HIRURGIJA SA NJEGOM 1 ZA 3.RAZRED PRIRUČ NIK ZA PRAKTIČ NI DIO NASTAVE
Nastavnik prakti praktične nastave, Jelena Mandi ć
ORGANIZACIJA HIRURŠKE SLUŽBE Hirurška služba se sastoji iz 3 dijela. 1.dio čine: -PRIJEMNI BLOK u čiji sastav ulaze PRIJEMNE AMBULANTE koje mogu biti specijalisti specijalist i čke i hitna prijemna ambulanta. ambulanta. Ovaj blok se nalazi u prizemlju same zgrade.Tu se još nalaze: -SANITARNI PROPUSNIK u koji pacijenti odlaze na presvlačenje u pidžamu,a ostavljaju svoju garderobu uz revers u 3 primjerka. -RTG kabinet -EKG kabinet -LABORATORIJA -GIPSAONA -APOTEKA u kojoj se vrši nabavka i raspodjela lijekova za klinike. -ANESTEZIOLOŠKA AMBULANTA u koju pacijenti dolaze sa svim preoperativnim nalazima da bi ih anesteziolog pregledao i donio donio odluku o operativnom operativnom zahvatu. zahvatu. -STERILIZACIJA u kojoj se sterilišu hirurški instrumenti i operacioni veš(hirurški veš(hirurški mantili,plahte,komprese). mantili,plahte,komprese). 2.dio čine KLINIKE(odjeli) u kojima su smješteni pacijenti.Svaka pacijenti.Svaka klinika,da bi bi bila funkcionalna funkcionalna mora da posjeduje: -bolesni čke sobe -previjalište -prostoriju za pripremu terapije -sobu glavne sestre klinike
ORGANIZACIJA HIRURŠKE SLUŽBE Hirurška služba se sastoji iz 3 dijela. 1.dio čine: -PRIJEMNI BLOK u čiji sastav ulaze PRIJEMNE AMBULANTE koje mogu biti specijalisti specijalist i čke i hitna prijemna ambulanta. ambulanta. Ovaj blok se nalazi u prizemlju same zgrade.Tu se još nalaze: -SANITARNI PROPUSNIK u koji pacijenti odlaze na presvlačenje u pidžamu,a ostavljaju svoju garderobu uz revers u 3 primjerka. -RTG kabinet -EKG kabinet -LABORATORIJA -GIPSAONA -APOTEKA u kojoj se vrši nabavka i raspodjela lijekova za klinike. -ANESTEZIOLOŠKA AMBULANTA u koju pacijenti dolaze sa svim preoperativnim nalazima da bi ih anesteziolog pregledao i donio donio odluku o operativnom operativnom zahvatu. zahvatu. -STERILIZACIJA u kojoj se sterilišu hirurški instrumenti i operacioni veš(hirurški veš(hirurški mantili,plahte,komprese). mantili,plahte,komprese). 2.dio čine KLINIKE(odjeli) u kojima su smješteni pacijenti.Svaka pacijenti.Svaka klinika,da bi bi bila funkcionalna funkcionalna mora da posjeduje: -bolesni čke sobe -previjalište -prostoriju za pripremu terapije -sobu glavne sestre klinike
-sobu nadzorne sestre -sobu sestara -sanitarni čvor-kupatilo i wc za pacijente,wc za osoblje -prostorija za pomo ćno osoblje -kuhinja,terpezarija Neke klinike klinike imaju i POLUINTENZIVN POLUINTENZIVNU U NJEGU za pacijente koji koji nisu vitalno ugroženi ugroženi da bi bili u šok sobi,a nisu nisu stabilni da bi bili u obi čnoj sobi. U zgradi je smješteno 10 hirurških klinika.To su: -Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju -Klinika za neurohirurgiju neurohirurgiju -Klinika za abdominalnu i opštu hirurgiju,koja hirurgiju,koja se dijeli na: -hepatobilijarni odjel -kolorektalni -kolorektalni odjel -Klinika za torakalnu hirurgiju -Klinika za vaskularnu hirurgiju -Klinika za urologiju, koja se dijeli na: -operativni odjel -konzervativni odjel -Klinika za traumatologiju, koja se dijeli na: -spinalni odjel -opšta traumatologija traumatologija -Klinika za ortopediju, koja se dijeli na: -opšti odjel -odjel sportske ortopedije -Klinika za plasti čno-rekonstruktivnu hirurgiju i opekotine *Pored ovih klinika u hirurške grane spadaju i dje čija hirurgija, ORL klinika i oftalmološka klinika. 3.dio cini OPERACIONI BLOK
DOKUMENTACIJA U PRIJEMNIM AMBULANTAMA 1.Protokol Ovdje se upisuju svi pacijenti koji su prošli kroz prijemnu ambulantu,tj.koji su pregledani,bilo da ostaju na ležanju ili ne. U rubrike protokola se upisuju slede ći podaci: -datum -ime(očevo ime) prezime -godina rođenja -ulica i broj, prebivalište -registarski broj i šifra zdravstvene legitimacije -kategorija zdravstvenog osiguranika -zavod za socijalno osiguravanje -dijagnoza -terapija -kome? Kuda? I kada je upu ćen? -datum ponovnog javljanja -primjedba 2.Istorija bolesti Obavezno se „otvara“ pri prijemu. Medicinska sestra-tehni čar u prijemnoj ambulanti popunjava u istoriji slede će podatke: -ime i prezime,očevo ime -odjel na koji je upućen pacijent -godina rođenja -tačna adresa -matični broj -broj zdravstvene legitimacije
-naziv osiguranika -šifra i registar osiguranika -ime i prezime bra čnog druga,djeteta ili staratelja -broj telefona -datum prijema pacijenta -dijagnoza(uputna i završna) 3.Matični list I ovaj dokument je obavezan pri prijemu.Ima iste rubrike kao i istorija bolesti,koje popunjava medicinska sestra.Ono što ga razlikuje od istorije bolesti je to što mati čni list ima i rubike za obračun bolničkih troškova. 4.Temperaturna lista Je važan dokument u koju se upisuju: -naziv zdravstvene ustanove -matični broj -odjel -ime iprezime pacijenta -godište -broj sobe i kreveta gdje se smješta -datum prijema i dane ležanja Ove podatke upisuje med.sestra-tehni čar.Hirurg upisuje sledeće podatke: -dijagnozu prijema -terapiju -dijagnostičke pretrage: CT, RTG, MR, UZ, SKOPIJA -nalazi na prijemu:KKS, SE, VK, VZ, ŠUK, UREA, KREATININ, JONOGRAM, PROTEINI, INTERNISTA,
ANESTEZIOLOG, RH FAKTOR I KRVNA GRUPA, EKG, RTG PULM. -operativnu dijagnozu,ako je pacijent operisan -preporu čenu dijetu Ostale podatke,kao što su: -vitalni znaci(temperatura,krvni pritisak,puls,disanje) -diureza -stolice -količinu (izgled)izdreniranog sadržaja upisuje sestra-tehni čar. 4. Formular za pristanak na operaciju Popunjava ga i potpisuje ga sam pacijent,ako je u mogućnosti,a ako ne,njegova pratnja.Ako su djeca u pitanju,potpisuju ga roditelji. 5.List koji se popunjava u slu čaju udesa,ozljede Generalije pacijenta ispunjava medicinski tehni čar,a rubriku o načinu,tj.prirodi ozljede,hirurg.Ovaj formular se nosi pred komisiju od 3 hirurga na procjenu težine povrede.Nakon toga se ponovo vraća u prijemnu ambulantu po kojeg dolaze službena lica iz SUP-a po taj dokument koji dalje dobija pravno-sudsku težinu. 6.Uputnice (za bolni čko liječenje,za specijalistu) Sa ovom uputnicom dolaze oni pacijenti koji nisu hitni,od svojih porodičnih ljekara. 7. Protokol u operacionoj sali za male zahvate Tu se upisuju svi pacijenti koji su imali intervenciju u toj sali. 8. Knjiga za primopredaju smjene medicinskih sestaratehnčara u prijemnoj ambulanti
U tu svesku pred kraj radnog vremena,upisuju sve što je karakteristi čno za taj dan,iventar,broj pacijenata itd. 9.Knjiga u kojoj se vodi evidencija iskorištenog materijalasetova,instrumenata...
10.sveska za evidenciju sterilisanog materijala Poslednje 4 knjige(sveske) se nalaze u operacionoj sali za male hirurške zahvate u hitnoj prijemnoj hirurškoj ambulanti.
PRIJEM HITNOG PACIJENTA NA HIRURŠKU KLINIKU Pacijent koji je prema svome zdravstvenom stanju hitan, po dolasku na hiruršku kliniku (sam ili sa pratnjom) prvi kontakt ostvaruje sa portirom, koji ga upu ćuje u hitnu prijemnu ambulantu. Tu se odmah javlja medicinskom tehni čaru koji telefonom poziva dežurnog hirurga, sa odre đene hirurške klinike (neurološke, abdominalne, torakalne, vaskularne, urološke, ortopedsko-traumatološke ili plasti čnorekonstruktivne...). Uzimaju ći anamnestičke podatke od pacijenta ili pratnje vezane za vrijeme po četka tegoba, simptome, da li je uzimao neke lijekove itd... i koriste ći se ostalim metodama fizikalnog pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) hirurg određuje uputnu dijagnozu i donosi odluku o ostanku na
klinici. Ako ostaje u klinici za hirurgiju(zavisno od vrste oboljenja ili povrede) medicinski tehni čar otvara dokumentaciju - istoriju bolesti i mati č ni list . Zbog identifikacije od pacijenta treba tražiti li čnu kartu. Sve podatke unosi u računar kako bi hirurg mogao upisati anamnezu i terapiju za pacijenta. Pošto stanje ovih pacijenata često zahtijeva hitno lije čenje, ne odlaze u sanitarni propusnik(garderobu) ve ć direktno u Jedinicu intenzivne njege ili operacionu salu. Ako odlazi na matičnu kliniku, smjenska sestra uzima od pacijenta podatke da li je alergičan na neke lijekove, koristi li neku terapiju i smješta ga u bolesni čku sobu, u čist pripremljen krevet. Nakon toga, odmah mjeri vitalne znake ( puls,krvni pritisak, temperaturu). Uključuje propisanu terapiju i obavezno ga upozorava da ne uzima ništa paralelno( NE JESTI I NE PITI ). Otvara mu i temperaturnu listu. Svakom ugroženom pacijentu se odredjuje trauma šok i Glassow koma skor. Poreme ćaj stanja svijesti je proporcionalan težini povrede. Često se dešava sa su ovi pacijenti vitalno ugroženi tj. da im je ugroženo disanje, da krvare..., u tom slu čaju pacijentu se provjeri prisustnost stranog tijela (kažiprstom zavijenim u gazu) podiže se brada, zabaci mu se glava, postavi AIR WAY, te zaustavi krvarenje jednom od metoda definitivne hemostaze. Uspostavi se venski put plasiranjem intavenske braunile. Uzimaju se hitne analize krvi ( KKS, KG i Rh faktor ). Na plasiranu braunilu se priključi čista 0,9 % NaCl ( fiziološka otopina). Plasira se urinarni kateter.
