REFLEKSI KASUS HIPERPIREXIA
Disusun Oleh : Febrina Dwi Haryani
H2A008020
Pembimbing: Dr. Agus Saptanto, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS RSUD DR. ADHYATMA, MPH MPH TUGUREJO SEMARANG 2013
HIPERPIREXIA 1. PENDAHULUAN
Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di dalam titik ambang 37˚C ( 98,6˚F) dan sedikit berkisar antara 11-1,5˚C. Hipotalamus adalah pusat integrasi utama untuk memelihara keseimbangan energi dan suhu tubuh. Hipotalamus sangat peka sehingga mampu berespon terhadap perubahan suhu darah sekecil 0,01ºC.1 Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Klasifikasi demam pada anak diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah. Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs. signs.2
2. DEFINISI
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host (host ) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik
atau
dianggap
asing
oleh
host .
El-Rahdi
dan
kawan-kawan
mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal. Sebagai respons terhadap perubahan set perubahan set point ini, point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1,2
Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.1,2 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran.3,4 Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda Tempat pengukuran
Jenis termometer
Rentang; rerata o suhu normal ( C)
Demam o
( C)
Aksila
Air raksa, elektronik
34,7 – 37,3; 36,4
37,4
Sublingual
Air raksa, elektronik
35,5 – 37,5; 36,6
37,6
Rektal
Air raksa, elektronik
36,6 – 37,9; 37
38
Telinga
Emisi infra merah
35,7 – 37,5; 36,6
37,6
Suhu rektal normal 0,27 o – 0,38 oC (0,5o – 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55 oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral. 5 Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38 oC, suhu oral 37,6 oC, suhu aksila 37,4 oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6 oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1 oC (106oF).5
3. ETIOLOGI
Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Klasifikasi
demam
diperlukan dalam melakukan pendekakatan masalah. Untuk kepentingan diagnosis, demam dapat diklasifikasikan menurut WHO menjadi 3 kelompok, yaitu: 1 a. Demam kurang dari 7 hari b. Demam lebih dari 7 hari c. Demam dengan ruam
Penyebab terbanyak dari demam
pada anak, utamanya demam yang
berlangsung kurang dari tujuh hari, adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat disingkirkan .1 Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah: a. Bayi dengan imunokompromais b. Adanya intravenous cateter c. Telah dilakukan splenektomi d. Demam lebih dari 400C, adanya demam dengan fluktuasi durnal, menggigil e. Adanya fokus yang jelas f. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab, misalnya infeksi saluran kemih, malaria, dll g. Leukositosis h. Demam yang pendek i.
Respon membaik yang cepat dengan pemebrian antibiotik
Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi: a. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi) b. Persisten atau demam yang rendah c. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement d. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS e. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam f. Disingkirkan adanya ineksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik, dan laboratorik g. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon terhadap steroid h. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%), namun 10-20% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus dapat dibedakan antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus dipikirkan penyebab demam yang utama adalah bakteri sampai dibuktikan penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi dari sisi demam saja memang sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk mempermudah. 1
Tabel 2. Gambaran klinis infeksi virus dan infeksi bakteri Gambaran klinis yang meningkatkan
Gambaran klinis yang meningkatkan
kemungkinan infeksi virus
kemungkinan infeksi bakteri
Banyak organ terlibat pada waktu yang sama,
Umumnya terlokalisasi
sering pada traktus respirasi atas Ada riwayat kontak dengan orang yang memiliki
Demam tinggi (>39 0C), durasi >3hari
gejala yang sama Penampakan baik, interaksi dengan orang tua tidak
Irritable, letargi, terlihat “toxic”
terganggu CRP dan leukosit normal atau menurun.
