IIFIZIOLOGIJAOKLUZIJE

II FIZIOLOGIJA OKLUZIJE Fiziološka regulacija viličnih kretnji Podela i struktura nervnog sistema CNS sačinjavaju kičmena moždina, veliki mozak, mali mozak, srednji mozak, most i produžena moždina. Periferni nervni sistem je sačinjen od 12 parova kranijalnih nerava i 31 para kičmenih živaca. Periferni nervi i nervan stabla su sastavljeni od velikog broja nervnih vlakana koje predstavljaju produžetke nervnih ćelija čija su tela smeštena u CNS-u ili njegovim ganglijama. Autonomni nervni sistem čine simpatički i parasimpatički nervni sistem. Reguliše vitalne funkcije visceralnih organa. Osnovna jedinica nervnog sistema je neuron. Svaki neuron sastoji se od tela (neurocita), nekoliko dendrita (primaju nadražaje i sprovode impulse ka telu nervne ćelije) i jednog aksona (neurit) koji sprovodi impulse od nervne ćelije ka drugim ćelijama. Prema osnovnoj funkciji nerven ćelije se dele na : *receptorne- primaju nadražaje i šalju ih u CNS. Jedan produžetak receptornih neurona odlazi na periferiju i obrazuje receptore, a drugi produžetak ulazi u kičmenu moždinu i obrazuje sinapse. Sinapse su spojevi izmedju nervnih ćelija. *efektorni neuroni-šalju impulse na periferiju skeletnim mišićima. Motorna ploča je spoj nervne sa mišićnom ćelijom. *umetnuti-ostvaruju veze izmedju receptornih i efektornih neurona. Prema brzini sprovodjenja razdraženja nervna vlakna se dele na 3 osnovna tipa koja se označavaju kao vlakna tipa A, B i C. * A tip vlakana- alfa, beta, gama i delta obavijena su mijelinskom košuljicom. Najdeblja medju njima su alfa koja i najbrže prenose nadražaje. Gama vlakna sprovode nadražaje iz nervnih centara ka intrafuzalnim vlaknima mišićnih vretena. Jedno motorno nervno vlakno inerviše obično celu grupu mišićnih vlakana, kao što je slučaj kod mišića koji nemaju potrebu da izvode precizne pokrete ( kvadriceps). Dok kod mišića koji imaju zadatak da izvode precizne pokrete (m.temporalis) jedno nervno vlakno inerviše mali broj mišićnih vlakana ( očni mišići). NEUROMIŠIĆNA POVRATNA SPREGA Impulsi koji stižu iz orofacijalnog predela nervnim putevima dospevaju u CNS. CNS obradjuje informacije  i motornim nervnim putevima upućuju impulse u odredjene skeletne mišiće i na taj način izazivaju kontrakciju mišića. Počinje sa percepcijom nekog stimulusa (bol), potom senzorno nervno vlakno iz receptora vodi u centar u mozgu, U centru se vrše odredjenje kalkulacije. Potom se preko motornog nervnog vlakna informacije šalju do efektora (mišić). Viši centri-voljni pokreti. Trigeminus-reflexni pokreti mandibule. Npr. Bolni reflex: zagrizemo košpicu i dobijemo reflex otvaranja usta- bol je došao iz periodoncijuma, preko mozga pa do efektora.. 1

Receptori su nervni prijemnici koji su rasuti svuda po telu. Periferni receptori Visceroreceptori šalju signale o unutrašnjim organima, u stomatologiji je to važno zbog rada pljuvačnih žlezda. Reflexno lučenje pljuvačke kada osetimo miris hrane. RECEPCIJA NADRAŽAJA U OKVIRU OROFACIJALNOG SISTEMA Signali koje receptori iz ove regije šalju u CNS odnose se na bol, temperaturu, pritisak i sl. BOL-osećaj bola može da se javi pri delovanju bilo kakvih nadražaja izuzetne jačine. TEMPERATURA-hladno- Krauzerove korpuskule ; toplo-Ruffinijeva telašca. DODIR I PRITISAK-dodir- Meisnerova telašca ; pritisak- Water-Picinijeva telašca. Taktilni senzibilitet prirodnih zuba potiče od presoreceptora parodoncijuma i ima značajnu ulogu u programiranju mastikatornih kretnji. *Zato je bitno očuvati svaki zub u vilici jer su informacije od jednog zuba neuporedivo preciznije u odnosu na hiljade informacija koje dolaze iz lokalne sluzokože.Zato je kod bezubih ljudi mnogo lošije vodjenje vilica. VISCEROCEPCIJA-reflexno lučenje pljuvačke PROPRIOCEPCIJA (duboki senzibilitet)-podrazumeva se kontinuirani priliv informacija o položajima i pokretima tela i njegovih delova koje odredjeni receptori šalju u nervni sistem. Proprioceptivna kontrola viličnih kretnji je jako važna. U regulisanju i kontroli neuromišićne aktivnosti u predelu orofacijalnog sistema posebnu ulogu imaju mišićna vretena i Goldžijeva telašca. *NEUROMIŠIĆNA VRETENA-veoma su brojna u elevatorima mandibule, a malobrojna u depresorima. Svako mišićno vreteno se sastoji od dve vrste vlakana: intrafuznih i extrafuznih vlakana. Krajevi intrafuznih vlakana inervisani su gama eferentnim ( motornim) vlaknima. Neuromišićna vretena reaguju na istezanje mišića izazivajući reflexnu kontrakciju-time se reguliše tonus i dužina mišića. Gama vlakna imaju ulogu da obaveštavaju mozak o stanju mišićne napetosti. Kada smo istegli gama vlakno i poslali informaciju u mozak dolazi do grčenja mišića na prvobitnu dužinu koju hoće da ima. Mišići koji su osetljiviji imaju više vretena. U momentu kada smo istegli mišić, informacija je došla do mozga, mišić se vratio na prvobitnu dužinu..medjutim mišićno vreteno se isteglo, a kad se mišić kontrahuje ono ostaje zbrčkano. Zbrčkano vlakno ne daje više informacije jer da bi moglo ono mora biti zategnuto. Iz tih razloga postoje gama vlakna koja služe da u momentu kada  je došlo do istezanja vretena ono ga vrati u prvobitan zategnut položaj. *GOLDŽIJEVA TELAŠCA-su proprioreceptori smešteni u tetivama. Nasuprot mišićnim vretenima koja reaguju na istezanje mišića, Goldžijeva telašca se istežu pri kontrakciji mišića i o tome obaveštavaju više nervne centre. Neuromišićna vretna i Gt imaju suprotne uloge u kondicioniranju reflexne mišićne aktivnosti u okviru orofacijalnog sistema. Impulsi koji pristižu u CNS iz mišićnih vretena istegnutih mastikatornih mišića izazivaju reflexnu kontrakciju tih mišića i istovremenu relaksaciju mišića antagonista. Impulsi koji pristižu iz Gt izazivaju suprotne reflexne reakcije tj. Dolazi do kontrakcije mišića. *MEHANORECEPTORI TMZ-Zglobna kapsula, ligamenti i artikularni disk su inervisani 2