Prema mogućnosti uradi se i EKG srca i RTG pluća. Ako je ugroženi jeo u zadnjih 5 h, a planira se u salu hitno, ispere mu se želudac. Ako je stigao sa terena imobilisan, a planiran je ubrzo u salu, udlaga se skida tek u operacionoj sali.
PRIJEM PACIJENTA NA HIRURŠKU KLINIKU NA ZAKAZANU OPERACIJU Pacijent se upućuje u garderobu, gdje se presvla či (obuč e pidžamu), a zatim ga radnik iz sanitarnog propusnika( garderobe) odvede na mati čnu kliniku gdje ga preuzima glavna medicinska sestra (tehnič ar ) klinike tj.nadzorna sestra. Uzimaju od njega dokumentaciju i smještaju ga u čist, pripremljen krevet u bolesni čkoj sobi. Upoznaju ga sa kućnim redom, važnim za njega prostorijama na klinici (toalet,trpezarija,vrijeme posjete,obroka... ), uz moralnu podršku, tj. rije či ohrabrenja da je došao na vrijeme i da će sve ići uspješnim tokom. Povoljno je da mu pokaže pacijente sa istom vrstom oboljenja, tj. istom vrstom operacije a uspješnim operativnim ishodom. To ima jako pozitivan efekat na pacijente koji dolaze od svojih ku ća u novu sredinu, gdje zabrinuti za svoje zdravlje, strijepe od operativnog zahvata i ishoda, što je vrlo stresno. Ovdje dolazi do izražaja lik i stav medicinske sestre( tehni čara) prema pacijentu.
Na hirurškoj klinici postoje specijalistič ke prijemne ambulante gdje dolaze pacijenti od svojih porodi čnih ljekara sa uputnicama za bolni čko liječenje. Koristeći se metodama fizikalnog pregleda i uzimanja anamnesti čkih podataka, hirurg uspostavlja uputnu dijagnozu. On saopštava pacijentu prirodu njegovog oboljenja i da je operativni zahvat jedini na čin njegovog izlje čenja. Predočava mu moguće komplikacije ako ne pristane na operaciju. To je ujedno i PSIHI Č KA PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENTA, koja počinje u prijemnoj ambulanti, a obavlja je hirurg, od čijeg stava zavisi u velikoj mjeri odnos pacijenta prema svome stanju.
ANTISEPSA Antisepsa je djelimi čno uklanjanje mikroorganizama koji se već nalaze na koži, u rani i na instrumentima, predmetima koji su zagađeni septičnim materijalom. Antiseptična sredstva su sredstva dezinfekcije, a metoda antisepse je dezinfekcija. Antiseptični rastvori koji se koriste na hirurgiji za dezinfekciju okoline rane se benzin,alkohol i jod . A rana se dezinfikuje 3 % hidrogenom - bistar,bezbojan rastvor koji u dodiru sa ranom pjeni. Ovo je antisepti čni rastvor, koji djeluje baktericidno,zahvaljuju ći pjeni koja bakterije izbacuje preko ivica rane. Njegova hemijska formula je H2O2. U dodiru sa ranom on se razlaže na H 2O i O2. Upravo zbog ovog O2 ne smijemo ga koristiti u blizini krvnih sudova zbog mogućnosti nastanka vazdušne embolije. Ovu pjenu ispiramo 0,9 % NaCl(fiziološka). Kada je rana isprana stavlja se jod i dosta slojeva složene gaze.
ASEPSA je skup metoda i postupaka kojima se potpuno uništavaju mikroorganizmi i njihove spore sa instrumenata. Sinonim za asepsu je sterilizacija. . Sterilizacija može da se primjenjuje na više na čina: 1.Suva sterilizacija sredstvo sterilizacije:vreo vazduh mjesto sterilizacije:sterilizator Postoje dva tipa sterilizatora. Jedan je čije stijenke zagrijavajua pomo ću termostata se održava temperatura.Sterilizacija se odvija na temperaturi od 160-180 stepeni 60 minuta. Drugi sterilizator ima pokretnu traku na kojoj prolaze predmeti ispod grijača sa infracrvenim zrakama.Sterilizator radi na 180 stepeni u trajanju 7,5 min. materijal koji se steriliše:od metala,stakla,porcelan temperatura u sterilizatoru:180,170,160 stepeni vrijeme sterilizacije:7-10 minuta,1-2 sata Ova sterilizacija može da se izvede i žarenjem.Ovaj metod se koristi najviše u mikrobiološkim laboratorijama.Predmet se zagrijava nad plamenom dok se ne užari,a zatim se hladi na vazduhu. 2.Sterilizacija vlažnom toplotom sredstvo sterilizacije: vodena para pod pritiskom mjesto sterilizacije: autoklav Autoklav je napravljen od specijalnog čelika,a sastoji se od unutrašnjeg i vanjskog plašta,izmeñu kojih je prostor ispunjen parom pod pritiskom.Vrata se zatvaraju hermeti čki.
temperatura u autoklavu:120 ili 134 stepena otopine(120 stepeni)a tekstil i metal (134 stepena) pritisak u autoklavu: 2 ili 2,5 bara vrijeme sterilizacije: 5 minuta(134 stepena)ili 20minu ta (120 stepeni) 3.Hemijska sterilizacija Postoje 2 vida ove sterilizacije.To su: a)Vlažna hemijska sterilizacija Ovim načinom se potapaju predmeti i materijali kao što su optički instrumenti,fini gumeni i plasti čni instrumenti koji bi se oštetili drugim vidovima sterilizacije b)Suva hemijska sterilizacija -formalinskim tabletamaU posebnim plastičnim ili metalnim kasetama se stavljaju predmeti koji se žele sterilisati(obično od gumesonde,aspiracioni kateteri,tubusi ili od plastike) zajedno sa formalinskim tabletama.Predmeti se predhodno peru pod mlazom tekuće vode,potapaju u dezinfekciono sredstvo,ponovo peru,osuše.Stavlja se 6-8 tableta koje isparavaju.Sterilizacija traje 72 sata.Ako doñe do raspada tableta,zamjenjuju se novim.Pre upotrebe ovi predmeti se uvijek isperu fiziološkim rastvorom. Formalinski prah je toksičan,tj.kancerogen,pa se nastoji izbaciti iz upotrebe i zamjeniti drugim metodama.. Plinska sterilizacija c)etilen-oksidom(hemijska materija u gasovitom stanju) na 55 stepeni,5,5 bara 30-60 minuta.Ovom metodom se uspješno uništavaju svi oblici mikroba i pri tom ne izazivaju koroziju i mijenja strukturu materijala koji se steriliše.Na ovaj na čin se sterilišu laboratorijski aparati,mikrohirurški instrumenti.Gas prodire u sve pore materijala koji se steriliše,a pri tom ga ne oštećuje. d)Formaldehid je plin koji nije eksplozivan i manje je toksi čan čije pare vrše sterilizacija,a manje je toksi čan od etilenoksida.Proces se odvija u sterilizatoru na temperaturi od 60-70 stepeni tokom 1-3 sata. 5.Sterilizacija ultraljubičastim zracima
Ostvaruje se pomoću tzv.kvarcnih lampi koje emituju ultraljubičaste zrake koje su baktericidne.Ove zrake ošte ćuju ćelijske nukleinske kiseline.Ova metoda se koristi za sterilizaciju vazduha,podova i zidova u operacionim salama,previjalištima,rañaonama,bolesničkim sobama i dr.bolničkim prostorijama.Za vrijeme ove sterilizacije ne smije se boraviti u prostoriji zbog štetnog dejstva ultraljubičastih zraka na vid.Sterilizacija traje 12-18 časova. 6.Sterilizacija filtriranjem Ovaj vid sterilizacije se prvenstveno koristi u farmaceutskoj industriji kojim se sterilišu razli čiti infuzioni rastvori koji se ne mogu izlagati visokim temperaturama.Pore na filteru su manje od većine mikroorganizama i na taj na čin tečnost prolazi kroz njih,a mikroorganizmi ostaju na filteru.Provodi se u aseptičnim uslovima na sterilnim filterima. 7.Sterilizacija pomoću ultrazvuka Farmaceutska industrija i ovu metodu koristi najviše,jer hirurgija pretežno ne posjeduje ove aparate.Suština ove sterilizacije je da efekat ultrazvuka na mikrobe se postiže samo u vodenoj sredini pri čemu dolazi do koagulacije bjelančevina u ćeliji mikroba,a time i do njihovog uništenja. 8.Peroksid plazma Za ovaj vid sterilizacije koristi se vodikov peroksid i visokofrekventna električna energija.Provodi se u specijalizovanoj komori za sterilizaciju iz koje se evakuiše vazduh.Temperatura je 40 stepeni i traje 1 sat.Koristi se za sterilizaciju predmeta osjetljivih na vlagu.
KONTROLA STERILIZACIJE Kontrola sterilizacije je postupak kojim se provjerava uspješnost sprovedene sterilizacije. Svakodnevna kontrola sterilizacije u autoklavu ostvaruje se pomo ću manometra i
termometra,koji su ugrađeni na autoklavu i u toku sterilizacije pokazuju visinu temperature i pritiska. Kako su ti instrumenti podložni kvarovima, neophodno je da ispravnost rada termometra i manometra povremeno kontroliše odgovaraju ći stručnjak. Kontrola sterilizacije obavlja se povremeno ili stalno. Osnovne metode kontrole sterilizacije su: -fizička metoda -fizičko-hemijska metoda -bakteriološka metoda Fizička i fizičko-hemijska kontrola su indirektne metode, a bakteriološka je direktna metoda kontrole sterilizacije.
Fizička metoda-osim termometra i manometra koji su ugrađeni u aparate za sterilizaciju i koji pokazuju temperature i visinu pritiska u atmosferama, postoje specijalni manomeri registratori, koji u vidu krivulje registruju cio tok sterilizacije: početak sterilizacije,povišenje pritiska,dužinu trajanja pritiska,ispuštanje pare i dr. Tačnost rada takvog manometra uslovljeno je odsustvom vazduha u autoklavu,jer samo pod tim uslovima postoji direktno proporcionalni odnos izme đu pritiska i temperature u njemu. Najmanja koli čina vazduha učiniće da rezultat bude pogrešan. Upotrebljavaju se i takozvani maksimalni termometri ,koji se stave u autoklav,pa bilježe samo maksimalno postignutu temperature na odre đenom mjestu,ali ne registruju vrijeme kada je ta temparatura postignuta, kao ni koliko se vremena održavala. Zbog toga se danas koriste i tzv. termometri registratori(elektri čni ), koji su spojeni ura đajem koji se
nalazi van autoklava. On registruje ,u vidu krivulje, sve promjene temperature u komori za sterilizaciju u autoklavu.
