HIPONATREMI Hiponatremia adalah suatu keadaan dengan kadar natrium serum yang kurang dari 135 mEq/L 1 (kadar natrium serum normal adalah 140 +/- 5 mEq/L), dan dapat disebabkan oleh dua mekanisme utama: retensi air atau kehilangan natrium. Hiponatremia menunjukkan bahwa kelebihan air yang relatif terhadap zat terlarut total mengencerkan cairan tubuh. Natrium merupakan ion ECF utama, sehingga hiponatremia umumnya berkaitan dengan hipo-osmolalitas plasma (<287 mOsm/kg). Osmolalitas plasma yang rendah menyebabkan perpindahan air masuk kedalam sel. Pembengkakan sel otak, dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, yang paling bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala susunan saraf pusat.
Etiologi dan Patogenesis Patogenesis Hiponatremia
Hiponatremia yang disertai kehilangan natrium disebut sebagai depletion hyponatremia (hiponatremia deplesional) dan dicirikan dengan berkurangnya volume ECF. Hiponatremia yang disebabkan oleh kelebihan air disebut sebagai dilutional hyponatremia (hiponatremia dilusional) atau keracunan air dan dicirikan dengan bertambahnya volume ECF. Kehilangan natrium yang mengakibatkan hiponatremia deplesional dapat disebabkan oleh mekanisme dari ginjal dan non ginjal. Penyebab tersering dari ginjal adalah pemberian obat diuretik, dan yang lebih jarang adalah penyakit ginjal boros garam. Kehilangan garam melalui non ginjal terjadi pada kehilangan volume cairan seperti pada muntah, diare, atau pada defisiensi adrenal (aldosteron rendah). Mekanisme hiponatremia tipe kehilangan natrium (sodium-loss) berlangsung dua tahap. Pertama, hilangnya natrium menurunkan rasio Na:H 2O. Kedua (terjadi secara tidak langsung), hilangnya natrium menyebabkan berkurangnya volume ECF sehingga menyebabkan pelepasan hormon antidiuretik (ADH) dari hipofisis posterior. ADH menghambat ekskresi urine yang encer dan dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia jika banyak minum a ir. Hiponatremia per se biasanya memiliki sedikit kepentingan klinis dalam natrium yang berkurang
(volume). Penurunan kadar natrium serum jarang melebihi 10-15 mEq/L. Gejala utama yang terjadi adalah gambaran volume ECF yang berkurang. Hiponatremia dilusional (kelebihan air) seringkali dijumpai pada keadaankeadaan yang ditandai dengan adanya suatu defek dalam ekskresi air-bebas ginjal dengan asupan yang terus berlangsung, terutama cairan hipotonik. Berkurangnya volume sirkulasi efektif, seperti pada gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, dan sirosis memberikan rangsangan sentral untuk pelepasan ADH, yaitu secara primer melalui reseptor tekanan (vena) yang rendah, bahkan pada keadaan hipoosmolalitas sekalipun, sehingga urine yang encer tidak dapat diekskresi. ADH juga merangsang rasa haus (harus ada pemasukan air untuk terjadinya hipoosmolalitas). Pelepasan ADH pada keadaan ini (volume ECF yang rendah) dianggap tepat karena pelepasan ADH membantu memelihara perfusi jaringan, meskipun ada penurunan konsentrasi osmotik plasma dan peningkatan air tubuh total. Pelepasan ADH tanpa adanya hiperosmolalitas, penurunan sirkulasi efektif, dan rangsangan fisiologik lain dinyatakan “tidak tepat” (inappropriate). Dengan demikian, penderita hiponatremia tipe ini disebut menderita sindrom sekresi ADH yang tidak tepat (Syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH).