granama aurikularotemporalnog nerva, maseteričnog i dubokog temporalnog nerva. Ovi receptori šalju u CNS informacije o relativnom odnosu struktura TMZ ... *MEHANORECEPTORI PARODONCIJUMA-su završeci n.trigeminusa, bogato rasejani oko korenova prirodnog zuba. Neprekidno šalju informacije o položajima i pokretima mandibule u CNS. Receptorni signali iz parodoncijuma imaju posebnu važnost u regulisanju položaja mandibule. Njihova uloga je ključna u iznalaženju i stabilizovanju interkuspalnog položaja. Zahvaljujući proprioreceptorima parodoncijuma moguća je diskriminacija debljine objekata izmedju incizalnih ivica (okluzalnih površina) prirodnih zuba. Prirodni zubi detektuju i objekte čija je debljina manja od 0,5mm dok je kod nosilaca totalnih proteza diskriminacija za objekte tanje od 2mm skoro nemoguća. Baš zbog ovoga mnogi autori savetuju ostavljanje svakog prirodnog zuba u vilici zbog dragocenih senzornih informacija koje dolaze od proprioreceptora njihovog parodoncijuma. CENTRALNA REGULACIJA VILIČNIH KRETNJI Presudnu ulogu u regulisanju kretnji donje vilice imaju centri smešteni u kori velikog mozga, bazalnim ganglijama, malom mozgu, jedrima nerava trigeminusa, facijalisa, hipoglosusa i glosofaringeusa. Kora velikog mozga: *senzorna kora velikog mozga-zona 1 ima veliku zastupljenost područja usta i zglobova, a zona 2 analizira ukus i lučenje pljuvačke. *motorne zone kore velikog mozga-upravljaju voljnim pokretima skeletne muskulature *koordinacione zone-voljno žvakanje, mimika, gutanje.. *asocijativne zone-analiza komplikovanih impulsa Bazalne ganglije: regulišu neuromišićnu povratnu spregu i povezani su sa jedrima trigeminusa. Talamus:  glavna senzorna relejna stanica, nijedan senzorni impuls ne dodje u koru velikog mozga a da prethodno ne prodje kroz talamus. Retikularna formacija:  veliki značaj u regulisanju razdražljivosti i tonusa CNSa. Mali mozak: koordinator voljnih pokreta, održava ritmičnost žvakanja i preciznost interkuspalnog položaja. Jedra n.trigeminusa : Ima 4 jedra od kojih su 2 smeštena u ponsu, jedno u mezencefalonu, a jedno se pruža celom dužinom medule oblongate. -glavno motorno jedro (nucleus motoricus)-iz njega se radjaju vlakna motornog korena trigeminusa koja prelaze u n.mandibularis i inervišu mastikatornu muskulaturu. -gornje senzitivno jedro (nucleus senzorius)-glavno senzorno jedro, prima informacije iz Gasserovog gangliona -donje senzitivno jedro (nucleus tractus spinalis)-za bol -nucleus accesorius- održavanje tonusa mastikatornih mišića N.trigeminus je glavni prenosnik površnog i dubokog senzibiliteta iz područja lica, vilica, zuba, TMZ... 3

Gasserov ganglion je trigeminalni ganglion koji prikuplja sve informacije iz predela lica. GLAVNI PROJEKCIONI PUTEVI CNS-A Transmisija senzornih informacija sa periferije u CNS obavlja se preko 2 direktna aferentna ushodna sistema i brojnih indirektnih senzitivnih puteva. Direktni su : *lemniskus medialis-direktni put za svesni duboki senzibilitet trupa i duboki i površni senzibilitet glave *tractus spinothalamicus Edingeri (spinotalamički put)-direktni put za svesni površni senzibilitet trupa i udova ULOGA REFLEXA U ODVIJANJU KRETNJI DONJE VILICE Pod reflexom se podrazumeva reakcija organizma koja nastaje kao odgovor na nadražaj odgovarajućih receptora. Reflexi imaju dominantnu ulogu u regulisanju ritmičkog habituelnog žvakanja. Put kojim prolaze nervni impulsi od receptora do efektornog organa pri delovanju nekog reflex naziva se reflexni luk.  Reflex zatvaranja usta (podizanje donje vilice) koji nastaje kao posledica rastezanja elevatora mandibule. Glavni regulator fiziološkog mirovanja.  Sa otvaranjem usta istežemo mišić, sa istezanjem istežemo i vreteno-dolazi do kontrakcije vretena. Reflex otvaranja usta(spuštanje donje vilice)-povećanje napetosti u mišićima (stiskanje) predstavlja nadražaj za  Gt i onda dolazi do zaustavljanja kontrakcije i otvaranja usta. Lingvo-hipoglosalni reflex-senzorne informacije koje se prenose preko n.lingvalisa učestvuju u reflexnoj kontroli kretnje jezika. N.lingvalis-senzorni, a n.hypoglossus-motorni.

