Hernias.pdf

SECCIÓ SECCIÓN N VI. ABDOMEN

Pared abdominal. Hernias y eventraciones En esa zona, a nivel cutáneo, las líneas de Langerpara el emplazamiento estético de las Jorge M. Merello Lardies incisiones, tienen una dirección casi transversal, nacen en la región del muslo por debajo de la espina ilíaca anterosuperior Introducción. Como tributo a su posición erecta, el hom y terminan en la región suprapúbica. bre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de El tejido celular subcutáneo se distribuye en dos capas: los intestinos móviles, poco adaptados por su fijación dorsal fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda), mesentérica a los cambios de postura corporal. Las hernias no que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos sólo son una de las enfermedades más antiguas que afectan al subcutáneos, la cual se continúa por debajo del pliegue inguinal hombre, sino también una de las primeras advertidas, por la con la fascia cribiforme. claridad de sus manifestaciones y la nitidez, de las molestias En cuanto a la pared anterolateral del abdomen , en su cons que provoca. Los descubrimientos arqueológicos con dibujos titución intervienen los músculos anchos: oblicuo mayor, obli de hernias en las ofrendas nos hablan precisamente de esa an cuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y en tigüedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen situación más medial, el músculo recto anterior. Por debajo siendo motivo de discusión muchos aspectos relacionados con del plano musculoaponeurótico se encuentra la fascia transeste tema, principalmente en lo referente a su tratamiento. versalis y luego el peritoneo. Definición. Se la define como la protrusión o salida, oca Músculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente sional o permanente, de una viscera o tejido a través de un aponeurótico; sus fascículos inferiores siguen una dirección orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente cons oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural tituido. o ligamento inguinal y termina por insertarse en la cresta Epidemiología. Resulta difícil el cálculo de la prevalencia pectínea conformando el ligamento de Gimbernart (fig. de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los da 35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del tos obtenidos de disecciones anatómicas serán de una mayor pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial. frecuencia que los consignados a través de las resultantes de Las fibras más mediales se insertan en el ángulo del pubis y los exámenes semiológicos. forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la sínfisis Independientemente del sexo, la más frecuente es la her nia inguinal indirecta, en tanto que la directa es la excepción en el sexo femenino. No ocurre así con las crurales, que se observan en las mujeres más asiduamente que en los hombres. En el mundo actual, y por distintos motivos, representan un problema socioeconómico no despreciable : pérdida de tiem po laboral útil, inhabilitación para cumplir con las exigencias físicas de un trabajo e incapacidad y limitación de las activi dades por los riesgos que lleva. Si bien en nuestro país carecemos de cifras actuales de su incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la población la padece, de las cuales el 80-85 % son inguinocrurales, y se calcula que representan 4.000.000 de días de internación y 40.000.000 de días de actividad restringida por año. Anatomía. En la proyección de la región inguinocrural, conocida como cuadrilátero de Fuchaud, es la zona donde se exteriorizan ¡as hernias de la ingle. Sus límites son: arriba, una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo, una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la línea media (fig. 35-1). Fig. 35-1. 1, cuadrilátero de Fuchaud; 2, líneas de Langer-Dupuytren,

HERNIAS

Dupuytren, importantes

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SECCIÓN VI. ABDOMEN

pubiana e incluso hasta la cresta pectínea del lado opuesto, formando así el ligamento de Calles o pilar posterior (no siempre identificable). Esta brecha entre los pilares interno y externo del músculo oblicuo mayor es recubierta por su fascia superficial de envoltura o fascia innominada de Gallaudet, que origina las fibras arciformes. A nivel del cordón espermático se une con la fascia profunda y forma la fascia espermática externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeurótico se encuentra representado por la aponeurosis femoral o fascia lata. Músculo oblicuo menor. Está ubicado por debajo del obli cuo mayor. En esta región es casi completamente muscular y va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta por debajo del orificio profundo del trayecto inguinal. Sus fibras aponeuróticas más altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una zona de debilidad, tanto mayor cuanto más alta sea su inserción, conocida como triángulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le for man al cordón una cubierta, la fascia espermática media, y más profundamente transcurren los vasos funiculares. En de finitiva, este músculo no integra la pared posterior del trayec to inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y apare ce luego en la fascia cremasteriana. En su superficie y por encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio abdominogenital mayor, y siguiendo al cordón por la cara superoexterna, al nervio abdominogenital menor. Triángulo de Hesselbach: se describe este triángulo ana tómico cuya área central es coincidente con el patológico de Hessert. Sus límites son fijos y están dados: hacia afuera por los vasos epigástricos inferiores, hacia adentro por el borde externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el ligamento inguinal (fig. 35-3). Triángulo de W. Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplásico de trascendencia en la patogenia de las her nias retroinguinales, ya que sólo se encuentra tapizada por la fascia transversalis. Sus límites son: hacia arriba el borde in ferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el bor de externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta última estructura se encuentra en distinto pla no, anatómicamente resulta más apropiado tomar como límite inferior a la cresta pectínea del pubis, constituyéndose así el agujero músculo-pectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se exteriorizan las hernias de la ingle. Músculo transverso. Parte de la fascia ilíaca y se hace rá pidamente aponeurótico; sus fibras más altas forman parte de la vaina del músculo recto y las inferiores integran la pared posterior del trayecto inguinal, insertándose junto con la fascia

Fig. 35-3. TWH. triangulo de Hessert: TH. triángulo de Hesselbach; Hesselbach; 1. creada inguinal; 2. oblicuo menor: 3. transverso; 4, recto abdominal; 5. comple jo muscular muscu lar oblicuo oblicu o menortransverso; 6. arteria y vena epigástricas; 7, borde externo del recto y fibras aponeuróticas del transverso.

Fig. 35-2. 1, transverso: 2, oblicuo menor; 3, oblicuo mayor (arco femoral); 4, ligamento de Gimberrnat; 5, pilar posterior; 6, tendón conjunto; 7, liga mento de Hesselbach. OIS, orificio inguinal superficial; OIP. orificio inguinal profundo.

transversalis (su lámina fascial profunda), que en esta región es más densa y sólida, en la cresta pectínea unidas al ligamen to de Cooper. A nivel de la pared posterior del trayecto inguinal la fascia transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que le dan soli dez y, por ende, son de capital importancia tanto en la etiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamien to quirúrgico; así, la hoz del transverso, formada por las fibras aponeuróticas más bajas del músculo, al insertarse en la vaina del recto en su extremo inferior o en la espina del pubis y hasta también en la cresta pectínea o rama horizontal del pu bis, según variantes personales, es el límite superior de las hernias directas o retroinguinales: por detrás de la arcada inguinal la pared posterior es reforzada en su extremo inferior por la cintillo iliopubiana de Thompson, que es una reflexión de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del anillo crural, y como termina uniéndose al pilar inferior del orificio inguinal profundo, no sólo es el límite inferior de las hernias retroinguinales, sino que también lo es de las intrainguinales. En definitiva, la fascia transversalis, el músculo transverso y su aponeurosis forman un único plano que constituye la pa red posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio

35. PARED ABDOMINAL

Fig. 35-4. amp, agujero músculo-pectíneo; 1, oblicuo mayor; 2, oblicuo menor; 3, cresta pectínea; 4, muslo; 5, aponeurosis del transverso. inguinal profundo, los repliegues que presta la fascia transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, refor zándolos, determina los pilares de ese orificio; desde allí vuel ve al cordón y sus elementos, continuándose como fibrosa común o vaina espermática interna. A nivel de su borde inter no presenta un engrosamiento que fue llamado ligamento de Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos epigástricos. Después de transponer la arcada inguinal para adherirse al ligamento de Cooper, la fascia transversalis pene tra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural. Sus límites son: hacia atrás el ligamento de Cooper, por delan te y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A y B). La existencia del llamado tendón conjunto, aponeurosis de inserción inferior común del músculo oblicuo menor y transverso, como hallazgo anatómico es la excepción, con una frecuencia de 3-8 % según distintos autores. Conducto inguinal . Es un trayecto creado por el descenso de las gónadas y está ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une los orifi cios profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, for mado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach. Su pared anterior está constituida por la aponeurosis del oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso por fuera, músculos que pueden unirse por dentro en un tendón; la pared inferior corresponde a la arcada crural reforzada por la cintilla de Thompson; su pared posterior la podemos dividi r en en tres zonas: 1) externa, constituida por la fascia transversalis y reforzada por una de pendencia del arco de Douglas, el ligamento de Hesselbach;

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2) media, zona de debilidad, ya que está formada solamente por la fascia transversalis (triángulo de Hessert-Hesselbach); 3) interna, compuesta por el tendón conjunto, el ligamento de Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el liga mento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en íntima relación con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre arteria umbilical y vasos epigástricos) así como el orificio pro fundo están en relación con la fosilla inguinal e xterna (por fuera de los vasos epigástricos); ambos sectores son suscepti bles a la formación de hernias (fig. 35-5). Por dentro transcurre el cordón espermático o funículo, envuelto por la vaina espermática interna derivada de la fascia transversalis y la vaina espermática media o cremasteriana, proveniente del oblicuo menor, y más superficialmente, al de jar ja r el orificio inguinal ingu inal superficial superf icial,, por la vaina espermática externa dependiente del músculo oblicuo mayor. Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porción más estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo, b) El conte nido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor movi lidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de contenido son más para adultos que para ni ños, ya que en ellos el epiplón suele ser muy corto al igual que el mesenterio, razón por la cual en las hernias inguinocrurales sólo pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco. c) Su envoltura variará con la localización y el tipo de hernia.

Fig. 35-5. Región inguinal, cara profunda. EIAS: espina ilíaca anterosuperior; anterosuperior; EP, espina del pubis; 1, arco de Douglas; 2, arteria umbilical: 3, músculo recto derecho; 4, uraco; 5, ligamento de Henle; 6, ligamento de Gimbernat; 7, conducto deferente; 8, vena ilíaca externa; 9, arteria ilíaca extema; 10, vasos espermáticos; 11, bandeleta íliopectínea; 12, cintilla de Thompson; 13, arteria epigástrica; 14, ligamento de Hesselbach; A, A, fosita inguinal extema (hernia intrainguinal); B, fosita inguinal media (hernia directa); C, fosita inguinal interna.

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Pared fuerte

Fig. 35-6. Partes de una hernia (saco herniario): 1, boca; 2. cuello; 3, cuer po; 4, fondo. AE, arteria epigástrica.

Anatomía funcional. Dada la existencia de una predispo sición morfológica congénita, como áreas de vulnerabilidad: orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, la contracción de los músculos del abdomen representa un mecanismo dinámico de defensa ante el empuje visceral. Así, el músculo oblicuo menor desciende como una cortina por delante del orificio inguinal profundo y p rotege además la zona de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A su vez, el músculo transverso no sólo estrecha ese orificio, sino que lo traslada hacía arriba y afuera para ocultarlo bajo el oblicuo menor.