CRP dan sel darah putih meningkat
Limfositosis, trombositopenia. Penurunan sitokin
Sitokin meningkat
Procalcitonin normal
Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)
Seperti disebutkan diatas, 10% kasus demam pada anak, dapat digunakan sebagai tanda bahwa anak tersebut terserang infeksi bakteri. Hubungan demam sebagai prediktor bakteria tersembunyi adalah: a. Demam dengan suhu 39 0C – 39,40C, kemungkinan bakterimia <2 % b. Demam dengan suhu 39,5 0C – 400C, kemungkinan bakterimia 2-3 % c. Demam dengan suhu 40 0C – 40,4 0C, kemungkinan bakterimia : 3-4 % d. Demam dengan suhu >40,5 0C, kemungkinan bakterimia 4-5% Bakterimia pada anak yang mengalami demam, juka ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit. Leukosit lebih dari 15000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 3-5%. Leukosit lebih dari 20.000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi bakterimia tersembunyi, hitug neutrofil absolute lebih sensitive daripada hitung leukosit. Selain itu, absoulut neutrofil >10.000/mm 3 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%. 1
4. PATOFISIOLOGI
Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin
(interleukin-1β, interleukin-1, interleukin-6), tumor necrosis factor
(TNF-α, TNF-β) dan interf eron. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan reseptor, akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A 2 yang selanjutnya akan melepaskan asam arakhidonat dari membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE 2. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintes is prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. 1,6
5. POLA DEMAM
Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda. Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna. 1
Tabel 3. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik Pola demam
Penyakit
Kontinyu
Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Remitten
Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Intermiten
Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik
Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Quotidian
Malaria karena P.vivax
Double quotidian
Kala azar, arthritis gonococcal , juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Relapsing atau periodik
Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
Demam rekuren
Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,7,8,9 a. Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4 oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau t idak signifikan.
Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
b. Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5 oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.
Gambar 2. Demam remiten
c. Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.
Gambar 3. Demam intermiten
d. Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. e. Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari. f. Demam quotidian ganda memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4. Demam quotidian
g. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.
h. Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. i.
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval
irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. j.
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang
berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever ). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever , spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa). k. Relapsing fever dan demam periodik : 1. Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) dan brucellosis.
Gambar 5. Pola demam malaria
2. Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).
Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing )
Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5 oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik fullblown. 3. Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis. 4. Demam Pel-Ebstein digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.
Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).
6. KLASIFIKASI DEMAM
Klasifikasi berdasarkan usia, antara lain:6 a. Kelompok bayi muda, 0-48 hari Demam pada anak usia usia <28hari (neonates) akan menyulitkan dokter, karena 75% dari yang menderita infeksi bakteri tetap baik kondisi klinisnya pada saat pemeriksaan. Anak usia 1-2 bulan yang terinfeksi bakteri, hanya 10% yang menunjukkan gejala demam dan 13% pada anak di bawah 1 bulan. Pada neonates, ditemukan 17% termasuk golongan SBI ( serious bakteri infection) meskipun penampakan demamnya tidak tinggi. Adanya antibody maternal mempengaruhi presentasi klinik infeksi yang terjadi. Karena itulah demam pada neonates merupakan salah satu indikasi masuk rumah sakit. b. Kelompok 2-36 bulan Bayi dan balita demam pada usia ini tampilan klinisnya berada di daerah “abuabu”, antara demam yang mengindikasikan SBI dan demam yang berarti infeksi bila ada fokus yang jelas. c. Kelompok usia >3 tahun Anak usia diatas 3 tahun dapat memberikan gejala klinis yang lebih jelas, seperti adanya kelainan anatomi atau kelainan fungsional. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk penentuan diagnosis.
Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.8 Di bawah ini memperlihatkan tiga kelompok utama demam
yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi
istilah yang digunakan. 1 Tabel 4. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik Klasifikasi
Penyebab tersering
Lama demam pada umumnya
Demam dengan localizing signs
Infeksi saluran nafas atas
<1 minggu
Demam tanpa localizing signs
Infeksi virus, infeksi saluran kemih
<1minggu
Fever of unknown origin
Infeksi, juvenile idiopathic arthritis
>1 minggu
Tabel 5. Definisi istilah yang digunakan Istilah
Definisi
Demam dengan localization
Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Demam tanpa localization
Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Letargi
Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya
Toxic appearance
Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, p erfusi buruk, cyanosis, hipo atau hiperventilasi
Infeksi bakteri serius
Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia
Bakteremia dan septikemia
Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan, menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ
a. Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini. Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada. Tabel 6. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs Kelompok
Penyakit
Infeksi saluran nafas atas
ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika
Pulmonal
Bronkiolitis, pneumonia
Gastrointestinal
Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis
Sistem saraf pusat
Meningitis, encephalitis
Eksantem
Campak, cacar air
Kolagen
Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki
Neoplasma
Leukemia, lymphoma
Tropis
Kala azar, cickle cell anemia
b. Demam tanpa localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini. 1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan. Tabel 7. Penyebab umum demam tanpa localizing signs Penyebab
Infeksi
Contoh
Petunjuk diagnosis
Bakteremia/sepsis
Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis
Sebagian besar virus (HH-6)
Tampak baik, CRP normal, leukosit normal
Infeksi saluran kemih Malaria
Dipstik urine Di daerah malaria
PUO ( persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO
Juvenile idiopathic arthritis
Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi
Pasca vaksinasi
Vaksinasi triple, campak
Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi
Drug fever
Sebagian besar obat
Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi
c. Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)
Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.
7. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Pemeriksaan fisik pada anak demam secara kasar dibagi atas status generalis dan evaluasi secara detil yang memfokuskan pada sumber infeksi. Pemeriksaan status generalis tidak dapat diabaikan karena menentukan apakah pasien tergolong toksis atau
tidak toksis. Penampakan yang toksis mengindikasikan infeksi serius. McCarthy membuat Yale Observation Scale untuk penilaian anak toksis. Skala penilaian ini terdiri dari enam kriteria berupa: evaluasi cara menangis, reaksi terhadap orang tua, variasi keadaan, respon sosial, warna kulit dan status hidrasi. Masing-masing item diberi nilai 1 (normal), 3 (moderat), 5 (berat). 10 Tabel 8. The Yale Observation Scale Pengamatan Kualitas tangisan Stimulasi orang tua
Variasi keadaan
Warna kulit Hidrasi
Respon terhadap kontak sosial
Normal (1) Kuat atau senang Tangisan segera berhenti/tidak menangis Bila bangun tetap terbangun atau bila tidur dan stimulasi anak segera bangun Merah muda Kuli, mata normal, membran mukosa basah Senyum atau alert (< 2 bulan)
Gangguan ringan (3) Merengek atau terisak Tangisan hilang timbul
Gangguan berat (5) Lemah atau melengking Terus menangis atau tangisan bertambah keras
Mata segera menutup lalu terbangun atau dengan stimulasi yang lama
Terus tertidur atau tidak terstimulasi
Ektremitas pucat Membran mukosa kering
Pucat Turgor kulit buruk
Segera tersenyum atau segera alert (< 2 bulan)
Tidak tersenyum, tampak cemas, bodoh, kurang berekspresi
Pada anak usia < 2 tahun sebanyak 312 anak yang mengalami demam, anak yang mempunyai nilai lebih dari 16 ternyata menderita penyakit yang serius. Pemeriksaan penunjang dilakukan pada anak yang mengalami demam bila secara klinis faktor risiko tampak serta penyebab demam tidak diketahui secara spesifik. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu:10 a. Pemeriksaan awal Darah rutin, urin dan feses rutin, morfologi darah tepi, hitung jenis lekosit b. Pemeriksaan atas indikasi Kultur darah, urin atau feses, pengambilan cairan serebro spinal, toraks foto
8. TATALAKSANA
Banyak disebutkan bahwa demam mempunyai banyak manfaat, sehingga intervensi intervensi secara rutin menurunkan suhu pada anak sebenarnya bukan merupakan
hal
yang
diharuskan.
Penurunan
suhu
dapat
dilakukan
denganpendinginan eksernal dan pemberian antipiretik. Untuk pengobata demam, dilakukan sesuai dengan etiologi dari penyakit asalnya. 6,10
a.
Pendinginan eksternal ( external cooling)
Untuk menurunkan suhu tubuh dikenal juga metode pendinginan secara fisik, antara lain dengan mengurangi aktifitas dengan bed rest. Hal ini karena aktivitas fisik dapat meningkatkan suhu. Yang kedua dengan menggunakan pendinginan eksternal, antara lain:
Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bias menyebabkan terjadinya hipoglikemi dan koma
Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang justru akan meningkatkan panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman.
Kompres panas, menyebabkan anak merasa tidak nyaman
Menyeka ( sponging ) dengan air hangat kuku (27-34 0C) . Cara ini yang paling sering digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam. Kombinasi antara menyeka air hangat dan pemberian antipiretik
dipertimbangkan jika demam >40 0C dan setelah 1 jam pemberian antipiretik tidak memberikan hasil. Penyekaan selama 30 menit memberikan hasil penurunan suhu yang baik. b.
Antipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat anti-inflamasi non-steroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam bergantung kepada
derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung. Indikasi pemberian antipietik jika ada resiko terjadinya kejang demam atau pasien memiliki riwayat kejan demam. Pertimbangkan pemberian antipiretik jika ada kemungkinan anak tidak mampu mengkompensasi kenaikan suhu tubuh. Misalnya pada pasien demam dengan kelainan neurologis nyata, sepsis, gangguan jantung, gangguan system respirasi, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Alasan pemberiannya adalah atas dasar pertimbangan konsekuensi gangguan metabolic dan akibat merugikan dari penyakit di atas. Indikasi ersering pemberian antipiretik adalah untuk membuat pasien merasa nyaman dan untuk penilaian seberapa serius penyakit anak yang lebih akurat. Selain mengurangi ketidaknyamanan anak juga mengurangi kecemasan orang tua. Dalam praktek sehari-hari, umumnya antipiretik diberikan jika suhu tubuh melebihi 38,5 0C. Obat
antipiretik
dikelompokkan
menjadi
4
golongan,
yaitu
paraaminofenol, derivate asam propionate, salisilat, dan asam asetik. 1. Paraaminofenol (Paracetamol)
Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Obat ini tersedia dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Sediaan supositoria merupakan cara alternative bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 – 15 mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6jam. Bentuk sediaan dari paracetamol adalah tablet 500mg, forte tablet 650mg, sirup 160mg/5mL, dan drops 1mg/mL.
Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal. Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin ) maupun koagulopati. Dosis maksimal adalah 2,6 gram/hari.Toksisitas terjadi apabila anak makan melebihi dosis recomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat. Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar. Tatalaksana keracunan paracetamol :
Lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama
Untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal
Karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis
tidak
dianjurkan
dan
bila
terjadi
overhidrasi
akan
menyebabkan retensi cairan.
N-asetil-sistein merupakan antidotum yang beraksi dengan mengubah penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis 300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam setelah
pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif
bila diberikan 140
mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian
70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis 2. Derivat Asam Proprionat Ibuprofen
adalah
suatu
derivate
asam
propionat
yang
mempunyai kemampuan antipiretik, analgesic, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID ( non steroid anti inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap
dengan baik oleh saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik ( sekitar 10 mg/l )dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2°C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya. Bentuk sediaannya adalah tablet 200mg dan 400mg, suspensi 100mg/5mL, forte suspensi 200mg/5mL. Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam. Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala, pusing, ruam pada kulit pada dosis 5-10 mg/
kgBB.
Dosis
maksimal
adalah
40mg/kgBB/hari
atau
2,4gram/hari. 3. Salisilat Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik yang luas dipakai dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas antipiretik yang sama, tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik. Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada tahun 1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan influenza. Tetapi aspirin masih digunakan secara luas terutama di
negara berkembang. Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan ( oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol. Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral ( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ), metoklopromid dan kafein ( menyebabkan peningkatan daya serap ) dan natrium valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat ). Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan, yaitu :
Infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau cacar air. Aspirin dapat menyebabkan sindrom Reye.
Defisiensi glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat menyebabkan anemia hemolitik
Anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi, urtikaria, pilek atau angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas
Pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi
untuk
mengalami
pendarahan,
aspirin
dapat
menghambat agregasi trombosit yang bersifat reversible. Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100ml umummya dianggap sebagai efek samping, sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efe k langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organorgan terkena. 4. Antipiretik steroid Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap infeksi, seperti
sepsis. Umumnya penekanan demam berlangsung
sampai 3 hari
setelah penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi
Interleukin-1
(IL-1)
oleh
makrofag (
menyebabkan
terhambatnya respon fase akut proses infeksi yang sedang berjalan ), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan menghambat pelepasan prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita hindari, karena dapat menutupi gejala demam sementara memungkinkan infeksi untuk menyebar kecuali bila kemungkinan infeksi sudah disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi yang dapat menimbulkan cacat atau kematian. Obat antipiretik lain seperti derivate pirazolon (dipyrone) mempunyai efek agranulositosis. Obat ini sudah tidak dianjurkan lagi penggunaannya. Obat antipiretik untuk anak idealnya memiliki karakteristik sebagai berikut:
Bisa menurunkan suhu secara cepat paling sedikit 1 oC
Sediaan sirup atau supositoria
Toksisitas rendah jika terjadi overdose
Kejadian interaksi dengan obat lain endah
Kontraindikasi jarang pada pemberian dosis pediatric
Murah dan mudah didapatkan
Dari pilihan diatas, maka antipiretik yang ideal adalah golongan aminofel, yaitu paracetamol, dan golongan asam propionate, yaitu ibuprofen. Paracetamol bekerja lebih cepat 30menit dibandingkan ibuprofen, namun efek antipiretik ibuprofen bertahan lebih lama. Sehingga pemberian paracetamol dan ibuprofen secara berselang seling tiap 4 jam lebih baik daripada pemberian paracetamol atau ibuprofen saja. c.
