IMPLANTOLOGIA Odontologia Implantes Apuntes - By JOE

Apuntes de implantología

MODULO 1 : INTRODUCCIÓN A LA IMPLANTOLOGÍA BASES ANATÓMICAS Hueso maxilar:

Agujero infraorbitario Eminencia canina Conducto incisivo Seno maxilar Hendidura pterigomaxilar Hueso mandibular:

Nervio lingual Nervio bucal Nervio milohioideo (rara vez existe) Nervio dentario (no anestesiar) - 73% circula por pared lingual hasta nivel de premolares, 6% circula por zona medial. - No siempre delimitado por vaina -> precaución al acercarse porque la reacción inflamatoria posquirúrgica lo comprime y produce parestesia (importante ver todo el trayecto del dentario para mayor seguridad) - Agujero mentoniano normalmente encima del trayecto del dentario, pero no confiarse) - Identificar bien las dos corticales del dentario para delimitar la zona de seguridad para implantar, si en la radiografía vemos 3 líneas radiopacas, tomar como corticales del dentario las dos superiores, para mayor seguridad. - Al implantar en premaxila inferior, respetar 5mm a partir del agujero mentoniano por la posibilidad del bucle del dentario - La salida del dentario generalmente es a nivel de premolares, pero no siempre Arteria submentoniana - tener cuidado en la mandíbula, sobre todo a nivel de premolares, con la anatomía irregular en forma de S itálica, pudiendo salirnos por lingual al implantar y lesionar la arteria submentoniana (complicación importante!)

REABSORCIÓN Y ATROFIAS - Primero se pierde anchura (+fácil de regenerar) y luego altura ósea (+difícil) - En maxilar muy reabsorbido podemos utilizar las zonas retromolares y arbotantes caninos para poner implantes y sobredentadura - La mandíbula (centrífuga) se reabsorbe 3-4 veces más que el maxilar (centrípeta) Zona maxilar anterior:

En orto podemos ver buena altura para implantes y luego no tener más que 2-3mm en premaxila, lo ideal es implantar inmediatamente o a más tardar 2 meses tras exodoncia para disminuir reabsorción Zona maxilar posterior:

En esta zona además de reabsorción alveolar, existe un aumento del seno maxilar. Pacientes con dientes en mandíbula y dentadura completa superior desarrollan una reabsorción aún mayor debido a un exceso de carga sobre un maxilar edéntulo (Síndrome combinado de Kelly) 1


Disponibilidad ósea: Clasificación cuantitativa de Lekholm y Zarb Clasificación comparativa

-tipo I -> cantidad de hueso similar en 3 segmentos -tipo II -> segmentos posteriores distintos a anterior -tipo III -> segmentos posteriores distintos entre si Clasificación cualitativa

-tipo I: casi exclusivamente hueso cortical -tipo II: cortical ancha, esponjosa densa -tipo III: cortical delgada, esponjosa densa -tipo IV: cortical muy fina, esponjosa poco densa Clasificación cualitativa de Mish

-DI: compacto denso -DII: compacto denso, esponjoso poroso -DIII: compacto fino, esponjoso poroso -DIV Con hueso duro perforamos eliminando hueso para disminuir una excesiva presión sobre el implante y no producir necrosis ósea por falta de irrigación, sin embargo, con hueso blando perforamos compactando hueso para conseguir un hueso más compacto y aumentar la estabilidad primaria

ESPACIO BIOLÓGICO EN IMPLANTES Existen diferencias entre la encía y la mucosa periimplantaria Diente: fibras perpendiculares, hemidesmosomas, + células y – fibras, + vascularización Implante: mucosa con fibras circulares alrededor, +fibras,-células, -aporte vascular El sellado mucoso alrededor del implante es fundamental y es mejor que se produzca en primera instancia y no a consecuencia de una reabsorción, es decir, debido a una inclusión excesiva del implante, no respetando el espacio biológico (técnica infracrestal). Por ello es mejor que la técnica sea semisumergida, dejando el implante 1,5-2mm por encima del nivel óseo para la creación del espacio biológico. En relación al nivel óseo

- clásico/infracrestal/sumergido (x debajo del hueso) - semi-sumergida/supracrestal (gap conex. encima del hueso) (mejor) En relación a la mucosa

- en 1 fase quirúrgica (implante por encima de la mucosa) (mejor) - en 2 fases qcas. (en 2da cirugía se expone implante al medio oral) La longitud del implante se mide desde el extremo apical hasta el gap de conexión, incluyendo éste.

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Vestibularizar en exceso el ángulo de inserción de un implante en premaxila superior provoca una mayor reabsorción ósea (evitar esto) Tras poner implante se puede hacer carga inmediata o esperar 2 meses, luego 2 meses con provisionales (sobre todo en sector anterior, por una mayor estética) y finalmente poner prótesis definitiva

PROTOCOLO QUIRÚRGICO - preparación del quirófano - preparación del paciente (diacepán sublingual 5-10mg 1 hora antes) - anestesia infiltrativa (nunca troncular) - incisión supracrestal con el bisturí perpendicular, presionando contra el hueso, con una descarga amplia y despegamiento completo de encía adherida y algo de mucosa, además podemos sujetar el colgajo con un punto de sutura para trabajar mejor. Otras técnicas de incisión: Incisión supracrestal con colgajo mínimo o cirugía sin colgajo con punch, usamos estas técnicas menos invasivas cuando existe suficiente anchura de hueso y una encía sana queratinizada, de todos modos, si una vez comenzada la cirugía tenemos dudas podemos hacer una incisión en fondo de vestíbulo para ver si nos hemos salido y si fuese así, tras poner el implante rellenamos a través de la ventana con un biomaterial sintético reabsorbible o bien hueso propio del paciente estabilizándolo con una membrana de colágeno. Incisión con bisturí circular + colgajo, primero punch y luego incisión crestal con colgajo, se usa cuando se hace carga inmediata en zonas anteriores para una mejor estética de la encía alrededor de los provisionales - inicio de perforación con fresa lanceolada o de bola, penetrando mínimo 3-4mm en la cortical con velocidad efectiva de corte (1500-3000 rpm) y abundante irrigación para minimizar el calentamiento óseo al disminuir el tiempo de fresado - contorneado cortical con fresa avellanadota (no indispensable) para dar forma a la cortical y alojar el implante (sobre todo en técnica sumergida). Alta velocidad y gran irrigación (1500-3000 rpm) - formación del alveolo, previendo longitud, diámetro y dirección de perforación antes de comenzar. Estos tres parámetros los definimos con fresas helicoidales de diámetro creciente. Con la primera fresa helicoidal (amarilla) definimos la dirección y longitud, con velocidad efectiva de corte (300-600 rpm) y abundante refrigeración interna (aconsejable), externa o ambas (ideal), con movimientos de pincelado (contando hasta tres y retirando fresa, comprobamos que la fresa no este empastada de hueso y volvemos a incidir, con esto disminuimos el calentamiento del hueso) Contraangulo 1:16 ó 1:20 (color verde) En un sistema de irrigación interna, el suero ha de salir por la punta activa y no por el lateral de la fresa. Si el hueso es muy blando la perforación del lecho se hace en forma de embudo, disminuyendo la profundidad a medida que avanzamos en diámetro, para conseguir una mayor estabilidad primaria - terminación de alveolo, en implantes roscados se realiza con iniciadores de espiras o machos de terraja, y al principio cuando no tenemos mucha experiencia es mejor hacerlo a mano para un mayor control, también se puede hacer con contraangulo a baja velocidad (15-30 rpm). El sangrado tras el fresado indica un buen lecho óseo. En un hueso blando es mejor poner el implante auto-roscado y si 3


cuesta entrar podemos usar ensanchadores para aumentar el diámetro del alveolo sin quitar hueso, compactando la esponjosa; pero en un hueso duro si cuesta entrar utilizaremos machos de terraja para terminar el alveolo helicoidal amarilla -> terraja amarilla -> implante 3,3mm helic. amarilla -> helic. roja -> terraja roja -> implante 3,8mm helic. amarilla-> helic. roja-> avellanadora (si cuesta) -> terraja azul-> implante 4,2mm

