PENDAHULUAN
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. Piopneumotoraks diakib diakibatka atkan n oleh oleh infeks infeksi, i, yang yang mana mana infeksi infeksiny nyaa ini berasal berasal dari dari mikroo mikroorga rganism nismee yang yang membentuk membentuk gas atau dari robekan robekan septik jaringan jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura. Kebanyakan adalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura. Jenis kuman kuman yang sering terdapat terdapat adalah tafilokokus tafilokokus aureus, aureus, Klebsiela, Klebsiela, mikobakteri mikobakterium um tuberk tuberkulo ulosis sis dan lain!la lain!lain. in. "tiolo "tiologi gi piopne piopneumo umotora toraks ks biasany biasanyaa berasal berasal dari dari paru paru seperti seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis paru, akti aktino nomi miko kosi siss paru paru,, dan dan dari dari luar luar paru paru sepert sepertii trau trauma ma torak toraks, s, pemb pembed edaha ahan n torak toraks, s, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba. Patofisologi dari empiema itu sendiri yaitu akibat in#asi kuman piogenik ke pleura. Hal ini menyebabkan timbu timbuk k kerad keradan anga gan n akut akut yang yang diik diikuti uti deng dengan an pembe pembent ntuk ukan an eksu eksuda datt sero seros. s. $eng $engan an bertambahnya sel!sel P%&, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan pleura, maka cairan ca iran pleura menjadi keruh dan kental. "ndapan fibrin akan akan memb membent entuk uk kant kantun ungk gkan antu tung ng yang yang akhi akhirn rnya ya akan akan melo melokal kalis isasi asi nana nanah h terse tersebu but. t. Pencatatan tentang insiden dan pre#alensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan pre#alensi pneumotoraks berkisar antara ', ! *,+ per . penduduk per tahun. %enurut -arrie dkk, seks ratio laki!laki dibandingkan dengan perempuan /. 0da pula peneliti yang mendapatkan +/.
Hidropneumotoraks
Page 1
DEFINISI
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan dengan nanah nanah (empiem (empiema) a) dan hal ini di namaka namakan n dengan dengan piopne piopneumo umotor toraks aks.. edang edangkan kan pneumotoraks itu sendiri s endiri ialah suatu keadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga mengakibatkan kolaps jaringan paru (0lsagaff (0lsagaff 1 Hord '). Hidropneumotoraks merupakan suatu kondisi di mana terdapat udara pada ca#um pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura ini tidak berisi udara sehingga se hingga paru 2 paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. 3dara dalam ka#um pleura ini dapat ditimbulkan oleh / . 4obe 4obekn knya ya pleu pleura ra #isce #iscera ralis lis sehin sehingg ggaa saat saat insp inspir irasi asi udara udara yang yang beras berasal al dari dari al#eolus akan memasukin ka#um pleura. Pneumotoraks jenis ini disebut closed pneumotoraks. 0pabila 0pabila kebocoran pleura #isceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang akan masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari ka#um pleura pada saat ekspirasi. 0kibatnya udara makin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumotoraks. '. 4obekn 4obeknya ya dinding dinding dada dan pleura pleura parieta parietalis lis sehingga sehingga terdapa terdapatt hubung hubungan an antara ka#um pleura dengan dunia luar. 0pabila lubang yang terjadi ini lebih besardari '56 '56 diame diamete terr trak trakea, ea, maka maka udar udaraa cend cendru rung ng lebih lebih mele mele7at 7atii luba lubang ng terse tersebu butt diband dibanding ing traktus traktus respirat respiratori orius us yang yang seharu seharusny snya. a. Pada Pada saat inspir inspirasi, asi, tekana tekanan n dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke ka#um pleura le7at lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. aat ekspirasi, tekanan tekanan rongga rongga dada dada mening meningkat kat,, akibat akibatnya nya udara udara dari dari ka#um ka#um pleura pleura keluar keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagain open pneumotoraks (-ritish 8horacic ociety ociet y, '6). %enurut Hudak 1 9allo, (':) Hidropneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu / Berdasarkan kejadian (1) Pneumotor Pneumotoraks aks spontan spontan primer primer
Pneu Pneumo moto tora raks ks
yang yang
dite ditemu muka kan n
pada pada
pend pender erit itaa
yang yang
sebe sebelu lumn mny ya
tida tidak k
menunjukkan tanda!tanda sakit. 3munya 3munya diebabkan oleh pecahnyasuatu bleb sub pleura yang biasanya terdapat didaerah apeks paru. ;aktor resiko utama adalah
Hidropneumotoraks
Page 2
merokok. Pada beberapa kasus faktor herediter juga memegang peran, umunya penderita berpostur tinggi dan kurus.
