BAB I PENDAHULUAN Hoarseness (Parau) adalah Suatu keadaan dimana terdapat kesulitan dalam memproduksi suara ketika mencoba berbicara, atau perubahan suara pada nada dan kualitasnya. Suara tersebut mungkin terdengar lemah, berat, kasar atau parau. 11 Produksi suara sendiri merupakan suatu hasil dari koordinasi diantara sistem pernapasan, fonasi dan artikulasi, dimana masing-masing dipengaruhi oleh teknik bersuara dan status emosianal setiap individu. 12 Suara parau adalah hal yang sering dikeluhkan oleh pasien yang mengalami perubahan pada suara. Penyebab suara parau baru dapat diketahui setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan dapat dilihat kondisi pita suara dengan menggunakan indirect laryngoscopy, flexible nasolaryngoscopy atau strobovideolaryngoscopy. Pada pasien dengan suara parau lebih dari 2 minggu, memerlukan pemeriksaan yang lebih lengkap apabila tidak ditemukan adanya infeksi saluran napas atas. Pada pasien yang memiliki riwayat merokok, kita harus menyingkirkan adanya adanya tumor kepala dan leher. Penyalahgunaan suara adalah satu dari beberapa banyak penyebab umum suara parau dan merupakan penyebab terjadinya vocal nodule. Higiene vokal yang baik dapat mencegah dan mengobati suara parau dan terapi suara merupakan pengelolaan penting pada beberapa kasus suara parau. 8 Suara parau merupakan adaptasi negatif pembentukan suara pada orangorang yang sering menggunakan suara dalam jangka waktu lama tanpa kelainan patologis laring, suara parau biasanya bermanifestasi sebagai turunnya volume suara dan tinggi nada, rasa nyeri atau tidak nyaman di tenggorok saat bersuara dapat terjadi suara parau. Keadaan ini sering timbul pada profesi yang mempunyai resiko besar untuk timbulnya gangguan bersuara yang secara psikologis dan ekonomis akan mengganggu pekerjaannya. 1 Perkembangan berbagai profesi yang mengandalkan suara untuk bekerja seperti penyiar, presenter, penyanyi merupakan profesi yang akhir-akhir ini berkembang pesat terlihat dari banyaknya progam televisi ataupun radio mengandalkan suara, Juru kampanye kampanye lebih bersifat insidentil sesuai sesuai dengan putaran pemilu, guru dan sales produk obat juga merupakan profesi yang mengandalkan suara. 1 Suara parau pada profesi tersebut cukup ditemukan pravelensinya 9,7-13% Dengan penatalaksanaan yang kurang baik ternyata pravelensinya meningkat menjadi 73%. 1 Di dunia barat, sekitar sepertiga penduduk yang bekerja, menggunakan suaranya untuk bekerja, Di Inggris sekitar 50.000 pasien per tahun dirujuk ke bidang THT karena bermasalah dengan suaranya. 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Suara parau adalah suatu keadaan di mana terjadi perubahan abnormal pada suara. Ketika serak, suara terdengar breathy, raspy, strained atau terjadi perubahan volume atau pitch (tinggi rendah suara). 2 Perubahan dari suara biasanya berkaitan dengan gangguan pada pita suara yang merupakan bagian pembentuk suara yang terdapat di larynx (gambar 1A). Selama bernafas, pita suara saling menjauh (gambar 1B). ketika berbicara atau bernyanyi, pita suara saling mendekat (gambar 1C), dan udara keluar dari paru, getaran udara menghasilkan suara. 3 Semakin tebal dan semakin kecil ukuran pita suara, getaran yang dihasilkan semakin cepat. Semakin cepat getaran suara yang dihasilkan semakin tinggi. Pembengkakan pada pita suara dapat mengakibatkan tidak menyatunya kedua pita suara sehingga dapat terjadi perubahan pada suara. 6 Gambar 1. laring dan posisi pita suara Suara parau bukan merupakan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Keluhan suara parau tidak jarang kita temukan dari klinik, suara parau ini digambarkan dengan pasien yang mengeluarkan suara yang kasar lebih rendah dari suara aslinya walaupun suara serak merupakan suatu gejala tetapi jika prosesnya berlangsung lama maka merupakan tanda awal dari penyakit yang serius di daerah tenggorok. 