HEMODIALISIS DEFINISI •
Hemodialis Hemodialisis is merupaka merupakan n suatu proses terapi terapi pengganti pengganti fungsi ginjal ginjal dengan dengan menggunak menggunakan an selaput selaput membran semi permeabel (dialiser), yang berfungsi seperti nefron sehingga dapat mengeluarkan produk sisa metabolisme dan mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien gagal ginjal
•
(Black & Hawks, 200! "gnata#icius, 200$)% Hemodialisa adalah proses pembersihan darah dari akumulasi hasil metabolisme tubuh seperti ureum
dan at sisa beracun lainnya% TUJUAN DAN MANFAAT HEMODIALISA •
• • • •
'enggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisasisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme lainnya% 'engeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat% 'empertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh 'empertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh 'eningkatkan kualitas hidup pasien
INDIKASI
rice dan *ilson (+) menerangkan bahwa tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai% -ebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan% engobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya% engobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas $ mg.+00 ml pada pria , / mg.+00 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (1) kurang dari / ml.menit% enderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan seharihari tidak dilakukan lagi%
KONTRA INDIKASI
'enurut 3hiser dan *ilco4 (+5) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak respons responsif if terhada terhadap p presor presor,, penya penyakit kit stadium stadium terminal terminal,, dan sindro sindrom m otak otak organi organik% k% 6edang 6edangkan kan menuru menurutt 7871" (2009) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses #askuler pada hemodialisa, akses #askuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi% -ontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (7871", 2009)%
PRINSIP KERJA
Prinsip kerja fsiologis dari hemodialisis adalah fltrasi, diusi, osmosis dan ultra fltrasi. fltrasi. Filtrasi iltrasi adalah adalah proses proses lewatnya lewatnya suatu zat melalui melalui flter untuk memisahk memisahkan an
sebagian zat itu dari zat yang lain. Diusi merupakan proses perpindahan molekul dari larutan dengan konsentrasi tinggi ke daerah dengan larutan berkonsentrasi rendah sampai tercapai kondisi seimbang melalui membran semipermeabel. Proses terjadinya diusi dipengaruhi oleh suhu, visikositas dan ukuran dari molekul. smosis terjadi berdasarkan prinsip bahwa zat pelarut akan bergerak melewati membran untuk mencapai konsentrasi yang sama di kedua sisi, dari daerah dengan konsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi. Dengan ini zat!zat terlarut tidak ikut melewati membran. "ni merupakan proses pasi. #aat darah dipompa melalui dialiser maka membran akan mengeluarkan tekanan positinya, sehingga tekanan diruangan yang berlawanan dengan membran menjadi rendah. $al ini mengakibatkan cairan dan larutan dengan ukuran kecil bergerak dari daerah yang bertekanan tinggi menuju daerah yang bertekanan rendah %tekanan hidrostatik&. 'arena adanya tekanan hidrostatik tersebut maka cairan dapat bergerak menuju membran semipermeabel. Proses ini disebut dengan ultrafltrasi %(callaghan, )**+&. da tiga komponen utama yang terlibat dalam proses hemodialisis yaitu alat dialyzer , cairan dialisat dan sistem penghantaran darah. Dialyzer adalah alat dalam proses dialisis yang mampu mengalirkan darah dan dialisat dalam kompartemen! kompartemen di dalamnya, dengan dibatasi membran semi permeabel %Depner, )**-&. Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk menarik limbah!limbah tubuh dari darah. #ementara sebagai bufer umumnya digunakan bikarbonat, karena memiliki risiko lebih kecil untuk menyebabkan hipotensi dibandingkan dengan bufer natrium. 'adar setiap zat di cairan dialisat juga perlu diatur sesuai kebutuhan. #ementara itu, air yang digunakan harus diproses agar tidak menimbulkan risiko kontaminasi %#eptiwi, )**&. #istem penghantaran darah dapat dibagi menjadi bagian di mesin dialisis dan akses dialisis di tubuh pasien. /agian yang di mesin terdiri atas pompa darah, sistem pengaliran dialisat, dan berbagai monitor. #ementara akses juga bisa dibagi atas beberapa jenis, antara lain fstula, grat atau kateter. Prosedur yang dinilai paling eekti adalah dengan membuat suatu fstula dengan cara membuat sambungan secara anastomosis %shunt & antara arteri dan vena. #alah satu prosedur yang paling umum adalah menyambungkan arteri radialis dengan vena cephalica, yang biasa disebut fstula 0imino!/reschia. %0arpenter 1 2azarus, )*)&. Prinsip kerja Hemodialisa
