HEMOTORAX Hemotórax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El término hemotórax está reservado para los casos en los cuales el hematocrito del líquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre sangre periférica periférica !". !". #uando en una toracocentesis diagnóstica diagnóstica se o$tiene líquido hemático el hematocrito invaria$lem invaria$lemente ente de$e ser medido. &recuentemente &recuentemente cuando cuando el líqu líquid ido o o$teni o$tenido do de una punci punción ón pleur pleural al impr impres esion ionaa como como sangre sangre pura pura el hematocrito del líquido suele ser menor al 5%.
HEMOTORAX TRAUMATICO
'a sangre puede ingresar al espacio pleural por in(uria de la pared torácica diafragma parénquima parénquima pulmonar pulmonar vasos sanguíneos sanguíneos o desde estructuras mediastinal mediastinales. es. #uando la sangre sangre ingresa al espacio pleural tiende a coagularse rápidamente presumi$lemente como resultado de la agitación física producida por el movimiento del cora)ón * los pulmones. 'oculación o ta$icamientos ta$icamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax. Diagnóstic Diagnóstico. o. El diagnóstico de hemotórax traumático de$e ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante de tórax. +sí +sí mismo mismo de$e enfati)arse enfati)arse que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía de tórax inicial. En una serie de !,0 pacientes con hemotórax secundario a trauma no penetrante el hemotórax no fue apreciado en la radiografía radiografía inicial inicial en un -% de los pacientes -". + pesar que el hemotórax no fue o$servado en algunos pacientes de$ido a que la primer radiografía fue o$tenida con el paciente en posición supina otros pacientes no tenían evidencia evidencia de hemotórax en radiografías o$tenidas en posición de pie -". Es recomendado que todos los pacientes con traumatismos de tórax importantes tengan una radiografía de tórax inicial de ser posi$le en posición de pie o sentado en la cama con un seguimiento seguimiento radiográfico radiográfico durante las - horas ho ras después de sufrido el accidente. /e acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados !12 el nivel del hemotórax se encuentra por de$a(o del cuarto arco costal anterior3 -12 el nivel se se encuentra entre el cuarto * segundo arco costal anterior * ,12 el nivel está por encima del segundo arco costal anterior. Esta clasificación es utili)ada como guía por algunos ciru(anos para decidir la conducta terapéutica drena(e con tu$o pleural en hemotórax de primer primer grado toraco tomía en aquellos aquellos de tercer grado * en aquellos de segu segund ndo o grado grado se puede puede come comen) n)ar ar con con tu$o tu$o de aven avenam amiiento ento * even eventu tual alme ment ntee toracotomía de acuerdo a la evolución clínica clínica del paciente. 4ás del 50% de los pacientes con hemotórax traumático tienen concomitantemente neumotórax independientemente de que el traumatismo sea cerrado o penetrante -,". El diagnóstico es esta$lecido por la demostración de un hematocrito en el líquido pleural ma*or del 50% del hematocrito de sangre periférica. Tratamiento. 'os pacientes con hemotórax traumático de$en ser tratados inmediatamente con tu$o de avenamiento pleural por las siguientes ra)ones !" permite una casi completa
evacuación de la sangre del espacio pleural3 -" si continua sangrando permite cuantificar las pérdidas3 ," permite disminuir la incidencia posterior de empiema "3 " la sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida 5" * 5" la rápida evacuación de la sangre del espacio pleural permite disminuir la incidencia su$secuente de fi$rotórax ". 6e recomienda la colocación del tu$o pleural en una posición relativamente alta cuarto o quinto espacio intercostal" en la línea medio axilar de$ido a que el diafragma puede estar elevado como consecuencia del trauma ". 'os tu$os torácicos de$en ser de gran cali$re diámetro interno de 728 mm" teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta coágulos. 'os tu$os de$en ser removidos una ve) que el sangrado ha cesado de$ido a que son fuentes potenciales de infección. +proximadamente -0% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. 'a toracotomía inmediata está indicada en !" heridas penetrantes en área cardíaca *a sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. -" presencia de o$(etos empalados los cuales se sacan 9nicamente por toracotomía. ," heridas penetrantes en región inferior del tórax por la posi$ilidad de afectación del diafragma o viseras a$dominales. " de$ridamiento de te(ido desvitali)ado o 5" grandes fístulas $ronquiales :". 'a hemorragia pleural persistente es otra indicación de pronta toracotomía. ;o existe un criterio preciso en cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotomía de$iendo evaluarse cada caso en particular pero un sangrado de más de -00 ml con contaminación importante del espacio pleural con in(urias a$dominales asociadas o con prolongados drena(es pleurales :".'a administración de anti$ióticos profilácticos previo a la remoción del tu$o produce una significativa disminución de la incidencia de infecciones pleurales !0". El tratamiento del empiema que complica al hemotórax traumático es similar a los empiemas $acterianos que complican por e(emplo a infecciones respiratorias $a(as o a instrumentación del espacio pleural. /e$ido a que muchos pacientes con hemotórax traumático * empiema son (óvenes * físicamente activos la decorticación de$e ser considerada si el tu$o de drena(e no resuelve rápidamente la infección pleural. En más de un !0% de los pacientes con hemotórax traumático se desarrolla derrame pleural después de retirar el tu$o de drena(e :". 4uchos de estos derrames pleurales se resuelven espontáneamente sin anormalidades pleurales residuales. 6in em$argo es importante reali)ar en algunos pacientes una punción pleural diagnóstica a fin de descartar infección. 4enos del !% de los pacientes con hemotórax desarrollan fi$rotórax. 'a evolución a fi$rotórax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotórax o con infección del espacio pleural. El tratamiento definitivo del fi$rotórax es la decorticación. 6in em$argo la decorticación para el fi$rotórax de$e ser pospuesta por varios meses después de la in(uria de$ido a que el engrosamiento pleural frecuentemente disminu*e con el tiempo.
HEMOTORAX IATROGENICO
#uando en un paciente internado se descu$re un hemotórax la posi$ilidad de origen iatrogénico de$e ser considerada. 'as causas más comunes de hemotórax iatrogénico son la perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter !!". Hemotórax iatrogénico puede ocurrir luego de una punción o $iopsia pleural punción pulmonar percutánea $iopsias trans$ronquiales o terapia endoscópica para várices esofágicas !-". ?acientes con hemotórax iatrogénicos de$en ser mane(ados con tu$o torácico por iguales ra)ones a las comentadas en hemotórax traumático.
HEMOTORAX NO TRAUMATICO
'os hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. 'a causa más com9n es la metástasis pleural !," mientras que la segunda causa es la complicación de la terapia de anticoagulación por em$olia pulmonar !". Hemotórax espontáneo puede ocurrir como resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguíneo intratorácico como un aneurisma de aorta !5" aneurisma de arteria pulmonar un ductus arterioso o una coartación de aorta. @tras causas de hemotórax espontáneo son los desórdenes de la coagulación tales como hemofilia trom$ocitopenia complicación de neumotórax espontáneo secuestro $roncopulmonar endometriosis torácica !!:" neumonía por varicela !7" * hematopoiesis extramedular intratorácica !8". 'a causa de hemotórax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la toracotomía exploradora -0". An tu$o de avenamiento torácico de$e ser colocado en pacientes con hemotórax espontáneo a fin de remover la sangre del espacio pleural * cuantificar el grado de sangrado. 6i el sangrado es persistente más de !00 ml
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