnost 80%

4. HSV- hepatitis -

najčešća posljedica HSV-viremije hiperpireksija, nagli porsat bilirubina, ALT-a, AST-a,leukopenija, DIK

5. Sluznične i kožne lezije - zahvaćaju sluznice i duboke slojeve kože - progrediraju, izazivaju nekrozu i krvarenje *kod HIV pacijenata: česte opsežne perianalne ulceracije i HSV- proktitis 6. Novorođenačke infekcije - aktivacija: intrapartalno: 90%, intrauterino: 5-8%, ostalo postpartalno - preko 70% nema znakove aktivne HSV-infekcije - 70% HSV-2, 30 % HSV-1 - osnovna karakteristika bolesti je generalizirana infekcija s viremijom, visceralnom diseminacijom i oštećenjem brojnih organa i organskih sustava - kliničko očitovanje: nekoliko dana do tjedana iza rođenja, najčešće nalik novorođenačkoj sepsi s konvulzijama, letargijom, ispadima kranijalnih živaca, poremećajima svijesti, hemoragijskom dijatezom - prognoza: neliječeni= smrtnost 60-80% ; liječeni= smrtnost 20% - morbidetetni potencijal je većik kod HSV-2 7. HSV- infekcije u bolesnika s HIV-om - HSV-infekcija je jedna od najčešćih kliničkih prezentacija HIV-a - kod aktivne HSV- infekcije je olakšana transmisija HIV-a


85

INFEKTOLOGIJA -

HIV-bolesnici imaju češće reaktivacije HSV-a/osobito mako je CD4 limfociti padnu ispod 200 najčešće manifestacije: opsežne perianalne ulceracije, proktitis, kolitis, ezofagitis, pneumonija i progresivna neurološka oštećenja

DG) - klinička slika: krakteristične multiple eritematozno-vezikulozne lezije na koži / aftozne promjene na sluznicama ( naravno izgled promjena ne mora nužni biti karakterističan ) - TZANKOV test: multinuklearne divovske stanice u vezikulama = brz i jeftin test, ali ima relativno nisku osjetljivost - izolacija virusa iz: vezikula, brisa farinksa, cervikovaginalnog sekreta, likvora - dokaz antigena: IF,tehnika monoklonskih protutijela - dokaz virusne DNK ( najosjetljivija metoda ) - serologija: pouzdano samo kod primoinfekcije - dokaz specifičnih IgM-antitijela: pouzdano kod novorođenčadi, u prva 4 tjedna TH) - ACILOVIR= analog nukleozida, 5x200mg-dan/ -7 dana, nuspojava= prolazna renalna insuficijencija zbog kristalizacije lijeka u parenhimu bubrega - Encefalitis ( 30 - 50% serumske konc. u CSL-u ): aciklovir 30mg/kg/dan, 10 dana i.v. - FAMCIKLOVIR, VALACIKLOVIR, VIDARABIN: slični acikloviru - GANCIKLOVIR je efikasan, ali toksičan!!!


86

INFEKTOLOGIJA

VARICELLA ZOSTER VIRUS EP) - čovjek je jedini rezervoar i izvor zaraze; prijenos kapljičnim putem, zbog replikacije virusa u epitelu gornjeg respiratornog trakta, što je i ulazno mjesto virusa - velika infektivnost ( 70-90% ) - epidemije zimi i u ranom proljeću - obolijevaju pretežno djeca; 90% bolesnika je mlađe od 13 godina - bolesnici su zarazni 1-2 dana prije izbijanja osipa i 4-5 dana nakon izbijanja osipa - infektivne su i kožne promjene=inokulacija u sluznicu respitatornog trakta ili konjuktive - nakon preboljenja varicele, VZV ostaje latentan u dorzalnim korjenovima spinalnih ganglija i u ganglijima nekih kranijalnih živaca - reaktivacija se očituje kao herpes zoster, koji se pojavljuje sporadično, pretežno u osoba starije životne dobi - druga ataka herpes zostera je moguća, ali samo kod 4% latentno inficiranih PG) - prva replikacija u epitelu sluznice gornjih dišnih puteva i konjuktiva te regionalnog limfnog tkiva što omogućuje razvoj primarne viremije i daljnju replikaciju u stanicama RES-a te će nakon formiranja kritične mase dovesti do sekundarne viremije sa kojom počinje klinička slika - organotropija prema ektodermalnom tkivu ( epitel kože, SŽS . . . ) - orijaške multinuklearne stanice s inkluzijama u sadržaju vezikula - REAKTIVACIJA: - ulazak VZV u epitel kože onervacijskog područja ganglija ( dermatom ) - virus može i retrogradno= serozni meningitis!!!!! - kod defekta st. imunosti ( HIV, transplantacija ): primoinfekcija kao progresivna varicela ; reaktivacija kao generalizirani zoster - jednake histopatološke karakteristike varicele i zostera - kod varicele okolna upalna reakcija je oskudna, za razliku od zostera!!!! KS) -

-

PRIMOINFEKCIJA=VODENE KOZICE inkubacija: 14-15 dana u djece je slabiji prodromalni stadij nego u odraslih ( vrućica, povraćanje, glavobolja, opći algički sindrom ) eruptivni stadij: vezikulozni osip centripetalne distribucije, na koži i sluznicama ; brzo se razvija: kroz nekoliko sati od makule nastaje papula pa iz nje vezikula iz koje onda za 1-2 dana nastaje pustula, a iz nje pak krasta koja cijeli bez ožiljaka gore opisane promjene izbijaju na mahove kroz 3-5 dana, tako da su istovremeno prisutne različite eflorescencije po različitim dijelovima tijela promjene naravno izazivaju SVRBEŽ regresivni stadij: pad temperature uz regresiju promjena kroz 7-14 dana od pojave simptoma u odrasloj dobi, tijek bolesti je teži, komplikacije su češće, mortalitet 15x veći


87

INFEKTOLOGIJA

Komplikacije: a) koje uzrokuje sam VZV : eflorescence na nezgodnim mjestima ( oko-oštećenje vida, larinks – respiratorne tegobe, kasnije i stenoze ) i oštećenje organa za vrijeme viremije: pneumonitis, miokarditis, nefritis, hepatitis, GIT komplikacije: povraćanje, bolovi u abdomenu, slika apendicitisa i crijevne opstrukcije, VZV – cerebelitis, meningoencefalitis, trombocitopenija, hemoragična dijateza b) sekundarne bakterijske infekcije: piodermije: stafilokoki i streptokoki ; rijetko nastaje flegmona, erizipel ili kožni apsces c) imunosne komplikacije: cerebelarna ataksija, 1/4000 = benigni demijelinizirajući cerebelitis: vrućica, povraćanje, vrtoglavica, ataksija, tremor, teškoća govora, demijelinizirajući encefalitis, 1/10000= povraćanje, glavobolja, epi napadaji, poremećaji svijesti, bolest ima težak tijek, neurološka deterioracija progredira, traje barem 2 tjedna, smrtnost= 5-20%, reyeov sindrom= encefalopatija: javlja se u rekonvalescentnih vodenih kozica: povraćanje, nemir, podražljivost, poremećaji svijesti *primoinfekcija u imunokompromitiranih= težak tijek i visoka smrtnost ( 15-18% ), viremija traje danima, eflorescencije su veće i traju tjednima, zbog zahvaćanja dubokih slojeva kože, česta su krvarenja u eflorescencije, visceralna oštećenja *primoinfekcija u trudnica= u 10% pneumonitis i ARDS ( =mogu biti indikacija za indukciju porođaja ), rizik od infekcije ploda transplacentarnim putem; terapija: aciklovir *kongenitalna varicela=transplacentarni prijenos primoinfekcije u prvom ili drugom trimestru trunoće; teratogena oštećenja: mikroftalmija, katarakta, mikrocefalus, korioretinitis, hidrocefalus, kalcifikacije u mozgu, hipoplastične i deformirane okrajine… *perinatalna varicela= infekcija novorođenčeta, ako majka oboli u periodu: 5 dana prije i 2 dana nakon porođaja ; težak tijek bolesti i visoka smrtnost ; terapija: aciklovir VZV REAKTIVACIJA= HERPES ZOSTER = unilateralna vezikulozna erupcija na ograničenom areale kože koji odgovara području dermatoma ( ugl. torakalni i lumbalni spinalni gangliji te oftalmička grana n.trigeminusa ) -

erupciji obično prethode ( 2-3 dana ) bol i parestezije u području dermatoma, izbijanje se odvija kroz 3-5 dana, trajanje eflorescencija 10-15 dana

-

oftalmički zoster: promjene na čelu, gornjoj vjeđi, spojnici i rožnici maksilarni zoster: uvula, tonzile mandibularni zoster: jezik, nepce, bukalno Ramsay- Huntov sindrom: razvoj zostera u području ganglija geniculi, erupcija u području vanjskog zvukovoda, ipsilateralna pareza facijalisa, gubitak okusa na prednje 2/3 jezika postherpetična neuralgija: 50% starijih od 50godina, može trajati i više od mjesec dana

-


88

INFEKTOLOGIJA -

-

ekstrakutane manifestacije bolesti: meningoencefalitis, mijelitis, granulomatozni cerebralni angitis unutranje karotidne arterije koji moiže dovesti do teških cerebralnih oštećenja kronični herpes zoster: HIV- bolesnici, bolesnici sa limfoproliferativnim bolestima; kožne lezije ne zacijeljuju, brojna visceralna oštećenja su moguća

DG) -

klinička slika, izolacija uzročnika, serologija, PCR kod infekcija SŽS-a, Tzankov test

-

kod zdravog domaćina, vodene kozice se liječe simptomatski ( higijena, antipruritička sredstva, podrezivanje nokata, paracetamol od antipiretika )

-

visceralne manifestacije, trudnice, novorođenčad, imunokompromitirani: aciklovir doza aciklovira: 20 mg/kg 4 x dnevno / 5 dana= djeca ; do 800 mg po dozi 4x dnevno / 5 dana= odrasli

-

danas se u nekim zemljama preporučuje terapija aciklovirom i kod herpes zostera i varicele bez obzira na dob!!!!!

TH)

*prevencija: izolacija bolesnika * pasivna imunoprofilaksa: VZ imunoglobulin ( VZIG ) za rizične seronegativne osobe koje su prije najviše 72h bile u kontaktu s infektivnim bolesnicima kroz 1h *aktivna imunoprofilaksa: živa atenuirana vakcina ( oka soj ) : individualna zaštita djece, imunokompromitiranih, seronegativnih žena u fertilnoj dobi, u trudnoći je kontraindicirano!!!!!


89

INFEKTOLOGIJA

EPSTEIN – BARROV VIRUS -

-

-

čovjek je domaćin virusa, prijenos neposrednim kontaktom sa svježom tjelesnom tekućinom od čovjeka kod kojeg se virus aktivno umnožava primljive stanice: B limfociti, stanice epitela sluznice ždrijela sa C3d receptorima ( receptor za EBV ) virusni DNK ostaje u jezgri u zasebnom episomu i rijetko se ugrađuje u genom domaćina litički, replikativni i latentni geni ( EBNA-2, EBNA-1, LMP=ključan :prvi se prepisuju i nakon 48-72h dovršena je kompletna ekspresija latentnih gena, što za posljedicu ima aktivaciju i blastnu transformaciju B-limfocita koji neprestano ulaze u mitozu= imortalizacija B-limfocita= besmrtnost, beskonačna dioba, inhibicija apoptoze ) blastna transformacija B-limfocita= i tijekom primarne i latentne infekcije= važni su EBNA i LMP geni, ali i pojačana ekspresija nekih B-staničnih gena kao CD23= autokrini faktor rasta!!! aktivna infekcija: zbiva se tijekom primoinfekcije u višeslojnom pločastom epitelu i u manjoj mjeri u B-limfocitima, a latentna infekcija poglavito u B-limfocitima!! Inkubacija: 4-8 tjedana!!!

PG) -

-

-

zaraženim kapljicama sline EBV dolazi na sluznicu ždrijela gdje se prihvaća na stanice višeslojnog pločastog epitela, a nakon toga i na B-limfocite u limfnom tkivu orofarinksa u epitelu je infekcija litička i virus inficira sve više B-limfocita koji počinju proliferirati, šire se i nakon 4-8 tjedana prošire se u limforetikularni sustav!!!! simptomi su posljedica litičke infekcije i umnažanja limfatičnih stanica ( ANGINA, LIMFADENOPATIJA, HEPATOPLENOMEGALIJA ) kod imunokompromitiranih dolazi unutar 2-3 tjedna do eliminacije većine zaraženih limfocita i nestanka limfoproliferacije te samim time i simptoma!!!! tijekom 1.tjedna bolesti, broj zaraženih limfocita je 1:5 do 1:1000, a nakon bolesti 1: 10 7 – 10 9 B-limfocita prvu liniju obrane čine NK-stanice i ADCC ( mehanizmi bez prethodne Ag stimulacije ), slijedi je aktivacija specifičnih T-limfocita, posebno citotoksičnih = limfocitoza periferne krvi EBV nikada ne biva definitivno uklonjen iz organizma, stanovit broj B-limfocita ostaje doživotno zaražen, te u slučaju imunosupresije može doći do reaktivacije latentne infekcije

PHD) -

LČ su ispunjeni polimorfnom populacijom transformiranih limfnih stanica, jetra je umjereno povećana ( portalni prostori i sinusoide su ispunjeni transformiranim stanicama, vidljive fokalne nekroze u režnjićima: nemoguće razlikovati od ostalih virusnih hepatitisa ), slezena je izrazito povećana ( transformirani limfociti i prominentni folikuli )

-

najčešće kao infektivna mononukleoza- različiti klinički oblici!!!

KS)


90

INFEKTOLOGIJA -

dojenačka i rana dječja dob: 90% primoinfekcija prolazi klinički inaparentno klasična, srednje teška klinička slika: 15-24 godine, vrućica 1-3 tjedna, pseudomembranozna angina, generalizirano povećanje LČ-ova ( najizraženije na vratu = umjereno bolni paketi LČ-ova, simetrično u angularnoj regiji te uz stražnji rub sternokleidomasteoidnog mišića; mogu biti povećani ingvinalno i aksilarno, ali tamo nikad ne tvore pakete; ponekad su povećani samo na jednoj strani vrata ) te hepatosplenomegalija

-

naslage na tonzilama: posljedica nekroze epitela uzrokovane virusom jetra i slezena povećane najviše u 2.tjednu razvijene kliničke slike u osoba koje su dobile antibiotik zbog sumnje na bakterijsku bolest ( amoksicilin, ampicilin )= generalizirani makulozno-papulozni osip: heterofilna protutijela na antibiotske haptene

-

katkad se bolest manifestira bezbolnim povećanjem LČ-ova na vratu uz afebrilan tijek!!!!!

LAB. NALAZI) - leukocitoza s relativnim i apsolutnom limfocitozom, uz pojavu reaktivnih limfocita ( čine do 10% limfocita u perifernoj krvi; odraz su blastne transformacije aktiviranih limfocita, do 4x su veći od malih limfocita; bitno ih je razlikovati od blasta kod akutne limfatičke leukemije!!!!! ) -

70% limfocita ima CD8 biljeg, dok je broj CD4 stanica smanjen, kao i omjer CD4/CD8, ali uz održan apsolutni broj CD4, za razliku od HIV-a

-

reaktivna limfocitoza je najveća u 2.tjednu bolesti, a obično perzistira 2-4 tjedna

-

80% ima biokemijske pokazatelje jetrenog oštećenja: transaminaze rastu do 10x, 90% povećan LDH zbog oštećenja hepatocita i limfocita

-

gamaglobulini rastu zbog proliferacije B-limfocita!!!!!

-

serologija ( ELISA ) tablica 411.str knjiga= protutijela!!!!! u 10% djece uopće ne dolazi do porasta protutijela!!!!

DG)


91

INFEKTOLOGIJA

Komplikacije: - samoizlječiva bolest u imunokompetetnih, u 95% slučajeva potpuno ozdravljenje a) rane komplikacije ( za vrijeme akutne infekcije ) - najčešće hematološke: AI hemolitička anemija( 0.5% ), trombocitopenija - neurološke: meningitis, meningoencefalitis, neuritis, poliradikuloneuritis - miokarditis, pneumonitis - HEMATOFAGOCITNI SINDROM: nekontrolirana proliferacija stanica mononuklearno-fagocitnog sustava ( jetra, slezena, koštana srž, LČ-ovi ) uz fagocitozu svih hematopoetskih stanica= pancitopenija!!!!! - ruptura slezene ( zbod naglog povećanja uslijed proliferacije ) b) kasne komplikacije ( obično posljedica latentne infekcije u imunosno promijenjenom domaćinu ) - maligne bolesti kao posljedica onkogenog djelovanja virusa na limfno tkivo: nazofaringealni karcinom, Burkittov limfom, mb. Hodgkin ) - dovodi se u vezu s nizom drugih bolesti: SLE, Sjogren, nefrotski sindrom, AI kožne bolest= ali to nije etiološki utvrđeno!!!!!! DIF. DG) -

akutna limfocitna leukemija, non- Hodgkin, Hodgkin: citološka punkcija LČ-a, koja u 95% slučajeva uklanja sumnju na leukozu, jer pokazuje nespecifične reaktivne hiperplazije uz brojne transformirane limfne stanice

-

CMV, adenovirus, hepatitis, akutni HIV, parvovirus B19, toksoplazma: dokaz spec.protutijela ili nukleinskih kiselina

-

nema učinkovitog antivirusnog lijeka, aciklovit i famciklovir umanjuju replikaciju virusa, ali ne utječu na KS!!!!!

-

kratkotrajno kortikosteroidi ako postoji opstrukcija gornjih dišnih puteva, hemolitička anemija ili trombocitopenija

-

mirovanje, hidracija, zabrana alkohola i hepatotoksičnih lijekova

-

u slučaju istodobne bakterijske infekcije gornjih dišnih puteva: ne penicilin ( ospip ) i ne makrolide ( potencijalno hepatotoksični )

TH)


92

INFEKTOLOGIJA

CITOMEGALOVIRUS -širok spektar bolesti, uglavnom imunokompromitirani -ciljne st.: leukociti, neutrofili, monociti, endotel, epitel -receptor: beta-2-mikroglobulin EP) -čovjek jedini domaćin, 50-85% populacije ima pt do 40.-te -prijenos: kontakt, slina, mokraća, spolno -nakon primoinfekcije (obično asimptomatska) doživotna latencija (monocitiMF, matične st. KS) PG) -ulazi kroz sluznicuinkubacija 4-8 tj. viremija (virus u leukocitima, može dospjeti u sve organe) PHD) -diseminirana inf.  FOKALNA NEKROZA+minimalna upalna reakcija -CMV je u epitelu i endotelu zahvaćenih organa -encefalitis (uglavnom KONGENITALNO)-područja nekroze koja mogu kalcificirati KS) 1. imunokompetentni-asimptomatski ili INFEKTIVNA MONONUKLEOZA (10% uzrok CMV) 2. kongenitalni CMV-10% djece zaraženo, 1% simptomatsko -PRENATALNO: Hsmegalija, hepatitis, limfadenopatija, korioretinitis, mikrocefalija, pareze živaca, purpura, žutica -PERINATALNO: asimptomatski 3. imunokompromitirani -nakon transplantacije solidnih organa- unutar 100 dana, svaki organski sustav -nakon transplantacije KS-GIT, intersticijska pneumonija DG) -kultivacija (krv, urin, slina, mlijeko) na HUMANIM FIBROBLASTIMA, CMVDNA -serologija-rani IgM (1-3 tj.), kasnije IgG -prije transplantacije nužno odrediti serostatus TH) -GANCIKLOVIR 2x5 mg/kg i.v. (NP: mijelosupresija, nefrotox., teratogen) -kod rezistencije FOSKARNET


93

INFEKTOLOGIJA

HUMANI HERPES VIRUS TIP 6 EP) -česte inf. u ranoj dječjoj dobi (4. mj-3.god.) -nakon acc. inf. perzistira u limfocitima, dugotrajno izlučivanje slinom -prijenos-slina, kapljično, visoka infektivnost -ulazno mjesto-sluznica GRT PG) -prva replikacija u orofarinksu, distribucija limfocitima -sinergija s ČVI-inducira inače neaktivne CD4+ i omogućuju njihovu zarazu ČVIom -inkubacija 10-15dviremija (akutna febrilna faza)imunosne manifestacija (pad T, osip) -doživotan IMUNITET DGKS KS) exantema subitum (roseola, šesta bolest, trodnevna vrućica): 1. prodromalni stadij-blagi opći simptomi 2. febrilna faza-nagli porast T, 3-5d kontinuirana 3. egzantemska faza-pad T, OSIP-leđa i vrat, makulopapulozni, širi se na trup i udove, lice i stopala NE!!, traje do 2d infantilna groznica-dojenčad, febrilno stanje bez osipa, hiperpireksija, resp. simpt., proljev, upala srednjeg uha, 3-5d febrilne konvulzije-najvažniji uzročnik febrilnih konvulzija, zbog T i zbog replikacije virusa u SŽS encefalitis-neurotropnost HHV6, HHV&-DNA se nađe u SŽS i bez manifestacije bolesti inf. mononukleoza, hepatitis TH) -FOSKARNET-zaustavlja replikaciju

HUMANI HERPES VIRUS TIP 7 -inf. aktiviranih CD4+, u njima perzistira -luči se slinom, prenosi kapljično -obolijevaju gotovo sva djeca do 5. god. -KS slična HHV6 (exantema subitum) -DG: serologija TH: FOSKARNET


94

INFEKTOLOGIJA

HUMANI HERPES VIRUS TIP 8 -prisutan u gotovo svih pacijenata sa KAPOSIJEVIM SARKOMOM EP/PG: -prijenos seksualnim putem, SaKaposi 20000xčešći kod HIV bolesnika, 95% Kaposija kod homoseksualaca -u diseminaciji najvjerojatnije sudjeluju limfociti KS: 1. SaKaposi-vaskularno-nodularne promjene na koži, sluznicama, visceralnim organima -TH: -individualne lezijezračenje, multipleIFN-alfa, citostatici 2. primarni efuzijski limfom tjel. šupljina-rijetki agresivni B-limfom 3. Castelmanova bolest-angio-folikularna limfonodalna hiperplazija, lokaliz. benigna, multicentričnimaligna -TH: CIDOFOVIR, foskarnet, ganciklovir

HERPES B VIRUS -benigna bolest majmuna, ako slučajnodođe do inokulacijeteška bolest čovjeka (profesionalna bolest) KS: -progresivan tijek, potencijalno fatalan ishod -visoka T, slabost, glavobolja, limfadenitis na mjestu inokulacije, bol u trbuhu, mučnina -neurološki simpt.-hiperestezija, ataksija, mlohava kljenut (smrt) DG: -izolacija, dokaz DNA, serologija TH: -ODMAH!!-ganciklovir, aciklovir


95

INFEKTOLOGIJA

ADENOVIRUSI -DNA-virusi -adenovirze-akutna inf. DS i konjuktive EP) -cijeli svijet, tijekom cijele godine -prijenos zrakom i vodom, tipovi 40,41-FO putem -do 10.g. većina populacije preboljela jednu ili više inf. PG) 1. LITIČKA INF.-epitelne st., smrt i liza st. 2. KRONIČNA/LATENTNA INF.-st. limfnog tkiva, klin. asimptomatska 3. ONKOGENA TRANSFORMACIJA-ugradnja virusne DNA bez produkcije viriona -virus se umnožava u epitelu, rijetko viremija i generalizacija KS)  infekcija RS (tip 1-7): -50% asimptomatska, 10% svih resp. inf. đece -djeca: blagi faringitis, traheitis -dojenčad: teži bronhitis, pneumonija -mlađi odrasli (vojnici): traheoronhitis, inkubacija 4-5d, kašalj, T, grlobolja, ATIPIČNA PNEUMONIJA srednje teška, auskultatorno čujna (mikoplazma ne!!)  faringokonjuktivalna groznica (tip3): -bolest dječje dobi -inkubacija 5-10d -subfebrilitet, konjuktivitis, faringitis, rinitis, cervikalni adenitis -prijenos-aerosol, kontaminirana vida (bazeni) -traje 3-5d  epidemijski keratokonjuktivitis (tip19, 37, 8): -inkubacija 4-24d -postupno, obostrani konjuktivitis koji traje 1-4tj -prijenos rukama, predmetima, kontakt sa sekretom inficirane osobe hemoragijski cistitis (tip 11, 21, 7): -dječaci 2-3xčešće -makrohematurija 3d, kasnije još kratko mikrohematurija i dizurija dijareja u dječjoj dobi (tip 40, 41): -prijenos F-O, tijekom cijele godine -replikacija u enterocitima destrukcija -vodenaste stolice, ponekad febrilitet -traje 1-2 tj.


96

INFEKTOLOGIJA

inf. SŽS-a (tip7): -encefalitis, meningoencefalitis kao komplikacija respiratorne inf. DG) -klinički -kultivacija na humanim epitelnim st. iz ždrijela, sputuma, nazofarinksa, stolice, konjuktive -rutinski: sero TH) -uglavnom nije potrebna, simptomatsko liječenje -p.o. vakcina-živi adenovirusi 4 i 7 (vojnici)


97

INFEKTOLOGIJA

HEPADNAVIRIDAE 1. HEPATITIS B VIRUS 1. AKUTNI -sistemna virusna bolest koja uglavnom zahvaća jetru -u nekim slučajevima (1-5% odrasli, 90% novorođenčadi) nakon akutnekronična HBV infekcija 

 

HBsAg -glavna komponenta vanjske lipidne ovojnice, slobodno cirkulira uz čitave virione u krvi (2 oblika-okrugli i filamentozni) -1 ml krvi ima 108 viriona HBcAg -komponenta nukleokapside, ne cirkulira u serumu, slobodnocirkulirajuća komponenta je HBeAg HBV-DNA, DNA-polimeraza -dijelovi genoma koji slobodno cirkuliraju -serum koji sadržava HBV-DNA, DNA-polimerazu i HBeAg upućuje na replikaciju i INFEKTIVNOST osobe

EP) -1/100 HCC, 75% HCC povezano s HBV -glavni put prijenosa je spolni, u zonama visoke prevalencije i vertikalni (dojenje NIJE kontraindicirano) -RH: 1-2% kroničnih nositelja, cijepljenje od 1987. -iz subkliničkih i anikteričnih oblika često se razviju chr. inf. -kronično nosilaštvo uglavnom doživotno, 1%/god. postane HBsAg negativno), tu infektivnost varira od nikakve do povremene (gleda se nalaz HBV-DNA) PG) -klin. manifestacije i oštećenje jetre uzrokovani imunosnim odgovorom (indirektan učinak virusa na st.) -sy serumske bolesti-osip, artritis, febrilitet, glomerulonefritis, dermatitis -ekstrahepatalna oštećenja-zbog cirkulirajućih imunokompleksa -nakon akutne inf., nestanak HBsAg i HBV-DNA znače ELIMINACIJU PHD: -panlobularna infiltracija mononuklearima, nekroza pojedinih HC, hiperplazija Kupfferovih st., kolestaza -fulminantni oblik: masivna nekroza KS: 1. inkubacija-1-6mj 2. inicijalni stadij (8d)-opći simptomi, HS megalija, cervikalna limfadenopatija


98

INFEKTOLOGIJA 3. ikterični stadij (2-12tj)-ne mora uvijek biti!!!!!, ikterus, smeđecrvena mokraća, prestanak općih simptoma fulminantni oblik-(5%), EDEM MOZGA i poremećaji svijesti, KRVARENJE iz GI, AK. HEPATORENALNI SY, flapping tremor, ispad intelektualnih f-ja progresivni ikterus, anurija, ascites, anasarka, hematemeza, melena, sepsa DG: 





1. serološka (anti HBc-ukupna, anti-HBc-IgM, anti-HBs, anti-HBe, HBsAg, HBeAg) HBs-Ag - prvi dijagnostički prozoru krvi 2-7tj prije prvih simptoma -nekoliko tj nakon početka KS nestane -drugi dijagnostički prozor nekoliko tj nakon nestanka HBsAg jave se anti-HBs (JEDINA ZAŠTITNA HBV PROTUTIJELA, perzistiraju i štite desetljećima) -ako u 6mj od pojave HBsAg ne dođe do serokonverzijekronični nositelji HBsAg HBcAg -dokaz imunohistokemijski u hepatocitima -rano u tijeku HB pojave se anti-HBc-IgM, prisutna u drugom dijagnostičkom prozoru -pokazatelj akutnog HB, rjeđe egzacerbacije kroničnog -ukupna anti-HBc prisutna cijeli život nakon preboljelog HB, najbolji odkaz da je osoba došla u kontakt s HBV HbeAg -u krvi nekoliko dana nakon HBsAg, nestaje nakon nekoliko tj-mj -serokonverziju prati porast aminotransferaza i često žutica -odraz je virusne aktivnosti i INFEKTIVNOSTI -mnogo ljudi u RH boluje od HBeAg-negativnog kroničnog HB 2. imunoenzimski testovi 3.kvantitativni PCR za HBV-DNA -pokazatelj virusne aktivnosti i infektivnosti -važna za dokazivanje Hbe-negativnog kroničnog HB i statusa anti-HBc ALONE bolesnika -nužna pretraga za dokazivanje infekcije u prvom dijagnostičkom prozoru -najvažnija za praćenje uspjeha antivirusnog liječenja

DIF. DG: -akutni alkoholni hepatitis (nema predikteričnu fazu, ne go febrilitet+ikterus) -svi ostali virusni hepatitisi, CMV, EBV TH: -simptomatska-mirovanje, jetrena dijetalna prehrana -fulminantni oblik-hemofiltracija, th za edem mozga, antibiotici, SSP, Glc parenteralno, korekcija elektrolitskog disbalansa, sterilizacija crijeva PROGNOZA: -traje 6-8tj, zatim prestaje aktivnost, HBsAg je negativan -95% definitivna eliminacija HBV


99

INFEKTOLOGIJA

PROFILAKSA: -opće mjere -pretestiranje: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc -predekspozicijska imunoprofilaksa (CJEPIVO): sadržava HBsAg, daje se po shemi 0, 1, 6 ili brza shema 0, 1, 2 -2% ostanu nereaktori -kontraindicirano kod akutnih febrilnih stanja -postekspozicijska imunoprofilaksa: a) novorođenčad majki s HBV (u prvih 6 tj) 1. HBV cjepivo u jedan gluteus 2. HB IMUNOGLOBULIN u drugi -sprječava razvoj infekcije u 90% djece b)slučajni ubodni incident -u cijepljenih nije potrebno ništa!! -odmah ispitati pokazatelje infekcije -u roku 7d primijeniti cjepivo po shemi 1, 2, 6mj -90% zaštita 2. KRONIČNI -manje od 5% anikteričnih oblika akutnog HB se razvije kronična HBVINFEKCIJA, a u 15-30% njih se razvije KRONIČNI HEPATITIS B (nakon rzličito duge latencije) -uglavnom asmptomatska bolest, nakon niza godina može rezultirti cirozom -kronični HB bolest s patološkim ALT i pozitivnom HBsAg kroz 6mj PHD: -nekroza hepatocita, upalni infiltrat, stupanj fibroze, oštećenje žućnih kanalića 1. kronični perzistentni HB-upalni infiltrat u portalnim prostorima bez nekroze hepatocita 2. kronični lobularni HB-upala u pp i intralobularno sa žarišnim nekrozama 3. kronični aktivni HB-gusta infiltracija pp i lobula uz piecemeal nekroze, eroziju lamine limitans i širenje veziva u pp -serum: HBsAg, anti-HBc, anti-Hbe, u slučaju egzacerbacije i IgM-anti-HBc i HBV-DNA -interferon-smanjuje replikaciju virusa, inducira ekspresiju MHC I i II na hepatocitima, aktivira NK-stanice, virus-specifične citotox. limfocite T, potiče produkciju antitijela TH: -INTERFERON-ALFA-direktni antivirusni efekt (inhibicija replikacije) i imunostimulirajući efekt (povećava aktivnost makrofaga, T-limfocita i NKstanica) -NP: flu-like sindorm, depresija i suicidalnost, bakterijske infekcije, ispadanje kose, mršavljenje, leukopenija, trombocitopenija


100

INFEKTOLOGIJA -u uporabi: REKOMBINANTNI i LIMFOBLASTOIDNI 3xtj., ali u dane neaplikacije replikacija se može oporaviti -zato se koristi PEGLIRANI IFN 1Xtj. bez pada koncentracije kroz 6mj -kod HBeAg-negativnog oblika i kod HIV-pozitivnih slabiji rezultati th -kod djece učinak lijeka dobar, ali nepovoljan za rast -nakon th- zabranjen alkohol i neki hepatotox. ljekovi -th ciroze -praćenje th: svaki mj HBeAg, HBV-DNA, ALT -th LAMIVUDINOM-dobri rezultati ali nakon prestanka th relaps!!