Fizičko-hemijska metoda Ova metoda se zasniva na tome što se na odre đenoj temperaturi materija na izvjestan na čin mijenja(otapa se, mijenja boju...) pa se prema tim promjenama utvr đuje visina postignute temperature. Kontrola se vrši pomo ću Mikulićevog papirića i pomoću cjevčica- ,,svjedoka”. Mikulićev papirić je hartija koja mijenja boju pri sigurnoj sterilnosti materijala. Ona se premaže 3%-nim rastvorom skroba i u polusasušenom stanju se provuče kroz Lugolov rastvor. Pod uticajem joda hartija dobija tamnomrku boju i rije č sterilno prestaje da bude vidljiva.Pošto se osuši Mikuli ćev papirić se pre sterilizacije stavi u doboš, i to jedan papiri ć u sredinu doboša, a drugi na površinu materijala za sterilizaciju.Pod dejstvom temperature više od 100ºC hartija postaje bijela tako da se rije č sterilno opet može čitati. Cjevčice se stavljaju u autoklav zajedno sa materijalom koji treba sterilisati. U svakoj cjev čici se nalazi hemijska materija u čvrstom stanju, a na krajevima cjev čice-boja. Oba kraja cjevčice su zatvorena. Na tačno određenim temperaturama ta hemijska materija se miješa sa bojom pa je po završenom sterilizaciji sadržaj cjev čice obojen. Na istom principu se može vršiti kontrola sterilizacije i sa obi čnim brisom od gaze natopljenim u jodnu tinkturu. Poslije uspješno izvršene sterilizacije bris od gaze pobijeli.
Bakteriološka metoda je najpouzdanija jer se direktno kontroliše sterilisani material, a ne visina temperature.Postoje dva postupka za kontrolu sterilizacije: a)Začepljena epruveta sa zaga đenim materijalom stavi se u doboš odnosno u autoklav. Po završenoj sterilizaciji u autoklavu epruveta sa zaga đenim materijalom šalje se u laboratoriju radi zasijavanja na podloge za anaerobnu i aerobnu bakterijsku floru. Ako poslije zasijavanja mikroorganizama na podlozi ne izrastu kolonije, zna či da je sterilizacija potpuna, a aparat ispravan.Ova metoda se danas ne koristi. b)Sa više mjesta iz doboša uzmu se uzorci sterilisanog materijala i šalju u laboratoriju na bakteriološku kontrolu.
SMJESTAJ I ČUVANJE STERILNOG MATERIJALA Svi instrumenti koji su namjenjeni sterilizaciji vodenom parom pod pritiskom,etilen oksidom ili plazma sterilizaciji,moraju se prije sterilizacije zapakovati.Pakovanjem se štite predmeti,a naročito se smanjuje mogućnost njihove kontaminacije od trenutka završene sterilizacije do upotrebe. Niz postupaka za smještaj i čuvanje sterilnih instrumenata: 1.Prekontrolisati da li je ambalaža (havana papir,kese za sterilizaciju) suva,neostecena,da materijal spakovan na propisan nacin. 2.Da li postoji traka za kontrolu sterilizacije i da li je promijenila boju. 3.Da li je potpisan od strane instrumentarke koja je set spakovala,i da li postoji kompletan datum kada je sterilizacija obavljena. 4.Tek tada materijal odložiti u posebne prostorije za čuvanje sterilnog materijala,koje moraju da ispunjavaju sledeće uslove: -da su suve,tamne sa ograni čenim kretanjem osoblja -da posjeduju zatvorene ormare,koji štite od prašine -optimalna temperatura 18 i 22 stepena 5.Pri pakovanju novog materijala voditi računa da onaj sa starijim datumom sterilizacije prvo da se koristi. Rok za upotrebu zavisi od toga kako je materijal pakovan,od vrste sterilizacije i na čina. Trajanje sterilnosti materijala: Doboši i kasete - 72 sata,ako se ne otvaraju.Ako se koriste,tj.otvaraju, sterilnost materijala traje 24 sata Havana papir - 6 nedelja Poliuretanske vrecice - 6 mjeseci Kese za sterilizaciju 12 mjeseci Fabri čki sterilisana oprema ima rok sterilnosti najčešće 5 godina,ako se čuva po propisima u orginalnoj ambalaži. KAD GOD POSTOJI SUMNJA U STERILNOSTI PAKOVANJA,TREBA GA SHVATITI KAO KONTAMINIRANO I RESTERILISATI GA PRIJE UPTREBE.
PREVIJALIŠTE NAČIN RADA MEDICINSKE SESTRE - TEHNI ČARA U PREVIJALIŠTU Svaka klinika pored ostalih neophodnih prostorija mora imati previjalište u kojem se nalazi: -ležeći sto sa pomo ćnim stepenikom -veliku kantu za prljav zavojni materijal -sterilizator u kojem sestre sterilišu kasetu sa instrumentima i staklenu bocu u kojoj je duga čki instrument za dodavanje zavojnog materijala. -pokretna kolica za previjanje,koja su na tri nivoa: Na gornjem se nalaze kasete sa instrumentima(razne vrste peana,makaze,pincete-hirurška i anatomska(hirurška ima zupce a anatomska ne ,iglo drža č,kohlea,zatim doboš sa zavojnim materijalom, dezinfekciona sredstva(rivanolžut, hibisept-roskast), nesterilne makaze i flaster. Ispod toga se nalazi drugi nivo, na kojem su sterilne i nesterilne rukavice, brizgalice i igle sa lokalnim anestetikom:KYSLOCAIN,NOVOCAIN,PROCAIN..., zatim skalpel-noži ći, hirurški konac i igle, posude za drenažu-harmonika,poneka urin kesa, zavoji.. Treći dio:dve posude, za prljav zavojni materijal i prljave instrumente -lavabo, ispod kojeg se nalazi metalna posuda,gdje se istresaju, nakon svih previjanja, svi prljavi instrumenti da bi tu stajali od 30 min.do 2h •
•
-ormar sa rezervnim materijalom kao što su urin kese,drenovi, kateteri,rukavice, kanisteri sa dezinfekcionim sredstvima...
KLINIKA ZA ANESTEZIJU I REANIMACIJU -JEDINICA INTENZIVNE NJEGE – Ovo je klinika u kojoj su smješteni pacijenti : - bez svijesti - povezani sa aparatom za disanje, tj.na asistiranom disanju - kojima je potreban nadzor 24 sata - čije stanje zahtijeva mjerenje vitalnih funkcija svakih pola do 2 sata - koji imaju spoljašnje ili unutarnje krvarenje - nakon nekih većih,tj.kritičnih operativnih zahvata Ovdje bi trebalo da su odvojene muška od ženske sobe.U razgovoru osoblje ne izgovara imena i prezimena,ve ć po brojevima kreveta zbog lošeg stanja i loših prognoza samih pacijenata. Kreveti su fleksibilni – tj.mogu će prilagoditi nagibe kreveta prema stanju pacijenta.Naro čito je bitno da su pristupačni sa svih strana.Obavezan je antidekubitalni dušek.Na krevetima je obavezno ugra đena vaga za mjerenje tjelesne težine.To je važno ljekaru radi što preciznijeg doziranja lijekova na osnovu tjelesne težine. Od aparata u jedinici intenzivne njege postoje: - aparat za vješta čko disanje
- aparat za praćenje ekg - defibrilator - aparat za aspiraciju - infuzomat - perfuzomat - aparat za zagrijavanje infuzionih te čnosti Ovdje radi spretno i obu čeno osoblje, koje mora biti brzo i efikasno pogotovo kada stigne hitan slu čaj koji najčešće nije najavljen. Set za intubaciju u kojem se nalaze: - maske različitih veličina - tubusi - air way - anestetici pripremljeni u brizgalicama na kojima piše naziv lijeka - aspiracioni kateteri - oksimetar U ormaru sa lijekovima uredno su složene ampule lijekova da osoblje u svakom trenutku zna gdje se nalaze određeni ampulirani lijekovi za iv. i im. primjenu. Zidovi i podovi ovdje se dezinfikuju ,a vazduh steriliše ultraljubi častim zracima pomo ću kvarc lampa. Kapacitet postelja na Klinici za anesteziji i reanimaciji kod nas u Banjaluci je 11.Ovdje još postoji i soba za transplantaciju kao i soba za bu đenje pacijenta nakon operacije.
Prva pomoć u slučaju anafilaktičkog šoka -odmah prekinuti dejstvo alergena( prekinuti davati lijek, ili izvesti bolesnika iz sredine u kojoj se nalazi alergen)
- osloboditi disajne puteve -uspostaviti venski put -postaviti u horizontalan položaj i podi ći mu noge -postaviti povesku iznad mjesta djelovanja alergena TH: -adrenalin i.m. (1:1000) -aminofilin -kortikosteroidi -infuzija fiziološkog rastvora, o,9% za nadoknadu tečnosti. *Dodatna terapija: -hloropiramin -metilprednizolon -hidrokortizon -glukagon
OPERACIONI BLOK Podjela operacionog bloka Operacioni trakt trebao bi biti podijeljen u dva prostora – prostor s djelomično ograničenim pristupom i prostor s ograničenim pristupom. a) Prostor s djelomi č no ograni č enim pristupom Uključuje središnji kontrolni punkt za nadziranje
prekrevetnjavanja bolesnika, ulaza osoblja i unošenja materijala i stvari, te pomo ćnih prostora za operacioni trakt. Pripada mu i spremište za čiste i sterilne predmete, prostor za pripremu instrumenata i prolaze u prostore s ograni čenim
pristupom. Prolaz je ograničen i osoblje mora nositi hiruršku odjeću, kapu, masku i kalja če preko obuće. b) Prostor s ograni č enim pristupom Uključuje operacionu salu, prostorije za izvo đenje različitih zahvata, čisti prostor izme đu operacione sale i prostora za hirurško pranje ruku; obavezni su hirurška odje ća, kapa, maska i obuća.
Svaka osoba koja ulazi u operacioni trakt dužna se je presvuć i u operacione hla č e, bluzu, cipele i nositi masku i kapu.
ZAŠTITNA SREDSTVA U OPERACIONOJ SALI
To su sredstva koja štite ranu od izlaganja bakterijama i virusima koja poti ču od bolesnika i osoblja u operacionoj sali. U zaštitna sredstva spadaju:
-kape Najbolje je kada su jednokratne, mada se u zadnje vrijeme koriste višekratne,platnene,koje se moraju redovno prati,ali i sterilisati. - maskeTreba da se promijenu prije svake operacije, jer postaje propusna za 2-4 sata. - mantiliMantili za višekratnu upotrebu treba da su od gustog materijala sa poja čanjem na trbuhu,prsima i podlakticama. Jednokratni mantili treba da su pravljeni od drveta i nafte, poliestarskog gustog materijala od politetrafluoretilena. Operater i 1.asistent su najviše izloženi prskanju krvlju i to: - podlaktica – 36 % - prsa - 25 % - trbuh -18 % -Prekrivači – Uloga im je : - zaštita od mikrorganizama i te čnosti - izdržavaju fizičke uslove naprezanja u toku operacije - otporni na trganje,bušenje - u njima nema toksi čnih materija
Operaciona sala Operaciona sala je posebno namijenjen prostor za izvo đ enje hirurških zahvata. Ovaj prostor mora ispuniti sljede će uslove: biti odvojen od bolesničkih odjela i vanjskog svijeta biti tehnički i infrastrukturno osposobljen za obavljanje hirurških zahvata zadovoljiti standardizirane prostorne i higijenske mjere imati sve neophodne predprostore u kojima je osigurano neometano i sigurno uvoženje i izvoženje bolesnika, anesteziološka priprema i buđenje nakon zahvata, pranje i sterilisanje instrumenata i skladištenje operativne opreme i lijekova. Optimalan prostor je od 40-60 m kvadratnih. •
•
•
•
Zidovi i podovi operacione sale su glatki da bi bili što lakši za održavanje tj. dezinfekciju. Po završenom radu u operacionoj sali pomoćno osoblje sve temeljno pere, dezinfikuje za sledeći dan. A vazduh se steriliše kvarc lampom.