:alam kegiatan hemodialisa terjadi proses utama seperti berikut ;
a%
roses :ifusi roses difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif at terlarut% 'olekul at terlarut dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul at terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya%
b%
roses
3ransmembrane pressure (3') 3' adalah perbedaan tekanan antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat melalui membran% =ir dan at terlarut didalamnya berpindah dari darah ke dialisat melalui membran
semipermiabel
adalah
akibat
perbedaan
tekanan
hidrostatik
antara
kompertemen darah dan kompartemen dialisat% -ecepatan ultrafiltrasi tergantung pada perbedaan tekanan yang melewati membran%
-oefisien ultrafiltrasi (-
2)
=? dan >B? dipisahkan oleh membran semipermiabel, bila larutan >B? mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding >=? maka konsentrasi air dilarutan >B? lebih kecil dibanding konsentrasi larutan >=?% :engan demikian air akan berpindah dari >=? ke >B? melalui membran dan sekaligus akan membawa at at terlarut didalamnya yang berukuran kecil dan permiabel terhadap membran, akhirnya konsentrasi at terlarut pada kedua bagian menjadi sama%
ADEKUASI HEMODIALISA
=dekuasi hemodialisis merupakan kecukupan dosis hemodialisis yang direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang adekuat pada pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisis (8-1-.:@A", 2000)%
3ujuan pencapaian adekuasi hemodialisis diperlukan untuk menilai efekti#itas tindakan hemodialisis yang dilakukan% Hemodialisis yang adekuat akan memberikan manfaat yang besar dan memungkinkan pasien gagal ginjal tetap bisa menjalani akti#itasnya seperti biasa (6eptiwi, 20+0)% Hemodialisis yang tidak adekuat dapat dipengaruhi oleh beberapa fa ktor seperti bersihan ureum yang tidak optimal, waktu dialisis yang kurang, dan kesalahan dalam pemeriksaan laboratorium (6eptiwi, 20+0)%
=dekuasi hemodialisis diukur secara kuantitatif dengan menghitung -t.E yang merupakan rasio dari bersihan urea dan waktu hemodialisis dengan #olume distribusi urea dalam cairan tubuh pasien (7knoyan et al., 2000! Fronin & Henrich, 20+0! Gindal & Fhan, 200$)% -onsensus :ialisis ernefri (2009) menyatakan bahwa di "ndonesia adekuasi hemodialisis dapat dicapai dengan jumlah dosis hemodialisis +0+ jam perminggu% asien yang menjalani hemodialisis 9 kali.minggu diberi target -t.E +,2, sedangkan pasien yang menjalani hemodialisis 2 kali.minggu diberi target -t.E +,% -.:@A" (200$) merekomendasikan bahwa -t.E untuk setiap pelaksanaan hemodialisis adalah minimal +,2 dengan target adekuasi +,/% -onsensus :ialisis ernefri (2009) menyatakan bahwa adekuasi hemodialisis diukur secara berkala setiap bulan sekali atau minimal setiap $ bulan sekali% 6ecara klinis hemodialisis dikatakan adekuat bila keadaan umum pasien dalam keadaan baik, merasa lebih nyaman, tidak ada manifestasi uremia dan usia hidup pasien semakin panjang%
KOMPLIKASI HEMODIALISIS A Komplikasi In!radialisis
+% Firs! "se s#ndrome atofisiologi; eaksi anafilaktik terhadap dialisat dari cuprophane karena adanya aki#asi sistem komplemen alternatif dan terpajan oleh elyline o4ide% eaksi anafilaktik terhadap membran dialisis polyacrylonitrile pada pasien yang mendapat pengobatan =F7 inhibitor% 3erapi ; epinefrin dan steroid 2% Hipo!ensi enyebab; •
3erlalu banyak dalam sirkulasi mesia
•
•
@batobatan anti hipertensi
ejala; •
emas,berkeringat,pandangan kabur,berkunangkunang
•
-adangkadang mual, muntah,sesak
•
6akit dada
enanganan;
•
osisi tidur,kepala lebih rendah dari kaki
•
-ecepatan aliran darahdan <1 diturunkan