Fig. 35-7. Derecha: disposición ideal del oblicuo menor y transverso. Iz quierda: pared posterior débil del conducto inguinal. TP, tubérculo del pu bis; OIP. orificio inguinal profundo; 1, oblicuo menor; 2, ligamento inguinal; 3, fibras inferiores del oblicuo menor que van a insertarse en el pubis; 4. aponeurosis del transverso y fascias unidas en el ligamento de Cooper; 5, las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el liga mento de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se insertan muy por encima del TP.

Pared débil

Fig. 35-8. Corte de la pared interior del conducto inguinal. A, ap del transverso (nótese que las fibras más bajas del oblicuo menor están por delante); b, ligamento de Cooper; c, fascia del transverso abdominal (las fibras del oblicuo menor se hallan demasiado altas para ejercer acción de "cierre". OM, oblicuo mayor, Om, oblicuo menor; T, transverso; CD, cor dón espermático; F, fascia transversalis; mp, músculo pectíneo

Como protección ante el empuje visceral cumplen relativa importancia la oblicuidad del recorrido del cordón espermático y la contracción del cremáster. En cuanto al orificio crural, no presenta ningún mecanis mo activo de protección y, por lo tanto, la aparición de una hernia crural dependerá de la disposición congénita de cada caso en particular y en relación con la morfología de la pelvis según el sexo, dado que el diámetro de ese orificio está en relación con la extensión lateral de la inserción de la fascia transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta pectínea. Patogenia. Si consideramos al abdomen como un cubo, entenderemos por qué cualquier causa que genere un aumento de la presión de su contenido, no excesiva sino desproporcio nada respecto de la resistencia de sus paredes, será transmiti da a las zonas congénitas de debilidad, factor determinante en la aparición de las hernias de la ingle y sus recidivas. En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la alteración anatómica (aumento del tamaño del orificio inguinal profundo, inconsistencia de sus pilares) o funcional (incoordi nación en respuesta a la presión abdominal) son las responsa bles de su aparición. En las hernias inguinales directas, la falta de fibras de re fuerzo aponeurótico en la pared poste rior del conducto inguinal (fascia transversalis) o la existencia de un arco del transverso muy alejado de la cintilla iliopubiana, más una inserción alta del oblicuo menor sobre la vaina del recto (triángulo herniógeno) dejan sin apoyo en el momento de la contracción muscular a la pared posterior del trayecto inguinal. La aparición de las hernias crurales está ligada al diáme tro de su anillo, el cual se halla aumentado cuando la fijación lateral del trayecto iliopúbico está más alejado que lo habitual de la vena femoral, situación favorecida en el sexo femenino por la amplitud de la pelvis.

35. PARED ABDOMINAL

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B

Fig. 35-9. Semiología de la hernia inguinal. Palpación con el dedo índice de la mano correspondiente al lado de la hernia (mano derecha palpa hernia inguinal derecha). Posición de pie y acostado. A, reconocimiento anatómico del orificio inguinal superficial (OIS), rotación de la mano para palpar sus pilares. Se asocia maniobra de Valsalva. B, si el OIS lo permite, se progresa con el índice y se explora el trayecto inguinal y su pared posterior.

Estos factores patogénicos predisponen tes están en rela ción con variantes anatómicas o anomalías congénitas de sus elementos estructurales, que muchas veces con el correr de los años se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las brechas de las hermas inguinocrurales se encuentran a nivel de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importan cia para el momento de su reparación quirúrgica, ya que ésta debe respetar la anatomía local y preservar al máximo la fisiología de la región. Nomenclatura. De acuerdo con su localización, condición, contenido y etiología, reciben las hernias distintas denomina ciones. Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, obturatriz, isquiática, diafragmática, etcétera. Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la pared del intestino está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epiplón (epiplocele), del apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre), etcétera. Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su con tenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez reduci das se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal (atas cadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estran guladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento). Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (con génitas) y las que se manifiestan como consecuencia del ac cionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., so bre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es así como el concepto de que todas las hernias son congénitas es correcto; sin embargo, el carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad adulta.

Semiología quirúrgica. Resulta fundamental sistematizar la exploración semiológica del paciente, independientemente del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los casos de bilateralidad, y algunas sólo se harán evidentes con la bipedestación, el esfuerzo o la deambulación, o incluso ha brá que recurrir a maniobras de aumento de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifies to. De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes decúbitos, tratando de observar, además de su existencia, su condición (reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación. Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomaría molesto y dificul toso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual protruye el saco hemiario, dado que si éste es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más aún si la tumefacción hemiaria es voluminosa, tendrá entonces mayor posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A y B). Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la oportunidad operatoria, el examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoración hemiaria (contenido, anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta práctica quirúrgica. Hernia inguinal Clasificación. Basada en la relación entre el saco hemiario y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describió tres varie dades de hernia inguinal: a) intrainguinal (indirecta u oblicua

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externa o anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna o posterior), y c) mixta (en pantalón). 1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profun do, o sea, por fuera de la arteria epigástrica, y pueden perma necer dentro del conducto o exteriorizarse a través del orificio inguinal superficial; su saco está envuelto por la fibrosa co mún del cordón espermático en el sexo masculino o junto con el ligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia inguinal más frecuente, tanto en el hombre como en la mujer. Según la extensión del trayecto recorrido serán denominadas como (fig. 35-10); a) punta de hernia; b) hernia funicular; c) inguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en la mujer. 2. Hernias retroinguinales. Como su nombre lo indica, empujan desde atrás a la pared posterior del conducto y su saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo con su constitución, se pueden subdividir, según predomine en la formación de la tumoración hemiari a: a) el saco peritoneal (saculares), las más frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipomatosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales), tal como lo propusiera R. Finochietto (fig. 35-11). 3. Hernias mixtas . Son hernias con doble saco y se pre sentan clínicamente de acuerdo con el tipo de hernia domi nante; es más común observarlas en toda hernia voluminosa. Fueron descriptas por vez primera por E. Finochietto y C. Squirru. Más recientemente, en 1984, la clasificación anatomoquirúrgica propuesta por Barroctaveña considera al conjunto músculo-fascio-aponeurótico inguinocrural como una unidad

funcional, con tres puntos débiles capaces de producir una hernia; a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intrafunicular o intrainguinal); b) pared alta del agujero músculopectíneo, en la zona débil de la pared posterior del trayecto inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa alta, superior o directa propiamente dicha (relrofunicular); c) la parte baja del agujero músculo-pectíneo (tintilla de Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1).

Tabla 35-1. Hernias inguinales* Tipo de hernia

Zonas débiles

a) Orificio inguinal profundo b) Agujero mús. pectíneo parte alta c) Agujero mús. pectíneo parte baja Hernias mixtas

Indirecta o intrainguinal Directa superior o retroing. Directa inferior o crural

Tipo doble: (a+b) (b+c) (a+c) Tipo triple: (a+b+c)

* Clasificación anatomoquirúrgica (de Barroetaveña)

Hernias por deslizamiento. Su porcentaje promedio es de alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las her nias voluminosas de la variedad intrainguinal, y son la trompa y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las visceras más comúnmente comprometidas; el deslizamiento colónico es cuatro veces más común del lado izquierdo que

Fig. 35-10. A, región inguinoabdominal (corte transversal; i, peritoneo; 2, cordón espermático; 3, tendón conjunto; 4, línea alba: 5, uraco; 6, arteria umbilical; 7, arteria epigástrica; OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis ; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal, denominación según su recorrido; B, punta de hernia; C, hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

35. PARED ABDOMINAL

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Fig. 35-11. A. Región inguinoabdominal (corte transversal): 1, saco hemiario; 2, peritoneo; 3, fascia transversahs; 4, músculos anchos del abdomen; 5. vejiga; 6, músculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8, colon. Hernia retroinguinal; B, variedad sacular; C. variedad lipomatosa; D, esplácnica.

del derecho, con una frecuencia mayor entre la sexta y octava década de la vida. En las hernias retroinguinales puede a ve ces encontrarse deslizada la vejiga. Su mecanismo de producción es debido a la tracción gra dual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno, de manera que la viscera deslizada o su meso termina forman do parte de la pared del saco; por eso es preferible hablar de hernia con y no por deslizamiento, ya que ella le precede en su formación. Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 % pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso for man un sector del saco, generalmente en su parte posterior (fig. 35-12); b) extrasacular, muy rara, en la que el colon se desliza sin que lo acompañe proyección peritoneal. con la que sí contacta; c) intrasacular (visceromesentérica); sólo el meso se desliza y queda la viscera libre en el saco. Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 % dentro de los 5 años de operada, aunque algunos sugieren que deberían considerarse hasta 10 años después de la interven ción. Hoy, con los conocimientos y técnicas actuales en la re paración primaria electiva del adulto, el índice de recidiva debe de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la región inguinal operada es catalogada como recidivada, desde un punto de vista estricto, sólo lo sería si presenta el mismo tipo anatomopatológico que la primaria, y únicamente la ciru gía podrá precisar esa diferenciación. Etiopatogenia. La combinación de factores predisponentes y desencadenantes es responsable de su aparición, pero sin lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco preformado. Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos.

Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, co mienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años. Sexo: la mujer presenta por sus características anatómicas una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en quien además y por causa del descenso embriológico del tes tículo, la hernia inguinal es 9 veces más frecuente que en el sexo femenino. Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal. por la formación de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos. Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque disnea, tos, constipación, dificultades en la micción, los traba jos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que genere un aumento de la presión intraabdominal creará una discordancia entre continente y contenido, y es ésta la princi pal causa desencadenante. Semiología herniaria. Puede ser descubierta en forma in cidental mediante un examen físico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomática o asintomática cuando no está complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogástrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestación, la marcha y los esfuerzos. Los antecedentes de la enfermedad actual, su relación con los esfuerzos y su mejoría con la relajación, sumados a la objetivación del tumor hemiario, justifican su diagnóstico. La exploración del paciente debe considerar a éste en su totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cual quier causa que pueda provocar incremento de la presión intraabdominal, ya que estos factores deben ser subsanados

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Fig. 35-12. Hernia por desli zamiento. A. lado derecho: 1, ciego (variedad parasacular); B, deslizamiento ileocólico; 2, colon ascendente; 3, íleo termi nal.