1 B. ETIOLOGI Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan getaran, ketegangan dan pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau. Kelelahan suara merupakan keadaan kompleks dan melibatkan banyak organ tubuh sesuai dengan hambatan yang terjadi pada fisiologi pembentukan suara serta sifat biomekanis pita suara. 1 Gangguan dalam bersuara seperti suara parau, biasanya disebabkan berbagai macam faktor dan dikarenakan penggunaan suara yang berlebihan. Kelainan patologi yang serius harus disingkirkan, seperti halnya karsinoma laring dan tumor kepala dan leher lainnya yang menyebabkan kelumpuhan nervus laringeus. Anak-anak juga memerlukan penatalaksanaan, seperti papiloma laring yang perlu diterapi. 9 Banyak faktor yang dapat menyebabkan suara parau. Sebagian besar bukan masalah yang serius dan dapat hilang dalam waktu yang singkat. Penyebab yang paling sering adalah laringitis akut yang biasanya muncul karena common cold, infeksi saluran pernapasan atas, atau iritasi saat bersuara keras seperti berteriak saat olah raga atau konser musik rock. 2 Suara parau dapat terjadi dalam waktu lama apabila seseorang menggunakan suara berlebihan, terlalu keras, atau menggunakan suara dalam waktu yang sangat lama. Kebiasaan ini mengakibatkan timbulnya vocal
nodule atau polip pada pita suara. Vocal nodule sering terjadi pada anak-anak dan dewasa yang berteriak saat bermain atau bekerja. Polip dan nodul dapat merupakan suatu keganasan akan tetapi hal ini jarang terjadi. 3 Penyebab suara parau yang biasa terjadi pada orang dewasa adalah refluk gastroesofageal ketika asam lambung naik ke esofagus dan mengiritasi pita suara. Beberapa pasien dengan refluk gastroesofageal yang mengalami perubahan suara, tidak menunjukkan gejala lain seperti rasa terbakar pada ulu hati. Biasanya, suara memburuk di pagi hari dan membaik di siang hari. Pasien ini merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan, stagnasi mukus atau keinginan berdehem untuk membersihkan tenggorokan. 2 Penyebab lain suara parau adalah merokok. Rokok dapat merupakan penyebab keganasan di tenggorokan, sehingga apabila perokok mengalami suara parau disarankan untuk segera menemui ahli THT. 2 Beberapa penyebab suara parau yang jarang terjadi antara lain alergi, masalah pada tiroid, gangguan pada syaraf, trauma pada area pita suara dan siklus menstruasi. 6 Penyebab suara parau dapat bermacam macam yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Penyebab ini dapat berupa: 10 1. Kelainan Kongenital a. Laringomalasia Merupakan penyebab tersering suara parau saat bernafas pada bayi baru lahir. b.Laringeal webs Merupakan suatu selaput jaringan pada laring yang sebagian menutup jalan udara. 75 % selaput ini terletak diantara pita suara, tetapi selaput ini juga dapat terletak diatas atau dibawah pita suara. c. Cri du chat sindrome dan Down sindrome Merupakan suatu kelainan genetik pda bayi saat lahir yang bermanifestasi klinis berupa suara parau atau stridor saat bernafas. d. Paralisis pita suara Bisa terjadi saat lahir, baik mengenai satu atau kedua pita suara. Tumor pada rongga dada ( mediastinum ) atau trauma saat lahir dapat menyebabkan kerusakan saraf pada laring yang mempersarafi pita suara. 2. Infeksi a. Infeksi virus Infeksi paling banyak yang menyebabkan suara parau dikarenakan oleh infeksi virus. Virus penyebab yang paling sering yaitu rhinovirus ( common cold virus) , adenovirus, influenza virus dan parainfluenza virus. b. Infeksi bakteri Infeksi bakteri pada daerah laring bisa terjadi, epiglottitis bakterial oleh Hemophilus influenzae type B (HiB) merupakan salah satu yang sering terjadi dan kadang dapat menimbulkan infeksi yang fatal.