•
Berikan 8aFl 0,I +00ml atau sesuaikan dengan tensi pasien
•
Berikan @2 +2liter
•
-alau perlu dialisis sementara di istirehatkan dengan cara ; :arah pasien dikembalikan ke tubuh sambil menunggu -< pasien membaik,selang darah diisi
o
sengan 8aFl 0,I dan disirkulasikan o
Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuaan darah dalam selang
o
Gika tensi sudah naik(kembali normal),dialisis dapat dimulai kembali
o
Fatat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialisis%
encegahan ; •
=njurakan pasien membatasi penaikan berat badan intradialisis J+kg.hari
•
=njurkan pasien untuk minum obat antihipertensi sesuai aturan dokter
•
Bila perlu gunakan dialisat bikarbonat
•
@bser#asi tandatanda #ital selama dialisis berlangsung
$ M"al dan m"n!a%
enyebab; •
angguan itract gastritis
•
-etakutan
•
eaksi obat
•
Hipertensi
penangan; •
-ecilkan kecepatan aliran darah sampai +00'
•
-ecilkan <1 sampai 0,0
•
Berikan kantong plastik muntah
•
Bantu kebutuhan pasien (kalau perlu berikan minyak gosok pada daerah epigastrik)
•
@bser#asi ketat tandatanda #ital selama proses dialisis berlangsung
•
Gika tensi turun gurun 8aFl 0,I +00ml sesuai -< pasien
•
Gika keadaan sudah membaik,program dialisis diatur secara bertahap sesuai kebutuhan pasien
•
Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan
•
'encari timbulnya muntah;hipotensi,penarikan cairan terlalu cepat,atau kenaikan berat badan J+kg.hari
encegahan; •
Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam pertama dioalisis,selanjutnya dinaikan secara bertahapsesuai kebutuhan pasien
•
anti cairan dialisat dengan cairan bikarbonat,atas persetujuan dokter nefrologi
•
=njurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan cairan yang keluar
•
@bser#asi ketat tandatanda #ital selama dialisis berlangsung
& Saki! kepala
enyebab; •
3ekanan darah naik
•
-etakutan
enanganan; •
-ecilkan kecepatan aliran darah sampai +00'
•
@bserfasi tandatanda #ital (tensi dan nadi)
•
Gika tensi tinggi beri tahu dokter
•
-ompres es di atas kepala, bila diperlukan
•
Gika keluhan sudah berkurang, jalankan program diyalisis kembali seperti semula secara bertahap
•
'encari penyebab sakit kepala! cairan dialisat asetat, minum kopi atau ada masalah
encegahan; •
'engganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter
•
=njurkan pasien untuk mengurangi kopi
•
'emberikan pendekatan pada pasien untuk mengatasi masalah yang sedang dihadapi
' Demam diser!ai men((i(il
enyebab; •
eaksi pirogen
•
eaksi transfusi
•
-ontaminasi bakteri pada sirkulasi darah
enanganan; •
@bser#asi tandatanda #ital
•
Berikan selimut
•
Beri tahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu meningkat)
•
'encari penyebab demaKm karena; bahan pirogen dari set dialisis atu infeksi pada pasien
) N#eri dada
enyebab; •
'inum obat jantung tidak teratur
•
rogram H: yang terlalu cepat
enanganan; •
-ecikan kecepatan aliran darah
•
asang 7- monitor
•
Beri tahu dokter untuk pemberian terapi
encegahan; •
6irkulasi pada waktu preming agak lama antara +0+ menit
•
'inum obat jantung secara teratur
•
=njurkan pasien untuk kontrol ke dokter secara teratur
* +a!al,(a!al
enyebab; •
Gadwal diyalisis yang tidak teratur (toksik toksin uremia kurang terdialisis)
•
6edang transfusi atau sesudah transfusi
•
-ulit kering
enaganan; •
osoklah dengan krim khusus gatal
•
Gika karena transfusi beri tahu dokter untuk pemberian a#il + ml."E
encegahan; •
=njurkan pasien makan sesui dengan diet
•
=njurkan pasien taat dalam menjalani H: sesuai dengan program
•
=njurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan
•
- Perdara%an .imino se!ela% dialisis
enyebab;
•
3empat tusukan membesar
•
masa pembekuan darah lama
•
dosis heparin yang berlebihan
•
tekanan darah tinggi
•
penusukan tusukan tidak tepat
enanganan; •
3ekan daerah tusukan dengan tepat dan cari penyebab perdarahan kemudian obser#asi tandatanda #ital dengan ketat
•
apor dokterjaga jiga perdarahan lama berhenti
encegahan; •
6ebelum dialisis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap ',=33
•
Bekas tusuka cimino tidak boleh digarukgaruk atau dipijat
•
Hindari penusuk pada bekas tusukan dialisis sebelumnya
/ Kram o!o!