(2) Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus. 8erjadi sebagai komplikasi penyakit paru dasarnya (underlying lung disease). -eberapa penyakit yang sering menjadi penyeabab pneumotoraks antaralain PP
() Pneumotoraks traumatika
Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura #iseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
(!) Pneumotoraks arti"isia#is
Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada =aman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru.
Berdasarkan Loka#isasi
(a) Pneumotoraks parietalis (b) Pneumotoraks mediastinalis (c) Pneumotoraks basalis
Berdasarkan tin$kat ko#apsn%a jarin$an paru (1) Pneumotoraks tota#is 0pabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps. (2) Pneumotoraks parsia#is 0pabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. $erajat kolaps paru pada
pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut/
4umus mengukur #olumenya / (0 > -) 2 (a > b) ? @ Hidropneumotoraks
Page 3
(0 > -) Berdasarkan &enis Fiste# (1) Pneumotoraks 'enti#
$i mana fistelnya berfungsi sebagai #entil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. 0kibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra lateral.
(2) Pneumotoraks teruka
$i mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luarA tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas.
() Pneumotoraks tertutup
$i mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini se7aktu!7aktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup se7aktu!7aktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks #entil.
EPIDEI*L*+I
Pencatatan tentang insiden dan pre#alensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan pre#alensi pneumotoraks berkisar antara ', ! *,+ per . penduduk per tahun. %enurut -arrie dkk, seks ratio laki!laki dibandingkan dengan perempuan /. 0da pula peneliti yang mendapatkan +/. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira!kira '@ dari seluruh pneumotoraks spontan. Bnsiden dan pre#alensi pneumotoraks #entil 6 @ dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan tuddy '@ untuk kedua kali,dan @ untuk yang ketiga kali. Bnsiden empiema di bagian Paru 43$. $r. oetomo urabaya, pada tahun D+* dira7at 6,@ dari '.D' penderita ra7at inap. $engan perbandingan pria/7anita E 6,/
E,I*L*+I Hidropneumotoraks
Page 4
Hidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari !' cm yang berada di ba7ah permukaan pleura #iseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. 8erbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari al#eoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang beradadi ba7ah pleura #iseralis. ebab pecahnya dinding al#eolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya. 1) Faktor in"eksi atau radan$ paru-
Bnfeksi atau radang paru 7alaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding al#eoli yang akan menjadi titik lemah.
2) ,ekanan intra a#'eo#ar %an$ tin$$i akiat atuk atau men$ejan-
%ekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi pada 7aktu penderita sedang istirahat. $engan pecahnya bleb yang terdapat di ba7ah pleura #iseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. ;istula ini dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai #entil.
) .oekn%a p#eura /is0era#is
ehingga saat inspirasi
udara yang berasal dari al#eolus akan memasuki ka#um
pleura. Hidropneumotoraks jenis ini disebut sebagai close pneumotoraks. 0pabila kebocoran pleura #isceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari ka#un pleura pada saat ekspirasi. 0kibatnya udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension hidropneumotoraks.
!) .oekn%a dindin$ dada dan p#eura parieta#is
ehingga terdapat hubungan antara ka#um pleura dengan dunia luar. 0pabila lubang yang terjadi lebih besar dari '56 daimeter trakea, maka udara cenderung lebih mele7ati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya, pada saat inspirasi tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke ka#um pleura le7at lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. aat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari ka#um pleua keluar melalui lubang
Hidropneumotoraks
Page 5
tersebut.
Kondisi
ini
disebut
sebagai
open
hidropneumotora>
($armanto,
$jojodibroto,'D).
