IMPLANTACIJA KUKA SEMINARSKI RAD PREDMET: IMPLANTACIONA HIRURGIJA
SADRŽAJ:
1. UVOD ………………………………………………………………………. 3 2. IMPLANTACIJA KUKA .………………..………………………………... 5 3. ZAKLJUČAK ……………………………………………………………... 12 4. LITERATURA ……………………………………………………………. 13
2
1. UVOD
Među ljekarima koji se bave hirurškim liječenjem bolesti sistema za kretanje, ideja o implantaciji umjetnog zgloba javila se već krajem XIX vijeka. Prvi pisani podaci govore o pokušaju zamjene dijelova zgloba kuka, odnosno glave natkoljene kosti 1891. u Njemačkoj. Operaciju je izveo dr. Gluck T., a kao zamjenski materijal poslužila mu je bjelokost. Ishod je bio neizvjestan, ali to su bili začeci današnje moderne grane medicine koja se bavi implantologijom, tj. zamjenom i ugradnjom umjetnih zglobova. U stručnoj literaturi, kao i u medicinskoj dokumentaciji, spominje se i druga terminologija za umjetne zglobove, odnosno nazivi kao što su endoproteza, artroplastika ili protetički implantat.
Postupak implantacije zgloba kuka obuhvata odstranjenje oštećenih dijelova zgloba i ugradnju zamjenskih, to jest ugrađuje se novo zglobno tijelo s novim zglobnim površinama načinjenim od modernih umjetnih materijala. 1940-e godine amerikanac dr. Austin T. Moore ugradio je prvi metalni zglob kuka. Zamah u razvoju umjetnih zglobova započinje šezdesetih godina prošloga vijeka, kada je engleski doktor John Charnley uveo trodijelni koncept endoproteze kuka (metalni natkoljeni dio, opteretivi polietilenski zdjelični dio i fiksiranje za kost putem cementa i/ili vijaka).
3
Danas postoji mnoštvo različitih endoproteza, kako kuka, tako i ostalih zamjenskih zglobova, koje su varijacije osnovnog koncepta, u želji da se postigne što bolja stabilnost, opteretivost i trajnost umjetnog zgloba. Ne treba zaboraviti da postoji i podjela umjetnih zglobova po veličini i tjelesnoj težini, ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta. Kako ima više vrsta umjetnih zglobova, tako ima i više specijalista koji koriste tu hiruršku vještinu i metodu liječenja (ortopedi, traumatolozi, hirurzi...). O učestalosti ugradnje umjetnih zglobova govori podatak da je samo jedna vrsta endoproteze kuka, nedavno preminuloga švicarskog ortopeda prof. Maurice Müllera, od 1970. godine, kada je dizajnirana, do 2002. ugrađena više od milijun puta.
4
2. IMPLANTACIJA KUKA
Artroplastika je hirurški zahvat kojim se oblikuje zglob. Radi se o oblikovanju promijenjenog (traumatski, upalno ili degenerativno) zgloba pomoću umjetnih zglobova, endoproteza. Endoproteze se ugrađuju umjesto bolesnog zgloba. Endoproteza može biti djelimična, ako u zglobu zamijenjuje jedno zglobno tijelo, ili potpuna, ako zamijenjuje oba zglobna tijela. Materijali koji se koriste za izradu endoproteza su metali (npr. čelik , titanijum), keramika ili plastične mase. Najčešće se zamijenjuju zglob kuka i zglob koljena. Svi zglobovi u tijelu se mogu zamijeniti umjetnima. Cilj liječenja implantacijom umjetnih zglobova je smanjenje boli, povećanje pokretljivosti zgloba i nadomještanje funkcije postojećega oštećenog zgloba. Stanja koja mogu oštetiti zglob i biti indikacija za kirurško liječenje zamjene zgloba su: •
osteoartritis težeg stepena (stari naziv koksartroza za kuk),
•
reumatoidni artritis s teškim oštećenjem zglobova (deformiteti),
•
određeni prijelomi kosti (npr. prijelom zgloba kuka kod starijih osoba),
•
•
•
benigni i maligni koštani tumori, osteonekroza (uzrok je smanjena opskrbljenost krvlju), protruzija acetabula (dio zdjelične kosti),
•
traumatski artritis,
•
ankilozantni
spondilitis
s
fleksijskim
kontrakturama
kukova
(ograničena
pokretljivost), •
juvenilni (mladenački) reumatoidni artritis,
5
•
artritis u sklopu Pagetove bolesti... Slični su razlozi i za zamjenu oštećenog zgloba koljena, ramena, lakta, ručnog zgloba,
gležnja i malog zgloba prstiju šaka.