4

ANATOMSKE DETERMINANTE VILIČNIH KRETNJI Anatomske determinante koje utiču na kretnje donje vilice mogu se podeliti u 2 grupe. Jednu gupu čine artikulacione površine TM zglobova i zglobni ligamenti i to je zglobno vodjenje. Drugu grupu čine elementi prirodne ili veštačke okluzije koji zajednički ostvaruju prednje vodjenje.  U poredjenju sa neuromuskularnim sistemom, anatomske determinante su jednostavni mehanički vodiči donje vilice i relativno lako se mogu analizirati i imitirati. ZADNJE (ZGLOBNO) VODJENJE Je uticaj koji strukture temporomandibularnih zglobova ostvaruju na kretnje donje vilice. Pri simetričnim kretnjama donje vilice (protruzija, retruzija, otvaranje i zatvaranje usta) oba kondila prelaze istovetne putanje krećući se napred i dole, odnosno nazad i gore po zadnjoj kosini eminencije artikularis. Pri lateralnim pokretima kretnje u zglobu leve i desne strane su različite ali se dopunjuju. Simetrična putanja oba kondila pri protruziji i otvaranju usta poznata je kao sagitalna kondilna putanja ili protruzioni put kondila. Ima oblik razvučenog latiničnog slova S. Zglobno vodjenje se smatra konstantnom determinantom viličnih kretnji. Najstrmija i najduža kod osoba sa II skeletnom klasom. Inklinacija sagitalne kondilne putanje u odnosu na frankfurtsku horizontalu je 42⁰, a u odnosu na Kamperovu ravan 30⁰. Ovi podaci su veoma važni pri podešavanju nagiba sagitalnih zglobnih vođica u podesivim artikulatorima i pri proceni uticaja zglobnog vođenja na razne elemente okluzalne morfologije. Pri protruziji prirodni bočni zubi najčešće gube kontakt. Veličina disokluzije u predelu bočnih zuba zavisi od nagiba sagitalne kondilne putanje. Pri kretnji mandibule u lateralni položaj strana prema kojoj se mandibula kreće naziva se radna (laterotruzijska) strana. Suprotna  strana naziva se neradna (balansna, mediotruzijska) strana. Nakon početnog pomaka mandibule u stranu, kondil radne strane se minimalno 5

pomera upolje uz ograničenu rotaciju oko vertikalne i sagitalne osovine. Put kodnila radne strane ograničen je pozadi koštanim i mekim strukturama fose artikulris, a spolja snažnim tm ligamentom . Na neradnoj strani  je daleko komplikovanija kretnja koja se sastoji od nekoliko segmenata. Po napuštanju centralnog položaja orbitirajući kondil skreće odmah medijalno napred i dole. Prva 4mm odgovaraju tzv. Inicijalnom pomaku donje vilice u stranu (Ips). Nakon ovoga dalji put kondila neradne  strane je skoro prav i predstavlja kombinaciju translacije i rotacije oko 2 zamišljene osovine koje prolaze kroz centar kondila na radnoj strani-progresivni pomak mandibule u stranu (Pps). Zbog spuštanja mandibule zubni lukovi na neradnoj strani gube kontakt. Ugao izmedju sagitalne i lateralne kondilne putanje koji se očitava  na vertikalnoj zglobnoj pločici naziva se Fišerov ugao (5⁰). Inklinacija lateralne kondilne putanje u odnosu na sagitalnu ravan, tzv. Benetov ugao (15-20⁰). Pomak mandibule u stranu, tzv. Benetov kretnja, meren na nivou zgloba radne strane nije nikada veći od 3mm. Pri planiranju veštačkog okluzionog komlexa u terapiji bezubih pacijenata zglobno vodjenje je praktično jedina determinanta kojoj treba prilagoditi okluziju veštačkih zuba. PREDNJE (OKLUZALNO) VODJENJE Okluzalne determinante obezbedjuju oslonac mandibuli u položaju maximalne interkuspacije i gornju granicu njeneog pomeranja naviše. One odredjuju smer početnog spuštanja mandibule iz centralnog položaja i usmeravaju mandibulu u položaj maximalne interkuspacije u završnim fazama funkcijskih kretnji. Pri kontaktnim pokretima mandibule incizalne ivice prednjih zuba i okluzalne površine bočnih zuba se mimiolaze ili pak klize jedne po drugima ostvarujući funkcijske kontakte različitog intenziteta i dužine trajanja. Zavisno od smera kretnje ovi kontakti se označavaju kao protruzijski, retruzijski i laterotruzijski. Uticaj prednjih zuba na kretnje mandibule Pri izgovoru glasa S kod osoba sa III skeletnom klasom mandibula se samo neznatno spušta, a kod osoba sa II skeletnom klasom ona se pomera i do 8mm da bi dospela u položaj pogodan za izgovor glasa S. Smatra se da kontakt prednjih zuba pri protruziji mandibule dovodi do automatske inhibicije elevatora mandibule. Kod osoba sa normalnim odnosom prednjih zuba pri protruziji i laterotruziji mandibule incizalne ivice doniih prednjih zuba se kreću po lingvalnim površinama gornjih prednjih zuba. Uticaj koji lingvalne površine gornjij prednjih zuba ostvaruju na kretnje mandibule naziva se prednje vodjenje. Zavisno od tipa okluzije i odnosa prednjih zuba, mandibula pri protruziji može biti vođena samo gornjim centralnim incizivima ili su u ovu funkciju uključene i lingvalne površine lateralnih inciziva i očnjaka kada se radi o vođenju grupom prednjih zuba. Najčešće je mandibula vođena grupom prednjih ili grupom prednjih i bočnih zuba na radnoj strani, ali ima slučajeva gde put mandibule u laterookluziju i nazad determiniše samo očnjak na radnoj strani  ’očnjakom vođena zaštitna okluzija’. Incizalna putanja (prednje vođenje) je strmija ukoliko je vertikalni preklop prednjih zuba veći i obratno. U uslovima fiziološke okluzije prednji zubi prihvataju okluzalno opterećenje pri ekscentričnim kretnjama mandibule, štiteći na taj način bočne zube od preteranih i 6