Bakteri penyebab yang lain yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae tetapi jarang. c. Infeksi jamur Infeksi jamur candida pada mulut dan tenggorokan kadang bisa menyebabkan suara parau pada anak yang sehat, tetapi ini merupakan komplikasi yang jarang terjadi kecuali anak dengan imunosupresi ( kemoterapi, HIV, atau Immune deficiency syndrome ). 3. Inflamasi Berkembangnya nodul, polip atau granuloma pada pita suara dapat diakibatkan oleh iritasi dan inflamsi yang kronis pada pita suara yang berasal dari merokok, batuk, penyalahgunaan suara dan terpapar racun dari lingkungan. a. Nodules Nodule paling sering didapatkan pada anak-anak dan wanita. Pada lakilaki jarang. Ada hubungannya dengan penyalahgunaan suara dan nodul ini timbul bilateral, lembut, lesinya bulat terletak pada sepertiga anterior dan dua pertiga posterior dari pita suara. b. Polips Polips lebih sering didapatkan pada laki-laki dan sangat kuat berhubungan dengan merokok. Polips berupa massa yang lembut, bisa tunggal atau multipel dan paling sering unilateral. c. Kista Kista laringeal biasanya berupa sumbatan kelenjar mukus atau kista inklusi epitel dan akan menyebabkan perubahan suara jika terdapat atau dekat dengan tepi bebas pita suara. d. Gastroesophageal reflux disease Suara parau bisa juga merupakan gejala dari gastroesofageal reflux dan mungkin timbul meskipun tidak didapatkannya gejala klasik reflux seperti kesulitan menelan, sensasi benda asing, dan nyeri tenggorok. 4. Tumor Jinak a. Papilloma Merupakan tumor jinak yang sering didapatkan pada saluran pernapasan. Disebabkan oleh Human papilloma virus ( HPV). Ibu mungkin terinfeksi virus dengan didapatkan lesi berupa condyloma pada vulva. Bayi mungkin mendapat infeksi ini saat lahir baik melalui kontaminasi pada cairan amnion sebelum lahir atau saat lahir melalui vagina. b. Hemangioma Merupakan tumor jinak pembuluh darah, mungkin timbul pada daerah jalan nafas dan menyebabkan suara parau atau lebih sering stridor. c. Limphagioma ( higroma kistik) Merupakan tumor pembuluh limfa. Sering timbul didaerah kepala dan leher dan dapat mengenai pada jalan nafas yang menyebabkan stridor atau suara parau. 5. Tumor ganas Tumor ganas laring terutama yang mengenai daerah glottis sering bermanifestasi klinis berupa suara parau. 6. Trauma a. Endotracheal intubasi pada pembedahan atau resusitasi bisa menyebabkan suara parau. b. Fraktur pada laring
Trauma langsung pada laring dapat menyebakan fraktur kartilago laring yang menyebabkan lokal hematoma atau mengenai saraf. c. Benda asing Benda asing yang termakan oleh anak-anak bisa masuk ke laring dan menyebabkan suara parau dan kesulitan bernafas. 7. Penyakit sistemik a. Endokrin: hypothyroidism e, acromegaly b. Rheumatoid arthritis berdampak pada kaitan antar sendi pada laring c. Penyakit Granulomatous contoh. sarcoid, Wegener's, syphilis , TB Tabel 1 Penyebab Suara parau pada umumnya 3 Disfoni fungsionalSecaraanatomi normal, tetapi terjadi penggunaan yang abnormal dari mekanisme suara. Kondisi ini terkait dengan stress, gangguan psikologi atau kompensasi dari infeksi saluran napas atas. Laryngeal papillomaPertumbuhan massa di laring yang disebabkan oleh infeksi HPV Disfoni akibat ketegangan otot Gangguan suara sebagai akibat dari tekanan yang berlebihan atau tidak seimbang saat bicara. Kondisi ini diakibatkan oleh teknik bicara yang tidak tepat dan biasanya berhubungan dengan refluk laryngitis. Reflux laryngitis Inflamasi laring yang disebabkan iritasi asam lambung. Reinke's.d.e edemaAkumulasi cairan pada pita suara. Kondisi ini berkaitan dengan merokok dan penyalahgunaan suara. Dapat juga pada refluk laringitis. Disfoni Spasmodik Suatu kondisi di mana suara terhenti tiba-tiba dan bicara yang terputus-putus. Hal ini merupakan disfonia yang terjadi secara fokal pada otot-otot laring. Paralysis pita suaraKelemahan atau tidak bergeraknya satu atau kedua pita suara. Vocal nodulesPembentukan jaringan fibrotik pada pita suara. Biasa disebut ”nodes” C. EPIDEMIOLOGI Di dunia barat, sekitar sepertiga penduduk yang bekerja, menggunakan suaranya untuk bekerja, Di Inggris sekitar 50.000 pasien per tahun dirujuk ke bidang THT karena bermasalah dengan suaranya 8 D. FAKTOR RESIKO Faktor resiko terjadinya suara parau : 1. Bernafas pada lingkungan yang tidak bersih