en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas di rectamente con la intervención. El examen físico debe cumplirse en forma sistemática y con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos, realizando la exploración primero con la musculatura abdo minal relajada y luego contraída. La inspección se efectuará tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequeñas son diagnosticadas más con la vista que con el tacto; por lo tanto, la inspección debe ser de toda la pared abdominal y en especial de la región inguinoescrotal bilateral. (done by 007 ) Se tratará de precisar su ¡ocalización, observando si la tumefacción se encuentra por debajo o por encima del pliegue inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural o inguinal, y dentro de esta última si protruye sobre el trayecto inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al escroto (hernia indirecta), o si se encuentra próxima a la raíz del pene o pubis y es de forma redondeada (hernia directa). Con la maniobra de Valsalva la propulsión herniaria tiene una dirección similar al trayecto inguinal en las hernias indi rectas; en cambio, en las directas el relleno es más rápido y en dirección posteroanterior. Se observarán también las modifi caciones de forma y tamaño de la hernia en relación con los cambios de posición. Después de la inspección en decúbito dorsal, se pasa a la palpación de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valo rará su condición de coercible o no, finalizando el examen con la exploración del cordón y los testículos, para luego conti nuar en la posición de acostado, especialmente si la hernia es incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no causar dolor y procurando individualizar las estructuras ana tómicas; anillo inguinal superficial, para lo cual se invaginará el dedo índice a través de la piel del escroto; si se encuentra dilatado y lo permite, se introducirá profundamente el dedo para explorar la pared posterior del conducto, se le pedirá al paciente que puje para comprobar si existe o no propulsión y el sentido de ésta, percibiéndola en la punta del dedo en las hernias intrainguinales y por su cara palmar en las retroinguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se determinarán las características de la tumefacción herniaria; tamaño, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad. En posición de acostado y con la máxima relajación mus cular, se completará el examen en forma minuciosa y repitien

do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse a palpar el ligamento de Cooper si la pared posterior es sufi cientemente débil. La percusión y la auscultación son aquí de escaso valor. Diagnóstico diferencial. Debe plantearse: 1) Entre her nia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relación externa con la espina del pubis. 2) Entre variedad de hernia inguinal, indirecta y directa, para lo cual puede ser útil la maniobra del sentido de la impul sión (maniobra de Andrews) o la compresión del orificio inguinal profundo (a 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la parte media de la arcada inguinal) después de reducida la her nia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta manera, se logrará contener ante el esfuerzo de la tos la salida de una hernia intrainguinal, pero no la de una retroinguinal (maniobra de W. Coley). Para diferenciar entre una y otra va riedad de hernia y también para comprobar la existencia de una forma mixta o en pantalón resulta útil la exploración bimanual, uniendo las dos maniobras anteriormente descriptas; reducción hemiaria, intoducción del índice en el trayecto inguinal, comprobar si existe impulsión, oclusión del orificio inguinal profundo con los dedos índice y medio de la mano opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introduci do registra impulsión por su cara palmar, se tratará de una her nia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una hernia indirecta (procedimiento de Lason). Con las maniobras descriptas, se obtienen además datos de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Que da por último el diagnóstico diferencial con otras patologías: a) hernias irreductibles con: hidrocele (transluminación, pun ción), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis (flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de cordón (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo), aneurismas (pulsátiles, muy raros); b) hernias reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser), hidrocele congénito (en la infancia puede reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero siempre lo hace en forma lenta). Complicaciones. Por lo general, quienes tienen una her nia se habitúan fácilmente a convivir con ella. Sin embargo,

35. PARED ABDOMINAL

en los pacientes aún no operados las hernias pueden compli carse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas o con una estrangulación. Estas eventualidades pueden apare cer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, o en forma aislada sin aviso previo. 1) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser total mente reintegrado a la cavidad abdominal; son más frecuentes en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias inguinales es propia de la variedad indirecta. Por su posición, movilidad pasiva y capacidad de adheren cia, el epiplón mayor es el elemento más frecuentemente ha llado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas con anillo pequeño. Su instalación es insidiosa, por lo cual carece de síntomas específicos, salvo la característica de no poder reducirse. 2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obs trucción intestinal; el intestino delgado es el órgano involucrado con mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las más frecuentes en presentar complicaciones son las hernias inguinales y las crurales: 50 % y 25 %, respectivamente. Su sintomatología será la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos, distensión abdominal y dolores cóli cos sin reacción peritoneal. Por eso, ante un paciente con un cuadro de íleo mecánico, es importante descartar en primer lugar la presencia de una hernia atascada, más aún si es un obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patología hemiaria. 3) Hernia estrangulada. Es aquella en que está perturba da la vascularización de la pared del intestino, con lo cual se halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que transcu rra para que se asocien los síntomas de íleo y que el compro miso vascular sea irreversible. Es la más frecuente y más seria complicación de las hernias inguinales, y es también una de las causas más habituales de obstrucción del intestino delgado (fig. 35-13,5). Su mecanismo de producción es debido a la penetración de un asa intestinal por un orificio estrecho, que compromete la circulación sanguínea del asa involucrada. En el comienzo, sólo se produce estasis venosa, responsable de la congestión,

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edema, cianosis y pérdida de la impermeabilidad del asa, que da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco hemiario, el cual posteriormente se tornará rojizo al producirse la mi gración de glóbulos rojos. El mismo fenómeno ocurre hacia la luz intestinal, y junto con la acumulación de gases favorecerá la progresión de la distensión y la isquemia en ese sector del intestino, hasta lle gar al punto de comprometer por completo la circulación arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal, proliferación bacteriana, necrobiosis y esfacelo. Los síntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La tumoración herniaria se presenta tensa, dolorosa y con un cua dro de íleo asociado, para agregársele en el caso de estrangu lación los síntomas propios de ésta: dolor de isquemia y de compromiso

peritoneal.

Dado que la mortalidad está en relación directa con el tiem po de evolución (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12 y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento quirúrgico será con carácter de urgencia dentro de las prime ras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducción. Con respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometi da, si aún está conservada, recuperará el color, la tonicidad y el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral re sulte irreversible, quedará como último recurso la resección del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialmente estrangulantes, a) Enterocele parcial (hernia de Richter): sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino está herniada, y puede llegar a la estrangulación, la gangrena y la formación de un absceso sin obstrucción intestinal completa. b) Hernia "en doble asa" ( hernia en W de Maydl): se encuen tra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamándo se por ello estrangulación retrógrada (fig. 35-14). Tratamiento. Salvo expresa contraindicación, toda her nia debe ser tratada quirúrgicamente. Gran parte del éxito de penderá del diagnóstico rápido y la operación temprana, ya que evitará trabajar sobre una anatomía y fisiología muy alte radas por su causa. En las edades extremas de la vida y sólo como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos externos de contención (fajas, bragueros). Preoperatorio. En los casos de: a) hernias no complica-

Fig. 35-13. Complicaciones. A, hernia atas cada; 1, asa aferente; 2, asa eferente. B, her nia estrangulada; 3, sitio de estrangulamiento; 4, asa intrainguinal estrangulada.

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Fig. 35-14. Estrangulación retrógrada. A. saco con dos asas intrainguinales: hernia en W. B, saco con tres asas intestinales; 1, intes tino esfacelado.

das, estará orientado a subsanar los factores desencadenantes en cuestión (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insu ficiencia cardíaca, obesidad, hipertrofia prostática, etc.) y el estado general del enfermo (diabetes, anemia, etc.). En pre sencia de: b) hernia irreducible o con incarceración, se pue den intentar maniobras suaves de reducción luego de haber colocado previamente al paciente en posición de Trendelemburg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las ma niobras de taxis, se podrá diferir la intervención; en el caso contrario, se proseguirá con el tratamiento quirúrgico a la bre vedad. Existiendo repercusión del estado general y, por ende, con sospecha de: c) hernia estrangulada, la cirugía será de urgencia y estará contraindicado cualquier intento de reduc ción hemiaria. Anestesia. Siempre que se tengan en cuenta los factores condicionados por los actores: el paciente, el cirujano y el anestesiólogo, la elección del tipo de anestesia para el trata miento de la hernia inguinocrural del adulto permite tres posi bilidades: a) Analgesia local: con el advenimiento de la cirugía ambulatoria en centros debidamente entrenados, es la aneste sia que más se está utilizando en la actualidad, pero se halla contraindicada en las hernias complicadas. Técnicamente con siste en bloquear, con una solución anestésica, los nervios abdominogenitales mayor y menor inmediatamente por arriba y hacia la parte medial de la espina ilíaca anterosuperior. Es aconsejable utilizar siempre una premedicación anestésica con un sedante y un vagolítico. b) Bloqueo espinal. Brinda una excelente anestesia, sea por vía intradural o peridural, esta última aun con más venta jas. Es de elección en pacientes con procesos broncopulmonares o cuando se requiera en algún momento de la operación que el enfermo colabore contrayendo la pared abdominal. c) Anestesia general. Mediante la utilización de hipnóticos, analgésicos y sedantes, da gran seguridad quirúrgica. Su uso es de necesidad en niños por razones obvias y ante la negativa del paciente a que se le haga una punción espinal. Tratamiento quirúrgico. Las contraindicaciones práctica mente no existen, ya que puede llevarse a cabo la intervención bajo anestesia local. La edad por sí sola no es un obstáculo para la cirugía. Como cada tipo de hernia inguinocrural presenta su defec

to anatómico particular y su propia patología, el cirujano esta rá obligado a conocer los distintos procedimientos de repara ción herniaria a fin de restablecer a la región su integridad anatomo-funcional perdida, por lo cual no basta con conocer sólo la técnica sino también la táctica por emplear, orientadas a la luz de los hallazgos quirúrgicos de cada caso especial (ta bla 35-2), La cirugía en sí consta de dos tiempos esenciales:

Tabla 35-2. Hernias de la región inguinocrural. Principios generales del tratamiento quirúrgico • Reducción de su contenido • Tratamiento del saco herniario • Reparación de la pared abdominal 1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido. Des pués de la liberación del cordón espermático, dejándolo redu cido a sus elementos nobles, se efectúa, previa exploración del contenido, la resección alta del saco (hernia indirecta) o simplemente su reducción (hernia directa) (fig. 35-15); en el caso de las hernias por deslizamiento, la viscera que forma parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la cavidad abdominal para poder resecarlo. 2) Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico. Existen aquí distintas opciones de reparación en función de la alteración anatómica y funcional de la zona, y de acuerdo con la ubicación en que quede el cordón espermático se describen tres procedimientos clásicos de reconstrucción con múltiples variantes que los actualizan, aunque a alguno de ellos sólo lo mencionaremos con carácter histórico. a) Reconstrucción mediofunicular o anatómica (Bassini): se suturan los músculos oblicuo menor y transverso a la arca da inguinal, por detrás del cordón, cerrando por delante de éste la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 35-16, B). b) Reconstrucción prefunicular (Mugnai-Aguilar, An drews I): queda el funículo o cordón en el plano peritoneal al suturar por delante los músculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada (fig. 35-16, C y D). c) Reconstrucción retrofunicular (Postempski-SquirruFinochietto, Andrews II): deja el cordón en el tejido celular subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor (figs. 35-16, E, Fy G).

35. PARED ABDOMINAL

427

Hoy, con los conocimientos fisiopatológicos de la zona. las técnicas quirúrgicas contemporáneas proponen realizar la plástica en el plano transverso-fascia transversalis conservan do la anatomía del trayecto y la ubicación del cordón, es decir, actuar a nivel de la puerta herniaria (Madden); tanto es así que con el advenimiento de la cirugía laparoscópica para el trata miento de las hernias inguinocruralcs (1990), se propone la reparación en un plano más profundo, íntimamente preperitoneal y sin suturas, o sea, sin tensión. Reconstrucción de la pared posterior. Lotheissen-Mc Vay. Se practica una incisión de

Fig. 35-15. Tratamiento del saco hemiario (lado derecho). 1, hernia intrainguinal: resección del saco; 2. hernia retroinguinal: jareta externa invaginante.

