hemodijafiltracija

KBC "KRAGUJEVAC" KLINIKA ZA UROLOGIJU I NEFROLOGIJU ODELJENJE HEMODIJALIZE

HEMODIJAFILTRACIJA - HDF Hemodijafiltracija je hemodijalizna procedura koja predstavlja kombinaciju hemodijalize i hemofiltracije. Danas se u svetu hemodijafiltracijom le~i najmanje 25 000 bolesnika sa zavr{nim stadijumom hroni~ne slabosti bubrega, tj. 3,5% ukupnog broja bolesnika koji se le~e hemodijalizom. Ova metoda dijaliznog le~enja najvi{e se koristi u Italiji, Nema~koj i Francuskoj. Osnovni principi hemodijafiltracije su: difuzija, ultrafiltracija i adsorpcija.

Difuzija je najva`niji transportni mehanizam za male molekule. Klirens malih molekula u hemodijafiltraciji je za 5-15% ve}i u odnosu na standardnu hemodijalizu, pri istoj duìni procedure i istoj brzini protoka krvi. Konvektivni transport u HDF je zna~ajno ve}i u odnosu na standardnu hemodijalizu i obezbedjuje ve}i klirens srednjih i velikih molekula. TEHNI^KI ASPEKTI HEMODIJAFILTRACIJE Za izvodjenje hemodijafiltracije potrebno je slede}e: 1. DIJALIZNA MA[INA sa kontrolisanom ultrafiltracijom (odn.volumetrijskom kontrolom), i modulom za hemodijafiltraciju (Fresenius 4008B, Fresenius 4008 H/S). 2. DIJALIZATORI sa visokim koeficijentom ultrafiltracije (Kuf ≥ 40 ml/h/mmHg) /F60, F60S, HF80, HF80S, HdF 100S, FX60, FX80, FX100/.

3. SUPSTITUCIONA TE^NOST - BiBag koncentrat 950g, DIASAFE plus filteri ON-LINE proizvedena supstituciona te~nost. SUPSTITUCIONA TE^NOST: za nadoknadu ultrafiltracionog volumena (UF ml/4h) koristi se sterilna, apirogena supstituciona te~nost. U zavisnosti od proizvodnje postoje dve vrste supstitucione te~nosti: •

komercijalno proizvedena supstituciona te~nost

•

ON-LINE proizvedena supstituciona te~nost

KLINIKA ZA UROLOGIJU I NEFROLOGIJU ODELJENJE HEMODIJALIZE Tel.: (034) 370-302, 370-060, lok.446

1


Supstituciona te~nost se za razliku od dijalizne te~nosti direktno ubrizgava u cirkulaciju bolesnika {to podrazumeva najvi{i stepen mikrobiolo{kog kvaliteta ove te~nosti. Ona mora u potpunosti biti oslobodjena prisustva bakterija i endotoksina. Po definiciji sterilna te~nosti sadrì manje od 10-6 CFU/ml (< 1CFU u 100 L), i odsustvo

endotoksina (< 0,03 EU/ml ili < 5 pg/ml). Za ostvarivanje ON-LINE supstitucione te~nosti koristi se hladna sterilizacija te~nosti za dijalizu. Za ON-LINE pripremu supstitucione te~nosti potrebne su specijalno dizajnirane dijalizne ma{ine sa ugradjenim

ultrafilterima za hladnu sterilizaciju te~nosti (DIASAFE plus filteri). Za ON-LINE pripremu supstitucione te~nosti potrebna je: 1. VISOKO-PREÎ[]ENA VODA ZA HEMODIJALIZU (ultra~ista voda za hemodijalizu: < 10-6 CFU/ml ili < 1 CFU u 100 L; endotoksin < 0,03 EU/ml ili < 5 pg/ml). Sprovodljivost ultra~iste vode za hemodijalizu treba da bude oko 10 µS/cm. 2. STERILAN ELEKTROLITSKI KONCENTRAT U PRAHU : BiBag 950g. Visoki kriterijumi mikrobiolo{kog kvaliteta dijalizne te~nosti supstitucionog rastvora postiù se filtracijom kroz dva filtera (DIASAFE plus) - dvostepeni sistem sigurnosti. U cilju odràvanja ultra~isto}e vode neophodne su ~este dezinfekcije sistema za tretman vode, i promena filtera na svakih 100 dijaliznih tretmana ili 12 nedelja dijalize. Idealno bi sistem za preradu vode trebalo dezinfikovati jednom nedeljno primenom kombinacije hemijske (rastvori bazirani na perisir}etnoj kiselini - Dialox) i toplotne dezinfekcije (vodena para). GENERALNO SE KOMPLETNA DEZINFEKCIJA

SISTEMA ZA PRERADU VODE RADI U JEDNOMESE^NIM INTERVALIMA. Dijalizne ma{ine predstavljaju idealno mesto za bakterijsku kontaminaciju, stoga je neophodna stalna i redovna dezinfekcija ma{ina za hemodijalizu posle svake pojedina~ne hemodijalize.


2

KBC "KRAGUJEVAC" KLINIKA ZA UROLOGIJU I NEFROLOGIJU ODELJENJE HEMODIJALIZE KLINI^KI ASPEKTI HEMODIJAFILTRACIJE Na efikasnost hemodijafiltracije uti~u slede}i faktori: 1. membrana za dijalizu (Kuf, povr{ina, adsorpciona sposobnost) 2. brzina protoka krvi QB 3. brzina protoka te~nosti za dijalizu QD 4. volumen ultrafiltracije - UF ml/h 5. mesto nadoknade supstitucione te~nosti (prediluciona, postdiluciona tehnika) 6. duìna trajanja procedure.