Ugradnja umjetnog zgloba uvjerljivo je posljednja metoda u liječenju oboljelih od navedenih oboljenja ili povreda. Ona ima mnogo podjela, pa tako razlikujemo ugradnju djelimične (samo glavice) ili potpune (glavice i čašice) endoproteze (metalnog implantata). Zatim cementnu i bescementnu endoprotezu (u zavisnosti od načina kojom se endoproteza fiksira za kost). U novije vrijeme pojavila se i nešto poštednija metoda koja se zove „resurfacing“, a označava zamjenu samo jednog manjeg dijela zglobne glavice metalnom komponentom. Odabir najbolje metode zavisiti će, naravno, od stanja u konkretnom slučaju, kao i od starosti pacijenta, očekivane postoperativne fizičke aktivnosti, kao i cijelog niza drugih faktora. Iako se najčešće primjenjuje, na zglobu koljena i kuka, moguće ju je sprovesti i na ramenu, te malim zglobovima šake. Postoperativni oporavak očekivano je dug i ne kraći od tri mjeseca, a često i duži od šest mjeseci.
6
Nakon što se donese odluka o zamjeni zgloba, preporučuje se da pacijent prođe preoperacijsku rehabilitaciju, na kojoj će naučiti osnove vježbanja i upotrebu pomagala za kretanje kojima će se služiti nakon operativnog zahvata. Dokazano je da bolja pokretljivost i mišićna snaga zahvaćenog zgloba pridonose boljem rezultatu i bržem oporavku nakon ugradnje umjetnog zgloba. Ovisno o vrsti proteze i tehnici liječenja, pacijent nastavlja individualni plan i program rehabilitacije. Konačnu odluku za zamjenu zgloba donose pacijent i njegov hirurg, vodeći se individualnim karakteristikama pacijenta. Hirurg će izabrati vrstu proteze koja najbolje odgovara pacijentu i odgovarajuću tehniku, tj. hirurški pristup koji će primjeniti pri operaciji. Od toga zavisi i rehabilitacioni plan i program. Na primjer, hirug bira: •
veličinu proteze,
•
dopušteno tjelesno opterećenje, odnosno maksimalnu težinu koju pacijent smije imati pred operaciju,
•
hirurg će odlučiti hoće li proteza biti cementna ili bescementna, parcijalna (jedno zglobno tijelo), totalna (oba zglobna tijela), mini proteza kuka (kraći ugradbeni dio u natkoljenu kost)... Najčesća indikacija za artroplastiku kuka je fractura colli femoris. Prelomi u ovoj
regiji prekidaju glavne krvne sudove glave i vrata butne kosti, pa zbog nedovoljne ishrane nastaje aseptična nekroza. Potrebno je uzeti u obzir: •
stepen funkcionalne oštećenosti kuka,
•
stanje drugog kuka, oba koljena i lumbalne kičme,
•
životno doba i prateća oboljenja operisanog. Standardna totalna proteza kuka se sastoji od trupa, glave i čašice. Kod standardne
proteze kuka odstranjuje se cijela glava bedrene kosti te se u kanal bedrene kosti stavlja trup
7
proteza. Na protezu se stavlja metalna ili keramička glava. U čašicu zdjelice (acetabulum) stavlja se metalni umetak na koji se ulaže plastični dio tzv. polietilenski umetak. Totalna proteza kuka je zlatni standard, pogotovo za osobe starije od 60 ili 65 godina života s osteoartrozom kuka. Međutim, za aktivne mlađe osobe totalna proteza kuka nije idealno rješenje. Skandinavski registar endoproteza pokazao je da totalna proteza kuka kod osoba kod kojih je proteza ugrađena prije 55 godina života, imaju šansu od 15 do 20% za ponovnu operaciju unutar 10 godina. Svako novo ugrađivanje traži dovoljno koštane mase da bi se mogla ugraditi