Oprema operacione sale 1. Centralni ležeći sto koji nije pokretan ali je fleksibilan u smislu podešavanja visine. 2. Pomoćni stepenik. 3. Iznad je centralna lampa koja je specijalnog izgleda na koju se montira nastavak koji je sterilan,,vodilja“ , da bi hirurzi u toku operacije sami sebi mogli podešavati osvjetljenje. 4. Do četiri pokretna metalna stoli ća koja služe instrumentarki da postavi instrumente koji su joj neophodni u toku operacije(na jedan) a na drugi, koji će joj rijetko ili skoro nikada zatrebati. Jedan od tih stolića služi anestetičarima da serviraju svoj materijal za rad. 5. Obična velika kanta za prljavo, karakteristi čna samo za operacionu salu, u koju se u toku operacije odbacuju krvavi tupferi i gaze. 6. Ormar u kojem se čuva sav rezervni materijal koji može zatrebati(hirurški konci, rukavice, kateteri, drenovi, nožići za skalpel,infuzioni rastvori...).
Od aparata u operacionoj sali nalaze se: 1. ASPIRATOR-za evakuaciju suvišnog sadržaja u operacionom polju koji ometa sam tok operacije.
2. TERMOKAUTER(dijatermija)-služi za elektrokoagulaciju tj.spaljivanje krvnih sudova koji
uporno krvare u toku operacije. Ovaj aparat se sastoji iz dva dijela. Jedan dio je aktivni koji u dodiru sa instrumentom,drži krvni sud koji krvari na principu elekt. toplotne energije i na taj na čin zaustavlja krvarenje. Drugi dio je gumena plo ča koji se postavlja do kože bolesnika koji služi kao izolator.
3. APARAT ZA ANESTEZIJU, koji vrši kontrolu krvnog pritiska, pulsa, ekg, preuzima od pacijenta CO2 ,koji se apsorbuje u aparatu u bjeli častim mrvicama- ,,soda lajm“, koje potamne kada se prezasite CO 2 i tada je anestetičari mijenjaju. Mogu da budu i laparaskopski aparat i rtg aparat. Unekim salama obavezni,npr.abdominalnim,torakalnim i ortopedskim. 4.RTG APARAT 5. APARAT ZA LAPARASKOPIJU
Profilaktičke mjere u op.bloku To su mjere koje se primjenjuje u cilju prevencije nastajanka infekcije u operacionom bloku,što se prvenstveno odnosi n osoblje zaposleno u operacionom traktu kao i posjetioce. •
Presvla čenje u “zeleno”-(pantalone, ,,benkica“, mantil, kaljače, kapa, maska).
•
• • • •
• •
Odvojena aseptična od septične sale(ako ima prostora,a ako ne, onda se prvo rade asepti čne a zatim septične operacije. Rad sa sterilnim instrumentima i materijalom Dezinfekcija operacione sale po završenom programu Sterilizacija vazduha u op.bloku Sanitarni pregledi osoblja svakih 6 mjeseci(bris grla,nosa...). Kontrola sanitarno-epidemiološke službe Postupak sa izlučevinama u sali koje se nalaze u aspiratoru. Glavna sestra dužna je da obu či pomoćno osoblje kako se vade posude iz aspiratora. Hirurško pranje ruku
Hirurško pranje ruku Sprovodi se u 3 faze:
1. Higijenska faza Ruke,tj.šake treba da budu bez rana, infekcije,zanoktica, nokti uredno podsje čeni, bez nakita dok se peru pod mlazom tekuće vode i sapunom. 2. Mehaničko-hemijska U ovoj fazi koristi se četka i dezinfekciono sredstvo. Najčešće je to povidon pjena, koja se u praksi dugo godina koristi iako se mogu koristiti i neka druga dezinfekciona sredstva za ovu svrhu na bazi
hlorheksidina ( Manisoft,Hydrex...) koja se nalazi u dozerima na zidu. Četka treba da je sterilna. 5x se ponavlja postupak pranja sa deterdžentom nakon ispiranja pod mlazom vode,ali se rukama više ne smiju dodirivati nesterilne površine ( slavine,dozer, vrata pri ulasku u salu..)
Na četku,koja je za jednokratnu upotrebu, uspe se povidon pjena i sa pranjem se počinje od vrhova prstiju,tj.nokata,između prstiju,spoljašnje i unutarnje strane dlana ,duž podlaktica sa obe strane i do lakata. Šake se drže u višem položaju od laktova da bi se zagađena voda iz višeg čistog cijedila ka nižem čistom dijelu ruku. Pri tome voda iz česme konstantno te če i u tome smjeru se i ispira,ali se slavine više ne smiju dodirivati,pošto bi se postupak morao ponoviti.Nakon ispiranja ponovo se šake i podlaktice četkaju povidon pjenom ili drugim dezinfekcionim sredstvom.Ova faza traje 10 minuta,Na kraju,nakon ispiranja,slavina se zatvara pomo ću čela ili nadlakticom.U salu se ulazi sa podignutim podlakticama.
3. Hemijska faza Umivanje ruku alkoholom nakon što se obrišu sterilnom kompresom.
Organizacija rada u operacionom bloku Rad u operacionom bloku se organizuje dan ranije. Posao se obavlja na osnovu OPERACIONOG PROGRAMA ,koji sastavlja načelnik operacionog bloka dan ranije u dogovoru sa šefovima klinika. Na programu piše broj sale,vrijeme operacije, ime i prezime bolesnika, njegova dijagnoza i ekipa koja izvodi operaciju. Sa programom mora biti upoznata i dan ranije glavna sestra operacionog bloka da bi mogla napraviti raspored instrumentarki po salama. U jednoj sali rade po dvije instrumentarke, jedna je ,,sterilna“ a druga je ,,nesterilna“. Ona koja je ,,sterilna“ je od jutra pa do kraja svih operacija uz ekipu hirurga tj.operacionog stola i instrumentira a ,,nesterilna“ joj dodaje sve što joj je potrebno a nije sterilno. Nakon jutarnjeg sastanka sa glavnom sestrom,instrumentarke odlaze prema rasporedu u sale, pola sata ranije i donose sebi kasetu sa instrumentima za prvu operaciju. Na svakoj kaseti piše za koju su vrstu operacije instrumenti. Zatim sebi donosi operacioni veš. Operacioni veš podrazumijeva: - 4 zelena mantila (3 za hirurga i 1 za instrumentarku) - 4 plahte (služe za prekrivanje pacijenta), - 7 kompresa (za ograni čavanje operativnog polja,fiksiraju se Bahkauzima)
-10 složenih gaza i 2 ,,šake“ malih tupfera. To je sve upakovano u duplu zelenu plahtu ili dupli ili četverodupli Havana papir na koji se lijepi Mikuli ćev papir na kojem je napisan datum sterilizacije ( u autoklavu vodenom parom pod pritiskom od 1,5-2,5 bara na 130 sepeni, 20-30 minuta ).
Donosi sebi sterilne rukavice. ,,Sterilna“ instrumentarka odlazi da hirurški pere ruke. Po ulasku u salu iz operacionog veša uzima kompresu,koji joj je otvorila ,,dvorkinja“-nesterilna instrumentarka. Uzima sterilnu kompresu i obriše ruke,pa jedan od četiri mantila i oblači. Navlači steriline rukavice, a zatim uzima jednu od četiri plahte i prekriva stoli će i na njih servira instrumente. Na jedan koji može da podiže i spušta postavlja instrumente koji će joj obavezno trebati, sa kojima kre će operacija, a to su: držač za skalpel i skalpel noži ć,2-3 peana, 2-3 pincete, hirurški konci, igle, bubrežnjak,a na drugom stoliću postavlja instrumente koji joj neće trebati često u toku operacije. Za to vrijeme ,,dvorkinja“ provjerava ispravnost aparata u sali jer se ne smije desiti u toku operacije da ne radi neki od njih. I tek ovako spremne instrumentarke do čekuju hirurge kojima , nakon hirurškog pranja ruku,se dodaju sterilni mantili, koje dodaje ,,sterilna“ instrumentarka a ,,dvorkinja“ ih veže. Najmlađi od njih tj.asistent obavlja preoperativnu dezinfekciju operativnog polja tj.priprema operativno polje. Za to mu ,,sterilna“ instrumentarka dodaje posudu sa sterilnim tupferima i povidon rastvorom i sterilnim instrumentima. Kada je to završeno i on obla či mantil. Pristupa se prekrivanju pacijenta plahtama iz veša i ograničavanju operacionog polja kompresama iz veša, koje se ka če jedna za drugubahkauzima. I operacija može da počne.
Dokumentacija u operacionom bloku 1. PROTOKOL za svaku kliniku u koji se upisuju svi pacijenti koji su operisani, tj. koji su ,,prošli“ kroz salu. I anesteziolozi upisuju u svoj protokol pacijente, njihove podatke, dijagnozu i vrstu anestezije koju su dali tj.gasove. 2.SVESKE u koje se upisuju svi uzeti isje čci tj.preparati. Preparati tj.uzorci se uzimaju u toku operacije i stavljaju u bocu fiziološke koja je prazna , na čijem dnu je fiksativ(tečni formalin). Na bocu se zalijepi flaster sa imenom i prezimenom bolesnika . Ovaj preparat može biti poslat na patologiju na analizu, da se radi hitno pa se to zove biopsija EX-tempore. U toku operacije čeka se povratna informacija sa patologije, pa ako je maligno hirurg će u jednom smijeru da završi operaciju, a ako je benigno on završava u drugom smijeru. Ako se šalje na ovaj na čin preparat(uzorak,tumor, par če kosti..) se nosi odmah na patologiju a u flašu se ne stavlja fiksativ već je dno suvo, samo gaza. Ako se preparati šalju redovno onda svi koji su uzeti u toku radnog vremena čekaju na jednom mjestu pa se zajedno nose na patologiju, ali onda se nalaz čeka 5-7 dana. Ovaj način uzimanja uzoraka zove se biopsija. Svi preparati se upisuju u sveske. Posebno je za ex-tempore a posebno za redovne.
3 .UPUTNICA ZA PATOHISTOLOŠKI PREGLED 4. OBRAČ UNSKA LISTA OPERACIONE SALE ( ispunjava sestra ,,dvorkinja“). 5. SVESKE ZA STERILIZACIJU MATERIJALA – gdje se upisuje sve što je prošlo kroz autoklav . 6. SVESKA U KOJU SE UPISUJE TAČ AN BROJ INSTRUMENATA U POJEDINIM KASETAMA. SVESKA U KOJU SE UPISUJE RASHODOVANI MATERIJAL. 7. SVESKA U KOJOJ SE VRŠI EVIDENCIJA ISKORIŠTENIH INSTRUMENATA za operaciju , gdje se sa svake kasete instrumenata,koja se iskoristila za operaciju, skinu naljepnice na kojima piše koji su instrumenti i par če Mikulićevog papirića kao dokaz da su instrumenti bili sterilni.