Klirens malih molekula tokom HDF zavisi od brzine protoka krvi i brzine protoka dijalizne te~nosti. Pove}anjem brzine protoka krvi sa 300 ml/min na 500 ml/min klirens uree pove}ava se za 40%. Pove}anjem brzine protoka te~nosti za dijalizu sa QD 500 ml/min na 800 ml/min, u postdilucionoj HDF, klirens uree pove}ava se za 10-15%.

Klirens ve}ih molekula (srednjih i velikih) u HDF u najve}oj meri zavisi od ostvarenog volumena ultrafiltracije. Na volumen UF uti~u: Kuf dijalizatora, povr{ina membrane za dijalizu i brzina protoka i sastav krvi. Kod predilucione HDF ve}i je ultrafiltracioni volumen, a manji difuzijski transport, {to za posledicu ima ve}i klirens ve}ih molekula. U postdilucionoj HDF manji je ultrafiltracioni volumen, a ve}i difuzijski transport, {to doprinosi efikasnijem uklanjanju malih molekula. HDF omogu}ava zna~ajno pove}anje klirensa kreatinina i klirensa fosfata, u odnosu na standardnu hemodijalizu.

Ja~ina ultrafiltracije u postdilucionoj HDF, pri protoku krvi od QB 300 ml/min, moè se pove}ati do maksimalnih 25-35% ukupnog protoka krvi. Pri protoku krvi od 300 ml/min mogu}e je ostvariti ja~inu ultrefiltracije od 90 ml/min - 21,6 L/4h. Kada se od ja~ine ultrafiltracije oduzme èljeni gubitak u telesnoj teìni, dobijemo ja~inu infuzije supstitucione te~nosti. Za èlejni gubitak od 1,6 L/4h, ja~ina infuzije supstitucione

te~nosti iznosi 80 ml/min - 20,0 L/4h.


3

KBC "KRAGUJEVAC" KLINIKA ZA UROLOGIJU I NEFROLOGIJU ODELJENJE HEMODIJALIZE INDIKACIJE I PARAMETRI PROCEDURE U ON-LINE HEMODIJAFILTRACIJI Stepen efikasnosti zavisi od slede}ih faktora: 1. membrana za dijalizu (Kuf, povr{ina membrane - F60S, HF 80S, HdF 100S) 2. brzina protoka krvi QB = 300 - 450 ml/min 3. brzina protoka te~nosti za dijalizu QD = 700 - 800 ml/min 4. volumen ultrafiltracije - UF ml/h

5. volumen supstitucione

te~nosti (15,0-18,0l)

i

tehnika

nadoknade

iste

(prediluciona ili postdiluciona tehnika) 6. doza heparina za oko 20-30% ve}a nego pri standardnoj hemodijalizi kod istog bolesnika, 7. duìna trajanja procedure - 4,0 - 5,0 h

Ja~ina ultrafiltracije: generalno, tokom postdilucione ON-LINE hemodijafiltracije moè se ostvariti ja~ina ultrafiltracije koja odgovara 1/3 ukupnog protoka krvi tokom

procedure. Koli~ina ultrafiltrata tokom HDF treba da odgovara 25% ukupne telesne te~nosti u organizmu bolesnika, i izra~unava se iz slede}e formule:

Hemofiltrat (L) = telesna teìna (Kg) x 58% x 25%. Brzina infuzije supstitucione te~nosti jednaka je ja~ini ultrafiltracije umanjenoj za èlejni gubitak u telesnoj teìni. Za ostvarivanje optimalnog difuzijskog transporta pravilo je da se koristi protok te~nosti za dijalizu koji je dvostruko ve}i od protoka krvi. INDIKACIJE ZA HEMODIJAFILTRACIJU Postoji nekoliko prednosti hemodijafiltracije u odnosu na standardnu hemodijalizu: •

ve}i klirens malih i ve}ih molekula

•

bolja hemodinamska stabilnost bolesnika sa smanjenjem u~estalosti intradijaliznih komplikacija (intradijalizna hipotenzija, poreme}aji sr~anog ritma u toku dijalize)

•

ve}i stepen biokompatibilnosti zbog primene visoko-permeabilnih membrana i ultra~iste te~nosti za dijalizu.


4


U vezi sa tim za hemodijafiltraciju su indikovani: 1. Bolesnici kod kojih se primenom standardne hemodijalize ne moè ostvariti zadovoljavaju}a eliminacija malih molekula, odn. adekvatna vrednost Kt/V indeksa, 2. Hemodinamski nestabilni bolesnici u toku hemodijalize - intradijalizna hipotenzija, poreme}aji sr~anog ritma, 3. Bolesnici kod kojih je neophodan ve}i stepen biokompatibilnosti dijalize (bolesnici koji ~ekaju transplantaciju bubrega), 4. Bolesnici kod kojih je potrebna bolja eliminacija uremijskih toksina ve}e molekulske

mase (uremijska polineuropatija, visoke serumske koncentracije β 2-mikroglobulina, hipertrigliceridemija, ~este infekcije). KRITERIJUMI ZA IZBOR BOLESNIKA ZA HEMODIJAFULTRACIJU:

1. protok krvi kroz AV fistulu QAV ≥ 500 ml/min (Doppler vaskularnog pristupa),

2. neadekvatna standardna bikarbonatna hemodijaliza (Kt/V indeks < 1,2, URR< 60%), 3. pove}ana koncentracija β2-mikroglobulina u serumu (carpal tunnel syndrome,

dijalizna amiloidoza), 4. smanjena brzina sprovodjenja n.peroneus-a (uremijska polineuropatija), 5. prisutni faktori rizika za aterosklerozu (hipertenzija, hiperlipidemija, MIA sindrom,

pove}ana koncentracija CRP u serumu).


5

hemodijafiltracija

Recommend Documents