2. HEPATITIS D VIRUS -defektan virus, za replikaciju treba HBV -prijenos: parenteralno, pretežno krvlju, može i spolno KS) koinfekcija s HBV: teži akutni hepatitis, može nastati fulminantni hepatitis ali se rjeđe razvije kronična HBV infekcija superinfekcija s HBV: slijedi akutni pa kronični hepatitis (80%, inače je 1530%) superinfekcija na kronični HB: akutna egzacerbacija hepatitisa -bolesnici s HDV imaju težu i progresivniju jetrenu bolest DG) -serologija  HDV-Ag, anti-HDV-IgM., anti-HDV-ukupni, HDV-RNA -kod koinfekcije koja rijetko prelazi u kronični oblik pt u serumu 4-8tj -superinfekcija-perzistencija RNA i IgM duže od 10tj znači prelazak u kronični oblik -anti-HDV-ukupni bez ostalih pt znači kontakt i preboljenje TH) -IFN-alfa, ali u pravilu ne dovodi do eradikacije


101

INFEKTOLOGIJA

PARVOVIRIDAE PARVOVIRUS B19 -jednostruka DNA, bez ovojnice -replikacija u humanim eritrocitnim prekursorima, č jedini domaćin -ekspresijom nestrukturalnog proteina potiče apoptozu stanice domaćina -kultivacija u kulturi KS EP: -uglavnom dječja dob (5-14), mogu oboljeti i dojenčad i odrasli -90% populacije posjeduje pt -prijenos kapljično i bliski kontakt -epidemije: odoli 30-50% primljive djece PG: -intranazalna okulacija, nakon 6-8d viremija (izlučivanje virusa) koja traje 4-7d -klinički: 1. faza: viremija 1-4d, T, zimica, opći simptomi 2. faza: osip, artritis 1-3d, bolesnik nije zarazan -hematologija: ↓ retikulociti, neutrofili, leu, trc, ↓ konc Hb za 2g/l/d kroz 7-10d -replikacija u progenitorskim eritroidnim st, receptor je p-antigen -inf u prethodno zdravih dovodi do NAGLOG i KRATKOTRAJNOG PREKIDA PROIZVODNJE E s padom Hb, spontano prestaje -kod osoba s postojećim hemolitičkim poremećajem može dovesti do aplastične krize KS: -uglavnom asimptomatski tijek  INFEKTIVNI ERTIEM, MEGALERITEM, PETA BOLEST-blaga i benigna inf djece, završava samoizlječenjem 1. faza- ne mora biti izražena, 2-3d temperatura, zimica, glavobolja, serozna sekrecija -slijedi afebrilno razdoblje 2-3d 2. faza-osip: 1. simetrični eritem na licu 2. makulopapulozni osip 3. nakon 7d patognomonični opsi koji se gubi na trupu, perzistira na udovima, eflorescencije su blijede u sredini, rub ostaje izdignut ČIPKASTI OSIP ARTROPATIJA- simetrični artritis malih zglobova šake i stopala, zglobovi su bolni i otečeni, nema destrukcije PROLAZNA APLASTIČNA KRIZA-kod bolesnika s hemolitičkom anemijom, krvarenjima, nakon transplantacije KS -dispneja, klonulost, zastojna dekompenzacija srca, hepatomegalija ČISTA ERITROCITNA APLAZIJA-kod imunodeficijentnih s perzistentnom B19 inf


102

INFEKTOLOGIJA

HEMOFAGOCITNI SY- histiocitna proliferacijahemafagocitozacitopenija INFEKCIJA FETUSA-anemija, miokarditis, pobačaj, fetalni hidrops -najgore je ako je inf u 2. trimestru-vrijeme najintenzivnije hematopoeze DG: -izolacija NE rutinski -serologija-dokaz IgM je veći od 90% (ELISA), IgG ostaje pozitivan cijeli život TH: -ugl nije potrebna -artralgije NSAIDS -aplastična kriza transfuzije -imunosupresiju nakratko prekinuti


103

INFEKTOLOGIJA

TOGAVIRIDAE RUBELA VIRUS -RNA-virus -uzročnik rubeole-benigne osipne inf djece koja je najčešće asimptomatska -manifestni slučajevi: 1. osip 2. blaga T 3. limfadenopatija -teratogen u prvom trimestru EP: -č jedini domaćin, izvor: inficirani č, simptomatski ili asimptomatski -prijenos kapljično nakon dugog i bliskog kontakta -infektivnost: 10d prije i 15d poslije osipa, novorođenče s kongenitalnom infekcijom izlučuje virus mjesecima -prije cjepiva javljala se u epidemijama i pandemijama svakih 10tak god -danas rijetka bolest ali nije eradicirana -reinfekcije nakon cijepljenja moguće ali rijetke i najčešće asimptomatske PG: -inkubacija 18d -inicijalna replikacija u epitelu GDSlimfatično širenjeprimarna viremijareplikacija u limforetikularnom tkivusekundarna viremija ( POČETAK KS!!)replikacija u mnogim tkivima -osip imunosna manifestacija ali virus moguće dokazati i u koži KS: 1. POSTNATALNA RUBEOLA: -uglavnom asimptomatska -u odrasloj dobi teša KS i češće komplikacije -prodromalni simptomi- temperatura, slabost (kod djece rijetko) -glavni simptomi- OSIP i LIMFADENITIS -osip počinje na licu, iza uha, širi se na trup, udove, dlanove, tabane CIJELA KOŽA -kad prekrije cijelu kožu, povlači se istim redom, traje 3-5d -na sluznicama FORCHHEIMEROVE MRLJE (petehijalni enantem, nepatogeno) -limfadenopatija- retroaurikularno, subokcipitalno, cervikalno, ponekad slezena -kataralni simptomi-sekrecija iz nosa, konjuktivitis -najčešća komplikacija-artritis (trombocitopenija, purpura, encefalitis) 2. KONGENITALNA RUBEOLA -hematogeni prijenos od majke -rizik prijenosa u prvih 12tj 80%, razvoj infekcije 90% -infekcija u prva 2mjpobačaj ili multipli defekti, nakon 3.mj pojedinačni defekti -PHD: generalizirani vaskulitis, mikrotromboze, vaskularna insuficijencija


104

INFEKTOLOGIJA -kronični i prezistentni karakter infekcije-stare lezije cijele i istovremeno nastaju nove -najčešće manifestacije- gluhoća, katarakta, glaukom, srčane bolesti, mentalna retardacija -50% djece u trenutku poroda izgleda normalno prolazna oštećenja-niska podođajna masa, miokarditis, hepatitis, meningoencefalitis, pneumonitis trajna oštećenja-bilateralna gluhoća (najčešća-80%), katarakta, mikrocefalija razvojna oštećenja- pojavljuju se kasnije- retardacija, teškoće govora, epilepsija, miopatije, endokrinopatije, 50x češći DM 3. FULMINANTNA RUBEOLA NOVOROĐENČETA -infekcija trudnice na kraju trudnoće s pojavom osipa ua vrijeme podođaja -teški tijek, nepovoljan ishod DG: -klinička DG nepouzdana (čest blag i asimptomatski tijek) -normalna SE, leukopenija, limfocitoza, trombocitopenija -izolacija pouzdana ali skupa -serologija- ELISA, nalaz IgM ili 4x porast titra -biopsija placente, kordocenteza TH: -samoizlječiva bolest -NSAIDs za artralgije -PROFILAKSA: od 1979. živo atenuirano cjepivo RA 27/3 supkutano -vakcinalni virus se replicira, izazove viremiju -zaštita u 95% cijepljenih, titar niži nego kod prirodne infekcije -rabi se kombo: MoPaRu -cijepljenje barem 3mj prije trudnoće -KI: 1. febrilna bolest 2. imunodeficijencija 3. alergija na jaja 4. trudnoća -dokazana infekcija u prvom trimestru je indikacija za abortus


105

INFEKTOLOGIJA

FLAVIVIRIDAE 1. FLAVIVIRUSI -prenose ih artropodi!! 1. VIRUS KRPELJNOG MENINGOENCEFALITISA -sezonska bolest u prirodnim žarištima kao endemska pojava - DALEKOISTOČNI RUSKI KME i SREDNJEEUROPSKI KME (blaža KS) EP: -rezervoar-mali glodavci i ptice -vektor- IXODES RICINUS (krpač)-virus u slini -ingestija nepasteriziranog mlijeka životinje s viremijom -sezona: proljeće-jesen, za vrijeme aktivnosti krpelja PG: -nakon infekcije viremija i generalizirana infekcija, nekada se tu bolest završava -ponekad se javi sekundarna viremija i infekcija mozga PHD: -otok leptomeninga -kongestija mozga -petehijalna krvarenja u produljenoj moždini i prednjim rogovima -fokalne nekoze neurona KS: -inkubacija 7-14d, bolest može proći inaparentno -bifazičan tijek: 1. faza: viremija, opći simptomi kroz 4-5d -afebrilni period 7-10d 2. faza: afekcija SŽS-temperatura, glavobolja, MS, povraćanje -teški oblici-pareze i paralize (po perifernom tipu) ramenog pojasa, pareze gutanja, disanja, poremećaji svijesti -moguć i kroničan tijek bolesti -prognoza DOBRA, letalitet <1% -moguća koinfekcija s B. Burgdoferi DG: serologija TH: -simptomatska-mirovanje, vitamini, antiedematozna th, glukoza, umjetna ventilacija -prevencija: 1. cijepljenje atenuiranim cjepivom u 3 doze (1, 3, 12), revakcinacija svake 3g 2. specifični hiperimuni gama-globulin protiv KME nakon ekspozicije


106

INFEKTOLOGIJA 3. zaštitna odjeća, repelenti, insekticidi

2. VIRUS ŽUTE GROZNICE-prenose ga komarci!! EP: -Afrika, J. Amerika, izvor su majmuni -prašumski oblik: životinjač, gradski: čč PG: -jetra (nekroza) -bubreg (masna degeneracija proksimalnih tubula) -srce (degeneracija miofibrila) -GIT (petehijalna krvarenja u želucucrno povraćanje) KS: -inkubacja 3-6d -naglo nastajanje simptoma visoka T, bolovi u leđima, nogama, glavobolja, mučnina i povraćanje, konjuktivitis, crvenilo lica 1. faza (viremija) -povraćanje žuči i sluzibijelo povraćanje -traje 3d, nakon toga nestaju svi simptomi -u dobrom slučaju, tu bolest završava -češće unutar jednog dana slijedi 2. faza 2. faza -ponovni febrilitet -crno povraćanje, melena -žutica -epistaksa -krvarenje u kožu -krvarenje iz mjehura -oligurija, albuminurija -bolesnik delirantan, komatozan, upada u šok ili umire 10.ti dan -velik borj bolesnika ima blažu KS s laganom T i glavoboljom DG: -izolacija, dokaz Ag, određivanje IgM i IgG TH: -simptomatska-antacidi, antipiretici, kisik, korekcija hipotenzije -smrtnost 5%, u slučajevima sa žuticom do 50% -profilaksa- cijepljenje: atenuirano živo cjepivo 17D, 1 doza štiti 5g

3. VIRUS DENGUE-prenosi komarac Aedes Aegypti -denga-visoka T, bolovi, osip -teški oblici- hemoragijska groznica


107

INFEKTOLOGIJA

EP: -Indija, JI Azija, J. Amerika, Australija -komarac se inficira na čovjeku za vrijeme viremije i ostane infekciozan cijeli život PG: -nakon uboda lokalni edem i crvenilolokalno razmnožavanje virusapovećana vaskularna propusnost, krvarenje, DIK -denga hemoragijska groznica-obično nakon reinfekcije, ključni su imunosni procesi PHD: -utok endotela malih KŽ, perivaskularni edem, infiltracija mononuklearima KS: -inkubacija 5-8d -naglo (!!)-zimica, jako visoka T, jaka supraorbitalna i orbitalna bol kod pokretanja bulbusa -artralgija, bol u kostima -anoreksija, mučnina, povraćanje -edem vjeđa, fotofobija, konjuktivitis -4.-5. dan morbiliformni osip ili hemoragične makule DG: -klinička za vrijeme epidemije, ponekad biološki pokus PROFILAKSA:smanjivanje broja komaraca 4 su tipa virusa, moguće su ponovne infekcije drugim tipom

2. HEPATITIS C VIRUS (HCV) -1-5% čovječanstva ima kronični HC -najčešći uzrok-transolantacija jetre -20% kroničnih prijeđe u cirozu kroz 20g -HCV-infekcija-asimptomatski tijek, rijetko se prepozna kao i kronični HC -6 genotipova -visok stupanj sposobnosti mutacija-brzo se prilagođava imunosnim pritiscima EP: -prijenos parenteralno, putem transfuzije, narkomanskih igala, dijalize -seksualni prijenos rijedak, kao i vertikalni prijenos


108

INFEKTOLOGIJA -u RH 50000 oboljelih od kroničnog HC PHD:  akutni HC- acidofilna tjelešca, limfoplazmatska infiltracija PP i lobula  kronični- različita aktivnost i progresija bez korelacije simptoma i vrijednosti jetrenih enzima -HAI-score-portalna inflamacija, nekroze hepatocita, fibroza PG: -nepoznato da li u akutnoj fazi HCV ima citopatološki efekt -u kroničnoj fazi sva oštećenja imunosna -zbog lakih mutacija HCV izbjegava imunosni sustav -količina CD8+ korelira s vrijednostima aminotransferaza  uloga u oštećenju -dugotrajni celularni imunosni odgovor najvjerojatnije odgovoran za fibrozu KS:  akutni HC -80% blagi anikterični oblik -2-12 tj -neobjašnjiv umor, slabi apetit, opći simptomi -inkubacija 2-26tj -aminotransferaze niže nego kod drugih akutnih hepatitisa, često ↑GGT *ikterični oblik akutnog HC -1 tj opći simptomi -nakon toga smeđa boja mokraće, žute sklere i koža, svrbež *fulminantni oblici-raritetni -prvi biljeg, 1tj nakon ekspozicije- HCV-RNA -u 3.tj bolesti- anti-HCV -izliječenje 10-50%: ALT pada na normalu, HCV-RNA nestaje iz seruma, antiHCV još dugo ostaje kronični HC -50-90% akutnih prijeđe u kronični -konstantan simptom-neobjašnjiv umor -kod djece kronični HC bez značajne progresije dugi niz godina -klinički oblici:  25% normalan ALT, + HCV-RNA, blaga PHD lezija  50% patološki ALT, nekroinflamatorne promjene, nema fibroze  25% patološki ALT, značajne n.i. promjene, izražena fibroza *ciroza -kod 20% kroničnih HC nakon nekoliko desetljeća, asimptomatska -KS u fazi portalne hipertenzije *HCC


109

INFEKTOLOGIJA -može se razviti kod kroničnog HC i bez fibroze -kod 50% kroničnog HC -dugo asimptomatski *izvanjetrene manifestacije HC -krioglobulinemija -glomerulonefritis -neuropatije DG: serologija: -anti-HCV 7-8tj nakon zaraze -nakon dokaza anti-HCV, traži se PCR na HCV-RNA -+ HCV-RNA dokaz je aktivnog hepatitsa (negativan je dokaz preboljelog!!) -moguće određivanje antigena virusne kapside -određivanj eserotipova HCV i količine HCV-RNA samo PRIJE početka th TH: 1. akutni -mirovanje -jetrena dijetalna prehrana -IFN-alfa smanjuje vjerojatnost prelaska u kronični -moguća kombinacija IFN-alfa+ribavirin

    

2. kronični -osobe s normalnim ALT i min. kliničkim promjenama se ne liječe (tijek bolesti povoljan) -rekombinantni ili limfoblastni IFN-alfa, IFN-beta, pegilirani IFN ili kombo IFN+ribavirin kroz 6mj. (tip 2,3,5) ili 12mj -kod koinfekcije s HBV ili HIV ista th -kod djece tijek bolesti povoljan, a IFN nepovoljan za rast -kontraindikacije za IFN: psihičke smetnje kronične bolesti srca, pluća, bubrega DM kronična gnojenja smetnje vida i sluha

        

-nuspojave IFN: sklonost suicidu aplastična anemija sepsa intrakranijalna krvarenja hepatotox flu-like sindrom ispadanje kose gubitak apetita smetnje vida, sluha, koncentracije


110

INFEKTOLOGIJA -u 50% liječenih IFN dolazi do relapsa u prvoj godini bez th -neuspjeh zbog čestih mutacija virusa -dodavanje ribavirina pomaže -AIDS ubrzava klinički nepovoljan tijek-brža progresija do ciroze -prognoza HC u 80% slučajeva dobra, i NEMA utjecajna trajanje života PREVENCIJA: -anti-HCV hiperimuni globulin (HGIg) -zaštita od 6 mj -kod osoba na hemodijalizi, nakon transplantacije


111

INFEKTOLOGIJA

PARAMYXOVIRIDAE -RNA virusi s ovojnicom -glikoproteini lipidnig dvosloja: 1. hemaglutinin-neuraminidaza (HN)-svojstvo hemaglutinacije, za adsorpciju na stanicu 2. fuzijski (F) 3. matriksni (M)-odgovoran za pupanje -nukleokapside u citoplazmi domaćina formiraju inkluzijska tjelešca

1. VIRUS PARAINFLUENCE -odrasli i starija djeca-infekcije GDS -dojenčad i mala djeca infekcije DDS krup, bronhiolitis, pneumonija -sposobnost hemaglutinacije eritrocita nekih životinja (zamorče), inficirane stanice pokazuju svojstvo hemadsorpcije na svojoj površini -pt na F-protein-zaštita od infekcije -umnožavanje u KULTURMA EPITELNIH STod piknoze do sincicija EP: -prijenos inficiranim sekretima-bliski kontakt ili aerosol TIP1, 2-manje ili veće epidemije, glavni uzročnik KRUPA TIP 3-tijekom čitave godine, krup, BRONHIOLITIS (uz RSV), pneumonija TIP4-blaže infekcije GDS -reinfekcije česte, obično su blažeg kliničkog tijeka PG: -inkubacija 2-6d -male količine virusa potrebne da izazovu infekciju -umnažanje u epitelu GDS i tu ostajenema viremije -oštećuje epitel i izaziva lokalnu upalu -konačna eliminacija krajem 1.tj pojavom lokalnih IgA KS: -počinje kao prehlada na koju se nadovežu simptomi bronhitisa (može se razviti i pneumonija) -T oko 38°, curenje iz nosa, grlobolja, promuklost, kašalj, crvenilo ždrijela -do 5.god većina djece već inficirana sa sva 4 tipa -kod reinfekcija blaža KS -stečena imunost kratkotrajna

DG:


112

INFEKTOLOGIJA -izolacija -brze metode detekcije Ag (bris nazofarinksa) -serologija

THsimptomatska

2. VIRUS MUMPSA  zaušnjaci, epidemični parotitis, često i meningoencefalitis -kultivacijacija na bubregu majmuna ili bubregu humanog embrija -test inhibicije hemadsorpcije eritrocita zamorca s rekonvalescentnim serumom EP: -endemično po cijelom svijetu, cijele godine -adolescentska dob -izvor-inficirani č, 1-4d prije KS pa sve dok ne splasnu slinovnice č je zarazan -prijenos slinom -manja infekcioznost nego kod morbila, trajna imunost PG: -umnažanje u epitelu orofarinksa i slinovnicaviremijazahvaćanje drugih organa (SŽS, testisi, jajnici, pankreas) PHD: -slinovnice-povećane, tjestaste, edem i upalni infiltratkompresija izvodnih kanala žlijezda -testisi-uglavnom unilateralno zahvaćeni, edem, upalni infiltrat, kompresija i nekroza tubula, mikroinfarkti atrofija IM: -intenzivno stvaranje CD4+ i CD8'-limfocita sa sposobnošću ubijanja tumora -titrovi pojedinih klasa Ig mogu se pratiti i u likvoru -imunosni odgovor nakon cijepljenja isti kao i nakon prirodne infekcije KS: -inkubacija 16-18d -1/3 asimptomatski -teža KS nakon puberteta klasični zaušnjaci (70%) -prodromalna faza 1-2d sa općim simptomima -početak-oteknuće jedne ili obje parotide, bol u uglu mandibule -istodobno ili kasnije zahvaćanje submandibularnih ili sublingualnih žlijezda -otok raste 2-3d, nakon 7d sasvim nestaje orhitis (25%) -uglavnom uilateralan -počinje kada parotitis počne nestajati -ponovno opći simptomi, testis natekne i bolan je


113

INFEKTOLOGIJA -rijetko orhitis bez parotitisa meningitis, encefalitis, mijelitis -virus jako neurotropan -samo 50% prethodni parotitis -ne razlikuje se od drugih seroznih meningitisa -↑T, mučnina, povraćanje, glavobolja -limfocitna pleocitoza, ↑proteini, normalna glukoza -traje 10d, uglavnom prolazi bez posljedica encefalitis 1. rani parainfektivni-virusno oštećenje neurona 2. kasni postinfektivni-neuronalni upalni odgovor -poremećaji svijesti, konvulzije, pareze, temor, afazija pankreatitis (7%) -bol u epigastriju, mučnina, povraćanje, zimica, proljev, opstipacija ooforitis (5%) -nakon puberteta -T, mučnina, bolovi u donjem trbuhu prostatitis komplikacije -sterilitet rijedak zbog unilateralnog zahvaćanja -prolazna gluhoća DG: -klinička slika-DKS normalna, lagano ubrzana SE, povišene aminaze -izolacija-iz sline, likvora, urina, NE iz krvi jer je tu virus kratkotrajno prisutan, testovi hemadsorpcije -serologija-4x porast titra, ali postoji velika križna reaktivnost s PiVa -citološka punkcija PROGNOZA: -dobra, uglavnom bez posljedica -postinfekcijski meningoencefalitis moguća posljedica THsimptomatska PREVENCIJA: -živo atenuirano cjepivo -od 1977. -na kulturi pilećih fibroblasta -zaštita kod 95% cijepljenih -za razliku od preboljele infekcije, cjepivo ne štiti cijeli život, potrebna je ravakcinacija -cjepivo smanjilo incidenciju 98% -kontraindikacije za cijepljenje:


114

INFEKTOLOGIJA      

akutna febrilna bolest bolest CNS-a i sklonost febrilnim konvulzijama alergija na jaja trudnoća maligna bolest imunokompromitiranost

-cijepni virus može izazvati meningitis i parotitis

3. RESPIRACIJSKI SINCICIJSKI VIRUS -najvažniji uzročnih infekcija DDS u djece !!! -tijekom primoinfekcije 25-40% djece do 2god razvije bolest -jako infektivan -imunost kratkotrajna -reinfekcije blaže -kultivacija u kumanim tumorskim linijama (ne može u kokošjem jajetu), u kulturi stvara sincicij -izdanci ne sadržavaju hemaglutinin, nema to svojstvo kao PiV -u kapljicama sekreta preživljava do 1h EP: -cijeli svijet, svake godine u zimi i proljeću epidemije -odrasli rijetko, blaga KS -50% svih respiratornih infekcija dječje dobi, 90% svih bronhiolitisa -samo iznimno prolazi asimptomatski -prijenos putem ruku PG: -inkubacija 2-8d -ulazak kroz sluznicu nosa i konjuktive (usna šupljina otpornija) -ciljne st cilindričnog epitela s trepetljikamainfekcija vodi u nekrozu -u dojenačkoj dobi predstavlja tešku bolest zbog anatomski uskih dišnih puteva i zbog nezrelog lokalnog imunosnog sustava PHD: -obilno ljuštenje epitela uz nekrozu -paraliza cilijarnog aparataotežana evakuacija sekreta -začepljenje i atelektaze IM: -pasivno prenesena majčina pt ne pružaju zaštitu + zaustavljaju stvaranje vlastitih -zaštita se zasniva na sekretornim IgA KS:  infekcije dojenčadi i mlađe djece -asimptomatske su rijetke -bolest DDP: bronhitis, pneumonija, traheobronhitis -bolest GDP: FRK, otitis media -2-4d simptomi prehlade


115

INFEKTOLOGIJA -s razvojem bronhitisa i pneumonije-opstruhtivna dispneja, tahipneja, korištenje pomoćne respiratorne muskulature, nemir, razdražjivost, cijanoza -auskultatorno horpci i krepitacije -daljnjom propagacijom disanje slabi, dijete je blijedo, cijanotično, sužene svijesti, ne reagira na bolne podražaje -bolest traje 7-21d, često potrebna hospitalizacija infekcije starije djece i odraslih -bolest GDP: FRk i traheobronhitis -moguć i asimptomatski tijek -jaka serozna sekrecija iz nosa, konjuktivitis, uhobolja, suhi kašalj -nalikuje običnoj prehladi ali duže traje i javlja se uz suhi kašalj -čest uzročnik nozokomijalnih infekcija komplikacije -u dojenčadi i djece s prediponirajućim faktorima (kongenitalne bolesti) -apneja, respiratorna insuficijencija, sekundarne bakterijske infekcije, popuštanje desnog srca DG: -broj L u početku normalan, nakon toga reaktivna limfocitoza -etiološka izolacija iz nazofarinksa, brzi dokaz virusni Ag (2h) -test HAD je negativan-dif. dg. prema PiVa -serologija nepouzdana TH: -ribavirin se više ne preporuča -simptomatska th -praćenje vitalnih funkcija -ključna primjena kisika -bronhodilatatori -antibiotici kod sekundarnih bakterijskih infekcija PROGNOZA -dobra kod zdrave djece -kod djece s rizikom od komplikacija letalitet 37% -prevencija-specifična neutralizirajuća pt daju se i.v. rizičnoj djeci

4. MORBILI -vrlo zarazna, akutna, generalizirana bolest -dječja dob -u nerazvijenim zemljama česte respiratorne ili SŽS komplikacijeletalitet 20% (godišnje 2mil djece) -č jedini domaćin -CPE-divovske multinuklearne stanice EP: -cijeli svijet