PA,*FISI*L*+I
Paru!paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura #isceralis. $iantara pleura parietalis dan #isceralis terdapat ca#um pleura. Ca#um pleura normal berisi sedikit cairan serous jaringan.8ekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif. 8ekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari ' tahap / ;ase inspirasi dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura ! D s5d ! ' cmH'
a. Pneumotorak spontan oleh karena / primer (ruptur bleb), sekunder (infeksi, keganasan), neonatal. b. Pneumotorak yang di dapat oleh karena / iatrogenik, barotrauma, trauma. Pneumotorak dapat dia$i ju$a menurut $eja#a k#inis
a. Pneumotorak simple / tidak diikuti gejala shock atau pre!shock. b. 8ension Pnuemotorak / diikuti gejala shock atau pre!schock Pneumotorak dapat dia$i erdasarkan ada tidakn%a uun$an den$an #uar menjadi
a.
spontan,
closed
pneumotorak,
simple
pneumotorak,
tension
pneumotorak, dan open pneumotorak. Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding al#eolus dan pleura #isceralis. 0pabila dinding al#eolus dan pleura #iceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam ca#um pleura. %ekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan ca#um pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraal#eolar menjadi negatif sehingga Hidropneumotoraks
Page 6
udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru!paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk ke ca#um pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi ca#um pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna. 8erjadinya hiper ekspansi ca#um pleura tanpa disertai gejala pre!shock atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. -erkumpulnya udara pada ca#um pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja al#eoli tidak bekerja sempurna. 0kibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi ca#um pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan ca#um pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan #ena ca#a, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. 0kibatnya dapat timbulah gejala pre!shock atau shock oleh karena penekanan #ena ca#a. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak. (Hudak, C.%. ') Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara ca#um pleura dengan lingkunga luar.
Hidropneumotoraks
Page 7
8anda dan gejala yang timbul pada Pneumotoraks tergantung pada besarnya kerusakan yang terjadi pada sub pleura dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru. 9ejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba ! tiba bersifat unilateral diikuti sesak napas. 9ejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan akti#itas berat. 8api pada sebagian kasus gejala 2 gejala masih dapat ditemukan pada akti#itas biasa atau 7aktu istirahat. elain itu terdapat gejala klinis yang lain yaitu suara melemah, nyeri menusuk pada dada 7aktu inspirasi, kelemahan fisik. Pada tahap yang lebih berat gejala semakin lama akan semakin memberat, penderita gelisah sekali, trakea dan mediastinum dapat mendorong kesisi kontralateral. 9erakan pernafasan tertinggi pada sisi yang sakit fungsi respirasi menurun, sianosis disertai syok oleh karena aliran darah yang terganggu akibat penekanan oleh udara, dan curah jantung menurun a. -iasanya akan ditemukan adanya nyeri dada yang terjadi secara tiba!tiba, nyerinya tajam dan dapat menimbulkan rasa kencang di dada. b. &afas yang pendek c. &afas yang cepat d. -atuk e. Femas f. Pada kulit bisa ada keluhan sianosis %anifestasi Klinis (-arbara "ngram, DD*) 1- Pneumotoraks tertutup
!
&yeri tajam pada sisi yang sakit se7aktu bernafas
!
$isnea dan takipnea
!
Penggunaan otot asesori pernafasan
!
8akikardi
!
$iaforesis
!
9elisah dan agitasi
!
-unyi hipertimpani diatas daerah yang sakit
!
Fuka memar pada dada
!
8idakadanya bunyi nafas seirama dengan gerakan dinding dada
2- Pneumotoraks tension
!
$istensi #ena leher
!
Kemungkinan emfisesma subkutan
Hidropneumotoraks
Page 8
!
%anifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup
- Pneumotoraks teruka
!
!
%anifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup
!- Hemotoraks
!
Pekak dengan perkusi di atas sisi yang sakit
!
%anifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup
DIA+N*SIS
Anamnesis
-iasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang!kadang disertai dengan batukbatuk.4asa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. -erat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan C
Pemeriksaan "isik
a) Bnspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat. b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar temfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat. c) PerkusiA %ungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani. Hidropneumotoraks
Page 9
d) 0uskultasiA mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, s ampai menghilang.
$iagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan 4ontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.0 akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. 0pabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. ebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.
Pemeriksaan Dia$nostik
a. ;oto 4ontgen 9ambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus hidropneumotoraks antara lain/ ) -agian hidropneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang!kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. ') Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radioopaGue yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. -esar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. 6) Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma
mendatar dan
tertekan ke ba7ah. 0pabila ada
pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi hidropneumotoraks #entil dengan tekanan intra pleura yang tinggi. ) Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut a) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai keapeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum. b) "mfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam diba7ah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. 3dara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. $i sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila
Hidropneumotoraks
Page 10
jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang. c) -ila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma ;oto 4ontegen hidropneumotoraks
(P0),
bagian
yang
ditunjukkan
dengan
anak
panahmerupakan bagian paru yang kolaps b. 0nalisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar @. c. C8!scan thora>. C8!scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder. Komplikasi dapat berupa hemopneumotorak, pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel bronkopleural dan empiema (jahriar 4asad, 'D).
Penata#aksanaan edik
8indakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya permukaan hidropneumotoraks. 8ujuan dari penatalaksanaan ini yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru!paru bisa kembali mengembang. Pada hidropneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. British Thoracic Society dan American College of Chest Physicians telah memberikan rekomendasi penanganan hidropneumotoraks adalah / a- *ser'asi dan pemerian tamaan oksi$en-
8indakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks @ dari hemitoraks. 0pabila fistula dari al#eoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan!lahan akan diresorbsi. Faju resorbsinya diperkirakan ,'@ dari sisi pneumotoraks perhari. Faju resorbsi tersebut akan meningkat jika diberikan tambahan oksigen.
Hidropneumotoraks
Page 11
- Aspirasi sederana den$an jarum dan pemasan$an tue torakostomi den$an atau tanpa p#eurodesis-
8indakan ini luasnyaI@.
dilakukan
8indakan
ini
sea7al mungkin bertujuan
pada pasien pneumotoraks yang
mengeluarkan
udara
drongga
pleura
(dekompresi).8indakan dekompresi ini dapat dilakukan dengan cara / ) %enusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut. ') %embuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra #entil, yaitu dengan / a) Jarum infuse set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik dipangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan ke dalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung!gelembung udara didalam botol. b) Jarum abbakoth no ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandarin di cabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya. c) ater sealed drainage ($) Pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan kerongga pleura dengan perantaraan trokar atau klem penjepit. ebelum trokar dimasukkan ke rongga pleura, terlebih dahulu dilakukan insisi kulit pada ruang antar sela iga ke enam pada linea aksilaris media. Bnsisi kulit juga bisa dilakukan pada ruang antar iga kedua pada linea mid kla#ikula. ebelum melakukan insisi kulit, daerah tersebut harus dibersihkan cairan disinfektan dan dilakukan injeksi anastesi local dengan lidokain atau prokain '@ dan kemudian ditutup dengan kain duk steril. etelah trokar masuk kedalam rongga pleura, pipa khusus (kateter urin) segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus itu yang masih tinggal di ruang pleura. Pemasukan pipa khusus tersebutdiarahkan ke ba7ah jika lubang insisi kulitnya ada diruang antar iga kedua. Pipa khusus atau kateter tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa yang lebih panjangdan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke dalam air di dalam botol. %asuknya pipa kaca ke dalam air sebaiknya ' cm dari permukaan air, supaya gelembung udara mudah keluar. 0pabila paru sudah mengembang penuh dantekanan rongga pleura sudah negati#e, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut selama ' jam. 8indakan selanjutnya adalah melakukan e#aluasi dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi Hidropneumotoraks
Page 12
positif lagi. 0pabila tekanan rongga pleura menjadi positif lagi maka pipa tersebut belum dapat dicabut. -ilaparu sudah mengembang maka $ dicabut. Pencabutan $ dilakukan saatpasien dalam keadaan ekspirasi maksimal 6) 8orakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb5bulla. ) 8orakotomi
4A,E. SEAL D.AINA+E 1- Pen$ertian ater seal drainagee ($) adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk
mengeluarkan cairan dan udara melalui selang dada dan mencegah aliran balik.