proteza, svakom novom operacijom sve je manje raspoložive kosti, a dodatno se povećava rizik komplikacija. Iz tih razloga se izbjegava ugrađivanje standarne proteze kuka kod mlađih aktivnih osoba. Mlađe osobe su puno aktivnije od starijih pa je i životni vijek proteze kod mlađih osoba kraći. Posljednjih nekoliko godina pojavila se nova proteza koja se preporučuje mlađim aktivnijim osobama. Napredak metalurgije i tehnologije te hirurške tehnike vratile su se na stari koncept, zamjeniti samo oštećeni dio zgloba kuka. Kod ove proteze mjenja se samo istrošeni dio zgloba kuka, zapravo se odstranjuje zglobna hrskavica, zglobne plohe glave bedrene kosti i čašice se presvlače metalnom protezom. Proteza se sastoji od metalne kape koja se stavlja na glavu bedrene kosti i metalne čašice u zdjelici. Prednosti potpune pokrovne proteze u odnosu na standardnu protezu kuka su: •
anatomija kuka se ne mijenja, presvlači se samo zglobna površina kuka,
•
čuvanje koštane mase za eventualnu operaciju u budućnosti,
•
veća je pokretljivost operisanog kuka, manja mogućnost iščašenja zbog većeg promjera glave proteze,
•
moguće je prekrštanje noge, obuvanje cipela, sjedenje na niskoj stolici…,
•
upotrebom metala umjesto plastike smanjuje se rizik osteolize te ranijeg razlabavljenja proteze,
•
upotrebom metala manje je trošenje, a time i duži vijek trajanja proteze. Nedostaci pokrovne proteze u odnosu na standardnu protezu kuka su:
•
rizik prijeloma vrata bedrene kosti, koji se može izbjeći odgovarajućim odabirom pacijenata te dobrom hirurškom tehnikom,
8
•
potencijalni problem zbog oslobađanja malih metalnih čestica u tijelo koje se odstranjuju mokraćom,
•
kratko praćenje rezultata pokrovne proteze, 10 godina,
•
ne preporučuje se osobama s bubrežnim poteškoćama i ženama u reproduktivnoj dobi. Kod protetskih operacija literatura podupire parcijalne unipolarne i bipolarne
cementne proteze. Cement daje bolju fiksaciju, što je naročito važno kod aktivnijih pacijenata. Kod tih pacijenata postoji povećani rizik protruzije i iznenadne smrti. Necementirana ( Moore-ova ) proteza sugeriše se kod manje pokretnih pacijenata sa srčanim oboljenjima. Totalna endoproteza opravdana je u slučaju ranije postojeće bolesti kuka. Tu postoji mogućnost povećane učestalosti luksacija i produženog oporavka.
Cementna i bescementna proteza kuka
Osnovni cilj medicinske rehabilitacije posle ugradnje endoproteze je uspostavljanje funkcije kuka. Vertikalizacija bolesnika počinje 48 sati nakon operacije. Od vrste i tipa proteze, primjenjene operativne tehnike i stava operatera zavisi doziranost opterećenja. Opterećenje se dozira uz pomoć potpazušnih štaka 6 do 8 nedelja. Nakon toga bolesnik hoda 9
uz pomoć štapa ili štake na suprotnoj strani od operisanog kuka. Fizikalnom preoperatrivnom pripremom može se spriječiti bol u operisanom kuku nakon operacije, koji nastaje zbog narušenih dismetrijskih odnosa, i obezbjediti brži funkcionalni oporavak. Osnovni princip postoperativnog programa rehabilitacije je postupnost u doziranju kineziterapije i opterećenja, poštovanje zabrane određenih pokreta i položaja i svakodnevno sprovođenje naučenih vježbi. Poštovanjem ovih principa čak 80% bolenika može se vratiti svojoj profesiji nakon oporavka poslije operacije implantacije kuka.