116

INFEKTOLOGIJA -širenje kapljično -č najzarazniji prvih 4-5d, u kataralnoj fazi, pojavom osipa kontagioznost opada -dojenčad do 6mj štite majčina pt PG: -virus ulazi kroz nos, usta ili konjuktivu -umnažanje u respiratornoj sluznici -primarna viremija-virus inficira leukocite i dalje se umnaža u limfoidnom tkivu (generalizirana hiperplazija limfatičnog tkiva) -sekundarna viremija-dospjevanje virusa u različite organe (sluznica DS, pluća, koža, mozak, srce, crijeva) PHD: -koža dilatirane male KŽ, upalni infiltrat -bukalna sluznica nekroza epitela, folikularna hiperplazija -kod djece s oštećenjem stanične imunosti teški oblici pneumonije gigantocelularna pneumonija IM: -stanična imunost najvažnija, virus uzrokuje prolaznu depresiju st. Im. KS: klasične ospice -inkubacija 10-12d 1. prodromalni (kataralni) stadij -3-4d -hunjavica, pečenje očiju, suhi kašalj, grlobolja -T postupno raste, na vrhuncu počinje izbijati OSIP -simptomi isto napreduju, promuklost, sve jači kašalj -povećane tonzile, LČ -Hsmegalija -difuzni bronhitički šumovi na plućima -na bukalnoj sluznici patognomoničan enantem KOPLICKOVE PJEGE (kao pijesak, sivkaste naslage okružene svjetloružičastom zonom, brzo nastaju i izgube se za 1-2d -jedina virusna osipna bolest s izraženom kataralnom fazom prije osipa 2. egzantemski stadij -4.-5.d -makulopapulozne ružičaste eflorescence koje konfluiraju -prvo čelo i iza ušiju pa lice, vrt, trup, udovi -s izbijanjem osipa T i OS jenjavaju -osip blijedi istimredoslijedom -još 1tj zaostaju smeđe mrlje -nekomplicirana bolest traje 7-10d mitigirane (modificirane) ospice -pasivno zaštićeni, dojenčad s majčinim Ig, odrasli kojima je oslabilo cjepivo -blaži i kraći tijek, blagi kataralni simptomi, oskudniji osip atipične ospice -osobe cijepljene mrtvim cjepivom koje s bile izložene divljem tipu virusa


117

INFEKTOLOGIJA -raznovrstan osip ospice u ID -težak oblik bez osipa -gigantocelularna pneumonija -progresivni osip hemoragične ospice -teški tijek -poremećaji svijesti, konvulzije -lividni osip -krvarenja kože i sluznica- purpura fulminans komplikacije ospica -najčešće DS-virusni laringitis, traheobronhitis, intersticijska pneumonija -SŽS-encefalitis, parainfektivni u egzantemskoj fazi i postinfektivni (5.d nakon), smrtnost 25% subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) -kronična progresivna degenerativna bolest -djeca i adolescenti koji su preboljeli ospice u dobi do 2g -inkubacija 10g -zbog poremećenog imunosnog odgovora -postupno intelektualno propadanje, promjena ponašanja, mioklonizmi, apraksija, smetnje vida, pareze kranijalnih živaca, poremećaji svijesti, smrt -DG: u serumu i likvoru jako povišena pt na virus morbila, na CT-u atrofija mozga -smrt unutar 3g DG: -klinički, kod rubeole kataralni stadij slabiji !! -laboratorij: leukopenija, neutropenija, limfocitopenija, blago povećana SE -citološki: izolacija rijetko uspije, dokaz Ag u nazofaringealnom sekretu i leukocitima -danas serologija: dokaz IgMELISA TH: -simptomatska -prognoza dobra u zdrave djece -prevencija: 1. aktivna -živo atenuirano cjepivo od 1968. -serokonverzija u 98% -dodatne kontraindikacije: progresivna bolest SŽS, febrilne konvulzije, neliječeni TBC, alergija 2. pasivna -gama-globulini i.m. kod necijepljene dojenčadi i djece koja su bila eksponirana -cijepljenje KI u prvih 5d i kod imunodeficijentnih


118

INFEKTOLOGIJA

RHABDOVIRIDAE VIRUS BJESNOĆE - to je akutna, smrtonosna zoonoza koja se prenosi ugrizom životinja - virusna bolest SŽSa, patogen za sisavce i ptice  površinski glukoproteinski antigen ima sposobnost vezanja na acetilkolinske receptore u mišiću preko kojih endocitozom ulazi u stanicu i potiče stvarnje PT  NEUROTROPNOST- sposobnost vezanja na gangliozide i CD56 na neuronu  Tekuća slina je infektivna i nakon 24 sata, a osušena najduže 14h EP: 4 oblika bolesti: 1. URBANA BJESNOĆA  Šire ju psi (manje mačke), ugrizom, ali može i kontaktom sa slinom koja je zarazna i do 10 dana prije pojave simptoma  Inkubacija u pasa traje 21-80 dana, a bolest oko 7 dana 2. SILVATIČNA BJESNOĆA  Širi ju crvena lisica (Europa), kunopas, polarne lisice 3. BJESNOĆA U PTICA  Rijetka, može i domaća perad 4. BJESNOĆA U ŠIŠMIŠA  Mogu prenijeti na mnoge druge životinje *INTERHUMANI PRIJENOS je moguć slinom zaraženog čovjeka PG: -

virus ulazi preko UGRIZNE RANE ili INTAKTNE SLUZNICE početna replikacija u stanicama pop. prug. mišića na mjestu inokulacije, širi se na neuromuskularne pločice te dalje retrogradnim aksonalnim transportom u SŽS virus se replicira u sivoj tvari i širi direktno s neurona na neuron preko sinapse> nedjelotvornost imunoloških obrambenih mehanizama dalje se iz SŽSa širi autonomnim i senzornim živcima u ostala tkiva: slinovnice, bubreg, jetra, koža, srce, pluća virus izaziva IMUNOSUPRESIJU, tek mali dio zaraženih ima mjerljiv titar protutijela

PHD: - Negrijeva tjelešca (patognomonična)- INKLUZIJE u citoplazmi ganglijskih stanica80% bolesnika KS: 1. INKUBACIJA - obično 21-60 dana, varirajući od 6 dana do 19 godina - ovisi o virulenciji i količini virusa, veličini rane, udaljenosti od SŽSa 2. PRODROMALNI STADIJ - 2-4 dana


119

INFEKTOLOGIJA -

opći simptomi: T>38C, glavobolje, klonulost, mijalgije, povraćanje, proljev, suhi kašalj, razdražljivost, grlobolja fine mentalne promjene: nesanice, halucinacije PARESTEZIJE, edem i fascikulacije oko mjesta ugriza

3. ENCEFALITIČNI STADIJ a) FURIOZNI OBLIK - češći, JAKA MOTORIČKA AKTIVNOST, EKSCITACIJA, AGITACIJA, konfuzija, dezorjentacija, halucinacije, agresivnost, epileptične atake; izmjenjuju se s lucidnim periodima - HIDROFOBIJA- patognomonična u ranom tijeku bolesti, strah, bolni, nevoljni spazmi grkljana- gušenje i konvulzije pri pokušaju pijenja, a kasnije i slušanja tekućine - AEROFOBIJA, FOTOFOBIJA i HIPERAKUZIJA - slijedi pojačana salivacija i otežano gutanje 'pjena na usta' - pojačanje tetivnih i pojava patoloških refleksa - oštećenje autonomnog živčanog sustava- salivacija, lakrimacija, znojenje, dilatacija zjenica, ortostatska hipotenzija - RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA zbog paralize resp. Muskulature i edema mozga b) PARALITIČKI OBLIK - ascendentna simetrična paraliza - Inteniztet klijenuti se može mijenjati i čak poboljšavati - Meningitički sindrom je obično pozitivan, bolesnik onda postaje konfuzan i zapada u komu 4. KOMATOZNI STADIJ - 2.-14. dan bolesti, lucidni periodi bivaju sve kraći, dok ne nestanu - poremećaj elektrolita, oligurija, anasarka, aritmije, ARDS, paralitički ilesu 5. SMRT - 7-30 dana od početka bolesti DG: -

podatak o ugrizu!!! Izolacija virusa iz sline, likvora, mozga- PCR, serologija DOKAZ je nalaz virusnog antigena metodom direktne imunoflourescencije iz obrisa rožnice, biopsijski uzorak kože sa šije

TH: PREVENCIJA 1) Prevencija izlagnja inficiranoj životinji - cijepljenje životinja 2) PREEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA - osobe koji imaju visoki rizik kontkta s virusom dobivaju 3 INTRAMUSKULARNE (1ml) ili INTRADERMALNE (0.1ml) doze ( 0, 7, 21-28 dana); booster svake 2-3 godine


120

INFEKTOLOGIJA 3) POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA- procjeniti potrebu! Svaku divlju, bolesnu ili sumnjivu treba ubiti i poslat veterinaru (ako je pregled negativan, osobu ne treba vakcinirati) A) lokalna obrada rane- energično trlajnje sapunom i vodom B) PASIVNA IMUNIZACIJA rabijesnim imunoglobulinom (Rig) 20 i.j./kg oko rane, a dio C) AKTIVNA IMUNIZACIJA mrtvim virusom iz kulture humanih stanica  ESSENSKA SHEMA 0,3,7,14,28 i.m. u deltoideus  ZAGREBAČKA SHEMA 2+1+1 doze 0,7 i 21 dan i.m. u deltoideus  INTRADERMALNA SHEMA 0,3,7 dan na dva mjesta po 0.1ml i.d., a 30. i 90. dan u jedno mjesto 0.1ml *postekspozicijska profilaksa za osobe koje su VEĆ PRIMILE predekspozicijsku je DVIJE DOZE VAKCINE 0. i 3. DAN

FILOVIRIDAE VIRUSI MARBURG I EBOLA EP: PG: KS: -

teški oblici hemoragijskih groznica s izrazito visokom smrtnošću izvor virusa bili su tkiva zaraženih afričkih zelenih majmuna interhumani prijenos moguć- izlučevine, krv, sperma, ulaze kroz oštećenu kožu i sluznice virus se veže na endotel krvnih žila i oštećuje ga, tropizam za mnoge organe

inkubacija 5-10 dana, počinje NAGLO: visoka T, glavobolje, mijalgije, mučnine, povraćanje, proljev, krajem 1.tj. MAKULOPAPULOZNI OSIP na licu, vratu, trupu, a zatim KRVARENJA na koži i sluznicama i UNUTARNJIM ORGANIMA - 2.tj. T pada, a bolesnik se oporavlja ili umire u šoku (smrtnost 25-90%) DG: u posebnim laboratorijima TH: simptomatska

ARENAVIRIDAE 1. LASKA HEMORAGIJSKA GROZNICA EP/ endemska bolest zemalja zapadne Afrike Rezervoar: štakori Prijenos: inhalacija inficiranog aerosola, ingestija kontaminirane hrane, interhumani prijenos krvlju i sekretima


121

INFEKTOLOGIJA PG/ KS/ -

oštećenje endotela, vaskulitisi s posljedičnom vask. propustljivošću i trombocitopenijom krvarenja-hipotenzija-šok

inkubacija 3-21 dan porast T i drugi opći simptomi, kasnije: grlobolja, bol u prsištu, kašalj, GIT simptomi, a u nekih bolesnika krvarenja u kož, sluznicama, GIT, urotraktu, OTJECANJE VRATA I LICA - gluhoća je česta posljedica - u djece- sindrom otečenog djeteta DG/ posebni laboratoriji, visoki stupanj zaštite, serologija TH/ suportivno liječenje s nadoknadom tekućina i elektrolita  RIBAVIRIN može biti učinkovit primijenjen do 7. dana bolesti

2. JUŽNOAMERIČKE HEMORAGIJSKE GROZNICE (ARGENTINSKA, BOLIVIJSKA) EP/ izvor su domaći glodavci Prijenos: inhalacija zaraženog aerosola, ingestija kontaminirane hrane KS/ inkubacija cca 10 dana, postupno raste T, opći simptomi, zatim HEMORAGIJSKI OSIP, stanje se pogoršava uz dehidraciju, hipotenziju, šok; neurološki simptomi DG/ serološke metode TH/ suportivne mjere, hemodijaliza, postoji živo atenuirano cjepivo

 VIRUS LIMFOCITNOG KORIOMENINGITISA -

uzrokuje bifazičnu febrilnu bolest koja se u drugoj fazi prezentira zahvaćanjem SŽSa

EP/ izvor je kućni miš Prijenos: aerosolom ekskreta, ingestijom kontaminirane hrane ili direktnom inokulacijom kroz oštećenu kožu KS/ inkubacija 8-13 dana Prva faza: T raste, opći simptomi, ponekad osip Kratka remisija s padom T Druga faza: glavobolje, mučnine, povraćanje, fotofobija, pozitivni meningealni znaci Tijek je najčešće benigan i dolazi do potpunog oporavka U inficirnih trudnica može invadirati fetus- HIDROCEFALUS DG/ izolacija virusa iz likvora TH/ simptomatska


122

INFEKTOLOGIJA

ORTHOMYXOVIRIDAE VIRUS INFLUENCE INFLUENCA: akutna infektivna bolest DS karakterizirana SNAŽNIM općim simptomima, često pračena brojnim komplikacijama (pneumonije) ET/ -jednolančana RNK, PROTEIN M unutra, a na površini ovojnice HEMAGLUTININ (H)sposobnost aglutiniranja eritrocita, nositelj virulencije i najvažniji antigen, najviše podliježe antigenskim promjenama; NEURAMINIDAZA (N); H i N stalno mijenjaju svoja antigena svojstva ( ag skretnje DRIFT i ag izmjene SHIFT) - virus influence A skloniji mutacijama od B, a virus influence C se ne mijenja - korjenite promjene nastaju rekombinacijom ljudskog i nekog životinjskog virusa (ptičja gripa) EP/ -kozmopolitska bolest s brzim širenjem, jedina s PANDEMIJSKIM potencijalom - obično epidemije GOTOVO SVAKE ZIME - epidemije tipom B su manjih razmjena, ograničene na zatvorenu populaciju, svakih 5-6 g - tip C najčešće uzrokuje običnu prehladu, sporadično - u epidemiji oboli 10-20% pučanstva, traje 4-6 tjedana - javljau se između prosinca i travnja - preboljena bolest ne pruža zaštitu od drugog tipa bolesti, neprekidna izloženost izvor: čovjek prijenos: kapljično s brzim širenjem, izravno, aerosolom, predmetima PG/ KS/ -

virus je samo u epitelu dišnog sustava- tu se umnožavajua stanice propadaju oslobađanjem virusa viremija je rijetka neuraminidaza smanjuje viskoznost sluzi i tome ogoljuje sluznicu i receptore ako ne nastupe komplikacija, nakon 4-5 dana počinje potpuna regeneracija epitela virus pogoduje nastanku bakterijske infekcije

inkubacija 1-3 dana nagli početak, visoke T (čak i iznad 40C) izraženi opći simptomi: jaka glavobolj, mijalgija, artralgija, klonulost i nemoć, gubitak teka, mučnina, povraćanje, proljev prvih dana obično nema resp. Simptoma klinički se ne razlikuju A i B influenca, ali A ima više komplikacija kataralni simptomi: žarenje istezanje u nosu, suhi kašalj, promuklost potkraj akutne faze: hunjavica sa seroznom sekrecijom, kašalj postaju produktivan


123

INFEKTOLOGIJA *ponekad je influenca blaga bolest, sa slabo izraženim općim simptomima ili kao OBIČNA PREHLADA -bolest traje 5-7 dana, spor oporavak KOMPLIKACIJE: -pneumonija, laringitis, krup, otitis, sinustits; miozoitis, encefalitis, mijelitis, Guillain-Barre, perikarditis  PNEUMONIJA U INFLUENCI -česta i najteža komplikacija, 10% bolesnika s influencom

-

DG/ TH/ -

-

a) PRIMARNA PNEUMONIJA uzorovana virusom influence A javlja se na početku bolesti, brzo se razvija tijekom 1-2 dana uz teške opće simptome odmah dolaze respiratorni- produktivni kašalj, krvavi iskašljaj, otežan ekspirij, dispneja, cijanoza (visoka smrtnost) češće obolijevaju trudnice, KOPB i alkoholičari b) SEKUNDARNA BAKTERIJSKA PNEUMONIJA nakon kliničkog poboljšanja influence javljaju se ponovni porast T uz pogoršanje općeg stanja i pojavu OBILNOG PRODUKTIVNOG KAŠLJA auskultacija: vlažni hropci i krepitacije RTG: konsolidacija, alveolarni infiltrati, pleuralni izljev, leukocitoza, porast SE Smrtnost je mnogo niža nego u primarnoj virusnoj Češće obolijevaju bolesnici s kroničnim bolestima pluća, srca, i bubrega, dijabetičari Uzročnici: S. pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus, S. Pyogenes, G- enterobakterije klinička dijagnoza je moguća tek kad se bolest potpuno razvije, s pojavom respiratornih simptoma uzročnik se izolira samo na početku epidemije serologija nije pouzdana jer je puno ljudi već imalo bar jednu epizodu influence osnovno liječenje je simptomatsko AMANTADIN, RIMANTADIN, RIBAVIRIN-smanjuju replikaciju virusa, korisni u profilaksi i liječenju, 3-7 dana 200mg na dan za primarne virusne pneumonije i prevenciju komplikacija u rizičnih bolesnika ZANAMIVIR, OSELTAMIVIR- inhibitori neuraminidaze, skraćuju bolest i smanjuju simptome, učinkoviti samo kod profilakse i rane primjene

PROFILAKSA- opće mjere AKTIVNA IMUNIZACIJA je mrtvo cjepivo za starije od 65g i kronične bolesnike, u jesen svake godine, kontraindiciran kod preosjetljivosti na jaja TROKOMPONENTNO CJEPIVO: 1. virus iz prethodne epidemije 2. virus koji je upravo otkriven 3. virus influence B


124

INFEKTOLOGIJA

BUNYAVIRIDAE  -

4 roda: bunyavirusi phlebovirusi nairovirusi hantavirusi (jedino se oni javljaju u nas)

 HEMORAGIJSKA GROZNICA S BUBREŽNIM SINDROMOM EP/ - u nas se redovito pojavljuje, uglavnom sporadično - Uzrokovana hantavirusom - zoonoza je, dolazi od mišolokih glodavaca: poljski miševi, voluharice, štakori - zaraza inficiranim aerosolom, ingestijom zaražene hrane vode - sezonski se pojavljuje i to u toplijem dijelu godine PG/ oštećenje kapilara u različitim organima- permeabilnost, edemi, hipotenzija *oštećenje bubrežne funkcije, krvarenja, šok, DIK KS/ BLAŽI OBLIK: dominiraju OS, prolazna bub. Insuficijencija, ugl. bez hemoragije TEŽI OBLIK: hipotenzija do šoka, hemoragija inkubacija: 5-42 dana - NAGLI POČETAK: jako visoke T, mijalgije (leđa i križa), bolovi u trbuhu, jake glavobolje, umor, mučnina, proljev, povraćnje; DIFUZNO CRVENILO lica, vrata i prsa - Kasnije: hipotenzija, oligurija, petehijalna krvarenja po koži, manifestna krvarenja po drugim organima - Ako NEMA komplikacija nakon ovoga slijedi KOMP. POLIURIJA i OPORAVAK Faze bolest: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.)

FEBRILNA FAZA: 3-7 dana, visoka T, opći simptomi HIPOTENZIVNA FAZA: 1-2, pad tlaka, bubr. Insuf. OLIGURIJSKA FAZA: poč.2.tj. oligurija i hemoragija POLIURIJSKA FAZA: čak do 12 litara u 24h REKONVALESCENTNA FAZA: potpuni oporavak, sporo i postupno kroz nekoliko tjedana ili mjeseci

Dif.dg. slična je LEPTOSPIROZI DG/ -

trombocitopenija+ eritrociturija + jaki OS i lumbalna bol + boravak u žarištu + crvenilo ostalo: samo serologija!

TH/ simptomatska (hidracija, hemodijaliza, intentivno praćenje)


125

INFEKTOLOGIJA

 HANTAVIRUSNI PLUĆNI SINDROM - teška infekcija s brzim razvojem šoka i PLUĆNOG EDEMA - smrtnost > 50%, jako brz razvoj bolesti - rezervoar je mišoliki glodavac, prijenos preko inficiranog aerosola KS/ nagli nastup, visoka T, opći simptomi, nakon nekoliko dana kreću respiratorni simptomikašalj s tahipnejom, dispneja i brz razvoj plućnog edema s hipotenzijom i šokom

 KRIMSKO-KONGOANSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA Rezervoar: domaće živine, KRAVE, OVCE, a vektor KRPELJ - nairovirus Kalifornijski encefalitis – ubodom komarca, djeca Groznica dolive Rift (Rift Valley)- ubodom komarca


126

INFEKTOLOGIJA

PICORNAVIRIDAE -

jednolančana RNA, bez lipidne ovojnice, otporni na eter, kloroform, alkohol RODOVI: ENTEROVIRUSI, RHINOVIRUSI, HEPARNAVIRUSI ENTEROVIRUSI: - POLIOVIRUSI 1-3; COXACKIEVIRUSI A i B; ECHOVIRUSI i NOVOIZDVOJENI ENTEROVIRUSI

POLIOVIRUS POLIOMIJELITIS je sustavna zarazna bolest uzrokovana poliovirusom koji dominanrno zahvaća CNS te se ponekad komplicira paralizom Zahvaća neurone SIVE TVARI, osobito u prednjem rogu kralj. Moždine Oblici: - kratkotrajna febrilna bolest - serozni meningitis - mlohava paraliza mišića *infekcija dovodi do doživotnog imuniteta prema istom tipu virusa, ali za druge NE EP/ -čovjek je jedini prirodni rezervoar, bolest se javlja ili sporadično ili epidemijski IZVOR: manifestni bolesnik ili supklinički zaražena osoba ULAZ: preko probavnog sustava ZARAZA: sekretom ŽDRIJELA prvih 7 dana, kasnije STOLICOM 3-7 tjedana PRIJENOS: dodir, hrana, voda, muhe (4F) PG/ -

virus ulazi krop probavni sustav, umnožava se u limfnom tkivu ždrijela i crijeva ( tonzile, Peyerove pločice) - limfnim žilama odlazi u reg. limfne čvorove gdje se umnožava i dospijeva u krvPRIMARNA VIREMIJA - krvlju dolazi u organe retikuloendotelnog sustava, tu se dalje umnožava i potiče imunost- tu završava tijek ASIMPTOMATSKE INFEKCIJE daljnje mogućnosti: A) u nekih osoba virus ponovo prodire u krv- SEKUNDARNA VIREMIJA-klinički je to MORBUS MINOR B) u nekih prodire u SŽS gdje uzrokuje upalu ( serozni meningitis ili poliomijelitis) PHD/ -piknoza jezgre, nekroza neurona, KS/ - inkubacija 9-12 dana - 95% infekcija je ASIMPTOMATSKO!!! 1.) NIJEMI, LATENTNI, ANAPARENTNI OBLIK- dolazi samo do stvarnja protutijela


127

INFEKTOLOGIJA 2.) ABORTIVNI OBLIK, MORBUS MINOR- opći simptomi prevladavaju: vrućica, glavobolja, umor, gubitak apetita, grlobolja, povraćanje, bol u trbuhu 3.) APARALITIČKI OBLIK, MORBUS MAIOR, SIN. SEROZNOG MENINGITISA - jače izraženi OS: jača glavobolja, viša T, teže stanje; MENINGITIČKI ZNAKOVI - bolest traje 3-10 dana, a može prethoditi paralitičkom obliku 4.) PARALITIČKI OBLIK POLIOMIJELITISA - U 1/3 se vidi bifazični oblik - Početak bolesti su JAKE MIJALGIJE, lokalna preosjetljivost, grčevi, fascikulacije A) SPINALNI OBLIK - u početku slabost, onda i jasna klijenut mišića - zahvaćenost varira od jedne mišićne skupine do kompletne kvadriplegije - tipična je ASIMETRIČNA PARALIZA- neke su skupine jače zahvaćene, neke manje; proksimalno jače nego distalno, al noge jače nego ruke - moguća klijenut resp. muskulature- uvlačenje epigastrija u inspiriju, plitko i površno disanje - posebna varijanta bolesti je PM sa slikom LANDRYJEVE PARALIZE (brza ascendntna progresija) B) BULBARNI OBLIK - zahvaća jezgre kranijalnih živaca i centre produžene moždine - obično je udružen sa spinalnim oblikom - najčešća je klijenut facijalisa - centar za disanje- iregularno disanje s apnejama - T raste do hiperpireksije, poremećaji svijesti, tahipneja C) POLIOENCEFALITIS - samo u dojenčadi, poremećaji svijesti, konvulzije - veći fizički napori povećavaju učestalost i težinu bolesti Dif.dg. Guillain-Barre- simetrična klijenut, čest gubitak senzibiliteta, sporija progresija, albuminocitološka disocijacija DG/ SEROLOGIJA- četverostruki porast titra; izolacija iz ždrijela, stolice i likvora TH/ Simptomatska, mirovanje (za sprječavanje širenja) PROFILAKSA: 1) INAKTIVIRANA POLIO VAKCINA IPV (SALK) - 3 tipa virusa inaktiviranih formalinom, 100% serokonverzija nakon 2 doze, i.m. ili s.k.; ALI oskudna produkcija sekretornih protutijela 2) ŽIVA OSLABLJENA ORALNA POLIO VAKCINA OPV (SABIAN) - 98% serokonverzija nakon 3 doze - prednost je interferencija cijepnog i divljeg soja- koristan u epidemiji - može uzrokovati PM cijepnim virusom


128

INFEKTOLOGIJA

COXACKIEVIRUSI, ECHOVIRUSI i NOVOIZDVOJENI ENTEROVIRUSI PG/ -

IM/ EP/ DG/ TH/ -

virus ulazi oralno, razmnožava se u limfnom tkivu orofarinksa ili dist. dijelovima crijeva zaraženi izlučuju virus orofaringealnim sekretom i fecesom, te su IZVOR ZARAZE virus se izlučuje 5-6 tjedana dalje prelazi u limfne žile, regionalne čvorove i krv-MINOR VIREMIJA- virus dospijeva u RES! U SUPKLINIČKOM OBLIKU bolesti replikacija prestaje jer se stvaraju specifična protutijela kod manjeg broja osoba virus se nastavlja replicirati u organima- MAIOR VIREMIJA koja se poklapa sa MORBUS MINOR- širenje virusa do ciljnih organa-nekroze i upale je TIPNOSPECIFIČAN glavnu ulogu imaju antitijela nedostatak T-limocita nema učinka na bolest prošireni po cijelom svijetu zaraza sporadično cijelu godinu ugl. mladi do 15.g. glavni put prijenosa je FEKO-ORALNI, ali ima i onih koji se šire resp. sekretima izolacija iz ždrijela i stolice NIJE dokaz etiologije zbog mogućih asimptomatskih infekcija izolacija iz PRIMARNO STERILNIH materijala JEST inokulacija u kulturi gdje vidimo citopatski efekt, PCR, serologija specifični lijek ne postoji, samo simptomatske mjere, ali tijek bolesti je blag PLEKONARIL obećava, smanjuje simptome i skraćuje rekonvalescenciju

KS/ - 90% je asimptomatsko!!! (ili samo kratkotrajna febrilna bolest) -

SEROZNI MENINGITIS  Najčešće djeca obolijevaju, ugl. su enterovirusi  Postepeno ili naglo: zimice, visoke T, glavobolje  Onda meningitički znakovi, koji mogu nedostajati u djece mlađe od 1 g  Onda povraćanje i mučnina  Ponekad bifazičnog toka sa središnjom regresijom  Simptomatska terapija  Hospitalizacija samo za teže slučajeve  CSL- bistar, s nalazom stanica  Traje tjedan dana


129

INFEKTOLOGIJA

-

ENCEFALITS  Ponekad komplicira tok seroznog meningitisa  Letargija, somnolencija, promjene ličnosti, koma

-

PARALIZA  KS je lakša od polio, obično samo slabost mišića, a ne prava klijenut, pareze nisu trajne

-

OSIPI  Nisu specifični  RUBEOLIFORMNI ili MORBILIFORMNI- odsutna limfadenopatija inače tipična za rubeolu i odsutnost konjnktivitisa tipičnog za morbile  ROZEOLIFORMNI  HERPETIFORMNI (COX A16; hand, foot&mouth disease)  PETEHIJALNI (hemoragijska bolest)

-

AKUTNA RESPIRATORNA BOLEST 'LJETNA GRIPA'  Nespecifična febrilna respiratorna bolest tijekom ljeta  Grlobolja i kašalj



HERPANGINA Specifična zarazna bolest karakterizirana VEZIKULOZNIM ENANTEMOM ŽDRIJELA i MEKOG NEPCA uz visoku T, glavobolju i bol kod gutanja Djeca 3.-10.g. COXACKIE A, ljetna pojava KS/ počinje T 37-40C, prvo grlobolja i bolno gutanj, a onda za 1 dan i enantem na nepčanim lukovima, nmekom nepcu, uvuli T pada za nekoliko dana, ali ulceracije sluzince perzistiraju još tjedan dana Dif.dg. gingivomastitis, al on je u cijeloj usnoj šupljini

    -

EPIDEMIČNA PLEURODINIJA-BRONHOLMSKA BOLEST  COX B i ECHO  Akutna infektivna bolest s visokom T i oštrim, isprekidanim BOLOVIMA U PRSIŠTU i gornjem abdomenu  Uglavnom sporadično, tijekom ljeta  PG/ BOLEST MIŠIĆA, a ne pleure  KS/ postepeno, bol u prsima u paroksizmima-vrhunac kroz 1 sat i onda popušta, može zahvatiti i jednu i obje strane, respiracije plitje i brze, između napadaja pacient je sasma dobro, bolest traje 4-6 dana  TH/ salicilati, mirovanje

-

MIOPERIKARDITIS  COX B  Češće u adolescenata i mladih  PG/ replikacija virusa je u miofibrilima gdje dovodi do žarišne nekroze i upalne infiltracije, zaostaje intersticijska fibroza miokarda  KS/ NAGLI NASTUP dispneje, bljedoće, cijanoze, thaikardije i prekordijalne boli  PERIKARDIJALNO TRENJE  POREMEĆAJI EKGa: ST elevacija, patološki Q val


130

INFEKTOLOGIJA  

Bolest je većinom blaga i bez posljedica TH/ simptomatska sa strogim mirovanjem

-

GENERALIZIRANA BOLEST NOVOROĐENČETA  Cox b i echo  Kao nozokomijalni infekt, od majke ili osoblja  U 70% oboljele djece MAJKA je imala FEBRILNU BOLEST u zadnjem tjednu trudnoće  KS/ javlja se u 3.-7. danu života, visoka T, odbijanje hrane, a zatim karakteristični trijas MIOKARDITIS, ENCEFALITIS i HEPATITIS  Miokarditis: mukli srčani tonovi, velika sjena srca, tahikardija, cijanoza, dispneja  Hepatitis: žutica, hemoragija po koži, metabolička acidoza, DIK  Encefalitis: letargija, napeta fontanela  TH/ simpomatska: digitalis, diuretik, plazma, vit K

-

AKUTNI HEMORAGIČNI KONJUNKTIVITS  ENTEROVIRUS 70  Akutna zarazna bolest sa bolom i otokom vjeđa i subkonjunktivalnim krvarenjem  Epidemijska pojava u cijelom svijet  Prijenos: prsti i suze, kontagioznost velika!  KS/ NAGLO, vrhunac već u prvom danu bolesti, počne na jednom, za nekoliko sati pređe i na drugo oko- bol, žarenje, fotofobija i otok vjeđa, vodeni iscjedak, krvarenje subkonjunktivalno  Oporavak za nekoliko dana, komplikacije rijetke  Dif.dg. ADENOVIRUSNI AHK (nije ljeti) i KLAMIDIJSKI AHK (sporadičan i postepen)  DG/ virus iz obrisa konjunktive  TH/ simptomatski, adekvatna higijena

HEPATITIS A VIRUS Hepastitis A je virusna infeksija koja uglavnom zahvaća jetru, a nema kronični oblik bolest. Postoji klasični ikterični, anikterični, relapsirajući i fulminantni oblik bolest ET/ EP/ PG/ -

RNA virus, 1 serotip, može se naći u jetri, žući, stolici, krvi, serumu, slini i spolnim sekretima raširen svugdje po svijetu, prijenos FEKO-ORALNI, moguća kontaminacija vode i hrane ingestija virusa, pa replikacija u orofarinksu i sluznici crijeva, potom širenje krvlju do jetre uz replikaciju u hapatocitima- slijedi kratkotrajna viremija i izlučivanje stolicom nakon primoinfekcije slijedi TRAJNI IMUNITET razvoj lezija na jetri je zbog OBRAMBENIH MEHANIZAMA DOMAĆINA


131

INFEKTOLOGIJA

PHD/ KS/ -

-

panlobularna infiltracija mononuklearima, nekroza hepatocita, kolestaza inkubacija 2-6 tjedan velik broj infekcija je ASIMPTOMATSKI PRODROMALNI SIMPTOMI (1-2 tje): konstantni umor, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bol u epigastriju, zimice, umjereno visoka T, Ovo može ostati jedina manifestacija ili prethoditi ŽUTICI: žutilo kože i bjelooćnica uz nestanak općih simptoma, crvenosmeđa mokraća (ikterični oblik bolesti je samo 10%) Status: hepatomegalija, rjeđe i splenomegalija i cerv. Limfadenopatija Ozdravljenje kroz 4-8 tjedana

KOMPLIKACIJE: - razvoj relapsirajućeg oblika bolesti s trajanjem do 6 mjeseci FULMINANTNI OBLIK: smušenost, nemir, jaki ikterus, flapping tremor, krvarenja, povećam rizik imaju bolesnici s kroničnim hepatitisom C DG/ SEROLOGIJA  anti-HAV-IgM visok u trenutku pojave simptoma  anti-HAV-ukupni je dokaz prboljenja ili cijepljenja  prije serokonverzije možemo dokazati HAVa u stolici TH/ - mirovanje, jetrena dijeta - transplantacija kod fulminantnog - prognoza ugl dobra, osim kod fulminantnog kod kojeg je smrtnost >50% PROFILAKSA: - normalni ljudski imunoglobulin-može spriječiti manifestni oblik ako se primjeni prije ekspoziciji ili do 2 tjedna nakon (za imunokompromitirane) - mrtva (inaktivirana) ili živa (atenuirana) vakcina po shemi - komunalna i osobna higijena - povećan rizik: putnici, IV ovisnici, promiskuitetni OPREZ: djeca rjeđe požute!