nepovoljnih opterećenja. Kontakt prednjih zuba u propulzionom položaju mandibule, odnosno kontakt očnjaka na radnoj strani dovodi do disokluzije svih bočnih zuba. Putanja koju opisuje tačka izmedju incizalnih ivica donjih centralnih sekutića u sagitalnoj ravni zove se incizalna putanja.Nagib putanje prema horizontalnoj ravni zove se ugao izmedju incizalne putanje. Zavisi od horizontalnog i vertikalnog preklopa. Vertikalni preklop je rastojanje izmedju sečivnih ivica gornjih i donjih zuba. Horizontalni preklop je rastojanje izmedju sečivnih ivica gornjih zuba i labijalnih površina donjih. Protruzijsko vođenje-incizalno  + očnjak i premolar Laterotruzijsko vođenje- očnjakom + grupom zuba ( do bukalne kvržice 1 molara). Uticaj bočnih zuba na kretnje mandibule Kod osoba sa zdravim prirodnim zubikom i normalnim preklopom prednjih zuba put mandibule iz interkuspalnog položaja u propulziju odredjuju lingvalne površine gornjih prednjih zuba.  Kontakti gornjih i donjih inciziva ili svih prednjih zuba dovode do disokluzije bočnih zuba odmah po napuštanju interkuspalnog položaja. U uslovima fiziološke okluzije bočni zubi ne ostvaruju kontakte pri protruziji mandibule. Kod osoba sa II i III skeletnom klasom pri protruziji ne dolazi do disokluzije bočnih zuba. Kod ovih osoba bočni zubi ostvaruju kontakte pri protruziji mandibule-protruzioni kontakti. U uslovima fiziološke okluzije pri laterotruziji mandibule kontakti zuba se ostvaruju samo na radnoj strani. Kontakti koji se ostvaruju između antagonista na radnoj strani nazivaju se radni ili laterotruzijski kontakti. Ukoliko je u kontaktni odnos uključeno više bočnih zuba na radnoj strani radi se o vođenju grupom zuba . Kontakti izmedju prirodnih antagonista na neradnoj strani pri laterotruziji mandibule smatraju se okluzalnim smetnjama i potencijalnim uzrocima okluzalne traume, oboljenja parodoncijuma i okluzalnih parafunkcija. Pomeranje mandibule unazad iz interkuspalnog položaja označava se kao retruzija. Dijapazon ove kretnje ograničen je zatezanjem zglobnih ligamenata i obično iznosi 1-2mm.

7

KRETNJE DONJE VILICE Osnovne kretnje mandibule su otvaranje i zatvaranje usta, protruzija, retruzija, lateralne kretnje i vraćanje iz lateralnih položaja u centralni položaj. Složene kretnje nastaju kombinacijom osnovnih pokreta, ovde spadaju funkcijske kretnje donje vilice kao što su žvakanje, govor, mimične kretnje itd. Prema opsegu kretnje se dele na granične i sve one koje se odvijaju unutar graničnih. Funkcijske kretnje su svrsishodne kretnje donje vilice usmerene ka obavljanju određenih funkcija (žvakanje). Pod apsolutnom kontrolom su CNS i perifernog ns. Parafunkcijske kretnje su nesvesne, nesvrsishodne kretnje, na nivou CNSa.

Granične kretnje donje vilice Dijapazon viličnih kretnji je ograničen koštanim strukturama zglobne jame i ligamenata. Granične kretnje su extremne exkurzije koje donja vilica može da izvede u određenom pravcu bez oštećenja zglobnih struktura. Ove kretnje počinju i završavaju se u extremnim, odnosno graničnim položajima:položaj maximalne protruzije, maximalne retruzije, maximalno otvaranje usta, lateralni položaji. Pošto su limitirane fixnim anatomskim strukturama , granične kretnje donje vilice su stabilne, odnosno nezavisne od prisustva zuba. Granične kretnje nisu uobičajene kretnje koje donja vilica izvodi u toku žvakanja ili govora. Ove kretnje se mogu izazvati voljnim angažovanjem. Funkcijske mogućnosti orofacijalnog sistema se mogu registrovati kod određene osobe. Ovo se izvodi praćenjem kretnji jedne ili više definisanih tačaka na donjoj vilici. To je dijagram putanje tačke kontakta donjih inciziva. Ovo registrati se koriste za podešavanje visokopodesivih artikulatora.