Técnica

de

descarga sobre la hoja anterior de la vaina del recto anterior, y después de resecar la pared posterior debilitada, se lleva sin tensión la aponeurosis del transverso con la fascia transversalis y parte de la vaina del recto, desplazada hacia abajo y afuera, al liga mento de Cooper y al borde anterior de la vaina de los vasos femorales, junto con la cintilla de Thompson (fig. 35-17). Técnica de Madden. Una precisa disección anatómica permite identificar la brecha hemiaria y sus dos hojas, una medial y otra lateral con respecto a ella. La aponeurosis del transverso forma la hoja medial, y es necesario disecar el es pacio virtual entre el ligamento de Gimbernat y la cintilla a fin de dejar expuesta la fosa piriforme de Madden, que permitirá

Fig. 35-16. Hernia inguinal: distintos métodos de reconstrucción parietal. A, corte sagital: 1, arcada inguinal; 2, cordón. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis. B, procedimiento de Bassini. C, Mugnai-Aguilar. D, Andrews I. E, Andrews II. F, Squirru-Finochietto. G, Postempski.

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Fig. 35-17. Procedimiento de Lotheissen-McVay. A, incisión de descarga en la vaina del recto; 1, músculo recto abdominal, 2, oblicuo mayor; 3, ligamento de Cooper. 4, vasos ilíacos; 5, transverso y fascia transversalis. B, plástica al Cooper; 6, sutura entre transverso y Cooper: 7, sutura entre transverso y cintilla de Thompson. tener acceso en su totalidad a la hoja lateral formada por la fascia transversalis-cintilla de Thompson; después de exponer ambas hojas, se suturan conforman do la pared posterior (fig. 35-18). Técnica de Copello. Liga siste mátic ament e los vasos epigástricos a fin de dejar expuesto el agujero musculopectíneo, y por disección prepara un plano musculoaponeurótico

(músculo transverso, su aponeurosis y la fascia transversalis) para la reparación; lo original de este procedimien to es la fijación del transverso y su aponeurosis en dos líneas de sutura, una profunda al Cooper y fascia ilíaca, y otra más superficial a la cintilla de Thompson. Se logra así una canaleta de concavidad posterosuperior que sirve de apoyo y contención a las visceras, logrando además la protección del orificio inguinal

Fig. 35-18. Técnica de Madden. A, disección de las hojas medial (HM) y lateral (HL) creadas por la brecha herniaria: 1, vasos epigástricos; 2, cordón; 3, prepentoneo. B, sutura de HM y HL comenzando desde el pubis; 4, estrechamiento del orificio profundo; 5, cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor por encima del cordón.

35. PARED ABDOMINAL

profundo al quedar transformado en un trayecto con orificio sobre la fascia ilíaca y otro más superficial (fig. 35-19). Técnica de Lichtenstein. Con el propósito de disminuir la posibilidad de recidivas tardías en la reparación de las hernias inguinales, se realiza una plástica a la arcada inguinal con la técnica "libre de tensión", utilizando una malla de material irreabsorbible (polipropileno). Cuando la herniorrafia es de primera intención, se utiliza anestesia local, no así en la ciru gía de la hernia recidivada. En su experiencia personal, el au tor describe un índice muy bajo de recurrencia (0,7 %) en más de 6000 hernioplastias, con un seguimiento hasta de 14 años. Su técnica es la siguiente: después de tratado el saco y su con tenido, se inicia la reparación de la pared posterior, tomando la arcada de Poupart con el músculo transverso y su fascia transversalis y agregando como soporte adicional una prótesis (malla) entre el borde del oblicuo menor y la arcada. Previa mente y a fin de evitar tensión en las suturas, se confecciona una incisión de descarga sobre el borde externo del músculo recto anterior; a nivel del orificio inguinal profundo, la malla es hendida, de manera tal que permite desplazarlo lateralmen te, asegurando su protección y una libre salida del cordón espermático (fig. 35-20). Técnica de Shouldice. Conocida también como "repara ción canadiense" y basada sobre los principios de Bassini, es la que tiene actualmente menos índice de recidiva (0,5 %).

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Además, la mayoría de las intervenciones (95 %) se realizan bajo anestesia local. Se secciona en su totalidad y longitudinal mente la fascia transversalis, para luego conformar la repara ción con cuatro planos de sutura en la pared posterior: a) entre el borde del recto y el transverso al labio inferior de la fascia transversalis, comenzando desde la espina del pubis hacia arri ba; b) con la misma sutura realizada en forma continua se re torna tomando el transverso-tránsversalis a la arcada; c) esta línea de sutura comienza desde el orificio inguinal profundo reconstituido tomando el oblicuo menor con el labio inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor, también con una nueva sutura continua; d) con la que se regresa partiendo desde el pubis; por último, se efectúa el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor en forma prefunicular, con sutura continua en dos planos, re constituyendo el orificio inguinal superficial (fig. 35-21). Reparación por vía laparoscópica. Para la disección con esta técnica se requiere de un preciso conocimiento musculofascial y neurovascular de la región inguinofemoral desde el interior de la cavidad abdominal, lo cual no es muy familiar para muchos de los cirujanos, y contar fundamentalmente con experiencia en cirugía laparoscópica. Existen cuatro puntos de referencia anatómicos importan tes: los vasos epigástricos, el cordón fibroso de la arteria umbilical, los vasos espermáticos y el conducto deferente. La

Fig. 35-19. Procedimiento de Copello. A, Sección de la arteria epigástrica y disección del transverso. B, primer plano de sutura: borde del transverso al ligamento de Cooper C, segundo plano: cara anterior del transverso con el tracto iliopubiano: I, oblicuo menor; 2, oblicuo mayor; 3, transverso; 4, ligamento de Cooper; 5, vasos ilíacos (ligadura de la arteria epigástrica); 6, fascia ilíaca; 7, cintilla iliopubiana.

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Fig. 35-20. Técnica de Lichtenstein. la arcada malla en tre el borde del oblicuo menor y la arcada cubriendo la línea de sutura anterior. C, corte sagital; 1, malla co locada; 2, cordón. OM, oblicuo ma yor; Om, oblicuo menor; T, transver so; F, fascia transversalis; P, peritoneo.

A, sutura del transverso a inguinal. B. colocación de

unión de estos dos últimos para entrar al conducto inguinal forma el vértice de un triángulo imaginario que se ha dado en llamar "triángulo fatal" , dado que en su interior se encuentran los vasos ilíacos externos, por lo cual y para evitar lesionarlos, ninguna disección, sutura, ni colocación de clips debe ser rea lizada en esa zona. Existe también el llamado "triángulo del dolor" , que se encuentra en posición posterolateral respecto del anterior. Su límite medial son los vasos espermáticos y el lateral está for mado por el borde inferior del ligamento inguinal. Debe preservarse la integridad de esta zona, ya que es posible dañar a ese nivel filetes nerviosos (nervio crural, femorocrural, etc.) responsables de importantes neuralgias en el postoperatorio (fig. 35-22). Las ventajas de este procedimiento consisten en la reduc ción de] dolor postoperatorio y del período de convalecencia, que pasa a ser de 7 a 10 días en vez de 6 a 8 semanas cuan do se opera por vía transinguinal. Fue descripta por vez primera en 1990 y actualmente se continúan desarrollando nuevas técnicas de hernioplastia laparoscópica, basadas en dos vías de abordaje distintas: una preperitoneal y otra intraperitoneal o TAPP (transabdominal preperitoneal), que es la más usada. Su indicación más precisa sería la hernia bilateral y la her nia recidivada, ya que permite su reparación desde una zona no abordada; el punto más controvertido de esta cirugía es la

necesidad de anestesia general y el costo. Consiste en colocar una malla, de material sintético irreabsorbible, por detrás del defecto en el plano inmediato preperitoneal, cubriendo no sólo la zona hemiaria sino toda la región inguinal y sus sitios de debilidad potencial; luego se cubre la malla con un flap de peritoneo para evitar las posibles adherencias por contacto con el intestino. Hoy, gracias al avance de la tecnología, utilizando un tro car-balón diseñado para tal fin parecería estar ganando terre no el abordaje totalmente extraperitoneal para la reparación laparoscópica, aunque técnicamente es más difícil. En gene ral, se acepta que por lo menos la mitad de las recurrencias herniarias ocurren después de los 5 años de su reparación; al respecto, la cirugía laparoscópica no ha demostrado, por el momento, ser superior a los procedimientos por vía inguinal, si bien aún falta el paso del tiempo para determinar su real índice de recidiva. Elección del procedimiento para: Reparación de la hernia intrainguinal (tabla 35-3). Tabla 35-3. Reparación de la hernia inguinal indirecta * Ligadura alta del saco * Estrechamiento del orificio inguinal profundo * Reparación del conducto inguinal (en el adulto)

35. PARED ABDOMINAL

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SECCIÓN VI, ABDOMEN

Fig. 35-22. Técnica laparoscópica. A, Anatomía de la pared abdominal anterior: I, vasos epigástricos; 2, ligamento inguinal; 3, vasos espermáticos; 4, vasos ilíacos; 5, cordón; 6, ligamento de Cooper; 7. TP, triángulo del dolor; TD, triángulo del desastre; III, fosa lateral externa (hernia indirecta); HD, fosa lateral media (hernia directa); HC, hernia crural. B, colocación de malla (visión laparoscópica).

a) En niños y adolescentes, cuyo único defecto es la pre sencia del saco peritoneal y escasa o nula alteración funcio nal, bastará con la extirpación alta del saco y eventualmente estrechamiento del orificio inguinal profundo. b) En las hernias comunes de los adultos, con anatomía alterada y fisiología perturbada o destruida, además del estre chamiento del orificio inguinal profundo, habrá que agregar una plástica tomando el transverso-fascia transversalis con la tintilla de Thompson en toda su extensión. c) En las hernias voluminosas o de pacientes mayores,

donde el orificio inguinal profundo se halla francamente dila tado, de más de 3 cm, y con una pared posterior muy débil, con anatomía y fisiología prácticamente destruidas, y en las hernias recidivadas con las mismas características, es necesa rio utilizar incisiones de descarga sobre el borde del recto an terior, a fin de que, luego de resecar los tejidos debilitados, se pueda confeccionar la plástica uniendo el transverso al liga mento de Cooper (Lotheissen-McVay, Copello); en algunos casos será necesaria 3a utilización de prótesis o mallas de ma terial sintético (fig. 35-23),

Fig. 35-23. Plástica inguinal con material protésico. A, visión frontal: malla fijada al ligamento de Cooper y a los músculos anchos del abdomen; B, corte sagital.

35. PARED ABDOMINAL Reparación de la hernia retroinguinal (tabla

35-4).