RINOVIRUSI EP/ -

VIŠE OD 100 TIPOVA 80% posto ih se veže za isti receptor: I-CAM-1 protein

uzrokuje 30-50% prehlada najčešće u jesen i proljeće, rjeđe zimi


132

INFEKTOLOGIJA PG/ DG/ KS/ TH/ -

zaraza direktnom inokulacijom na sluznici resp. trakta replikacija u epitelnim stanicama s trepetiljkama; edem sluznice i blaga upalna infiltracija na temelju kliničke slike prehlade, tijek bolesti; serologija inkubacija 24-72 sata 80% infekcija je manifestno- OBIČNA PREHLADA, OS I T su rijetki bolest traje 7 dana simptomatska ASA i paracetamol

HEPATITIS E VIRUS EP/ KS/ -

RNA virus, za sada ne može kultivirati zaraza FEKO-ORALNIM putem u endemskim područjima najčešći razlog je VODA onečišćena fekalijama to je zoonoza od svinja zahvaća mlađe odrasle inkubacija 2-9 tjedana  ANIKTERIČNI OBLIK: umori i gubitak eptita  IKTERIČNI: ikterus može trajati više od mjesec dana  FULMINANTNI: rijedak; u trudnica u 3. trimestru

TH/ - mirovanje, jetrena dijetalna prehrana PROFILAKSA: normalni ljudski imunoglobulin kod eksponiranih trudnica


133

INFEKTOLOGIJA

B) BOLESTI UZROKOVANE KLAMIDIJAMA -

-

bakterije s obligatnom INTRACELULARNOM egzistencijom širok spektar domaćina ima metabolički inaktivno, ekstracelularno transportno tjelešce-ELEMENTARNO TJELEŠCE (ET) i veću, intracelularnu reproduktivnu česticu-RETIKULARNO TJELEŠCE (RT) inhibira stapanje fagosoma i lizosoma i tako se štiti od propadanja za vrijeme replikacije inhibiraju apoptozu stanice, a oslobađanje ET u okolinu praćeno je pucanjem membrane

ANTIGENA STRUKTURA: - imaju lipopolisahardi (LPS) blažeg djelovanja - POMP (glavni protein vanjske membrane)  SEROTIPOVI ABC (trahom), D-K (konj. i gen. infekcije), L1, L2, L3 (venerični limfogranulom) ANTIMIKROBNA OSJETLJIVOST: - neosjetljivi na antibiotike koji ne prodiru dovoljnu u stanicu - sulfonamidi, rifampicin, tertaciklini, makrolidi DG/ -

uzgoj u st. kulturama: McCoyeve stanice, Buffalo Green Monkey, Baby Hamster Kidney C. Pneumoniae: u kulturi ljudskih fibroblasta testovi direktne imunoflourescencije enzimski imunotestovi na LPS ili MOMP serološka dijagnostika ne zadovoljava

CHLAMYDOPHILA PSITTACI -

uzrokuje PSITAKOZU koja je ZOONOZA; bolest ptica i peradi rezervoar i prenositelj su ptice, a čovjek se zarazi udisanjem zaraženog AEROSOLA ugl. profesionalna bolest; interhumani prijenos je rijedak, ali moguć

KS/ - inkubacija oko 10 dana - počinje NAGLO: vrućica, glavobolja, BOL U MIŠIĆMA, a krajem prvog tjedan pošnije i suhi nadražajni KAŠALJ - kataralni simptomi NISU prisutni - fizikalni nalaz: nakon nekoliko dana čuju se hropčići i krepitacije - RTG: značajan upalni intersticijski infiltrat, mrljast, neoštro ograničen - LAB: leukociti normalni, CRP od početka visok


134

INFEKTOLOGIJA DG/ TH/ -

važni su epidemiološki podaci etiologija se utvrđuje serološkim metodama imunoflourescencija sa spec. Antitjelima opće i simptomatske mjere tetraciklini, makrolidi, kinoloni (doksiciklin 2x100mg dnevno) 10-14 dana

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE KS/ -

DG/ TH/ -

jedini prirodni domaćin je čovjek odgovorna za 10-15% pneumonija opće populacije prijenos: kapljičnim putem, izravnim dodirom ili inficiranim aerosolom preko sluznice dišnog sustava inkubacija oko 3 tjedna u mladih i zdravih pneumonija je blaga, a u starih, kroničnih bolesnka može biti teška i smrtonosna značajna u kron. resp infekcijama česta u KOPB pacijenata, a vjerojatno povezana s razvojem astme početak je postupan simptomi gornjeg dijela respiratornog sustava: faringitis s povišenom T ti simptomi spontano regrediraju i javlja se suh, NEPRODUKTIVAN KAŠALJ auskultacijski nalaz je varijabilan, kao i RTG slika LAB: L norm, SE, CRP serološke metode (parni serum u razmaku 2-4 tjedna) i pri uspješnom liječenju klamidija ostaje na sluznici gornjeg dišnog sustava još dugo, ne eradicira ju antibiotik AZITROMICIN 500mg dnevno, 3 dana

CHLAMYIDA TRACHOMATIS  TRAHOM -

serotipovi A, B i C u endemski područjima je i dalje najčešći bakt. uzrok sljepoće prijenos: izravno s oka na oko ili neizravno putem muha

KS/ - inkubacija7-14 dana - FOLIKULARNI KONJUNKTIVITS s kongestijom i edemom i palpebralne i bulbarne konjunktive - Infekcija izraženija na gornjoj vjeđi - Rupturom folikula nastaju HERBERTOVE JAMICE


135

INFEKTOLOGIJA -

-

Ponavljanje infekcije dovode do ožiljnih promjena rožnice i stvaranja malih KRVNIH ŽILICA i oanusa,a palpebralno i konjunktivalno ožiljkavanje dovodi do IZVRTANJA TREPAVICA (entropion) pa stružu bulbarnu rožnicu (trichiasis) U tijeku rekurentnih infekcija dolazi do oštećenja vida i sljepoće

DG/ - dg. Kriteriji (2 ili više): 1) limfoidni folikuli na gornjoj vjeđi 2) ožiljne promjene na konjunktivi 3) Herbertove jamice 4) Panus TH/ - lokalna primjena antibiotika, prvo SULFONAMIDA, a kasnije produljeno TETRACIKLINI  GENITALNE INFEKCIJE -

serotipovi D-K među najčešćim spolno prenosivim bolestima u svijetu vršna prevalencija u dobi 16-25g  INFEKCIJE U MUŠKARACA

-

-

TH/ -

-

NEGONOKOKNI URETRITIS- češći od gonokoknog Inkubacija 7-14 dana Dizurija, uretralna iritacija, mukopurulentni iscjedak Ostali uzročnici: Ureaplasma, Mycoplasma genitalium, Trichomonas, Herpes 40% muškaraca UOPĆE NEMA SIMPTOME 25% muškaraca dobit će istovremenu infekciju GONOKOKOM što će rezultirati postgonokoknim uretristisom komplikacija je epididimitis DG: mikroskopski pregled uretralnog razmaza  INFEKCIJE U ŽENA URETRITIS I CERVICITIS- ascenzijom i UPALNA BOLEST ZDJELICE Glavni simptom je mukopurulentni vaginalni iscjedak 70% žena nema ni znakova ni simptoma koji upućuju na bolest klamidijska upalna bolest zdjelice je najšeći uzrok ženske neplodnosti (bol u trbuhu, osjetljivost adneksa, krvarenje sredinom ciklusa)

AZITROMICIN jednokratno 1g DOKSICIKLIN 2x100mg dnevno 7 dana  INKLUZIJSKI KONJUNKTIVITS infekcija oka uzrokovana genitalnim serotipovima C. trachomatis prenosi se kontaktom očiju i zaraženog genitalnog materijala infekcijaq je češće izraženija na DONJOJ VJEĐI mogu se naći ožiljne promjene inkubacija 2-3 tjedna


136

INFEKTOLOGIJA -

terapija je sustavna, kao i kod genitalne infekcije

-

 SPOLNO AKVIRIRANI REAKTIVNI ARTRITIS 1-4 tjedna nakon genitalne infekcije zahvaćeni VELIKI zglobovi, posebice na nogama i sakroilijakalno REITEROV SINDROM: uretritis, konjunktivits, artritis

-

-

 NOVOROĐENAČKE INFEKCIJE kolonizacije preko inficirane majke 40% kolonizirane djece će razviti KONJUNKTIVITIS 20% razvit će PNEUMONIJU OPHTALMIA NEONATORUM uzrokovana klamidijom može biti od blago zaljepljenog oka do mukopurulentnog konjunktivitisa; donja vjeđa jače inficirana od gornje; TH je sustavno ERITROMICIN 2-3 tjedna PNEUMONITIS karakteriziran STACCATO KAŠLJEM i difuznim alveolarnim infiltratom

 VENERIČNI LIMFOGRANULOM KS/ TH/ -

serotipovi L1-3 češće u tropima PRIMARNA GENITALNA LEZIJA često neupadljiva, bezbolna papula, ulkus ili vezikula Nakon 1-6 tjedana povećavaju se limfni čvorovi ingvinuma i FISTULIRAJU KROZ KOŽU Povećni limfni čvor može opstruirati limfni protok (elefantijaza mošnje ili vulve) Čvorovi se ne smiju drenirati ni ekscidirati antibiotici: TETRACIKLINI i SULFONAMIDI kroz 3 tjedna


137

INFEKTOLOGIJA

C) BOLESTI UZROKOVANE MIKOPLAZMAMA PG/ DG/ TH/ -

od bakterija se razlikuju po tome što NEMAJU STANIČNU STIJENKU koloniziraju sluznice ororespiratornog i urogenitalnog trakta ponašajući se kao KOMENZALI većina brzo ugiba u vanjskoj sredini žive i razmnožavaju se EKSTRACELULARNO, usko priljubljene uz stanicu domaćina M. Hominis i U. Urealyticum su spolno prenosive parazitiraju na površini stanice za koju se prihvate TREMINALNIM STRUKTURAMA parazitiranjem izbjegavaju imunosni odgovor, a mogu posredovati u nastanku autoimunih bolesti boje se po GIEMSI uzgoj na podlogama obogaćenim kolesterolom M. Pneumoniae se puno lakše dijagnosticira serološki zbog sporog rasta makrolidi i tertaciklini neosjetljive na lijekove koji djeluju na stan. Sijenku

MYCOPLASMA PNEUMONIAE EP/ PG/ -

IM/ -

-

najčešći uzročnik ATIPIČNE PNEUMONIJE najvažniji uzročnik u djece i mladih široko rasprostranjena i visokoučestala infekcija, bez znatnijeg sezonstva velike epidemije se redovito javljaju, svakih 4-6 godina obolijevaju uglavnom školska djeca i mlađi odrasli samo 5-10% infekcija je klinički manifestno i nakon ozdravljenja mikoplazma se dugo zadržava u respiratornom traktu mehanizam oštećenja stanica se pripisuje VODIKOVOM PEROKSIDU, metaboličkom produktu mikoplazme koji ulazi u stanicu i dovodi do inhibicije njenih enzima posljedica je CILIOSTAZA, zato PAROKSIZMALNI KAŠALJ nema širenja Mikoplazme izvan dišnog sustava prva se infekcija obično dogodi u prvoj godini života i prođe supklinički kao obična prehlada i ne razvija se soldina imunost, ponovna infekcija obično uslijedi nakon nekoliko godina, kada organizam reagira jačom upalom i PNEUMONIJOM sekretorna protutijela na sliznicama imaju velik značaj u zaštiti


138

INFEKTOLOGIJA KS/ -

M. Pneumoniae uzrokuje različite infekcije dišnog sustava:  Obična prehlada  Faringitis  Traheobronhitis  Otitis  Sinusitis  Atipična pneumonija

Pneumonija - inkubacija 2-3 tjedna - postupan razvoj: na početku samo vrućica, glavobolja i opća slabost, a nakon nekoliko dana znakovi infekcije gornjeg dišnog sustava: hunjavica, grlobolja, SUHI KAŠALJ, promuklost, bol u prsima; T je 38.5-39.5C - u drugom tjednu kašalj postaje PRODUKTIVAN s mukopurulentnim iskašljajem - pleuralne boli javljaju se rijetko - AUSKULTACIJA: u početku samo bronhitički , a s razvojem bolesti i znakovi upale pluća (hropci, krepitacije) - Po simptomima je blaga pneumonija, samo se katkad javlaju cijanoza i dispneja RTG: - inhomogeni, mrežasti infiltrati u intersticiju, peribronhalno i peribronhialno, najjače oko hilusa - zahvaćem ugl jedan režanj, donji - 25% bolesnika ima mali pleuralni izljev - NESRAZMJER IZMEĐU VELIKOG RTGa I MALOG AUSKULTACIJSKOG NALAZA LAB: - leukociti ugl normalni - DKS u početku pokazuje NEUTROFILIJU bez skretanja, SE Febrilni respiratorni katar - ugl. FARINGITIS i TRAHEOBRONHITIS u djece manifestacije izvan dišnog - nakon respiratorne infekcije različiti OSIPI, mijalgije, artralgije, meningitis, miokarditis, perikarditis DG/ TH/ -

u praksi prema kliničkoj slici i epidemiološkim podacima u praksi SEROLOGIJA (porast titra 4x) AZOTROMICIN 1x500mg 3 dana Antibiotik ubrzava ozdravljenje, skraćuje trajanje vrućice i kašlja, pospješuje regresiju pneumoničkih infiltrata, ali NE DOVODI DO ERADIKACIJE mikoplazme iz dišnog sustava


139

INFEKTOLOGIJA

D) RIKECIOZE -

obligatni intracelularni paraziti eukariotskih stanica prirodni domaćini: buhe , uši, krpelji, grinje

ERLIHIOZA - rezervoar je jelena, a vektor krpelj - KS/ nespecifčna: vrućica, glavobolja, mijalgije, malaksalost, GI tegobe, kašalj - TH/ tetrtaciklini

COXIELLA BURNETTI (Q-GROZNICA) EP/ PG/ KS/ -

-

akutna febrilna bolest s naglim nastupom, visokom T, teškim općim simptomima, nakon čega slijedi ATIPIČNA PNEUMONIJA jedina nema vektora i ne uzrokuje osip karakterističan za sve rikecioze zaraza je aerosolom od ovaca i drugim domaćih životinja otprona na različite uvjete i preživljava izvan žive stanice- poprimi oblik SPORE i preživi mjesecima na vuni, u vodi, miljeku ili prašini jako patogena za čovjeka najčešća ZOONOZA na svijetu među divljim i različitim domaćima životinjama održava se vektorom-krpeljem za čovjeku su najvažnije OVCE i KOZE u kojih je infekcija kronična, ali INAPARENTNA I BEZ SIMPTOMA čovjek se zarazi inficiranim aerosolom, pijenjem mlijeka, ugrizom krpelja moguće i interhumano, ali rijetko nakon inhalacije dolazi u pluća gdje se umnožava u alveolarnim MAKROFAZIMA, potom slijedi prodor u krv i RIKECIJEMIJA sa širenjem u razne organe inkubacija 2-3 tjedna NAGLI NASTUP: visoke T (40C) s tresavicama JAKI OPĆI SIMPTOMI: umor, mijalgije, osobito jake GLAVOBOLJE, katkada meningizam, fotofobija, somnolencija  DALJNI JE TIJEK BOLESTI RAZLIČIT  PNEUMONIJA u 50% bolesnika nakon 5-7 dana SUHI, NADRAŽAJNI KAŠALJ, nikada produktivan ponekad pleuralna bol, hepatosplenomegalija, meningizam (uredan likvorski nalaz) FIZIKALNI NALAZ: neizražen, samo poštedno disanje i fine krepitacija RTG: intersticijski infiltrati, oštrije ograničeni LAB: L norm, SE, CRP Uglavnom povezano i sa izvanplućnom manifestacijom hepatalna lezija!  HEPATITIS najučestalija izvanplućna manifestacija


140

INFEKTOLOGIJA -

tranzitorno povišenje aminotransferaza moguća i teža, granulomatozna upala jetre, u nekih bolesnika i kronični hepatitis najčešće POTPUNA REGRESIJA LEZIJA  ENDOKARDITIS manifestacija kroničnog toka bolesti, traje 6 mjeseci poglavito na prethodno oštećenim zaliscima

*infekcija u trudnoći može rezultirati spontanim pobačajem ili kongen. Malormacijama DG/ TH/ -

-

važni su epidemiološki podaci SEROLOGIJA (4x porast titra) ANTIBOTIK:  doksiciklin 2x100mg dnevno 10-14 dana  kronično: doksiciklin+rifampicin bolest ugl. završava POTPUNIM OZDRAVLJENJEM, spontano ili uz terapiju stječe se DOŽIVOTNA IMUNOST

RICKETTSIA PROWAZEKII EP/ PG/ KS/ DG/ -

PJEGAVAC ili PJEGAVI TIFUS u područjima niskod higijenskog standarda, obično zimi IZVOR: zaraženi čovjek VEKTOR: UŠ (pediculus humanus) se zarazi hraneći se na koži zaraženog čovjeka ZARAZA: ubod uši ili inhalacija aerosola Između epidemija, rikecija se održava kao LATENTNA INFEKCIJA U RESU ciljno mjesto je ENDOTEL KRVNIH ŽILA i GLATKO MIŠIĆI KRVOŽILJA s mjesta primarne infekcije idu limfnim putem i reg. čvorove, a odatle u krvotok nastaje RIKECIJEMIJA koja stavara mnogobrojna žarišta u endotelu (vaskulitisi i tromboze!!!) inkubacija 1-2 tjedna IZNENADA: jaka glavobolja, zimica, visoka T, mijalgije i artralgije 5-7 dana nakon se javlja LJUBIČASTI MAKULOSZNI OSIP u AKSILAMA i GORNJEM DIJELU PRSA potom se centrifugalno širi obično štedeći lice, šake i stopala nakon nekoliko dana osip postaje taman, konfluentan sa sve više petehija bolesnik je toksemičan, a T ostaje visoka 2 tjedna u teškim oblicima mogući su koma, delirij, akutna renalna insuficijencija u neliječenih je smrtnost 10-40%, u liječenih samo iznimno klinička slika i epidemiološke prilike WEIL-FELIXOV TEST- otkriva protutijela koja reagiraju s antigenima rikecija i proteusa SEROLOGIJA


141

INFEKTOLOGIJA TH/ doksiciklin i kloramfenikol PREVENCIJA: -kontrola uši- depedikulacija LINDANOM - živo atenuirano cjepivo 

BRILL- ZINSSEROVA BOLEST je kasni recidiv klasničnog pjegavca koji se može javiti godinama nakon primarne infekcije s puno blažom kliničkom slikom. Terapija je kao i za klasični pjegavac

RICKETTSIA TYPHI -

ŠTAKORSKI ili MURINI PJEGAVAC Rezervoar: štakori Vektor: štakorska buha (feces)

PG/ - sustavna ENDOLTELNA INFEKCIJA krvožilja s VASKULITISOM KS/ - inkubacija 7-14 dana - IZNENADA: visoka T, jaka glavobolja, zimica, mučnine, mijalgije - Nakon nekoliko dana MAKULOPAPULOZNI OSIP na trupu - Ugl je blaga klinička slika bez komplikacija TH/ doksiciklin i kloramfenikol DG/ serologija

ORIENTIA TSUTSUGAMUSHI - ŠIKARSKI TIFUS - Rezervoar: štakor vektor: grinja KS/ - inkubacija 10-12 dana - glavolbolja, visoka T, mijalgije, OSIP: TRACHE NOIR (ESCHARA) DG/ serologija TH/ doksiciklin i kloramfenikol

RICKETTSIA CONORI PG/ -

MARSEJSKA GROZNICA, KRŽIČAVI PJEGAVAC Rezervoar: pas vektor: pseći krpelj primarna lezija TRACHE NOIR (ESCHARA)- epidermalna i dermalna nekroza uz edem

KS/ -

inkubacija 5- 7 dana glavobolja, visoka T, mijalgije TRACHE NOIR- mali ulkus s uzdignutim rubom i crnim, nekrotičnim središtem te popratnim limfadenitis - OSIP- cijelo tijelo DG/ serologija TH/ doksiciklin i kloramfenikol


142

INFEKTOLOGIJA

E) BAKTERIJSKE BOLESTI

GRAM POZITIVNI KOKI STAPHYLOCOCCUS AUREUS -

širok raspon infekcija: od banalnih infekcija kože do opasnih sepsa

-

veoma rasprostranjeni= otpornost na nefiziološke uvjete okoline ( povišena temperatura, visoke koncentracije soli, isušivanje . . . )

-

često prolazno ili trajno koloniziraju kožu čovjeka, a mogu se naći i u neživoj okolini oduvijek bio glavni bolnički patogen

-

pokazuje afinitet za kožu i sluznice koje tvore dobru obrambenu zapreku daljnjem širenju stafilokoka u tkiva ; ako su te zapreke oštećene, stafač može prodrijeti u potkožno tkivo i formirati apsces

-

oslobađanje toksina u kožu i druge organe uzrokuje raznovrsne osipe i opće simptome

-

u svakom trenutku može probiti lokalne obrambene mehanizme te preko limfatičnih žila doći u krvotok= bakterijemija=sepsa= septičke metastaze ( srce, mozak, pluća, kosti . . . ) stafilokokne bakterijemije i sepse predstavljaju ozbiljan problem razvijenih zemalja zbog velikog porasta broja invazivnih i kirurških zahvata, osobito onih kod kojih se strani materijali ugrađuju u organizam

-

-

rezistencija na antibiotike:

-

produkcija beta-laktamaza ( osjetljiv na meticilin, kloksacilin, flukloksacilin. oksacilin, dikloksacilin ) ; ali onda se pojavio MRSA i sjebo stvar zbog promjene ciljnog mjesta djelovanja beta-laktama = to je PBP ( “ penicilin binding proteins“ )

-

MRSA je udruženo rezistentan na amonoglikozide, makrolide, kinolone pa se može reći i da MRSA znači multiplorezistentni S.A.


143

INFEKTOLOGIJA

-

MRSA je primarno bolnički patogen, ali danas se opisuju i izvanbolničke MRSA infekcije !!!!!!! = CA MRSA ( community acquired MRSA )

-

Glikopeptidi ( VANKOMICIN ) predstavljaju osnovu terapije protiv MRSE

-

ali naravno neki MRSA su rezistentni na vankomicin ( samo 4 soja zasad = VRSA ) ; postoje i sojevi sa niskom rezistencijom na vankomicin ( VISA= vancomycin intermidiately S.A. ) : kliničko značenje intermedijarne rezistencije još nije u potpunosti razjašnjeno

-

od novih antibiotika najbolju djelotvornost predstavljaju : LINEZOLID ( oksazolidinoni ) i combo KVINUPRISTIN+DALFOPRISTIN ( streptogramini )

EP) - Prenosi se s osoba iz neposredne okoline direktno ili preko kontaminiranog rublja i posteljine -

Često kolonozira novoređenčad : pupčani bataljak, koža, perineum, nekad i GIT

-

Kasnije u životu djeca i odrasli često postanu kliconoše, noseći S.A. prvenstveno u nosnom vestibulumu

-

20% populacije ga nosi kroz duže vrijeme, 60% povremeno, 20% nije nikad zaraženo

-

Skupine sklone kliconoštvu: bolničko osoblje, ljudi koji često primaju injekcije: dijabetičari, pacijenti na hemodijalizi, intravenski narkomani, ali i HIV – bolesnici te oni sa dermatološkim bolestima

-

ako je koža intaktna, predstavlja dobru barijeru traumatiziranje kože predstavlja put lokalnoj ili općoj infekciji

-

MRSA biva unesen u zdravstvenu ustanovu preko inficiranog ili koloniziranog bolesnika/zdravstvenog djelatnika ; onda se širi rukama osoblja ili indirektno, a u rijetkom situacijama može i aerosolom!!!!! = pranje ruku!!!!!!! odjeli srednjeg ( izolacija MRSE u jednog bolesnika ) i visokog rizika ( izolacija MRSE u dva ili više bolesnika ) : poželjno je među pacijentima i osobljem tražiti i OBESKLIČITI KLICONOŠE

-

-

Kliconoštvo u nosu: mupirocinska krema ( alternativa su bacitracinska mast ili klorheksidinska krema ) OBESKLIČENE KLICONOŠE treba kontrolirati svaka dva mjeseca Čest razlok neuspjelog OBESKLIČENJA je kliconoštvo u grlu


144

INFEKTOLOGIJA -

Sistemsko kliconoštvo se eradicira tijetko ( kod osoba u kojih su dva uzastopna tretmana lokalnim antibitiokom bila neuspješna, a postoji indikacija da se soj širi po tijelu ) : rifampicin+fucidinska kiselina/ ciprofloksacin/ kotrimoksazol

PG) - 50% stanične stijenke čini peptidoglikan: čini stanicu otpornom, inducira stvaranje endogenih pirogena iz monocita, djeluje kemotaktično na polimorfonukleare, aktivira komplement i potiče stvaranje opsonizirajućih antitijela -

40% st.stijenke čini teikoična kiselina: aktivacija kaskade alternativnog puta komplementa ( koji može biti važan faktor u razvoju šoka i DIK-a )

-

receptori za vezanje ekstracelularnih proteina: zaštita od fagocitoze i baktericidnih komponenata seruma

-

protein A ( dio st.stijenke ) : aktivira komplement i veže se za Fc fragment IgG-a

-

polisaharidni omotač ( kapsula ) : štiti od fagocitoze

-

encimi:

-

koagulaza: potiče zgrušavanje plazme, štiti od baktericidnih komponenata seruma

-

katalaza: neutralizira hidrogen-peroksid ( glavni toksin polimorfonukleara )

-

hijaluronidaza, nukleaze, lipaze, proteaze= faktori širenja u tkiva

-

egzotoksini:

-

hemolizin: 4 različita ( alfa, beta, gama, delta toksin ), oštećuju eritrocite

-

leukocidin: stvara pore na membranama fagocita koji postaju osmotski nestabilni i tako ih razara= granulocitopenija

-

eksfolijativni toksin ( eksfolijatin ) : djeluje na stratum granulosum epidermisa, izaziva SINDROM OPEČENE KOŽE

-

toksin sindroma toksičnog šoka ( TSST-1 ) : superantigen = stimulator oslobađanja citokina, TNF-alfa, IL-1, IF-gama……

-

enterotoksini ( A-E ) : odgovorni za trovanja hranom

-

potrebno je više od milijun bakterija za nastanak infekcije!!!!!