- colocación de implante, tras quitar el macho de terraja esperamos que sangre el alveolo antes de posicionar el implante. Primero se rosca con la tapa plástica hasta que no entre más y luego utilizamos la llave manual o el contra ángulo a baja velocidad y sin irrigación (es mejor que el implante se moje de sangre y no de suero) Si el implante se atasca procedemos a la maniobra de seguridad con la llave de carraca, ½ vuelta hacia atrás y 1 vuelta hacia delante, así hasta completar su inserción, luego ponemos el aro de teflón y suturamos encima o alrededor (según técnica en 1 ó 2 fases) SISTEMA DE IMPLANTES KLOCKNER Zona gingival macroscópicamente pulida pero con una micro-rugosidad para un mejor ajuste de la mucosa periimplantaria Zona ósea macroscópicamente rugosa para incrementar la superficie de contacto hueso-implante, además esta zona está sometida a un pasivado que la cubre de una capa de óxido para disminuir la liberación de iones y aumentar la biocompatibilidad NK2: hexágono externo, diámetro plataforma 4,2mm, no es auto-roscado pero puede ser utilizado como tal SK: hexágono externo estriado, diámetro plataforma 4,2mm, no se recomienda auto-roscarlo para evitar romper el hexágono estriado S4-S6: hexágono externo, diámetro plataforma 4,2mm, encima del hexágono tiene una rosca para poder usarlo auto-roscado usando un transportador S3: hexágono externo, diámetro plataforma 3,1mm, debido a su menor emergencia se utiliza como alternativa donde no podemos poner un NK2, SK ó S4-S6

- sutura con seda de 3/000 ó 4/0000 comenzando por la descarga, luego el otro extremo de la incisión y finalmente la zona medial. Si despegamos a ambos la de la incisión es más sencillo suturar, y a veces se hace un pequeño cortecito a la altura de cada implante para evitar tensiones tras el cierre de la herida. Si nos interesa un mayor cierre mucoso ante la posibilidad de que se pueda abrir la herida, usamos en vez de un punto simple, un punto Blair Doneti o un punto Ebahi.

(no muy recomendable) tras la exodoncia legramos el alveolo, lavamos con suero o solución con tetraciclina, fresado y colocación del implante. Si el hueso es muy blando en vez de fresar usaremos expansores para compactar el hueso e incluso podemos profundizar más el alveolo para conseguir mayor estabilidad primaria. Otras veces se prefiere esperar 2-3 semanas tras la extracción para conseguir un alveolo más vascularizado y una mucosa periimplantaria más cerrada * implantación post-extracción

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MODULO 2 : ASEPSIA EN IMPLANTOLOGÍA RECURSOS NECESARIOS 1. Asepsia del gabinete dental: - limpieza de suelos y mobiliario con hipoclorito - despejar zona de trabajo y cubrir con paños estériles - aluminio esterilizado en zonas de contacto (lámpara, asas, manguera aparato rayos…) - radiografías toda la noche en clorhexidina 2. Asepsia del personal: - auxiliar de campo - ayudante instrumentista (estéril) -lavado de manos con agua y jabón y cepillo con Betadine® 2 minutos y luego lavado desde dedos hasta codos 3. Preparación del paciente: - realizar obturaciones, exodoncias y 2 días antes tartrectomia y enjuagues clorhexidina - vestirlo con bata, gorro y paños y retirar objetos metálicos - desinfección peribucal con clorhexidina (hombres afeitados y mujeres sin maquillar) - sedación con diacepán 10mg la noche anterior y media hora antes de la cirugía - profilaxis antibiótica con amox/clav 2g 1h antes/1g 6h después o eritro 1g/600mg 4. Instrumental quirúrgico: - pinza disección con dientes - agujas (L, S, XS) - bisturí redondo (hoja nº 15) - periostotomo de Molt o de Prichar (con forma de pala) - separadores (Farabeuf, Langerbeck, Minnesota, Semicircular, Hartman) - curetas - sonda periodontal (para medir) - lima de hueso - pinza gubia - filtro de hueso o rascador de hueso - pinzas Addson - portagujas, tijeras, sutura (seda) 5. Esterilización: - autoclave (134º C/2atm/3’ - 134º C/1atm/10’ – 121º C/1atm/20’) - glutaraldehido 2% (10 horas esterilización / 30 minutos desinfección) 6. Aparatología: - fisiodispensador rpm (20-15000) suero (50ml/minuto mínimo) - contraangulo 1:20 refrigeración interna y externa - caja quirúrgica

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SEDACIÓN EN ODONTOLOGIA Niveles de sedación - ansiolisis o sedación mínima - sedación consciente o moderada - sedación profunda 1. Benzodiacepinas (midazolán, diacepán, loracepán, cloracepán): - midazolán y diacepán se metabolizan por oxidación hepática (precaución con hepatópatas y ancianos) - cimetidina y eritromicina interactúan con midazolán (no usar) - ajustar dosis a peso ideal, no real - existe antagonista puro Anexate® (2ml sublingual) 2. Propofol: - mayor ansiolisis y menor sedación - recuperación más rápida - menor riesgo de parada respiratoria 3. Remifentanilo: - acción ultracorta - metabolismo no hepático (más seguro) - no se acumula (debido a metabolismo no hepático) - es usado junto a propofol ya que - refuerza analgesia - da mayor bienestar y confortabilidad - antagonista pudo: naloxona Pauta: - canalizar vía venosa (permite administrar antib, cortic, protec gástrico, antieméticos…) - monitorizar oxígeno, presión arterial y pulso - administrar gafas nasales - premedicación con midazolán - sedación con propofol o remifentanilo

SESIÓN CLÍNICA (Colocación de 3 implantes con elevación de seno) - incisión crestal perisulcular y descarga mesial - despegamiento hasta fondo de vestíbulo y cierto despegamiento por palatino - rascador de hueso + sangre venosa o suero fisiológico para hacer autoinjerto - pieza de mano a 40000 rpm (1:1) con fresa nº 8 para cordales se abre ventana - se retira ventana ósea y se despega membrana de Schneider del seno maxilar - posicionamiento de férula quirúrgica y conformación de los alvéolos - se emplea un NK2-3812 para reponer el 25 y dos NK2-4210 para el 26 y 27 - colocación de lámina Lyostypt® (Klockner) para separar membrana del seno - se rellena con Bio-Oss y autoinjerto y se cubre con otra lámina Lyostypt® - sutura 3/0, dos puntos en descarga, papila mesial, papila distal y finalmente dos puntos alrededor de cada implante, dando un cortecito en la mucosa vestibular para facilitar la adaptación de ésta.

MODULO 3 : OCLUSIÓN EN IMPLANTOLOGÍA 6


BASES DE LA OCLUSIÓN La oclusión se basa en 3 fundamentos

- posición (céntrica / habitual) - esquema oclusal (guía canina / orgánica) - dimensión vertical

El éxito de los implantes depende, a nivel de la oclusión, de las cargas que éstos soporten. Estas cargas pueden ser estáticas (relación céntrica y máxima intercuspidación) o dinámicas (lateralidad y protrusiva) Cuando existen dientes el montaje debe hacerse en máxima intercuspidación, pero si el paciente es edéntulo el montaje se realiza en relación céntrica

TOMA DE REGISTRO EN RELACIÓN CÉNTRICA Preferiremos el empleo de técnicas autoinducidas (jig de Luccia o férula de Michigan en dentados y arco gótico o rodetes rígidos en desdentados), pues los valores dados por las técnicas inducidas (manual o bimanual) son más difíciles de reproducir El Jig de Luccia se coloca entre los incisivos y tras un primer contacto vamos desgastando la resina hacia atrás permitiendo a la mandíbula reposicionarse hasta alcanzar la relación céntrica, pudiendo reflejarse sobre el Jig la distancia entre esta posición y la máxima intercuspidación, así como los movimientos de lateralidad La férula de Michigan se colocará en la arcada donde existan menos piezas dentarias y deben contactar sobre ella con la misma intensidad sólo las cúspides funcionales de la arcada antagonista La técnica del arco gótico consiste en el registro de los movimientos de lateralidades y protrusiva y las posiciones céntrica y habitual, mediante el uso de una cubeta mandibular con un puntero que se desliza sobre una pletina unida a una cubeta maxilar (sistema Centrofix®) La técnica de los rodetes rígidos de resina se basa en la confección de una especie de prótesis completa realizada toda de resina que permite al paciente, tras un cierto tiempo de uso y el progresivo desgaste de las interferencias oclusales, la reposición de la mandíbula en relación céntrica Con la ayuda del arco facial transferiremos estos registros al articulador, poniendo al paciente tumbado para que el arco quede estable, evitando la tendencia del paciente a morder la galleta para que no se mueva, esta galleta debe ser lo más fina posible

ESQUEMA OCLUSAL ¿CUAL ES LA OCLUSIÓN IDEAL? 7


Un buen esquema oclusal debe permitir el control de cargas que soportan el periodonto, la ATM, los dientes, la musculatura, y en su caso, las superficies oclusales de prótesis - Oclusión bibalanceada: existen contactos simultáneamente en ambos lados, pero realmente no asegura la estabilidad durante la masticación - Guía canina: canino protege en lateralidades a sector anterior, posterior y ATM - Función de grupo : en lateralidades contactan caninos y premolares del lado de trabajo - Oclusión mutualmente protegida u oclusión orgánica: en céntrica contactan posteriores, en protrusiva contactan anteriores y en lateralidades contactan caninos del lado de trabajo, protegiendo a la ATM y al resto de las piezas. Es la situación ideal Cuando el paciente no tiene problemas de ATM o el problema de sus facetas de desgaste es sólo muscular, entonces lo ideal es hacer una oclusión orgánica, pero cuando el problema de ATM es articular es mejor hacer función de grupo ya que al repartir la fuerza entre más dientes se evita sobrecargar la articulación. Para hacer un diagnóstico diferencial le ponemos al paciente una férula de Michigan con guía anterior, si mejora entonces el problema era muscular pero si sigue igual el origen es articular. Para conseguir una oclusión orgánica, en los dientes anteriores debe existir una guía anterior en ángulo de 45º (plano incisal) y en los posteriores siempre debe contactar la cúspide funcional inferior en la fosa o reborde superior y si se trata de una corona unitaria debe haber también contacto de cúspide funcional superior en fosa o reborde inferior. No hacer cúspides muy altas ni vertientes muy pronunciadas para favorecer la desoclusión.