Otvaranje usta iz centralne relacije se registruje i reprodukuje pri svim gnatološkim procedurama. Počinje rotacijom kondila(čisto šarnisrsko otvaranje usta) oko zajedničke horizontalne osovine i odvija se kao čista rotacija sve dok se mandibula ne spusti za 20-25mm mereno na nivou sekutića. Dalje otvaranje usta predstavlja kombinaciju rotacije i translacije kondila. Kretnja se odvija aktiviranjem donjih snopova lateralnih pterigoidnih i suprahioidnih mišića. Zatvaranje usta vrši se kontrakcijom srednjih i zadnjih vlakana temporalnih mišića . Položaj CR stabilizuju gornji snopovi lateralnih pterigoidnih mišića, vlakna temporalnih mišića i Tm ligamenti. Spontano otvaranje usta  je otvaranje usta iz položaja fiziološkog mirovanja ili maximalne interkuspacije. Kretnja počinje rotacijom koja se nastavlja translacijom (spuštanje) kondila odmah po napuštanju interkuspalnog položaja. Zadnji deo habitusnog otvaranja usta karakteriše uglavnom rotacija. U položaju maximalno otvorenih usta donja vili ca je u proseku 45-55mm udaljena od gornje, mereno na nivou sekutića. Kod 70% ljudi kondili se nalaze ispred vrhova eminencije artikularis. Stabilnost habitusnog otvaranja i zatvaranja usta zavise od 8

broja zuba, stanja okluzije.. Ne može se sa sigurnošću reprodukovati.

Protruzija mandibule je simetrična kontaktna kretnja usmerena napred i nadole. Rezultat je simultane kontrakcije medijalnih i laterlanih pterigoidnih mišića i zatezanja zglobnih ligamenata. Ako kontrahujemo oba dolazi do protruzije, a samo jedan dovodi do letrotruzije. Simetrična putanja kondila pri protruziji mandibule naziva se sagitalna kondilna putanja. Retruzija mandibule se izvodi aktivnošću srednjih i zadnjih vlakana temporalnih i suprahioidnih mišića. Iz položaja maximalne interkuspacije 90% osoba može da retrudira mandibulu u proseku za 1mm iza interkuspalnog položaja. Granične laterotruzijske kretnje mandibule-kretnja u stranu je složena asimetrična kretnja mandibule pri kojoj se ona spušta i pomera prema strani na kojoj se obavlja određeni rad. Dominantnu ulogu imaju m.temporalis, m.pterigoideus medialis i temporomandibularni ligament na radnoj strani. Kontrakcija lateralnog pterigoidnog mišića na neradnoj strani, potpomognuta delovanjem temporalisa i medijalnog pterigoidnog mišića sa suprotne strane, uzrokuje povlačenje kondila neradne strane prema napred, nadole i medijalno. Istovremeno kondil na radnoj strani se pomera upolje do iznosa koji mu omogućuje elastičnost kapsularnih ligamenata. Najjednostavnija naprava za registrovanje ovih kretnji sastoji se od dve pločice od kojih je jedna fixirana za gornju, a druga za donju vilicu i kočića preko koga se ostvaruje kontakt između gornje i donje vilice i koji ostavlja vidljiv trag pri lateralnim kretnjama mandibule. Pri kretnjama donje vilice iz centralnog položaja udesno ili ulevo tačka između donjih centralnih inciziva opisuje lučnu putanju u desno (ili levo) i nazad u centralni položaj. Grafički prikaz ovih kretnji u horizontalnoj ravni poznat je pod nazivom „gotski luk“ ili „strelasti ugao“. FUNKCIJSKE KRETNJE DONJE VILICE Funkcijskim kretnjama se označavaju automatski ili voljni pokreti donje vilice koje ona izvodi u toku osnovnih motornih funkcija orofacijalnog sistema: žvakanja, gutanja, govora, disanja, sisanja i mimike.

ŽVAKANJE je jedna od najvažnijih funkcija or sistema. Putem žvakanja se hrana sitni, meša sa pljuvačkom, formira u zalogaj, delimično vari i priprema za gutanje. Habitusno (prirodno) žvakanje spontano i odvija se automatski.. Usmereno žvakanje su žvačne kretnje koje subjekat izvodi voljno sledeći instrukcije terapeuta. Habitusno žvakanje kosd osoba sa očuvanom prirodnom okluzijom predstavlja seriju unilateralnih žvačnih ciklusa koji se odvijaju sukcesivno čas na jednoj, čas na drugoj strani zubika uz premeštanje zalogaja sa jedne na drugu stranu. U toku žvačne sekvence zalogaj se 2-3 puta premesti sa jedne na drugu stranu. Međutim većina ljudi preferira jednu tsranu posebno u završnim fazama žvakanja,  koja se onda označava kao dominantna strana pri žvakanju. Žvakanje se sastoji od serije kontrolisanih ritmičkih pokreta spuštanja, odnosno podizanja donje vilice. Put koji mandibula pređe od napuštanja interkuspalnog položaja do ponovnog vraćanja u taj položaj  (odnosno približavanja) naziva se 9

žvačni ciklus. Neuromišićna regulacija žvakanja bazirana je na reflexima. Posmatrano u frontalnoj ravni na žvačnom ciklusu se razlikuju: faza spuštanja, faza podizanja donje vilice i okluzalna faza koja se završava u blizini ili samom interkuspalnom položaju mandibule. Ukupan broj žvačnih ciklusa od unošenja hrane do trenutka gutanja naziva se žvačna sekvenca. Ugao pod kojim kvržice zuba napuštaju ili se približavaju interkuspalnom položaju naziva se funkcionalni ugao okluzije tj. Funkcionalni žvačni ugao. Mastikatorne sile tokom žvakanja iznose u predelu inciziva oko 160-240N, odnosno 490-840N u predelu molara. Sila je veća kod muškaraca nego kod žena, a raste sa godinama do pune adolescencije, a opada sa starošću jer atrofiraju mišići.