145

INFEKTOLOGIJA IM) -

glavnu liniju obrane čini fagocitoza, tj polimorfonukleari i stanice RES-a da bi bio fagocitiran, mora biti opsoniziran molekulama IgG i C3b komponentom komplementa mali broj uzročnika može preživjeti unutar fagocita zahvaljujući produkciji katalaze nijedno protutijelo ne može pružiti potpunu zaštitu pri ponovnoj infekciji; iznimka su dobra neutralizirajuća protutijela na toksine!!!!!

KS) LOKALIZIRANE INFEKCIJE KOŽE -

FOLIKULITIS: bolna, crvena, uzdignuta oteknuća u središtu koje je folikul dlake, općih simptoma uglavnom nema, lokalni nestaju antiseptičkim mjerama

-

FURUNKUL: dublji upalni proces koji uključuje folikul, lojnicu i okolno tkivo, počinje kao crveno otvrdnuće koje tijekom par dana postaje sve bolnije, fluktuira i na vrhu se pojavljuje žućkasti, gnojni centar ; nakon spontane rupture ili incizije dolazi do pražnjenja ; općih simptoma nema, a lokalni nestaju drenažom gnoja

-

KARBUNKUL : nastaje stapanjem više upaljenih folikula u dubini tvrde, neelastične kože šije ili leđa ; zbog nemogućnosti spontane rupture, gnoj se širi postranično stvarajući komunikacije između nekrotičnih centara ; centar cijeli tvrdim, hipertrofičnim ožiljkom ; nastajanje je praćeno općim simptomima ( intermitentna temperatura može upućivati na bakterijemiju ) Opasni su furunkuli i karbunkuli lica koji mogu dovesti, osobito ako se tiskaju, do tromboflebitisa venskih sinusa mozga

-

-

IMPETIGO: površinska infekcija kože u djece, lice i noge = crvena makula- pustulapucanje i nastajanje žućkaste vlažne kruste okružene crvenilom ; promjene obično multiple, sa lokalnom limfatičnom reakcijom, no bez općih simptoma ; sistemskim davanjem antibiotika postiže se brže izlječenje ; dif.dg.: varicella i herpes simplex

-

HIDRADENITIS SUPPURATIVA: rekurentna infekcija znojnica ; nakupina furunkula u aksili, perinealno, perigenitalno; terapija lokalna uz eventualnu inciziju, kod recidiva i općih simptoma ide sistemna antistafilokokna terapija

-

MASTITIS: infekcija dojki u puerpera, varira od bolnog, crvenog odebljanja dojke, do fistulirajućeg apscesa kad su prisutni i opći simptomi ; terapija je lokalna uz sistemno davanje penicilina, apses treba drenirati

-

INFEKCIJA RANE: počinje pojavom otoka i crvenila oko kirurškog reza uz pojavu općih simptoma, 2 ili 7 dana nakon zahvata; ukloniti šavove, očistiti ranu i utvrditi dubinu infekcije: ako nije dublja i nisu zahvaćene protetičke naprave terapija se provodi iv. 10 dana, ako je inf.dublja onda iv.4-6 tjedana

SVE LOKALIZIRANE KOŽNE INFEKCIJE UZROKOVANE S.A. KARAKTERIZIRA BRZO ŠIRENJE U MEKA TKIVA, KAO CELILITIS, LIMFANGITIS, LIMFADENITIS


146

INFEKTOLOGIJA ILI ČAK NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS UZ TENDENCIJU BAKTERIJEMIJI. OVE SU INFEKCIJE KLINIČKI NEDJELJIVE OD ONE UZROKOVANE BHS-A I ZAHTIJEVAJU ŠTO BRŽU TERAPIJU!!!!!!! LOKALIZIRANE INFEKCIJE S KOŽNIM OSIPOM SINDROM OPARENE KOŽE ( SSSS=staphylococcal scaled skin sindrom; Ritter von Rittershainova bolest ) - uglavnom novorođenčad i djeca, uzrokuje ga eksfolijativni toksin ( eksfolijatin ) koji razdjeljuje kožu na nivou stratuma granulosuma -

-

bolest počinje kao lokalna piodermija, a ubrzo se pojavi skarlatoformni osip i sljedećih dana se širi po cijelom tijelu uz febrilitet i leukocitozu; unutar 24-48h se pojavljuju mlohave bule koje se ljušte, ostavljajući vlažnu, denudiranu, crvenu kože ( poput opeklina ) može doći do hipovolemije i sepse smrt: 1- 10% djece unutar 10 dana na ogoljelim mjestima se stvara novi sloj epidermisa

-

S.A. se izolira iz impetiga, nazofarinksa, rijetko hemokultura, ne može se izolirati iz bula!!!!!

-

Dif.dg: toksični šok sindrom, druge bulozne dermatoze, Kawasakijev mukokutani sindrom . . .

-

Terapija: sprečavanje nastanka hipovolemije i sekundarne infekcije ; antistafilokoknu th treba provoditi 10 dana iv. Prognoza dobra, oporavak najčešće potpun

-

* Postoji i abortivni oblik ( skarlatiformni oblik ), bez bula SINDROM TOKSIČNOG ŠOKA ( TSS ) - stanje karakterizirano šokom i osipom - uzrok je TSST-1 u 75%, enterotoksin B u 23% i C u 2% -

češći je za vrijeme menstruacije u žena koje upotrebljavaju vaginalne, hiperapsorpcijske tampone predispozicija: porod, abortus, vaginalne infekcije, duža upotreba dijafragme bolest rijetka u pedijatriji, kod muškaraca, žena koje nemaju menstrualni ciklus 40% nemenstrualnih nastaje od laganih kirurških zahvata ( rane na prvi pogled uredne )

KS) - naglo: visoka temperatura, jake mijalgije, povraćanje, proljev, bolesnik je smeten i ravnodušan - nakon nekoliko sati razvija se hipotenzija koja progredira u hipovolemijski šok -

po koži tamnocrveni eritem ( kao opekline od sunca ), injekcija konjuktiva, crvenilo sluznica ( i vaginalna sluznica je hiperemična )


147

INFEKTOLOGIJA

-

znakovi oštećenja jetre i bubrega

-

često poremećen senzorij

-

hemokulture ugl.nisu pozitivne, a iz vaginalnog sekreta se može izolirati S.A.

DG) - klinička, ne zahtijeva kultivaciju S.A. ( knjiga str. 564, tablica ) TH) - intenzivno suzbijanje šoka - kloksacilin 10g/kg/dan 10-15 dana ( kod alergije: cefalosporin prve gen.) - ukloniti tampon - prognoza dobra ako se na vrijeme suzbije šok!!!!! ; letalitet 3,3% ( razvijene zemlje )

STAFILOKOKNA SEPSA I ENDOKARDITIS -

sepsa može nastati širenjem infekcije iz bilo kojeg ekstravaskularnog ( koža, rane, genitourinarni trakt, GIT . . . ) ili intravaskularnog žarišta ( npr.iv. narkomani )

-

posljednjih godina raste broj bakterijemija i sepsa zbog porasta liječenja u intenzivnoj ( kateteri ) i porasta broja kirurških zahvata ( posebno onih di se ugrađuju protetičke naprave )

-

od nehospitalnih sepsa: iv.narkomani i dijabetičari

-

kod 1/3 se inicijalno žarište ne može utvrditi!!!!!

KS) - uglavnom počinje POSTUPNO: vrućica, zimica, tresavica, malaksalost, artralgije, rjeđe probadanje u prsištu pri disanju -

FIZIKALNI PREGLED: ključni simptomi su po koži: pustulozan osip, petehije na prstima i ekstremitetima, subkonjuktivalne hemoragije, te širok spektar od nekrotičnih do nekrotično-gnojnih i hemoragičnih lezija kože ; inspekcija očnog dna = ROTHOVE PJEGE ili žarišna krvarenja ( češće ) = svi ovi klinički fenomeni nastaju zbog vaskularnih oštećenja ( vaskulitis + septičke embolije )

-

Tahikardija, često i galopni ritam ; značajniji šum upućuje na ENDOKARDITIS ( čest u stafilokoknoj sepsi i ima ozbiljnu prognozu )

*embolije SŽS-a kod mladog i febrilnog bolesnika moraju uvijek pobuditi sumnju na endokarditis


148

INFEKTOLOGIJA *mogu nastati septičke metastaze s formiranjem apscesa: kosti, zglobovi, pluća, bubreg, slezena , CNS, drugi organi . . . DG) - klinička slika + hemokulture ( + urinokultura, kultura kožne lezije, kulture gnojnih eksudata ) - anemija, leukocitoza sa skretanjem u lijevo/leukopenija, trombocitopenija ( isključiti DIK= rijetka, ali smrtonosna komplikacija sepse ) DIF.DG.) - sva druga septička i protrahirana febrilna stanja TH) - počinje se KLOKSACILINOM ( 6x2g ) te ako nakon kultivacije S.A. ne proizvodi penicilinazu, th se mijenja u PENICILIN G ( 6x4 mil.i.j. ) ; kod alergije na penicilin ide cefalosporin prve gen. = CEFALOZIN ( 6x1g )  kod alergije na penicilin/MRSA = VANKOMICIN ( 2x1g tijekom 40min. ) uz RIFAMPICIN ( 3x300mg )  -

neki preporučuju pridodati GENTAMICIN ( 3x1 mg/kg/dan ) kod inicijalne terapije kod nekomplicirane sepse, th traje 14 dana; kod dokaza/sumnje na endokarditis/metastaze, th se produžuje na 4-6 tjedana

-

letalitet: 40%

-

MENINGITIS S.a uzrokuje 2,4% nehospitalnih meningitisa Češći kod : starijih, imunodef., onih sa KV-bolestima KS ista kao kod drugih gnojnih meningitisa ( u 60% prisutan i endokarditis ) Letalitet: 45% PNEUMONIJA

-

aspiracijski ili hematogeno sklone stvaranju apscesa, pleuralnog empijema, pneumotoraksa mala djeca: primarne stafilokokne aspiracijske pneumonije ; starija djeca i odrasli: prethodi virusna infekcija ( npr.influenza )

KS) - NAGLO: vrućica, dispneja, kašalj, cijanoza, tahikardija, pleuralne boli ; sputum u početku nije tipičan, no može biti gnojan/krvav= pacijent odaje dojam teškog bolesnika - rano nastajanje : piopneumotoraksa, apscesa, pneumatocela u mlađih = sugerira stafilokoknu etiologiju *hematogene pneumonije mogu imati podmukao početak!!!! *bakterijemija nije česta u toku primarne pneumonije!!!!! - relativno mali fizikalni nalaz ( centralni smještaj pneumonije ) , u raskoraku sa teškim općim stanjem


149

INFEKTOLOGIJA - na RTG-u pluća: nalaz obično obostran i znatno veći od onog nađenog fizikalnim pregledom - tijek staf.pneumonije može biti vrlo buran, treba biti pripravan za komplikacije ( KVzatajenje, bronhopulmonalna fistula s piopneumotoraksom, ventilni pneumotoraks = ne odgađati kirurško liječenje apscesa i emijema ) DG) - raskorak između teškog općeg stanja i relativno malog fiz.nalaza te : leukocitoza viša od 15x10 9 uz neutrofiliju i skretanje u lijevo = SUMNJA NA S.A. PNEUMONIJU - RTG - sputum:neutrofili + G+koki= potvrda dijagnoze - izolacija S.A. : kultura sputuma, empijema, hemokulture DIF.DG.) - ponajprije G- bacili ( klepsijela, pseudomonas ) TH) - kao kod sepse -

letalitet i dalje visok: do 50% kod onih nastalih tijekom influenze!!!!! AKUTNI OSTEOMIJELITIS

-

S.A. je najčešći uzročnik infekcije kostiju i zglobova

-

U 50% nastaje hematogenom diseminacijom lokalnoga kožnog žarišta uz traumu ( makar i minimalnu ) tog dijela kosti

-

Ugl.djeca sa lokalizacijom procesa u metafizi dugih kostiju koji se širi do periosta, te ga odiže formirajući subperiostalni apsces

-

KRONIČAN BRODIJEV APSCES : kod manje virulentnih stafilokoka, uzročnik zaostaje unutar granulacijskog tkiva u apscesnoj šupljini ; može trajati godinama

KS) - najčešće AKUTNA BOLEST sa općim simptomima i sve jačom bolnošću u predjelu zahvaćene kosti - koža je normalna, no prisutan je spazam okolne muskulature -

RTG promjene nastaju tek krajem 2.tjedna bolesti pa su bolje radioizotopne pretrage ; MR bolji od CT-a

-

U odraslih je češći spondilitis ; rijetko duge kosti

TH)


150

INFEKTOLOGIJA -

u akutnoj bolesti, kao u sepsi 5-10 dana, a zatim se prelazi na p.o.th 20-25 dana : neki preporučuju th klindamicinom ( bolja penetracija u kost; veći rizik od proljeva i pseudomembranoznog kolitisa )



jake boli+perzistencija febriliteta: drenaža + odstraniti sekvestar



kronični osteomijelitis: antistafilokokna th kroz 4-6mjeseci!!!!!



Prognoza akutnog oblika bolesti bez komplikacija je dobra

STREPTOKOKNE INFEKCIJE -

G+ koki koji su dio normalne flore u ljudi HEMOLIZA: α (djelomične), β (potpuna, bez vidljive zone eritrocita), γ (nema hemolize) danas je grupa D svrstana u poseban rod Enterococcus, a anaerobni u Peptostreptococcus

STREPTOCOCCUS PYOGENES (BHS 'A') -

optimalno raste na podlogama obogaćenim krvlju npr. Ovčji krvni agar 1. KAPSULA od HIJALURONSKE KISELINE usporava fagocitozu streptokoka, slab imunogen 2. PEPTIDOGLIKAN održava strukturu stanične stijenke 3. M-PROTEIN je najvažniji površinski antigen i najvažniji ČIMBENIK VIRULENCIJE  Izdanak st. stijenke koji sprječava fagocitozu  Ima svojstva SUPERANTIGENA- snažan T mitogen  Omogućava opstanak bakterije u krvi  Stečena imunost temelji se na protutijelima stvorenim na M-prot  Imunost je tipnospecifična i dugotrajna  Pojedini serotipovi imaju M-epitope s KRIŽNOM REAKTIVNOSTI prema miozinu SRCA i vimentinu GLOMERULA 4. površinska CS-PEPTIDAZA- djeluje proteolitički na sustav komplementa i antifagocitno 5. LIPOTEIKOIČNA KISELINA za adherenciju na ciljne stanice- kolonizacija 6. EGZOTOKSINI  Streptolizin O- hemolizin- djeuje toksično na srce, eritrocite, trombocite i polimorfonukleare  Streptolizin S- oštećuje membrane stanica-Erc…  Streptokokni pirogeni egzotoksin (SPE)- superantigen odgovoran za OSIP kod skarlatine i nastanak SINDROMA TOKSIČNOG ŠOKA


151

INFEKTOLOGIJA

7. ENZIMI  Deoksiribonukleaze- rabe se u serološkoj dijagnostici  Hijaluronidaze- za prodiranje u tkivo i širenje infekcije  Streptokinaze- pospješuju otapanje ugrušaka, terapijske svrhe  Lipoproteinaza

A. AKUTNI STREPTOKOKNI TONZILOFARINGITIS -

KS/ -

jako česta infekcija u djece 5-15 godina izvor: bolesnik s kliničkim manifestnom ili supkliničkom infekcijom, ne širi se u vrijeme inkubacije kliconoše ugl. ne šire infekciju zbog male produkcije M-proteina i malo uzročnika zaraza: kapljice sekreta iz nosa ili slina uski kontakt, škola, obitelj češće u jesenskim i zimskim mjesecima

inkubacija 1-4 dana počinje naglo s vrućicom, zimicom, grloboljom, BOLI KOD GUTANJA, općom slabošću i glavoboljom u djece još su česti i povraćanje i mučnine, bol u abdomenu bolest i bez liječenja ne traje duže od 7 dana

FIZIKALNI PREGLED: - crvene, edematozne TONZILE i stražnji zid orofarinksa - na tonzilama bijelkasti punktiformni ili konfluirajući EKSUDAT - angularni LIMFNI ČVOROVI su povećani, osjetljivi i bolni LAB: - leukocitoza s neutrofilijom, CRP KOMPLIKACIJE: - rijetke, širenje infekcije u okolna tkiva: sinusitis, otitis, limfadenitis, peritonzilarni i retrofaringealni apscesi , meningitis, pneumonija, apsces mozga - bakterijemija je rijetka dif.dg. akutni tonzilofaringitis je češće uzrokovan virusima; ako je izražen rinitis, konjunktivits ili laringitis vjerojatnije je virusne etiologije DG/ TH/ -

pravilno uzet OBRISAK ŽDRIJELA (od prethodno neliječenog bolesnika!) obrišu se tonzile i stražnji zid orofarinksa ako je BRZI TEST pozitivan ne radi se KULTURA, ako je nagativan, onda da serološki testovi za bolesnike s negnojnim komplikacijama (reumatska vrućica i glomerulonefritis) cilj terapije je spriječiti komplikacije, skratiti trajanje zaraznosti i postići brže ozdravljenje može se početi i bez gotova nalaza, a ako nalaz dođe negativan terapija se prekida


152

INFEKTOLOGIJA -

liječenje započelo u prvih 9 dana sprječava pojavu reumatske vrućice PENICILIN – parenteralno- benzatinpenicilin G, jednokratno i.m. 1.2 mil i.j. peroralno- penicilin V, 10 dana 4x500mg dnevno Izraženiji simptomi: benzilpenicilin G i.v. i prokainpenicilin G i.m.

 ASIMPTOMATKO ŽDRIJELNO KLICONOŠTVO - 20% djece školske dobi - ne treba liječiti jer rijetko obolijevaju od reumatske vrućice i rijetko prenose uzročnik dalje - eradicirati ga treba u bolesnika koji je prebolio RV ili ako u obitelji postoji član koji je prebolio RV ili član s čestim faringitisima i u bolesnika koji je izbor bolničke infekcije

B. SKARLATINA -

KS/ -

rezultat infekcije bakterijom koja stvara STREPTOKOKNI PIROGENI EGZOTOKSIN javlja se u jesen u djece 2-10 godina star istodobno je obično prisutna infekcija ŽDRIJELA, ali može i uz infekciju kože i drugih orana

inkubacija 3-5 dana NAGLI početak: vrućica, grlobolja, glavobolja, povraćanje, malaksalost, bol u trbuhu 2. DAN: OSIP na vratu i brzo se širi na trup i ekstremitete, sitnotočkast je, najgušći u aksilama, na prsima, donjem trbuhu i unutarnjoj strani bedara, 7.dan nastaje ljuštenje kože  KOŽNI NABORI na vratu, aksilama, laktovima kao tamnocrvene linije (PASTLJIN ZNAK)  LICE je ERITEMATOZNO s PERORALNIM BLIJEDILOM (TROKUT)  ENANTEM u obliku hemoragičnih točkica na tvrdom i mekom NEPCU  JEZIK je na početku obložen, a kasnije čist, crven s izraženim papilamaMALINA

KOMPLIKACIJE: - TOKSIČNA SKARLATINA: hiperpireksija i pomućenje svijesti - SEPTIČKA SKARLATINA: hematogena diseminaciaj uzročnika u druge organe DG/ potvrda pyogenesa u KULTURI OBRISKA ŽDRIJELA TH/ kao i tonzilofaringitis

C. IMPETIGO -

upalne lezije na NEOŠTEĆENOJ KOŽI (za razliku od piodermija)


153

INFEKTOLOGIJA TH/ -

većinom na LICU i EKSTREMITETIMA zarazan je, širi se izravnim dodirom iza impetiga može nastati GLOMERULONEFRITIS, ali ne i RV manje površine: lokalno mupirocin, bacitracin, neomicin

D. ERIZIPEL PG/ KS/ -

karakteristična forma celulitisa koji zahaća površinske dijelove kože češće ljeti ne ostavlja imunitet izvor: bolesnik sa streptokoknom bolešću, KAPLJIČNO lokalni predisponirajući čimbenici: ulkusi, verikoziteti, mikoze, kronični bolesnici mjesto ulaska je OŠTEĆENA KOŽA razmnožavaju se u limfnim prostorima dermisa

inkubacija 1-7 dana početak NAGLO: zimica, tresavica, vrućica + edem i crvenilo kože ograničeno uzdignutim rubom, popratni limfadenitis, ljuštenje kože - najčešće na nogama, sklon ponavljanju, posebice u predisponiranih DG/ uglavnom samo klinička slika TH/ inicijalno PARENTERALNA terapija PENICILINOM 10-14 dana

E. CELULITIS KS/ -

infekcija kože i potkožja može biti ponavljajuća može ga uzrokovati i S.aureus, a u djece i H.influenzae

nagli početak: vrućica tresavica, zimica, mijalgije, malaksalost LOKALNO: eritem, edem, topla, bolna koža, osjetljivi regionalni limfni čvorovi, mogući potkožni apscesi DG/ na temelju kliničke slike Dif.dg. nekrotizirajući fasciitis TH/ inicijalno liječnje treba pokriti i stafilokok i streptokok  KLOKSACILIN 6x2g i.v. ILI CEFAZOLIN 3x1-2 g i.v. Ako je uzročnik S.pygones ona PENICILIN G 4-6 puta 2 mil. I.j. i.v. F. NEKROTIZIRAJUĆI FASCIITIS -

brzo razaranje tkiva, izražena toksemija, visoka smrtnost ulazno mjesto je TRAUMATIZIRANA KOŽA, ali moguće je i BAKTERIJEMIJOM iz udaljenog žarišta


154

INFEKTOLOGIJA KS/ DG/ TH/ -

prvi znak je BOL koja se postepeno pojačava unutar 1-2 dana ERITEM postaje postaje tamniji s pojavom LJUBIČASTIH BULA uz vrućicu, slabost, malaksalost, mijalgije daju ju tek kirurška eksploracija rano prepoznavanje i kirurški zahvat i za dg i th kombinacija PENICILIN G i KLINDAMICIN G. BAKTERIJEMIJA

- najčešće komplicira nekr. Fasciitis - petehije, ekhimoze, embolička žarišta na prstima - sekundarna žarišta: endokarditis, meningitis, artritis, ostemijelitis TH/ PENICILIN G 6x4 mil.i.j. H. STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM - vezan uz sojeve koji imaju STREPTOKOKNI PIROGENI EGZOTOKSIN - uglavnom ulazi kroz kožu, rijeđe ždrijelo KS/ - kao u stafilokoknom TSSu : vrućica, hipotenzija, ERITRODERMIJA; ARDS; DIK - bakterijemija se javlja u 50%, a letalitet u 30% TH/ - mjere suzbijanja šoka - antibiotici: PENICILIN G+KLINDAMICIM

I. PNEUMONIJA I EMPIJEM KS/ -

pluralna bol, vrućica, zimica, tresavica, dispneja u 50% pleuralni empijem koji, za razliku od onog S.pneumoniae obično NE SADRŽAVA MIKRORGANIZME TH/ PENICILIN G

 PIOGENI STREPTOKOKI SKUPINE C (BHS 'C') -

najčešći: S.equisimilis, S.zooeipidemicus, S.equi, S.dysgalaclie mogu se naći kao dio fiziološke flore kože, ždrijela, GI, rodnice uzrokuju niz sindroma:  tonzilofaringitis  celulitis  bakterijemiju  endokarditis  artritis  osteomijelitis  pneumonije  uroinfekcije  infekcije oka


155

INFEKTOLOGIJA TH/ PENICILIN G, u težim infekcijama može i u kombinaciji s GENTAMICINOM

 PIOGENI STREPTOKOKI SKUPINE G (BHS 'G') mogu se naći kao dio fiziološke flore kože, ždrijela, GI, rodnice uzrokuju niz sindroma:  erizipel, celulitis  bakterijemija  endokarditis  artritis, osteomijelitis  SEPTIČKI ABORTUS  NEONATALNA SEPSA  Peritonitis  Meningitis - važni oportunistički i nozokomijalni infekti u predisponirajućih pacijenata TH/ PENICILIN G, u težim infekcijama može i u kombinaciji s GENTAMICINOM -

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - ALFA HEMOLITIČKI!!! - Najčešći uzročnik PNEUMONIJE (80% bakterijskih, a 30% svih) - Vrlo važan uzročnik meningitisa, sinusitisa, otitisa - Rjeđe artritisa, endokarditisa i peritonitisa - Sve bolesti počinju NAGLO s vrućicama i tresavicama i teškim općim simptomima GRAĐA  POLISAHARIDNA KAPSULA - sprječava fagocitozu - kapsularni polisaharid je specifičan antigen, nositelj virulencije i invazivnosti  POLISAHARIDNI C ANTIGEN  PROTEINSKI M ANTIGEN- tipnospecifičan EP/ - najveća incidencija u krajnjim dobnim skupinama- DOJENČAD I DJECA I STARIJI OD 65 - najviše zimi i urao proljeće - KOLONIZACIJA NAZOFARINKSA- 10% odraslih, 70% djece (slabije patogeni) PRIJENOS: kapljično od oboljele osobe PG/ -

-

pneumokok dospijeva u donji dio dišnog sustava gdje nadvladava obrembene mehanizme domaćina predisponira pušenje, kongestija pluća, virusna infekcija iz nazofarinksa može u okolne organe  SINUSITIS, OTITIS, MASTOCITIS PNEUMOKOKNI MENINGITIS može nastati kao primarna bolest, ali češće je komplikacija pneumokokne PNEUMONIJE, direktno iz susjednih organa ili nakon frakture baze lubanje Osobe bez slezene imaju teške pneumokokne infekcije sa sepsom, a zdravi stvaraju ANTIKAPSULARNA ANTITIJELA


156

INFEKTOLOGIJA -

Upala se širi do visceralne pleure šo uzrokuje bol pri disanju

 PNEUMONIJA KS/ - 2 vodeća simptoma: VRUĆICA i PRODUKTIVAN KAŠALj - nastup bolesti u mladih i prethodno zdravih je izrazito NAGAO i BURAN - T naglo rastu i do 40C, tipa KONTINUE, često praćene tresavicom - Već u početku bolesti PROBADAJUĆE BOL i PRODUKTIVAN KAŠALJ - Iskašljaj je gnojan, gust, s primjesama krvi RUBIGINOZAN (javlja se 3.dan) - BOLOVI i ramenima, gornjem abdomenu, lumbalno - DISPNEJA različitog stupnja (površno i ubrzano) - Jako izraženi i OPĆI SIMPTOMI: nemoć, glavobolje, mijalgije, mučnina, povraćanje, proljev, herpes FIZIKALNI NALAZ: - 'velik', značajan nalaz o smanjena pomičnost prsnog koša na strani upale o perkutatorno skraćen pl. Zvuk ili muklina o auskultatorno bronhalno disanje, hropci, krepitacije, trenje LAB: - leukocitoza često viša od 20x109/L s neutrofilijom i skretanjem u lijevo - SE, CRP RTG: - homogena, oštro ograničena sjena koja zahvaća cijeli ili dio režnja - često se vidi pleuralni izljev KOMPLIKACIJE: - najčešće PLEURALNI IZLJEV - rijetko empijem, apscesi, atelektaze i ARDS  MENINGITIS - Najčešći uzročnik meningitisa u odraslih - uglavnom nastaje SEKUNDARNO u tijeku pneumokokne bakterijemije (zbog pneumonije) - postraumatski pneumokokni meningitis (nakon prijeloma baze lubanje) - S. Pneumoniae najčešći je uzročnik rekurirajućeg gnojnog meningitisa - Poglavito stari, kronični bolesnici i alkoholičari DG/ - CSL je zamućen, s jako puno proteina i malo glukoze, po Grammu su G+ diplokoki KS/ - visoka T s tresavicom, glavobolja - izražen MS - poremećaji svijesti do kome - paraliza kranijalnih živaca i drugi neurološki simptomi - teža bolest od meningokoka, visoka smrtnost  OTITIS najvažniji uzročnik u djece i u odraslih  SINUSITIS u PG najznačajnija prethodna virusna infekcija ili alergija  ENDOKARDITIS nastaje u toku bakterijemije i u osoba sa zdravim valvulama, jako destruktivna infekcija s brzom pojavom GLASNIH ŠUMOVA  Peritonitis, osteomijelitis, artritis


157

INFEKTOLOGIJA

DG/ -

-

uz razvijenu kliničku sliku nije upitna, ali se mora POTVRDITI 1. IZRAVNI MIKROSKOPSKI PREGLED iskašljaja, likvora 2. KULTURA 3. BRZE METODE za otkrivanje polisaharidnih antigena definitivna dijagnoza se dobiva IZOLACIJOM i KULTIVACIJOM iz primarno sterilnih uzoraka

TH/ -

visoka rezistencija na penicilin teži oblici: PENICILIN G 6x2 mil.i.j. lakši oblik: ambulantno PENICILIN V, AMOKSICILIN, CEFALOSPORINI 3.gen, AZITROMICIN PROFILAKSA/ - cjepivo za starije od 65.god, kronične bolesnike, imunkompromitirane, - ima pomiješana 23 tipa polisaharidnog kapsularnog antigena - za djecu je razvijeno pogodno, konjugirano cjepivo - revakcinacija je svakih 5-7 godina - o.5 ml i.m. - kontraindicirano u trudnica i kod dokazane preosjetljivosti na sastojke cjepiva


