Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Delsy Aprida / 70201300 adala! ma!asis"i Program Stud Studii #lmu #lmu $edo $edo%t %tera eran& n& 'a%u 'a%ulta ltass $edo $edo%t %tera erann (ni) (ni)er ersi sitas tas Mu Mu!a !amm mmad adiy iya! a! Palemb Palembang ang** Saat Saat ini saya saya sedang sedang mela%u mela%u%an %an penelit penelitian ian tentang tentang +,ubung +,ubungan an $ualitas ,idup -er%ait $ese!atan dengan Derajat Penya%it .injal $roni% P.$ di Ruma! Sa%it Mu!ammadiya! Palembang* Penelitian ini merupa%an sala! satu %egiatan dalam menyelesai%an tugas a%!ir di Program Studi #lmu $edo%teran& 'a%ultas $edo%teran (ni)ersitas Mu!ammadiya! Palembang* (ntu% %eperluan tersebut& saya meng!arap%an %esediaan apa% / #bu untu% berpartisipasi dalam penelitian ini dimana penelitian ini tida% a%an memberi dampa% yang memba!aya%an* i%a apa%/#bu bersedia& saya mo!on %esediaan apa%/#bu untu% mengisi %uesioner dengan jujur dan apa adanya dan sila!%an menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bu%ti %esu%arelaan apa%/#bu* Partisipas Partisipasii apa%/ apa%/ #bu dalam penelitian ini bersi4at bersi4at su%arela& su%arela& se!ingga apa%/#bu apa%/#bu bebas untu% mengundur%an diri setiap saat tanpa ada san%si apapun* Semua in4ormasi yang yang apa apa%/ %/#b #buu beri beri%a %ann a%an a%an dira dira!a !asi sia% a%an an dan dan !any !anyaa a%an a%an diper dipergu guna na%a %ann dalam dalam penelitian ini*
-erima -erima %asi! atas partisipasi apa%/#bu dalam penelitian ini*
Palembang& 5%tober 2016 Peneliti&
Responden Delsy Aprida
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN
$ode
Ruangan Bagian I. Kuesioner Data Demografi Petunu! Pengisian"
Semua pertanyaan di ba"a! ini !arus dija"ab dengan memberi tanda
Checklist
8 pada %ota% yang tersedia dan isila! titi%9titi% ji%a ada pertanyaan yang !arus dija"ab selain ja"aban yang tela! tersedia* Setiap pertanyaan yang sesuai menurut anda bila ada yang %urang dimengerti dapat ditanya%an pada peneliti* 1* (mur
:: -a!un
2* enis $elamin
1* Pria 2* ;anita
3* Su%u
1* ata% 2* a"a 3* Melayu * Lain9 lain sebut%an:::
B* Lama menderita penya%it %ronis mulai dari didiagnosa seCara medi% sampai saat ini ::** -a!un 10* -erapi pengobatan yang perna! dijalani sebut%an:::* 11* erapa lama terapi tersebut diguna%an :::
Bagian II. Kuesioner Kua#itas $i%up
Petunju% a"abla! pertanyaan diba"a! ini dengan Cara memili! satu ja"aban yang anda anggap benar sesuai dengan %ondisi yang anda rasa%an
1* agaimana anda mengata%an %ondisi %ese!atan anda saat ini 9 9 9 9 9
Sangat bai% se%ali E 1 Sangat bai% E 2 ai% E 3 Fu%up bai% E uru% E <
2* agaimana %ese!atan anda saat ini dibanding%an satu ta!un yang lalu 9 9 9 9 9
Sangat lebi! bai% E 1 Lebi! bai% E 2 Sama saja E 3 Lebi! buru% E Sangat uru% E <
Dalam minggu tera%!ir apa%a! %eadaan %ese!atan anda sangat membatasi a%ti4itas yang anda la%u%an diba"a! ini $eterangan SM E Sangat Membatasi SdM E Sedi%it Membatasi -M E -ida% Membatasi No.
3* * <* 6* 7* * B* 10* 11* 12*
Pertan&aan
S'
S%'
T
Ti%a!
A%ti4itas yang membutu!%an banya% energi& mengang%at benda berat& mela%u%an ola! raga berat* A%ti4itas ringan seperti meminda!%an meja& menyapu& joging/jalan santai* Mengang%at atau memba"a barang ringan misalnya belanjaan& tas Menai%i beberapa ana% tangga Menai%i satu tangga Mene%u% le!er/tangan/%a%i& bersujud atau membung%u% erjalan lebi! dari 1&< %m erjalan mele"ati beberapa gang/1%m erjalan mele"ati satu gang/0&< %m Mandi atau mema%ai baju sendiri*
Selama minggu tera%!ir apa%a! anda mengalami masala!9masala! beri%ut diba"a! ini dengan pe%erjaan anda atau a%ti4itas anda se!ari9!ari sebagai a%ibat dari masala! anda No
Pertan&aan
(a
.