Način rada anestetičara u operacionoj sali
Kada se uvede pacijent u operacionu salu sa svojom dokumentacijom i prebaci na operacioni sto, anesteziolog i anesteti čar ⁄ ka odrađuju prvi dio posla , bez kojeg operacija ne može da počne , a to je uspavljivanje pacijenta tj.uvodjenje u opštu anesteziju. Anestetičar treba da na svom stoliću uvijek ima spremne navu čene anestetike u brizgalice na kojima piše koji su, od ostalog materijala na stolu se nalaze laringoskop, koji služi kao vodi ć tubusa kroz usta bolesnika do traheje, ampule lijekova , tubusi-koji su u metalnoj kaseti, trebalo bi da su jednokratni ali se sterilišu suvom sterilizacijom ili formalinskim tabletama.Anesteziolog ili anesteti čar prvo izmjere krvni pritisak bolesniku, cijelo vrijeme razgovaraju sa bolesnikom, hrabre ga. Plasira braunilu, fiksira ruku na pomoćni dio i „montira“infuzioni sistem, zatim dodaje intravenski kroz braunilu sedative da se pacijent prvo umiri premedikacija, a zatim anestetike da se pacijent polako uvodi u opštu anesteziju.Kada je pacijent potpuno uspavan anesteziolog uzima laringoskop i pomoću njega kroz usta pacijenta uvlači tubus i to se zove intubacija. Anesteti čar fiksira tubus pomoću flastera i naduva balon koji se zove ,,kaf“ ,pomoću brizgalice i vazduha da se tubus ne bi izvlačio napolje.
Na tubus anestetičar ili anesteziolog „montira“ ambubalon koji se spaja sa aparatom pomo ću rebrastih plastičnih crijevaSve vrijeme dok traje operacija,aparat registruje rad srca,krvni pritisak i potpomaže disanje pacijenta u anesteziji.Ovaj aparat posjeduje i apsorber izdahnutog ugljendioksida od strane pacijenta, tzv. sodalajm. Nakon završene operacije, prvo se izvuče vazduh iz balona-kafa,a potom se lagano iz traheje pacijenta izvla či tubus i to se naziva ekstubacija.
SETOVI:
•
anatomska Set za obradu rane se sastoji od bubrežnjaka u kojem se nalaze: 2 peana, 2 pincete(hirurška-zupci i -glatka), iglodržač, makaze, ,,šaka“ tupfera i 5 složenih gaza, u jedan tupfer zabodene bar dvije hirurške igle i na jedan tupfer 2-3 namotaja konca. Sve to je pokriveno sa dvije umotane komprese, 1 obična i 1 očna(ima razrez na sredini). Sve to je umotano u duplu kompresu ili havana papir , zalijepljeno par če Mikulićeve trake i potpis osobe koja je pakovala. Steriliše se u autoklavu na 120ºC, 30 min., 2-2,5 Bar-a.
•
•
Set za inciziju- incizija je rez na koži sterilnim skalpel nožićem koji je montiran na drža č za skalpel u cilju dreniranja tj. ispuštanja suvišnog, nagomilanog sadržaja ispod kože(obi čno gnoja).Ovaj set u bubrežnjaku sadrži: držač za nožić, pean, pincetu, tupfere,gaze i ponekad ,,latica“ dren i dvije komprese. N-set – je set koji se koristi pri obradi uraslog nokta u prijemnoj, maloj operacionoj sali. Set sadrži: pean,pincetu, držač za skalpel i ,,LIR“, koji je u vidu kliješta i služi za va đenje uraslog nokta i KIRETA ili KOHLEA, koja služi za struganje smrvljenih sitnih koštanih dijelova.
PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA 1. PSIHI Č KA -obavlja hirurg u prijemnoj ambulanti, kada objašnjava pacijentu prirodu njegovog oboljenja i da je operacioni zahvat jedini na čin njegovog izlječenja ali i to šta ga očekuje kada ne bi pristao na operaciju. *Indikacije za operaciju *Kontraindikacije za operaciju 2. LABORATORIJSKA OBRADA -Krvna grupa i Rh faktor, ljubičasti čep,2-3 ml krvi-do crte na epruveti. -KKS-ljubičasta epruveta ,2-3 ml krvi -Sedimentacija-crna epruveta -Biohemija-crveni čep: -elektroliti(K,Ca,P,Na,Cl- po 1 ml)
-proteinogram-ukupni proteini-3-5 ml krvi -lipidogram (LDH, HDL) -transeminaze( Ast,Alt, Ck, gama-Gt) -željezo, Fe- 5-10 ml krvi -APTT,PV,INR-su pokazatelji faktora koagulacije i uzima se 1,8 ml venske krvi i istresa se u epruvetu, sa svijetlo plavim čepom, u kojoj se nalazi 0,2 ml natrijum-citrikuma. I D-dimer nam ukazuje da li kod pacijenta postoji sklonost od vazdušne embolije. - Urin ili po potrebi urinokultura i VKVZ iz prsta. 3 . KLINI Č KA - EKG srca, RTG plu ća, i po potrebi ultrazvuk i CT.
4 . MEDIKAMENTOZNA - sanirati postoje će oboljenje pred operaciju medikamentima koje je ordinirao specijalista( anemijatransfuzija krvi, hipertenzija-antihipertenzivi, dijabetesinsulin..). 5 . FIZI Č KA ILI SANITARNA Dužnosti sestre u ovoj pripremi su: a) DAN UOČI OPERACIJE: - vadi pacijentu 3 ml krvi i nosi na transfuziju uz uputnicu i priložen nalaz krvne grupe da mu se na transfuziji uradi interakcija tj.proba izme đu njegove krvi i krvi davaoca da bi mu se obezbijedila potrebna doza krvi ili plazme za sutrašnji
dan. Ovaj postupak se žargonski na klinikama zove ,,trebovanje“. - pacijent je na lakoj ishrani, za ve čeru ništa a ako su abdominalne operacije u pitanju klizma je obavezna. - Uveče dežurni anesteziolog obilazi sve pacijente koji su planirani za sutrašnju operaciju na svim klinikama. Sestra sa anesteziologom odlazi do pacijenta u bolesni čku sobu i nosi aparat za mjerenje krvnog pritiska. Anesteziolog po potrebi ordinira (napiše u temperaturnu listu) sedativ. Anesteziolog pregleda svu dokumentaciju pacijenta. - Sestra u toku no ći prati promjene koje mogu da nastanu kod pacijenta. b) NA DAN OPERACIJE -Sestra provjerava da nije došlo do kakvih promjena (povraćanje, menstruacija, dijareja...).Ako jeste obavještava hirurga i operacija se naj češće odlaže, a ako ne, telefonom provjerava da li je spremna krv u Zavodu za transfuziju krvi. Ukoliko nije, obavještava hirurga i operacija se odlaže. Ako je sve u redu, sestra brije operativno polje na 2 sata pred operaciju,a najbolje na operacionom stolu,da bi se sprije čilo razmnožavanje Stafilococus epidermidisa,corynebacteriae i lactobacilla.Smatra se da na 1 cm kvadratnom kože živi 10 000 mikroorganizama,pa je vlastita mikroflora bolesnikove kože glavni izvor infekcije! Kaže mu da skine protezu ako ima i stavi u čašu sa vodom, skine sav nakit, sat,a novac i telefon ostavlja na čuvanje. Ženskim pacijenticama obavezno kaže da
skinu svu šminku, a obavezno ruž na usnama i lak sa noktiju( zbog cijanoze koju anesteziolog treba da uo či što je znak gušenja pacijenta). I sa pacijentovom dokumentacijom( istorija bolesti, temperaturna lista , mati čni list i svi njegovi preoperativni nalazi) sestra ga u pidžami odvodi ili odvozi u
operacionu salu gdje ga preuzima anesteti čar u eksternom dijelu operacionog bloka u prostoriji za primopredaju. Pidžamu i papuče vraća na kliniku. * Kod ortopedskih operacija u dokumentaciju ulazi i operaciona lista tzv. KOSTUR..
POSTOPERATIVNA NJEGA Postoperativna njega se dijeli na: 1.POSTANESTETI ČKI PERIOD, koji počinje još u operacionoj sali po završetku operacije kada hirurg ušije ranu a instrumentarka stavlja zaštitnu gazu i flaster. Pacijent se nakon bu đenja , prebacuje sa operacionog stola na kolica paze ći pri tome na kateter , drenove i infuziju tj.braunilu..Sestre sa klinike ga prevoze do šok sobe ( ako je bila teža operacija) ili na kliniku sa koje je došao(ako je bila lakša operacija). U toku transporta može do ći do prvih komplikacija a to su povraćanje, kada sestra treba da okrene glavu pacijenta i podmetne kompresu, ili do cijanoze što ukazuje na gušenje pa sestra podiže bradu, zabacuje glavu i što prije AIRWAY tj.reanimaciju. Ova faza traje sve do potpunog bu đenja pacijenta u postelji u bolesni čkoj sobi.
Dužnosti sestre u postanesteti čkoj fazi su: - korekcija položaja zavisno od vrste operacije . Svi pacijenti su do buđenja u potpuno horizontalnom položaju. - izmjeriti vitalne znake i evidentirati u temperaturnu listu
- priključiti terapiju sa temperaturne liste koju je donio sa sobom iz operacione sale, koju je propisao anesteziolog a koju će kasnije korigovati hirurg koji je operisao pacijenta. - posmatranje pacijenta( boja kože, svijest...) - ishrana bolesnika, njega, previjanje( po nalogu hirurga,1 do 2 puta dnevno). 2. INTERMEDIJARNI PERIOD - počinje od potpunog bu đenja pacijenta do otpusta iz bolnice Dužnosti sestre u ovoj su kao i u prethodnoj fazi. - Pacijent treba da mokri poslije 6-8 h nakon operacije, a ako ne, sestra obavještava hirurga i on obi čno ordinira kateterizaciju, a ako ne mokri ni tada , onda se u konzilijarni pregled poziva urolog. - pacijent treba da ima stolicu nakon 72 h nakon operacije , a ako ne sestra poziva hirurga koji ordinira klizmu, a ako ne ni tada u konzilijarni pregled se poziva gastroenterolog ili abdominalne hirurg(ako ve ć nije na abdominalnoj klinici). -mjerenje diureze po potrebi - prevencija i liječenje postoperativnih komplikacija. 3. FAZA REHABILITACIJE -koja traje od otpusta iz bolnice do potpunog oporavka. DRENAŽA Prilikom operacije hirurzi često plasiraju dren (u abdomen, toraks, glavu, ekstremitete…). Svrha drenaže: evakuacija suvišnog sadržaja. Drenovi mogu biti raznih promjera, plastično-gumenog
materijala, koji se sterilišu(hemijska sterilizacijaformalinskim tabletama), mada su danas jednokratni. Posude u koje se crpi sadržaj mogu biti, plastična posuda tzv. Harmonika, urin kesa I to je PASIVNA DRENAŽA ili putem pumpe tzv.AKTIVNA DRENAŽA. Ovo je ujedno I podjela drenaže.