GUTANJE je urođena automatska funkcija orofacijalnog sistema . Iniciranje akta gutanja uslovljeno je prestankom disanja, odnosno obustavljanjem prolask avazduha kroz usnu šupljinu i ždrelo u larinks. Akt gutanja ne može da počne bez fixiranja mandibule, odnosno njenim podizanjem u interkuspalni položaj. Dok je mandibula čvrsto oslonjena na zube gornje vilice u interkuspalnom položaju, suprahioidni mišići podižu hioidnu kost i omogućuju da se zalogaj transportuje iz ždrela u jednjak i želudac. Oblik gutanja koji se zapaža kod odraslih osoba naziva se somatsko gutanje. U infantilom periodu pre nicanja bočnih zuba stabilizacija mandibule se postiže interponiranjem jezika između bezubih alveolarnih grebena i ovo gutanje naziva se infantilno ili visceralno. Akt gutanja ponavlja se u proseku oko 600 puta u toku jednog dana. GOVOR je naučena neuromuskularna aktivnost. Labijalni suglasnici  P, B, M –pri njihovom izgovoru usne se dodiruju. Dentolabijalni F, V Lingvodentalni C, Z, S

REFERENTNI POLOŽAJI DONJE VILICE Zbog činjenice da su relativno stabilni i da se pod određenim uslovima mogu precizno registrovati i reprodukovati ovi položaji služe kao polazni (referentni) pri funkcijskim analizama okluzalnih i međuviličnih odnosa, pri prenošenju modela u artikulator, pri evaluaciji okluzije na gotovim nadoknadama...

FIZIOLOŠKO MIROVANJE Je jedan od mirujućih položaja koji mandibula zauzima dok ispitanik stoji ili sedi opušten, sa glavom i gornjim delom tela u uspravnom položaju i pogledom 10

usmerenim pravo. U ovom položaju elevatori mandibule su u stanju minimalne tonične kontrakcije kojom se suprotstavljaju sili zemljine teže. Položaj fiziološkog mirovanja nije uslovljen prisustvom zuba  nego je to genetski utvrđen odnos mandibule prema kranijumu određen dužinom i pravcem pružanja mišića. U pložaju FM mandibule gornji i donji zubi ne kontaktiraju. Razmak između incizalnih ivica i okluzalnih površina zuba koji se zapaža u ovom položaju naziva se slobodni interokluzalni prostor. Prosečna vrednost je od 2-4mm, a može biti i 10mm. REGULACIJA FIZIOLOŠKOG MIROVANJA Smatra se da postoje različiti mehanizmi koji održavaju mandibulu u položaju FM. 1.propriocepcija-proprioceptivni impulsi iz temporalisa 2.miotatički reflexi-reflexna reakcija elevatora na istezanje njihovih receptora 3.zglobna kapsula-impulsi se šalju iz kapsule 4.parodoncijum-šalje informacije o položaju 5.pasivne sile-otpor 6.emocionalno stanje ispitanika 7.masa mandibule 8.vakum usne duplje STABILNOST POLOŽAJA MIROVANJA 1.zavisi od položaja tela 2.varira sa stanjem okluzije 3.prisustvo proteze aktivira reflex 4.stresogeni faktori 5.medikamenti 6.oboljenja TMZ 7.sistemska oboljenja

CENTRALNA RELACIJA Najviši anteriorni položaj kondila u zglobnim jamama sa pravilno interponiranim diskusima. To je i najčešće korišćen referentni položaj pri funkcijskim analizama. Fiziološki najstabilniji mukoskeletni položaj u kome su kondili stabilizovani tonusom elevatora mandibule sa jedne i donjeg snopa lateralnog pterigoidnog mišića sa druge strane. Aktivnost temporalisa usmerava kondile u najviši položaj u zglobnim jamama dok ih maseter i pterigoideus medialis usmeravaju naviše i unapred. Tonus donjeg snopa lateralnog pterigoidnog mišića stabilizuje kondile u najvišem anteriornom položaju u odnosu na artikularne eminencije. U normalnim uslovima snažni TM ligament omogućava veoma mala pomeranja kondila distalno iz CR. Centralna relacija mandibule ne zavisi od prisustva zuba niti postojanosti međuzubnih kontakata. To je odnos mandibule prema kranijumu u koji ona dospeva sinergičnom aktivnošću mišića zatvarača. Ovaj položaj je stabilan i ponovljiv kod iste osobe. Terminalni šarnirski položaj-otvaranje putem čiste rotacije. Iz centralnog položaja mandibula može da izvodi sve pokrete. U centralni položaj ona retko dospeva pri normalnim funk OF. Smatra se da donja vilica dospeva u ovaj položaj pri gutanju i veoma retko u toku žvakanja. Koristi se kod bezubih pacijenata ili ukoliko CO nije stabilizovana adekvatnim kontaktom. 11

Kod osoba sa prirodnim zubikom prvi kontakt zuba u CR naziva se retrudovani kontaktni položaj (Rkp). CO se nalazi 1mm napred i o,9 mm iznad prvog kontakta u odnosu na Rkp. Put između prvog kontakta u CR i maximalne interkuspacije zuba naziva se „kliženje u centar“. Nesmetano kliženje u centar smatra se jednim od glavnih obeležja harmonične okluzije (sloboda u centru). CR se smatra najfiziološkijim odnosom iako ga 95% ljudi nema. Položaj koji se mora koristiti kod ljudi koji nemaju CO (nemaju zube). Položaj koji idealno odgovara artikulatoru jer artikulator pravi samo šarnirsku kretnju.