2. Pubertas berkaitan dengan pelebaran laring 3. Merokok, ( juga merupakan faktor resiko utama terjadinya karsinoma Laring ). Menghisap ganja 4. Penyalahgunaan obat-obatan 5. Refluks gastroesofagus 6. Pekerjaan yang menggunakan suara sebagai modal utama misal : guru, aktor, penyanyi 7. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama 8. Minum alkohol, kopi berlebihan 9. Berteriak pada acara olahraga atau tempat ramai seperti bandara dan bar 10. Berbicara saat makan 11. Kebiasaan sering batuk untuk membersihkan tenggorokan 12. Kebiasaan berbisik 13. Stres, gelisah, depresi dapat menyebabkan tremor pita suara 14. Kebiasaan mengkonsumsi lozenges E. ANATOMI Terdapat 3 sistem organ pembentuk suara yang saling berintegrasi untuk menghasilkan kualitas suara yang baik, yaitu : sistem pernapasan, laring, dan traktus vokalis supraglotis. Sistem respirasi berfungsi sebagai pompa yang menghasilkan aliran udara spontan dan terus-menerus melalui glotis. Hal ini didukung oleh otot-otot dada, perut, diafragma yang berperan dalam pernapasan. Selama bersuara, udara yang terpompa menghasilkan perbedaan takanan melalui celah glottis yang sempit yang menandai suatu efek Bernaulli. Mengikuti inhalasi, otot dinding perut berkontrasi untuk memudahkan aliran udara yang tetap melalui glottis. 12 Sistem pernapasan menghasilkan sebuah aliran udara tetap yang mendukung sebuah nada suara biasa dan ketika meningkat akan mengahasilkan volume suara yang lebih keras. Lemahnya otot dinding perut, penyakit pada paru atau sebab umum lain dapat mempengaruhi pengaturan kapasitas sistem pernapasan yang nantinya akan mempengaruhi kualitas dari suara yang dihasilkan. 12 Laring merupakan organ pembentuk suara yang kompleks yang terdiri dari beberapa tulang rawan serta jaringan otot yang dapat menggerakan pita suara. Laring merupakan bagian terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, batas bawah adalah kaudal kartilago krikoid. Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, permukaan atas dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh otot dan tendo. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini menarik laring keatas, sedangkan jika diam, maka otot ini bekerja membuka mulut dan membantu menggerakan lidah. 2,3 Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartilago aritaenoid, kartilago kornikulata, dan kartilago tyroid. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid dengan ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran
membentuk sendi dengan kartilago tiroid membentuk artikulasi krikotiroid. Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilado krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago triticea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral. 2,3Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika. Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot ekstrinsik dan intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian lar ing sendiri. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid) dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid adalah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid, m.milohioid. Otot-otot yang infrahioid adalah m. sternohioid, m.omohioid, m.tirohioid. Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan yang infrahioid berfungsi menarik laring keatas. Otot-otot intrinsik laring adalah m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika, dan m.krikotiroid. otot-otot ini terletak pada bagian lateral laring. Otot-otot intrinsik laring yang terletak di posterior, adalah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik, m.krikoaritenoid posterior. 2,3 Rongga laring. Batas atas rongga laring (cavum laringeus) adalah aditus laringeus, batas bawahnya adalah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya adalah membrana kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus, dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya adalah M.Aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid. Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). 2,3Dalam menilai tingkat pembukaan rima glotis dibedakan dalam 5 posisi pita suara, yaitu posisi median, posisi paramedian, intermedian, abduksi ringan dan abduksi penuh. Pada posisi median kedua pita suara terdapat di garis tengah, pada posisi paramedian pembukaan pita suara berkisar 3-5 mm dan pada posisi intermedian 7 mm. Pada posisi abduksi ringan pembukaan pita suara kira-kira 14 mm dan pada abduksi penuh kirakira 18-19 mm. 2,3 Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotidis, sedangkan antara plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring adalah rongga laring yang
terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut daerah supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring morgagni. Rima glottis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran adalah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis). 2 Pada orang dewasa dua pertiga bagian pita suara adalah membran sedangkan pada anak-anak bagian membran ini hanya setengahnya. Membran pada pita suara terlibat dalam pembentukan suara dan bagian kartilago terlibat dalam proses penapasan. Jadi kelainan pada pita suara akan berefek pada proses bersuara dan atau pernapasan, tergantung lokasi kelainannya. 12 Traktus vokalis supraglotis merupakan organ pelengkap yang sangat penting karena suara yang dibentuk pada tingkat pita suara akan diteruskan melewati traktus vokalis supraglotis. Di daerah ini suara dimodifikasi oleh beberapa struktur oral faringeal (seperti lidah, bibir, palatum dan dinding faring), hidung dan sinus. Organ tersebut berfungsi sebagai articulator dan resonator. 2 Perubahan pada posisi, bentuk, atau kekakuan pada dinding faring, lidah, palatum, bibir dan laring akan merubah dari produksi kualitas suara. 12 Persarafan laring. Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan n. laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Nervus laringis superior mempersarafi m. krikotiroid, memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. 2 Saraf ini mula-mula terletak di atas m. konstriktor faring medial, di sebelah medial a. karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri menjadi 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m. konstriktor faring inferior dan menuju ke m. krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m. tirohioid terletak di sebelah medial a. tiroid superior, menembus membrane hiotiroid dan bersama-sama a. laringis superior menuju ke mukosa laring. 2 Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n. rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari n. vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a. subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n. rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan di antara cabangcabang a. tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m. krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian
lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomose dengan n. laringis superior ramus internus. 2 Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a. laringis inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a. tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membrana tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membrana ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus pirifomis, untuk mempendarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan cabang dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n. laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. 2,3 Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membrane itu sebagai sapai mendekati tiroid. Kadangkadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membrane krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior. Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior. 2,3 Pembuluh limfe untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vocal. Di sini mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vocal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa di antaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular. 2,3,4 F. FISIOLOGI Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emos serta fonasi, dapat digambarkan sebagai berikut : 3,4,5 1. Fungsi Proteksi Adalah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring keatas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak kedepan akibat kontraksi m. tiroaritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya, m. ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glottis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekan karena adduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk kedalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga
dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. 2. Fungsi Respirasi Adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka. 3. Fungsi Sirkulasi Dengan terjadinya perubahan tekanan udara didalam traktus trakebronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. 4. Fungsi laring dalam membantu proses menelan Dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. 