Nomor Sifat Lampiran Perihal
: Segera : 1 Berkas : Permohonan permintaan RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak Pontianak menjadi menjadi rujukan ARV dan permintaan reagen hiv
Pontianak, 03 Oktober 2018 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat Bagian PP IMS, HIV & AIDS diPontianak
Dengan hormat, Dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian HIV-AIDS secara komprehensif, kami mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat melalui program PP IMS, HIV & AIDS untuk RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak menjadi rumah sakit rujukan ARV dan permintaan reagen HIV. Adapun syarat-syarat permohonan terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK
drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes Pembina Tingkat I NIP. 19710714 200012 2 002
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN UPTD RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE Jalan Komodor Yos Sudarso, Kode Pos 78113 Telp. (0561) 8127667, Fax. (0561) 6783038 E-mail :
[email protected] :
[email protected] Website : http//www.rsudkotapontianak.com
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK NOMOR 025 /UPTD RSUD-PTK/TAHUN 2018 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGENDALIAN HIV/AIDS DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK Menimbang : a. bahwa perkembangan jumlah kasus Human Immuno Deficiency Virus (HIV) dan Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) di Kota Pontianak semakin meningkat dan dapat menimbulkan dampak buruk terhadap berbagai aspek kehidupan, khususnya terhadap kualitas kesehatan masyarakat sehingga perlu diambil langkah-langkah pencegahan dan penanggulangan secara melembaga, sistimatis, komprehensif, partisipatif, terpadu dan berkesinambungan; b. pengendalian HIV AIDS dengan cara menemukan kasus baru serta memudahkan akses terhadap pengobatan AIDS bagi semua yang membutuhkan baik yang baru maupun yang lama; c. bahwa program Pengendalian HIV AIDS membutuhkan kerjasama lintas profesi, yang setiap komponen dan unit pelaksana harus memiliki perencanaan pengendalian HIV AIDS yang terkoordinir dan tertulis; d. adanya Tim Pengendalian HIV AIDS di Rumah Sakit merupakan point tambahan dalam akreditasi Rumah Sakit; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu membentuk Tim Pengendalian HIV AIDS di Unit Pelayanan Terpadu Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak dengan Keputusan Direktur; Mengingat
: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153 Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3.
Surat Edaran Menkes Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2013 tentang Layanan Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dari Ibu ke Bayi (Prevention ( Prevention of Mother to Child Transmission) (PMTCT); (PMTCT);
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
5.
Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2013 tentang Pelaksanaan Pengendalian HIV AIDS dan Infeksi Menular Seksual (IMS);
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU :
Keputusan Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak Tentang Pembentukan Tim Pengendalian HIV AIDS.
KEDUA
: Menunjuk nama dalam lampiran sebagai personil Tim Pengendalian HIV AIDS Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
KETIGA
: Tim Pengendalian HIV AIDS Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie kota Pontianak mempunyai tugas : - Menyusun rencana kerja Tim; penyelenggaraan berbagai upaya - Melaksanakan Pengendalian HIV AIDS; monitoring evaluasi kegiatan - Melaksanakan Pengendalian HIV AIDS; - Memberi masukan kepada Direktur tentang teknis Pengendalian HIV AIDS
KEEMPAT
: Pengeluaran sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak.
KELIMA
: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Lampiran
Nomor Tanggal
: Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak : 025/UPTD RSUD-PTK/TAHUN 2018 : 12 Maret 2018
SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN HIV-AIDS UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK PENGARAH : drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes PENANGGUNG JAWAB : Sri Murtini, SKM, M.Kes KETUA : dr. Purwitasari A.P
A. TIM CST 1. Dokter Spesialis 2.Dokter Umum 3.RR-ART 4.Farmasi B. TIM VCT 1. Konselor
2. Laboratorium 3. Administrasi C. TIM PMTCT 1. Obsgyn 2. Anak 3. Bidan 4. Perawat
: dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.PD : 1. dr. Emi Hartati 2. dr. Debbie Yournita : Rudi Saputra, A.Md,Ak : Nailal Muflihah, S.Far, Apt
: 1. Syarifah Ida Fitriana,S.ST 2. dr. Emi Hartati 3. dr. Debbie Yournita 4. Liqa Qulbiah, A.Md Kep 5. Evayanti Tambunan, A.Md Keb : Asmi Martini, A.Md Ak : Rudi Saputra, A.Md Ak
: dr. Neny Dwi Anggraini, Sp.OG : dr. Widy Setiawan, Sp.A, Msc : 1. Evayanti Tambunan, A.Md Keb 2. Sushendri Yanti, A.Md Keb : 1. Liqa Qulbiah, A.Md Kep 2. Sony Ferdiansyah, A.Md Kep
DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK
YULIASTUTI SARIPAWAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERTAMA
: menunjuk tim penanggulangan HIV/AIDS di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota P ontianak sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA
: Tim penanggulangan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Pelayanan PDP/CST mempunyai tugas kegiatan : a. Melakukan perawatan orang dengan HIV (ODHA) b. Memberikan pengobatan infeksi oportunistik c. Memberikan penjelasan/konseling tentang pengobatan ARV d. Memberikan pengobatan ARV e. Melakukan monitoring efek samping ARV f.
Melakukan profilaksis kotrimoxazole
g. Melakukan skrining status TB terhadap semua ODHA h. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan i.