INTERKUSPALNI POLOŽAJ MANDIBULE-CENTRALNA OKLUZIJA Okluzalni položaj mandibule koji se karakteriše maximalnim brojem kontakata između zuba gornje i donje vilice i maximalnom površinom okluzalnog kontakta. Ovo je ujedno terminalni i najviši okluzioni položaj koji mandibula može da zauzme u odnosu na kranijum. Ovaj položaj je naučen, memorisan ali ne mora biti centralan. Položaj maximalne interkuspacije je završni fiziološki okluzalni položaj iz koga mandibula izvodi sve funk i nefunk kretnje i u koji se vraća nakon obavljenih funkcija. Svi položaji mandibule na habituelnom putu zatvaranja označavaju se kao muskularni položaji. Kada se mandibula spontano podiže iz položaja fiziološkog mirovanja prvi kontakt zuba na tom putu naziva se muskularni kontaktni položaj (Mkp). Pri uspravnom položaju Mkp se poklapa sa Ikp. Referntni položaj je ako postoje stabilni kontakti bočnih antagonista. Kod većine populacije Ikp nije isto što i CR.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ODNOS ZUBA U POLOŽAJU MAXIMALNE INTERKUSPACIJE Najveći broj kontakata ostvaruju prvi molari. Broj kontakata raste sa povećanjem sila mastikatornih mišića, a takođe raste i sa uravnoteženjem okluzije. Klasa I po Angleu podrazumeva sledeće odnose: prednji zubi ostvaruju umeren vertikalni i horizontalni preklop, pri čemu njihove osovine zaklapaju ugao od približno 130⁰ svaki zub u donjoj vilici (sem donjeg centralnog sekutića) okludira sa istoimenim antagonistom i zubom mezijalno od njega svaki zub u gornjoj vilici( sem gornjeg trećeg molara) okludira sa istoimenim antagonistom i zubom distalno od njega bukomezijalna kvržica donjeg prvog molara ostvaruje kontakt sa ,arginalnim grebenima gornjeg drugog premolara i gornjeg prvog molara bukomezijalna kvržica gornjeg prvog molara prekriva brazdu između bukomezijalne i bukodistalne kvržice donjeg prvog molara lingvomezijalna kvržica gornjeg prvog molara ostvaruje kontakt sa centralnom fosom donjeg prvog molara

Klasa II po Angleu podrazumeva sledeće odnose: 1. bukomezijalna kvržica donjeg prvog molara okludira sa centralnom fosom gornjeg prvog molara 2. u meziodistalnom smeru, bukomezijalna kvržica prvog donjeg molara se nalazi ispod bukalne brazde prvog gornjeg molara 3. lingvodistalna kvržica gornjeg prvog molara okludira sa centralnom fosom prvog 12

donjeg molara *II klasa se deli na 2 odeljenja: odeljenje 1 se karakteriše protruzijom gornjih prednjih zuba i velikim horizontalnim preklopom, a odeljenje 2 karaterše retruzija gornjih prednjih zuba i veliki vertikalni preklop Klasa III po Angleu podrazumeva sledeće odnose: 1. prednji zubi ostvaruju incizalni odnos ili obrnut preklop 2. bukodistalna kvržica donjeg prvog molara kontaktira sa marginalnim grebenima drugog gornjeg premolara i prvog gornjeg molara 3. bukomezijlna kvržica prvog gornjeg molara kontaktira sa marginalnim grebenima prvog i drugog donjeg molara, dok je bukodistalna kvržica ovog zuba najčešće smeštena u centralnoj fosi drugog donjeg molara 4. svaki par antagonista smešten je otprilike za širinu jednog premolara mezijalno u poređenju sa odnosima kod klase I 5. bukalne kvržice prvih i drugih gornjih molara, a ponekad i drugih gornjih premolara u interkuspalnom položaju mandibule kontaktiraju sa marginalnim grebenima i centralnim fosama donjih antagonista, odnosno preuzimaju ulogu potpornih kvržica

OBELEŽJA FIZIOLOŠKI OPTIMALNE OKLUZIJE Okluzija se najčešće odnosi na neposredne kontaktne odnose gornjeg i donjeg zubnog niza u mirovanju i pri raznim funkcijama OF sistema, ali označava i anatomski poredak zuba u zubnim nizovima, njihove odnose prema ostalim strukturama OF sistema kao i anatomske odnose samih zubnih nizova u sagitalnoj i frontalnoj ravni. Optimalna okluzija je ona koja obezbeđuje normalno i efikasno odvijanje osnovnih funkcija OF sistema bez senzacija bola ili diskonfora i bez znakova bilo kakvih oštećenja OF struktura. Ona ne mora da podrazumeva apsolutni gnatološki sklad. FIZIOLOŠKI OPTIMALAN I ORTOPEDSKI STABILAN POLOŽAJ KONDILA U uslovima funkcije elevatora mandibule opterećenje se preko okluzionog komplexa i TM zglobova prenosi na kosti kranijuma, tako je i stalno prisutna opasnost od oštećenja ovih struktura. Ova opasnost je još veća ukoliko je u trenutku delovanja jakih zagrižajnih sila odnos zglobnih komponenata nestabilan ili ukoliko postojeći kontaktni odnos ne obezbeđuje mandibuli dobar oslonac. Stabilnost TMZ direktno zavisi od funkcije mišića koji pokreću mandibulu. Sile koje ovi mišići proizvode usmeravaju kondile naviše i unapred. Okluzalni komplex apsorbuje sile, a zglob trpi samo sile smicanja. OPTIMALAN INTERKUSPALNI POLOŽAJ Brojni simultani centalni kontakti u završnom okluzionom položaju mandibule su samo jedan od atributa fiziološki optimalne okluzije. Važno je da kontaktni odnos svakog para antagonista u interkuspalnom položaju 13

obezbeđuje da se zagrižajne sile prenose duž osovine ili barem paralelno sa osovinom zuba. Jake sile vertikalnog smera koje deluju u ovom položaju mandibule prihvate višekoreni bočni zubi koji imaju veću alveolarnu potporu. Aksijalno opterećenje je jedan od glavnih atributa fiziološki optimalne okluzije. Ako potporne kvržice bočnih zuba ostvaruju kontakte sa centralnim delovima griznih površina antagonista opterećenje će se prenositi duž osovine zuba ili paralelno sa tom osovinom i podjednako angažovati sva periodontalna vlakna. Ukoliko se pojedinačni kontakti antagonista ostvaruju na kosim površinama rezultanta delujućih sila ima horizontalan smer, a to za posledicu ima resorpciju kosti i apoziciju kosti. Idealni kontaktni odnos između potpornih kvržica i fosa antagonista po tipo tripodnih tačkastih kontakata može se primetiti kod mlađih osoba sa prirodnim zubikom. Jake mišićne sile koje deluju u interkuspalnom položaju mandibule treba da prihvate uglavnom bočni zubi. Jednokoreni zubi pružaju daleko manji otpor od višekorenih zuba sa velikom alveolarnom potporom. U uslovima fiziološki optimalne okluzije bočni zubi štite prednje od preteranih i nepovoljnih opterećenja u završnom okluzionom položaju mandibule.