5. Fungsi untuk mengekspresikan emosi Seperti berteriak, mengeluh, menangis, dan lain-lain. Untuk fonasi, membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m. krikotiroid akanmerotasikan kartilago tiroid ke bawah dan depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m. krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada. G. PROSES PEMBENTUKAN SUARA Sistem produksi suara, pusat kontrol suara dan penghubung keduanya mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan. 7 1. Sistem produksi suara Larynx (voice box) terdiri atas kartilago dan otot-otot serta memiliki sepasang pita suara yang akan saling menjauh saat inspirasi dan mendekat saat ekspirasi. Pita suara dapat saling mendekat dan menjauh sehingga dapat mengatur jumlah udara yang melewatinya. Frekuensi getaran yang melalui pita suara dapat berubah secara cepat oleh karena otot di sekitar pita suara dan tekanan udara saat bernafas, sehingga timbul nada pada suara yang diproduksi. Pharynx dan cavum oris keduanya bertindak sebagai resonator. Suara yang dihasilkan merupakan hasil koordinasi dari lidah, rahang bawah, palatum mole. Proses ini dinamakan artikulasi. 2. Pusat kontrol suara Kontrol suara berada pada otak yang menerima dan mengirimkan kembali rangsang dari berbagai tempat yang berbeda seperti diafragma, otot-otot dinding dada, abdomen, larynx, pharynx, cavumoris, palatum mole dan rahang bawah serta mengkoordinasi seluruh bagian tersebut 3. Neuron penghubung Syaraf yang berperan penting dalam membawa sinyal dari otak menuju otot-otot penghasil suara adalah n. laryngeus, yang merupakan cabang
langsung dari N. Vagus. 7 H. GEJALA KLINIS Keluhan yang menyertai suara parau bervariasi pada setiap orang tergantung intensitas dan etiologi yang mendasari suara parau tersebut, dapat dirasakan sementara atau intermiten maupun terus-menerus atau kontinu. Gejala klinis yang umum, antara lain : 4,5 1. Rasa gatal di tenggorokan 2. Perasaan adanya benda asing di tenggorokan 3. Suara tercekat di tenggorokan 4. Ketidakmampuan menghasilkan suara yang jernih 5. Perubahan suara baik disertai nyeri tenggorokan atau tidak 6. Nyeri dan sulit menelan 7. Batuk Gejala klinis spesifik timbul berkaitan dengan etiologi yang mendasari : 1. Radang laring akut biasanya disertai gejala lain seperti demam, dedar ( malaise ) nyeri menelan atau berbicara, batuk, di samping suara parau. Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta cekungan di epigastrium, sela iga dan sekitar klavikula. Pada pasien dengan laryngitis akut ada satu keadaan yang disebut disfoni ventricular, yaitu keadaan plika ventricular yang mengambil alih fungsi fonasi dari pita suara, misalnya sebagai akibat pemakaian suara yang terus-menerus. Inilah pentingnya istirahat berbicara ( vocal rest ) pada pasien laryngitis akut, disamping pemberian obat-obatan. 2. Radang laring kronik tidak spesifik, dapat disebabkan oleh sinusitis kronis atau bronchitis kronis atau karena penggunaan suara seperti berteriakteriak atau biasa berbicara keras ( vocal abuse = penyalahgunaan suara ). Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosa dan lues. Gejalanya selain suara parau, terdapat juga gejala penyakit penyebab atau penyakit yang menyertainya. 3. Tumor laring dapat jinak atau ganas. Gejala tergantung dari lokasi tumor, misalnya tumor pita suara segera timbul suara parau dan bila tumor tumbuh menjadi besar menimbulkan sumbatan jalan nafas. Tumor ganas biasanya tumbuh lebih cepat. Tumor ganas sering disertai gejala lain, misalnya batuk ( kadang batuk darah ), berat badan menurun, keadaan umum memburuk ). 4. Paralisis otot laring dapat disebabkan oleh gangguan persarafan, baik sentral maupun perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama dengan paralisis sensorik. Kejadiannya dapat unilateral atau bilateral. Lesi intracranial biasanya mempunyai gejala lain dan muncul sebagai kelainan neurologic selain dari gangguan suaranya. Penyebab sentral, misalnya paralisis bulbair, siringomelia, tabes dorsalis, multiple sklerosis. Penyebab perifer, misalnya struma, pasca strumektomi, limfadenopati koli, trauma leher, tumor oesofagus dan mediastinum, aneurisma aorta dan arteria subklavia dextra. 5. Paralisis pita suara merupakan kelainan otot intrinsic laring yang sering ditemukan dalam klinik. Gambaran posisi pita suara dapat bermacam-
macam tergantung otot mana yang terkena. Karena saraf laring superior dan inferior bersifat motorik dan sensorik, maka biasanya paralisis motorik terdapat bersamaan paralisis sensorik pada laring. Paralisis motorik otot laring dapat digolongkan menurut lokasi, jenis otot yang terkena dan jumlah otot yang terkena. Penggolongan menurut lokasi, misalnya dikenal paralisis unilateral dan bilateral. Menurut jenis otot yang terkena dikenal paralisis aduktor atau paralisis abductor atau paralisis tensor. Sedangkan penggolongan menurut jumlah otot yang terkena, paralisis sempurna atau tidak sempurna. Secara klinik paralisis otot laring dikenal unilateral midline paralysis, unilateral incomplete paralysis, bilateral midline paralysis, bilateral incomplete paralysis, complete paralysis, adductor paralysis, thyroarythenoid muscle paralysis dan