158

INFEKTOLOGIJA

GRAM POZITIVNI BACILI CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE  G+ bacil, bez kapsule

EPIDEMIOLOGIJA  prijenos aerosolom ili izravnim dodirom ruku na respiratorni trakt  čest izbor epiedmija su asimptomatski kliconoše  može se javiti i u cijepljenih, ali znatno blaže, a inače se u 25% javljaju teški oblici bolesti, a smrtnost je oko 20%  cijepljenje ne sprječava kolonizaciju bakterije, nego samo atenuira učinak toksina

PATOGENEZA  veže se na sluznicu respiratornog trakta ili kožu gdje se umnožava i luči difterični toksin  toksin se preko B-fragmenta veže na stanicu (SVE STANICE SU OSJETLJIVE), a Afragment ulazi endocitozom u stanicu da bi se nepovratno vezao na ribosome i doveo do smrti stanice  neke stanice pokazuju veću osjetljivost na toksin: srčane, bubrežne periferni živci  nekroza sluznice i formiranje sivkastosmeđih pseudomembrana od nekrotičnih stanica, fibrina, leukocita i eritrocita u ždrijelu, nosu, tonzilama sve do traheobronhalnog stabla  čest uzrok smrti je gušenje zbog aspiracije membrana! KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 2-6 dana; slijedi nekoliko dana općih simptoma, vrućica postepeno raste i nije visoka 1. DIFTERIJA PREDNJEG DIJELA NOSA  gusti mukopurulentni iscjedak iz nosa, žučkaste membrane na sluznici  sistemni simptomi su minimalni  tijekom epidemija ovi bolesnici su glavni prijenosnici infekcije! 2. TONZILARNA (FAUCIJALNA) DIFTERIJA  najčešći oblik  obično počinje naglo s vrućicom, malaksalošću i grloboljom, ana tonzilama nastaju tipične, nekoliko milimetara debele prljavosive membrane sa zelenkasim krpicama, a mogu se proširiti na uvulu, meko nepce, orofarinks i nazofarinks; ZADAH IZ USTA!  širenje procesa dovodi do poteškoća s gutanjem i limfadenopatije („volovski vrat“) 3. LARINGEALNA I TRAHEOBRONHALNA DIFTERIJA  promuklost, dispneja, STRIDOR, kašalj, cijanoza  lako može doći do gušenja  membrana se odljušti


159

INFEKTOLOGIJA 4. KOŽNA DIFTERIJA  može nalikovati različitim dermatološkim bolestima (impetigo, ekcem)  crvenilo, kraste  obično postoji predisponirajuća kožna bolest; najčešće na udovima  ovi su bolesnici značajan rezervoar infekcije; nema generalnog djelovanja toksina

KOPLIKACIJE DIFTERIJE: MIOKARDITIS (postupna progresivna slabosti dispneja; dekompenzacija; smetnje provođenja) I NEURITIS posljedica su toksemije; NEFRITIS, NEKROZA JETRE  20% svih infekcija praćeno je POLINEURITISOM  lokalna paraliza mekog nepca i farinksa  neuropatije kranijalnih živaca periferni neuritis  nalik Guillain-Barréovu sindromu

DIJAGNOZA  klinička dijagnoza je laka u teškim oblicima bolesti  unilateralna paraliza mekog nepca je najvjerojatnije znak difterije  laboratorijski dokaz je potreban u svim slučajevima  bris nazofarinksa s rubova membrane  KULTIVACIJA: LOEFFLEROV ili TELURITSKI MEDIJ (TINDALOV AGAR)

Th  DIFTERIČNI ANTITOKSIN (KONJSKI HIPERIMUNI ANTISERUM) neutralizira cirkulirajući toksin, ali ne i onaj koji se već vezao za stanice!  ANTIBIOTICI – sprječavanje stvaranja toksina i širenja infekcije  penicilin ili eritromicin PREVENCIJA: DIFTERIČNI TOKSOID U DiTePer-u detoksicirani toksin


160

INFEKTOLOGIJA

LISTERIA MONOCYTOGENES  u imunokompetentnih je rijetka, a češća među onima sa smanjenom imunošću: novorođenčad, trudnice, kronični bolesnici, stariji ljudi  G+ intracelularna

EPIDEMIOLOGIJA  široko rasprostranjena u okolišu; uzočnik bolesti u ovaca i goveda u kojih izaziva abortus  učestalo se nalazi u tlu, prašini, vodi, hrani (povrće, mlijeko, meso, riba)  također dio fiziološke flore crijeva i urogenitalnog sustava u 5% ljudi  ZARAZA:  ingestija kontaminirane hrane ili vode  direktan prijenos sa zaražene životinje  vertikalan prijenos intrauterino ili postpartalno PATOGENEZA  INTRACELULARNI PATOGEN  zato je stanična imunost ključna u obrani  intracelularna inokulacija izaziva samo lokalnu infekciju, dok vertikalni prijenos i ingestija dovode do listerijemije  površinski protein INTERNALIN inducira fagocitozu, a zahvaljujući glavnom virulencijskom čimbeniku LISTERIOLOZINU O listerija izlazi iz fagosoma i tako izbjegava ingestiju  listerija se razmnožava, pritom utječe na polimerizaciju aktina u stanici domaćina te se u stanici stvaraju CITOPLAZMATSKI IZDANCI BOGATI LISTERIJAMA (promotor je Act A) koje zatim fagocitiraju susjedne stanice KLINIČKA SLIKA 1. LISTERIOZA U TRUDNOĆI:  blaga bolest koja se manifestira SINDROMOM INFLUENCE  T, zimica, artralgije, glavobolja, bolovi u leđima, mijalgije  najčešće se javlja u 3. tromjesječju, a neliječena bolest spontano prestaje, ali dovodi do INFEKCIJE PLODNIH OVOJA I PLODA  pobačaj, prijevremeni porođaj, porođaj bolesnog djeteta  ako se infekcija trudnice liječi, može se roditi zdravo dijete! 2. INFEKCIJA NOVOROĐENČETA  transplacentarno ili ingestijom uzročnika tijekom poroda kroz zaraženi porođajni kanal  SUSTAVNA INFEKCIJA PLODA  granulomatosis infantiseptica (smrtnost 90%) ili slika rane novorođenačke sepse  3. BAKTERIJEMIJA BEZ SEKUNDARNIH ZARIŠTA  najčešća manifestacija u odraslih imunosupriminiranih bolesnika  febrilitet, mijalgije kojima često prethodi kratkotrajan proljev 4. INFEKCIJE CNSa  jedan od 5 najčešćih uzročnika bakterijskog meningitisa


161

INFEKTOLOGIJA 1. MENINGITIS – 30% je subakutnog tijeka, 60% ima mononuklearnu pleocitozu i hipoglikorahiju  smrtnost je viša  20% 2. ENCEFALITIS u zdravih odraslih  upalni proces zahvaća moždano deblo  rombencefalitis  prva faza: febrilitet, glavobolja, nagli razvoj paralize moždanih živaca, hemipareze, cereberalnih simptoma  promjene u likvoru su minimalne  trajne neurološke sekvele i smrtnost su visoke 3. MOŽDANI APCES – u području bazalnih ganglija, ponsa i medule 1. ENDOKARDITIS – 50% ima prethodnu valvularnu grešku  smrtnost 50% 2. GASTROENTERITIS – nakon ingestije masivno kontaminirane hrane

DIJAGNOZA  kultivacija

Th  ampicilin, penicilin + gentamicin

2 tjedna


162

INFEKTOLOGIJA

BACILLUS ANTHRACIS  G+ , sporogen stvara kapsulu; u preparatu izgleda poput bambusove trske; otporne spore

EPIDEMIOLOGIJA  bolest biljoždera (goveda, ovce, koze, konji) koji se zaraze ispašom na terenima sa uginulim strvinama životinja, a čovjek oboli slučajno  IZVOR: AGRIKULTURNI – bolesna ili uginula životinja i njeni produkti (meso, mlijeko) INDUSTRIJSKI – dijelovi uginule životinje (kosti, koža, vuna, krzno) moguća zaraza ugrizom insekta ali iznimno  spore se mogu rabiti i kao biološko oružje

PATOGENEZA  toksin antraksa sastoji se od 3 proteina: ZA zasštitni antigen koji stimulira produkciju PT; EF faktor koji uzokuje edem i LF faktor odgovoran za letalitet  kombinacija EF i LF inhibira fagocitozu, LF dovodi do lize makrofaga  djelovanjem toksina nastaje lokalna nekorza, a moguća je i hematogena diseminacija KLINIČKA SLIKA  95% čini KOŽNI, a samo 5% RESPIRATORNI i GI antraks 1. KOŽNI ANTRAKS  maligna pustula – na rukama, šakama, licu i vratu  na mjestu ulaska bacila u kožu, počinje kao bezbolna papula koja svrbi, povećava se 1-2 dana i nastaje vezikula, centralna nekroza i ulkus koji pokrije crna krasta okružena vijencem ružičastih mjehurića; okolica pustula je infiltrirana i tvrda  može se razviti limfadenitis uz opće simptome (malaksalost, glavobolja, vrućica  sama pustula je bezbolna, a limfni čvorovi otečeni i bolni  maligni edem – nastaje na mjestu gdje ima dosta rahlog tkiva  koža je difuzno otečena, tijestasta, blijeda, a kasnije crvena  prognoza ovog oblika je lošija 2. PLUĆNI ANTRAKS  inicijalna faza: malaksalost, T, suhi kašalj, pjenušavi sukrvavi iskašljaj, substernalni pritisak, a nakon 1-2 tjedna razvija se: dispneja, stridor, tahipneja, tahikardija, visoka T s profuznim znojenjem, delirij i koma zbog razvoja meningitisa  SEPTIČKI ŠOK  PHD/hemoragični medijastinitis  rana dijagnoza je izuzetno teška, te je stoga smrtnost velika 100% 3. GASTROINTESTINALNI ANTRAKS  nakon konzumiranja antrakoznog mesa


163

INFEKTOLOGIJA a) abdominalni – inicijalni simptomi: T, mučnina, povraćanje, anoreksija; s progresijom nastaje bol u abdomenu, krvavi proljev, cijanoza  ŠOK  crijevni antraks se javlja samo u osoba s preegzistentnim oštećenjem crijeva! b) orofaringealni – edem i nekroza tkiva ždrijela, tvrdog i mekog nepca i tonzila  grlobolja, disfagija, T, limfadenopatija, toksemija

DIJAGNOZA  KULTURA: sadržaja vezikule, iskašljaja, aspirat želuca, stolica, hrana  SEROLOGIJA: ELISA

Th  penicilin G 6x4 mil.ij./dan 7-10 dana  u slučaju pojave epidemije  kemoprofilaksa ciprofloksacin 2x500 mg/dan 6 tjedana  incizija kožnih promjena je kontraindicirana!

PROGNOZA  umire 20% bolesnika s neliječenim kožnim i SVI SA RESPIRATORNIM!

PROFILAKSA  dekontaminacija  formaldehidnim parama  cijepljenje  žive i mrtve vakcine 0,5 ml sc 0, 2, 4 tjedana te opet za 6, 12, 18 mjeseci buster doza 1 godišnje


164

INFEKTOLOGIJA

ERYSIPELOTRIX RHUSIOPATHIAE  G+ EPIDEMIOLOGIJA  REZERVOAR: domaće svinje; NE uništava ga soljenje i dimljenje  ZARAZA: direktni kožni kontakt KLINIČKA SLIKA 1. LOKALIZIRANA KOŽNA LEZIJA  SUBAKUTNI CELULITIS, ugl. na prstima  inkubacija 2-7 dana  jaka bol (goruća, svrbeća, kucajuća) i otok prsta  lezija je dobro ograničena i lagano uzdignuta i ljubičasta  obično prolazi bez terapije za 3-4 tjedna 2. DIFUZNA KOŽNA FORMA – nastaje progresijom lokalne lezije  lezije izgledaju urtikarijalno  T, artralgije 3. OPĆE INFEKCIJE – rijetke  bakterijemija – komplicirane endokarditisom

DIJAGNOZA  bioptički uzorak iz dubine lezije  TSI bujon, inkubiranje 7 dana, a onda presađivanje na krvni agar

Th  penicilin  nakon jedne epizode ne razvija se detektabilna imunost  postoji vakcina


165

INFEKTOLOGIJA

GRAM NEGATIVNI KOKI NEISSERIA MENINGITIDIS  uzrokuje dvije važne bolesti: GNOJNI MENINGITIS i FULMINANTNU MENINGOKOKCEMIJU  G- diplokok, sadrži trostruku staničnu ovojnicu: CITOPLAZMATSKA MEMBRANA, PEPTIDOGLIKANSKI OMOTAČ, VANJSKA MEMBRANA + KAPSULA  većinu invazivnih oblika bolesti uzrokuju serogrupe A, B, C, Y W135 4 FAKTORA VIRULENCIJE: 3. POLISAHARIDNA KAPSULA – inhibira fagocitozu, povećava invazivnost, omogućuje preživljavanje u krvožilnom prostoru; neinkapsulirani meningokoki nisu invazivni 4. IgA1 – proteaza – cijepanje Fc – fragmenta IgA povećana sposobnost KOLONIZACIJE 5. sposobnost EKSTRAKCIJE ŽELJEZA VEZANOG ZA TRANSFERAZU – omogućuje preživljavanje i razmnožavanje u organizmu 6. LOS – LIPOOLIGOSAHARID – najvažniji FAKTOR INDUKCIJE SISTEMNOG UPALNOG ODGOVORA, DIREKTNO OSŠTEĆUJE ENDOTEL - nalazi se na vanjskoj membrani bakterije; SLIČAN ENDOTOKSINIMA DRUGIH G- bakterija, ali NEUSPOREDIVO POTENTNIJI!! PILI – uloga u adherenciji za sluznicu NAZOFARINKSA; CD46 – receptor pila meningokoka N. meningitidis ima sposobnost da nakon kontakta s epitelom ili endotelom prođe kroz sluznicu ili stijenku krvne žile  najvažniju ulogu imaju PORINI koji transportiraju bakteriju u vakuoli kroz barijeru

IMUNOLOGIJA  prirodna otpornostostvaruje se stvaranjem protutijela prema: anitgenima kapsule, proteinima vanjske membrane (OMP) i lipoologosaharidima (LOS) bitna su u sprječavanju razvoja invazivne infekcije i nedostaju u sličaju RECENTNOG KLICONOŠTVA  IZVOR ANTIGENA ZA RAZVOJ PRIRODNE IMUNOSTI PRUŽA KLICONOŠTVO!! 80% odraslih posjeduje BAKTERICIDNA PROTUTIJELA prema meningokokima A, B i C!!  EPIDEMIJSKU POJAVU BOLESTI možemo shvatiti kao pojavu serumskih PT koja su nastala na Ag normalne flore, a koja su križno reaktivna na zaštitna PT na meningokok i zato ih blokiraju i onemogućuju zaštitu od meningokoka EPIDEMIOLOGIJA


166

INFEKTOLOGIJA  vrh incidencije je u DOJENAČKOJ DOBI, između 5. – 9. mj. (oni još nemaju zaštitna protutijela)  PRIJENOS: kapljično  IZVOR: asimptomatski kliconoše!! učestalost je 5% populacije, najviše adolescenti, medijan trajanja je 9 mjeseci KRONIČNO KLICONOŠTVO može trajati i više od dvije godine!  INVAZIVNA BOLEST javlja se kod NOVOINFICIRANIH, dakle RECENTNIH KLICONOŠA!! KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 48–72h od početka kolonizacije sluznice!  različite kliničke manifestacije:  asimptomatsko kliconoštvo – najčešća manifestacija 

nekarakteristično febrilno stanje – posljedica bakterijemije niskog intenziteta (20 – 300 meningokoka/ml krvi); najčešće u dojenčadi; pračeno povišenjem temperature, znakovima infekcije gornjeg respiratornog trakta bez osipa i znakova toksemije; SPONTANO IZLJEČENJE



meningokokna sepsa – najčešći oblik invazivne bolesti (70% slučajeva)  u većini slučajeva razvija se i GNOJNI MENINGITIS kao septička metastaza  poremećaj općeg stanja, OSIP, glavobolja, algički sindrom, te ovisno o žestini infekcije drugim znakovima SEPSE, TEŠKE SEPSE I SEPTIČKOG ŠOKA  znakovi SEPSE: hipertermija ili hipotermija, tahikardija, tahipneja, leukocitoza ili leukopenija, nezrela neutrofilija  znakovi TEŠKE SEPSE: znakovi poremećaja perfuzije organa: poremećaj svijesti, oligurija, hipotenzija, hipoksemija, ali mogućnost korekcije NADOKNADOM TEKUĆINE  ZNAKOVI SEPTIČKOG ŠOKA: teška sepsa uz hipotenziju koja se ne popravlja



fulminantna meningokcemija: ekstremno brz razvoj bolesti do septičkog šoka i zatajivanja organa za svega nekoliko sati!! purpurni osip, gastrična krvarenja, brzi gubitak svijesti, žestoka metabolička acidoza, anoksija, DIK smrtnost 40% tijekom 12-48h bolesti



meningitis – MS POZITIVAN, osim kod najlmađih i najstarijih bolesnika;  svijest; neurološki ispadi i konvulzije javljaju se rjeđe nego u drugim meningitisima najteži oblici očituju se MENINGOENCEFALITISOM  svijest, patološki refleksi


167

INFEKTOLOGIJA 

osip nastaje kao rezultat endotoksičnih oštećenja endotela, vaskulitisa, tromboza i DIKa počinje kao nekarakteristična MAKULOPAPULOZNA ili URTIKARIJSKA ERUPCIJA, unutar nekoliko sati se proširi i postaje HEMORAGIČAN, izrazitiji na nogama nalazi se i na sluznicama i na konjunktivi velika krvarenja na koži u obliku PURPURA odraz su DIKa



kronična meningokcemija – rijetka forma; PONAVLJANE EPIZODE blago povišene temp, osipa i artralgija tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci epizode prolaze spontano bez primjene antibiotika



rekurirajuća meningokokna bolest – invazivna infekcija u osoba s DEFEKTOM KOMPLEMENTA imunološke manifestacije – artritis, vaskulitis, perikarditis

DIJAGNOZA  ETIOLOŠKA: o IZOLACIJA iz primarno sterilnih materijala: KRV, CSL, sinovija, preikardijalna tekućina uspješnost izolacije iz krvi 70%, a iz CSL 90% o MIRKOSKOPSKI PREGLED materijala  G- DIPLOKOKI o DOKAZ ANTIGENA

Th  sojevi smanjene osjetljivosti na penicilin i dalje su dobro osjetljivi na cefalosfporine III. generacije  prvi izbor penicilin G (250 000 j/kg/dan u 4 doze tokom 7 dana  alternativa: ceftriakson 100 mg/kg/dan  alergija: kloramfenikol  antimikrobno liječenje treba započeti odmah čim se postavi sumnja!

PROGNOZA  uz ispravnu terapiju smrtnost je 5%  moguće su posljedice od strane SŽSa (motorički ispadi, epilepsija)  ISHEMIČNE INFARKCIJE KOŽE I MEKIH TKIVA  nekroze ekstremiteta

PROFILAKSA/KEMOPROFILAKSA (antimikrobna profilaksa)  provodi se radi sprječavanja prijenosa od kliconoše do osjteljivog pojedinca  osobe u bliskom kontaktu nastupa bolesti (ukućani, vrtić, škola)  rifampicin (2 dana), ceftriakson, cirpofloksacin


168

INFEKTOLOGIJA

GRAM NEGATIVNI BACILI VIBRIO CHOLERAE  najteža sekretorna dijareja koja može uzrokovati hipovolemični šok za svega nekoliko sati  od 1817.god., u 7 pandemija; 7. pandemija  EL TOR  sporije se širi i dulje ostaje na jednom području  u više latentnih infekcija (1:100), dulje kliconoštvo ETIOLOGIJA  zavinuti G- štapići, somatksi O-antigen i flagelarni H-antigen  jedino vibrioni O1 i O139 mogu uzrokovati koleru, drugi samo sporadične proljeve  O1  3 serotipa: OGAWA, INABA, HIKOJIMA  svi imaju istu kliničku sliku  2 biotipa: CLASSICA (1:2-4 kliconoše) i EL TOR (1:30-100 kliconoša)  halofilna bakterija – može perzistirati u poluslanoj vodi ušća velikih rijeka EPIDEMIOLOGIJA  ZARAZA: onečišćenom vodom  HIDRIČNE EPIDEMIJE; rijeđe hranom i obiteljskim kontaktom  lakše zaražavanje kod smanjenog aciditeta: kronično gastritis, antacidi, H2-blokatori; krvna grupa 0?! PATOGENEZA  nije ivazivan, već stvara enterotoksin  blokira apsorpciju Na+ i vode, stimulira sekreciju Cl- i vode  na sluznicu se pričvršćuje pomoću pila  B-podjedinica enterotoksina se omogućuje vezanje na gangliozidni receptor na površini enterocita, a A2-podjedinica enterotoksina prodire u stanicu i aktivira adenilat ciklazu  cAMP  obilna sekrecija izotonične tekućine u lumen tankog crijev, koju kolon ne može apsorbirati  u stolici nema celularnih elemenata ni leukocita ni eritrocita; gubitak bikarbonata  ACIDOZA!  humoralni imunitet nema zaštitnu ulogu, važniji je sekretorni IgA KLINIČKA SLIKA  inkubacija do 3 dana  često ostaje asimptomatska ili kao banalna dijareja  prava kolera počinje naglo so obilnim vodenim proljevom bez kolika, nakon kojeg slijedi učestalo povraćanje


169

INFEKTOLOGIJA  ako se ne liječi, progredira za 4-12h do HIPOVOLEMIJSKOG ŠOKA; gubitak tekućine može biti i do 1L/h; kasnije su stolice poput rižine vode s mirisom ribe  temperatura je rijetko povišena  grčenje mišića zbog elektrolitskog disbalansa  turgor je reduciran, koža smežurana, oči upale, nos smežuran, glas promukao („vox cholerica“), tlak nemjerljiv, puls ubrzan, disanje ubrzano zbog acidoze, oligurija  cholera sicca – nagla ekskrecija u lumen crijeva uzorkuje distenziju abdomena i ileus, teška dehidracija i šok bez dijareje  proljev traje 5-6 dana  LABORATORIJ: azotemija, metabolička acidoza, K+, Na+, Cl-; Mg2+, Ca2+; L, Glc (zbog kortizola), ali kod djece Glc  KOMPLIKACIJE: akutno bubrežno zatajenje; DJECA: Glc, poremećaj svijesti, konvulzije, febrilitet DIJAGNOZA  različita od svih drugih dijarealnih bolesti!  epidemiološka anamneza  MIKROSKOPIRANJE  pokretni vibrioni  KULTIVACIJA: selektivne podloge  TCBS agar (tiosulfat, citrat, žuč, saharoza) preinkubacija u alkalnoj peptonskoj vodi Th  brza nadoknada tekućine i elektrolita!! RINGEROV LAKTAT  1L u 15 min  potpuna rehidracija u prva 4 sata, onda stalna nadoknada prema stolici!  kod blažih oblika i dobrog stanja moguća je oralna rehidracija  kod djece tekućine za rehidraciju moraju sadržavati i malo glukoze  primjenom antibiotika se skraćuje trajanje dijareje i lučenje vibriona  doksiciklin 300 mg p.o. JEDNOKRATNO (ciprofloksacin 1g)  u neliječenih je smrtnost 50-80%

OSTALI PATOGENI VIBRIONI 1. VIBRIO PARAHAEMOLITICUS  jedan od glavnih uzročnika otrovanja hranom u Japanu, zbog konzumiranja sirovih morskih plodova  stvara enterotoksin ali oštećuje tkiva  KS: gastroenteritis nastaje naglo, 24h nakon konzumacije  vodenaste stolice, rjeđe krvave, abdominalni grčevi, blaga vrućica 2. NON-O1 VIBRIONI  biokemijski sličan V. cholerae, najpoznatiji V. Mimicus


170

INFEKTOLOGIJA

CAMPYLOBACTER JEJUNI  C. jejuni (80% infekcija), C. coli (10%), C. lari (rijetko) – uzročnici dijareje; C. festus – ektraintestinalne infekcije u imunokompromitiranih  termofilne bakterije – najbolje rastu na 42°-43°C  mogu preživjeti do 3 tjedna u usoljenom sirovom mesu na +4°C EPIDEMIOLOGIJA  ima visoku incidenciju u razvijenim zemljama, moguće su i epidemije  češće se javljaju ljeti  uglavnom oboljevaju dojenčad i mladi odrasli  ZOONOZA – kampilobakter je komenzal u probavnom traktu ptica i sisavaca (C. jejuni u peradi, a C. coli u svinja  ZARAZA: termički nedovoljno obrađeno meso i nepasterizirano mlijeko  interhumani je prijenos moguć, ali rijedak  najveći potencijalni izvor zaraze su pilići  kontaminacija oko 60%  mogu se razmnožavati u hrani kao i salmonele, ali sporije i na višoj temperaturi  površinske vode su kontaminirane  divlje ptice PATOGENEZA  potrebno je više od 500 klica  bolje u hrani koja smanjuje aciditet (mlijeko, voda)  uzokuje enteritis tankog i debelog crijeva  adherencija i penetracija u sluznicu  u kriptama ponekad stvara apscese, pa može imitirati ulcerozni kolitis ili Crohnovu bolest  u stolici: leukociti i eritrociti  moguć nastanak Guillain-Barréovog sindroma! KLINIČKA SLIKA  inkubacija 1,5-7 dana  proljev (kod nekih s primjesama krvi), blaži od salmonele, rijetko prisutni opći simptomi, febrilitet, abdominalni grčevi  ponekad se nakon nekoliko dana javlja urtikarijalni kožni osip  DJECA: blaža bolest, ali češće krvave stolice, moguće povraćanje; dijareja traje 4-5 dana  REKONVALESCENTNO KLICONOŠTVO: oko 1 mjesec  KOMPLIKACIJE: bakterijemije su rijetke, najčešće imunokompromitirani i stariji od 65 godina IMUNOLOŠKE: reaktivni artritis, Reiterov sindrom, Guillain-Barréov sindrom 7-21 dan nakon infekcije DIJAGNOZA  nema leukocitoze!, ali se vidi skretanje u lijevo + SE  u STOLICI: eritrociti i leukociti  MIKROSKOPIRANJE: galeb KULTURA: posebne podloge


171

INFEKTOLOGIJA

Th  rehidracija  antibiotik skraćuje trajanje bolesti i kliconoštvo  azitromicin 1g jednokratno


172

INFEKTOLOGIJA

ENTEROBACTERIACEAE  1-5% ukupne crijevne flore čovjeka  sinteza vitamina, zapreka kolonizacije drugim bakterijama  neki rodovi su česti patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), a drugi komenzali (Escherichia, Enterobacter, Klebsiella)  3 osnovna antigena: O – somatski antigen  sastavni dio stanične stijenke, lipopolisaharid H – flagelarni antigen  u flagelama pokretnih bakterija K – kapsularni antigen  Vi antigen Salmonelle typhi  faktor virulencije K1 antigen E. coli  meningitis, uroinfekcije  faktori virulencije: adhezini, endotoksin, enterotoksini, citotoksini, kapsula

ESCHERICHIA COLI  infekcije urotrakta, bakterijemija, putnička dijareja, neonatalni meningitis  najčešće mjesto infekcije je mokraćni sustav: uretritis, cistits, pijelonefritis, sepsa  uropatogene E. coli: P-fimbrije i K1-antigen  CRIJEVNE INFEKCIJE: 1. ENTEROTOKSIČNA E. COLI (ETEC) – termolabilni i termostabilni enterotoksin  dijarealni sindrom u nerazvijenim zemljama; proljev putnika! 2. ENTEROPATOGENA E. COLI (EPEC) – tijesno se priljubljuje uz epitel, te ga OŠTEĆUJE  infantilna dijarea 3. ENTEROINVAZIVNA E. COLI (EIEC) – PRODIRE u epitel i OŠTEĆUJE ga; rijetke  bakterijska dizenterija 4. ENTEROHEMORAGIČNA E. COLI (EHEC) – proizvodi shiga-toksin koji oštećuje sluznicu kolona  od blagih do teških krvavih proljeva  HEMOLITIČKO-UREMIČKI SINDROM (HUS)

+ostale:


173

INFEKTOLOGIJA    

ENTEROADHERENTNA E. COLI DIFUZNOADHERENTNA E. COLI E. coli koja proizvodi CITOTOKSIN E. coli koja proizvodi CITOLETALAN DISTENDIRAJUĆI FAKTOR

Th  kotrimoksazol

KLEBSIELLA PNEUMONIAE  IZVANBOLNIČKI: pneumonije, uroinfekcije  BOLNIČKI: brojne infekcije  rezistentna!