2- ,ujuan 8ujuan dilakukan pemasangan 7ater seal drainage adalah /
.
%emungkinkan cairan ( darah, cairan, pus ) keluar dari ruang pleura
'.
%emungkinkan udara keluar dari ruang pleura
6.
%encegah udara masuk kembali (terhisap) ke ruang pleura
.
%empertahankan agar udara tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intrapleura.
- Indikasi Bndikasi dari pemasangan 7ater seal drainage adalah /
.
Pneumothoraks, adanya udara dalam rongga pleura
'.
Hemothoraks, adanya darah dalam rongga pleura
6.
"ffusi pleura, adanya penimbunan cairan dalam rongga pleura
.
"mpiema, adanya effusi pleura yang mengandung pus.
.
8horacotomy surgical
!- Prinsip 4ater Sea# Draina$e
Prinsip yang digunakan pada 7ater seal drainage adalah / a- +ra'itasi
3dara dan cairan mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.
Hidropneumotoraks
Page 13
- ,ekanan ne$ati"
3dara atau cairan dalam rongga dada menghasilkan tekanan positif (*:6 mmHg atau lebih) dalam rongga pleura. 3dara dan cairan pada 7ater seal pada selang dada menghasilkan tekanan positif yang kecil (*: mmHg ). ebab udara dan cairan bergerak dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah, maka udara dan cairan akan berpindah dari tekanan positif yang lebih tinggi pada rongga pleura ke tekanan positif yang lebih rendah yang dihasilkan oleh 7ater seal.
0- Su0tion
aitu suatu kekuatan tarikan yang lebih kecil dari pada tekanan atmosfir (*: mmHg). uction dengan kekuatan negatif ' cmH'< menghasilkan tekanan subatmosfer *: mmHg sehingga udara atau cairan berpindah dari tekanan lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.
d- 4ater sea#
8ujuan utama dari 7ater seal adalah membiarkan udara keluar dari rongga pleura dan mencegah udara dari atmosfer masuk ke rongga pleura. -otol 7ater seal diisi dengan cairan steril yang didalamnya terdapat selang yang ujungnya
terendam ' cm. Cairan ini
memberikan batasan antara tekanan atmosfer dengan tekanan subatmosfer (normal *!*+ mmHg). elang yang terendam ' cm itu menghasilkan tekanan positif sebesar , mmHg semakin dalam selang 7ater seal terendam air semakin besar tekanan positif yang dihasilkan. Pada saat e>pirasi, tekanan pleura lebih positif sehingga udara dan air dari rongga pleura begerak masuk ke botol. Pada saat inspirasi tekanan pleura lebih negatif sehingga 7ater seal mencegah udara atmosfer masuk ke rongga pleura.
Hidropneumotoraks
Page 14
5- ,ipe sistem draina$e 0da beberapa tipe sistem drainase, yaitu / a- Sistem satu oto# %erupakan sistem drainase dada yang paling sederhana. 8erdiri dari botol steril rapat
udara yang berisi ml air steril atau saline. -agian penutup botol memiliki dua lubang. elang udara yang pendek merupakan lubang udara, yang memungkinkan udara dari ruang pleura keluar dan untuk mencegah tekanan yang terbentuk pada rongga pleura. atu lubang dengan ujung selang yang panjang masuk ke air sekitar ' cm, sehingga ia bertindak sebagai 7ater seal. 3jung selang tersebut dihubungkan ke tubing drainase dada pasien. -otol bertindak sebagai ruang pengumpul dan ruang 7ater seal. 3ndulasi pada sistem mengikuti irama pernafasan, meningkat saat inspirasi dan turun saat ekspirasi.
3euntun$an sistem satu oto#
!Penyusunan sederhana !%udah untuk pasien untuk yang dapat jalan
Hidropneumotoraks
Page 15
3eru$ian sistem satu oto#
!aat drainase dada mengisi botol, lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleura untuk keluar dari rongga dada masuk kebotol. !Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase. !3ntuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
- Sistem dua oto#
Pada sistem dua botol, botol pertama sebagai 7adah penampung dan yang kedua bertindak sebagai 7ater seal. -otol pertama bersambungan dengan selang drainase. -otol ini mulanya kosong dan hampa udara. elang udara yang pendek pada botol pertama bersambungan dengan selang yang panjang pada botol kedua, yang menimbulkan 7ater seal pada botol kedua. Cairan dari ruang pleura mengalir masuk kedalam botol pertama dan udara dari ruang pleura ke 7ater seal pada botol kedua.