cricothyroidmuscle paralysis. I. DIAGNOSIS BANDING TABEL 2 DIAGNOSIS BANDING Kualitas Suara Differential diagnosis Breathy Paralisis pita suara, disfoni karena Spasme abductor, disfoni fungsional Hoarse Paralisis pita suara, disfoni karena ketegangan otot, laryngitis karena w pitched Oedema Reinke, penyalahgunaan suara, refluk laryngitis, paralysis pita suara, disfoni karena ketegangan otot Strained Disfoni karena spasme m. adductor, disfoni karena ketegangan otot, refluk laringitis Tremor Parkinson, tremor essential pada kepala dan leher, disfonia karena spasme, disfoni karena ketegangan otot Vocal fatigueDisfoni karena ketegangan otot, paralysis pita suara, refluk laryngitis, penyalahgunaan suara J. PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan klinis meliputi meliputi pemeriksaan umum (status generalis ), pemeriksaan THT termasuk pemeriksaan laring tak langsung untuk melihat laring melalui kaca laring, maupun pemeriksaan laring langsung dengan laringoskop atau dengan mikroskop, mikrolaringoskopi dan bedah mikro laring . 4, 5 Visualisasi laring mungkin diperlukan untuk menentukan kondisi dari pita suara apakah ada lesi atau gerakan yang abnormal yang mendasari kelainan suara. Secara umum, pemeriksaan laring harus dilakukan jika suara parau menetap selama lebih dari 2 minggu. 12 K. PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk mendiagnosis suara parau diperlukan evaluasi lanjut (pemeriksaan penunjang) yang mendetail karena sebagian besar penderita dengan suara parau tidak mencari pertolongan medis karena keluhan ini biasanya berlangsung singkat. Beberapa pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis suara parau : 4,5 1. Pemeriksaan laboratorium darah ( rutin, hitung eosinofik dan Ig E ) untuk mengethui adanya infeksi dan alergi yang
mendasari). 2. Pemeriksaan rontgen, CT scan, MRI untuk mengetahui adanya sinusitis, deformitas struktur fonasi. 3. Laringostomi untuk melihat pita suara apakah ada nodul, kista, polip, dan kanker tenggorokan. 4. Pemeriksaan mikrobiologik dengan kultur usap tenggorok. 5. Evaluasi L. PENATALAKSANAAN Karena akibat yang timbul akibat kelelahan bersuara, maka perlu beberapa langkah pencegahan maupun terapi. Bila belum timbul keluhan, pencegahan merupakan hal yang terpenting. Beberapa peneliti menyarankan untuk minum air setiap beberapa saat setelah berbicara. Laki-laki yang minum air akan dapat membaca dengan kualitas suara yang baik dalam waktu yang lebih lama dibandingkan dengan yang tidak diberi minum air. Hal yang sama didapatkan pada penyanyi karaoke amatir. Istirahat bersuara merupakan salah satu tehnik untuk mengistirahatkan organ-organ pembentuk suara. 4,5 Penelitian Yiu tahun 2003 melaporkan bahwa pada subyek yang diberi istirahat 1 menit setiap selesai menyanyikan satu lagu, mampu bernyanyi ratarata selama 101 menit sedangkan yang tidak diberi istirahat hanya mampu bernyanyi selama 86 menit. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna (p<0,05). 4,5 Faktor-faktor lain yang menjadi faktor risiko terjadinya kelelahan bersuara juga harus diperhatikan. Penggunaan alkohol, merokok, dan obatobatan tertentu sebaiknya dihindari karena dapat mempengaruhi kondisi permukaan plika vokalis. Salah satu penyebab iritasi laring adalah refkuks dari esofagus. Hal ini dapat mempercepat kelelahan bersuara karena akan mengakibatkan hilangnya lapisan mukus permukaan pita suara serta terkelupasnya epitel. Beberapa hal yang dianjurkan untuk mencegah refluks antara lain, pertama menghindari konsumsi kafein dan coklat karena akan mengakibatkan relaksasi spinkter esofagus. Kedua, hindari makan dan minum pada jam tidur dan sebaiknya tunggu 2-3 jam setelah makan baru kemudian tidur atau posisi ditinggikan. Bila sudah ada gejala refluks mungkin diperlukan obat-obatan untuk menetralisir asam lambung atau mengurangi produksinya. 4,5 Ada beberapa pendekatan penatalaksanaan. Pertama, terapi suara dengan komponen utama berupa edukasi dasar anatomi dan fisiologi produksi suara. Pasien harus mengerti hubungan antara gangguan suara dan penyebabnya sehingga lebih menyadari apa yang boleh dilakukan dan apa yang dihindari. Kedua, konservasi suara yang prinsipnya lebih praktis dan realistis dibandingkan terpai suara. Caranya adalah dengan mengurangi penggunaan suara atau istirahat bersuara (vocal rest) pada pasien dengan laringitis akut, disamping pemberian obat-obatan, yang bertujuan mengurangi oedem jaringan. Perlu juga mengurangi sumber penyalahgunaan suara dan menggunakan alat pengeras suara. 4,5 Terapi tingkah laku suara ditujukan untuk meningkatkan aspek teknik