13* Meng!abis%an seluru! "a%tu anda untu% mela%u%an pe%erjaan atau a%ti4itas lain* 1* Menyelesai%an pe%erjaan tida% tepat pada "a%tunya* 1<* -erbatas pada beberapa pe%erjaan atau a%ti4itas lain* 16* Mengalami %esulitan dalam mela%u%an pe%erjaan atau a%ti4itas9a%ti4itas lain misalnya yang membutu!%an energi eGtra seperti mendong%ra%/bertu%ang& menCuCi* Selama minggu tera%!ir apa%a! pe%erjaan atau a%ti4itas se!ari9!ari anda mengalami beberapa masala! diba"a! ini sebagai a%ibat dari masala! emosi anda seperti merasa sedi!/terte%an atau Cemas* No .
Pertan&aan
(a
17* Meng!abis%an seluru! "a%tu anda untu% mela%u%an pe%erjaan atau a%ti4itas lain* 1* Menyelesai%an pe%erjaan tida% lama dari biasanya* 1B* Dalam mela%u%an pe%erjaan atau %egiatan lain tida% ber!ati9!ati sebagaimana biasanya* 20* Dalam minggu tera%!ir seberapa besar %ese!atan 4isi% anda atau masala! emosional menganggu a%ti4itas sosial anda seperti biasa dengan %eluarga& teman& tetangga atau per%umpulan anda 9 9 9 9 9
-ida% mengganggu E 1 Sedi%it mengganggu E 2 Fu%up mengganggu E 3 Mengganggu se%ali E Sangat mengganggu se%ali E <
21* Seberapa besar anda merasa%an nyeri pada tubu! anda selama minggu tera%!ir 9 9 9 9 9 9
-ida% ada nyeri E 1 =yeri sangat ringan E 2 =yeri ringan E 3 =yeri sedang E =yeri se%ali E < Sangat nyeri se%ali E 6
Ti%a!
22* Dalam minggu tera%!ir& seberapa besar rasa sa%it/nyeri menganggu pe%erjaan anda se!ari9!ari termasu% pe%erjaan diluar ruma! dan pe%erjaan didalam ruma! 9 9 9 9 9
-ida% mengganggu sedi%itpun E 1 Sedi%it mengganggu E 2 Fu%up mengganggu E 3 Sangat Mengganggu E Sangat mengganggu se%ali E <
Pertanyaan9pertanyaan diba"a! ini adala! tentang bagaimana perasaan anda dalam minggu tera%!ir& untu% setiap pertanyaan sila!%an beri 1 ja"aban yang paling sesuai dengan perasaan anda* $eterangan S E Selalu ,S E ,ampir Selalu FS E Fu%up Sering $$ E $adang9%adang E arang -P E -ida% Perna! No
Pertan&aan
23*
Apa%a! anda merasa penu! semangat
2*
Apa%a! anda orang yang sangat gugup
S
$S
)S
KK
2<* Apa%a! anda merasa sangat terte%an dan ta% ada yang menggembira%an anda 26* Apa%a! anda merasa tenang dan damai 27*
Apa%a! anda memili%i banya% tenaga
2*
Apa%a! anda merasa putus asa H sedi!
2B*
Apa%a! anda merasa bosan
30*
Apa%a! anda seorang yang periang
31*
Apa%a! anda merasa Cepat lela! 32* Dalam minggu tera%!ir seberapa sering %ese!atan 4isi% anda atau masala! emosi mempengaru!i %egiatan sosial anda seperti mengunjungi teman& saudara dan lain9lain
*
TP
9 9 9 9 9
Selalu E 1 ,ampir selalu E 2 $adang9%adang E 3 arang E -ida% perna! E <
Petunju% beri%ut dima%sud untu% menja"ab pertanyaan9pertanyaan no*33936* Menurut anda& sejau! mana %ebenaran pernyataan beri%ut menggambar%an %eadaan %ese!atan anda* $eterangan E enar S E enar Se%ali -- E -ida% -a!u S E Sala! SS E Sala! Se%ali No.
Pertan&aan
B
33*
Saya merasa sepertinya sedi%it muda! menderita sa%it*
3* 3<* 36*
Saya sama se!atnya seperti orang lain* Saya merasa %ese!atan saya ma%in memburu%* $ese!atan saya sangat bai%*
BS
TT
Lampiran +
S$5R DAR# $(IS#5=IR S' ? 36 -abel 1 S%or dari tiap9tiap pertanyaan Nomor %ari tiap pertan&aan
