HISTORIA CLÍNICA ECTOSCOPÍA
Paciente de impresión fenotípicamente varon, de edad aparente 40 años en estado no gravedad, con aumento de la pigmentacion y edema de miembros inferiores a predominio del derecho. I.
ANAMNESIS
Filiación Nombre: Cabanillas Camacho, Luis Augusto Edad: 57 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Fecha de nacimiento: 06 de julio de 1959 Lugar de nacimiento: Guadalupe, Dist. Pacasmayo, La Libertad Lugar de procedencia: Lince, Lima Idioma: Español Religión: Católico Domicilio: Jr. Emilio Althaus 542 Lince Grado de instrucción: i nstrucción: Superior completa Ocupación actual: Vendedor de Libros Ocupaciones anteriores: Futbolista y Construccion Construccion Nombre de persona responsable: Rocio Cabanillas Camacho Domicilio persona responsable: responsable: Jr. Emilio Althaus 542 Lince Forma de ingreso: Consultorio Externo Fecha de ingreso: 13 de junio 2017 Fecha de historia clínica: 24 de junio 2017
II.
ENFERMEDAD ACTUAL
1. 2. 3. 4.
Tiempo de enfermedad: 20 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Síntomas principales: Disnea Ascitis Palpitaciones Dolor 5. Relato cronológico de la enfermedad: - Paciente refiere que hace 5 años comienza a presentar disnea a moderados esfuerzos, ortopnea, dolor tipo urente en pierna derecha a la deambulación que luego se agrega en pierna izquierda a los 7 meses después. 1 mes después disnea se torna en reposo, palpitaciones, dolor abdominal difuso, edema MMII
derecho por lo que es hospitalizado por mas o menos 4.5 dias en HNAL donde le diagnostican síndrome antifosfolipidico y TVP + TEP3, dado de alta con mayoría de síntomas previos. Luego de 9 meses disnea a moderados esfuerzos reaparece e inicia sensación de desvanecimiento y fotopsoas luego de estornudar, llegando incluso al sincope por lo que acude a HNAL donde también le diagnosticaron ERC citadio II e inicia cuadro de ascitis (Hospitalozado 1 mes y medio). 2 años antes del ingreso reaparecen disnea, palpitaciones, dolor abdominal difuso, disminución de agudeza visual, alopecia e incremento de ascitis por lo que es hospitalizado nuevamente para estudio de ascitis por 2 semanas, no realizándose por TPI3. 1 año antes del ingreso se agrega prurito a nivel de espalda y cabeza. Actualmente, ha presentado aumento de distensión abdominal hace 2 meses, persistencia de disnea a moderados esfuerzos y alopecia, hospitalizándosele para continuación de estudio. 6. Funciones biológicas Apetito: conservado Sed: conservado Sudor: conservado Diuresis: 6 v/d Heces: Conservado Peso: Conservado Sueño: Alterado 7. Antecedentes 7.1. Personales a. Generales Material de vivienda: noble Luz: presenta Agua: presenta Desagüe: presenta Número de habitaciones: 3 habitaciones Número de personas: 3 personas Crianza de animales: niega Vestimenta: adecuada y en buen estado de conservación. Aspecto socioeconómico: medio Tipo de alimentación: balanceada a predominio de carbohidratos Viajes anteriores: La Libertad (enero 2017) Lugares de residencia anteriores: USA (por 17 años)
b. Fisiológicos Nacido de parto eutócico. Desarrollo psicomotor adecuado.
c. Patológicos: Sindrome antifosfolipidico: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL) TVP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL) TEP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL) Traumatismos: Disparo en la rodilla (1972) Por sincope 2013 (traumatismo leve en cabeza), Trasfusiones: niega. Contacto TBC: niega. Última radiografía de tórax: 2015
o o
d. Hábitos Nocivos: Consumo de alcohol, cerveza, socialmente. Tabaco: cigarros, esporádicamente Drogas: Niega.
7.2.