SIADH lebih sering dijumpai dibandingkan dengan tipe yang
sebelumya telah dikenal dan berkaitan dengan sejumlah kelainan neoplastik, paru paru, dan susunan saraf pusat. (kotak 21-7). Pelepasan ADH otonom dapat disebabkan oleh rangsangan abnormal di hipotalamus akibat penyakit, rasa nyeri, obat-obatan, atau gangguan susunan saraf pusat. Substansi mirip-ADH juga dapat dihasilkan secara ektopik (tidak ditempat yang normal) pada keganasan, khususnya karsinoma paru jeniss sel oat. SIADH juga terjadi sebagai komplikasi dari pengobatan berbagai macam obat. Beberapa obat merangsang pelepasan ADH di hipotalamus, sedangkan yang lain meningkatkan kerja ADH pada tubulus distal dan duktus pengumpul ginjal. Penyebab lain hiponatremia dilusional adalah gagal ginjal yang disertai gangguan kemampuan pengenceran urine dan pemakaian diuretik yang berlebihan (kotak 21-6). Polidipsi psikogenik adalah penyakit neurotik yang jarang terjadi, ditandai oleh minum air yang kompulsif, kadang-kadang dapat mencapai 15
hingga 20 L/hari. Meskipun kapasitas fungsi ginjal pada polidipsi psikogenik adalah normal, asupan air yang banyak akan melampaui kapasitas ekskresi normal, sehingga menyebabkan hiponatremi ringan. Gangguan serupa juga dapat terjadi pada peminum bir berlebihan dengan asupan diet makanan yang buruk. Misalnya, jika kemampuan pengenceran urine maksimum sebesar 50 mOsm/kg pada seseorang yang makan diet normal (partikel zat terlarut=sekitar 750 mOsm/hari), maka urine maksimum yang diekskresikan sebanyak 15 L/hari (750 mOsm/50 mOsm = 15). Meskipun demikian, beban zat terlarut harian seorang peminum bir berlebihan yang tidak makan dengan baik hanya sebesar 250 mOsm, sehingga ekskresi urine maksimumnya hanya sekitar 5L (250 mOsm/50 mOsm = 5). Yang terakhir, hiponatremia dilusional terjadi jika sejumlah besar air memasuki paru-paru dan diabsorbsi secara cepat kedalam kompartemen intravaskular (pada kasus tenggelam di air tawar). Hiponatremia yang disebabkan oleh penimbunan zat terlarut yang aktif secara osmotik dalam plasma, adalah pengecualian utama bagi ketentuan yang mengatakan bahwa hiponatremia berarti hipoosmolalitas. Penyebab hiponatremia tipe tersebut yang paling sering adalah hiperglikemia pada penderita diabetes yang tak terkontrol dan penderita yang baru saja mendapat manitol. Natrium plasma diencerkan dengan perpindahan air dari ICF ke ECF mengikuti perbedaan osmotik yang dihasilkan oleh partikel zat terlarut tambahan (glukosa atau manitol). Menurut Current Medical Diagnosis and Treatment 2011, hiponatremia adalah kondisi dengan konsentrasi serum sodium <135 mEq/L, hiponatremia adalah keadaan abnormalitas elektrolit yang paling sering ditemukan pada pasien di rumah sakit. Dokter harus selalu waspada mengenai hiponatremia, karena apabila salah penanganan dapat mendatangkan bencana neurologis dari cerebral osmotik demyelination. Memang komplikasi iatrogenik dari terapi agresif atau terapi yang tidak tepat dapat lebih berbahaya daripada hiponatremia it u sendiri. Adalah sebuah kesalahan persepsi umum bahwa konsentrasi sodium adalah refleksi dari total body sodium atau total body water . Faktanya, total body water dan sodium dapat rendah, normal, atau tinggi, karena ginjal dapat meregulasi sodium dan homeostasis air. Sebagian besar kasus hiponatremia mencerminkan keseimbangan cairan dan penanganan cairan yang abnormal , not