TOMA DE LA DIMENSIÓN VERTICAL Existen diversas pruebas para averiguar la dimensión vertical, a saber, - pruebas fonéticas (decir la “s”) - proporción de los tercios faciales - pruebas estéticas (labios no pensionados, no arrugas…) sin embargo ninguna es exacta ya que no sabemos diagnosticar la perdida de D. V. Así pues, podemos encontrarnos ante tres posibles situaciones, es decir, - hay perdida de D. V. y desgaste dentario ( son aquellos pacientes que suelen adelantar la mandíbula para conseguir un contacto dentario anterior, y en estos casos es necesario desprogramar mediante el empleo de técnicas autoinducidas) - hay perdida de D. V. pero no desgaste dentario (por ejemplo en el Síndrome combinado de Kelly, donde el paciente ha perdido los incisivos superiores y la masticación de unos incisivos inferiores sanos contra una prótesis removible le ha acabado produciendo una marcada reabsorción en la premaxila superior) - hay desgaste dentario pero no perdida de D. V. (es la situación más compleja de rehabilitar porque no hay espacio para colocar la prótesis ya que la perdida de D. V. ha sido compensada por una extrusión de las piezas dentarias) Se considera adecuada la D. V. cuando existe presencia de espacio interoclusal en la posición de relajación postural, ausencia de contactos en fonación y un perfil correcto, sin embargo, ante la duda es mejor aumentar unos milímetros la D. V. que disminuirla.

ESTUDIO DE MODELOS 8


Cuando el paciente posea dientes anteriores y posteriores emplearemos un sistema de modelo partido para poder trabajar en los distintos sectores por separado siguiendo la siguiente sistemática: 1. Dientes anteriores en oclusión: retiramos los sectores posteriores y observamos si hay acoplamiento canino, si existe la posibilidad de conseguirlo o si es imposible * Imposible acoplamiento - clase II importante -> ortodoncia - clase III -> ortodoncia - mordida cruzada anterior -> ortodoncia * Posib. de acoplamiento

- tto por corrección (ortodoncia) setup - tto por adición (con composite) encerado diagnóstico - tto por sustracción (desgaste oclusal) tallado selectivo

2. Dientes posteriores en oclusión: montamos los sectores posteriores sin desmontar el sector anterior para comprobar la relación canina y la cantidad de discrepancia entre céntrica y habitual.

OCLUSIÓN EN IMPLANTOLOGÍA Dependiendo de la situación que nos encontremos a la hora de rehabilitar mediante prótesis sobre implantes, nos decidiremos por uno u otro esquema oclusal, por ejemplo, - sobredentaduras -> oclusión orgánica (no necesitamos bibalanceo pues la estabilidad viene dada por los implantes, además sobrecargaríamos más los sectores posteriores aumentando la reabsorción ósea y aumentando el riesgo de fracaso de los implantes) - prótesis híbrida -> oclusión orgánica - prótesis parcial fija del sector posterior -> oclusión orgánica, y si no es posible, haremos función de grupo pero minimizando los contactos en lateralidad - pequeña prótesis fija (1ó2 piezas excepto canino) -> contacto dental no simultáneo (debido a que el implante no se intruye al apretar, para evitar sobrecarga ponemos un papel de articular fino y se debe escapar en posición habitual pero que al apretar más si tenga contacto) - canino unitario -> si es clase I, no bruxista, el implante tiene longitud y grosor adecuados y no existen riesgos claros, haremos guía canina (oclusión orgánica) pero si tenemos cualquier duda haremos función de grupo (eso sí, lo más anterior posible, es decir, canino + incisivos, y si no se puede, pues la haremos posterior, o sea, canino + premolares)

MODULO 4 : PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 9


CARACTERISTICAS DEL PILAR Diámetro: en su zona de conexión dependerá del hombro del implante y en su emergencia dependerá de la anatomía de la pieza a reponer Grosor de la mucosa : lo ideal es un margen de restauración de 0,5-1mm en el surco periimplantario (espacio biológico). Este espacio biológico tiene 2mm verticalmente pero también tiene 1,5mm horizontalmente alrededor del diente/implante Angulación necesaria: se aceptan como máximo disparalelismos de 30º entre el eje del implante y el eje dentario Espacio interoclusal: lo ideal es un mínimo de 6mm, pero si tenemos poco espacio es mejor hacer la prótesis atornillada pues la cementada necesita un pilar mayor para tener retención, y además usaremos un tornillo de fijación más corto y de cabeza cruciforme para ajustarnos al espacio existente Técnica retentiva: de forma directa o sin pilares -> es atornillada directa / de forma indirecta, sobre pilares -> puede ser atornillada indirecta (prótesis atornillada atravesando el pilar), cementada (pilar atornillado y prótesis cementada encima) o por succión (telescópicas galvanizadas) SISTEMAS DE UNION Atornillada directa (la prótesis va atornillada al implante) el pilar debe ser lo menos cónico posible para una mayor retención, normalmente usamos esta técnica en prótesis unitaria que no vaya a soportar grandes tensiones. Para un mejor ajuste usamos un calcinable (tipo UCLA) que puede ser hexagonal o circular. En prótesis unitaria usamos el hexagonal para evitar rotaciones, pero en puentes múltiples empleamos circulares pues no tenemos problema de rotaciones y además sería es muy difícil conseguir ajuste pasivo con varios hexágonos. Atornillada indirecta (entre implante y la corona hay un aditamento intermedio) el pilar debe ser más cónico para compensar posibles desajustes de paralelización, técnica indicada cuando tenemos varios implantes disparalelos y queremos un ajuste perfecto. La unión entre este pilar intermedio y el implante puede ser de base hexagonal o roscada. Esta última asegura un mejor ajuste pero si tenemos que tallar el pillar usaríamos base hexagonal pues si enroscamos más o menos podemos variar la posición del pilar.

TIPOS DE PILARES 10


Calcinables colados (tipo UCLA) prefabricados en material polimérico, sobre ellos se hace la técnica a la cera perdida y se cuela el conjunto. Pueden ser hexagonales o circulares. Tienen la ventaja de poder modelar el pilar pero poseen un peor ajuste. Son los más económicos Mecanizados (prefabricados) tienen un mejor ajuste que los calcinables, pero apenas permiten modelar el pilar. Encontramos un amplio stock, a saber, metálicos o cerámicos, de base roscada o hexagonal, mayor o menor altura protésica y transmucosa y dos conicidades posibles (los más cónicos los usamos en prótesis atornillada para facilitar el ajuste pasivo y los menos cónicos para prótesis cementada y así aumentar la retención). Sobrecolados (metal + calcinable) tienen lo mejor del calcinable (modelables) y lo mejor del mecanizado (buen ajuste) y también son los más costosos. Constan de una base metálica y una parte calcinable encima que se cuela en un metal de menor punto de fusión, son siempre de base hexagonal y pueden ser axiales o angulados. Merece la usar este tipo de pilares cuando se hace prótesis unitaria estética con corona de porcelana tipo Empress. Situaciones posibles usando NK2

Tipo de aditamento

Atornillada directa unitaria Atornillada directa ferulizada Atorn. indirecta unitaria con pilar sin tallar Atorn. indirecta con pilar tallado Atorn. indirecta con poco espacio interoclusal o si existe dificultad de ajuste pasivo Cementada sobre pilar sin tallar Cementada sobre pilar tallado

Calcinable hexagonal 9020 Calcinable circular 9025 Cabezal tronco-cónico 2º-5º roscado SK9402-9405 Cabezal tronco-cónico 5º hexagonal 9010 Cabezal cónico 12º SK9412-M-L Cabezal tronco-cónico 2º-5º roscado Cabezal tronco-cónico 5º hexagonal