Familiares Padre fallecido por hepatopatía. Madre fallecida por ACV isquémico. Hermanos (6) Aparentemente sanos, un hermano con hipertiroidismo y una hermana con hipertiroidismo Hijos (2) aparentemente sanos
8. Revisión amnésica de sistemas y aparatos:
Cabeza: Cefalea: no Ojos:
Oídos:
Tinnitus: no Dolor: no Secreciones: no
Nariz:
Correctores: no Diplopía: no Escotomas: no Dolor ocular: no
Epistaxis: no
Faringe: Odinofagia: no Disfagia: no
Cuello: Dolor: no Rigidez: no Tumoración: no Bocio: no Mamas: Tumoraciones: no Dolor: no Secreciones: no Ap. Respiratorio: Tos: no Hemoptisis: no Expectoración: no Disnea: no Ap. Cardiovascular: Palpitaciones: si Dolor pectoral: no Edemas: si Claudicación intermitente: no Ap. Gastrointestinal: Epigastralgia: no Acolia: no Cólico biliar: no Náuseas: si Vómitos: si Dispepsia a grasas: no Hematemesis: no Melena: no Hematoquezia: no Estreñimiento: no Pirosis: no Diarrea: no Ascitis: si Ap. Urinario: Disuria: no Polaquiuria: no Tenesmo vesical: no Incontinencia: no Nicturia: no Enuresis: no Coluria: no Hematuria: no
Dolor lumbar: no Cólico renal: no
Sistema nervioso: Mareos: no Alteraciones de la conciencia: no Alteraciones de la conducta: no Parecía: no Parestesia: no Convulsiones: no Aparato Locomotor: Rigidez: no Calambres: no Dolor articular: no
2 EXAMEN CLÍNICO 24/11/2016
A. Examen General 1. Funciones vitales Posicion: Decúbito Dorsal Temperatura: 37 Respiraciones por minuto: 18 Pulso: 60 Presión arterial: 90/60 mmHg Peso: 75 kg Talla: 1.78 m FC: 84 Lat/min Sat O2: 95-1 2. Aspecto General Paciente AREG, AREN, AREG, Ventilando sin apoyo oxigenatorio 3. Piel y anexos Elasticidad: poco elástica Temperatura: Tibia Humectación: poco hidratada Tiempo de llenado capilar: <2 segundos. Aeropaquias con eritema distal. Dermutitis hipostática en ambas piernas. Ictericia +/+++ en palmas de manos. Hiperpigmentacion de miembros inferiores a predominio del derecho 4. Tejido Celular Subcutáneo: Distribución adecuada y de regular cantidad. Edema +/+++ MMII
5. Sistema osteoarticular Rangos articulares sin limitación funcional. 6. Sistema linfático No presenta adenopatías B. Examen Regional 7. Cabeza Cráneo: Normocefalo Ojos: Parpados: móviles, sin lesiones Corneas: reactivas Conjuntivas: ptengion nasal bilateral Escleras: Blancas Pupilas: CIRLA 8. Nariz Tabique nasal: central Fosas nasales: permeables 9. Boca Labios: sin lesiones Lengua: saburral Dientes: completos Mucosa Oral: húmeda Orofaringe: no congestivas Paladar: No malformaciones, no lesiones Glandulas salivales: no hipertroficas 10. Cuello: Tiroides: no palpable Ingurgitacion yugular: positivo Reflujo Hepatoyugular: positivo Traquea: central, movil 11. Tórax y pulmones: Inspección: tórax simétrico Amplexacion conservada Vibraciones vocales: presentes Frémito: no palpable Percusión: timpanismo en ambos casos pulmonares Auscultación: - Murmullo vesicular: audible en ambos campos pulmonares - Ruidos Agregados: no audibles - Auscultación de la voz: no - Soplos: no 12. Cardiovascular:
Inspección: torax simetrico Palpación: impulso apical: en linea medio clavicular izquierda Percusión: matidez en silueta cardiaca Auscultación: Ruidos Cardiacos: audibles y rítmicos Soplos: holosistolico, intensificado con la maniobra de Carvallo Pulsos periféricos: presentes y simetricos
13. Abdomen: Inspección: Globuloso, circulacion colateral presente, protrusión umbilical Auscultación: RHA: presentes Palpación: Superficial: No doloroso, no masas Profunda: Dolor leve en flanco izquierdo, hígado palpable a 4 traveses, matidez desplazable en ambos flancos, signo de la olcada (+) Signos Murphy: negativo Signos Mc Burney: negativo 14. Genitourinario PPL: negativo PRU: negativo
15. Sistema Nervioso Central: Nivel de Conciencia: LOTEP, Glasgow 15/15 Funciones Intelectuales superiores: Memoria conservada Calculo Mental conservado Atención Conservada Bipedestacion y marcha: sin alteraciones Coordinacion y equilibrio: sin alteraciones Motilidad y fuerza muscular: Motilidad pasiva: Adecuado tono muscular Motilidad activa: adecuado tono muscular Fuerza muscular: 5/5
16. REFLEJOS: Pares Craneales: Optico: Disminucion de agudeza visual cercana y lejana Diagnostico sindromico -
Síndrome disneico Síndrome hipertensión portal Síndrome hipertensión pulmonar Síndrome ascítico - edomatoso
Impresión diagnostica -
Sindrome antifosfolipidico Hipertension pulmonar: COR pulmonar, secundaria a insuficiencia tricuspidea Hipertension portal secundaria a cirrosis cardiaca por insuficiencia tricuspidea Insuficiencia venosa y TVP
Comentario: -
-
-
Debido al antecedente de sindrome antifosfolipidico y TEP el paciente desarrollo una hipertension pulmonar secundaria al trombo, lo cual llevo finalmente a la insuficiencia tricuspidea y la posterior insuficiencia cardiaca derecha. La insuficiencia cardiaca derecha a largo plazo ocasiona congestion hepatica lo cual llevo a HTP post hepatica con la consecuente congestion hepatica, lo cual explica la ascitis y la circulacion colateral. La insuficiencia venosa actual es explicada por la trombosis venosa profunda