Drenovi su predmeti od gume ili polivilinskih masa koji se plasiraju u toku operacije u svrhu drenaže. OSOBINE:razlikuju se po dužini, debljini i namjeni. Fabri čki su sterilisani vodenom parom pod pritiskom u autoklavu na 120 °C ,u trajanju od 20 min., na pritisku od 2 Bara. Vrste drenova
Rebrasti dren
Ren on dren
T-dren po Kehrovu
ULOGA SESTRE U DRENAŽI - mjeriti količinu izdreniranog sadržaja, prema pismenom nalogu hirurga i opisati izgled izdreniranog sadržaja u temperaturnu listu, 1-2 puta u toku 24 h.
- okolinu drena tj. ulazno mjesto drena dezinfikovati sterilnim peanom i sterilnim tupferom natopljenim 3 % hidrogenom (H 2 O2) i zaštititi sterilnim tupferom natopljenim povidonskih rastvorom. Preko stavlja suvu gazu rasje čenu do pola, sterilnim makazama, okolo drena. Oblijepiti flasterom sa sve četiri strane. Ovako se spre čava prodor mikroorganizama. - kontrola prohodnosti drena - pražnjenje i toaleta posuda u kojima je izdrenirani sadržaj - tehnika vađenja drena pomo ću sterilnog peana i skalpel nožića, ispod čvora hirurškog konca.
Ona se primjenjuje kod pacijenta kod kojih je došlo do infekcije rane a u koju je plasiran dren. Sastoji se iz infuzije (NaCl) u koju je sestra, po nalogu hirurga, koji je prema antibiogramu iz brisa rane, ordinirao antibiotik koji ona treba da stavi u 500 ml NaCl, npr: Garamicin 80 mg. Montira normalno infuzioni sistem na tu bocu, koja se spaja sa dovodnim drenom u rani. Ta infuzija teče 24 h, non stop, a kada je pri kraju sestra priprema drugu, dok hirurg ne napiše na temperaturnu listu, da je isklju čena. Ova drenaža ima za cilj da direktno djeluje na inficiranu ranu antibiotikom.Takođe, može se primjeniti i 0,9 % NaCl, čist rastvor bez antibiotika,samo za ispiranje rane.Kada hirurg odluči da isključi protočnu drenažu da nalog medicinskoj sestri da skine dovodni dren, a zadrži odvodni još 24 h na
koji montira urin kesu umjesto harmonike. Nakon va đenja drena sestra ulazno mjesto prekriva sterilnom gazom i flasterom sa 4 strane.
POSTOPERATIVNE KOMPIKACIJE 1.RANE ( nastaju u roku od 48 h poslije operacije): -komplikacije vitalnih znakova( tºC, TA, puls) -poremećaji respiratornog sistema (pneumonija) -gastrointestinalne: -povraćanje -dilatacija želudca -dijareja -opstipacija -urogenitalni trakt: -cistitis -retencija urina - inkontinencija urina -oligurija -poliurija -od strane rane: -krvarenje -razašivanje-dehiscencija -infekcija -šok -psihički poremećaji: -glavobolja -dezorjentisanost -delirijum kod hroničnih alkoholičara.
2.KASNE POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE: -nastaju 6-10 dana od operacije a to su: a)Tromboflebitis- je zapaljenje venskog krvnog suda lociran obično na potkoljenici. Simptomi su: ote čena, bolna,toplija, crvena potkoljenica. Mjere prevencije su: -što ranije ustajanje nakon operacije -antikoagulantna terapija( clivarin 0,6; 0,3 - clexan 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; - heparin 25 000 i.u. ⁄ 5 ml. -elastični zavoj -elastične čarape-od korijena prstiju nogu do gornje tre ćine natkoljenice tj. do prepone, peta se ostavlja slobodna ako se pacijent kreće a ako ne, onda se zavija i peta. -redovna kontrola VKVZ,PV,APTT, INR i D-dimer(vazdušna embolija). Liječenje tromboflebitisa: 1.strogo mirovanje sa ekstremitetima u elevaciji(povišen položaj), potkoljenica se nalazi na 1-2 jastuka, preko kojih je nepropusna mušema ,pošto se moraju stavljati obloge , najčešće od acidiborici i alkohola a preko suva gaza da se što sporije isparava. 2.antikoagulanta terapija + trombolitička terapija pomoću trajnog heparina . Uzima se 500 ml NaCl + 5-20 000 i.u. heparina zavisno koliko odredi vaskularni hirurg. Infuzija ide maksimalno sporo a sestra priprema slede ću kada je prethodna pri kraju. 3. laboratorijska kontrola VKVZ,PV,INR,APTT i D-dimer… b)Infarkt pluća c)Parotitis d)Dekubitus
INFEKCIJA U HIRURGIJI *Podjela infekcije(vrste): 1.Gnojna ili piogena infekcija-aerobna 2.Anaerobna 3.Putrina Simptomi: lokalni i opšti -Lokalna gnojna infekcija mekih tkiva -Prva pomoć i njihova hirurška obrada -funkcija - Anaerobne infekcije: tetanus i gasna ganfrena -Putridne -Opšta infekcija organizma-SEPSA -Hiperbarična komora *Uloga sestre pri obradi inficirane rane:
1.PRIPREMA PACIJENTA a)psihička b)fizička ( okolinu rane obrijati, dezinfikovati,benzinom,alkoholom I jodom).
2.PRIPREMA MATERIJALA -kolica za previjanje, dez. sredstva, lokalni anestetik,
brizgalice, igle, rukavice, posuda za prljavo, flaster, sterilna epruveta za bris rane, 3 % hidrogen, fiziološki rastvor, povidon jod, uputnica za biohemiju, set za obradu rane.
-nakon skidanja zavoja uzima se epruveta i njenim sterilnim štapićem u jednom potezu se uzima bris i vraća se u epruvetu. Popunjava se uputnica za mikrobiološki pregled, na koju se popunjavaju generalije pacijenta iz istorije bolesti, na epruveti se piše ime i prezime pacijenta i to se sve nosi u mikrobiološku laboratoriju. Tu se zasijava na podloge, nakon čega se dobija antibiogram na kojem piše vrsta bakterije koja je na rani kao i antibiotik na koji je bakterija otporna a na koji osjetljiva. Antibiotici se dalje primjenjuju u terapiji (i.v. i.m. s.c.) ili direktno kroz ranu(protočna drenaža).
*EXCISIO- isjecanje nezdravog, nekroti čnog tkiva.
POVREDE -su nasilno oštećenje organizma koje nastaje usljed dejstva fizičkih, hemijskih, bioloških i psiholoških faktora.
KLASIFIKACIJA RANA 1.Prema broju povreda: -izolovane -multiple -kombinovane 2.U odnosu na tj. šupljinu: -nepentrantne -pentrantne -perforantne 3.Prema težini ranjavanja: -lake -teške -moribundne 1.PRIMARNA OBRADA
2.KASNA PRIMARNA
-prvih 6 h od povređivanja,
-nakon 12 h od
ako nema znakova infekcije
povređivanja,
u prvih 6 h može se rana
primarno odloženi
zašiti primarnim šavom,
šav, 3-10 dana
konac za kožu.Uklanjaju se strana tijela-devitamizirana tkiva (tkiva koja nisu u funkciji). 3.SEKUNDARNA
nakon 7 dana, a sekundarni šav se stavlja za 2-3 sedmice.
4.OBRADA INFICIRANE RANE Prisutni su znaci infekcije, ivice rane otečene, rana curi, javlja se bol. Obavezna dobra drenaža, uzima se bris rane( prije dezinfekcije), jednim potezom u sterilnu epruvetu i to tri puta. Ako su tri uzastopna
negativna, rana je sterilna.
ZARAŠĆIVANJE RANE I FAZA- FAZA DEMARKACIJE (stadijum eliminacije nekrotičnih dijelova rane) II FAZA– STADIJUM AKUTNE GRANULACIJE RANE III FAZA– STADIJUM EPITALIZACIJE RANE IV FAZA– STADIJUM CIKATRIZACIJE RANE
POSTOJE DVA OBLIKA ZARAŠ ĆIVANJA RANE: 1.RANI ( 7-10 ) 2.POZNI( znatno duži uz povišenu temperaturu).
*POSTOJE TRI VRSTE ŠAVOVA: a) primarni b) primarni odloženi c)sekundarni
Istorijski pregled Smatra se da je šivanje rana počelo nedugo nakon što su ljudi počeli šivati odjeću. Pisani tragovi pronađeni u starom egiptu spominju šivanje rane. Egipatski majstori mumifikacije šivali su stijenku trbuha mumija nakon vađenja organa. Hipokrat je u svojim radovima opisao zatvaranje traumatskih rana šivanjem. Sterilizacija materijala za šivanje koju je uveo Lister omogućila je ostavljanje materijala u rani bez izazivanja infekcija. Iglodržač Naglim razvojem hirurgije i usvajanjem novih operativnih načina liječenja postalo je nemoguće šivati samo iglom u ruci „krojačkim“ načinom, te su se pojavili instrumenti za držanje igle tkz. iglodržači. Tražio se instrument koji čvrsto drži
iglu, daje odgovarajuću snagu koja je potrebna pri šivanju, tako da se u jednom aktu probije jedan ili više slojeva tkiva i tom prilikom upravlja smjerom kretanja igle. Pojavom ovog instrumenta unapređena je tehnika šivanja. Istovremeno to je uslovljavalo izradu novih tipova igala i raznovrsnost i novu kvalitetu materijala za šivanje. Iglodržač je u osnovi građen iz dva ukrštena kraka spojena zglobom. Vršci krakova kljuna podešeni su za čvrsto držanje igle i iznose od 1/3 do 4/5 instrumenta. Krakovi kljuna su kraći ili duži, nježni ili masivni, uži ili širi i uvijek s vanjskih strana zaobljeni radi lakšeg klizanja po tkivu. Unutrašnje plohe su izbrazdane radi lakšeg i čvršćeg držanja igle. Držač instrumenta se sastoji iz dva kraka, ravna ili konveksno savijena. Većina krakova držača ima kočioni mehanizam kako bi se spriječilo ispadanje igle. Najčešći kočioni mehanizam kod iglodržača je onaj koji na posebnim nastavcima-pločicama, pričvršćenim s unutrašnje strane krakova držača, ima sistem zubaca. Osim ovog tipa ostrukim nalik na obrnuto slovo „V“. Osnovno oblik iglodržača koji je dao Langebeck, ima konveksno svedene krakove a nema nikakvog
kočionog mehanizma za zatvaranje i učvršćivanje. Krakovi držača su obično izbrazdani kako instrument za vrijeme rada nebi klizio u šaci hirurga. Za rad u dubini, iglodržači su dugi čak i do 30 cm. Neki modeli su savijeni u srednjoj trećini poput bajonete, što instrumentu daje odliku poluge i olakšava rad. U mikrohirurgiji se koriste iglodržači podešeni za precizan rad. Igla Igla je instrument koji provlači materijal za šivanje kroz tkivo. Ova radnja se mora obaviti bez većeg napora i bez većih oštećenja tkiva. Igle se izrađuju od visoko kvalitetnog nehr đajućeg čelika. Mora imati č vrstoću toliku da se ne savija i elastič nost toliku da ne puca. Još jedna važna kvaliteta igle je njena otpornost na koroziju. Postoji velik broj različitih tipova hirurških igala, podešenih prema vrsti tkiva, mjestu namjene i obliku. Osnovni dijelovi igle su ušica, tijelo i vrh. Ušica igle
Prema izgledu ušice razlikujemo tri tipa igala.