ENTEROBACTER  komenzal probavnog trakta  bolničke infekcije

SERRATIA  bolničke infekcije

PROTEUS, MORGANELLA, PROVIDENCIA  komenzali  izvanbolničke UROINFEKCIJE  brojne bolničke infekcije

CITROBACTER  bolničke infekcije


174

INFEKTOLOGIJA

SHIGELLA SPECIES  G nema kapsulu  u 50% manifestira se dizenteričnim sindromom (tenezmi+grčevite boli+oskudne sluzavokrvave stolice), pa se još naziva i akutna bacilarna dizenterija

ETIOLOGIJA  S.sonnei (danas najčešća), S. flexneri, S. dysenteriae (jako patogena)  shiga-egzotoksin  citotoksično, enterotoksično i neurotoksično djelovanje

EPIDEMIOLOGIJA  IZVOR: bolesnik ili kliconoša  obično kratkotrajno(do 1g)  ZARAZA: fekooralno, a zbog male ifektivne doze (oko 100 živih bakterija) često se šire kontaktom, preko muha  bolest je češća u djece (6mj – 5 god), češće u ljeti

PATOGENEZA  došavši u tanko crijevo (enterokolitična slika) šigele se množe i svojim enterotoksinom (egzotoksin!) uzokuju vodenasti proljev  imaju sposobnost prodiranja u epitel debelog crijeva (akutni dizenterički sindrom) i oštećuju ga  hemoragične ulceracije  bakterijemija je rijetka, ali je toksemija česta (opći simptomi) KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA: oko 48h  početak je nagao, žestok i brutalan  vrućica srednje visoka, glavobolja, mijalgije, prostracija, adinamija  proljev u inicijalnoj fazi ne mora biti izražen!  unutar 24h: inicijalno povraćanje i vodenasti proljev 1. ENTEROKOLITIČKI OBLIK – stolice tijekom čitave bolesti ostaju vodeno – kašasto – sluzave  izraz enterotoksičnog djelovanja u tankom crijevu i blage upale u kolonu 2. AKUTNI DIZENTERIČNI SINDROM – invazivnost i jače oštećenje sluznice kolona  oskudnije ali česte krvavo – sluzave stolice uz jake grčeve periumbilikalno i bolni naponi u zadnjem crijevu – TENEZMI  hitnost–IMPERATIVNI PROLJEVI i često lažni pozivi na stolicu (i po 20 puta na dan uz nekoliko mililitara krvave sluzi)  trajanje proljeva je oko 7-10 dana, a vrućice još kraće (1-3 dana)  posebno palpatorna osjetljivost duž sigme  KOMPLIKACIJE: ne osobito česta je reaktivni artitis – monoartritis donjih ekstremiteta


175

INFEKTOLOGIJA  hemolitičko – uremijski sindrom – hemolitička anemija i renalna insuficijencija  postdizenterični sindrom – bolesnici postaju „probavni invalidi“  ponavljani proljevi, nepodnošenje težih jela, gastritis, osjetljivost na manje uzročnike drugih akutnih infektivnih proljeva

DIJAGNOZA  REKTOSKOPSKI NALAZ: akutno upaljena vulnerabilna sluznica s površnim ulceracijama  LABORATORIJ: normalni do blago povišeni leukociti, neutrofilija, EOZINOFILIJA govori u prilog ulceroznom kolitisu  KULTIVACIJA: na selektivne podloge (kao kod salmonela)

Th  rehidracija, dijetalna prehrana  antibiotici: kotrimoksazol i još ciprofloksacin, ceftriakson 5 dana  kliconoštvo se liječi jednako kao i akutna bolest

SALMONELLA SPECIES  G1. NETIFUSNE SALMONELOZE (NTS)  najčešća je S. enteritidis, a još su prisutne i S.typhimurium, S.heidelberg, S.hadar, S.agona te S.virchow, S.choleraesuis i S.dublin koje su jače patogene za čovjeka

EPIDEMIOLOGIJA  40% oboljelih su djeca do 7 god  većina salmonela su paraziti životinja, ugl. crijeva, perad, goveda, svinje, miševi, ptice  često su kontaminirana životinjska brašna te se tako salmonella održava među životinjama  IZVOR: perad, jaja, kontakt sa životinjama, kontaminirano meso, mišlji izmet  isto tako i bolestan čovjek ili kliconoša  budući da je za infekciju potreban velik broj salmonela izvor je obično nekoliko sati odstajale jestvine u kojima se salmonelle vrlo brzo množe

PATOGENEZA


176

INFEKTOLOGIJA    

najčešći oblik infekcije je akutni enteritis jako velika infektivna doza >250 000 bakterjia, manje kod anaciditeta ulazno mjesto: sluznica crijeva INVAZIJA  prodiru u epitel i laminu propriu, te nastaju oštećenja i upala sluznice ileuma i kolona  pojačan tok tekućine u lumen, hiperperistaltika, trbušne boli, kolitis, krv u stolici  PHD: infiltracija neutrofilima za razliku od trbušnog tifusa gdje se nalaze mononukleari  mogu izazvati i bakterijemiju  salmonelna groznica, paratifus, salmonelna sepsa

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA: 6-24h  najčešći simptom je proljev s bolima u trbuhu (rijetko kašaste ili vodenaste stolice, 10% dizenterični sindrom), katkad vodenasto zelene stolice!; veliki broj obilnih stolica  katkad povraćanje kroz 2 dana; boli u trbuhu su različita intenziteta (+popratna osjetljivost različitih lokalizacija), ne moraju biti grčeviti  temperatura je povišena (i do vrlo visoko) kroz 2-3 dana  prostracija, glavobolja, algički sindrom, često POVEĆANA SLEZENA  dehidracija je česta  opća slabost, žeđ, suhoća sluznica, promuklost, oslabljen turgor, muskularni grčevi, konvergentan tlak, oligurija, azotemija, hipokalemija, acidoza  češći su blagi oblici bolesti i latentne infekcije (kratkotrajno febrilno stanje)  bolest traje oko 7 dana  smrtnost je niska  LABORATORIJ: normalni ili blago povišeni leukociti, neutrofilija, hemokoncentracija GENERALIZIRANI OBLICI NT- SALMONELOZA  letalitet 5%  ako febrilitet traje više od 6 dana, hemokulture ponavljano pozitivne, ekstraintestinalna žarišta te izolacija iz drugih materijala osim stolice a) SALMONELNA GROZNICA (VRUĆICA) – dulje od 6 dana, hemokulture pozitivne b) PARATIFUSNI SINDROM – febrilitet uz opće simptome i pozitivne hemokulture, kao laganiji tifus c) EKSTRAINTESTINALNA ŽARIŠTA – intraabdominalni apscesi, kolecistitis, kolangitis, hepatalni apscesi, pijelonefritis, artritis, endokarditis, vaskulitis, apscesi slezene ili mozga

DIJAGNOZA  KULTIVACIJA: iz stolice, urina, hemokultura podloge: SS-, XLD-, MAC- agar

Th  rehidracija i dijeta  antibiotici produžuju kliconoštvo i povećavaju broj recidiva


177

INFEKTOLOGIJA  samo osjetljivi: novorođenčad, stariji od 60, imunosuprimirani i svi s bakterijemijom: ciprofloksacin 7-14 dana

2. TRBUŠNI TIFUS  G-, S. typhi  bakterijemična bolest duljeg trajanja, postupnog početka s dominacijom općih simptoma, visoka kontinuirana vrućica, zamagljena svijest, tifuzno stanje, a u drugom tjednu crijevni simptomi i rozeola

ETIOLOGIJA  Salmonella typhi – sposobnost dugotrajnog preživljavanja u makrofagu, pa je i sama bolest dugotrajna  faktori virulencije: Vi-antigen O-antigen – stijenka H-flagelarni antigen

EPIDEMIOLOGIJA  sporadično, manje i veće epidemije  IZVOR: bolesnici (ugl. blagi) i kliconoše  kliconoštvo može biti i kronično, pa i doživotno (3-5% preboljelih)  češće kod onih s kroničnim kolecistitisom, kolelitijazom, nefrolitijazom  ZARAZA: fekooralno i urinooralnim putem

PATOGENEZA  S. typhi ulazi u crijevnu sluznicu i mezenterijalne limfne čvorove gdje se množi (u tkivu sluznica  Peyerove ploče) osobito u ileumu  rano prodire u krv (PRIMARNA BAKTERIJEMIJA) i dolazi u jetru i slezenu gdje se bacili množe u stanicama RESa i tu dugo intracelularno preživljavaju  u početku kliničke bolesti nastaje SEKUNDRANA BAKTERIJEMIJA koja je jača i traje danima i tjednima i pritom S. typhi pristiže u mnoge druge organe gdje se intracelularno množi i uzrokuje mnoga lokalna oštećenja

IMUNOLOGIJA  antitijela se javljaju u drugom tjednu bolesti, ali NISU UČINKOVITA zbog intracelularnog umnožavanja  tek se senzibilizacijom T-limfocita može nadvladati infekcija  veliki broj salmonela odlazi u žuč odakle dolazi u crijevo i započinje NOVI KRUG INFEKCIJE  PHD: bujanje RESa i limfatičkog tkiva; granulomi u jetri, rupture Peyerovih ploča

KLINIČKA SLIKA


178

INFEKTOLOGIJA  INKUBACIJA: 7-14 dana (do 4-40)  kl. slika varira po izraženosti i trajanju simptoma  postupan početak i opći simptomi: izražena glavobolja, temperatura svaki dan sve viša, raste u popodnevnim satima, da bi u 2. i 3. tjednu dosegla visoku kontinuu koja može trajati i 14 dana, nakon čega jenjava, remitira i pada na normalu  ANTIPIRETICI – nagli pad i opet nagli porast uz zimice i tresavice  OPĆI SIMPTOMI: jaka inicijalna glavobolja, algije, inapetencija, tifozno stanje (apatije, nezainteresiranost sve do tuposti, psihomotorna zakočenost, somnolencija danju, nesanica noću  delirij s motoričkom agitacijom i halucinacijama  JEZIK  debeo, obložen, suh, raspucan i čađast (fuliginozan); tremor jezika u teškim slučajevima, Godelierov simptom (ne može iplaziti jezik zbog tremora)  na početku opstipacija, a u drugom tjednu proljev kao graškova juha  povećana jetra i slezena  u 2. tjednu roseola typhosa – na mahove, 2-3  svijetlocrvene točkice na trbuhu i donjem dijelu prsnog koša  RELATIVNA BRADIKARDIJA, mukli tonovi na srcu  LABORATORIJ: leukociti sniženi ili na donjoj granici  leukopenija progredira u tijeku bolesti  aneonizofilija, skretanje u lijevo, umjereno ubrzana sedimentacija  mogući recidivi – tako može trajati i više mjeseci  kliconoštvo u prva dva mjeseca često, a u 3-5% bolesnika TRAJNO  djeca – slika laganije kratkotrajne bolesti s pretežno gastrointestinalnim simptomima   

LAGANI TIFUS – kratkotrajan, niža vrućica, dobro opće stanje bez zamagljene svijesti TEŠKI TIFUS – nagli početak, jaka glavobolja i opći simptomi, dugotrajna vrućica ABORTIVNI TIFUS - standardni početak uz naglo ozdravljenje kod antimikrobne terapije

 KOMPLIKACIJE: enteroragija (ulkusi na Peyerovim pločama), perforacije ileuma; istaknuta upala i lezija jednog organa

DIJAGNOZA  hemokulture uzeti višekratno prije primjene antibiotika  S. typhi dobro raste na hranilištima sa solima žučnih kiselina  hranilište sa sterilnom goveđom žuči (ŽUČNI BUJON)  aglutinacija po Widalu

Th  dijetalna prehrana – dobro probavljiva i visoko kalorična: juhe, mlijeko, jaja, sir, kosano meso  kod visokofebrilnog i intoksiciranog bolesnika indiciran je kratkotrajan „udar“ deksametazonom


179

INFEKTOLOGIJA  antibiotici: ciprofloksacin 2x500 mg/dan p.o. 10-14 dana kloramfenikol 2 g/dan, amoksicilin, kotrimoksazol, ceftriakson

PROFILAKSA/OTKRIVANJE KLICONOŠA  ponavljani pregledi stolice i mokraće  kolecistektomija uz ciprofloksacin 2x500 mg/dan kroz 4 tjedna CIJEPLJENJE  inaktivirano, supkutano  zaštićuje 50% cijepljenih

HAEMOPHILUS INFLUENZAE  G- bacil  komenzal farinksa, rijeđe konjunktiva i genitalnog trakta

ETIOLOGIJA  kod kultivacije iskazuje potrebu za krvlju, zbog nemogućnosti vlastite sinteze faktora X (hemin) i V (NAD)  na krvnom agru mu je dostupan samo faktor X, dok mu faktor V može priskrbiti S. aureus  SATELITSKI FENOMEN  grijanjem krvi oslobađa se faktor V i nastaje čokoladni agar pogodan za rast hemofilusa  neki sojevi stvaraju KAPSULU (važan faktor virulencije!!) prema kojoj se tipiziraju u 6 serotipova, a ostali su netipabilni  najveći dio invazivnih infekcija uzrokuje serotip B

EPIDEMIOLOGIJA  30-80% populacije nosioci su netipabilnih sojeva  uzročnici: otitis, sinusitis, konjunktivitis, egzacerebracija KOPB  2-4% nosioci su H. influenzae tip B  uzročnik bakterijemijije, sepse, meningitisa, pneumonije, artritisa, osteomijelitisa, perikarditisa i celulitisa  PRIJENOS: kapljično ili izravnim kontaktom  INVAZIVNE INFEKCIJE (H. influenzae tip B)  najčešće oboljevaju djeca od 3 mj. do 3 god. i predisponirani odrasli  LOKALNE INFEKCIJE (netipabilni sojevi)  rana dječja dob, ali i odrasli PATOGENEZA  atherenciju omogućuju athezini  ivazivni tipovi imaju sposobnost prodiranja u međustanične prostore, a netipabilni sojevi mogu preživjeti u adenoidnim makrofazima  polisaharidna KAPSULA sprečava fagocitozu i omogućava preživljenje u krvnoj struji


180

INFEKTOLOGIJA

KLINIČKA SLIKA INFEKCIJE H. INFLUENZAE TIP B  SEPSA  djeca 6-36 mjeseci  počinje NAGLO  T > 39°C, gubitak apetita, letargija, VODEĆIH SIMPTOMA NEMA; tendencija pogoršanja i razvoja ENDOTOKSIČNOG ŠOKA  LABORATORIJ: neutrofilna leukocitoza sa skretanjem  GNOJNI MENINGITIS  djeca do 2 god  obično prethode znakovi infekcije gornjeg dišnog sustava na koje se NAGLO nadovezuju hiperpireksija, iritabilnost, poremećaj svijesti, povraćanje, konvulzije  najčešća komplikacija je subduralna efuzija  DIF. DG.: od pneumokoka se razlikuje po POSTEPENOM početku, a od meningokoka po odsutnosti hemoragičnog osipa 

SEPTIČKI ARTRITIS  ugl. veliki zglobovi  otečen, bolan, reducirana pokretljivost



EPIGLOTITIS – celulitis supraepiglotičkog tkiva  naglog početka i FULMINANTNOG tijeka  mogućnost razvoja akutne respiratorne opstrukcije zbog edema  djeca 2-7 god: T do hiperpireksije, grlobolja, progresivna disfagija, inspiratorna dispneja  prisilni položaj s ekstendiranim vratom i zabačenom glavom; trizmus  u dnu usne šupljine prominira edematozni epiglotis nalik na trešnju  do rane nagle smrti može doći već nekoliko sati od početka bolesti zbog opstrukcije ili sepse  INTUBACIJA



PNEUMONIJA I EMPIJEM  djeca  opće stanje je obično teško poremećeno  POSTEPEN početak (za razliku od pneumokoka)



CELULITIS  ishodište su meka tkivanazofarinksa i paranazalnih sinusa  T, bolni crveno – lividni otok na licu i periorbitalno  tendencija brze progresije

LOKALNE INFEKCIJE NETIPABILNIM SOJEVIMA  OTITIS MEDIA


181

INFEKTOLOGIJA  obično prethodi niz uzastopnih virusnih respiratornih infekcija koje dovode do hipertrofije limfnog tkiva oko izlazišta tube  njeno začepljenje i retencija sadržaja u šupljini srednjeg uha  ugl. povišenje temperature i iritabilnost



EGZACEREBRACIJA KOPB-a  NAJČEŠĆI UZROČNIK  obično prethodi akutna virusna respiratorna infekcija  pogoršanje dispneje  pojačanje kašlja  iskašljavanje



PNEUMONIJA



SINUSITIS  začepljenje nosa, gnojni iscjedak, bol u području lica



KONJUNKTIVITIS  moguć u EPIDEMIJSKOJ formi  hiperemija spojnice, gnojni iscjedak, edem vjeđa

DIJAGNOZA  prema kliničkoj slici  dokazivanje H. influenzae tip B u primarno nesterilnom materijalu nema dg. značenje zbog proširenosti kliconoštva  moguće dokazivanje antigena

Th    

ako se th ne provede, invazivne infekcije umaju smrtni ishod! cefalosporini III generacije  ceftirakson 100 mg/kg/dan 10 – 14 dana kod meningitisa primjena deksametazona smanjuje učestalost gluhoće NETIPABILNI  kotrimoksazol, amoksiklav, azitromicin

PROFILAKSA/KEMOPROFILAKSA  kontakti  djeca mlađa od 4 god. koja nisu cijepljenja  rifampicin

IMUNOPROFILAKSA  konjugirane vakcine: kapsularni polisaharid + difterija toksoid


182

INFEKTOLOGIJA protein vanjske membrane N. meningitidis tetanus toksoid toksin mutantne C. diphtheriae  od 2. ili 3. mj. 3 doze u razmaku od 4-6 tjedana  efikasnost 98%

BRUCELLA SPECIES EPIDEMIOLOGIJA  ZOONOZA  proširena po svijetu  B. abortus kod stoke, B. melitensis kod ovaca, koza, goveda, B. suis kod svinja  kod životinja je bruceloza kronična bolest koja traje cijeli život, a lokalizacija upale je u reproduktivnim organima, te je odgovorna za sterilitet i abortus  IZVOR: mlijeko, urin, sekreti  ZARAZA: kontakt sa sekretima, aerosol kroz konjunktivu, ingestija mlijeka  meso je rijetko izvor zaraze zbog male količine brucela  interhumano RIJETKO, kao i vertikalna transmisija

PATOGENEZA  FAKULTATIVNO INTRACELULARNI PARAZIT  mogu se razmnožavati unutar fagocita  primarno razmnožavanje u limfatičnom tkivu, a zatim hematogena diseminacija u organe bogate RES – stanicama (jetra, slezena, koštana srž)  glavna determinanta virulencije je antigen S – LPS  u fazi ozdravljenja IgG značajno pada, ako ne  relaps ili kronična infekcija!

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 2-4 tjedna  bolest počinje općim simptomima: vrućica, znojenje, slabost, glavobolja, bol u leđima, gubitak apetita, depresija  u dugo nedijagnosticiranih javlja se undulirajući tip vrućice  blaga limfadenopatija i hepatosplenomegalija  bruceloza je sistemna bolest i svaki organ može biti zahvaćen!  posebno teški oblici sa zahvaćanjem SŽS-a i srca  bolest može trajati dugo, a ako traje >12 mj  kronična bruceloza  bolesnik je stalno febrilan, a u serumu su visoke razine IgG-a KOMPLIKACIJE  JETRA je uvijek zahvaćena: B. abortus  granulomi u jetri B. melitensis  difuzna upalna infiltracija i nekrotična žarišta


183

INFEKTOLOGIJA

        

B. suis  apscesi u jetri i slezeni  izlječenjem obično nestaju promjene u jetri i slezeni, bez kroničnih oštećenja KOSTI I ZGLOBOVI  artritis, spondilitis, osteomijelitis  veliki zglobovi CNS  depresija, nezainteresiranost  rijetko: meningitis BEZ MS; brucele se u likvoru rijetko nađu KARDIOVASKULARNI SUSTAV  endokarditis – rijedak, ali smrtnost 100% RESPIRATORNI SUSTAV  širok raspon manifestacija 20% muškaraca ima orhitis u žena su rijetki salpingitis, cervicitis i apscesi; abortus je moguć ali nije češći nego u drugim infekcijama HEMATOLOŠKE promjene promjene na KOŽI OČNE komplikacije

DIJAGNOZA  klinički teško  epidemiološki podaci!  kultivacija  serologija  ELISA

Th  tetraciklin 4x500 mg/dan 6 tjedana u kombinaciji sa streptomicinom 1 g/dan 3 tjedna ILI doksiciklin 200 mg/dan + rifampin 600-900 mg/dan kroz 6 tjedana

BRUCELOZA=MALTEŠKA ILI SREDOZEMNA GROZNICA remiticajuća temperatura temperaturna krivulja – UNDULIRAJUĆA


184

INFEKTOLOGIJA

FRANCISELLA TULARENSIS  G ZOONOZA karakteritirana ulcerativnom lezijom na mjestu inokulacije s regionalnim limfadenitisom, pneumonijom i febrilnim stanjem

EPIDEMIOLOGIJA  IZVOR: divlje životinje – zec, kunić, vjeverica, voluharica, štakor, hrčak  ZARAZA: kontakt, ugriz, meso i aerosol, moguće i preko krpelja  JAKO VIRULENTNA – mali broj klica uzrokuje bolest  u Hrvatskoj zimi (sezona lova) i ljeti (krpelji), Posavina i Moslavina

PATOGENEZA  ulaz preko ošetćene kože i sluznice  lokalno razmnožavanje u koži  papula, ulkus, zahvaćanje regionalnih limfnih čvorova; može nastati bakterijemija!  fakultativno INTRACELULARNI PARAZIT  protrahirani tijek bolesti  inhalacija uzročnika  pneumonija  ingestija  faringitis, GI tularemija s mezenterijalnom limfadenopatijom

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 3-5 dana  nagli početak s tresavicom i općim simptomima; 20% hepatosplenomegalija, remitentna T, relativna bradikardija  s obzirom na mjesto ulaska infekta razlikujemo 4 VANJSKA i 3 UNUTARNJA oblika bolesti: a) vanjski oblici bolesti: 1. ulceroglandularni – najčešći, nakon kontakta s oboljelom životinjom  isprva bezbolna papula, koja brzo nekrotizira u ulkus uzdignutih rubova i crnog nekrotičnog dna  ako se ne liječi može trajati tjednima, a zaostaje ožiljak  REGIONALNI LIMFADENITIS  itečeni bezbolni limfni čvorovi, razmekšaju i perforiraju kroz kožu! 2. glandularni  samo upala limfnih čvorova bez primarnog afekta 3. okuloglandularni  jednostrani gnojni konjunktivitis + regionalni (periarukularni, submandibularni i cervikalni) limfadenitis; fotofobija, suzenje, otok vjeđa, hemoza, žućkasti uklusi ili papule konjunktive 4. tonziloglandularni (anginozni)


185

INFEKTOLOGIJA  ulceromembranozna angina s otokom limfnih čvorova b) unutarnji oblici bolesti: 1. plućni  imitira atipičnu pneumoniju sa zahvačenošću medijastalnih limfnih čvorova  opći simptomi, suhi kašalj, plauralne boli, česte komplikacije 2. tifoidni (septički, gripozni, kriptogeni)  izraženi opći simptomi bez primarnog afekta 3. abdominalni  primarni afekt u tankom ili debelom crijevu  ulceracije s otokom mezenterijalnih limfnih čvorova  boli u trbuhu, povraćanje, proljev, enteroragija

DIJAGNOZA  izolacija na krvnom agaru – rijetko uspjeva; bolje se prikazuje bojenjem srebrom  serologija  kožni tularinski test  osoba senzibilizirana

Th  teži oblici streptomicin  lakši oblici tetraciklin

 postoji živa vakcina (vojnici, lovci)


186

INFEKTOLOGIJA

YERSINIA SPECIES YERSINIA PESTIS  limfadenitis i pneumonija uz koje su česti znakovi G- sepse EPIDEMIOLOGIJA  ZOONOZA  REZERVOAR: štakor (urbani tip), divlji glodavci (silvatički tip)  ugibaju od kuge  ZARAZA: ugriz buhe, dirrektni kontakt, inhalacija aerosola; interhumano  plućni oblik PATOGENEZA  od mjesta ulaska (koža, dišni sustav, GIT, konjunktiva) LIMFOM dospjeva do regionalnih limfnih čvorova gdje nastaje hemoragična nekrotizirajuća upala  u 40% bakterijemija s vaskulitisom KLINIČKA SLIKA a. bubonski oblik  INKUBACIJA 3-5 dana  NAGLI početak s općim simptomima, onda BRZO bolno povećanje limfnih čvorova koji brzo konfluiraju i nekrotiziraju; najčešće femoralni i ingvinalni  uz lokalni nalaz prisutni su i znakovi G- sepse: klonulost, bljedoća, tahikardija, hipotenzija b. primarna plućna kuga  NAGLO vrućica, klonulost, TOKSEMIJA  tahikardija i hipotenzija  kasnije produktivni kašalj  malinasti iskašljaj; brza progresija do respiratorne insufijencije c. septički oblik  NAGLI nastanak distributivnog šoka, DIK (purpura fulminans, gangrene) LETALITET bez terapije do 95%, uz terapiju 5% DIJAGNOZA  izolacija – spori rast na standardnim hranilištima  serologija Th  streptomicin PREVENCIJA  karantenska bolest  izolacija oboljelih (u prvih 48h), zaštita osoblja  mrtva vakcina


187

INFEKTOLOGIJA

YERSINIA ENTEROCOLITICA EPIDEMIOLOGIJA  uzičnik 5% AIP  češća u sjevernim zemljama i u hladnim mjesecima  IZVOR: kontaminirana hrana životinjskog podrijetla (svinjetina) i ne pasterizirano mlijeko

PATOGENEZA  INVAZIVNA klica prodire u epitel crijeva, razmnožava se u Peyerovim pločama i mezenterijalnim limfnim čvorovima, nakon čega slijedi rasap po organizmu  septičke metastaze po različitim organima  stvara termostabilni enterotoksin

KLINIČKA SLIKA  niski febrilitet, proljev, u nekih i povraćanje, te grčevi u trbuhu ileocekalno  PSEUDOAPENDICITIČKI SINDROM (ileocekalni bolovi+febrilitet+leukocitoza)  bolest traje 7-21 dan, a kliconoštvo još nekoliko tjedana  sepsa u metastazama  u imunosuprimiranih; predispozicija: VISOKO ŽELJEZO U KRVI

DIJAGNOZA  IZOLACIJA iz stolice, na selektivnim hranilištima, a bolje na CIN – agaru

Th  nekomplicirani proljev prolazi spontano  antibiotik kod imunokompromitiranih, bakterijemija i kolaknih gnojnih infekcija  kotrimoksazol, doksiciklin, kinoloni

YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS  kontakt sa zaraženom životinjom, preko mlijeka i vode  proljev s grčevima i vrućicom; mezenterijalni limfadenitis


188

INFEKTOLOGIJA

BORDETELLA SPECIES  B. pertussis (95%) (HRIPAVAC  NEMA TEMP, VISOKA LEUKOCITOZA S LIMFOCITOZOM), B. parapertussis (nema pertusisnog toksina), B. bronchiseptica (samo iznimno)  pertusis toksin – glavni faktor virulencije; poriče LIMFOCITOZU, inzulina, pobuđuje imunosne funkcije  fimbrije, hemaglutinin (athezin), adenilat – ciklaza, LOS  trahealni citotoksin – lokalno oštećenje dišnog epitela

EPIDEMIOLOGIJA  ZARAZA: bliski dodir preko sekreta dišnog sustava  kontaginoznost je 100%  najugroženija su novorođenčad, dojenčad i mala djeca  infekcioznost je najizraženija u ranoj fazi bolesti; ukupna infektivnost traje 5 tjedana

PATOGENEZA  površinsko prijanjanje bakterije na trepetiljke dišne sluznice  za to vrijem stvara i otpušta toksine koji dovode do oštećenja dišnog epitela  KATARALNA FAZA  rijetko, B. pertussis nastavlja putovati sve do alveola  pneumonija  pertusis toksin pretvara nespecifičnu bolest s kašljem u dramatičnu sliku hripavca  vjerojatno interferira s normalnim mehanizmom kontrole kašlja!