3euntun$an sistem dua oto#
!%empertahankan 7ater seal pada tingkat konstan. !%emungkinkan obser#asi dan pengukuran drainase yang lebih baik
3eru$ian sistem dua oto#
!3ntuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
Hidropneumotoraks
Page 16
0- Sistem dua oto# den$an su0tion istem dua botol dapat disambungkan ke suction. -otol pertama selain menampung
drainase juga bertindak sebagai 7ater seal seperti sistem satu botol. -otol kedua merupakan botol pengontrol suction. Fubang untuk atmosfir ditempatkan pada botol kedua. istem ini memliki keuntungan dari suction tetapi memiliki kerugian peningkatan tekanan dari tingkat 7ater seal ketika drainase meningkat.
d- Sistem ti$a oto#
Pada sistem tiga botol, botol pertama menampung drainase dari ruang pleura, botol kedua bertindak sebagai 7ater seal dan botol ke tiga merupakan botol pengontrol suction. Pada sistem ini yang penting kedalaman selang diba7ah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ke tiga harrus cukup untuk menciptakan putaran lembut gelembung udara dalam botol. 9elembung kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam ruangan.
3euntun$an sistem ti$a oto#
! %emungkinkan akumulasi drainase dan keakuratan pencatatan jumlah drainase ! 8ingkat 7ater seal stabil ! uction terkontrol
3eru$ian sistem ti$a oto#
! Febih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam pemeliharaan dan perakitan. ! 0mbulasi dan transfer pasien sulit dan beresiko. Hidropneumotoraks
Page 17
e- Sistem drainase seka#i pakai ( p#eur e'a0) istem tiga ruang yang memiliki ruang drainase, 7ater seal dan suction yang
terpisah.-anyak fasilitas kesehatan menggunakan drainase pleur e#ac sebagai ganti sistem tiga botol.
Keuntungan drainase pleur e#ac / !-ahan dari plastik sehingga tidak mudah pecah seperti botol !-ersifat disposible, bentuk tunggal, ringan dan mudah diba7a!ba7a.
Kerugian drainase pleur e#ac / !Harga mahal !Kehilangan 7ater seal dan keakuratan pengukuran drainase bila unit terbalik.
Hidropneumotoraks
Page 18
6- onitorin$ dan pera7atan pasien %an$ terpasan$ sistem 7ater sea# draina$e
a. %onitor tanda!tanda #ital khususnya kecepatan, kedalaman dan pola nafas setiap ' jam atau sesuai kebutuhan, kaji kesimetrisan suara nafas.
b.
Cek untuk meyakinkan bah7a selang tidak kinking atau tertekan. 3bah posisi pasien 0njurkan pasien untuk nafas dalam dan batuk
c.
d.
Hidropneumotoraks
Page 19
9elembung yang terjadi cepat pada kondisi tidak terdapat kebocoran udara mengindikasikan kehilangan udara yang bermakna seperti dari insisi atau sobekan pada pleura.
e. Cek patensi selang setiap ' sampai jam, karena adanya obstruksi pada selang dada mempengaruhi ree>pansi paru.
f. %onitor jumlah dan tipe dari drainase pada selang dada Kehilangan #olume yang besar dapat menyebabkan hipo#olemi. Penurunan atau tidak adanya drainase dengan kondisi distress respiratory mengindikasikan adanya sumbatan. Penurunan atau tidak adanya drainase tanpa distress respiratory mengindikasikan paru sudah mengembang kembali. g. -eri tanda atau batas drainase pada sisi luar tabung pengumpul setiap jam, sebagai acuan untuk pengukuran selanjutnya. $rainase secara bertahap berubah dari 7arna darah ke 7arna pink kemudian 7arna merah kecoklatan. 0liran yang tiba!tiba dan 7arna darah yang merah pekat terjadi karena perubahan posisi yang sering berupa darh yang lama yang dapt keluar ke selang dada. Faporkan bila drainase lebih dari ' ml5jam, penurunan atau tidak ada drainase secara tiba!tiba, perubahan karakteristik dari drainase.