a) Zatvorena ušica je prvi tip. Slična je igli u domaćinstvu. Takva ušica može biti okrugla, četvrtasta i duguljasta što predstavlja i najčešći
oblik. b) Otvorena ušica, „patentna“ ili „francuska“ je
drugi tip. Ušica joj je duguljasta i s njene unutrašnje strane su u dva reda, jedan ispod drugog, postavljena dva para zubaca. Oni se međusobno u sredini dotiču tako da dozvoljavaju prolaz konca za šivanje. Prednost ovakve ušice je da se konac brzo i lako uvlači, a nedostatak joj je što oštećuje niti konca. c) Igla bez ušice, tako je podešena da je konac za šivanje ugrađen u trup igle te nema prekida i razlike u promjeru igle i niti. Naziva se atraumatskom iglom jer zahvaljujući svojoj konstrukciji minimalno oštećuje tkivo kroz koje se provlači. Naime, klasična igla ima širu ušicu od trupa a uz to kad se udije konac ima jedan dio dvostruke niti što pri provlačenju pravi širi prolaz kroz tkivo. Upravo ovaj moment je izbjegnut kod „atraumatske“ igle. Tijelo igle
Tijelo igle može biti okruglo, ovalno ili trokutasto. Igla sa okruglim ili ovalnim tijelom ne reže tkivo, nego ga probada. Igle ovakvog tipa najvećih
dimenzija služe za šivanje mišića i masnog tkiva pa se nazivaju i „mišićne“ igle. Najmanje igle okruglog i ovalnog tijela upotrebljavaju se za šivanje nježnih tkiva i organa zbog čega nose naziv „igle za crijevo“ odnosno „serozne“ igle. Ovaj tip igala koristi se i za krvne žile i živce, odnosno za tkiva koja pri šivanju treba čuvati od jačeg oštećenja. Igle sa trokutastim tijelom, tkz. „trobridne“ upotrebljavaju se za šivanje tkiva koje se ne da lako probosti nego se mora istovremeno i rezati. Takvo tkivo je koža pa ove igle nazivamo „kožnim iglama“. To su veoma oštre, najčešće i dosta velike igle koje se upotrebljavaju kada treba postaviti šav kroz nekoliko slojeva npr. kod zatvaranja trbušne stijenke, svih slojeva kože sa potkožjem. Vrh igle
Tijelo igle prelazi u vrh koji može biti okrugao, tup i zašiljen (trobridni, četvorobridni). Osim ovih osnovnih postoje i kombinacije između oblika tijela i vrha igle. Takva je „igla za jetru“ sa zatupljenim vrhom i okruglim tijelom i služi za šivanje parenhimatoznih organa (jetra, slezena, bubreg).
Igle se razlikuju i po izgledu: ravne („krojačka“), poluokrugle („forma hokej palice“) i okrugle. Po veličini svrstavamo ih u male i velike i različite po promjeru. Ravna igla, („krojačka“), izrađuje se u raznim veličinama i različitog promjera. Dužine su od 2,5 do 11 cm. Češća primjena ovih igala je u plastičnoj-rekonstruktivnoj hirurgiji. Poluokrugla igla ima formu hokejaške palice. I ova igla se izrađuje u različitim veličinama i različitog promjera tijela. Najčešća dužina je 3,5 cm. Ovaj tip igala se sve više napušta. Okrugla igla se proizvodi u veličinama od 4 mm pa sve do 11 cm. Ova igla je dio kruga. Koliki dio kruga zauzima takvu ima krivinu i tako se označava: 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 dio kruga. Okrugle igle su danas najviše upotrebljavane hirurške igle. Proizvođač ih označava brojevima 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Hirurški konci Iako je plasiranje konaca isključivo posao hirurga, instrumentarka mora poznavati osnove o optimalno zarastanje rane. Teoretski, konci bi trebali biti jednako čvrsti kao i tkivo kroz koje prolaze. Broj postavljenih konaca mora biti takav da osigura tkivo, a višak upotrebljenog materijala kompromituje cirkulaciju na lokalnom nivou i izaziva pojačanu reakciju oganizma protiv stranog tijela, što rezultira upalom. Instrumentarka u dogovoru sa hirurgom, izbor materijala za šivanje temelji na vrsti tkiva koje se šiva, veličini i strukturi konaca (monofilamenti ili multfilamenti) i njihovoj sposobnosti da zadrže napetost. Da bi instrumentarka mogla izvršiti izbor i pripremu šivajućeg materijala treba poznavati karakteristike konaca.
Karakteristike konaca: •
•
Promjer – ozna označava se brojem nula (00). Veći broj nula označava tanji konac. Monofilamenti, sadrže samo jedno vlakno prirodnog ili vještačkog materijala. Popuštanje čvora češće je u
monofilamentnih konaca. •
•
Multifilamenti / polifilamenti, poli filamenti, sadrže više vlakana međusobno ispletenih kako bi se pojačala snaga čvora. Sposobnost resorpcije u tkivima:
•
Resorptivni konci izrađuju se od životinjskih tkiva
ili sintetskih polimera Neresorptivni konci su trajni i otporni na djelovanje tkivnih enzima ili hidrolizu u tkivu. Upotreba resorptivnih konaca - Ketgut (catgut), resorbira se za oko 10 dana. - Krom ketgut, ima veću otpornost na enzimsku
razgradnju i ona traje oko 20 dana - Vicryl je pleteni sintetski konac koji izaziva minimalne upalne promjene u tkivu. Resorbira se između 14 i 21-og dana.
- Dexon je pleteni sintetski konac koji se potpuno
resorbira od 60 do 90 dana nakon operacije - Pds (polidioksanon) je monofilamentni resorptivni konac velike snage i dugotrajne otprnosti na tkivne enzime što ga čini poželjnim za zatvaranje rezova na trbuhu Upotreba nereseorptivnih konaca - Svileni konac je neresorptivni pleteni materijal sastavljen od organske bjelančevine nazvane fibrain koja se dobija iz ličinki svilene bube.
Jednostavan je za rukovanje i ima dobra svojstva za vezanje u čvorove. Iako se klasificira kao neresorptivni ipak se u tkivu razgrađuje i gubi svoju tenzionu snagu. - Najlon je dostupan kao monofilament ili
polifilament. Iako nije resorptivan progresivna hidroliza najlona in vivo može s vremenom dovesti do gubitka tenzione snage. Iz tih razloga najlonski šavovi se nebi smjeli primjenjivati kada je potrebno trajno zadržavanje tenzione snage. - Prolen ( polipropilen) je monofilamentni
sintetski konac koji se ne resorbira niti slabi pod uticajem tkivnih enzima. Ne adherira na tkivo pa je
zgodan pri postavljanju konaca koji se naknadno izvlače iz rane. - Dacron danas su dostupni brojni konci od pletenog poliestera. Postoje dvije vrste ovog
materijala: nepokriveni(mersilen) i pokriveni (ethibond, tevdek). Pokriveni lakše prolazi kroz tkiva, ali je manje fleksibilan. Nepleteni (navafil) je po karakteristikama u rukovanju nalik polipropilenu.
Metalni materijal za šivanje i podvezivanje U širem smisli u neresorbirajući materijal ubrajamo i metalni materijal za šivanje. Ovdje ubrajamo nehr đajuću žicu, metalne kvačice, vijke, različite vrste pločica, čavle i klinove.
- Žica od nehr đ ajuć eg č elika najjači je
neresorptivni konac i izaziva najmanje reakcija tkiva. Nehr đajuća žica (serklažna žica) izrađena je od optimalno čiste legure indiferentne na ljudsko tijelo. Koriste se različiti presjeci. Mora biti dovoljno snažna i savitljiva, ujednačena, otporna na hr đanje. Ne smije imati nikakve magnetske aktivnosti niti izazivati bilo kakve druge reakcije u tkivu. Unatoč snazi, žica nije posebno trajna. S vremenom dolazi do zamora materijala i loma žice. Rukovanje žicama je teško i mora se obratiti posebna pažnja kako bi se spriječilo rezanje tkiva i prstiju hirurga. Koriste se za šivanje ligamenata, tetiva, prsne kosti i fiksaciju dugih kostiju (cerclage). Mehani č ki šivač i (stepleri) Moderna upotreba hirurških steplera započela je nakon drugog svjetskog rata u današnjoj Rusiji. Modificirao i usavršio ih je u Sjedinjenim Amer čkim Državama amerikanac Ravitch. Mehanički šavovi (stepleri) nakon okidanja nizom metalnih spajalica-kopči (staples) spajaju rubove tkiva. Glavna im je prednost sigurno spajanje tkiva
u anatomski malom prostoru, kao i svaka druga tehnika šivanja tako i ova iziskuje posebnu pažnju. Linearni stepleri dostupni su u različitim oblicima: Torakoabdominalni (ta) postavljaju dva reda titanijskih kopči
Dužina šavne linije ovisi o dužini vilice instrumenta i kopči. Ova vrsta steplera postoji u dužini od 4,8 i 3,5 mm za tkiva različite debljine. Nepravilna upotreba steplera može ugroziti cjelovitost anastomoze i dovesti do curenja i dehiscencije. Ta stepleri su dostupni s vaskularnim i resorptivnim kopčama. Linearni stepler za gastroinestinalne anastomoze (gia). Koristi se u prvom redu za resekciju,
transekciju i stvaranje anastomoza. Stepler istovremeno postavlja dva paralelna reda titanijskih kopči i reže tkivo između njih. Može se nabaviti u različitim dužinama i veličinom kopči od 3,5 i 4,8 mm. Stepleri za termino-terminalne anastomoze koriste se za pravljenje termino-terminalnih, terminolateralnih i latero-lateralnih anastomoza. Veoma je
pogodan za zahvate u ograničenim prostorima kao što su zdjelica i gornji abdomen. Postoje različite veličine punjenja s kopčama koje moraju biti prilagođene veličini lumena crijeva. Stepleri za podvezivanje i resekciove radnje kako bi mogla pripremiti odgovarajuće konce i odgovarajuću instrumentaciju za izvođenje iste.
Presudnu ulogu u izboru materijala za šivanje imaju individualne sklonosti operatera, no i pored tog moraju se poštovati određene smjernice kako bi se postigl ju koriste se za resekciju i podvezivanje krvnih žila. Stepler postavi dvije kopče a onda sječivo prereže tkivo između njih. Ovaj uređaj je veoma pogodan za resekciju krvnih žila trbušne maramice i mezenterija.
