BAGIAN RADIOLOGI
Laporan Kasus
FAKULTAS KEDOKTERAN
Mei 2014
UNIVERSITAS HASANUDDIN
HIDROPNEUMOTHORAX
Oleh: Adelbertice Date Kotan Agustina Benga Ola Godefridus Paulo Bay Heriani Made Ayu Prahasari Darma Rambu Belinda Froukye Kapita
Pembimbing Residen: dr. Rosdiana
Dosen Pembimbing: dr. Dario Nelwan, Sp.Rad
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2014
HIDROPNEUMOTHORAX Kotan. A.B. dkk, dr. Rosdiana, dr. Dario Nelwan, sp.Rad
I.
KASUS
Nama Pasien
: Tn. MFF
Umur
: 18 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Antang Makkasar
Pekerjaan
: Pelajar
MRS
: 04 April 2014
No. Rekam Medik
: 65xxx
Perawatan Bagian
: Infection Center
1) Anamnesis
:
Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas mendadak 1 jam sebelum masuk rumah sakit (1 bulan yang lalu). Keluhan tersebut mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga merasakan nyeri di dada yang dirasakan semakin memberat. Pasien tidak ada keluhan batuk saat ini, namun punya riwayat batuk lama, batuk produktif, tidak disertai darah. Tidak ditemukan keluhan lain seperti demam, pusing atau sakit kepala. Nafsu makan pasien menurun dan berat badan pasien juga menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat pernah dirawat di rumah sakit karena gagal jantung 3 tahun lalu, pasien juga pernah didiagnosis TB dan saat ini pasien telah mendapat teapi OAT selama 4 bulan. Riwayat penyakit dan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Pasien merokok sejak usia 13 tahun.
2) Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Pasien sadar baik E4V5M6 (Compos Mentis)
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang, status gizi kurang (cachectis)
Tanda Vital
: (TD: 100/70 mmHg, Nadi: 112x/menit, RR: 28x/menit.
Pemeriksaan Sistemik:
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Mulut
: Bibir dan mukosa lidah bersih, pucat (-)
Leher
: pembesaran KGB (-), trakea letak tengah, pembesaran thyroid (-)
Thorax
:
Inspeksi: terpasang WSD (water sealed drainage) dikedua dinding thorax dextra dan sinistra, tertampung cairan disetiap botol 50 – 100 cc, eksudat, warna cairan kuning keruh, pengembangan dada simetris, tampak pelebaran sela iga (-/-), ictus cordis (+) di ICS 5 midclavicula sinistra
Palpasi: vocal fremitus kedua basal paru menurun, iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi: sonor apex paru sinistra, hipersonor apex paru dextra, redup kedua medial dan basal paru.
Auskultasi: bunyi napas melemah pada apex paru dextra, vesikuler pada apex paru sinistra, menghilang pada kedua medial dan basal paru. S1 S2 tunggal regular.