Melakukan pencatatan dan laporan bulanan
2. VCT/PITC mempunyai tugas : a. Melakukan pre konseling b. Melakukan tes HIV c. Menyampaikan hasil test hiv kepada klien d. Melakukan post konseling serta konseling lanjutan e. Memberikan dukungan serta semangat pada ODHA f.
Menyiapkan pasien/keluarga dengan informasi dan dukungan yang tepat dan sesuai isu psikososial.
g. Melakukan rujukan ke rumah sakit rujukan ARV untuk perawatan, dukungan, dan pengobatan terhadap klien HIV positif h. Melakukan pemeriksaan HIV terhadap pasien TB dan penapisan TB terhadap klien HIV positif i.
Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
j.
Menyampaikan laporan bulanan hasil tes HIV
3. Pelayanan PPIA/PMTCT mempunyai tugas/kegiatan : a. Menawarkan konseling dan tes HIV kepada ibu hamil b. Melakukan konseling pre dan post tes HIV kepada ibu hamil
c. Memberikan penjelasan/konseling terhadap pengobatan ARV d. Memberikan pengobatan ARV kepada ibu hamil HIV positif e. Melakukan monitoring efek samping ARV f.
Melakukan profilaksis kotrimoxazole
g. Melakukan persalinan yang aman h. Memberikan pengobatan ARV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV i.
Memberikan profilaksis kotrimoxazole kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV
j.
Melakukan pemeriksaan HIV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV setelah 18 bulan
k. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan l.
Melakukan pencatatan dan laporan bulanan pengobatan ARV ibu hamil HIV
KETIGA
: Tim penanggulangan HIV/AIDS RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pontianak Pada tanggal 12 Maret 2018 DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK
YULIASTUTI SARIPAWAN
FORM A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK IOMS & FORMAT EXCEL LBPHA Nama Resmi RS
:
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
Alamat
:
Jl. Komodor Komodor Yos Sudarso Sudarso
Kota/Provinsi
:
Kota Pontianak, Kalimantan Barat
Nomor Telepon
:
(0561) 8127667
Email
:
[email protected] [email protected] om
Nama penerima ARV dari SUBDIT
:
Nailal Muflihah, S.Far, Apt RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak, Jl. Komodor Yos Sudarso
Nomor
Telepon/Email
(untuk
konfirmasi
:
penerima pengiriman)
081352609026
[email protected]
Nama Penanggung Jawab CST
:
dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.PD 08122183288
Nama Staf RR (pencatatan dan pelaporan
:
RR)
Rudi Saputra, A.Md Ak 082159508338
[email protected]
Nama
Staf
pelaporan)
farmasi
(pencatatan
dan
:
Yuli Astuti Ningsih, AMd Far 082152799978
[email protected]
LAPORAN PASIEN ODHA
Nama
No.
Tanggal
Jenis
RM
Lahir
Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal
Ket
Diagnosa
P/L Ny. Aisa
81384
01/01/1989
P
Jl.
KHW.
Hasyim
IRT
27/01/2018
Rujuk
Hasyim
-
27/01/2018
Rujuk
IRT
01/02/2018
Rujuk
Azhari
Swasta
12/02/2018
Rujuk
Gg. Famili An.
81383
04/01/2015 04/01/201 5
L
Sy.M.Hisyam Ny.
Popon
Jl.
KHW.
Gg. Famili 81058
15/01/1986
P
Hariyani
Jl.HRA. Rahman Gg. Gunung Malabar 11
Ny. Tri Giana
82250
12/08/1982 12/08/198 2
P
Sukmawati
Jl.
Hasyim
No.19
Tn.
5303
15/05/1992 15/05/199 2
L
Gg. Dharma Putra 18
Swasta
14/02/2018
Rujuk Ruj uk
80054
28/02/1975
L
Jl.
Swasta
03/01/2018
Rujuk
-
13/01/2018
Rujuk
Pensiunan
18/01/2018
Rujuk
-
22/01/2018
Rujuk
Mardiansyah Tn. Asswuandi Asswuandi
Koyoso
Gg.
Lembayu No.45 Tn.
Syarif
66564
17/10/1948
L
Achmad Tn.
Perum 1 Marshal
80141
24/01/1977 24/01/197 7
L
M.Fiqrie Nn.
Gg. Melati K2 No. 9
1 Blok C No.10
Agustina 81036
19/08/1995 19/08/199 5
P
Hasibuan Tn.
Komp. Mitra Utama
Jl. RE. Martadinata Gg. Kelapa 1 No.10
Deni
080980
18/06/1979
L
Jl. Parit Bugis
Swasta
13/2/2018
Rujuk
094152
02/05/1984 02/05/198 4
L
Jl. M. Yamin Gg.
Swasta
02/09/2018
Rujuk
Triyuda Tn Hamzah
Sinar Usaha I No.26
Jenis ARV yang diperlukan sebagai berikut : NO
JENIS OBAT ARV
SATUAN
JUMLAH
1
Lamivudin 150 mg
Botol
30
2
Tenofovir 300 mg
Botol
30
3
Efavirenz 600 mg
Botol
30
4
Zidovudin 300 mg
Botol
30
5
Nevirapin 200 mg
Botol
30
6
Kotrimoxazole Kotrimoxazol e 960 mg
Box
5