penggunaan suara termasuk pernapasan perut, latihan penggunaan tinggi nada dan istirahat yang benar, meningkatkan phrasing dan tehnik-tehnik spesifik lainnya. Para penyanyi yang dilatih selama 3 bulan akan mengalami penurunan serangan kelelahan bersuara secara bermakna dibandingkan sebelum dilatih. 4,5 Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk mengurangi oedem jaringan dengan pemberian obat-obat anti inflamasi steroid atau nonsteroid. 4,5 Indikasi penggunaan antibiotik atau dekongestan antihistamin pada pasien dengan suara parau jarang walaupun pada pasien juga terdapat rhinosinusitis atau bakterial laringotrakeitis, yang mungkin menyebabkan terjadi komplikasi pada pasien dengan suara parau. 12 Indikasi tindakan bedah dilakukan tergantung penyebab dari suara parau. Misalnya adanya suatu nodul atau polip yang terdapat pada pita suara maka tindakan bedah mungkin diperlukan selain juga harus menghilangkan faktor pencetus terbentuknya nodul atau polip akibat penyalahgunaan suara. 12 Pada beberapa kondisi tertentu suaraparau memerlukan terapi yang spesifik. Akan tetapi penatalaksanaan secara umum dapat dilakukan sebagai berikut: 1. Terapi konservatif Setiap tindakan dilakukan untuk mengidentifikasi dan menghilangkan faktor penyebab seperti stres, merokok, dan alkohol. Minum banyak air putih dapat mencegah tenggorokan dari kekeringan. Istirahat berbicara selama dua sampai tiga hari. 2. Terapi Wicara Speech therapist memegang peranan penting dalam memberikan terapi terhadap pasien dengan gangguan pada suara, misal oleh karena vocal nodule dan kesalahan penggunaan suara. Terapi memerlikan waktu beberapa minggu atau beberapa bulan, sehinggga diperlukan motivasi kepada pasien. 3. Terapi medikamentosa Infeksi saluran pernafasan atas seringkali disebabkan oleh infeksi virus. Tirah baring, pemberian parasetamol atau larutan aspirin gargle dapat diberikan. Pemberian antibiotik dianjurkan jika terdapat infeksi bakteri. Nasal spray diberikan pada pasien dengan inflamasi kronik sinus. Pada pasien dengan gastroesofageal refluk, dapat diberikan medikasi untuk mengurangi sekresi asam lambung. 4. Pembedahan Pembedahan dianjurkan untuk diagnosis (contoh:biopsi) dan terapi (contoh: mengambil massa tumor dan laser surgery). Operasi dapat dilakukan dengan fibre optic endoscope dengan anestesi umum.Pembedahan pada penyebab suara parau non-cancer hanya diindikasikan jika penatalaksanaan dengan cara lain gagal. 7 BAB III KESIMPULAN Suara serak merupakan suatu gejala tetapi jika prosesnya berlangsung lama maka merupakan tanda awal dari penyakit yang serius di daerah tenggorok.
Berbagai dampak yang mungkin timbul akibat suara parau, yaitu dampak terhadap kualitas hidup dan kelainan permanent pada laring. Dampak kualitas hidup terutama terjadi akibat ketidakmampuan untuk berbicara terus menerus dalam waktu lama, sehingga dapat mengganggu pekerjan, sosialisasi dengan masyarakat sekitar dan juga secara ekonomis baik secara langsung maupun tidak langsung. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital, infeksi, inflamasi, tumor, trauma, maupun penyakit sistemik. Penatalaksanaannya terdiri dari terapi konservatif, terapi suara, terapi medika mentosa dan terapi operatif. DAFTAR PUSTAKA 1. Chidambaranathan S. 2008. Hoarseness of voice. Dari http://www.drchieena.com 2. Herman B, Kartosudiro S. 2002. Dalam Soepardi EA, Iskandar HN (eds). Suara parau. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; pp: 706-9. 3. Kadriyan H. 2008. Hoarseness. Cermin Dunia Kedokteran No. 155, 2007 93. Dari http://www.kalbefarma1 . com/cdk 4. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi olahraga. Dalam Setiawan 1 ed. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed 9. EGC 1997:1339-1354. 5. Yiu EML, Chan RMM. Effect of Hydration and Vocal Rest on Vocal Fatigue in Amateur Karaoke Singers. J Voice 2003;17:216-227. 6.American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1994. http://www.entassociates.com/hoarseness.htm 7. Lee, Michael. 2005. http://www.netdoctor.co.uk 7. Lee, Michael. 2005. http://www.netdoctor.co.uk 8. Rosen, Clark.1998. Evaluating Hoarseness: Keeping Your Patient's Voice Healthy 9. Zeitels SM, Healy GB ; Laryngology and phonosurgery. N Engl J Med. 2003 Aug 28;349(9):882-92. 10. Hull. 2000. Hoarseness. Journal of Respiratory Disease for Pediatricians. http://www.drhull.com/EncyMaster/H/hoarseness.html . ( 18 september 2009) 11. Lipkin, A . 2008. Hoarseness. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003054.htm . (18September 2009) 12. Lundy, Donna R; Casiano, Roy R. 1999. Diagnosis and Management of Hoarseness. Hospital Physician journal. www.turner-white.com/pdf/hp_oct99_hoarse.pdf . ( 18 September 2009)