Referencia

SK9402-9405 9010

Para un mejor ajuste, lo mejor es usar sobrecolados, luego mecanizados, y si usamos calcinables, colarlos en titanio o metal noble. Además, cuando hacemos pilares unitarios conviene hacer un surco de inserción para aumentar la retención e impedir rotaciones, este surco es mejor que vaya por distal o mesial. Quizá es mejor atornillada que cementada, pero cuando tenemos que corregir errores de posición de los implantes debemos usar una técnica cementada ya que con pilares colados podemos Vestibularizar o palatinizar los pilares. Por tanto, cuanto más paralelo queden los pilares, más fácil resultará poner prótesis atornillada directa. Lo más complejo a la hora de posicionar los implantes es la colocación mesiodistal, para facilitar esto podemos usar una férula termoplástico que vaya por las caras oclusales con una extensión por la cresta con unos agujeritos donde irán los implantes, marcamos con la lanceolada y luego ya podemos abrir la encía. Requisitos mínimos para prótesis cementada: -

3mm de espacio libre interoclusal chanfer de 0,4-0,5mm 2º-5º de convergencia axial 11


-

rieleras axiales superficie rugosa chorreada mínimo 4-5mm de pilar (si tenemos menos espacio debemos hacer atornillada)

PROTOCOLO POST-QUIRURGICO Tras la cirugía dejamos los implantes tapados con una arandela de teflón [una semana] Retiramos puntos [una semana] Revisión [un mes] Se retira arandela de teflón y se pone tornillo transepitelial de cicatrización (si algún implante se ha cubierto de encía, tantearemos con sonda y al entrar en el agujero del implante cortamos encía con bisturí circular de 4mm alrededor del agujerito de referencia, sin miedo pues tenemos la arandela protegiendo el cuello del implante) [dos semanas] Se coloca prótesis provisional o definitiva. En prótesis cementada, en ocasiones es mejor poner los provisionales con corega para que el paciente se los pueda quitar y cepillarse bien los pilares y para tapar la entrada del tornillo en el pilar podemos usar un cemento provisional como el Systemp Link (de Ivoclar), Cuando hacemos expansión usamos fresa avellanadota antes de poner implante para liberar tensiones, con esta fresa nos iremos un poco más hacia palatino pues es más fuerte, evitando que al poner el implante vaya a ceder la tabla vestibular pues ésta es más débil. Lo ideal al poner el implante es que ¾ partes entren manualmente y sin usar la palanca. Si notamos que cuesta entrar mucho, para evitar provocar necrosis por avascularización, sacamos el implante y si vemos que no sangra el alveolo lo rascamos con cucharilla y volvemos a introducir el implante, es muy probable que ahora si entre casi completo (ya que hemos usado el propio implante como expansor). Esto es garantía de éxito. Existe un hueso de origen porcino tipo puty (casa Osteogenos) que se manipula como una plastilina, más fácil de usar que el Bio-Oss.

TOMA DE IMPRESIONES EN PROTESIS SOBRE IMPLANTES La diferencia de la prótesis sobre implantes es que no tenemos ligamento periodontal que nos permita cierta resiliencia, de modo que la impresión debe ser lo más exacta posible para que no existan desajustes que imposibiliten un ajuste pasivo. Todo material tiene una recuperación inmediata y otra más tardía, pero siempre existe una deformación permanente, y menor será cuanto más cuidado tengamos al retirar la impresión, así pues, para minimizar esta deformación tomaremos una serie de precauciones: - usar una cubeta individual en vez de estándar (y mejor con rieleras que perforadas porque por los agujeros puede entrar silicona al sacarla y aumentar la deformación) - distribuir la silicona uniformemente alrededor del elemento que queremos copiar - en caso de usar cubeta estándar, ésta debe ser rígida, no plástica - el tiempo entre el tallado y la impresión debe ser menor de una semana Tipo de pilares de transferencia:

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Pilares cuadrados -> Técnica directa o de arrastre, con cubeta abierta. Esta técnica se usa cuando los implantes están muy disparalelos, para minimizar la deformación de la impresión Pilares cónicos -> Técnica indirecta o de reposicionamiento, con cubeta cerrada. Esta es la técnica que se usa por defecto, es más sencilla aunque existe una mayor deformación del material ya que tenemos que quitar y volver a poner el transfer en la impresión. Técnica directa o de arrastre

Técnica indirecta o de reposicionamiento

- con cubeta abierta (individual fenestrada) - pilar de transferencia retentivo (“T” Klockner) - tornillo de fijación corto o largo (según caso) - réplica del implante de base hexagonal - usaremos un material rígido (polieter)

- cubeta cerrada (mejor individual que estándar) - pilar de transferencia cónico con muesca de referencia - tornillo de fijación corto - réplica de base hexagonal o roscada - material flexible (silicona)

Si no estamos seguros de que ha ajustado bien el transfer podemos hacer un radiografía. En la sistemática Klockner, además de los pilares cónicos y retentivos, existe un tercer tipo de transfer dorado circular, que no tiene muesca, de modo que sólo reproduce la posición del implante pero no la situación de su hexágono. Por tanto su uso está limitado cuando hacemos prótesis ferulizadas con pilar calcinable de base circular. Otro caso en el que usamos estos pilares dorados es cuando tenemos que hacer una cubeta individual en una rehabilitación superior completa sobre implantes (ya que no tenemos ninguna referencia de altura de los dientes adyacentes para confeccionar la cubeta). En este caso ponemos los pilares dorados y tomamos un alginato, luego ponemos replicas con vainas (para poder recuperar las réplicas) y con este modelo el laboratorio podrá hacer una cubeta individual para la toma de impresión definitiva, ya que ahora si conoce la posición exacta de cada implante y la altura del transfer para poder darle a la cubeta la altura adecuada. En rehabilitaciones orales superiores primero hacemos el lecho del canino, pues es la posición más fácilmente reproducible (basándonos en la situación del arbotante piriforme) y a partir de aquí vamos haciendo el resto de los lechos usando el paralelizador. Luego vamos a la otra hemiarcada y para paralelizar estos implantes con los que ya hemos puesto, colocamos un transfer en uno de ellos (ya que no podemos utilizar el paralelizador al estar los implantes puestos) y hacemos el lecho del canino contra lateral, y a partir de este haremos el resto.

SOBREDENTADURAS En paciente edéntulo con marcada reabsorción centrípeta maxilar y centrífuga mandibular no podemos poner prótesis fija ya que tendríamos que vestibularizar mucho los incisivos superiores, en este caso es mejor una sobredentadura. Estas pueden ser de resina acrílica o de composite sobre estructura metálica, pero no de metal-porcelana. En maxilar superior necesitamos un mínimo de 4 implantes para hacer una sobredentadura, aunque ésta será tipo completa (apenas algo más escotada) porque será implantoretenida pero 13


mucosoportada, pero si queremos hacer una sobredentadura implantosoportada sin paladar entonces tendremos que poner al menos 6 implantes. En maxilar inferior el mínimo es de 2 implantes para implantoretenida y de 4 para implantosoportada. Indicaciones de las rótulas:

-

implantes muy separados crestas alveolares puntiagudas ubicación diagonal de implantes extremos libres

Ventajas y desventajas de rótulas respecto a barras:

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menor retención que barra -> muy relativo (depende del número de rótulas) difícil reparación -> es peor en las barras disparalelismo -> no hace falta que implantes estén paralelos pues se corrige con aditamentos las rótulas tienen mejor higiene que las barras

Rótula Klockner: Elementos: arandela (plana/angulada 4º), bola (hexagonal/roscada), tornillo de cierre y cazoleta de teflón. Para saber si usaremos arandelas anguladas, ponemos tornillos largos en los implantes para valorar el paralelismo. Tras quitar los tapones de teflón ponemos arandela, rótula y cerramos con el tornillo. Encima ponemos la cazoleta de teflón y tomamos una impresión de alginato, luego quitamos el teflón y dejamos al paciente con las rótulas puestas (si tiene prótesis anterior, la rebajamos para que no estorben las rótulas y pueda seguir usándola). Cuando el laboratorio nos termine la prótesis podemos tomar con ésta una impresión de silicona para un mejor ajuste (aunque esto no es imprescindible). Cuando tenemos la prótesis lista, ponemos las cazoletas de teflón (pero antes colocamos un dique de goma en el cuello de la rótula para evitar que el acrílico se sobre-extienda y no podamos quitar la prótesis), rellenamos de acrílico las orificaciones de la prótesis y la posicionamos haciendo que el paciente muerda y esperar a que fragüe, luego se pulen los contornos y se le da la prótesis al paciente. Si tenemos 4 rótulas se pone acrílico en las dos más distales y tras acostumbrarse se rellenan las dos mesiales. La prótesis inferior no necesita estructura colada, pero si un refuerzo ovalado, sin embargo la superior si requiere de una estructura colada pues el refuerzo debilita aún más la prótesis. Para montar en articulador un desdentado total con implantes para sobredentadura superior y dientes en arcada inferior tomamos un alginato con los pilares dorados y el laboratorio nos hace una placa de resina con 3 rodetes también de resina (uno anterior y dos laterales) para conseguir la relación céntrica de forma autoinducida (funcionaría como un Jig de Luccia), así, gracias a esta placa podremos tomar un registro de R.C. y otro con la horquilla para montar el modelo en articulador.