imbalance sodium, menunjukkan peran utama ADH dalam patofisiologi hiponatremia.Sebuah algoritma diagnostik menggunakan osmolalitas serum dan status volume memisahkan penyebab hiponatremia ke dalam kategori terapi yang berguna
Gambaran klinis
Kita harus selalu waspada adanya hiponatremia karena manifestasi klinisnya tidak khas pada periode awal saat kada natrium serum lebih dari 120 mEq/L. Hiponatremia adalah suatu gangguan elektrolit yang sering terjadi pada pasien rawat inap. Pasien yang menunjukkan satu atau lebih faktor risiko, perlu dipantau dengan seksama sehingga hiponatremia dapat cepat diketahui dan ditangain sebelum berlanjut membahayakan jiwa pasien. Berikut adalah Gejala dan tanda hiponatremi:
Natrium serum >125 mEq/L
Anoreksia
Gangguan pengecap
Kram otot
Natrium serum 115-124 mEq/L
Sakit kepala, perubahan kepribadian
Kelemahan dan letargi
Mual dan muntah
Kram abdomen
Natrium serum <115 mEq/L
Kejang dan koma
Reflek tidak ada atau terbatas
Tanda babinski
Papiledema
Edema diatas sternum
Hasil laboratorium
Natrium serum <135 mEq/L
Osmolalitas serum <287 mOsm/kg
Osmolalitas urin rendah <100 mOsm/kg (berat jenis <1,004)
Osmolalitas urin tinggi >100 mOsm/kg (berat jenis >1,004)
Natriun urin <10 mEq/L (bila dikaitkan dengan deplesi volume akibat ekstrarenal
Natrium urin >20 mEq/L (bila dikaitkan dengan kehilanagan garam ginjal atau gagal ginjal)
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pasien hiponatremia adalah meningkatkan kadar natrium serum menjadi normal dan mengatasi penyakit yang mendasarinya. Dua penganan dasarnya adalah mengurangi asupan air dan menambahkan natrium. Hiponatremia ringan (120-135 mEq/L) diatasi dengan pemberian larutan NaCl per oral atau larutan intravena. Koreksi hipovolemia menekan pelepasan ADH, sehingga menyebabkan eksresi air yang berlebiihan melalui ginjal dan koreksi hiponatremia. Pada kasus hiponatremia lebih berat (<120 mEq/L) dapat diberikan larutan garam hipertonik dengan kecepatan cukup sehingga terjadi peningkatan kadar
natrium serum 0,5 mEq/L per jam hingga mencapai kadar natrium serim sekitar 120 mEq/L dan masa kritis pasien terlewati.
HIPERNATREMI Hipernatremi
adalah
gangguan
elektrolit
yang
biasa
terjadi
dan
didefinisikan sebagai peningkatan konsentrasi serum sodium sampai lebih dari 145 mmol/L. Hipernatremi disebut sebagai kondisi hiperosmolar disebabkan oleh penurunan TBW relatif terhadap konten elektrolit. Hipernatremi adalah “water problem”, bukan gangguan dari homeostasis sodium. Hiperosmolaritas dalam jangka waktu lama karena kehilangan air dapat menyebabkan penyusutan sel neuron yang berakhir pada kerusakan otak. Kehilangan volume air plasma juga dapat menyebabkan gangguan sirkulasi (takikardi, hipotensi).