Tabla 35-4. Reparación de la hernia inguinal directa • Invaginación del saco herniario • Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal a) Si los músculos conservan su tono y no existe mayor daño de las estructuras, se pueden realizar las técnicas antes descriptas. b) Pero, dado que en general son patrimonio de personas mayores y ancianos, nos encontramos habitualmente con pa redes laxas, hipotónicas y un gran anillo herniario; en esta si tuación utilizamos también incisiones de descarga para relajar las estructuras que se van a descender y en casos especiales recurrimos a las prótesis. Tratamiento de la hernia por deslizamiento. Se trata ha bitualmente de hernias con gran deterioro de la pared abdomi nal, pero en general su reparación no merece consideraciones especiales, salvo la correcta elección del procedimiento por emplear (Mc Vay, Madden, Copello), pero sí en cuanto al saco y la reducción de su contenido. Después de la apertura del saco por su cara anterior: 1. La forma más sencilla de tratamiento, en los des lizamientos moderados, consiste en realizar una reducción en masa mediante la confección de una jareta en el cuello del saco (Zimmerman y Laufman), para luego continuar con ¡a plástica elegida. Si bien esta técnica puede ser utilizada de ambos lados, es preferible su uso en el derecho. 2. En otras oportunidades habrá que recurrir a procedimien

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bordes del saco pertenecientes a la incisión, o usándolo en su totalidad sin resecar creando un meso (Hotchkiss) (fig. 3524). b) Lado izquierdo: en los grandes deslizamientos del colon iliopelvico, se realiza por la misma incisión cutánea una lapatoromía complementaria del tipo McBurney a unos 5 cm del borde transverso; efectuada la reducción del saco-víscera, se lo exterioriza por la laparotomía a fin de suturar sus bordes en la cara posterior y dejar reconstruido el mesosigma con lo que antes era el saco herniario (La Roque) (figs. 35-25 y 3526). Tratamiento de la hernia recidivada. Realizado el trata miento del saco y reconocido el tipo de recidiva, se elegirá el modo de reconstrucción en función de las siguientes situacio nes: a) Recidiva indirecta: con pared inguinal posterior en es tado aceptable, sólo requiere resecar el saco bien alto y plicatura de fascia transversalis estrechando el orificio inguinal profun do. b) Recidiva directa o mixta: es decir, con debilidad de la pared posterior, se puede efectuar la reconstrucción con la téc nica de Lotheissen-Mc Vay. c) Recidivas muy grandes y/o con deslizamiento: se utili zarán incisiones de descarga o incluso la colocación de ma llas, fijándola al Cooper, a la cara posterior de la vaina del recto y del transverso a la cintilla de Thompson. Si la pared posterior está totalmente destruida, se empleará la técnica de Copello. d) Recidivas inguinocrurales: más aún si son iterativas, es muy útil el abordaje preperitoneal de Nyhus (véase Hernia crural) y la cirugía laparoscópica.

tos especiales: a) Lado derecho: en

los deslizamientos de mayor magni tud. y después de separado el cordón, se secciona el peritoneo del saco a 2 cm del ciego en todo su contorno, se suturan los colgajos peritoneales por detrás del cecoascendente (Morris), a la altura del orificio inguinal profundo, y se prosigue por los

Hernia inguinal infantil Tanto en los infantes como en los niños, la variedad de hernia más frecuente es la indirecta, dado que prácticamente

Fig. 35-24. Hernia por deslizamiento cecal (técnica de Holchkiss). A, cara posterior del ciego, disección del cordón y del piso del conducto inguinal; a, cordón. B, cierre peritoneal. reconstrucción del meso, sutura en jareta.

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Figs. 35-25 Y 35-26. Desliza miento del colon izquierdo (téc nica de La Roque). A, apertura del saco por su cara anterointerna. B, laparotomía comple mentaria tipo Mc Burney: I. oblicuo mayor; 2, oblicuo me nor, transverso y fascia; 3, saco; 4, incisión en el peritoneo; 5. puente muscular; 6, sigmoide deslizado; 7, puntos de reparo (tracción). Peritonización de asas desnudas. C, primer tiem po: l, visceras y saco reducidos y vueltos a exteriorizar por nue va incisión; 2, peritoneo parietal; 3, puente muscular; 4, cordón; 5. unión peritoneo sacular-parietal; 6, punto de tracción. D. segundo tiempo: 7. reconstruc ción del peritoneo (mesosigma); 8, cierre de] peritoneo parietal; 9, aponeurosis del oblicuo ma yor.

los orificios inguinales superficial y profundo se encuentran casi en el mismo plano anteroposterior y queda como conse cuencia un trayecto inguinal de corta extensión por un lado, y por el otro, la falta o incompleta obliteración del conducto peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de los recién nacidos, sellándose por lo general después del pri mer año (fig. 35-27). Diagnóstico. Debido a que los síntomas subjetivos son por lo general inespecíficos, el diagnóstico debe establecerse por el relleno del saco herniario, ayudado por la tos, el llanto o la presión sobre el abdomen. El diagnóstico diferencial debe ha cerse con el hidrocele y el quiste del cordón o del conducto de Nuck. Complicaciones. No difieren de las descriptas anterior

mente. El contenido hemiario corresponde en su gran mayoría al intestino delgado, y el atascamiento es la complicación más frecuente. En las niñas suele verse deslizamiento del ovario con riesgo de estrangulación. Tratamiento. Es siempre quirúrgico, salvo en prematuros de bajo peso o en lactantes con anemia ferropénica y valores de hemoglobina por debajo de 10 g/l.

Hernia crural Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. Es más frecuente en la

35. PARED ABDOMINAL

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PFV

HPF

Fig. 35-27. Conducto peritoneovaginal. A, proceso de obliteración normal (anillo de Ramonede): AI, anillo interno: AE, anillo externo; PF, porción funicular, tercio medio; PVF, unión con la porción vaginal. B, nor mal: 1, cavidad abdominal; 2, proceso vaginal obliterado; 3, testículo; 4, cavidad de la túni ca vaginal. C. hernia infantil: tipo ¡(variedad más frecuente) o HPF (hernia peritoneo funi cular). D, hernia infantil: tipo II (rara) o HPV hernia peritoneovaginal. C y D, por falta de obliteración.

mujer en una proporción de 5 a 1, y por lo general no antes de los 20 años. Respecto de las inguinales, la proporción a favor de éstas es de 13 a 1. Anatomía. Anillo crural. Es la base del conducto crural. Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran forma dos por: a) la arcada crural hacia arriba; b) el ligamento de Cooper hacia atrás y adentro; c) la cintillo iliopectinea hacia atrás y afuera. Su ángulo interno es redondeado porque está formado por el borde del ligamento de Gimbernat; en el ángu lo externo se encuentran la arteria y vena femorales (fig. 3528, A y 6). El resto del espacio que queda entre los vasos y el borde interno del anillo está cerrado parcialmente por una de pendencia de la fascia transversalis, el septum crural. Conducto crural. Es una dependencia de las aponeurosis

HPV

del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales. Tiene forma de prisma y por lo tanto presen ta tres caras y un vértice, el cual corresponde a la desemboca dura de la vena safena interna en la femoral, a) Su pared ante rior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del borde interno del sartorio al borde de los aductores: recibe el nombre de fascia cribiformis debido a que está multiperforada por el pasaje de nervios, vasos y linfáticos de la región, b) Su pared posterointerna está formada por el músculo pectíneo y su aponeurosis. c) El músculo psoas y su aponeurosis forman la pared posteroexterna. Infundíbulo crural. Corresponde al espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. Se encuentra ocupado por grasa, vasos y ganglios

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Fig. 35-28. Anatomía crural. A, anillo crural: 1, arcada inguinal; 2, cintilla iliopectínea; 3, ligamento de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, línea blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilíaca; 8, vasos femorales; 9, pectíneo; 10, cordón; 11, ligamento de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B, her nia crural, visión frontal. C, hernia crural, corte sagital.

linfáticos. Es el lugar donde se alojarán la gran mayoría de las hernias crurales. Presenta también forma de prisma y su vérti ce es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuen tra la vena femoral y hacia adentro el pectíneo, y su límite anterior es ]afascia cribiformis. Septum crural. Le forma la base al infundíbulo y sus lími tes son; por delante la arcada crural, por detrás el ligamento de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamento de Gimbernat por dentro (fig. 35-28, B). Etiopatogenia. Se acepta su origen congénito, por lo cual existiría una bolsa o divertículo preformado que no completó su obliteración normal (factor predisponente), favorecido por el accionar de los distintos factores que causan aumento de la presión intraabdominal, como obesidad, partos, tos, disnea, constipación, etc. [factor desencadenante). Diagnóstico. Por lo general se presenta como una peque ña tumoración globulosa por debajo de la arcada, pero cuando adquiere mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal. Diagnóstico diferencial. Dependerá según se trate de una hernia crural reducible o no. En el primer caso habrá que dife renciarla de una: a) Hernia inguinal. Es en ocasiones muy dificultoso, es pecialmente con la variedad retroinguinal, que suele presen tarse con una dirección oblicua y por encima de la arcada. Siendo las crurales más pequeñas y de forma redondeada, por lo general una inspección cuidadosa permite observar en éstas

una localización más lateral respecto de la espina del pubis. Una vez reducida la hernia, podemos taponar alternativamen te los orificios crural (espina del pubis hacia adentro, la arte ria femoral hacia afuera y la arcada crural por arriba) e inguinal supeificial (pilar interno, pilar externo y espina del pubis) para comprobar la exteriorización o no de la hernia con el esfuerzo, según sea el anillo que estemos comprimiendo. b) Várice de la safena interna. Si bien ambas tumoraciones se hacen prominentes con la tos y desaparecen cuando el pa ciente se acuesta, su diferenciación no suele ser difícil, por cuanto una várice es muy fácil de colapsar, y por otro lado, se puede percibir un frémito o auscult ar con estetoscopio un zum bido venoso con la maniobra de Valsalva. c) Absceso del psoas. Hoy en día es muy poco frecuente. Son abscesos fríos, consecuencia del mal de Pott que. cuando siguen el interior de la vaina del psoas, se pueden exteriorizar como una tumefacción en la zona crural. Se trata de abscesos osifluentes, y su diagnóstico estará sustentado por el estudio radiológico de la columna que evidenciará las lesiones a ese nivel. Sin duda, el diagnóstico diferencial más difícil de realizar es cuando la hernia crural es irreducible. En tal caso habrá que distinguirla de: a) Adenitis crural. A diferencia de la hernia, las adenopatías no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco; habrá que buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como ocu rre en el caso de adenopatías inflamatorias, e investigar la po sibilidad de linfopatías sistémicas. b) Lipoma crural. No propulsa con la los y tiene mayor movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con los dedos junto con la piel. Clasificación. Hernia incompleta: es aquella que, después de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alo jada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis. Hernia completa: el crecimiento del saco herniario le per mite llegar hasta el tejido celular subcutáneo. La hernia crural común es la descripta; no obstante, exis ten otras variedades menos frecuentes según donde se sitúe el saco: a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras del ligamen to de Gimbernat (hernia de Laugier). b) Hernia pectínea: perfora la aponeurosis del pectíneo (hernia de Cloquet). c) Hernia retrovascular: por detrás de los vasos femorales. d) Hernia prevascular: también dentro de ¡a vaina de los

vasos femorales, pero por delante de éstos. Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orifi cio de salida de las hernias crurales, su complicación es un hecho más frecuentes que en las hernias de otra localización. Según Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas que llegan a la operación son irreducibles o estranguladas. Por lo tanto, la írreductibi/idad, el atascamiento y la estrangula ción son de prever, y es esta última su complicación más fre cuente y temida. Por distintos hechos, la estrangulación de una hernia crural suele ser más grave que la de una hernia inguinal a causa de: a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortifica ción parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza del anillo crural; c) es frecuente la hernia de Richter, por es trangulación parcial en el borde libre del intestino; d) el diag nóstico por lo general se hace tardíamente. Tratamiento. Por lo expuesto, consideramos que el pro-