MODULO 5 : TÉCNICAS DE REGENERACIÓN 14


DEFINICIONES -

Injerto óseo (autólogo, con células vivas) Implante óseo (heterólogo o autólogo, sin células vivas)

CLASIFICACIONES DE INJERTOS -

Según origen (autólogo, homologo, heterólogo, material de síntesis) Según relación zona donante-receptora (orto o heterotópico) Según disposición (onlays, inlays, en puente) Según estructura (corticales, esponjosos, particulados, pasta ósea, papilla ósea, compuestos)

Corticales (sólidos)

Son cortical pura de hueso denso, sirven como soporte estructural (onlays), el único inconveniente es que no tienen una incorporación completa Esponjosos (porosos)

Aseguran fusión y corrigen defectos de continuidad, tienen buena revascularización (incorporación rápida), pero no reconstruyen defectos extensos. Se usan para cirugía tipo I, II y III Tipos de Cirugía A caballo entre ambos, con las ventajas de los dos, I Campo estéril presentan revascularización rápida y buena resistencia II Campo limpio contaminado (boca) biomecánica III Cirugía contaminada (periodont activa) IV Cirugía sucia (periodontitis supurada) Corticoesponjosos

Particulados (chips)

Son pequeños fragmentos óseos (obtenidos con gubia o molinillo), no se usan mucho porque el organismo los acaba expulsando a través de la encía. Pasta ósea (puty)

Consiste en una mezcla de componentes (por ejemplo, Bio-Oss + autólogo esponjoso), se suele usar con plasma rico en plaqueta (PRP), tiene rápida revascularización (incorporación completa entre 18-23 horas)

MECANISMOS DE RESPUESTA TISULAR A LA INJERCION O IMPLANTACION OSEA Osteogénesis: capacidad de formación de osteoblastos, es lo ideal - aporta células vivas - sólo se consigue con injertos autólogos frescos (microvascularizados o no) - en los no microvascularizados sólo sobreviven las células de los 0,3 Mm. + periféricos del injerto - deben ser correctamente manipulados para evitar que pierdan sus propiedades, conservados en suero salino, no en sangre, y actuar con rapidez Osteoinducción: capacidad de las células mesenquimatosas de diferenciarse en osteoblastos - consiste en una inducción osteogénica - se consigue con células mesenquimales pluripotenciales o con proteínas morfogénicas (BMPs de 1 a 7) ya que éstas inducen a las células mesenquimales a diferenciarse - Hay por tanto material sin células vivas y con capacidad osteoinductora como por ejemplo un injerto autólogo sin células vivas o el PRP… 15


Osteoconducción: capacidad de que penetren las yemas vasculares del lecho en el interior del injerto - es una trama indolente - células mesenquimatosas predeterminadas - ejemplo: sulfato cálcico, biocristales… Osteofilia: permite el crecimiento óseo alrededor pero no es incorporado por las yemas vasculares - en ocasiones existe un crecimiento superficial en determinados materiales, pero no se deben usar ya que no se integran - ejemplo: gránulos de polimetilmetacrilato

INCORPORACION DE AUTOINJERTOS OSEOS Esponjosos frescos: - periodo de reabsorción y reemplazo: 1 año (al año es totalmente sustituido) - periodo de integración estructural y biomecánica: 6 meses (tiempo que hay que esperar para poder implantar, hoy en día se ha reducido a 2-4 meses) Corticales frescos: - reabsorción y reemplazo: nunca (hasta el 90% del volumen al año) - integración estructural: 2 meses (se modela espacial y temporalmente como el hueso al que reemplaza siempre y cuando este sometido a cargas similares) Aloimplantes: No tienen células vivas por tanto no son injertos, sino implantes, y por esta razón no tienen capacidad osteoinductora, sólo osteoconductora. Existen 3 patrones de incorporación: satisfactoria, rechazo o situación indolente (permanece en el alveolo pero no se forma hueso) dependiendo de cómo hayan sido tratados, a saber, - criopreservación (por frío, sólo en hospitales) - liofilización (mueren 100% células y 80% sustancias osteoinductoras) - decalcificación y desproteinización (es mejor que el sólo liofilizado pero poco osteoinductor) - radiación (no tiene propiedades osteoinductoras a partir de los 2 Rads) - óxido de etileno (libera metabolitos que inhiben osteoinducción) - autoclave

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA INCORPORACION 1. Factores relativos al receptor A. Locales

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Tasa de reparación fractuaria del lecho (es la capacidad de las células osteoinductoras del lecho a responder a estímulos osteoinductores, cuanto mayor es, menor será el % de fracasos) Lecho receptor con superficie de aposición/reabsorción Implantación orto o heterotópica (no determinante) Interferencias físicas o biológicas en la implantación (material purulento, respuesta inflamatoria intensa o cuerpos extraños) Tejido receptor necrótico (compromiso de respuesta vascular) o intensamente irradiado (compromiso células osteoprogenitoras por radiación * En dosis > a 50 cGays se aconseja el empleo de oxígeno hiperbárico a 2,2 ATA, 20 sesiones antes y 10 después de implantar, además de 3 semanas de antibióticos tras la cirugía) 16


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Volumen del defecto óseo a reconstruir (a > volumen: > tiempo de incorporación, > frecuencia de mal unión y fractura, > necesidad de fijación rígida y selección de material óseo con amplia superficie interna de contacto, < tasa de incorporación y < relación de superficie entre hueso nativo e injerto óseo Creación de lecho espacialmente adecuado Calidad del hueso receptor: esclerótico, osteoporósico (no implantar), tumoral, displásico, dañado por técnica quirúrgica morbil…

B. Sistémicos - Respuesta inmunológica - Especie (El índice IAM indica la capacidad de reparar fracturas, incorporar materiales óseos y responder a sustancias osteoinductoras. Hombre(1)-Perro(1,5)-Rata(5,15)-Ratón(15,6) - Farmacológicos (quimioterápicos, drogas mielosupresoras o antimetabólicas, también precaución con medicamentos y disminuyan el retorno venoso o la remodelación ósea como pueden ser los AINEs, esteroides, difosfatos, hormonas…) - Malnutrición y enfermedades metabólicas óseas (no demostrado) - Edad del receptor (no afecta a los membranosos pero si a los endocondrales, siendo la reabsorción de estos últimos del 50% en sujetos maduros y del 75% en inmaduros. Así, en menores de 12 años ponemos membrana pero no rellenamos con nada pues el propio coágulo es capaz de regenerar hueso sin problema) 2. Factores relativos al material óseo -

Técnica de preservación de injertos (no dejar secos, debemos conservarlos en suero salino estéril (no en sangre), a temperatura ambiente, durante el menor tiempo posible) Tamaño de partícula ósea (mínimo 75-125 micras, ya que un tamaño menor no favorece las propiedades osteoinductoras) Componentes óseos Orientación del injerto (cortical hacia fuera y esponjosa hacia dentro) Viabilidad del injerto (fresco, microvascularizado, conservado) Tipo de fijación (una fijación rígida aumenta el volumen de supervivencia y la velocidad de revascularización y diminuye la reabsorción final, mejorando la calidad de unión injerto-hueso) Dimensiones del injerto Origen embriológico del hueso (osificación membranosa: >reabsorción, mandíbula, maxilar y cresta ilíaca / osificación endocondral:
SELECCIÓN DEL MATERIAL IDEAL La mejor opción de injerto es el hueso autólogo, y lo podemos obtener de forma extraoral de calota craneana (cortical), tibia (esponjosa por trefinado) o cadera (esponjosa o cortical), o bien intraoral de mentón o tuberosidad retromolar. Sin embargo no existen protocolos cerrados, de modo que seleccionaremos el injerto en base a nuestras necesidades y limitaciones, ya que el material ideal sería el + fuerte, + osteoinductor, > incorporación, < morbilidad, + económico, > disponibilidad, mejor adaptación morfológica.