Etiologi
Untuk tujuan klinik, hipernatremi diklasifikasikan berdasarkan dasar kehilangan air atau penambahan elektrolit dan hubungannya dengan perubahan volume cairan ekstraseluler: a. asupan air yang tidak mencukupi tidak dapat merasakan haus (misalnya pada keadaan koma atau kebingungan) Tidak ada asupan melalui mulut atau cairan rumatan IV tidak mencukupi Tidak dapat menelan (misalnya pada gangguan serebrovaskular) b. kehilangan air yang berlebihan Di Luar Ginjal Demam Luka bakar Hiperventilasi Diare Ginjal
Diabetes Insipidus Penggunaan Manitol Glikosuria pada DM tak terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik. c. Bertambahnya natrium Tenggelam Pemberian natrium IV yang berlebihan ( misalnya pengguanaan larutan natrium hiperonik 3%/5%, pemberian natrium bikarbonat berlebihan) Pemberian garam per oral yang berlebihan
Patofisiologi
Hipernatremia terjadi saat ada kehilangan air atau terlalu sedikit air dalam hubungannya dengan sodium dan potassium dalam tubuh. Osmolaritas plasma (Posm) normalnya berkisar antara 275-290 mOsm/kg dan utamanya ditentukan oleh konsentrasi garam sodium. Regulasi Posm dan konsentrasi plasma sodium dimediasi oleh perubahan asupan dan ekskresi air. Hal ini terjadi dengan 2 mekanisme: a. Konsentrasi urin (melalui sekresi pituitary dan efek renal terhadap ADH argininevasopressin(AVP) b. Rasa haus Pada individu normal, rasa haus distimulasi oleh peningkatan osmolalitas cairan tubuh diatas ambang tertentu. Hasilnya adalah asupan air yang meningkat untuk secara cepat mengkoreksi keadaan hipernatremi. Mekanisme ini sangat efektif bahkan pada keadaan patologis dimana pasien tidak mampu mengentalkan urinnya (diabetes insipidus) dan mengeluarkan urin yang sangat banyak (10-15 L per hari), hipernatremi tidak akan muncul karena rasa haus distimulasi dan osmolalitas cairan tubuh dipertahankan. Oleh karena itu, hipernatremi dapat muncul pada saat hanya terjadi gangguan mekanisme rasa haus dan asupan air tidak meningkat untuk merespon hiperosmolaritas atau saat asupan air dibatasi. Kehilangan air lewat traktus respiratori dan kulit rata-rata 0,5 L/hari. Keluarnya keringat yang banyak pada lingkungan yang panas/saat berolahraga atau pasien dengan hiperventilasi akan meningkatkan jumlah air yang dikeluarkan. Bila keadaan ini dikombinasikan dengan gangguan mekanisme rasa
haus, hipernatremia dapat muncul karena air yang hilang tidak seimbang dengan asupan air.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis yang menonjol pada pasien hipernatremi dan hiperosmotik yang menonjol adalah gangguan neurologis yang disebabkan dehidrasi sel, terutam sel otak. Berikut adalah gejala dan tanda hipernatremi:
Gangguan neurologis:
Lemah, lemas, iritabel
Delirium, kejang, koma
Refleks pada tendon meningkat
Kaku kuduk
Haus
Suhu tubuh meningkat
Kulit merah dan panas
Selaput lendir mulut kering dan lengket
Lidah kasar dan kering
Hasil laboratorium
Natrium serum >145 mEq/L
Osmolalitas serum >295 mOsm/kg
Osmolalitas urin umumnya .800 mOsm/kg (berat jenis >1,030)
Penatalaksanaan
Langkah
pertama
yang
dilakukan
adalah
menetapkan
etiologi
hipernatremia. Sebagian besar penyebab hipernatremia adalah defisit cairan tanpa elektrolit. Penatalaksanaan hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan pemberian cairan isotonik sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik. Hipernatremi dengan kelebihan volume diatasi dengan diuresis. Kemudian diberikan Dekstrosa 5% untuk mengganti defisit air. Untuk menghitung perubahan kadar Na serum, dapat ditentukan dengan mengetahui kadar Na infus yang digunakan, dengan menggunakan rumus yang
sama pada koreksi hiponatremia. Perbedaannya hanya terletak pada cairan infus yang digunakan. Dengan begitu, kita dapat melakukan estimasi jumlah cairan yang akan digunakan dalam menurunkan kadar Na plasma. Hipernatremia diobati dengan pemberian cairan.
Pada semua kasus
terutama kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus). Untuk membantu mengetahui apakah pembelian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa jam. Konsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan kerusakan kerusakan otak yang menetap. Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium. Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik.