Abdomen :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen
Ekstremitas : edema (-), pucat (+/+)
3) Laboratorium
:
Darah Lengkap Parameter
Nilai Rujukan
Hasil
RBC
4.00-6.00
5.63
HGB
12.0- 16.0
16.3
PLT
150-400
212
WBC
4.00-10.0
7.6
HCT
37.0-48.0
48.4
MCV
80.0-97.0
88
MCH
26.5-33.5
29.5
MCHC
31.5-35.0
33.6
Hasil evaluasi sitologi cairan pleura : lesi inflamasi supuratif
Kimia Klinik Parameter
Rujukan
Hasil
GDS
<200
127
Ureum
10-50
36
Kreatinin
<1.3
0.67
Bilirubin total
<1.1
3.66
Bilirubin direk
<0.3
2.51
AST (SGOT)
<38
34
ALT (SGPT)
<41
11
Albumin
3.5-5.6
2.5
Natrium
136-140
127
Kalium
3.5-5.1
3.4
Clorida
97-111
95
Elektrolit
4) Radiologi
:
Tanggal 04 April 2014 (saat pasien MRS):
Ekspertise
:
Foto thoraks posisi AP
Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan setinggi ICS 3 kanan depan yang menutupi sinus diafragma dan batas kanan jantung disertai periapical cupping
Sinus dan diafragma kiri berselubung disertai periapikal cupping
Cor: CTI sulit dinilai, aorta normal
Tulang-tulang inta
Kesan : Efusi pleura bilateral
Tanggal 30 April 2014 :
Ekspretisi
:
Foto thoraks posisi AP
Tampak hiperaerasi avaskuler disertai air fluid level pada hemitoraks kanan setinggi ICS VII posterior yang menutupi sinus, diafragma dan batas kanan jantung
Tampak perselubungan homogen dengan pada hemitoraks kiri dan membentuk meniscus sign
setinggi ICS VII posterior yang menutupi
sinus, diagfragma dan batas kiri jantung
Cor : CTI sulit dinilai, aorta sulit dinilai
Tulang-tulang intak
Kesan : hidropneumothorax pada hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra
5) Diagnosis
:
Hidropneumothorax dextra
Efusi Pleura Sinistra
TB on OAT fase lanjut
6) Terapi
:
Bed Rest
Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Balance Cairan (retriksi cairan)
Codein 3 x 10 mg (PO)
Furosemide 1 x 40 mg (IV)
Digoxin 1 x 0,25 mg
WSD
II.
DISKUSI 1) Pendahuluan
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Pleura merupakan suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam dinding toraks kanan dan kiri,melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri, melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya disebut pleura parietalis. Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi tiap lobusnya. Diantara pleura parietal dan viseral terdapat ruang yang disebut rongga pleura yang didalamnya terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi memisahkan pleura parietal dan viseral. Cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan mengalir meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis untuk masuk ke dalam aliran limfa. melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan kedua lapisan tersebut pada saat pernafasan. Arah aliran cairan pleura tersebut ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik. Pleura tersebut sering kali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudatif karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara dan bila disertai cairan di dalam rongga pleura disebut 1,2,3
hidropneumotoraks.
Etiologi dari beberapa keadaan tersebut diatas biasanya berasal dari penyakit paru seperti
pneumonia,
abses
paru,
adanya
fistula
bronkopleura,
bronkiektasis,
tuberculosis paru, aktinomikosis paru dan dari luar seperti trauma toraks, p embedahan toraks, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba. Pada kasus ini yang ingin dibahas adalah mengenai kasus Hidropneumotoraks. Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Insidennya belum diketahui secara pasti namun didapatkan insiden pneumotoraks berkisar antara 2,417,8/100.000 penduduk pertahun dengan 25% kasus pneumotoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya (efusi pleura).
2
Pada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto supine maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. Gambaran radiologi pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura visceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru bawah, dan penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang 2
menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.
2) Resume Klinis
Seorang laki-laki usia 18 tahun datang demgan keluhan sesak nafas, nyeri dada, nafsu makan menurun dan BB menurun. Pasien telah didiagnosis menderita penyakit jantung dan TB, saat ini sedang dalam terapi untuk kedua penyakit tersebut. Dari hasil pmeriksaan tanda vital didapatkan tachicardi, tachipneu, tensi dalam batas normal. Pada pemeriksaan thorax didapatkan WSD terpasang pada kedua dinding paru dengan warna cairan kuning keruh, vocal fremitus menurun pada kedua basal paru, perkusi redup pada kedua medial dan basal paru, auskultasi suara napas menghilang pada medial dan basal paru. Pemeriksaan laboratoirum menunjukan adanya hipoalbumin. Hasil evaluasi sitologi cairan pleura didapatkan lesi inflamasi supuratif. Dari hasil radiologi menunjukan adanya hidropneumothorax pada hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra.