35. PARED ABDOMINAL nóstico de una hernia crural es grave si no se la somete opor tunamente al tratamiento quirúrgico. Existen distintas vías de acceso para su reparación (tabla 35-5):

Tabla 35-5. Reparación de la hernia crural 1. Tratamiento del saco y su contenido 2. Reparación del defecto crural: a) Vía crural:

Sutura de la arcada inguinal al liga mento de Cooper (no recomenda ble)

b) Vía inguinal:

Sutura de la aponeurosis del trans verso y la fascia transversalis con el ligamento de Cooper Del transverso con la cintilla de Thompson a nivel de los vasos fe morales

c) Vía preperitoneal:

Sutura de la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper

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La reconstrucción consiste en llevar al ligamento de Cooper el tendón conjunto y también el ligamento inguinal, cerrando el anillo crural (técnica de Ruggi-Partovecchio). (007) 3. Vía preperitoneal. Después de seccionar la piel, sea por incisión mediana infraumbilical (Henry) o transversa, a dos traveses de dedo por encima del pubis y hacia afuera (Nyhus), se abren los músculos de la pared y la fascia transversalis, despegando el peritoneo de la pared abdominal y rechazándo lo hacia arriba a fin de dejar expuesta la pared de la ingle por su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se observará el cuello del saco que pasa hacia abajo a través de la abertura crural. El saco es reducido mediante su tracción, y la plástica se realizará suturando la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper hasta una distancia de 0,5 cm de la vena femoral (figs. 35-29 y 35-30). Esta vía preperitoneal es muy útil en: a) el tratamiento de la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los pa cientes en que se sospeche la existencia de patología abdomino pelviana que se quiera explorar, c) las recidivas de la hernias inguinales primariamente operadas por vía convencional; y d) cuando se ha decidido la colocación de mallas.

Hernia umbilical 1. Vía crural. Una vez ligado el saco y tratado su conteni do, se cerrará el orificio crural llevando la arcada al ligamento de Cooper, difícil de alcanzar por su profundidad y por el campo estrecho que ofrece esta vía. No es recomendable. 2. Vía inguinal. Aborda el saco desde el abdomen, es de cir, a través del piso del conducto inguinal (fascia transversalis), lo cual permite, por un lado, una excelente visión de los vasos, y por el otro, al reducir la hernia de crural a inguinal, brinda la posibilidad de liberar y explorar el intestino involucrado con mayor facilidad. Además, se logra una mejor exposición del ligamento de Cooper y aislamiento y protección de la vena femoral para realizar la plástica con mayor seguridad.

Es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias. Anatomía. El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmen te por estar sometido a una tracción divergente provocada por los músculos anchos del abdomen, sumada a la presión intraabdominal que empuja constantemente a las visceras. En esta región confluyen el ligamento redondo del hígado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio dividiéndose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliterada y el uraco estrechan su parte inferior (fig. 35-31, A).

2

3

Fig. 35-29. Reparación de la hernia crural por vía preperitoneal. Tratamiento del saco. A, reducción del saco herniario: 1, tracto iliopúbico; 2, vasos femorales. B, resección: 3, sutura en jareta.

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Fig. 35-30. Hernia crural. Plástica al Cooper. A, estrechamiento crural: sutura entre: 1, tracto iliopubiano; 2, ligamento de Cooper. B, finalización de la sutura.

De afuera hacia adentro, está constituido por: a) la piel con su depresión cicatrizal en el centro; b) el tejido celular subcutáneo escaso en la periferia y nulo en el centro, donde la piel está en contacto directo con la aponeurosis; c) capa aponeurótica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical;

d) tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cor dones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet), preperitoneal, que cuando existe suele reforzar el cierre del anillo umbilical: f) peritoneo (fig. 35-31, B).

Fig. 35-31. Hernia umbilical. A, Anatomía: 1, ligamen to redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4, uraco: 5, fibrosis. B, fascia cubre totalmente el anillo fibroso umbilical. C. hernia indirecta tipo inferior: la fascia se adhiere sólo al borde superior (situación más frecuente). O. herma indirecta tipo superior; la fascia se adhiere sólo al borde inferior.

35. PARED ABDOMINAL

Clasificación. Según la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades: /. Hernia umbilical congénita. Es conocida también como onfalocele congénito. Etiología. Se debe a una anomalía del desarrollo en la pa red anterior del abdomen, y su magnitud está supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Diagnóstico. Es patrimonio del recién nacido, y se obser va una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspección se observará la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparen te que se continúa con el peritoneo. Este tipo de hernias se acompaña por lo general con otras anomalías del desarrollo. como labio leporino, fisura de paladar, espina bífida, hipospadias, etcétera. Evolución. Debido a la extrema delgadez del saco, la posi bilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intra uterina y lleva en estos casos al recién nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato, y es imprescindible cubrir la tumefacción con compresas húmedas hasta el momento de la cirugía. Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, por lo general los recién nacidos no pueden sobrevivir, aun que, en realidad, el pronóstico depende de la magnitud del orificio parietal (a mayor tamaño, menor posibilidad de éxito) y del momento del tratamiento quirúrgico (una operación tem prana brinda más posibilidades de reparación). Watson señala excelentes resultados cuando se practica a la media hora de nacer, no así cuando se realiza a las 48 horas, ya que la morta lidad alcanza un índice de hasta el 60 %. //. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Etiología. Después de la caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción pro gresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos intraabdominalcs del cordón a los bordes del anillo, las cuales son mucho más firmes en su parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto,

Fig. 35-32. Hernia umbilical infantil. Técni ca de R. Finochietto. A, formación de pliegue cutáneo y reducción herniaria. B, colocación de adhesivo en "X".

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cualquier aumento de presión intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirará contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de una hernia umbilical infantil, que como tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recién después de los 2 años de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. Diagnóstico. Al comienzo puede pasar inadvertida y ob servarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por lo general es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epiplón. Evolución. No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabitado, salvo en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Pronóstico. Es bueno; cura espontáneamente antes del ter cer año o con tratamiento mecánico, el cual resultará más efec tivo y de más corta duración cuanto más temprano se lo inicie (si se comienza al mes de edad, la curación se obtendrá a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deberá continuar el trata miento por 6 a 9 meses). Tratamiento. a) Mecánico: la técnica consiste en mante ner la hernia invaginada por un grueso pliegue cutáneo verti cal sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un ven daje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las ti ras debe tomarse la precaución de mantener el pliegue cutá neo con los dedos (fig. 35-32). b) Quirúrgico: cuando la hernia no ha sido tratada oportu namente o no se logró la curación al cabo de los 3 años de edad, o si es muy grande, deberá ser resuelta mediante una operación, la cual consistirá en una imbricación simple. ///. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a par tir de la segunda década de la vida, con franco predominio en el sexo femenino. Etiología. El aumento de la presión abdominal, principal mente el motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la formación de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad cons titucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predispo nente).

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SECCIÓN Vi. ABDOMEN

La obesidad provoca aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa de mesos y epiplón, a !a vez que debilita el plano muscular de la pared abdominal y favorece la forma ción de lipomas preherniarios. En el embarazo, el aumento de la presión intraabdominal está en relación con el crecimiento uterino, que provoca una distensión y elongación progresivas de la pared abdominal. Clasificación. En relación con la fascia umbilical de Richet, se dividen en (fig. 35-31, Cy D): a) Indirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. b) Indirecta inferior: mucho más frecuente; aquí el borde superior está firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente. Características. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se hará a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epiplón muy frecuentemente, el cual pro voca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtién dose así la hernia en irreductible, y no es rara la inflamación de su contenido (epiploítis). Diagnóstico. En las hernias reductibles se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse náuseas, vómitos o epigastralgia por la trac ción que ejerce el epipión sobre las visceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formación redondeada de la tumoración hemiaria una superficie irregular. Tratamiento. La primera referencia del tratamiento quirúr gico de la hernia umbilical (1740) es el que se adoptó frente a un caso de estrangul amiento res ecando el intestino "mortifi cado" que sobresalía. Recién a fines del siglo XIX surge, con la técnica descripta por William Mayo (1898), el tratamiento electivo para la hernia umbilical, la cual fue conocida como

Fig. 35-33. Hernia umbili cal pequeña. A, incisión losángica. B, plástica de Mayo.

"maniobra del chaleco sobre el pantalón", y consiste en la imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal. Siempre que se pueda, se evitará la resección del ombligo, ya que por lo general es innecesaria y prevendrá efectos psicoló gicos indeseables, especialmente en niños o adultos preocu pados por su aspecto. En las hernias de pequeño volumen (fig. 35-33) bastará con una incisión horizontal subumbilical de concavidad supe rior, pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisión debe ser losángica, resecando la cicatriz umbilical o incluso asociando una dermolipectomía (fig. 35-34), y mu chas veces es necesaria la resección de parte del epiplón para lograr la reducción de su contenido. Llegado el momento de la plástica, la más comúnmente utilizada es la imbricación trans versal, llevando el colgajo aponeurótico superior sobre el infe rior {técnica de Mayo) o a la inversa (Zeno); puede recurrirse también al método de la invaginación múltiple transversal (Morestin). Pronóstico.

Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la técnica de Mayo; ocurre lo con trario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad al canza hasta un 25 %.

Hernia epigástrica Todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigástricas. Definición. Es la protrusión, a través del entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en la línea media, de visceras y epiplón, y muchas veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal. Frecuencia. Suelen ser más comunes de lo que se creen. Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan al 4 %; son por lo general patrimonio del sexo masculino, entre la segunda y tercera década de la vida. Etiología. Como factores predisponentes tienen importan-

35. PARED ABDOMINAL

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Fig. 35-34. Hernia umbili cal grosera. A, resección de ombligo y dermolipectomía asociada. B. plástica de

Mayo.

cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidad, el adel gazamiento rápido y el embarazo. Los pequeños orificios aponeuróticos a través de los cuales pasan los vasos y las ra mas perforantes de los nervios intercostales son a veces más grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una her nia. Anatomía. La línea blanca se extiende desde el apéndice xifoides hasta el pubi s. Su forma es similar a la de una hoja de lanza, con la parte más ancha a nivel del ombligo, y es por ello que las hernias epigástricas más voluminosas se encuentran en la región inmediata supraumbilical. Diagnóstico. Por lo general, su signosintomatología es muy escasa e indefinida (epigastralgias, náuseas, vómitos o dolo res cólicos), y por ello no es infrecuente que se piense en dis tintos cuadros de patología del abdomen superior (úlcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen físico deberá ser muy cuidadoso, tratando de percibir la pequeña tumoración hemiaria y buscar su signo más característico: "el dolor loca lizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie, al palpar la hernia puede percibirse una vibración característica al momento de realizar un esfuerzo (maniobra de Litten). Evolución. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamaño es considerable, la viscera más co múnmente hallada es el epiplón. Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe ser quirúrgi co, pero antes de decidirlo habrá que descartar la coexistencia de patología abdominal asociada como responsable de la sintomatología. Su indicación será el aumento de tamaño o la intensidad de sus síntomas. Consiste en explorar la línea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias múltiples, y en el caso de patología abdominal asociada o sos pecha de ésta, una ampliación de la incisión permite una co rrecta exploración del abdomen. La reconstrucción es senci

lla; bastará con imbrica r longitudinalmente la línea blanca (fig. 35-35). Las recidivas son muy poco frecuentes.