ATROFIA ALVEOLAR (ETILOGIA Y CLASIFICACION)

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Perdida dentaria -> ausencia de estrés sobre el hueso -> atrofia alveolar Las causas pueden ser mecánicas, inflamatorias o sistémicas y metabólicas Clasificación morfológica del reborde alveolar de Kent (1982) Clasificación de calidad ósea de Lekholm y Zarb (1985)

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Clasificación fisiopatológica de Cadwood y Howell (1988)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Altura adecuada, anchura disminuida Altura y anchura disminuidas Reabsorción completa hasta hueso basal Reabsorción que afecta incluso al hueso basal

Hueso compacto homogéneo Gruesa cortical envuelve a hueso travecular adecuado Delgada cortical envuelve a hueso travecular adecuado Delgada cortical envuelve a hueso travecular poco consistente Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI

Dentado Post-extracción Reborde redondeado, altura y anchura adecuadas Reborde afilado, buena altura, anchura insuficiente Altura y anchura inadecuadas Existe perdida incluso de hueso basal

Altura ósea hasta seno maxilar Clasificación de Match de atrofía >10mm 8-10mm ósea maxilar 3-8mm <3mm

Tratamiento indicado Elevación atraumática Elevación e implantación en misma sesión Elevación e implantación en misma sesión Elevación e implantación en sesiones diferidas

El objetivo de la cirugía preprotésica es crear una estructura de soporte adecuada para la rehabilitación protésica o implantológica, mediante la eliminación de obstáculos (Ej. torus) y la reconstrucción de defectos óseos (injertos) El injerto ideal para rellenar una elevación de seno es PRP + esponjosa, sino PRP + hueso heterólogo (Bio-Oss), y sino sangre + hueso autólogo o heterólogo. Para mantener el injerto en su sitio usamos una membrana que puede ser reabsorbible (bien de colágeno o de ácido poliláctico/poliglicólico) o no reabsorbible (de titanio o teflón). La zona donde hemos sacado el autoinjerto la podemos rellenar de oximetilcelulosa (Surgicel), un agente hemostático para evitar hematomas y mejorar así el postoperatorio.

INJERTO DE MENTÓN Podemos usarlo para elevaciones subíntrales de seno unilaterales (no alcanza para dos) y defectos alveolares (máximo clase 3, para 2-3 dientes). Usamos oximetilcelulosa (hemostático) para evitar el sangrado tras hacer el fresado del mentón (no usar membrana de colágeno). Los tornillos de fijación no deben estar cerca de la zona crestal ya que siempre hay algo de reabsorción alrededor de éstos, pudiéndose comprometer la puesta de implantes.

Zona de seguridad (regla de los 5mm) (para mayor seguridad hacer TAC)

5mm por encima de la basal  5mm por debajo del ápice de los incisivos 

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5mm por delante del dentario  5mm de profundidad de fresado 

Complicaciones posibles

ligera disestesia en región centrolabial (es normal)  hematoma (no son frecuentemente amplios)  abertura de herida ( para evitarlo dieta blanda y enjuagues suaves) 

INSTRUCCIONES LABORATORIO P.R.G.F. (Para pedir a un laboratorio de análisis clínicos que nos preparen P.R.P.) -

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Tomar 20cc divididos en dos tubos de 10cc La velocidad de la centrifugadora será de 1800 r.p.m. El tiempo será de 8 minutos La sangre, te ruego me la separes en cuatro tubos estériles mediante pipeteado. Los primeros 500 microlitros (0,5cc) que serán la fracción I y se trata de un plasma pobre en plaquetas; los siguientes 0,5cc serán la fracción II; la fracción III será el plasma más rico en plaquetas y en factores de crecimiento, y por tanto el que más nos interesa (son los 0,5cc que están inmediatamente encima de la serie roja); la fracción IV será la serie roja. Te ruego me etiquetes los tubos según el orden establecido. Para la activación usaremos 50 microlitros de cloruro cálcico (0,05cc) al 10% por cada cc de plasma rico en factores de crecimiento (fracción III) Te agradecería que envíes este material a través del acompañante del paciente.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA Damos el doble de la dosis terapéutica X horas antes del tratamiento, siendo X el tiempo para alcanzar el CMI (concentración mínima inhibitoria), luego damos una dosis simple a la mitad del intervalo terapéutico y continuamos dando dosis a intervalo terapéutico hasta completar las 48 horas. Por ejemplo, para la amoxicilina, que tiene un CMI de una hora, la profilaxis sería 1g 1hora antes, 500mg 4 horas después y 500mg cada 8 horas hasta las 48 horas.

MODULO 6 : CARGA INMEDIATA

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FASES DE LA BIOLOGÍA OSEA PERIIMPLANTARIA La carga inmediata no sólo no interfiere en la osteointegración sino que aumenta la osificación en la zona periimplantaria Factores para el éxito de la carga inmediata - Buena estabilidad primaria del implante - Reducción del nivel de micromovimiento en la interfase hueso-implante, sobre todo si son varios implantes (ferulización) Con carga inmediata evitaremos dos peligros - Perdida ósea - Encapsulación de tejido fibroso (fibrointegración) Fases de la biología ósea periimplantaria: 1. Fase de inflamación o de coágulo (inicio – día 3º) en este tiempo la prótesis debe estar ya en boca (carga inmediata) y sino haremos carga diferida (a los 2 meses), pues a partir del 3er día se dispara el nivel de osteoclastos y el implante puede fracasar. 2. Fase de granulación (proliferación y diferenciación celular) (día 3º - día 14º) 3. Fase de formación de hueso (hueso reticular) (2ª semana – 6ª semana) durante esta fase existe también un proceso de resorción ósea que es prácticamente inexistente en el caso de hacer carga inmediata . 4. Fase de modelado-remodelado (hueso laminar) (6ª semana – 14ª semana) Siendo el modelado la capacidad del hueso de adaptarse al espacio existente y el remodelado la acción de osteoblastos y osteoclastos de responder a los requerimientos de fuerza y tensión. Para evitar necrosis, la colocación del implante con el tapón plástico de su estuche debe llegar casi hasta el final, y sólo completar con llave las dos últimas espiras, sino estaremos comprimiendo mucho el hueso con el consecuente riesgo de necrosis y pérdida del implante. Asimismo, cuando la cresta es muy angosta podemos usar un disco de corticotomía y cortar un poco la cortical para que sangre y expanda el hueso sin riesgo a que se fracture. El hueso cortical es importante principio para conseguir estabilidad primaria, sin embargo, la calidad del hueso esponjoso es la que da durabilidad del implante a largo plazo. Por ello es muy importante que el alveolo este sangrante cuando coloquemos el implante, de modo que cuando tengamos un alveolo seco podemos irritar el hueso con fresa Lindeman para provocar mayor sangrado y mejorar el pronóstico del implante. En la unión hueso-implante no sólo influyen factores biológicos sino también la superficie del implante, así pues, si las rugosidades de esta superficie son <2micras se depositan sobre ella osteoblastos (dando lugar a la osteointegración) pero si son >10micras se depositan fibroblastos (fibrointegración), por ello el futuro son los materiales nanofásicos (rugosidades <1micra).

IMPLANTE UNITARIO, ESTÉTICA ANTERIOR Y CARGA INMEDIATA

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Existen dos aspectos a tener en cuenta: - Quirúrgicos: diseño incisión, colocación en 3d (AC/VL/MD) y selección tipo de carga - Protésicos: creación de la papila y diseño de prótesis definitiva o provisional

Diseño de incisión: - Sin respetar las papilas (> pérdida ósea y > pérdida de papilas) - Respetando papilas (mantenemos mayor cantidad de tejido queratinizado -> mejor sellado biológico y mejor estética) Colocación en 3 dimensiones: - Mesio-Distal: distancia entre implantes >=3mm y entre implante y diente >=2mm. Si este espacio es menor, la reabsorción alrededor del gap de conexión (espacio biológico) hará que se pierda la cresta ósea y baje la papila, quedando un hueco interdental) - Apico-Coronal: El gap de conexión debe quedar enterrado en el hueso 2-3mm, o lo que es lo mismo, a nivel del límite amelocementario (siempre que no exista reabsorción ósea) En pacientes periodontales, si al abrir vemos que hay retracción gingival no podemos dejar el gap en relación al margen amelocementario, sino que tendremos que utilizar como referencia el nivel óseo, y si hace falta regularizaremos el hueso. - Vestíbulo-Lingual: No utilizar implantes muy grandes en sector anterior, y ante la duda, lo colocaremos ligeramente hacia palatino para evitar transparencias del implante a través de la encía. Selección de carga: Lo fundamental es conseguir una buena estabilidad primaria del implante sobre todo en carga inmediata, y para ello la fuerza de inserción debe ser entre 20 y 40 Ncm2. Diseño de prótesis: Entre dos dientes naturales la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea debe de ser como máximo de 5mm (si es mayor, la papila se retrae). Entre dos implantes esta distancia será de 3-3,5mm y entre diente e implante de 6mm. Para medir la altura que tenemos de hueso hasta el seno maxilar, vamos roscando una lima de 40# y cuando notemos un tope es que hemos llegado a la cortical del seno. Igualmente podemos usar una lima antes de comenzar con el fresado para comprobar que el eje escogido es el correcto, además de minimizar un posible daño en el periodonto de los dientes adyacentes. La sustitución de un molar puede hacerse con un implante aunque es mejor usar dos, sin embargo si no podemos dejar 2 Mm. entre diente y diente y 3mm entre implantes, entonces es mejor colocar un único implante. Antes de poner un unitario en la zona anterior es fundamental valorar radiográficamente el nivel de la cresta. Usando carga inmediata podemos conseguir una mejor estética, fundamental en sector

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anterior, ya que nos permite un mejor manejo de tejidos blandos. Así, tras colocar el implante tomamos impresión y hacemos una carga inmediata con provisionales.