Antibiotik
Anak dengan demam pada umumnya tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik dipertimbangkan diberikan jika:
Adanya gejala lokal yang diduga disebabkan oleh bakteri
Semua neonates atau anak yang tampak toksik
Anak usia <36bulan tanpa gejala lokal dengan demam >40 0C
Anak demam tanpa gejala lokal dengan hasil laboratorium darah dan urine abnormal. Antibiotik yang diberikan harus dapat mencakup bakteri yang paling
sering dijumpai, atau berdasar hasil kultur dan uji sensitifitas dari darah. Antibiotik yang sering digunakan adalah ceftriakson . Dosis ceftriakson untuk bayi 25-50mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 125 mg/hari. Dosis untuk anak 50-70mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, dan tidak melebihi 2 gram/hari. Anak yang terkena demam, tidak harus dirawat di rumah sakit. Bayi dan anak yang perlu dipertimbangkan rawat inap di rumah sakit antara lain: a. Neonates b. Terlihat toksik c. Ada riwayat demam tanpa sebab yang jelas atau berkepanjangan d. Ada gejala infeksi bakteri serius e. Ada nyeri abdomen dan diare berdarah f. Ptechiae pada kulit g. Demam >400C, terlebih lagi tanpa gejala lokal h. Demam disertai kejang untuk pertama kalinya i.
Takipnea, merintih, ruam
j. Nyeri kepala berat yang disertai muntah terus menerus k. Leukosit >20.000 atau CRP yang tinggi l.
Hasil urinalisis menunjukkan ISK
m. Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan kesanggupan untuk datang kontrol Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat tanda-tanda berikut: a. Muntah dan diare b. Nyeri telinga c. Demam hilang timbul lebih dari 7 hari d. High pitch cry e. Hilang nafsu makan f. Pucat g. Kejang h. Nyeri kepala hebat
i.
Ruam kulit
j. Nyeri dan pembengkakan sendi k. Kaku kuduk l.
Ubun-ubun besar menonjol
m. Mengi atau sesak n. Penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan Hiperpirexia
Hiperpirexia adalah keadaan suhu tubuh di atas 41, 10C. Hiperpereksia sangat berbahaya pada tubuh karena dapat menyebabkan berbagai perubahan metabolisme, fisiologi dan akhirnya kerusakan susunan saraf pusat. Pada awalnya anak tampak menjadi gelisah disertai nyeri kepala, pusing, kejang serta akhirnya tidak sadar. Keadaan koma terjadi bila suhu > 430 C dan kematian terjadi dalam beberapa jam bila suhu 43 0 C sampai 450 C. Penatalaksanaan pasien hiperpireksia berupa:10
1. Monitoring tanda vital, asupan dan pengeluaran. 2. Pakaian anak di lepas 3. Berikan oksigen 4. Berikan anti konvulsan bila ada kejang 5. Berikan antipiretik. Asetaminofen dapat diberikan per oral atau rektal. Tidak boleh memberikan derivat fenilbutazon seperti antalgin.
6. Bila timbul keadaan menggigil dapat diberikan chlorpromazine 0,5-1 mgr/kgBB (I.V).
7. Untuk menurunkan suhu organ dalam: berikan cairan NaCl 0,9% dingin melalui nasogastric tube ke lambung. Dapat juga per enema. 8. Bila timbul hiperpireksia maligna dapat diberikan dantrolen (1 mgr/kgBB I.V.), maksimal 10 mgr/kgBB.
DAFTAR PUSTAKA
1. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, Klein N, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag; 2009.h.1-24. 2. Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG, penyunting. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisi ke-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73. 3. El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-6. 4. Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13. 5. Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3. 6. Ismoedijanto. Demam pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000: 103 – 108 (http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/2-2-6.pdf , diakses 11 Februari 2013) 7. Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h. 8. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North Am 1996;10:33-44 9. Woodward TE. The fever patterns as a diagnosis aid. Dalam: Mackowick PA, penyunting. Fever: Basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.h.215-36 10. Kania N. Penatalaksanaan Demam pada Anak. 2007 (http://id.scribd.com/doc/54933408/Penatalaksanaan-Demam-Pada-Anak , diakses 11 Februari 2013)