OPTIMALNI KONTAKTNI ODNOS PRI LATERALNIM KRETNJAMA Horizontalne sile koje nastaju pri protruziji i laterotruziji mandibule mnogo su štetnije za bočne nego za prednje zube, jer su prednji zubi prilično udaljeni od područja u kome deluju sile. U uslovima fiziološki optimalne okluzije pri protruziji mandibule kontakt ostvaruju samo prednji zubi. Taj kontakt obezbeđuje vođenje mandibule uz istovremenu disokluziju svih bočnih zuba. Na ovaj način u uslovima fiziološke okluzije prednji zubi štite bočne zube u trenucima delovanja štetnih sila horizontalnog smera. Pri laterotruziji kontakt ostvaruju samo očnjaci ili grupa zuba na radnoj strani. Ovi kontakti obezbeđuju vođenje i nesmetano kliženje mandibule uz istovremenu disokluziju svih zuba na neradnoj strani. Očnjaci se najbolje odupiru horizontalnim silama pri excentričnim kretnjama jer imaju dugačke masivne korenove, najveću alveolarnu potporu i najpovoljniji odnos kruna-koren-okluzija vođena očnjakom. Pri laterotruziji mandibula je češće vođena grupom zuba na radnoj strani kada se radi o vođenju grupom zuba. STABILAN INTEROKLUZIONI PROSTOR Stabilan razmak između zuba van perioda funkcije. Odmor i sklad mišićne funkcije.

14

OBELEŽJA NEFIZIOLOŠKE OKLUZIJE DISFUNKCIJE OROFACIJALNOG SISTEMA Uzroci okluzalnih disharmonija: -malokluzija (otvoren zagrižaj, dubok preklop..) -nestabilan kontaktni odnos zuba u interkuspalnom položaju -razlika između Rkp i Ikp veća od 2mm -odsustvo bočnih zuba NESTABILAN ODNOS ZGLOBNIH STRUKTURA Optimalna distribucija opterećenja na zglobna tkiva može se očekivati samo ako je odnos zglobnih komponenti ortopedski stabilan u trenucima kada zubi ostvaruju maximalni broj okluzalnih kontakata i kada deluju najjače okluzalne sile. U slučajevima kada nedostaju zubi ili kod oboljenja parodoncijuma kondili ne zauzimaju najviši anteriorni položaj u zglobnim jamama kada zubi gornje i donje vilice ostvare jedino mogući interkuspalni odnos. Tada odnos zglobih struktura nije stabilan i može doći do njihovog povređivanja. U trenucima kada se ceo sistem optereti kondili se pomeraju u odnosu na artikularne diskuse kako bi zauzeli stabilniji položaj. Ove minimalne translatorne kretnje između kondila i diskusa koje nisu prisutne u normalnom zdravom zglobu vremenom postaju izvor hronične mikrotraume koja dovodi do istanjenja diskusa artikularisa, labavljenja diskalnih ligamenata. NEFIZIOLOŠKA FUNKCIJA OROFACIJALNIH MIŠIĆA Se može podeliti na dnevne parafunkcijske aktivnosti ( sisanje prsta, grickanje prstiju, olovke..) i noćne parafunkcijske kretnje  (bruksizam). Kontakti zuba ne inhibiraju već naprotiv mogu da isprovociraju parafunkcijsku mišićnu aktivnost. Sile koje deluju na zube i njihova potporna tkiva pri parafunkcijskim aktivnostima su znatno veće od sila koje se razvijaju pri normalnim funkcijama OF sistema. Pri parafunkcijskim aktivnostima dominiraju sile horizontalnog smera koje su štetne za zube i njihova potporna tkiva. Pri parafunkcijskim aktivnostima međuzubni kontakti se najčešće ostvaruju u excentričnim položajima mandibule. 15

Nefiziološka mišićna aktivnost se manifestuje dugotrajnim izometrijskim kontrakcijama određenih grupa mastikatornih mišića. NEFIZIOLOŠKI KONTAKTNI ODNOS Stanje abnormalnog okluzalnog stresa. Primarna okluzalna trauma-dejstvo abnormalno velikih sila na zdrav parodoncijum. -osetljivost na pritisak -mobilnost -migracija -gubitak kontakta -povećanje interdentalnih prostora Rtg : proširenje interdentalnih prostora Sekundarna okluzalna trauma-dejstvo sila normalnog intenziteta na oboleo parodoncijum. -gingivalna inflamacija -poremećaj odnosa kruna-koren -znaci okluzalne traume Rtg:redukcija kosti i infrakoštani džepovi 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nefiziološki kontaktni odnos zuba u Ikp se manifestuje: malobrojni, nepovoljni kontakti odusustvo proximalnih kontakata usamljeni kontakti na kosim površinama prevremeni kontakti veliki površinski kontakti prejaki kontakti prednjih zuba

1. 2. 3. 4.

Nefiziološki kontaktni odnos zuba pri lateralnim kretnjama: gubitak prednjih zuba malpozicija prednjih zuba malokluzije u frontalnom predelu abrazije zuba

16