h. Pertahankan posisi selang dada 8empatkan selang secara hari=ontal di tempat tidur dan ke arah ba7ah ke tabung pengumpul. 0kumulasi drainase pada selang yang terjepit menghambat drainase ke sistem pengumpul dan meningkatkan tekanan paru, berikan area yang cukup untuk pergerakkan pasien.
i. elalu tempatkan sistem $ lebih rendah dari dada pada posisi #ertikal untuk mencegah aliran balik cairan ke rongga pleura.
j. Cek le#el cairan pada 7ater seal atau cairan pada control suction yang bisa berkurang karena e#aporasi, dan isi ulang sesuai batas yang dianjurkan.
k. Kolaborasi dalam pemberian analgetic untuk mengontrol rasa sakit, karena rasa sakit bisa mempengaruhi keefektifan pernafasan. Hidropneumotoraks
Page 20
l. Kaji daerah tusukan dan kulit sekitar daerah tusukan akan adanya subcutaneous air dan tanda!tanda infeksi atau inflamasi dengan mengganti balutan setiap hari.
E- Prosedur pemasan$an 7ater sea# draina$e Pemasangan 7ater seal drainage dapat dilakukan diruang operasi, ruang kedaruratan
atau pada tempat tidur pasien.
1- Lokasi pemasan$an 7ater sea# draina$e
Fokasi pemasangan selang $ ditentukan berdasarkan indikasi / • • •
Jika mengeluarkan udara, selang ditempatkan dekat ape> paru didaerah BC BB Jika mengeluarkan cairan, selang ditempatkan dekat basal paru didaerah BC L!LB etelah bedah jantung, selang ditempatkan di daerah mediastinum.
Hidropneumotoraks
Page 21
2- Pera#atan untuk pemasan$an se#an$ 4SD ! 8roly dressing
! Cairan antiseptik / betadine solution ! arung tangan steril, topi, masker, gaun, dan duk steril ! 0nestesi lokal / lidokain @ ! $rain set steril ! $rain penampung atau meddap ! 8rocar sesuai kebutuhan ! 8ubing 5, 5: ! -lade no ! Jarum dan benang ! konektor atau konektor cabe ! 8romol kasa ! puit cc, spuit ', cc, spuit cc ! ;B ! umber suction ! Klem ! 9unting, plester ! -engkok
- Persiapan pasien ! Kaji status pasien dan tanda!tanda #ital
! Cek kelengkapan alat dan inform consent dari pasien5keluarga Hidropneumotoraks
Page 22
! Jelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk memberi rasa aman dan nyaman ! %engatur posisi pasien fo7ler atau semifo7ler ! Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
!- Prosedur pemasan$an 4SD (di#akukan o#e dokter) 3rutan pemasangan $ adalah /
! Kulit dibersihkan dan di anesthesi ! $ibuat insisi kecil pada kulit ! Penetrasi ruang pleura dengan menggunakan forcep ! Pelebaran dibuat dengan forcep kemudian diregangkan dengan jari ! 0khir proksimal selang di klem dengan forcep kemudian dimasukkan ke ruang pleura. ! -ila pemasangan sulit, trokar metal untuk penetrasi dada, membiarkan selang pada tempatnya. ! -agian ujung selang eksternal dihubungkan ke unit drainase. ! 3ntuk mencegah selang terlepas, kulit sekitar selang dijahit. ! 0khir dari jahitan diikatkan melingkari selang dan diikat. ! Pada sisi insisi diberi betadine dan ditutup kasa. ! Kasa ukuran 6> berlubang diletakkan pada selang dan diplester kuat pada dada. elang diplester pada dada untuk mencegah penarikkan selang dan jahitan bila pasien bergerak. !
;oto thora> pasca pemasangan selalu dilakukan untuk menjamin ketepatan posisi.
F- Prosedur pen0autan se#an$ dada
. Bndikasi pencabutan didasarkan pada alasan insersi dan meliputi diba7ah ini / !
$rainase telah berkurang ! ml dalam ' jam jika selang dipasang untuk hemothoraks, empyema atau efusi pleura.