PRVA POMOĆ KOD ZATVORENIH RANA 1.procjeniti stanje svijesti kod povre đenog, ako je u besvjesnom stanju postaviti ga u koma položaj a ako je svjestan postaviti ga u adekvatan položaj,zavisno od lokalizacije povrede 2. U toku transporta mjeriti krvni pritisak , posmatrati boju kože. 3.Po potrebi imobilisati iš čašeni zglob ili prelom kosti. 4.U toku transporta povre đeni ekstremitet imobilisati i postaviti u položaj elevacije( povišen položaj). * Prva pomoć kod otvorenih povreda: 1.Zaustaviti krvarenje( privremena hemostaza) 2. Prekriti ranu sterilnom gazom 3. Imobilisati po potrebi( lom, opekotina...), priru čnim ili standarnim sredstvima -digitalna kompresija uz čvrst oslonac(kost) na krvni sud iznad rane koja krvari 4.zavoj 5. Transport( pra ćenje vitalnih znakova, opšteg stanja ugroženog...) * Kod prisustva stranog tijela( noža), ne vaditi strano tijelo, prekriti sterilnom gazom, staviti đevreke, jedan na drugim, za čitavu dužinu noža i ponovo gazu. Ako je ekstremitet u pitanju takođe ga imobilisati i transportovati u položaju elevacije.
*Kod ispada moždane mase iz glave ili crijeva iz abdomena NE VRAĆATI UNUTRA! , samo prekriti sterilnom gazom ili prvim zavojem tj.abdominalnim zavojem.
IMOBILIZACIJA -sredstva: a) priručna-sve što se nađe na terenu pri pružanju prve pomoći(štap,grana,kišobran,daska...) b)standarna- udlage ( Kramerova, Tomasova, Ditriksova...) 1.Imobilizacija ekstremiteta 2.Imobilizacija kičmenog stuba i karlice -Terapijska imobilizacija gipsom. *EKSTENZIJA -je vrsta imobilizacije koja ujedno služi i kao neoperativna metoda liječenja ili preoperativna tehnika. Ima za cilj sprečavanje patoloških sraš ćavanja. Može biti : 1.direkta 2.indirektna. Direktna ekstenzija podrazumijeva prolazak Kiršnerove žice kroz kost, što ujedno predstavlja put ulaska infekcije a to je njena negativna strana. Na tu žicu je montirana metalna potkova za koju je zavezana zavojna traka na čijem kraju se nalazi teg određene težine ( po nalogu ortopeda , a obi čno je 10 % od tjelesne težine pacijenta, npr.: T.T.- 70 kg – teg je 7 kg.). Noga je za to vrijeme u položaju elevacije, na Braunovoj šini. Uloga sestre je da pri previjanju obrati pažnju na ulaznoizlazno mjesto žice- povidonskim sterilnim tupferom i suvom gazom preko (slično kao kod drena).
*Halotrakcija -je ekstenzija vratnih pršljenova, pri povredama vratnih pršljenova( skok u vodu na glavu, padu sa visine ili pri saobraćajnom udesu pri trzaju glave naprijed-nazad..).
* Uloga sestre
PRIPREMA PACIJENTA:
1.psihička( obično su svjesni) 2.fizička- u postelji ga postaviti u potpuno horizontalan položaj bez uzglavlja. Skinuti gornju stranicu kreveta pošto ortoped (hirurg) prilazi sa gornje strane. Ošiša i obrije kosu pacijenta na obe temporalne regije za veli činu dlana. PRIPREMA MATERIJALA:
-set za halotrakciju, dezinfekciona sredstva( benzin, alkohol i jodni rastvor), doboš, sterilne rukavice, brizgalicu, igle i lokalni anestetik(KSYLOCAIN, LYDOCAIN,PROCAIN,NOVOCAIN...1% ili 2 %-tni.) i teg (određene težine po nalogu hirurga). Pacijent može da na halotrakciji boravi nekoliko sedmica ( 3-5 sedmica) i pritom je maksimalno zavistan o njezi sestre ( ishrana , njega...). Prevencija dekubitusa se sprovodi podbacivanjem đevreka pod pete, savijenih ćebadi preko kojih je plahta ispod koljena, a ispod vrata samo urolana jastučnica. Kada pacijent ide na kontrolu CT pacijent se ne skida sa halotrakcije da se ne bi ponovo morala postavljati halotrakcija, ako nije postignut dovoljan terapijski efekat. * Imobilisani ekstremitet Kramerovim udlagama je uvijek u elevaciji.
*Mitela - zavojna traka u kojoj pacijent drži pod pravim uglom ruku.
TRANSFUZIJA KRVI Uloga sestre pri transfuziji krvi: ,,Trebovanje“ krvi je žargonski izraz za uzimanje 3-5 ml krvi od ležećeg pacijenta sa klinike,da bi mogao da prima krv, gdje se prethodno u zavodu za transfuziju radi interreakcija. Sestra je dužna da pacijentu objasni svrhu i cilj uzimanja venske krvi uz prethodno utvr đen identitet !!! Uzima 3-5 ml venske krvi, u epruvetu sa ljubi častim čepom, gdje se nalazi EDTA. Nadzorna sestra popunjava prethodno uputnicu za transfuziju , na čijem prvom dijelu popunjava njegove generalije iz istorije bolesti( ime, prezime, adresa, radna organizacija ili PIO, dijagnoza,krvna grupa- koju prepisuje sa nalaza nakon preoperativne pripreme, i vrijednosti hemoglobina, hematokrita i TR( ako će se krv davati u terapijske svrhe). U drugoj polovini uputnice su ozna čena u vidu 4 kvadrata u kojima piše: 1.Svrha davanja( akutno krvarenje, u terapijske svrhe i za operaciju). 2. Stepen hitnosti 3. Interreakcija i direktni antiglobulin 4.Potrebna količina Sestra odnosi uzorak krvi, uputnicu, koja na dnu ima pe čat, potpis ljekara, potpis koji je vadio i datum, i nalaz krvne grupe. Kada je krv na transfuziji spremna pozivaju se telefonom sestre sa klinike da do đu po krv. Sestra uzima termos bocu i odlazi po krv na transfuziju. Prije nego što preuzme krv upoređuje podatke tj.ime i prezime pacijenta, broj na kesi i broj na izdatnici. Po povratku na kliniku sestra vadi iz termos boce krv i čuva na +4 °C i ponovo sravnjuje
broj sa izdatnice i broj kese i ostavlja da se ugrije na sobnoj temperaturi( nikako ne u vru ću vodu ). Pacijentu se objasni da će primiti dozu krvi, u koje svrhe, namjestiti ga u blagi polusjedeći položaj, sveže povesku i punktira venu širokom iglom da se ne bi uništili eritrociti, na kojoj je montiran sistem za transfuziju i kesa. I uradi se prethodno biološka proba, a to znači da se pusti maksimalno sporo da iskapa 2-3 ml krvi , indiskretno se posmatra pacijent, ako nema nikakve reakcije krv se pušta , 30 kapi u minuti. Nakon toga sestra upisuje u svesku transfuzije, ime i prezime pacijenta, krvnu grupu, broj kese, datum i potpis. Ako dođe do reakcije ( groznica, urtikarija, svrab...) transfuzija se zaustavlja ali se igla ne vadi da bi se sa čuvao venski put, nakon čega se zove ljekar a dok on ne do đe i ne da nalog o daljoj terapiji( obi čno je to antišok terapija, antihistaminici, kortikosteroidi...), sestra može da na postoje ću iglu priključi čist 0,9 % NaCl, sa montiranim infuzionim sistemom. Najvažnije je prije svega ovoga , jasno, glasno prozvati ime, ime oca, prezime pacijenta kome treba priklju čiti krv. Sa ostatkom krvi, pri reakciji, se vra ća na transfuziju s tim da se prethodno zavod telefonski obavjesti da je došlo do reakcije i popunjava se formular prijava transfuzione reakcije. Formulare u tri primjerka a to je i izvještaj i opis reakcije koju popunjava ljekar, sa potpisom i pečatom ljekara i klinike na kojoj leži pacijent. Uz sve formulare vra ća se preostala kesa sa krvi kao i uzorak krvi primaoca, odmah poslije transfuzione reakcije, i to 10 ml krvi bez konzervansa ( crveni čep) + 10 ml krvi u epruvetu sa 3 % natrijum-citrikuma. A reakcija se sva upisuje u svesku za transfuziju koja je na klinici.
*Derivati krvi: To su preparati krvi tj.izdvojeni njeni sastavni elementi jer često pacijenti ne moraju da primaju cijelu krv nego koncentrovane trombocite ili eritrocite ili samo plazmu,a nerijetko i faktore koagulacije. Odvajanje plazme od cijele krvi zove se DEPLAZMACIJA, koja se odvija u aparatima za centrifugiranje na nekoliko hiljada obrtaja ( npr: 2000). Trombociti se odvajaju na sobnoj temperaturi sat vremena u ,,mješalici“ u količini 70 ml i da se čuvaju 5 dana. Krioprecipitat se izdvaja iz plazme u dozi od 50 ml, nalazi se 7 faktor koagulacije i zato se primjenjuje kod hemofilije. On se čuva na -75 ºC od 6 mjeseci do godinu dana. Cijela krv se čuva od +4 do +6 ºC. *Faze dobrovoljnog davanja krvi : 1.Prostorija u kojoj se orijentaciono odre đuje krvna grupatako što se na pločicu iskapi krvi iz jagodice prsta a zatim se stavi u jednu, kap seruma anti A(plav), u drugu- kap seruma anti B( žut). Tamo gdje do đe do aglutinacije ( ta čkasta pojava)- ta je krvna grupa. Ako se ne pojavi nigdje onda je ,,O“ krvna grupa a ako u obe onda je ,,AB“ krvna grupa. Ovdje se određuje i nivo hemoglobina, takože iz jagodice prsta, pomoću aparata( po novijoj metodi). Po staroj metodi kap krvi se ubacivala u bakarni- sulfat( te čni), pa ako potone hemoglobin je dobar a ako ostane na površini nije dobar- davaoc ne može dati krv. Postoji bakarni-sulfat za muškarce i za žene a razlikuju se po bojama.
2. Faza- u drugoj prostoriji doktor uzima anamnesti čke podatke od davaoca i postavlja mu pitanja da li pije lijekove, da li je alergi čan na nešto, da li je radio tetovažu ili pirsing u zadnjih 6 mjeseci, da li je dovoljno naspavan...Njegove generalije unosi u ra čunar. Izmjeri krvni pritisak i stetoskopom posluša plu ća. 3.Faza- od doktora prelazi u salu za dobrovoljno davanje krvi. Tehničar priprema kese, montira transfuzioni sistem sa širokom iglom, na kesama se nalazi etiketa gdje piše njegova orijentaciona odre đena krvna grupa, serijski broj kese... Punktira mu venu i uzima oko 400-450 ml krvi. U toku se u jednu epruvetu uzima uzorak da bi se sigurnom metodom u laboratoriji zavoda odredila definitivna krvna grupa i Rh-faktor. A u drugu epruvetu se uzima uzorak za testiranje krvi na 4 transmisivne bolesti: AIDS, sifilis, hepatitis B i C. ELIZA metodom se utvr đuje prisustvo antitijela u krvi davaoca, a PSR metodom se utvr đuje prisustvo virusa svih bolesti u krvi. •
U transfuzionom zavodu se utvr đuje prisustvo antitijela svih vrsta, kao i kod trudnica koje su Rh – a supružnici Rh+.