Hernia de Spiegel Es aquella que protruye por la línea semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del músculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas (fig. 35-36). Clasificación. Se describen dos variedades: a) por encima de los vasos epigástricos inferiores; y b) las que aparecen por debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de Spiegel a las primeras, Diagnóstico. Es una patología poco común y su diagnós tico no es siempre sencillo, ya que los síntomas son impreci sos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por deba jo de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, dando lugar a lo que se conoce como hernia encubierta. Tratamiento quirúrgico. Es sencillo, pero cuando son de mayor volumen deben tratarse como si fueran verdaderas eventraciones.

Hernias lumbares Se manifiestan a través de la región lumbar, cuyos límites son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la cresta ilíaca, por su parte posterior los músculos espinales y en la anterior el bor de posterior del oblicuo mayor. Clasificación. Son conocidas también por su nombre pro pio: a) hernia del triángulo de Petit; b) del cuadrilátero de Grynfeltt; c) costoilíaca de Larrey, y c) suprailíaca de Huguier. Dentro de su rareza, las más comunes son las dos prime ras, conocidas también como hernia lumbar inferior y supe rior, respectivamente.

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Fig. 35-35. A, Hernia epigástrica. B, técnica de imbricación vertical. C, superposición de aponeurosis. Triángulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuen tra limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia atrás por el borde inferior del dorsal ancho y hacia abajo por la cresta ilíaca (fig. 35-37, A), Espacio de Grynfeltt. Sus límites tienen al oblicuo menor hacia abajo y adelante, el borde los músculos espinales por detrás y el borde inferior del serrato menor hacia arriba (for-

mación de triángulo), pero a veces por su longitud también participa la 12a. costilla (formación de cuadrilátero) (fig. 35-

37, 5). Etiología. Pueden ser congénitas o adquiridas, y dentro de éstas, traumáticas o espontáneas; estas últimas son las más frecuentes. Diagnóstico. Se manifiestan por la aparición de un bulto en la región descripta, que se detecta mejor con la posición de pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se debe hacer el diagnóstico diferencial con: abscesos, tumores de partes blandas, hernia muscular y tumores renales. Complicaciones. Es excepcional su complicación, por lo cual el tratamiento puede diferirse indefinidamente, pero lle gado el momento de encararlo, la cirugía consistirá en utilizar colgajos de aponeurosis y/o músculos para cubrir el defecto hemiario.

Hernia obturatriz

Fig. 35-36. Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del ángulo externo del arco de Douglas. 1. recto abdominal derecho; 2, arco de Douglas.

Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de la pelvis, al seguir las visceras el canal que forma el paquete vasculonervioso en la membrana obturatriz, en su pasaje ha cia el muslo (fig. 35-38). Los enfermos generalmente son año sos y del sexo femenino. Diagnóstico. Los síntomas son imprecisos y de índole gastrointestinal, pero cuando el saco comprime al nervio obturador, se origina un dolor característico en la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg). Complicaciones. Su importancia radica, no en su frecuen cia, que es muy baja, sino en las complicaciones severas que presenta (obstrucción intestinal y estrangulación), dado lo inextensible que resulta el conducto osteofibroso formado en tre el pubis por arriba y la membrana obturatriz por debajo.

35. PARED ABDOMINAL

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Fig. 35-37. Hernia lumbar. A, triángulo de Petít: 1, dorsal ancho; 2, oblicuo ma yor; 3, cresta ilíaca. B, espacio de Grynfeltt: 4, oblicuo menor; 5, cuadrado lumbar; 6, serrato menor; 7, 12a. costi lla.

Tratamiento. El único tratamiento es el quirúrgico, que puede efectuarse por vía obturatriz o por vía abdominal, pero por dudas diagnósticas generalmente la más usada es esta últi ma. Después de la abertura del canal obturador se cierra el orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el tamaño no fuera posible, se recurrirá al uso de material protésico. Con excepción de la hernia estrangulada, la cual presenta una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quirúrgico son buenos.

mayor (variedad supraespinal); 2) por debajo de ese músculo (variedad infraespinal), y 3) por la escotadura isquiática me nor, entre los ligamentos sacrociáticos mayor y menor (varie dad infraespinosa) (fig. 35-39). Diagnóstico. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se hace tardíamente al tratar un cuadro de obstrucción intesti nal; por lo tanto, presenta una alta mortalidad. La vía de acce so puede ser isquiática o abdominal.

Hernia isquiática Es la más rara de todas. Se la conoce también como "her que puede exteriorizarse en esa zona. Clasificación. Según se exteriorice, tendremos: 1) por en cima del músculo piramidal a través de la escotadura isquiática nia glútea", ya

Fig. 35-38. Hernia obturatriz: A, el saco atraviesa el canal del obturador por delante del nervio: 1, nervio y arteria obturatrices; 2, sartorio; 3, obturador externo; 4, abductor largo.

Fig. 35-39. Hernia isquiática: 1, músculo piriforme; 2, nervio ciático; 3, ligamento sacrociático menor; 4, ligamento sacrociático mayor. A, hernia suprapiramidal. B, hernia infrapiramidal; C. hernia infraespinosa.


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Hernia perineal Hace protrusión entre los músculos y aponeurosis que for man el piso de la región perineal (elevador del ano y músculos coccígeos). Son sinónimos el nombre de hernia pelviana, pu denda, vaginal, etc. (fig. 35-40).

Patogenia. No obstante su rareza, es 5 veces más frecuen te en la mujer que en el hombre. Como en la mayoría de las hernias, el factor más importante en su desarrollo es la predis posición congénita. Clasificación. Pueden presentarse en la zona medial o la teral del perineo, y estas últimas pueden ser anteriores, y apa recen en el labio mayor, o posteriores, haciendo protrusión en el recto o en la vagina. Diagnóstico. El tacto vaginal rectal o combinando ambos permite descubrir una tumoración en la pelvis, que puede re ducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi siem pre existe un impulso al toser. Tratamiento. La única terapéutica posible es la quirúrgi ca, y el acceso se obtiene por vía abdominal, perineal o com binada. Hernias internas Se definen como aquellas en las cuales la viscera se intro duce en una fosita peritoneal o agujero dentro de la cavidad abdominal. Clasificación. Se dividen en dos grupos; 1) retroperitoneal: paraduodenal (la más frecuente), paracecal, intersigmoidea y la del hiato de Winslow; 2) anteperitoneal: a través del mesenterio, del epiplón o del ligamento ancho. Diagnóstico. La forma más habitual en que se llega al diag nóstico es durante la intervención quirúrgica por un cuadro de oclusión intestinal mecánica; ello equivale a decir "tardíamen te", por lo cual los síntomas son muchas veces los del íleo estrangulante simple o peritonítico. Tratamiento. En la cirugía, además de liberar el asa intes tinal y evaluarla, habrá que ocluir la fosita o brecha con pun tos en sus bordes. BIBLIOGRAFÍA

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DEHISCENCIA Y EVISCERACION Fig. 35-40. Hernia perineal. A, puntos débiles del diafragma muscular pelviano: 1, bulbo cavernoso; 2; isquiocavernoso; 3, elevador del ano; 4, coccígeo; 5. cóccix; 6. glúteo mayor; 7, transverso del periné, a. hernia lateral anterior, h y c. hernias laterales posteriores. B, hernia perineal en la mujer, a, hernia labial; b, hernia perineal anterior (inguinal); c, hernia peri neal posterior. C, hernia perineal en el hombre.

Eduardo D. Napoli

Definición. La dehiscencia de una herida abdominal es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados. Puede ser completa, cuando se abren todos los planos, o incompleta, cuando se abre la

35. PARED ABDOMINAL

aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o de la piel (fig. 35-41). La dehiscencia laparotómica aguda completa puede pre sentarse con evisceración, cuando las visceras salen de la ca vidad abdominal, o retenida, cuando permanecen, sin hacer protrusión, en el interior de aquélla. La evisceración puede ser de tres grados. En el primero, las visceras no alcanzan el nivel de la piel; en el segundo, un sector de las visceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesentérico; y en el tercero, el borde mesentérico sobrepasa la piel (fig. 35-42, A-D). Epidemiología. La dehiscencia ocurre en el 0,5 al 17 % de las laparotomías, tanto en incisiones verticales como trans versales u oblicuas. Se presenta más frecuentemente en varo nes que en mujeres (6,7: 1) y sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Patogenia. La dehiscencia puede ocurrir por causas gene rales o locales, o por una combinación de ambas. Las causas generales predisponentes son edad avanzada, ictericia, ane-

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Fig. 35-41. Dehiscencia incompleta. La piel permanece intacta cubriendo el defecto aponeurótico.

Fig. 35-42. A, Evisceración grado I. Las asas permanecen contenidas en el fondo del defecto de la pared. B, Evisceración grado II. El borde antimesentérico de las asas llega al nivel de la piel. C, Evisceración grado III. El borde antimesentérico sobrepasa el nivel de la piel. D. Evisceración grado III.