IMPLANTES INMEDIATOS, POST-EXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA Implante inmediato post-extracción: insertado en el alveolo donde se ha realizado la exodoncia del diente o resto radicular

Indicaciones: - Fracturas dentarias - Patología periodontal Contraindicaciones: - Presencia de infección aguda -> falta de retención primaria

Ventajas: - Colocación en la posición ideal (donde estaba originalmente el diente, aunque en ocasiones conviene modificar el eje de inserción un poco hacia palatino para una mejor estética) - Menor reabsorción ósea - Reducción del tiempo de tratamiento Tipos de implantes post-extracción: - Inmediatos (se colocan inmediatamente tras la exodoncia) - Diferidos (dos meses tras la extracción) - Tardíos (más de 3 meses después de la exodoncia, consiguiéndose >contacto hueso-implante, >pérdida ósea y >pérdida de D.V.) Consideraciones intraoperatorias: - Correcto fresado del alveolo y sangrado del mismo - Eliminar los restos epiteliales - Estimular el proceso de neoformación ósea Colocando la prótesis provisional de forma inmediata conseguimos: - Menor pérdida de hueso - Mejor conformación gingival - Mejor estética (el paciente no se queda en ningún momento sin dientes) - Evitamos los colgajos de la primera cirugía - Evitamos la segunda cirugía Claves para el éxito en implantes inmediatos: - ser conservador en la exodoncia - ser conservador durante la inserción del implante Protocolo tradicional: Exodoncia  esperar formación de hueso (6 meses)  insertar implante  esperar osteointegración (2 meses)  colocación de prótesis provisional  conformación de tejidos blandos (1 ó 2 meses)  colocación de prótesis definitiva Protocolo actual:

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Exodoncia -> colocación implante inmediato y colocación de prótesis provisional (en una o dos sesiones) -> esperar osteointegración y conformación de tejidos blandos (2 meses) -> colocación de prótesis definitiva (pero taponamos los agujeros de los tornillos de cierre con cemento provisional) -> tras 1 ó 2 meses volvemos a atornillar a 20 Ncm2 y tapamos con composite

Claves para realizar este protocolo: - Evaluar la arquitectura gingival - Evaluar su estrecha relación con el hueso - Forma del diente a sustituir - Carga que va a recibir nuestro diente - Cuidado en las zonas posteriores Dificultades en este protocolo: - Evitar quitar hueso en la exodoncia - Evitar exposiciones - El diámetro final del diente debe ser similar al del diente extraído Fase restauradora provisional inmediata: 1. La restauración se confecciona previamente en el laboratorio 2. Tallamos los calcinables 3. Probamos que entre el calcinable dentro de la prótesis y rellenamos con resina rápida la interfase 4. Se colocan los transfers y con las réplicas se reproduce la posición exacta de los implantes y se hace la prótesis definitiva CASOS CLÍNICOS Para que el laboratorio sepa donde tiene que poner el punto de contacto, medimos desde la cresta ósea 5mm y vemos en que parte de la corona estamos (a cuantos Mm. del borde gingival) y ésta es la medida que le damos al laboratorio (ya que al no ver en el modelo la cresta ósea, no pueden usarla como referencia) Si el paciente es bruxista, la prótesis inmediata también está indicada pero en vez de dejar contactos en pin, dejamos los implantes ligeramente libres de oclusión. Debemos de intentar siempre conseguir encía queratinizada por vestibular y lingual para conseguir un buen sellado gingival. Cuando por lingual hay poca encía queratinizada (sobre todo en maxilar inferior) haremos la incisión un poco más hacia vestibular para así tener encía adherida en ambos lados. En rehabilitaciones de arcada completa con prótesis provisional cementada, podemos dejar un par de muñones atornillados para evitar que la prótesis pueda salirse al degradarse el cemento provisional. En casos de prótesis inmediata con sobredentadura, durante los dos meses que lleve la prótesis provisional dejaremos liberadas las zonas de contacto con los implantes para evitar que se ejerzan fuerzas laterales dañinas sobre unos implantes que se están osteointegrando.

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Cuando tenemos un implante inmediato unitario sin mucha estabilidad primaria podemos ferulizarlo a los adyacentes con una prótesis provisional tipo Maryland. Igualmente es factible hacer prótesis dento-implantosoportadas ferulizando dientes e implantes. En rehabilitaciones completas superiores, cuando no hacemos prótesis inmediata y no conseguimos una buena estética gingival, podemos sobrecontornear un poco la porcelana para mejorar la estética. En sobredentaduras superiores los implantes deben ir en la posición de caninos y primeros molares (13, 16, 23 y 26). Si ponemos 4 implantes pero vemos que tiene suficiente retención con 2, a la hora de poner las cazoletas de teflón ponemos dique de goma protegiendo los otros 2 de modo que la prótesis estará soportada por los 4 pero sólo retenida por 2. Cuando hacemos prótesis fija cementada sobre pilares troncocónicos podemos tomar impresión con transfers y enviar al laboratorio para que talle los pilares o podemos tallarlos nosotros y tomar la impresión como si fueran dientes naturales. Los EPCI (Emergente Para Carga Inmediata) son unos casquillos especiales para usarlos con esta técnica. Así mismo podemos emplear una resina (Picun-plast) para ferulizar estos casquillos y hacer la prótesis provisional inmediata de una forma sencilla.

URGENCIAS MÉDICAS EN LA CLÍNICA DENTAL Criocorticotomía: ante un bloqueo de vías aéreas que no se resuelve, con esta maniobra evitaremos hipoxia, sudoración y muerte por asfixia 1. cabeza en hiperextensión 2. localizar tiroides y cricoides y membrana cricotiroidea 3. perforar membrana y poner cánula para prefundir vías aéreas Fármacos imprescindibles en clínica: Adrenalina: aumenta T.A. (amp. 1cc. al 1:1000) se usa ante reacciones alérgicas, shock, procesos asmáticos y paro cardíaco Afinitrina(nitroglicerina): vasodilatador coronario (grageas 1mg + aspirina infantil) ante síncope Metilprednisolona: antiinflamatorio muy potente (amp 40, 125, 500mg) ante shock Morfina: analgésico muy potente (amp 10mg cloruro mórfico) ante infarto agudo de miocardio y edema agudo de pulmón Glucosmon: ante crisis de hipoglucemia

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MODULO 7 : IMPLANTES EN CONDICIONES ADVERSAS REGENERACIONES, CORTICOTOMÍAS Y ELEVACIONES DE SENO MAXILAR Requisitos mínimos para el éxito de implantes a largo plazo: Anchura ósea: 7mm mínimo (4mm implante + 1,5mm de pared ósea a cada lado) La primera reabsorción ósea es en anchura por lo tanto es más frecuente el fracaso por hueso estrecho que por falta de altura ósea Altura ósea: 7mm para ferulizados, y para unitarios, 9mm en mandíbula y 11mm en maxilar) Cuando nuestro hueso no cumple estos requisitos y queremos tener un buen pronóstico a largo plazo necesitamos recurrir a técnicas de remodelación ósea

Técnicas de remodelación ósea: -

Regeneración

- interna (sinusal / nasal) - externa (vestibular / crestal / lingual)

-

Desplazamiento

- corticotomía (1 fase / 2 fases) - expansión de crestas

REGENERACIÓN EXTERNA VESTIBULAR Incisión en “L” (convergente hacia arriba) en encía libre por vestibular, siendo el ángulo de entrada del bisturí hacia arriba y colgajo de espesor total, luego fresado y colocación del implante (al comenzar el fresado podremos ver la fresa asomando a través de la ventana vestibular). Tras colocar el implante rellenamos el defecto con injerto óseo (Bio-Oss®), cubrimos con una membrana de colágeno (Lyostypt®) y suturamos.