Kao i svako hirurško liječenje, zamjena zgloba nosi moguće komplikacije: •
pojačano zgrušavanje krvi (daju se lijekovi protiv zgrušavanja, započinje se što ranije aktivno uključivanje mišićne pumpe nogu i propisuju elastične čarape),
•
•
•
infekcija (liječi se antibioticima, a nekad je potrebno i vađenje proteze), prijelom zdravog dijela kosti prilikom operativnog zahvata, dislokacija zgloba (potrebno je pridržavati se uputstava o ograničenim pokretima zgloba),
•
opuštanje proteze,
•
ukočenost zgloba,
•
pucanje proteze (rijetko),
•
promjena dužine nogu,
•
trošenje proteze s vremenom (današnje proteze traju oko 20 godina, ali istražuju se novi materijali koji bi mogli trajati dulje). U praksi se ugrađuju najčešće slijedeće dvije vrste bescementne endoproteze kuka:
•
•
klasična endoproteza i proxima proteza. Obje se endoproteze sastoje od trupa proteze, glave i čašice. Na trup endoproteze
stavlja se metalna glava većeg dijametra. Čašica je također metalna, a između čašice i glave
10
nema plastičnog dijela. Kako se kod ovog modela endoproteze metal - metal ne upotrebljava plastični dio, smanjena je mogućnost osteolize kosti i posljedične nestabilnosti, odnosno labavosti endoproteze. Samim time, rehabilitacija je ubrzana i pacijent dan nakon operacije hoda s dvije štake opterećujući nogu koliko mu bol dopušta. Tri sedmice nakon operacije pacijent može početi hodati samo s jednom štakom (u suprotnoj ruci od operisane noge), a nekoliko sedmica kasnije bez štaka. Bep - proxima je novi model bescementne endoproteze. Na trup proteze može se staviti metalna glava većeg dijametra ili keramička glava. Kod ove se proteze u gornji dio bedrene kosti ugrađuje kratki "stem" (7 cm). Na taj se način izbjegava veće oštećenje bedrene kosti. Bep - resurfacing je nova alternativna metoda ugradnje totalne endoproteze kuka. Ovom metodom, glava bedrene kosti se ne odstranjuje, nego se posebnim instrumentom glava modelira, tj. odstrani se oštećena hrskavica i presvuče se odgovarajućom veličinom metalne "kapice". Također se posebnim instrumentom odstrani oštećena hrskavica u čašici i prema veličini kapice ugradi se čašica. Vanjska strana čašice, kao i unutarnja strana kapice, premazane su hydroxyapatitom, te to omogućava "uraštanje" kosti u endoprotezu i tim se načinom postiže stabilnost endoproteze.
Ovom poštednom operacijom obnove se zglobne površine, očuva se anatomija kuka, odnosno debljina bedrene kosti. Očuvanom biomehanikom zgloba i prirodnom veličinom glave, pacijentu je omogućena brža i lakša rehabilitacija kao i stabilnost zgloba. Mogućnosti 11
iščašenja kuka su minimalne, dužina nogu nakon operacije ostaje ista, a pokretljivost kuka je vrlo dobra. Takvim poštednim operativnim zahvatom znatno su povoljniji uslovi za eventualnu novu operaciju kuka, odnosno kasniju ugradnju totalne endoproteze kuka. Ova endoproteza indicirana je prvenstveno za mlađe osobe (muškarce do 65 godina starosti i žene do 60 godina starosti).
3. ZAKLJUČAK Zglob kuka je najveći zglob u ljudskom organizmu. Pojava bolesti u njemu izaziva intenzivne tegobe, uz smanjenje psihofizičkih aktivnosti. Jak bol smanjuje obim pokreta i postepeno se razvija manji ili veći stepen invaliditeta, Mnogi ljudi s problemom bolesnog kuka zbog nepoznavanja suštine i načina operacije odlažu operativni zahvat i na taj način, uz višegodišnje trpljenje bolova, uskraćuju sebi normalan životni ritam i mnoga dnevna zadovoljstva. Vještački kuk predstavlja revolucionarni izum u ortopediji, koji apsolutno omogućava normalan način života, s tim što bolesnik mora da uvaži određena pravila ponašanja, kako bi izbjegao rizične pokrete, koji bi mogli da dovedu do iščašenja kuka. Nije preporučljivo ni povećanje tjelesne težine, dok su određene vrste sportova, kao što je plivanje, dozvoljene, čak i poželjne. Jednom riječju, sa vještačkim kukom, uz određena pravila ponašanja, može se živjeti sasvim normalno,
12
4. LITERATURA
•
Jajić, I. i saradnici (2008): “Fizikalna i rehabilitaciona medicina” , Beograd
•
Časopis “Vaše zdravlje” (2005), članak: “Artroza kuka – novi pristup liječenju” , Zagreb
•
Guyton, A.C. i Hall, J.E. (2006): “Medicinska fiziologija” , Zagreb
•
Haneevia, J. (2005): “ABC hirurške svakidašnjice”, Beograd
•
www.medical.ns.as.yu
•
www.mef.hr
13
14