3)
Radiologi
Pada kasus ini, akan dijelaskan lebih mendalam pada hidropneumothorax yang terjadi. Tanda-tanda hidropneumothorax pada foto di atas adalah : a. Hiperlusen avaskuler merupakan gambaran air density akibat adanya udara bebas dalam cavum pleura yang meyebabkan kolaps bagian paru yang berada dibawah 4,5
pleura sehingga tidak terlihat corakan bronchovaskular pada bagian tersebut. Tanda ini ditandai dengan panah merah pada foto polos thorax di atas.
b. Pleural white line merupakan gambaran pleura visceralis yang terpisah dari pleura parietalis oleh karena adanya udara dalam cavum pleura yang memisahkan 4
diantara kedua selaput tersebut. Tanda ini dilihat sebagai garis putih tipis yang mengikuti bentuk jaringan paru yang terdesak akibat desakan udara diatasnya. Tanda ini ditandai dengan panah biru pada foto thorax diatas. c. Perselubungan homogen merupakan gambaran semiopak atau intermediet yang 4
menutupi bagian paru. Tanda ini biasanya didapatkan akibat adanya penumpukan cairan dalam cavum pleura yang memberikan tampilan densitas cairan pada pemeriksaan radiologis. Tanda radiologis ini ditunjukan pada panah hijau pada foto thorax di atas. d. Air fluid level merupakan gambaran radiologik dimana terlihat penampakan densitas udara dan densitas cairan yang terpisah dimana densitas udara (air density) selalu menampati bagian atas dan densitas cairan (fluid density) menempati
ruang
4,5
dibawahnya. Pada
kasus
hidropneumothorax
terjadi
pembentukan air fluid level yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiologis, akibat adanya udara dan cairan secara bersamaan dalam cavum pleura. Pada umumnya pada penumpukan cairan dalam cavum pleura akan membentuk meniscus sign pada tampilan radiologi, namun pada hidropneumothorax selain adanya cairan juga terdapat udara yang memberikan tekanan diatas permukaan cairan sehingga pada hidropneumothorax tidak terbentuk meniscus sign seperti pada efusi pleura biasanya. Tampilan tanda ini ditunjukan dengan garis putih pada foto thorax di atas.
Pasien ini saat masuk didiagnosis secara radiologis terdapat efusi pleura bilateral. Terjadinya efusi pleura pada pasien ini dapat disebabkan oleh Infeksi TB yang diperberat dengan keadaan hipoalbuminemia. Timbulnya efusi pada TB disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jaringan nekrosis kaseosa, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Dan udara daat masuk ke dalam cavum pleura dan menyebabkan hidropneumothorax. Kemungkinan lain terjadinya hidropneumothorax pada pasien ini dapat disebabkan karena tindakan medis (iatrogenik) yaitu thorakosintesis. Hal yang perlu diperhatikan pada saat tindakan medis sepeti torakosinteis atau WSD yaitu saat memasukkan selang ke dalam pleura udara luar dapat ikut masuk dan terperangkap di dalam cavum pleura. Pada CHF (Cronic Hearth Failure) khususnya gagal jantung kiri terjadi aliran balik aliran darah jantung ke vena pulmonalis. Akibatnya tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah meningkat dan mengakibatkan perpindahan cairan ke dalam pleura. Namun cairan pada CHF biasanya berupa transudat. Kemungkinan trauma dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis riwayat trauma disangkal dan tidak tampak tanda trauma pada tubuh pasien, serta cairan yang tertampud dari WSD bukan merupakan darah melainkan eksudat berwarna kuning keruh.
4) Diferensial Diagnosis
:
Pada hidropneumothorax salah satu gambaran radiologis yang tampak pada foto terjadi gambaran pembentukan air fluid level akibat adanya udara dan air yang memberikan
tampilan
densitasnya
masing-masing.
Diagnosis
banding
dari
hidropneumothorax yang sama berdasarkan gambaran pembentukan air fluid levelnya yaitu abses paru. 5
Abses Paru merupakan proses supurasi yang berlokalisir pada parenkim paru.