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REGENERACIÓN EXTERNA CRESTAL Cuando sólo necesitamos ganar 2-3mm de hueso, hacemos una incisión crestal, abrimos un colgajo y ponemos implantes, dejándolos 2-3mm extraídos, picoteamos la cresta para refrescarla y damos un cortecito superficial longitudinal a lo largo del colgajo (se hace mejor con la hoja nº 12), cortando solamente el periostio, para que el colgajo se distienda lo suficiente como para poner el injerto entre los implantes y poder cubrirlo con encía sin tensiones y sin usar membrana de colágeno. Cuando necesitamos ganar más de 2-3mm es necesario usar membrana.

EXPANSIÓN DE CRESTAS Ante una cresta estrecha en forma de filo de cuchillo, si podemos expandir con expansores sin producir tensión ni riesgo de necrosis (más fácil en maxilar superior), es lo ideal, pero si hay tensión necesitaremos hacer corticotomía.

CORTICOTOMÍA Tras hacer la incisión crestal y abrir el colgajo, daremos un corte longitudinal con un disco de diámetro pequeño (4mm) y ancho de corte 0,3mm para marcar la incisión y luego usaremos un disco de mayor diámetro para profundizar la incisión a la profundidad deseada, dejando un mínimo de 1,5mm de anchura ósea a ambos lados del corte (con menor anchura el hueso se necrosa y se reabsorbe). Luego se dan dos cortes de descarga con disco pequeño en vestibular, siendo estos cortes divergentes entre si para que el bloque óseo se pueda abrir, y usando pequeños cinceles expandimos la cresta. A continuación colocamos los implantes y suturamos. En los huecos que quedan entre los implantes no es necesario rellenar con Bio-Oss, pues con el propio coágulo se formará nuevo hueso, sin embargo sí pondremos una pequeña capa de injerto en la zona más superficial para evitar que a partir del colgajo se invagine tejido fibroso hacia estas zonas interimplantarias.

Cuando la encía no nos llegue para suturar cubriremos los defectos entre los implantes con una membrana de colágeno para que no se contamine el hueso subyacente y encima pondremos un cemento quirúrgico para que se mantenga toda la estructura en su sitio.

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Otra técnica que podemos usar cuando nos falte encía consiste en dar unos cortecitos para hacer unas nuevas papilas y cubrir con éstas las zonas interimplantarias. Cuando ponemos más de un implante en una cresta ensanchada con corticotomía, para que se mantenga el bloque en óseo separado, utilizaremos un paralelizador a modo de mantenedor de espacio.

Metodología: 1. usar discos de 0,3-0,4mm de corte 2. comenzamos marcando longitudinalmente la cresta con un disco de 4mm de diámetro 3. hacemos las descargas transversales 4. utilizar discos de diámetros mayores 5. optativamente percutir con cinceles finos en esponjosa y en los cruces 6. colocación de los expansores adecuados Indicaciones: - Cuando el ancho crestal no permite tener 1,5mm de hueso a ambos lados del implante - Sólo en huesos elásticos (incluso con corticales paralelas) Contraindicaciones: - No colocar implantes en la misma sesión con anchura ósea < 3mm (2 fases) - No colocar implantes cuando el eje implantario no es el adecuado (2 fases) Si nos encontramos con una cresta muy estrecha (<3mm) tenemos que realizar la corticotomía en dos fases. En la primera sesión abrimos, hacemos la corticotomía a nivel de la meseta, y en la cresta estrecha refrescamos con fresa lanceolada para favorecer la regeneración vascular, luego rellenamos con Bio-Oss, ponemos membrana de colágeno y suturamos. En este tipo de regeneración crestal esperaremos 8 meses antes de implantar. En los casos en que sea posible, para disminuir la reabsorción posterior a la corticotomía, podremos dejar puestos unos expansores manteniendo el espacio y así evitaremos además que la cresta vuelva a cerrarse.

Problemática de cresta estrecha: Selección de tratamiento según la anchura ósea Grado 1 (5-6mm)  Corticotomía crestal + expansores roscados + inserción implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas) Grado 2 (4-5mm)  Corticotomía crestal y lateral + expansores roscados + regeneración vestibular + inserción implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas) Grado 3 (3-4mm)  Corticotomía crestal y lateral + regeneración vestibular + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a las 16 semanas) Grado 4 (<3mm)  Corticotomía crestal y lateral + regeneración vestibular y crestal + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a los 16 semanas)

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Problemática de cresta estrecha: Selección de tratamiento en casos combinados -Senos neumatizados

Intervención combinada en 1 fase si la cresta es >3,5mm (carga a las 8 semanas)  Intervención combinada en 2 fases si la cresta es <3mm (1ª fase elevación seno y 2ª corticotomía (carga a las 16 semanas) 

-Anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado  expansión meticulosa dejando un mantenedor de espacio 2-3meses y luego implantando en una segunda fase (cuando retiramos el mantenedor de espacio debemos legrar el alveolo pues se crea una capa de fibromucosa que hay que eliminar). -Seno neumatizado, anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado  Comenzamos con la elevación de seno y regeneración vestibular y luego en 2ª etapa Corticotomía y dejamos mantenedor de espacio y en 3ª fase volvemos a expansionar cresta y colocamos implantes Cuando usamos mantenedores de espacio al expandir crestas muy estrechas (<3mm) es el único caso en que podemos dejar corticales óseas <1,5mm pues el coágulo que se mantiene entre las corticales es suficiente para que aporte una buena vascularización y no haya reabsorción por necrosis.

ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR Metodología: 1. Antrostomía lateral (incisión crestal) 2. Desperiostización de la membrana sinusal 3. Relleno de biomaterial y antólogo 4. Inserción de implantes (o en segunda fase) 5. sutura Problemática de seno maxilar: Selección de tratamiento según altura hueso basal Clase 0 (>12mm) Clase 1 (9-11mm) Clase 2 (4-8mm) Clase 3 (1-4mm) Clase 4 (<0,6mm)

Sin tratamiento  Osteotomos  Antrostomía vestibular + inserción de implantes (1fase)  Antrostomía vestibular y en 2ª fase inserción de implantes (a los 2-3 meses si hueso >2mm y a los 6 meses si es <2mm)  Pronóstico reservado 

Parámetros de éxito en elevación de seno: Valoración del volumen óseo existente (osteotomos / antrostomía 1 fase / 2 fases) Conservación de la membrana sinusal intacta Compactación cuidadosa Técnica 1: Doblando la ventana ósea 1. Incisión de Newman, colgajo, desperiostización 2. Incisión con disco en forma trapezoidal comenzando en la base del seno para no romper la membrana sinovial y marcando la zona superior a distinta altura para favorecer la vascularización del fragmento, golpeteamos suavemente e introducimos el pórtico.

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3. Colocamos membrana de colágeno humedecida en PRP o sangre para proteger la membrana sinusal mientras la despegamos con un periostotomo. 4. Despegamos primero por distal, luego por mesial y finalmente el fondo nasal. 5. Rellenamos con Bio-Oss (normalmente de 1 a 3 gramos), compactando cuidadosamente, comenzando por distal, luego mesial, zona central y finalmente completamos en altura hasta unos 13mm. Sin embargo no sólo es importante la cantidad sino la calidad del relleno, por tanto intentaremos que exista un máximo contacto del implante con hueso antólogo (mejor que con material de relleno) y para ello haremos un relleno a dos niveles. 6. Colocamos una membrana de colágeno, reposicionamos el colgajo y suturamos.

Técnica 2: Retirando la ventana ósea Igual que anterior pero en vez de doblar el pórtico, lo extraemos y molimos lo más pequeño posible y hacemos una pasta. Ponemos una membrana de colágeno sobre la entrada y procedemos a despegar, y si vemos que corremos riesgo de perforar la membrana sinusal colocamos una segunda capa de colágeno. Luego rellenamos con la pasta que hemos conseguido en primer lugar y completamos hasta los 13mm con Bio-Oss. Finalmente suturamos.

Técnica 3: Con trefinas (recomendada) 1. Abrimos una ventana en vestibular lo más pequeña posible con una descarga mesial recta y otra distal más oblicua. 2. Usando un sistema de trefinas que vienen con un conjunto de topes para limitar la profundidad de corte a distintas longitudes, realizamos un trefinado sobre la superficie ósea expuesta profundizando poco a poco. 3. Una vez retirado la ventanita, se muele y se hace una pasta mezclándola con sangre y Bio-Oss, que usaremos para rellenar el defecto 4. Elevamos la membrana sinusal cuidadosamente interponiendo una lámina de colágeno, y si vemos que no tenemos suficiente acceso podemos abrir otra ventanita 5. Finalmente rellenamos con la mezcla, colocamos una nueva membrana de colágeno, reposicionamos el colgajo y suturamos.

Autor: Joe [email protected] 29

IMPLANTOLOGIA Odontologia Implantes Apuntes - By JOE

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