PHD  upala dušnika i bronha, nakupljanje upalne sluzi  opstrukcija bronhiola

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 7-10 (7-21) dana 1. KLASIČAN OBLIK – djeca 1-10 god., traje 6-10 tjedana, tri stadija: a) kataralni stadij  katar gornjih dišnih putova: sekrecija iz nosa, suzenje, blagi kašalj, blaga temperatura  kašalj ne jenjava nego postupno jača, pogotovo noću  stadij traje 1-2 tjedna b) paroksizmalni stadij (napadi!)  kašalj u uzastopnim serijama od 5, 10, 15 ili više snažnih iskašljaja u brzom slijedu, isprekidan udisajima nakon silovitog početnog inspirija  hripanje


189

INFEKTOLOGIJA  lice pocrveni i postane podbuhlo (facies pertussica) uz iskolačene oči, suzenje, otvorena usta, plaženje jezika i nabreknuće vratnih vena  na kraju napada bolesnik povraća ili izbacuje ljepljivu sluz  kraća ili dulja REFRAKTERNA FAZA  stadij traje 2-4 tjedna c) rekonvalescentni stadij  učestalost i intenzitet kašlja se smanjuje  stadij traje 1-2 tjedna

PARAPERTUSIS – bolest slična hripavcu, ali blaža  uzrkočnik je B. parapertussis (nema pertusis toksin!)  hripavac u novorođenčadi i dojenčadi  bez tipičnog kašlja, ali uz CIJANOZU i APNEJU  hripavac u odraslih  dugotrajni tvrdokorni kašalj, blaža klinička slika nego kod djece

KOMPLIKACIJE  porast temperature i farnigitis nisu karakteristični za hripavac  pneumonija, apneja, konvulzije, atelektaze  pertusična encefalopatija – generalizirane konvulzije,  svijesti, fokalni ispadi, paralize kranijalnih živaca, hemipareze, nistagmus, sljepoća i gluhoća  HIPOKSIČNE KRIZE MOZGA

DIJAGNOZA  IZOLACIJA BORDETELLA!!  obrisak ili apsiracija nazofaringealne sluzi na posebna hranilišta: REGAN – LOWE ili BORDET – GENGOU  traje 10 – 14 dana  SEROLOGIJA – dokaz je porast titra ili visoki pojedinačni nalazi titra  REAKCIJA AGLUTINACIJE  CIJEPLJENJE dovodi do porasta IgG, IgM, a infekcija uz to još i IgA  LABORATORIJ: tipičan je nalaz leukocita 20 – 50 x 109 /L uz apsolutnu limfocitozu Th  lijek izbora je eritromicin 50 mg/kg/dan 14 dana  u početku ublažava simptome, ali nastupom kašlja više ne ublažava simptome nego eliminacijom bordetela smanjuje kontagioznost  za samnjenje težine kašlja i pertusične encefalopatije mogu se primjeniti kortikosteroidi  suportivne mjere: kisik, sukcija sekreta, rehidracija, eventualno mehanička ventilacija


190

INFEKTOLOGIJA

PREVENCIJA  acelularno cjepivo  od različite kombinacije antigena  kontraindicirano  anafilaktička reakcija na cjepivo, zbog prethodnog oštećenja kvrno moždane barijere  pojava encefalopatije unutar 7 dana od prethodnog cijepljenja, praćene poremećajem svijesti ili konvuzlijama

KEMOPROFILAKSA  bliskim kontaktima i necijepljenjoj djeci  cijelostanično cijepivo – više nuspojava

LEGIONELLA PNEUMOPHILA  legionarska bolest – upala pluća koja se prema kliničkim simptomima i RTG slici očituje kao atipična pneumonija, a prema laboratorijskim nalazima kao bakterijska  intracelularna bakterija

EPIDEMIOLOGIJA  rasprostranjene posvuda, lako se održavaju i razmnožavaju u vodi i vlažnom tlu  koloniziraju različite vodoopskrbne sustave (vodovodi, rezervoari, uređaji za zagrijavanje, hlađenje, isparavanje i ovlaživanje)  kada su uvjeti u tim sustavima povoljni za rast i razmnožavanje, legionele se množe toliko da vodeni aerosol postaje infektivan! (dulji zastoj vode, temp. 30°-40°C, stvaranje mulja, mikroflora)  IZVOR: sustavi za zagrijavanje vode  PRIJENOS: inhalacija kontaminiranog vodenog aerosola  većina slučajeva javlja se u toplijem dijelu godine, najčešće u kolovozu i rujnu  legionele se nalaze među 4 glavna uzročnika pneumonija

PATOGENEZA  legionele ulaze u pluća inhalacijom  alveolarni makrofazi ingestiraju legionele, te one u njima rastu i razmnožavaju se unutar fagosoma sve dok stanica ne rupturira  novooslobođene bakterije ponovno bivaju fagocitirane i ciklus se nastavlja


191

INFEKTOLOGIJA  inficirani makrofazi izlučuju citokine i privlače polimorfonuklerane leukocite i monocite na mjesto infekcije  oštećenje tkiva uvjetovano je produkcijom citokina i upalnim odgovorom više nego izravnim invazivnim djelovanjem legionela  IL-1 je najvažniji i odgovoran za vrlo visoku temperaturu u legionarskoj bolesti  stanična imunost je osnovna obrana, dok humoralna nema važniju ulogu  krvnom cirkulacijom fagociti se šire i u druge organe, ali u njima su upalne promjene mnogo manje

KLINIČKA SLIKA  dva klinička oblika bolesti: 1. LEGIONARSKA BOLEST  intersticijska pneumonija, bronhopneumonija ili lobarna konsolidacija, često obostrano  u prosjeku je teža od ostalih atipičnih pneumonija, pa i od pneumokokne pneumonije  INKUBACIJA 2-10 dana  počinje VRLO NAGLO  povišena temp., vrlo visoka i iznad 41°C, praćena zimicom i tresavicom; jače izraženi i drugi opći simptomi: vrlo jaka glavobolja, mijalgije, artralgije, slabost, mučnina i povraćanje, a izostaju kataralni simptomi gordnjeg dišnog sustava  nakon 2 – 5 dana: suhi nadražajni kašalj, preuralne boli, dispneja i tahipneja, a kašalj postupno postaje produktivan ; često se pojavljuje povraćanje i proljev  RTG: u početku mrljasti infiltrati, brza progresivna dinamika  opsežni homogeni multifokalni infiltrati, 50% bilateralno, 30% pleuralni izljev; za regresiju je potrebno nekoliko tjedana  LAB: osnovni nalaz kao u bakterijskoj pneumoniji!  leukocitoza sa skretanjem ulijevo, jače povišena SE, CRP vrlo visok, 2-5x povišene aminotransferaze, HIPONATRIJEMIJA u 80% bolesnika  bolest može brzo progredirati do respiratorne insuficijencije  smrtnost 5-10% 2. PONTIJAČNA VRZĆICA  kratkotrajna febrilna bolest bez upale pluća  INKUBACIJA do 2 dana, zahvaća visok postotak (95%) izloženih  prevladavaju opći simptomi: T, umor, glavobolja, mialgije, mučnina, povraćanje, proljev, vrtoglavica, razdražljivost  pneumonija se ne razvija!  za 2-5 dana spontano potpuno ozdravljenje (ne treba liječiti)

DIJAGNOZA  u iskašljaju puno polimorfonukleara bez bakterija


192

INFEKTOLOGIJA  KULTIVACIJA – specijalne selektivne podloge – hranilišta obogaćena hemoglobinom, željezom i L – cisteinom  MÜLLER-HINTONOVA PODLOGA ili GREAVESOV KRVNI AGAR  iz iskašljaja i bronhalnog sekreta, spori rast  SEROLOGIJA – najčešća u praksi; indirektna imunofluorescencija  brži test otrkivanja ANTIGENA U MOKRAĆI – pouzdan u kliničkom radu

Th  azitromicin 500 mg/dan 3 dana

STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS  groznica ugriza štakora – rijetka bolest s intermitentnom T, osipom i asimetričnim poliartritisom

EPIDEMIOLOGIJA  REZERVOAR: respiratorni trakt glodavaca i domaćih životinja (miš, štakor, lasica, pura, pas, mačka, svinja,...)  ZARAZA: ugriz (najčešće štakora), ingestija kontaminirane hrane, MLIJEKO

PATOGENEZA  nakon penetracije kroz kožu ili sluznicu probavnog trakta, lokalno se razmnožava i širi krvlju po organizmu  najčešće zahvaća ZGLOBOVE!

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA: <10 dana; počinje naglo s T, zimicom, glavoboljom, slabosti i jakim migrirajućim mialgijama i artralgijama  za 2 – 4 dana pojavi se eritematozni osip najgušći na ekstremitetima  istodobno u 50% oboljelih pojavljuje se asimetrični poliartritis ili septički artritis velikih zglobova  bolest prolazi kroz 2 tjedna, ali artritis može trajati i do 2 godine

DIJAGNOZA  anamneza o ugrizu štakora  vizualizacija  serologija


193

INFEKTOLOGIJA Th  čišćenje rane  penicilin G 10 – 14 dana

SPIROHETE LEPTOSPIRA SPECIES  Leptospira interrogans uzrokuje leptospirozu – zoonozu koja se obično predstavlja kratkotrajnim febriltetom

EPIDEMIOLOGIJA  IZVOR: glodavci (najvažniji); domaće životinje (svinje, goveda, konji, psi); divlje životinje (lisice, vukovi, šišmiši)  leptospire se izlučuju mokraćom u sklopu kronične infekcije  ZARAZA: dodir s tlom, izravni kontakt sa životinjama, kupanje u vodama stajaćicama  moguće su epidemije u kišnom razdoblju; bolest je češća ljeti

PATOGENEZA  ulaze kroz neoštećenu sluznicu ili oštećenu kožu  ulaze u krvotok te se raspršuju po svim organima  JETRA, BUBREG  izravno toksično djelovanje na tubule; meningitis; mogu perzistirati u očnom CORPUS VITREUMU  kronični uveitis, vaskulitis  PRIMARNO JE OŠTEĆENJE ENDOTELA

KLINIČKA SLIKA  bolest može biti supklinička u ljudi stalno izloženih životinjama  90% manifestnih ima blagu anikteričnu formu  10% manifestira se žuticom  INKUBACIJA: 7- 10 dana  klinički tijek je BIFAZIČAN: 1. leptospiremična faza traje 4 – 7 dana, potom slijedi AFEBRILNI period 1 – 2 dana 2. imuna faza traje 4 – 30 dana u kojoj leptospire nestaju iz krvotoka, ali se mogu naći u drugim organima; javljaju se i cirkulirajući imunoglobulini


194

INFEKTOLOGIJA  bolest počinje naglo: vrućica i tresavica, prostracija, jake mialgije (osobito POTKOLJENICA!), povraćanje, PEČENJE OČIJU a) febrilni oblik osim općih simptoma nema simptoma zahvaćanja organa  tipična je RELATIVNA BRADIKARDIJA  temperatura se spušta nakon 3 – 5 dana b) gastroenterički oblik  povraćanje, proljev, abdominalne boli  za razliku od akutnog infekcijskog proljeva, proljev počinje NAKON FEBRILITETA i prestaje prije prestanka febriliteta  5. – 7. dan može se pojaviti morbiliformni osip c) serozni meningitis  T, glavobolja, povraćanje, mialgije i MS d) nefritička slika  pijelonefritis, intersticijski nefritis, oligurja, anurija, azotemija e) ikterična forma (Weilova bolest)  pogoršanje hepatalnih i renalnih funkcija; hemoragije; pogoršana svijest; visoka smrtnost (do 10%)  ikterus, simptomi vaskulitisa i renalne insuficijencije

DIJAGNOZA  IZOLACIJA iz krvi i likvora prvih 10 dana, a u 2. tjednu i iz urina  specijalna hranilišta  FLETCHEROV MEDIJ  SEROLOGIJA  najčešća u praksi

Th  blaže forme NE treba liječiti antibioticima!  teži oblici peniclin G  kao i kod drugih spiroheta penicilin može izazvati JARISCH – HERXHEIMEROVU REAKCIJU!!


195

INFEKTOLOGIJA

BORRELIA RECURRENTIS  epidemijska povratna gorznica  rekurentne epizode vrućice i spirohetemije koje traju po nekoliko dana

EPIDEMIOLOGIJA  IZVOR: uš (Pediculus humanus) prenosi bolest od osobe do osobe  borelije ne ulaze u tkiva uši i ne prenose se slinom, već se GNJEČENJEM uši i UTRLJAVANJEM u kožu i sluznice  endemična je u Africi i Južnoj Americi  krpeljna povratna groznica  infekcija moguća preko sline za vrijeme uboda  endemska

PATOGENEZA  za vrijeme febrilnog perioda prisutna je spirohetemija, a u afebrilnim periodima spirohete se nalaze u jetri, slezeni, koštanoj srži i SŽS-u gdje ih uklanjaju polimorfonukleari  bolest završava nastankom specifičnih baktericifnih protutijela

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 14 dana  NAGLI početak s temperaturom  prva febrilna ataka traje 5 – 7 dana, a afebrilni period 6 – 8  zatim febrilni periodi bivaju sve kraći, a afebrilni sve duži  uz nagli početak javljaju se tresavica, glavobolja, vrtoglavice, mialgije, artralgije, slabost, moguć prolazan osip  jetra i slezena su povećane  temperatura pada uz profuzno znojenje DIJAGNOZA  KLINIČKA SLIKA I KRVNI RAZMAZ ILI GUSTA KAP PO GIEMSI ILI MIKROSKOPIRANJE U GUSTOM POLJU Th  tetraciklin 500 mg JEDNOKRATNO *JARISCH – HERXHEIMEROVA REAKCIJA 2 SATA NAKON POČETKA TERAPIJE  TRESAVICA, TEMPERATURA, LEUKOPENIJA, HIPOTENZIJA! KOMPLIKACIJE  miokarditis, hepatalno zatajenje, DIK


196

INFEKTOLOGIJA

BORRELIA BURGDOFERI  lajmska bolest

EPIDEMIOLOGIJA  bolest postoji na sjevernoj hemisferi, u umjerenom pojasu sa bjelogoričnim šumama  REZERVOAR: mali glodavci, ježevi, voluharice, ptice, ali i domaće životnije (goveda, ovce, psi)  VEKTOR: krpelj (Ixodes ricinus)  bolest češća u sjevernoj Hrvatskoj  300 slučajeva godišnje

PATOGENEZA  nakon uboda i inokulacije, borelije se šire lokalno u koži i putem krvi i limfe po tijelu  OGRANOTROPIJA za SŽS, zglobove, srce, kožu  u početku je imunosni odgovor suprimiran, što omogućuje diseminaciju borelija  u neliječenih osoba borelija može preživjeti godinama u određenim dijelovima zglobova, SŽS-a i kože

KLINIČKA SLIKA  RANA INFEKCIJA obuhvaća 1. i 2. stadij  KASNA INFEKCIJA obuhvaća 3. stadij i obično počinje jednu ili više godina nakon početka bolesti 1. STADIJ – LOKALIZIRANI ERYTHEMA MIGRANS  INKUBACIJA 3 – 32 dana  u 60 – 80% bolesnika razvija se nakon i uboda i lokalnog širenja uzročnika  može biti praćen vrućicom, blagim općim simptomima, regionalnim limfadenitisom  crvenilo se širi CENTRIFUGALNO s blijeđenjem u sredini  borelije se mogu kultivirati iz kožne lezije češće nego u drugim stadijima  erythema migrans obično blijedi i nestaje tijekom 3 – 4 dana i u neliječenih, ali može zaostati i do 14 mjeseci ili se ponovno pojaviti na istom mjestu  erythema chronicum migrans

2. STADIJ – DISEMINIRANA INFEKCIJA  dani ili tjedni nakon uboda  hematogena diesminacija po cijelom organizmu  SEKUNDARNE KOŽNE LEZIJE manji EM, lymphadenosis benigna cutis (LBC) ili lymphocytma  mialgije i artralgije  migratorne, često uz umor i prostriranost


197

INFEKTOLOGIJA  NEUROLOŠKE MANIFESTACIJE  meningoradikuloneuritis (Bannwarthov sindrom: limfocitni meningitis + Bellova parazlia + radikulopatija)  meningitis  kranijalni neuritis ( Bellova paraliza)  mononeuritis multiplex  rijetko encefalitis  KARDIJALNE MANIFESTACIJE  AV – blokovi, mioperikarditis, pankarditis  traju 3 – 6 tjedana

3. STADIJ – PERZISTENTNA INFEKCIJA  mjeseci ili godine nakon uboda a) kronični artritis – jedan ili više zglobova  vilozna hipertrofija i upalna infiltracija sinovije  u težim slučajevima može doći do erozije hrskavice i kosti b) progresivni encefalomijelitis – postepen početak uz progresivno pogoršanje kroz godine  slično ISHEMIČKIM ATAKAMA ili MOŽDANOM UDARU, MULTIPLOJ SKLEROZI c) acrodermatitis chronica artrophicans (ACA) – asimetrično na distalnim dijelovima udova plavo – crvene diskoloracije, atrofija kože i potkožnog tkiva + polineuropatija *borelija se može izolirati iz likovra i kožnih promjena i nakon 10 godina

DIJAGNOZA  klinička slika + epidemiološki podaci + SEROLOGIJA  uzgoj češće uspijeva iz erythema migrans, dok se iz CSL i sinovije izolira znatno rjeđe!  IgM se javlja u 2. – 4. tjednu, a IgG u 6. – 8. tjednu nakon infekcije

Th    

1. stadij – azitromicin 1. dan 1g i 4 dana po 500 mg neurološke manifestacije: ceftriakson 2g/dan 2 – 4 tjedna reumatske manifestacije: doksiciklin kardijalne manifestacije: ceftriakson


198

INFEKTOLOGIJA

SPIRILLUM MINUS  drugi uzročnik groznice štakorskog ugriza (japanski sodoku) – s primarnim afektom na mjestu ugirza, regionalnim limfadenitisom , REKURENTNOM vrućicom, mialgijama i anemijom

EPIDEMIOLOGIJA  REZERVOAR: štakor i drugi glodavci, ali i životinje koje love glodavce (psi, mačke)  ZARAZA: ugriz zaražene životinje

PATOGENEZA  vjerojatno razmnožavanje na mjestu ugriza, a kasnije širenje u limfne čvorove ili hematogeno

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 4 – 28 dana  ugrizna rana postaje otečena, crvena i bolna uz limfadenitis i limfangitis proksimalno, a za nekoliko dana javljaju se opći simptomi: vrućica, klonulost, glavobolja; na mjestu ugriza se može formirati nekrotični ulkus  primarni afekt  vrućica traje 3 – 4 dana i pravilno se izmjenjuje s afebrilitetom 3 – 10 dana  većina neliječenih ozdravi unutar 2 mjeseca

DIJAGNOZA  anamneza o ugrizu štakora  mikroskopiranje u tamnom polju  nema serologije!

Th  penicilin G  opasnost od JARRISCH – HERXHEIMEROVE REAKCIJE kao i kod svih drugih spiroheta!


199

INFEKTOLOGIJA

ANAEROBNE BAKTERIJE CLOSTRIDIUM TETANI  sporogen  tetanus – teška infektivna bolest uzrokovana toksinom C. tetani koja se manifestira povišenim tonusom i toničkim grčevima poprečnoprugastih mišića

ETIOLOGIJA  SPORE su izuzetno otporne  preko njih nastaje infekcija  zemlja, prašina, feces domaćih životnja  TLO na koje dolazi izmezom preživača  C. tetani može živjeti i razmnožavati se neovisno o čovjeku ili životinji!  u anaerobnim uvjetima rane spore GERMINIRAJU i stvaraju 2 toksina  tetanospazmin i tetanolizin (nepoznata funkcija)

EPIDEMIOLOGIJA  godišnje u svijetu oboli 1 000 000 ljudi (u Hrvatskoj 10 – 20 ljudi), a polovica od toga je novorođenački tetanus zbog nesterilne manipulacije pupčanom ranom  letalitet 90%  1955. uvođenje obaveznog cijepljenja

PATOGENEZA  spore kontaminiraju ranu  nastankom anaerbonih uvjeta germiniraju i produciraju toksin (metaloproteinaza ovisna o cinku)  A – komponenta toksina uzorkuje PRESINAPTIČKU INHIBICIJU OSLOBAĐANJA NEUROTRANSMITORA  toksin se širi dalje neurogeno, retrogradnim aksonalnim transportom kroz motoričke  - neurone  lokalni tetanus – ako ima malo toksina, širi se samo LOKALNIM motoneuronom u SŽS  generalizirani tetanus – ako ima više toksina, ulazi u sistemsku cirkulaciju i SVIM motoneuronima ascendira u SŽS  kada dosegne neurone leđne moždine i moždanog debla, blokira lučenje svih neurotransmitora smanjenjem nivoa sinaptobrevina, proteina koji omogućava oslobađanje nuerotransmitora na presinaptičkoj membrani  toksin najizrazitije blokira lučenje INHIBITORNIH neurotransmitera glicina i GABA-e, što dovodi do posljedično POVIŠENE EKSCITACIJE  djelovanje na 3 nivoa živčanog sustava:


200

INFEKTOLOGIJA 1. poremećaj kontrole središnje motoričke aktivnosti  generaliziran HIPERTONUS (SPAZAM) i GRČEVI 2. disfunkcija autonomnog živčanog sustava  POJAČANA AKTIVNOST SIMPATIKUSA zbog zatajivanja inhibicije oslobađanja kateholamina iz nadbubrežne žlijezde  tetanospazam može i centrifugalno putovati iz SŽS-a u sva periferna tkiva 3. oštećenje neuromuskularnog spoja toksinom – kada ga ima mnogo, nastaju denervacijske promjene u mišićima (slično botulizmu)

KLINIČKA SLIKA  2 prognostička čimbenika: 1. trajanje inkubacije 2. vrijeme od početka simptoma do pojave prvog GRČA  4 oblika: 1. GENERALIZIRANI TETANUS  INKUBACIJA 3 – 21 dan  prvi simptom je trizmus (škrip) – ukočenost žvačnih mišića uz povišenje temperature  nastaje karakterističan facies tetanica zbog povišenja tonusa muskulature lica: suženje očnih rasporaka, tipični osmijeh (risus sardonicus) i trizmus  povisuje se tonus cjelokupne poprečnoprugaste muskulature, ali prevladava ona koja je jača!; ukočenost muskulature šije i leđa dovodi do OPISTOTONUSA; ruke su u FLEKSIJI, noge u EKSTENZIJI; napetost trbušne stijenke (defans!)  u težim oblicima nastaju generalizirani grčevi koji su mučni i bolni  može nastati spazam mišića ždrijela i SMRTNI ISHOD  spazmi progrediraju kroz 11 – 14 dana  oporavak je obično POTPUN i traje oko mjesec dana  GINEKOLOŠKI TETANUS – obično nakon kriminalnog abortusa  uzročnik je direktno unesen u dobro prokrvljeni uterus  kratka inkubacija, visok letalitet!

2. LOKALIZIRANI TETANUS  uvod u generalizirani ili manifestacijakod nepotpune profilakse  povišen tonus muskulature u blizini rane  ugl. blagi oblik bolesti 3. CEFALIČKI TETANUS  težak oblik lokaliziranog tetnusa nakon ozljede lica  simptomi se javljaju samo u području glave


201

INFEKTOLOGIJA  jednostrana Bellova paraliza, trizmus, grčevi faringealne i laringealne muskulature 4. NOVOROĐENAČKI TETNUS  uvijek veoma težak oblik bolesti  nesterilna manipulacija pupkovinom u djece majke koja nije primila potpunu profilaksu  smrtonst 90%  prvi simptomi 7. – 14. dan kao slabost i nemogućnost sisanja  povišen tonus i grčevi javljaju se kasnije  APNEJA je glavni uzrok smrti u 1. tjednu života

DIJAGNOZA  na temelju kliničke slike  moguća izolacija iz rane i dokaz toksina u krvi, ali nepouzdano

Th  osigurati prohodnost dišnih puteva, uvođenje nazogastrične sonde  RELAKSACIJA diazepamom 10 mg/kg/dan  lijekovi se ukidaju nakon 11 – 14 dana (da se izbjegnu simptomi apstinencije!)  ako ne uspjeva, onda blokada neuromuskularne spojnice pankuronijem ili vekuronijem   i  blokada labetalolom  SPECIJALNA TERAPIJA uključuje: 1. humani hiperimuni antitetanusni imunoglobulin (HTIG) 500 i.i. im. 2. cijepljenje anatoksniom tetanusa 0,5 ml 0., 30., 60. dan 3. metronidazol 4x500 mg/dan iv. 7 – 10 dana

*TETANOGENE RANE: dublje od 1 cm, starije od 6h  ubodna, lacerokontuzna, strijelna, crush – ozljeda, opekline, ugrizna rana, rana kontaminirana zemljom, fecesom, slinom i sa stranim tijelom

PREVENCIJA


202

INFEKTOLOGIJA  PREEKPSOZICIJSKA PROFILAKSA – doze po kalendaru booster svakih 10 godina  prevencija neonatalnog tetnusa je u kompletnoj vakcinaciji trudnica  POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA (nakon ranjavanja)  aktivna: 3 doze anaT 0, 3, 6 – 12 mjeseci  pasivna (svim osobama s tetanogenim ranama koje su nepotpuno cijepljene ili imunodeficijentne): HTIG 250 i.j. im u suprotnu nadlakticu

PROGNOZA  uz primjenu intenzivnog liječenja, letalitet teškog tetnusa može biti 10 – 20%

CLOSTRIDIUM BOTULINUM  sporogen  botulizam – intoksikacija hranom izazvana egzotoksinom (neurotoksin; 7 tipova, 4 patogena: A, B, E, F) C. botulinum koja je karakterizirana ekstremnom slabošću i umaranjem poprečno prugastih mišića

EPIDEMIOLOGIJA  C. botulinum živi kao SAPROFIT u slobodnoj prirodi, u tlu, i odavdje može dospjeti u hranu  spore su otporne pa mogu u nepropisno steriliziranim konzervama ostati na životu i prijeći u vegetativni oblik koji se tu može razmnožavati  kuhanje hrane tijekom 10 min razara toksin  zaraza može nastati i tijekom konzumacije sušenog mesa domaće proizvodnje  može se naći i u medu (dojenački botulizam!)

PATOGENEZA  jedenje kontaminirane hrane u kojoj je već nastao toksin!!  on se resorbira u duodenumu i jejunumu  ulazi u krv preko koje zahvaća periferne kolinergičke sinapse  botulizam dojenčadi i idiopatski botulizam odraslih nastaje ingestijom SPORA  aklorhidrija i uzimanje antibiotika stvaraju predispoziciju za kolonizaciju crijeva C. botulinum (zato u novorođenčati bolest može nastati ingestijom spora)


203

INFEKTOLOGIJA  kada jednom dosegne sinapse, toksin BLOKIRA OSLOBAĐANJE ACETILKOLINA (djeluje isto i na sinaptobrevin)  rezultat je paraliza motoričkih živaca i disfunkcija autonomnog živčanog sustava  toksin se može retrogradno transportirati i oštetiti SŽS

KLINIČKA SLIKA  INKUBACIJA 12 – 36 sati  samo se u 1/3 javljaju GI smetnje (mučnina, povraćanje, proljev); u ostalih bolest počinje mišićnom slabošću, brzim umaranjem, kljenuti, vrtoglavicom, glavoboljom, izrazitom suhoćom ustiju, opstipacijom  na botulizam treba posumnjati ako je bolesnik AFEBRILAN, NEUROLOŠKI POREMEĆAJI SU SIMETRIČNI, ako je bolesnik PRI SVIJESTI, BRADIKARDAN, te NEMA SMETNJI SENZIBILITETA osim poremećenog vida  prvi znakovi slabosti očituju se na OKULOMOTIRIMA  nejasan vid, midrijaza, diplopija, ptoza  slabost mišića ždrijela, afonija, gušenje, vraćanje hrane  ispočetka su mišićni poremećaji više posljedica brzog umaranja mišića nego stvarne paralize  KLJENUTI SU UVIJEK SIMETRIČNE!!  SVIJEST JE OČUVANA DO KRAJA!!  respiratorna insuficijencija – zbog optrukcije ili paralize respiratorne muskulature  poremećaji autonomnog živčanog sustava: GI – smetnje, tahikardija, hipotenzija, hipotermija, retencija urina  infekcija rane – u rani spore germiniraju i stvaraju toksin  SLIČNA KLINIČKA SLIKA  dojenački botulizam – crijevo je kolonizirano, bakterije germiniraju i produciraju toksin  opstipacija, nemogućnost sisanja, slabost, hipotonija, slabi plač, nedostatno disanje

DIJAGNOZA  karakteristična klinička slika  moguća kultura i dokaz toksina iz seruma, stolice ili hrane

Th  SPECIJALNA TERAPIJA: trovalentni konjski serum koji sadržava antitoksin A, B i E 500 ml/dan  uz to isprati želudac, dati laksans ili klizmu  antibiotska terapija se NE preporuča jer bi lizom bakterije došlo do jače apsorpcije toksina  SIMPTOMATKSA TERAPIJA: održavanje dišnih puteva!  oporavak traje oko 3 mjeseca  letalitet prvog prepoznatog u epidemiji je 25%, ostalih 4%


204

INFEKTOLOGIJA

F. MIKOZE INVAZIVNA KANDIDOZA  u imunokompromitiranih, infekcije su posebno vezane uz CENTRALNE VENSKE KATETERE

KLINIČKA SLIKA  akutna diseminirana kandidoza – simptomi nisu karakteristični, ali kod svakog septičkog stanja s lošim odgovorom na antibiotik treba posumnjati na kandidemiju  u 60% bolesnika mikroapscesi u miokardu  visoka smrtnost  50%

Th  amfotericin B

INVAZIVNA ASPERGILOZA    

čovjek se zarazi inhalacijom SPORA tipična je prvo afekcija pluća invazija na krvne žile s posljedičnom nekrotizirajućom upalom RTG: kavitacije s halo – efektom i srpom zraka


205

INFEKTOLOGIJA

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS  uglavnom oboljevaju imunokompromitirani bolesnici  ima mukopolisaharidnu kapsulu

EPIDEMIOLOGIJA  IZVOR: nalazi se u zemljikamo dopsijeva izmetom golubova ili drugih ptica  ZARAZA: inhalacijom

PATOGENEZA  umnožavanje u plućima i primarna plućna lezija  sporo hematogeno širenje do mozga  u kori se stvaraju cistične tvorbe ispunjene kvasnicama, a na meningeama želatinozne nakupine

KLINIČKA SLIKA  prvi simptomi su vrućica, glavobolja, mučnina, iritabilnost, konfuzija, demencija  progresijom se razvija koma i kompresija moždanog debla  pneumonija je obično suplkinička

DIJAGNOZA  CSL bojen tušem  uzgoj u Sabouradovu agaru na 30°C

Th  amfotericin B


206

INFEKTOLOGIJA

PNEUMOCYSTIS JIROVECII  u imunokompromitiranih  prije HAART-a (protokol za liječenje HIV-a) 75% AIDS bolesnika bi oboljelo  većina zdrave djece ima protutijela do 4. godine

PATOGENEZA  nakon inhalacije dolazi u alveole koje oštećuje i izaziva upalu  zahvaća isključivo pluća, čak i u najtežim slučajevima

KLINIČKA SLIKA  na početku tahipneja, dispneja, T, neproduktivni kašalj, cijanoza  auskultatorni nalaz je oskudan  RTG: difuzni infiltrati koji na vrhuncu bolesti prekriju oba plućna krila

DIJAGNOZA  mikroskopski pregled sputuma

Th  kotrimoksazol *profilaksa kad je < 200/mm3 leukocita


207

INFEKTOLOGIJA


208

INFEKTOLOGIJA


209

Infektologija - Skripta by Tomato

Recommend Documents