Gambaran radiologis dari abses paru yang terutama yaitu air fluid level, dimana syarat dikatakan abses paru harus didapatkannya empat hal yaitu : 1. Adanya cavitas
2. Membentuk Air fluid level,yang memberikan densitas udara yang mengisi ruang atas cavtas dan densitas air yang menempati bagian bawah ruang cavitas. 3. Memiliki dinding tebal (thick wall ) yang mengililingi cavitas atau membatasi cavitas (jaringan paru yang sakit) dengan jaringan paru yang sehat. Dinding [6]
ini memberikan gambaran densitas opak . 4. Irreguler Border, yaitu dinding luar dari kavitas yang tidak beraturan atau rata (smooth). Abses paru dapat disebabkan baik oleh proses infeksi (seperti Tuberculosis) maupun proses keganasan yaitu carsinoma paru, dimana yang membedakan keduanya yaitu dilihat dari inner margin atau dinding dalam cavitas, dimana pada 5
infeksi biasanya mulus (smooth) dan carsinoma paru nodular (kasar atau rough).
Berikut contoh gambaran dari abses paru:
Keterangan gambar. Abses paru yang besar dengan air fluid level dibagian distal pada suatu karsinoma hilus. Lobus kanan atas kolaps disertai dengan emfisema sebagai kompensasi.
5) Pemeriksaan radiologi lanjutan :
1.
Pemeriksaan Foto Thorax lateral, ini untuk melihat gambaran cavum pleura yang 5
berisi cairan dan udara (hidropneumothorax) lebih maksimal. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan dari lateral kanan karena proses hidropneumothorax pada pasien terjadi dibagian hemithorax kanan. Namun bisa juga dlakukan pemeriksaan dari lateral kiri, untuk melihat perbedaan permukaan cairan pada cavum yang terbentuk pada foto thorax, dimana karena pada hemithorax kiri terjadi efusi pleura tanpa adanya udara maka gambaran meniscus sign yang terbentuk akan tetap terlihat, berbeda dengan permukaan cairan yang terjadi pada hemithorax kanan yang mendatar atau hilang meniscus sign karena terbentuknya air fluid level.
2.
Computer Tomography Scan (CT scan) paru Pasien ini diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan CT – Scan karena melalui pemeriksaan CT – Scan dapat lebih jelas dan teliti menentukan daerah pasti penumpukan cairan terjadi, apakah pada cavum pleura atau parenkim paru, sehingga dapat memperkuat diagnosis. Pada hidropneumothorax proses terjadi pada cavum pleura sedangkan pada abses paru prosesnya terjadi di parenkim paru. Selain itu dengan CT – Scan juga dapat terlihat apakah adanya masa pada paru atau proses spesifik seperti TB dengan lebih jelas.
5
Keterangan gambar. CT Scan pada hidropneumothorax dapat memberikan gambaran Air Fluid Level yang jelas. CT scan sangat baik dalam menilai efusi pleura yang jumlahnya sedikit dan memberikan informasi yang jelas pada kelainan intrathorakal seperti kemungkinan neoplasma,
6) Kesimpulan
Pasien atas nama Tn.MMF usia 18 tahun yang dirawat dengan keluhan sesak mendadak, dengan hasil pemeriksaan foto thorax awal saat MRS memberikan gambaran efusi bilateral dan dilakukan thoracosentesis untuk mengurangi keluhan pasien, menyebabkan foto kontrol pasien memberikan gambaran hidropneumothorax dimana terdapat atau tampak hiperlusen avaskular, pleural white line, perselubungan homogen yang membentuk air fluid level pada hemithorax kanan paru.
III.
DAFTAR PUSTAKA
1. Moore KL, Agur AMR. Clinical anatomy.
3rd Edition. Lippincott Williams &
Wilkins; United States :2007: p.1-2 2. Rubins J. Pleural Efusion. Medscape Nov 2013. Didapat dari : URL: http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup#aw2aab6b5b2 3. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Dalam Cermin Dunia Kedokteran. Vol 4 No.6. p.407-12 4. Rubens MB, Padley SPG. The pleura. Dalam: Textbook of radiology and imaging. Seventh Edition. Churchill Livingstone. P. 87-105 5. Corner J, Carrol M, Brown I, Delany D. Ch. Pleural efusion. Dalam: Chest x-ray made easy. Churchill Livingstone. Hal 28-30