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mia, depleción proteica y tratamiento prolongado con corticosteroides. Todas ellas impiden la cicatrización normal de la herida quirúrgica, y por lo tanto, disminuyen la resistencia de la pared abdominal durante el postoperatorio inmediato. Las causas locales incluyen aspectos inherentes a los materiales de sutura empleados y la mala realización de los nudos. Otro factor local de complicación es la mala relajación de la pared durante el cierre de la laparotomía. Esto ocasiona una tensión excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los teji dos. Diagnóstico. La presencia de líquido serohemático en las gasas que cubren la herida debe hacer sospechar una dehiscencia incompleta. El diagnóstico se confirma mediante la palpación de la herida, que pone de manifiesto una debili dad anormal en la línea de sutura. En cambio, la dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple inspección de la herida. Tratamiento. Depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la presencia de otras complicacio nes. La dehiscencia incompleta y la evisceración grado I, en enfermos de alto riesgo sin otras complicaciones abdomina les, pueden ser tratadas en forma conservadora. Esto consiste en curas locales y la aplicación de un sistema para contener la pared y evitar la evisceración grado II o III. El más empleado es la faja elástica, o también la faja de Montgomery. Este mé todo, utilizado desde hace muchos años, permite en forma sim ple efectuar una contención efectiva del contenido abdominal. Se realiza utilizando tiras de tela adhesiva, de longitud similar a la circunferencia abdominal, que se superponen parcialmen te una sobre otra de modo de lograr un ancho aproximado a la distancia que va del reborde costal a la espina ilíaca anterosuperior. En sus extremos se refuerza con bajalenguas o tubos de plástico, para permitir efecturar ojales y ajustado utilizan do tiras plásticas (tipo sondas nasogástricas o guías de suero). Se coloca alrededor del abdomen, anudando las tiras en su cara anterior, con una tensión firme, de modo que efectúa una contención adecuada y sostenida de la zona (fig. 35-43). Un tratamiento conservador exitoso permite el cierre de la herida quirúrgica dehiscente. Aunque la eventración alejada es en este caso la regla, el tratamiento quirúrgico de esa complicación puede ser llevado a cabo en mejores condiciones locales y generales . (done by 007 ) Por el contrario, en la evisceración grados II y III, y en la

dehiscencia incompleta, pero tratándose de enfermos en buen estado general, la reoperación urgente está indicada. Lo mis mo cuando existe obstrucción intestinal u otras complicacio nes intraabdominales, cualquiera que sea el estado del pacien te. El tratamiento quirúrgico consiste en la limpieza de la heri da y nueva sutura de los bordes parietales. Si es posible iden tificar los planos de la pared, se los cierra individualmente, suturando peritoneo y aponeurosis en forma separada. Lo más común es que no sea posible identificarlos y se deba suturar la pared en un solo plano, utilizando para ello material irreabsorbible, y realizando incisiones de descarga si fuera necesario para que los bordes de la pared queden afrontados sin tensión. Como refuerzo de la pared abdominal, algunos cirujanos colocan los llamados "puntos capitonados". que toman en blo que todos los planos de la pared, desde la piel al peritoneo. Se colocan a 3 o 4 cm del borde cutáneo y se anudan sobre un tubo de goma para proteger la zona de apoyo (fig. 35-44, AC). La principal complicación es que pueden ocasionar lesio nes por decúbito de asas intestinales, con la consecuent e fístula enteral. Por esta razón su uso es controvertido. En los casos en que existe necrosis parietal o infección severa, o cuando después de la limpieza el tamaño de la pérdi da de sustancia es demasiado extenso como para permitir el cierre con la propia pared, puede optarse por la colocación de una prótesis (malla) para cerrar el defecto (fig. 35-45). La función de la malla es. además, que el cierre de la lapa rotomía se efectúe con una tensión parietal adecuada, ya que un cierre a tensión de la pared condiciona perturbaciones res piratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre con nueva dehiscencia. Para su colocación se liberan los bordes aponeuróticos con el objeto de disponer de una extensión suficiente de bordes libres que permit a suturar la prótesis. Se recorta la malla en un tamaño adecuado para cubrir la zona. Con puntos en U de material irreabsorbible se la fija en todo el contorno, ya sea incluyendo todos los planos parietales o solamente la superfi cie aponeurótica. De ser posible, se coloca el epiplón cubrien do las asas intestinales, de modo que quede interpuesto entre éstas y la malla, la que se deja descubierta, cubriéndola con gasa furacinada o vaselinada. Posteriormente puede aplicarse dextranómero, azúcar u otro material que favorezca la granulación y trate la infección. Durante la cicatrización, la malla es incluida en el proceso, permitiendo que esa inclusión refuerce la pared. La inclusión se produce más fácilmente y con menor reacción cuando se utiliza material reabsorbible, aunque esta malla desaparece aproximadamente a los 45 días. Las dehiscencias resuturadas evolucionan hacia eventraciones en alrededor del 50 % de los casos.

EVENTRACIÓN

Fig. 35-43. Faja de Montgomery.

Definición. Es la protrusión o salida del contenido abdo minal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotomía previa. Epidemiología. La eventración ocurre en el 4,7 % al 13 % de las laparotomías según distintas series estudiadas (Maingot, 1986). El mayor porcentaje aparece antes de cumplido el pri mer año de la cirugía, habitualmente dentro de los 3 primeros meses. Patogenia. Se deben diferenciar las eventraciones que apa recen en la cicatriz de una laparotomía de las que ocurren por otras causas en zonas no debilitadas por heridas quirúrgicas.

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Fig. 35-45. Malla colocada en un paciente con peritonitis difusa y evisccración.

Eventración poslaparotomía. Los múltiples factores que predisponen a la eventración poslaparotomía (fig. 35-46) pue den clasificarse en: 1) dependientes del pacient e; 2) dependien tes del tipo de cirugía; 3) dependientes de la técnica quirúrgi ca. /. Dependientes del paciente. AI igual que en la dehiscen cia, tienen mayor riesgo de eventración los pacientes obesos. ancianos, desnutridos, anémicos, ictéricos, neoplásicos, trata dos con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes respiratorios. 2. Dependientes del tipo de cirugía. Las operaciones de urgencia por infecciones intraabdominales severas y las ope raciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado ries go de eventración. También favorece su aparición la presencia durante el postoperatorio de íleo, tos, vómitos y otros factores

Fig. 35-44. A, Punto capitonado extraperitoneal. El punto no toma el peritoneo, que permanece como protección entre el hilo y las visceras. B, Punto capitonadu intraperitoneal que abarca la totalidad de las capas de la pared. C, Colocación de puntos de aponeurosis entre los capitones, que actúan como refuerzo de la pared.

Fig. 35-46. Eventración posterior a una incisión paramediana derecha para tratar una peritonitis apendicular (que evolucionó con infección de la pa red).

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que aumentan la presión intraabdominal. La infección de la pared es una causa muy importante que predispone a la apari ción de eventraciones postoperatorias. 3. Dependientes de la técnica quirúrgica. Las incisiones en T, las pararrectales externas (por sección de los filetes de inervación de los músculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas son las más eventrógenas. Las incisiones trans versales son más seguras, ya que por razones anatómicas el afrontamiento de sus bordes se realiza con menor tensión. También importa el tamaño de la incisión: cuanto mayor sea la herida, mayor será el riesgo de eventración. Es importante también en el cierre de una herida realizar una correcta hemostasia para evitar hematomas, preparar co rrectamente los bordes que se deben suturar, lavar adecuada mente para eliminar por arrastre coágulos y tejidos libres, que contribuyen a la infección, colocar correctamente los puntos de sutura, y cuidar la estricta asepsia de los elementos de ciru gía. La colocación de tubos de drenaje a través de la herida contribuye a su debilitamiento, sobre todo si la permanencia de aquéllos es prolongada. Otras causas de eventración. Las eventraciones que apa recen en zonas no debilitadas por una incisión quirúrgica pue den ser postraumáticas, por aplasia congénita de un segmento parietal (síndrome de Eagle-Barret), por enfermedades que alteren la inervación muscular o por diastasis de los músculos rectos secundarias a la gestación. En estos casos, lo que se encuentra es una debilidad de toda la pared, la cual protruye, pese a que están presentes todos los planos musculoaponeuróticos, incluido el peritoneo. Anatomía patológica. La piel, el tejido celular y un saco peritoneal son los elementos anatómicos de la eventración poslaparotomía. Si el paciente tuvo una evisceración incom pleta en el postoperatorio inmediato, en la eventración alejada se encuentra solamente piel y una cubierta serosa en contacto directo con el contenido del saco. Este contenido es general mente epiplón e intestino delgado, aunque también puede ha llarse colon e incluso estómago. En las eventraciones de causa no quirúrgica es dable en contrar todos los planos constitutivos de la pared abdominal formando el saco, aunque muy debilitados. Presentación clínica. Muchas eventraciones son asintomáticas y se las descubre en controles postoperatorios. El ha llazgo más común es la protrusión en la zona de la herida qui rúrgica. que se pone de manifiesto con esfuerzos. Cuando se examina al paciente con la pared relajada, es posible delimitar los bordes del defecto. El dolor es un síntoma de presentación inconstante. Puede ser continuo, intermitente con aparición ante los esfuerzos, o cólico por obstrucción debida a la introducción de visceras en el saco eventrógeno. Cualquier eventración puede presentar episodios de atas camiento y estrangulación. También pueden necrosarse los planos suprayacentes, ya sea por fenómenos isquémicos loca les o por necrosis del contenido del saco, que termina por abrir se en la piel (fig. 35-47). Indicaciones quirúrgicas. Se considera que todas las eventraciones deben ser tratadas quirúrgicamente. No obstan te, esta regla general tiene excepciones que marcan las contra indicaciones a toda cirugía por causas respiratorias, cardiovas culares, renales, pacientes con hipertensión portal, carcinomatosis peritoneal, etc., que hacen que cada caso deba ser eva luado en forma particular. Procedimientos quirúrgicos. Se han descripto numero sas técnicas para tratar las diferentes eventraciones, según su

Fig. 35-47. Necrosis de planos parietales y apertura del saco eventrógeno al exterior.

tamaño, situación anatómica, etc. Interesa destacar los princi pios generales en la reparación, sin mencionar las particulari dades de cada técnica, que muchas veces presentan similitu des. Los pasos comunes a la mayoría de las eventraciones son: 1. Disección y apertura del saco eventrógeno. 2. Liberación completa de las adherencias intestinales al saco y restitución de las visceras a la cavidad peritoneal. 3. Resección del saco y de la piel sobrante. 4. Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica (plástica de la eventración). Cuando la eventración se asocia con un abdo men péndulo, con gran cantidad de tejido adiposo excedente, es aconsejable realizar una dermolipectomía, para corregir estéticamente ¡a pared. Han sido descriptas numerosas técnicas para la plástica de la pared. Cuando la eventración es de pequeño tamaño y los planos se identifican con facilidad, es posible la reparación anatómica, suturándolos individualmente, por ejemplo, en la eventración posterior a una incisión de McBurney. La imbricación es la superposición de un plano sobre otro, con lo cual se obtiene un cierre reforzado, en dos planos, de la brecha aponeurótica. Para ello se coloca primero una serie de puntos en U desde un borde aponeurótico hasta el colgajo contralateral, a una distancia del borde que permita la imbri cación. Luego de anudados los puntos correspondientes a este plano, se colocan los puntos del colgajo aponeurótico más su perficial. El material de sutura utilizado para el cierre de am bos planos es irreabsorbible (nailon, polipropileno, etc.). Para reforzar la pared puede recurrirse a colgajos muscu lares, habitualmente del músculo recto o de su aponeurosis. Sin embargo, el refuerzo más frecuentemente empleado es la colocación de una prótesis (malla). (Véase más adelante.) Si los bordes aponeuróticos no permiten la imbricación, puede realizarse un cierre borde a borde de aquéllos. La sutura debe quedar sin tensión, por lo cual, en caso necesario, se efec tuarán incisiones laterales de descarga. Neumoperítoneo preoperatorio. En 1940. Iván Goñi Moreno describió un procedimiento de preparación preo peratoria indicado en las eventraciones de gran tamaño. Este método, que significó un avance extraordinario, consiste en la introducción preoperatoria de aire en la cavidad peritoneal. De esta manera se consigue aumentar notablemente la capaci-

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