!
$rainase telah berubah dari merah menjadi serosa, tidak terdapat kebocoran udara dan jumlah kurang dari ml setelah + jam (jika selang dipasang setelah operasi jantung)
!
Paru!paru telah mengembang kembali (dibuktikan dengan chest >!rays).
!
tatus respirasi telah membaik (yaitu A tidak terdapat kesulitan bernafas, suara nafas bilateral sama, penurunan penggunaan otot aksesori pernafasan, pengembangan dada simetris dan 44 kurang dari '>5menit).
!
Kebocoran udara telah pulih ( dikaji dengan tidak adanya bubbling kontinyu pada ruang 7ater seal).
Hidropneumotoraks
Page 23
'. Persiapan alat !
8roly dresing
!
$resing set
!
-etadine solution
!
Klem
!
arung tangan steril dan tidak steril
!
puit ', cc
!
0nalgesik
!
-engkok
!
Plester
!
9unting
6. Persiapan pasien ! akinkan pasien mengerti pengajaran pre prosedur. ! Pre medikasi pasien dengan analgesik adekuat setidaknya menit sebelum prosedur. ! 8empatkan pasien pada posisi semifo7ler
. Prosedur pencabutan (dilakukan oleh dokter) .
Cuci tangan
'.
-uka set angkat jahitan steril dan siapkan betadine dan kasa.
6.
Fepaskan suction dari chest drainage systtem dan cek terhadap kebocoran udara pada ruang 7ater seal.
.
0ngkat plester yang menempel dan tentukan tipe jahitan yang terdapat pada selang dada.
.
Konfirmasi bah7a selang bebas dari jahitan dan plester.
:.
Klem setiap selang yang akan dicabut.
*.
Bntruksikan pada pasien untuk tarik nafas dalam dan tahan saat setiap selang diangkat.
+.
Cabut selang dada secara cepat.
D.
8utup sisi insersi dengan kasa steril dan rekatkan dengan plester.
.
Kaji pasien setelah prosedur dan bandingkan hasilnya dengan pengkajian sebelumnya.
.
Fakukan chest >!ray sesuai protokol
'.
Cuci tangan
Hidropneumotoraks
Page 24
DAF,A. PUS,A3A
0bdul %ukti dkk ('D) Pedoman Diagnosis dan Terapi lab ilmu penyakit paru RSUD oetomo Surabaya. urabaya 0fif %uttaGin, ('+). Asuhan Keperaatan klien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta/ alemba %edika. 0lsagaf Hood dan %ukti 0bdul H, (''). Dasar!Dasar "lmu Diagnostik #isik Paru$ urabaya/ 0irlangga. 0lsagaff Hood, ('), Dasar "lmu Penyakit Paru, Jakarta/ "9C 0mirulloh 4 $ Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek . http/55777. -udi 7idarmoko, 0gus d7i usanto. ('). Pulmonologi "nter%ensi dan &aat Darurat 'afas. Jakarta/ ;K 3B. Carpenito,F.J ('+) Buku Saku Rencana Asuhan Keperaatan, Jakarta/ "9C $armanto $jojodibroto, 'D, Respirologi, Jakarta/ "9C $oengoes, %.". ('). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperaatan$ "disi 6. Jakarta/ "9C. Herdman. 8. Heather (''). 'A'DA "nternational Diagnosis Keperaatan Definisi dan Klasifikasi ()*(!()*+$ Jakarta/ "9C Hudak, C.%. (') Keperaatan Kritis. Jakarta / "9C Kahar Kusuma7idjaja, ('+ ,- Pleura dan .ediastinum- Radiologi diagnositik , kalbe.co.id. Mdiakses tanggal '' 0gustus 'N %ansjoer dkk, ('*). Kapita Selekta Kedokteran$ "disi!6 Jilid '. Jakarta/ %edia 0esculapius. jahriar rasad, ('D), Radiologi Diagnostik , Jakarta/ -alai Penerbit ;K3B ilkinson. %. Judhit, (':). Buku Saku Diagnosis Keperaatan Dengan "nter%ensi '"C dan Kreteria /asil '0C$ "disi!*. Jakarta/ "9C
Hidropneumotoraks
Page 25