enyebab; •
enarikan cairan dibawah berat badan standar
•
enarikan cairan terlalu cepat (<1 tinggi)
•
Fairan dialisat dengan kadar 8a rendah
•
Berat badan naik J+kg.hari
•
osisi tidur berubah terlalu cepat
enaganan; •
-ecilkan AB dan <1
•
'assage (streatching e4ercise) pada daerah yang kram
•
-alau perlu berikan obat gosok
•
uyur dengan 8aFl 0, I sebanyak +00200 ml dan sesuaikan dengan keadaan umum pasien
•
-ompres air hangat
•
@bser#asi tandatanda #ital
•
aporkan pada dokter untuk pemberian terapi
encegahan; •
Gangan menarik cairan terlalu cepat atu <1 tinggi pada awal dialisis
•
=njurkan pasien untuk membatasi intake cairan
•
=njurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan interdialisis tidak lebih dari + -g.hari
•
unakan cairan dialisat dengan kadar 8a tinggi (karbohidrat)
0 Komplikasi Kronik 1 Renal os!eodis!ro2i
Hiperparatiroidisme sekunder atogenesis; •
etensi fosfat pada ginjal dan terjadinya hiperfosfatemia
•
Hipokalsemi
•
e#el kalsitroil yang rendah
•
esistensi terhadap paratiroid hormon
ejala; •
8yeri tulang
•
emah otot proksimal
•
uptur tendon spontan
•
ruritus
•
-alsifikasi metastatik dan ektraskeletal
3erapi; •
'enurunkan intake fosfat ! diet rendah fosfat dan penggunaan pengikat fosfat (contoh ; kalsium asetat dan kalsium karbonat, aluminium hidroksida)
•
enggunaan analog Eitamin : (contoh ; kalsitriol, parakalsitriol, do4erkalsiferol)
•
-alsimimetik agent
•
arathyroidektomi
3 Amiloidosis
=milidosis dapat dijumpai pada pasien yang mendapatkan terapi hemodialisis jangka panjang karena adanya amyloid fibril yang mengandung B2 protein mikroglobulin% ejala antara lain ; carpal turner syndrome, nyeri sendi kronik, destruksi athropathy% 3erapi ; hemofiltrasi atau high 1lu4 hemodialisis untuk menyingkirkan B 2 mikroglobulin, pengobatan simptomatik dan pembedahan Farpal turner syndrome dan transplantasi ginjal%
$ Maln"!risi pro!ein dan kalori
atogenesis; •
"ntake protein dan kalori yang tidak adekuat o
:iet protein yang direkomendasikan J +,2 g.kgBB perhari
o
"ntake kalori yang direkomendasikan 9 kkal.kgBB. perhar i (umur L $0 th), 909 kkal.kgBB per hari (umur J $0 th)
o
eningkatan restin$ ener$y e%"anditure
o
Hilangnya asam amino dalam dialisat gr asam amino bebas terbuang dalam low flu4 dialisis dan 90 I lebih tinggi pada High 1lu4 dialisis%
'enilai status nutrisi •
6erum albumin,serum prealbumin,B<8,kreatinin serum "1+
•
-omposisi tubuh dengan :7M=(:ualenergy Mray absorbtiometry)
3erapi nutrisi •
emberian suplemen nutrisi peroral, 8utrisi parentral intradialisis
